array:19 [
  "pii" => "X0211699505018252"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-06-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2005;25:328-31"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 7656
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 237
      "HTML" => 6213
      "PDF" => 1206
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X0211699505018244"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-06-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2005;25:332-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 9006
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 236
        "HTML" => 7459
        "PDF" => 1311
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento con octreotide en pacientes conangiodisplasia e insuficiencia renal crónicaavanzadade la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS)"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "332"
          "paginaFinal" => "335"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M. Rivera, J. Lucero, A. Guerrero, J. L. Márquez, R. Montes, M. Suñer, A. Ruiz, M. A. Valdivia, J. Mateos"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "M. Rivera, J. Lucero, A. Guerrero, J. L. Márquez, R. Montes, M. Suñer, A. Ruiz, M. A. Valdivia, J. Mateos"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505018244?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002500000003/v0_201502091336/X0211699505018244/v0_201502091336/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X0211699505018260"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-06-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2005;25:322-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5156
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 244
        "HTML" => 4130
        "PDF" => 782
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Terapia de sustitución enzimática en laenfermedad de Fabry: evaluaciónclínico-histológica tras 18 meses de terapiade la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS)"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "322"
          "paginaFinal" => "327"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "L. Álvarez, C. del Pozo, M. Trigueros, L. Sánchez, M. D. Albero, R. López-Menchero, E. Ortega"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "L. Álvarez, C. del Pozo, M. Trigueros, L. Sánchez, M. D. Albero, R. López-Menchero, E. Ortega"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505018260?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002500000003/v0_201502091336/X0211699505018260/v0_201502091336/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:8 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Síndrome nefrótico e insuficiencia renal agudapor nefropatía membranosa y proliferaciónextracapilar"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "328"
        "paginaFinal" => "331"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "C. Vozmediano, M.ª D. Sánchez de la Nieta, L. González, T. Álvarez, M. de la Torre, J. Blanco, J. Nieto, F. Rivera"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "C. Vozmediano, M.ª D. Sánchez de la Nieta, L. González, T. Álvarez, M. de la Torre, J. Blanco, J. Nieto, F. Rivera"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "02. SINDROME 1/1/04 03:03 Página 328 NEFROLOGÍA. Volumen XXV. Número 3. 2005 Síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda por nefropatía membranosa y proliferación extracapilar C. Vozmediano, M.ª D. Sánchez de la Nieta, L. González*, T. Álvarez*, M. de la Torre, J. Blanco*, J. Nieto y F. Rivera Sección de Nefrología. Hospital Alarcos. Ciudad Real. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. RESUMEN Las nefropatías glomerulares que debutan con síndrome nefrótico e insuficiencia renal pueden tener diferentes causas (necrosis tubular, trombosis de venas renales, nefritis intersticial). En raras ocasiones el sustrato morfológico es una nefropatía membranosa con proliferación extracapilar sobreañadida. Describimos una paciente, sin nefropatía previa conocida, que debuta con un cuadro de síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda sin datos clínicos ni analíticos de enfermedad sistémica, vasculitis por Ac antimembrana basal glomerular. Tras recibir tratamiento con esteroides y ciclofosfamida en forma de «pulsos», la función renal se estabiliza a los dos meses del diagnóstico. Palabras clave: Nefropatía membranosa. Proliferación extracapilar. Fracaso renal agudo. MEMBRANOUS NEPHROPATHY AND CRESCENTIC GLOMERULONEPHRITIS SUMMARY The most frequent causes of glomerular diseases whose main clinical syndrome are nephrotic syndrome and acute renal failure may have several causes: acute tubular necrosis, thrombosis of renal veins, acute tubulointerstitial nephritis. Infrequently, the association between primary glomerular disease (membranous nephropathy and others) and crescentic glomerulonephritis can cause this clinical picture. We describe a young woman without systemic disease with nephrotic syndrome and acute renal failure secondary to membranous nephropathy and superimposed crescentic glomerulonephritis. She received steroids and cyclophosphamide with stabilization of renal function after two months of follow-up. Key words: Membranous nephropathy. Crescentic glomerulonephritis. Acute renal failure. Correspondencia: Dr. Francisco Rivera Servicio de Nefrología Hospital Alarcos Avda. Pío XII, s/n. 13002 Ciudad Real E-mail: friverahdez@senefro.org 328 02. SINDROME 1/1/04 03:03 Página 329 NEFROPATÍA MEMBRANOSA Y PROLIFERACIÓN EXTRACAPILAR INTRODUCCIÓN La nefropatía membranosa (NM) es una nefropatía glomerular que suele manifestarse en la mayoría de los casos (87%) como síndrome nefrótico1 con un curso clínico variable, pudiendo llegar a evolucionar a insuficiencia renal crónica en un 25-50% de los casos2. La asociación de NM e insuficiencia renal aguda es rara (menos de 1%) y puede tener diferentes causas: necrosis tubular, trombosis de venas renales, nefritis intersticial por fármacos, proliferación extracapilar y otras3. La asociación de NM con proliferación extracapilar suele ser la manifestación de una enfermedad sistémica subyacente: lupus sistémico 4, 5 vasculitis6 neoplasia7 y otras. Describimos una paciente, sin nefropatía previa conocida, que debuta con un cuadro de síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda sin datos clínicos ni analíticos de enfermedad sistémica, con sustrato morfológico de nefropatía membranosa y proliferación extracapilar sobreañadida. Revisamos los casos publicados dado la escasez de datos acerca del curso clínico, tratamiento y evolución de los pacientes con esta asociación. CASO CLÍNICO Mujer de 21 años de edad, con antecedentes personales de herniorrafia inguinal bilateral y umbilical en la infancia, que ingresa en otro hospital, por cuadro de síndrome febril de 3-4 días de evolución y dolor en hipogastrio, presentando urocultivo positivo para Enterococus Faecalis siendo tratada con ceftriaxona y levofloxacino con buena respuesta. Desde el inicio del cuadro descrito se detecta deterioro de función renal con cifras de creatinina sérica (Crs) de 1,7 mg/dl y proteinuria de 9,7 g/24 h. Tras permanecer ingresada 15 días en dicho hospital, es trasladada a nuestro servicio por persistir deterioro de función renal. A su llegada a nuestro hospital presenta excelente estado general, asintomática y anamnesis por aparatos anodina. En la exploración física únicamente destaca TA 140/90 mmHg, el resto es normal, sin edemas. Las exploraciones complementarias demuestran: leucocitos 10.800/µL con fórmula normal, hemoglobina 10,3 g/dl, hematocrito 28,8%, plaquetas 541.000/µL, urea 68 mg/dl, creatinina 2,2 mg/dl, colesterol 233 mg/dl, triglicéridos 113 mg/dl, proteínas totales 5,2 g/dl, albúmina 2,4 g/dl, AST, ALT y fosfatasa alcalina normales. En orina, proteinuria 9,6 g/24 h y en el sedimento 10-12 hematíes por campo. El estudio inmunológico muestra: inmunoglobulinas normales, ANA, antiDNA y ANCAs negativos, C3 139 mg/dl, C4 26,2 mg/dl, Ac antiMBG negativos y Ac anticardiolipina negativos. Serología viral (hepatitis B y C, HIV) negativa y hormonas tiroideas norma- les. La ecografía renal es así mismo normal. Ante la presencia de síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda se realiza biopsia renal percutánea que muestra en la microscopia óptica 11 glomérulos, 4 hialinizados, y en los restantes tamaño voluminoso y engrosamiento de las paredes capilares (fig. 1) con presencia de «spikes». En 5 glomérulos existe proliferación extracapilar formando semilunas circunferenciales (fig. 2). El intersticio presenta infiltrado linfocitario y atrofia tubular. La inmunofluorescencia pone de manifiesto la presencia de depósitos granulares de IgG (fig. 3) y C3, y en menor cuantía de C4 y C1q. Se inicia tratamiento con corticoides en forma de 3 bolos de 1 g de 6 metilprednisolona junto a prednisona vía oral 1 mg/kg/día y ciclofosfamida intravenosa en Fig. 1.--Glomérulo con incremento del área mesangial y engrosamiento difuso de las paredes capilares. Tricrómico de Masson (100×). Fig. 2.--Glomérulo con proliferación epitelial formando una semiluna circunferencial. Tricrómico de Masson (100×). 329 02. SINDROME 1/1/04 03:03 Página 330 C. VOZMEDIANO y cols. Fig. 3.--Depósitos granulares parietales del suero anti IgG. Inmunofluorescencia directa (100×). forma de bolos mensuales de 0,75 g/m2sc. Con este tratamiento mejora la función renal, permaneciendo estable con Crs en torno a 1,5 mg/dl y proteinuria de 1,7 g/24 h al cabo de 2 meses de seguimiento. DISCUSIÓN La NM idiopática debuta con un síndrome nefrótico en casi el 90% de los casos, generalmente con función renal inicial preservada2. No obstante, en algunos casos se asocia un marcado deterioro de función renal, como hemos descrito en nuestra paciente, por causas muy diversas, que pasamos a comentar. Los pacientes con nefropatía NM están sujetos a una serie de complicaciones importantes que pueden conducir a un deterioro de función renal. Estas complicaciones incluyen depleción aguda de volumen por diuréticos, nefropatia túbulo-intersticial aguda por anticuerpos anti-membrana basal tubular o por fármacos (antibióticos, diuréticos, etc.) y trombosis de vena renal3. La aparición de dos nefropatías glomerulares aparentemente diferentes en un mismo paciente es infrecuente, pero estudiando las biopsias con detenimiento se puede encontrar la presencia de dos enfermedades glomerulares hasta en el 7% de las biopsias. Generalmente, una de ellas es de tipo crónico a la que añade otra patología glomerular aguda. Así, la NM es la glomerulonefritis que con mayor frecuencia se sobreañade a otras nefropatías glomerulares, como ocurre en la glomeruloesclerosis focal, nefropatía IgA y nefropatia diabética8. La presencia simultánea de NM y GN extracapilar también se ha descrito y su patogenia es desconocida. Existen pocos casos publicados en la literatura, Tse y cols. estudian 218 pacientes con NM en un periodo de tiempo de 14 años y encuentran la presencia de semilunas en 10 pacientes (4,6%)6. El Dr. Jennette, revisa todas sus biopsias y diagnostica 1.092 pacientes con NM idiopática y tan sólo en el 3,2% de las biopsias existen semilunas asociadas9. Siempre hay que descartar un lupus eritematoso sistémico porque es la causa más frecuente de dicha asociación, aunque en ocasiones es difícil diferenciarlo porque el lupus se puede presentar con muy pocas manifestaciones clínicas y serológicas4. Hasta la fecha, hemos encontrado 40 pacientes descritos en la literatura5-24 que presentan NM idiopática asociada con GN extracapilar. Esta última según los hallazgos inmunopatológicos puede ser tipo I, tipo II y tipo III: ­ Tipo I: se caracteriza por la presencia de Ac anticuerpos antimembrana basal glomerular (MBG) con o sin hemorragia pulmonar asociada. Hemos encontrado descritos 12 pacientes10-16 cuyas características se resumen en la tabla I. Los Ac antiMBG son positivos y las biopsias muestran lesiones típicas de NM y proliferación extracapilar con una inmunofluorescencia que no siempre muestra un patrón lineal probablemente debido a los depósitos granulares de la Tabla I. Características clínicas, tratamiento y evolución de los pacientes con NM y GN extracapilar Edad Tipo I 12 pacientes Tipo II 18 pacientes 46 años (17-70) 43 años (16-68) Sexo 3 H:1M Presentación clínica IRA: 8 pacientes S. nefrótico e IRA: 4 pacientes S. nefrótico: 4 pacientes IRA: 6 pacientes S. nefrótico e IRA: 8 pacientes IRA: 7 pacientes Vasculitis: 4 pacientes p-ANCA: 8 pacientes c-ANCA: 2 pacientes Tratamiento Esteroides: 11 pacientes Ciclofosfamida: 4 pacientes Plasmaféresis: 5 pacientes Esteroides: 11 pacientes Ciclofosfamida: 5 pacientes Azatioprina: 2 pacientes Esteroides: 10 pacientes Ciclofosfamida: 5 pacientes Azatioprina: 1 paciente Plasmaféresis: 1 paciente Evolución Exitus: 3 pacientes Diálisis: 6 pacientes Función renal normal: 3 pacientes Exitus: 5 pacientes Diálisis: 3 pacientes renal leve: 3 pacientes Función renal normal: 3 pacientes Exitus: 1 paciente Diálisis: 2 pacientes Mejoría función renal: 7 pacientes 2 H:1M Tipo III 10 pacientes 62 años (30-70) 4 H:1M 330 02. SINDROME 1/1/04 03:03 Página 331 NEFROPATÍA MEMBRANOSA Y PROLIFERACIÓN EXTRACAPILAR NM. En la patogénesis hay varias teorías como es la «transformación membranosa» con una membrana basal alterada por depósitos de inmunocomplejos con sobreproducción de material y liberación de «productos antigénicos» que favorecen la síntesis de Ac antiMBG 11, otros autores consideran que la membrana ha sido previamente dañada por Ac antiMBG y ello favorece la liberación de estructuras antigénicas a la circulación con la posterior formación de inmunocomplejos que se depositan en la MBG 12, 13. ­ Tipo II: constituida por depósitos granulares de inmunocomplejos. Hay descritos 18 pacientes en la literatura con NM y GN extracapilar con inmunofluorescencia con depósitos granulares y Ac antiMBG y ANCA negativos 6, 8, 17-22 (tabla I). En la patogénesis nuevamente se piensa en una MBG previamente alterada con el posterior estímulo de la inmunidad celular y finalmente formación de semilunas19. El caso que presentamos pertenece a este grupo y a diferencia de los casos publicados en la literatura, nuestro paciente se caracteriza por ser una mujer de edad joven y teniendo en cuenta que la causa más frecuente de NM y GN extracapilar es un lupus eritematoso sistémico, hay que pensar que puede tratarse de una nefropatía lúpica incipiente, aunque los marcadores serológicos sean negativos. ­ Tipo III: aparece asociada a vasculitis y presencia de Ac tipo ANCA, los cuales pueden ser p-ANCA o c-ANCA. Hay publicados en la literatura 10 pacientes que presentan NM y GN extracapilar asociado a Ac tipo ANCA 6, 15, 21-24 (tabla I). Se desconoce la patogenia y se piensa que los ANCA pueden formar parte de los complejos inmunes subepiteliales típicos de la NM24. Concluimos que la NM puede debutar con síndrome nefrótico e insuficiencia renal por la existencia de proliferación extracapilar asociada sin causa sistémica aparente, cuyo diagnóstico precoz mediante biopsia renal requiere tratamiento con esteroides e inmunosupresores de cara a evitar la progresión de la insuficiencia renal. BIBLIOGRAFÍA 1. Rivera F, López-Gómez JM, Pérez-García R: Clinicopathological correlations of renal pathology in Spain. Kidney Int 2004 66: 898-904. 2. Reich H, Catran D: Membranous nephropathy. En: Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Third Edition. Davison AM, CAmeron JS, Grünfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Ypersele C (eds.). Oxford University Press. p. 503-521, 2005. 3. Rose BD: Causes of membranous nephropathy. En: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005. 4. Domínguez-Gil B, Hernández E, Carreño A, González E, Ortiz M, Sierra MP, Rodicio JL: Peculiaridades diagnósticas y evolutivas de la glomerulonefritis membranosa lúpica. Nefrología 20: 523-531, 2000. 5. Jennette JC, Iskandar S, Dalldorf F: Pathologic differentiation between lupus and nonlupus membranous glomerulopathy. Kidney Int 24: 377-385, 1983. 6. Tse WY, Howie AJ, Adu D, Savage COS, Richards NT, Wheeler DC, Michael J: Association of vasculitic glomerulonephritis with membranous nephropathy: a report of 10 cases. Nephrol Dial Transplant 12: 1017-1027, 1997. 7. Burstein D, Korbet S, Schwartz M: Membranous glomerulonephritis and malignancy. Am J Kidney Dis 22: 5-10, 1993. 8. Bertani T, Mecca G, Sacchi G, Remuzzi G: Superimposed Nephritis: a Separate Entity Among Glomerular Diseases? Am J Kidney Dis 7: 205-212, 1986. 9. Jennette JC: Nephrology Forum: rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int 63: 1164-1177, 2003. 10. Klassen J, Elwood C, Grossberg AL, Milgrom F, Montes M, Sepúlveda M, Andrés GA: Evolution of membranous nephropathy into anti-glomerular-basement-membrane glomerulonephritis. N Engl J Med 290: 1340-1344, 1974. 11. Moorthy AV, Zimmerman SW, Burkholder PM, Harrington AR: Association of crescentic glomerulonephritis with membranous glomerulonephropathy: a report of three cases. Clin Nephrol 6: 319-325, 1976. 12. Pasternack A, Törnroth T, Linder E: Evidencie of both anti-GBM and immune complex mediated pathogenesis in the initial phase of Goodpature's syndrome. Clin Nephrol 9: 77-84, 1978. 13. Kielstein JT, Helmchen U, Netzer K, Webwe M, Haller H, Floege J: Conversion of Goodpasture's syndrome into membranous glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 16: 2082-2085, 2001. 14. Kurki P, Helve T, Von Bonsdorff M, Törnroth T, Pettersson E, Riska H, Miettinen A: Transformation of membranous glomerulonephritis into crescentic glomerulonephritis with glomerular basement membrane antibodies. Nephron 38: 134-237, 1984. 15. Meisels IS, Stillman I, Kuhlik B: Anti-Glomerular Basement Membrane Disease and Dual Positivity for Antineutrophil Cytoplasmic Antbody in a Patient with Membranous Nephropathy. Am J Kidney Dis 32: 646-648, 1998. 16. Takashi S, Kamata K, Shigematuse H, Kobayashi Y: A case of anti-glomerular basement membrane glomerulonephtiris superimposed on membranous nephropathy. Nephrol Dial Transplant 15: 1238-1241, 2000 17. Nicholson G, Amin U, Alleyne G: Membranous glomerulonephropathy with crescents. Clin Nephrol 5: 198-201, 1975 18. Hill G, Robertson J, Grossman R, Perloff L, Barker C: An unusual variant of membranous nephropathy with abundant crescent formation and recurrence in the transplanted kidney. Clin Nephrol 10: 114-120, 1978. 19. Koethe J, Gerig J, Glickman J, Sturgill B, Bolton W: Progression of membranous nephropathy to acute crescentic rapidly progressive glomerulonephritis and response to pulse methylprednisolone. Am J Nephrol 6: 224-228, 1986. 20. Abreo K, Abreo F, Mitchell B, Schloemer G: Idiopatic crescentic membranous glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 8: 257-261, 1986. 21. Nguyen B, Reisin E, Rodríguez F: Idiopatic membranous glomerulopathy complicated by crescentic glomerulonephritis and renal vein thrombosis. Am J Kidney Dis 12: 326-328, 1988. 22. James S, Lien Y, Rufenach S, Wilcox E: Acute renal failure in membranous glomerulonephropathy: a result of superimposed crescentic glomerulonephritis. J Am S Nephrol 6: 15411546, 1995. 23. Taniguchi Y, Yorioka N, Kumagai J, Ito T, Yamakido M, Taguchi T: Myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-positive necrotizing crescentic glomerulonephritis and membranous glomerulonephropathy. Clin Nephrol 52: 253-255, 1999. 24. Dwyer KM, Agar J, Hill P, Murphy B: Membranous nephropathy and anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis: a report of 2 cases. Clin Nephrol 56: 394397, 2001. 331 "
    "pdfFichero" => "P1-E242-S135-A3218.pdf"
    "tienePdf" => true
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002500000003/v0_201502091336/X0211699505018252/v0_201502091336/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35352"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Casos Clínicos"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002500000003/v0_201502091336/X0211699505018252/v0_201502091336/es/P1-E242-S135-A3218.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505018252?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Síndrome nefrótico e insuficiencia renal agudapor nefropatía membranosa y proliferaciónextracapilar
C. Vozmediano, M.ª D. Sánchez de la Nieta, L. González, T. Álvarez, M. de la Torre, J. Blanco, J. Nieto, F. Rivera
Leído
22030
Veces
se ha leído el artículo
3969
Total PDF
18061
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:19 [
  "pii" => "X0211699505018252"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2005-06-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2005;25:328-31"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 7656
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 237
      "HTML" => 6213
      "PDF" => 1206
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X0211699505018244"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-06-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2005;25:332-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 9006
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 236
        "HTML" => 7459
        "PDF" => 1311
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento con octreotide en pacientes conangiodisplasia e insuficiencia renal crónicaavanzadade la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS)"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "332"
          "paginaFinal" => "335"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M. Rivera, J. Lucero, A. Guerrero, J. L. Márquez, R. Montes, M. Suñer, A. Ruiz, M. A. Valdivia, J. Mateos"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "M. Rivera, J. Lucero, A. Guerrero, J. L. Márquez, R. Montes, M. Suñer, A. Ruiz, M. A. Valdivia, J. Mateos"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505018244?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002500000003/v0_201502091336/X0211699505018244/v0_201502091336/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X0211699505018260"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2005-06-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2005;25:322-7"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5156
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 244
        "HTML" => 4130
        "PDF" => 782
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Terapia de sustitución enzimática en laenfermedad de Fabry: evaluaciónclínico-histológica tras 18 meses de terapiade la óxido nítrico sintasa endotelial (eNOS)"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "322"
          "paginaFinal" => "327"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "L. Álvarez, C. del Pozo, M. Trigueros, L. Sánchez, M. D. Albero, R. López-Menchero, E. Ortega"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "L. Álvarez, C. del Pozo, M. Trigueros, L. Sánchez, M. D. Albero, R. López-Menchero, E. Ortega"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505018260?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002500000003/v0_201502091336/X0211699505018260/v0_201502091336/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:8 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Síndrome nefrótico e insuficiencia renal agudapor nefropatía membranosa y proliferaciónextracapilar"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "328"
        "paginaFinal" => "331"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "C. Vozmediano, M.ª D. Sánchez de la Nieta, L. González, T. Álvarez, M. de la Torre, J. Blanco, J. Nieto, F. Rivera"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "C. Vozmediano, M.ª D. Sánchez de la Nieta, L. González, T. Álvarez, M. de la Torre, J. Blanco, J. Nieto, F. Rivera"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "02. SINDROME 1/1/04 03:03 Página 328 NEFROLOGÍA. Volumen XXV. Número 3. 2005 Síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda por nefropatía membranosa y proliferación extracapilar C. Vozmediano, M.ª D. Sánchez de la Nieta, L. González*, T. Álvarez*, M. de la Torre, J. Blanco*, J. Nieto y F. Rivera Sección de Nefrología. Hospital Alarcos. Ciudad Real. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. RESUMEN Las nefropatías glomerulares que debutan con síndrome nefrótico e insuficiencia renal pueden tener diferentes causas (necrosis tubular, trombosis de venas renales, nefritis intersticial). En raras ocasiones el sustrato morfológico es una nefropatía membranosa con proliferación extracapilar sobreañadida. Describimos una paciente, sin nefropatía previa conocida, que debuta con un cuadro de síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda sin datos clínicos ni analíticos de enfermedad sistémica, vasculitis por Ac antimembrana basal glomerular. Tras recibir tratamiento con esteroides y ciclofosfamida en forma de «pulsos», la función renal se estabiliza a los dos meses del diagnóstico. Palabras clave: Nefropatía membranosa. Proliferación extracapilar. Fracaso renal agudo. MEMBRANOUS NEPHROPATHY AND CRESCENTIC GLOMERULONEPHRITIS SUMMARY The most frequent causes of glomerular diseases whose main clinical syndrome are nephrotic syndrome and acute renal failure may have several causes: acute tubular necrosis, thrombosis of renal veins, acute tubulointerstitial nephritis. Infrequently, the association between primary glomerular disease (membranous nephropathy and others) and crescentic glomerulonephritis can cause this clinical picture. We describe a young woman without systemic disease with nephrotic syndrome and acute renal failure secondary to membranous nephropathy and superimposed crescentic glomerulonephritis. She received steroids and cyclophosphamide with stabilization of renal function after two months of follow-up. Key words: Membranous nephropathy. Crescentic glomerulonephritis. Acute renal failure. Correspondencia: Dr. Francisco Rivera Servicio de Nefrología Hospital Alarcos Avda. Pío XII, s/n. 13002 Ciudad Real E-mail: friverahdez@senefro.org 328 02. SINDROME 1/1/04 03:03 Página 329 NEFROPATÍA MEMBRANOSA Y PROLIFERACIÓN EXTRACAPILAR INTRODUCCIÓN La nefropatía membranosa (NM) es una nefropatía glomerular que suele manifestarse en la mayoría de los casos (87%) como síndrome nefrótico1 con un curso clínico variable, pudiendo llegar a evolucionar a insuficiencia renal crónica en un 25-50% de los casos2. La asociación de NM e insuficiencia renal aguda es rara (menos de 1%) y puede tener diferentes causas: necrosis tubular, trombosis de venas renales, nefritis intersticial por fármacos, proliferación extracapilar y otras3. La asociación de NM con proliferación extracapilar suele ser la manifestación de una enfermedad sistémica subyacente: lupus sistémico 4, 5 vasculitis6 neoplasia7 y otras. Describimos una paciente, sin nefropatía previa conocida, que debuta con un cuadro de síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda sin datos clínicos ni analíticos de enfermedad sistémica, con sustrato morfológico de nefropatía membranosa y proliferación extracapilar sobreañadida. Revisamos los casos publicados dado la escasez de datos acerca del curso clínico, tratamiento y evolución de los pacientes con esta asociación. CASO CLÍNICO Mujer de 21 años de edad, con antecedentes personales de herniorrafia inguinal bilateral y umbilical en la infancia, que ingresa en otro hospital, por cuadro de síndrome febril de 3-4 días de evolución y dolor en hipogastrio, presentando urocultivo positivo para Enterococus Faecalis siendo tratada con ceftriaxona y levofloxacino con buena respuesta. Desde el inicio del cuadro descrito se detecta deterioro de función renal con cifras de creatinina sérica (Crs) de 1,7 mg/dl y proteinuria de 9,7 g/24 h. Tras permanecer ingresada 15 días en dicho hospital, es trasladada a nuestro servicio por persistir deterioro de función renal. A su llegada a nuestro hospital presenta excelente estado general, asintomática y anamnesis por aparatos anodina. En la exploración física únicamente destaca TA 140/90 mmHg, el resto es normal, sin edemas. Las exploraciones complementarias demuestran: leucocitos 10.800/µL con fórmula normal, hemoglobina 10,3 g/dl, hematocrito 28,8%, plaquetas 541.000/µL, urea 68 mg/dl, creatinina 2,2 mg/dl, colesterol 233 mg/dl, triglicéridos 113 mg/dl, proteínas totales 5,2 g/dl, albúmina 2,4 g/dl, AST, ALT y fosfatasa alcalina normales. En orina, proteinuria 9,6 g/24 h y en el sedimento 10-12 hematíes por campo. El estudio inmunológico muestra: inmunoglobulinas normales, ANA, antiDNA y ANCAs negativos, C3 139 mg/dl, C4 26,2 mg/dl, Ac antiMBG negativos y Ac anticardiolipina negativos. Serología viral (hepatitis B y C, HIV) negativa y hormonas tiroideas norma- les. La ecografía renal es así mismo normal. Ante la presencia de síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda se realiza biopsia renal percutánea que muestra en la microscopia óptica 11 glomérulos, 4 hialinizados, y en los restantes tamaño voluminoso y engrosamiento de las paredes capilares (fig. 1) con presencia de «spikes». En 5 glomérulos existe proliferación extracapilar formando semilunas circunferenciales (fig. 2). El intersticio presenta infiltrado linfocitario y atrofia tubular. La inmunofluorescencia pone de manifiesto la presencia de depósitos granulares de IgG (fig. 3) y C3, y en menor cuantía de C4 y C1q. Se inicia tratamiento con corticoides en forma de 3 bolos de 1 g de 6 metilprednisolona junto a prednisona vía oral 1 mg/kg/día y ciclofosfamida intravenosa en Fig. 1.--Glomérulo con incremento del área mesangial y engrosamiento difuso de las paredes capilares. Tricrómico de Masson (100×). Fig. 2.--Glomérulo con proliferación epitelial formando una semiluna circunferencial. Tricrómico de Masson (100×). 329 02. SINDROME 1/1/04 03:03 Página 330 C. VOZMEDIANO y cols. Fig. 3.--Depósitos granulares parietales del suero anti IgG. Inmunofluorescencia directa (100×). forma de bolos mensuales de 0,75 g/m2sc. Con este tratamiento mejora la función renal, permaneciendo estable con Crs en torno a 1,5 mg/dl y proteinuria de 1,7 g/24 h al cabo de 2 meses de seguimiento. DISCUSIÓN La NM idiopática debuta con un síndrome nefrótico en casi el 90% de los casos, generalmente con función renal inicial preservada2. No obstante, en algunos casos se asocia un marcado deterioro de función renal, como hemos descrito en nuestra paciente, por causas muy diversas, que pasamos a comentar. Los pacientes con nefropatía NM están sujetos a una serie de complicaciones importantes que pueden conducir a un deterioro de función renal. Estas complicaciones incluyen depleción aguda de volumen por diuréticos, nefropatia túbulo-intersticial aguda por anticuerpos anti-membrana basal tubular o por fármacos (antibióticos, diuréticos, etc.) y trombosis de vena renal3. La aparición de dos nefropatías glomerulares aparentemente diferentes en un mismo paciente es infrecuente, pero estudiando las biopsias con detenimiento se puede encontrar la presencia de dos enfermedades glomerulares hasta en el 7% de las biopsias. Generalmente, una de ellas es de tipo crónico a la que añade otra patología glomerular aguda. Así, la NM es la glomerulonefritis que con mayor frecuencia se sobreañade a otras nefropatías glomerulares, como ocurre en la glomeruloesclerosis focal, nefropatía IgA y nefropatia diabética8. La presencia simultánea de NM y GN extracapilar también se ha descrito y su patogenia es desconocida. Existen pocos casos publicados en la literatura, Tse y cols. estudian 218 pacientes con NM en un periodo de tiempo de 14 años y encuentran la presencia de semilunas en 10 pacientes (4,6%)6. El Dr. Jennette, revisa todas sus biopsias y diagnostica 1.092 pacientes con NM idiopática y tan sólo en el 3,2% de las biopsias existen semilunas asociadas9. Siempre hay que descartar un lupus eritematoso sistémico porque es la causa más frecuente de dicha asociación, aunque en ocasiones es difícil diferenciarlo porque el lupus se puede presentar con muy pocas manifestaciones clínicas y serológicas4. Hasta la fecha, hemos encontrado 40 pacientes descritos en la literatura5-24 que presentan NM idiopática asociada con GN extracapilar. Esta última según los hallazgos inmunopatológicos puede ser tipo I, tipo II y tipo III: ­ Tipo I: se caracteriza por la presencia de Ac anticuerpos antimembrana basal glomerular (MBG) con o sin hemorragia pulmonar asociada. Hemos encontrado descritos 12 pacientes10-16 cuyas características se resumen en la tabla I. Los Ac antiMBG son positivos y las biopsias muestran lesiones típicas de NM y proliferación extracapilar con una inmunofluorescencia que no siempre muestra un patrón lineal probablemente debido a los depósitos granulares de la Tabla I. Características clínicas, tratamiento y evolución de los pacientes con NM y GN extracapilar Edad Tipo I 12 pacientes Tipo II 18 pacientes 46 años (17-70) 43 años (16-68) Sexo 3 H:1M Presentación clínica IRA: 8 pacientes S. nefrótico e IRA: 4 pacientes S. nefrótico: 4 pacientes IRA: 6 pacientes S. nefrótico e IRA: 8 pacientes IRA: 7 pacientes Vasculitis: 4 pacientes p-ANCA: 8 pacientes c-ANCA: 2 pacientes Tratamiento Esteroides: 11 pacientes Ciclofosfamida: 4 pacientes Plasmaféresis: 5 pacientes Esteroides: 11 pacientes Ciclofosfamida: 5 pacientes Azatioprina: 2 pacientes Esteroides: 10 pacientes Ciclofosfamida: 5 pacientes Azatioprina: 1 paciente Plasmaféresis: 1 paciente Evolución Exitus: 3 pacientes Diálisis: 6 pacientes Función renal normal: 3 pacientes Exitus: 5 pacientes Diálisis: 3 pacientes renal leve: 3 pacientes Función renal normal: 3 pacientes Exitus: 1 paciente Diálisis: 2 pacientes Mejoría función renal: 7 pacientes 2 H:1M Tipo III 10 pacientes 62 años (30-70) 4 H:1M 330 02. SINDROME 1/1/04 03:03 Página 331 NEFROPATÍA MEMBRANOSA Y PROLIFERACIÓN EXTRACAPILAR NM. En la patogénesis hay varias teorías como es la «transformación membranosa» con una membrana basal alterada por depósitos de inmunocomplejos con sobreproducción de material y liberación de «productos antigénicos» que favorecen la síntesis de Ac antiMBG 11, otros autores consideran que la membrana ha sido previamente dañada por Ac antiMBG y ello favorece la liberación de estructuras antigénicas a la circulación con la posterior formación de inmunocomplejos que se depositan en la MBG 12, 13. ­ Tipo II: constituida por depósitos granulares de inmunocomplejos. Hay descritos 18 pacientes en la literatura con NM y GN extracapilar con inmunofluorescencia con depósitos granulares y Ac antiMBG y ANCA negativos 6, 8, 17-22 (tabla I). En la patogénesis nuevamente se piensa en una MBG previamente alterada con el posterior estímulo de la inmunidad celular y finalmente formación de semilunas19. El caso que presentamos pertenece a este grupo y a diferencia de los casos publicados en la literatura, nuestro paciente se caracteriza por ser una mujer de edad joven y teniendo en cuenta que la causa más frecuente de NM y GN extracapilar es un lupus eritematoso sistémico, hay que pensar que puede tratarse de una nefropatía lúpica incipiente, aunque los marcadores serológicos sean negativos. ­ Tipo III: aparece asociada a vasculitis y presencia de Ac tipo ANCA, los cuales pueden ser p-ANCA o c-ANCA. Hay publicados en la literatura 10 pacientes que presentan NM y GN extracapilar asociado a Ac tipo ANCA 6, 15, 21-24 (tabla I). Se desconoce la patogenia y se piensa que los ANCA pueden formar parte de los complejos inmunes subepiteliales típicos de la NM24. Concluimos que la NM puede debutar con síndrome nefrótico e insuficiencia renal por la existencia de proliferación extracapilar asociada sin causa sistémica aparente, cuyo diagnóstico precoz mediante biopsia renal requiere tratamiento con esteroides e inmunosupresores de cara a evitar la progresión de la insuficiencia renal. BIBLIOGRAFÍA 1. Rivera F, López-Gómez JM, Pérez-García R: Clinicopathological correlations of renal pathology in Spain. Kidney Int 2004 66: 898-904. 2. Reich H, Catran D: Membranous nephropathy. En: Oxford Textbook of Clinical Nephrology. Third Edition. Davison AM, CAmeron JS, Grünfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Ypersele C (eds.). Oxford University Press. p. 503-521, 2005. 3. Rose BD: Causes of membranous nephropathy. En: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2005. 4. Domínguez-Gil B, Hernández E, Carreño A, González E, Ortiz M, Sierra MP, Rodicio JL: Peculiaridades diagnósticas y evolutivas de la glomerulonefritis membranosa lúpica. Nefrología 20: 523-531, 2000. 5. Jennette JC, Iskandar S, Dalldorf F: Pathologic differentiation between lupus and nonlupus membranous glomerulopathy. Kidney Int 24: 377-385, 1983. 6. Tse WY, Howie AJ, Adu D, Savage COS, Richards NT, Wheeler DC, Michael J: Association of vasculitic glomerulonephritis with membranous nephropathy: a report of 10 cases. Nephrol Dial Transplant 12: 1017-1027, 1997. 7. Burstein D, Korbet S, Schwartz M: Membranous glomerulonephritis and malignancy. Am J Kidney Dis 22: 5-10, 1993. 8. Bertani T, Mecca G, Sacchi G, Remuzzi G: Superimposed Nephritis: a Separate Entity Among Glomerular Diseases? Am J Kidney Dis 7: 205-212, 1986. 9. Jennette JC: Nephrology Forum: rapidly progressive crescentic glomerulonephritis. Kidney Int 63: 1164-1177, 2003. 10. Klassen J, Elwood C, Grossberg AL, Milgrom F, Montes M, Sepúlveda M, Andrés GA: Evolution of membranous nephropathy into anti-glomerular-basement-membrane glomerulonephritis. N Engl J Med 290: 1340-1344, 1974. 11. Moorthy AV, Zimmerman SW, Burkholder PM, Harrington AR: Association of crescentic glomerulonephritis with membranous glomerulonephropathy: a report of three cases. Clin Nephrol 6: 319-325, 1976. 12. Pasternack A, Törnroth T, Linder E: Evidencie of both anti-GBM and immune complex mediated pathogenesis in the initial phase of Goodpature's syndrome. Clin Nephrol 9: 77-84, 1978. 13. Kielstein JT, Helmchen U, Netzer K, Webwe M, Haller H, Floege J: Conversion of Goodpasture's syndrome into membranous glomerulonephritis. Nephrol Dial Transplant 16: 2082-2085, 2001. 14. Kurki P, Helve T, Von Bonsdorff M, Törnroth T, Pettersson E, Riska H, Miettinen A: Transformation of membranous glomerulonephritis into crescentic glomerulonephritis with glomerular basement membrane antibodies. Nephron 38: 134-237, 1984. 15. Meisels IS, Stillman I, Kuhlik B: Anti-Glomerular Basement Membrane Disease and Dual Positivity for Antineutrophil Cytoplasmic Antbody in a Patient with Membranous Nephropathy. Am J Kidney Dis 32: 646-648, 1998. 16. Takashi S, Kamata K, Shigematuse H, Kobayashi Y: A case of anti-glomerular basement membrane glomerulonephtiris superimposed on membranous nephropathy. Nephrol Dial Transplant 15: 1238-1241, 2000 17. Nicholson G, Amin U, Alleyne G: Membranous glomerulonephropathy with crescents. Clin Nephrol 5: 198-201, 1975 18. Hill G, Robertson J, Grossman R, Perloff L, Barker C: An unusual variant of membranous nephropathy with abundant crescent formation and recurrence in the transplanted kidney. Clin Nephrol 10: 114-120, 1978. 19. Koethe J, Gerig J, Glickman J, Sturgill B, Bolton W: Progression of membranous nephropathy to acute crescentic rapidly progressive glomerulonephritis and response to pulse methylprednisolone. Am J Nephrol 6: 224-228, 1986. 20. Abreo K, Abreo F, Mitchell B, Schloemer G: Idiopatic crescentic membranous glomerulonephritis. Am J Kidney Dis 8: 257-261, 1986. 21. Nguyen B, Reisin E, Rodríguez F: Idiopatic membranous glomerulopathy complicated by crescentic glomerulonephritis and renal vein thrombosis. Am J Kidney Dis 12: 326-328, 1988. 22. James S, Lien Y, Rufenach S, Wilcox E: Acute renal failure in membranous glomerulonephropathy: a result of superimposed crescentic glomerulonephritis. J Am S Nephrol 6: 15411546, 1995. 23. Taniguchi Y, Yorioka N, Kumagai J, Ito T, Yamakido M, Taguchi T: Myeloperoxidase antineutrophil cytoplasmic antibody-positive necrotizing crescentic glomerulonephritis and membranous glomerulonephropathy. Clin Nephrol 52: 253-255, 1999. 24. Dwyer KM, Agar J, Hill P, Murphy B: Membranous nephropathy and anti-neutrophil cytoplasmic antibody-associated glomerulonephritis: a report of 2 cases. Clin Nephrol 56: 394397, 2001. 331 "
    "pdfFichero" => "P1-E242-S135-A3218.pdf"
    "tienePdf" => true
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002500000003/v0_201502091336/X0211699505018252/v0_201502091336/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35352"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Casos Clínicos"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002500000003/v0_201502091336/X0211699505018252/v0_201502091336/es/P1-E242-S135-A3218.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699505018252?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 16 10 26
2024 Octubre 274 73 347
2024 Septiembre 239 35 274
2024 Agosto 233 75 308
2024 Julio 149 42 191
2024 Junio 194 37 231
2024 Mayo 301 53 354
2024 Abril 185 33 218
2024 Marzo 191 24 215
2024 Febrero 154 32 186
2024 Enero 198 36 234
2023 Diciembre 164 26 190
2023 Noviembre 288 37 325
2023 Octubre 216 46 262
2023 Septiembre 228 37 265
2023 Agosto 204 29 233
2023 Julio 214 31 245
2023 Junio 274 34 308
2023 Mayo 303 55 358
2023 Abril 236 50 286
2023 Marzo 204 40 244
2023 Febrero 168 25 193
2023 Enero 166 48 214
2022 Diciembre 182 47 229
2022 Noviembre 268 53 321
2022 Octubre 236 61 297
2022 Septiembre 284 65 349
2022 Agosto 183 55 238
2022 Julio 205 56 261
2022 Junio 215 43 258
2022 Mayo 222 57 279
2022 Abril 215 78 293
2022 Marzo 262 78 340
2022 Febrero 215 79 294
2022 Enero 196 57 253
2021 Diciembre 123 42 165
2021 Noviembre 245 67 312
2021 Octubre 182 72 254
2021 Septiembre 215 74 289
2021 Agosto 189 65 254
2021 Julio 168 59 227
2021 Junio 172 45 217
2021 Mayo 206 48 254
2021 Abril 381 86 467
2021 Marzo 350 60 410
2021 Febrero 176 25 201
2021 Enero 116 32 148
2020 Diciembre 168 31 199
2020 Noviembre 202 60 262
2020 Octubre 177 31 208
2020 Septiembre 197 65 262
2020 Agosto 125 29 154
2020 Julio 176 46 222
2020 Junio 182 54 236
2020 Mayo 196 41 237
2020 Abril 167 49 216
2020 Marzo 177 26 203
2020 Febrero 170 39 209
2020 Enero 149 21 170
2019 Diciembre 146 29 175
2019 Noviembre 183 22 205
2019 Octubre 148 30 178
2019 Septiembre 172 35 207
2019 Agosto 118 20 138
2019 Julio 156 47 203
2019 Junio 113 32 145
2019 Mayo 120 23 143
2019 Abril 213 54 267
2019 Marzo 124 24 148
2019 Febrero 109 36 145
2019 Enero 92 26 118
2018 Diciembre 138 43 181
2018 Noviembre 182 74 256
2018 Octubre 186 69 255
2018 Septiembre 125 55 180
2018 Agosto 117 21 138
2018 Julio 124 34 158
2018 Junio 120 31 151
2018 Mayo 151 25 176
2018 Abril 126 25 151
2018 Marzo 87 12 99
2018 Febrero 84 9 93
2018 Enero 73 7 80
2017 Diciembre 66 13 79
2017 Noviembre 90 18 108
2017 Octubre 83 16 99
2017 Septiembre 65 10 75
2017 Agosto 65 10 75
2017 Julio 49 14 63
2017 Junio 69 27 96
2017 Mayo 76 26 102
2017 Abril 64 18 82
2017 Marzo 42 20 62
2017 Febrero 32 35 67
2017 Enero 27 23 50
2016 Diciembre 55 11 66
2016 Noviembre 72 41 113
2016 Octubre 101 49 150
2016 Septiembre 166 19 185
2016 Agosto 184 9 193
2016 Julio 150 23 173
2016 Junio 121 0 121
2016 Mayo 143 0 143
2016 Abril 95 0 95
2016 Marzo 68 0 68
2016 Febrero 100 0 100
2016 Enero 100 0 100
2015 Diciembre 103 0 103
2015 Noviembre 102 0 102
2015 Octubre 86 0 86
2015 Septiembre 87 0 87
2015 Agosto 72 0 72
2015 Julio 77 0 77
2015 Junio 48 0 48
2015 Mayo 89 0 89
2015 Abril 14 0 14
2015 Febrero 2 0 2
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?