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Palabras clave: Citomegalovirus. Insuficiencia Renal Crónica. Diálisis peritoneal. CYTOMEGALOVIRUS ESOPHAGITIS IN A PATIENT ON PERITONEAL DYALISIS SUMMARY Symptomatic cytomegalovirus (CMV) infection usually affects immunocompromised patients, such as transplant recipients. From that point of view, the patient with endstage renal disease under maintenance dialysis is considered as immunocompetent. Thus, opportunistic infections, such as CMV infection, is not systematicaly searched in these patients, despite that an impaired cellular immunity has been reported in dialysis patients. We report a case of CMV esophagitis, clinically symptomatic, in a patient endstage renal disease under peritoneal dialysis, without other known immunosuppressive factors and with a good clinical response to gancyclovir treatment. Key words: Cytomegalovirus. End-stage renal disease. Peritoneal dialysis. Correspondencia: Dr. Luis F. Quintana Servicio de Nefrología Hospital Clínic Villaroel, 170 08036 Barcelona E-mail: 360081qp@comb.es 201 L. F. QUINTANA y cols. INTRODUCCIÓN El citomegalovirus (CMV) es un beta-herpes virus, a menudo causante de infección asintomática, que puede reactivarse cuando la inmunidad mediada por células T se halla comprometida. Por este motivo, el CMV habitualmente es causa de infección clínicamente significativa en pacientes inmunocomprometidos, como enfermos con infección por VIH, neoplasias hematológicas, pacientes trasplantados o sometidos a quimioterapia o a altas dosis de esteroides 1. Mientras en los pacientes trasplantados renales la infección por CMV ha sido ampliamente estudiada y más de un 90% de los casos muestran evidencia de infección por CMV dentro de los doce primeros meses post-trasplante 2, en los enfermos en hemodiálisis la infección por este agente ha sido menos estudiada. Aunque se ha visto que estos pacientes presentan una mayor prevalencia de anticuerpos anti-CMV que la población general, su la infección suele pasar clínicamente desapercibida 3. Presentamos el caso de un paciente con IRC terminal secundaria a nefropatía diabética y en tratamiento sustitutivo renal con diálisis peritoneal (DP) que presentó una esofagitis por CMV sintomática con buena respuesta al tratamiento con ganciclovir endovenoso. CASO ClÍNICO Varón de 65 años, diabético tipo 2 diagnosticado a los 40 años e insulinodependiente actualmente, con múltiples complicaciones neurovasculares crónicas asociadas y nefropatía diabética con IRC terminal, en programa de DP desde diciembre de 1998. El paciente consultó por un cuadro de una semana de evolución de vómitos alimentarios, disfagia baja de predominio para sólidos y discreto síndrome constitucional. No presentaba fiebre ni otra sintomatología asociada. A la exploración fisica sólo destacaba una leve deshidratación cutáneo-mucosa, no había adenopatías periféricas palpables, ni otros hallazgos patológicos. En la bioquímica destacaba: BUN 50 mg/dl, creatinina 8,6 mg/dl, glucosa 103 mg/dL, sodio 129 mEq/L, potasio 3,3 mEq/ y un perfil de función hepática dentro de límites normales. Las radiografías 202 de tórax y abdomen no mostraron hallazgos patológicos. Para el estudio de la disfagia se realizó una endoscopia digestiva alta que mostró una úlcera esofágica, circunferencial con mucosa de aspecto nodular a 35 cm de la arcada dentaria. A pesar de presentar aspecto macroscópico de proceso neoproliferativo, la anatomía patológica no mostró malignidad. Por ello, se realizó una nueva endoscopia una semana después, evidenciando en el tercio distal una mucosa esofágica denudada y ulcerada con áreas nodulares poco prominentes, compatible con una esofagitis erosiva severa secundaria a reflujo gastroesofágico. Iniciamos tratamiento con omeprazol 20 mg/12 h a pesar del cual, el paciente persistía sintomático después de 15 días de tratamiento. En la segunda biopsia se evidenció una mucosa esofágica revestida por epitelio escamoso y gástrico con presencia de infiltrado fibrinoleucocitario e inclusiones intranucleares, confirmadas por técnicas de inmunohistoquímica y compatibles con infección por CMV. Por ello se prescribió tratamiento con ganciclovir endovenoso a dosis matizadas para la función renal (80 mg a días alternos durante dos semanas). El paciente presentó mejoría clínica tras una semana de tratamiento. Las antigenemias seriadas para CMV fueron sucesivamente negativas. Se descartó infección por VIH. Las poblaciones linfocitarias demostraron CD3 46 CD4 25,5%, CD8 21% (valores normales: CD3 63,175,9%, CD4 38,5-48,3 CD8 26,8-33,6%) de 1.740 linfocitos totales, cociente CD4/CD8 1,21 (valor normal: 1,19-1,75). Los niveles de inmunoglobulinas fueron IgA 4,06 g/L (valor normal: 0,660-3.650), Ig G 10.100 g/L (valor normal: 6.800-15.300), Ig M 0,351 g/L (valor normal: 0,360-2.610). Se practicó una manometría esofágica que evidenció una hipotonía del esfínter esofágico inferior y una pHmetría que objetivó un mínimo reflujo gastro-esofágico. Los controles endoscópicos y biopsias posteriores mostraron cicatrización ulcerosa con inmunohistoquímica negativa para CMV al mes de iniciar el tratamiento con ganciclovir. DISCUSIÓN A pesar de la reconocida alteración en la inmunidad celular en los pacientes en diálisis 4 y de una mayor incidencia de tuberculosis o neoplasia que en la población general 5, 6, no es habitual diagnosticar CITOMEGALOVIRUS Y DIÁLISIS una infección por CMV, clínicamente sintomática, en los enfermos con IRC en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o DP. Presentamos un caso, de esofagitis por CMV en un paciente diabético en DP, sin antecedentes de infección por VIH, trasplante o tratamiento con fármacos inmunosupresores, ni ningún otro factor que justifique inmnunosupresion y esté asociado a infección por CMV. La diabetes, a pesar de poder predisponer a cierto tipo de infecciones, tampoco se asocia a infecciones por CMV. De hecho, en la literatura revisada no hemos hallado otro caso similar al nuestro. Aparentemente, el hallazgo de unos títulos bajos de inmunoglobulinas y de un descenso en las subpoblaciones linfocitarias podría predisponer al desarrollo de esta infección. Sin embargo, la propia infección por CMV puede inducir estas alteraciones y contribuir al deterioro global de la inmunidad celular, por lo que estos cambios podrían ser secundarios a la infección y no la causa de la misma. Los estudios histopatológicos de rutina con la tinción de hematoxilina-eosina ofrecen un excelente rendimiento diagnóstico (sensibilidad 97%, especificidad 100%) en el contexto de la infección gastrointestinal por CMV 7. La buena respuesta clínica y endoscópica al tratamiento con ganciclovir en ausencia de respuesta previa al tratamiento antisecretor y la comprobación histológica de la cicatrización de la mucosa con desaparición de los cambios histopatológicos asociados a CMV, son una evidencia indirecta, pero sólida, del diagnóstico de esofagitis por este virus. La lesión de la mucosa esofágica por CMV, es la localización gastrointestinal más frecuente en los pacientes inmunocomprometidos y determina un mal pronóstico. A pesar de que las infecciones esofágicas por gérmenes oportunistas en sujetos inmunocompetentes pueden verse favorecidas por la modificación de la flora bacteriana normal en el contexto de tratamiento antibiótico o por la existencia de una anomalía peristáltica 8, no hemos hallado descripciones en la literatura que asocien la esofagitis por reflujo gastroesofágico (nuestro paciente presentaba un reflujo gastroesofágico grado I) con la infección esofágica por CMV en los sujetos no inmunocomprometidos. La única asociación, que hemos hallado en la literatura, de infección por CMV clínicamente importante en un paciente en DP ha sido un caso de peritonitis por CMV complicada con hemoperitoneo en un paciente con DP, que mejoró espontáneamente sin tratamiento específico para el CMV 9. Existen varias publicaciones de infección activa por CMV en pacientes inmunocompetentes, sin evidencia de factores asociados de inmunosupresión 10, 11. Ninguno de estos pacientes estaba en tratamiento sustitutivo renal. En una de las revisiones más amplias de la literatura 11 se describen 11 casos de infección gastrointestinal por CMV en pacientes aparentemente inmunocompetentes&#59; cuatro de los cuales acabaron desarrollando neoplasia en los siguientes 2 a 5 meses desde el diagnóstico de dicha infección. Los autores concluyen que la infección por CMV probablemente está condicionada por los defectos inmunológicos inducidos por el proceso neoplásico subyacente. En nuestro paciente y hasta la fecha no hemos observado evidencia de neoplasia. En conclusión, presentamos un caso de esofagitis por CMV en un paciente en DP, sin otras causas asociadas de inmunosupresión, a parte de la propia IRC. Aunque raras, debe considerarse la posibilidad de infecciones oportunistas en el diagnóstico diferencial de un cuadro infeccioso en dicho grupo de pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. 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Baehr PM, McDonald GB: Esophageal infections: risk factors, presentation, diagnosis, and treatment. Gastroenterology 106: 509-532, 1994. 9. Ohtani H, Imai H, Komatsuda A y cols.: Hemoperitoneum due to acute cytomegalovirus infection in a patient receiving peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 36: E33, 2000. 203 L. F. QUINTANA y cols. 10. Wreghitt TG, Teare EL, Sule O y cols.: Cytomegalovirus infection in immunocompetent patients. Clin Infect Dis 37: 1603-1606, 2003. 11. Maiorana A, Baccarini P, Foroni M y cols.: Human cytomegalovirus infection of the gastrointestinal tract in apparently immunocompetent patients. Hum Pathol 34: 1331-1336, 2003. 204 "
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