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la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; la diabetes mellitus y la dislipidemia&#46; Adem&#225;s&#44; probablemente intervengan otros factores de riesgo propios de la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; grave tales como la anemia y las alteraciones del metabolismo fosfoc&#225;lcico3&#46; Otros factores de riesgo CV descritos recientemente como la homociste&#237;na&#44; la lipoprote&#237;na &#40;a&#41; y la prote&#237;na C reactiva se han encontrado con niveles m&#225;s altos en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica terminal &#40;IRCT&#41;4&#46; La elevada prevalencia de ECV en la poblaci&#243;n de di&#225;lisis sugiere que el da&#241;o vascular puede comenzar en los estadios iniciales de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Aunque los estudios epidemiol&#243;gicos de la ECV en dichos estadios son escasos&#44; existen evidencias crecientes de su interrelaci&#243;n5&#46; En los informes iniciales de los grandes estudios epidemiol&#243;gicos &#40;Framingham&#44; MRFIT&#44; Multiple Risk Factors Intervention Trial&#41; la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica no fue incluida como par&#225;metro de an&#225;lisis entre los posibles factores de riesgo cardiovascular&#46; Los pacientes con ERC&#44; pese a ser un grupo con alto riesgo cardiovascular&#44; fueron sistem&#225;ticamente excluidos de la mayor&#237;a de los ensayos terap&#233;uticos cl&#225;sicos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios estudios que han demostrado que niveles de creatinina s&#233;rica ligeramente elevados constituyen un factor de riesgo cardiovascular independiente&#46; Se trata de an&#225;lisis post hoc sobre grupos de pacientes con pato- log&#237;a cardiovascular asociada6&#44;7&#46; En el estudio HOPE &#40;Heart Outcomes and Prevention Evaluation&#41; los 980 enfermos que ten&#237;an una creatinina basal 1&#44;4 mg&#47;dl tuvieron una prevalencia de infarto de miocardio&#44; muerte cardiovascular y mortalidad total m&#225;s alta que los 8&#46;307 pacientes con niveles de creatinina &#60; 1&#44;4 mg&#47;dl6&#46; Resultados similares se comunicaron en el estudio HOT &#40;Hypertension Optimal Treatment&#41;7&#46; Muy recientemente se han publicado los datos conjuntos de cuatro estudios poblacionales b&#225;sicos &#40;Atherosclerosis Risk in Communities&#44; Cardiovascular Health Study&#44; Framingham Heart Study y Framingham Offspring Study&#41; que incluyeron un total de 22&#46;634 individuos&#46; Tanto basalmente como tras el seguimiento medio de 86 meses&#44; pudo comprobarse que los sujetos con ERC&#44; definida en este an&#225;lisis por un filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado &#60; 60 ml&#47;min&#44; tuvieron una mayor prevalencia de morbilidad vascular y mortalidad total que aquellos con un filtrado glomerular m&#225;s alto&#46; La ERC fue por s&#237; misma un factor de riesgo CV independiente y tan poderoso como otros factores bien reconocidos como la diabetes&#44; la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica o la hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41;8&#44;9&#46; Otros dos estudios publicados al cierre de esta Gu&#237;a&#44; uno de tipo poblacional que incluy&#243; a 1&#46;120&#46;295 individuos10 y otro en 14&#46;527 pacientes que hab&#237;an sufrido un infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;11&#44; probablemente constituyan el reconocimiento decisivo de que la disminuci&#243;n del FG estimado es un factor de riesgo independiente para la mortalidad total y la morbilidad CV12&#46; El reciente informe americano JNC-7 sobre HTA ha considerado&#44; por primera vez&#44; a la microalbuminuria elevada y al descenso del filtrado glomerular estimado por debajo de 60 ml&#47;min como factores de riesgo cardiovascular mayores13&#46; El informe &#250;ltimo de la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n reconoce este hecho de otro modo&#46; Considera que el aumento ligero de la creatinina o la presencia de microalbuminuria son expresi&#243;n de una lesi&#243;n de &#243;rgano diana equiparable a la HVI o a la existencia de placas de ateroma&#44; es decir puntos intermedios de la patolog&#237;a vascular que confieren un riesgo a&#241;adido alto o muy alto14&#46; 17 R&#46; MAR&#205;N En los &#250;ltimos tres decenios se ha observado un continuo descenso en la morbimortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular&#44; lo que ha permitido una prolongaci&#243;n en la esperanza de vida&#46; De modo concomitante se ha producido un aumento progresivo en la prevalencia de pacientes que tienen IRCT y necesitan tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; Muy En las fases iniciales de la insuficiencia renal existe un temor&#44; muchas veces infundado&#44; a que se establezca un deterioro irreversible del FG en relaci&#243;n con el uso de inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARAII&#41;17&#46; En los pocos estudios que han analizado esta cuesti&#243;n se ha comprobado que menos IRTC Estadio final IR&#58; Filtrado glomerular &#60; 60 ml&#47;min Microalbuminuria Proteinuria Anciano&#44; HTA&#44; DM Insuficiencia card&#237;aca Eventos CV&#58; IAM&#44; ACV Progresi&#243;n Inicio de la enfermedad Pacientes en riesgo Arteriopat&#237;a perif&#233;rica Hipertrofia del VI Anciano&#44; HTA&#44; DM IRC Enfermedad cardiovascular Fig&#46; 1&#46;--Estadios evolutivos paralelos de la enfermedad renal cr&#243;nica y de la enfermedad cardiovascular&#46; Adaptada de Sarnak MJ y Levey AS4&#46; ACV&#44; accidente cerebrovascular&#59; CV&#44; cardiovasculares&#59; DM&#44; diabetes mellitus&#59; HTA&#44; hipertensi&#243;n arterial&#59; IAM&#44; infarto agudo de miocardio&#59; IR&#44; insuficiencia renal&#59; IRC&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#59; IRCT&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#59; VI&#44; ventr&#237;culo izquierdo&#46; probablemente la ECV es competitiva con la enfermedad renal cr&#243;nica y su mejor abordaje terap&#233;utico ha favorecido el aumento creciente en la prevalencia de la nefropat&#237;a diab&#233;tica y de la nefropat&#237;a vascular que tienen una relaci&#243;n directa con la edad y que constituyen&#44; hoy en d&#237;a&#44; la etiolog&#237;a de m&#225;s de dos tercios de la poblaci&#243;n en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal15&#44;16&#46; En sus estadios iniciales estos dos tipos de nefropat&#237;a se manifiestan por una reducci&#243;n del FG o por la presencia de microalbuminuria elevada o por ambas&#46; El reconocimiento precoz de estas alteraciones y su adecuado tratamiento puede prevenir la morbilidad cardiovascular e impedir o diferir el progreso de la insuficiencia renal&#46; Los objetivos y las estrategias propuestas por las gu&#237;as terap&#233;uticas en esos estadios iniciales de enfermedad renal tienden a parecerse cada vez m&#225;s a las utilizadas en otros procesos cardiovasculares como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Sin embargo&#44; el control estricto de la HTA&#44; la utilizaci&#243;n de bloqueantes del sistema renina-angiotensina&#44; de estatinas y de antiagregantes plaquetarios suele ser inferior en la poblaci&#243;n con insuficiencia renal cualquiera que sea su estadio4&#46; 18 del 50&#37; de los pacientes con IRC reciben bloqueantes del sistema renina-angiotensina y menos del 33&#37; tienen un adecuado control de su HTA&#46; En los pacientes con tratamiento renal sustitutivo la utilizaci&#243;n de hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios es escasa pese a su muy elevado riesgo cardiovascular4&#44;18-21&#46; Aunque apenas disponemos de estudios prospectivos sobre el beneficio de los agentes protectores del riesgo vascular en pacientes con ERC&#44; todo hace pensar que la utilidad de los mismos sea similar al de los pacientes con funci&#243;n renal normal&#46; Sin embargo&#44; es necesario que en los pr&#243;ximos a&#241;os se incrementen los estudios de intervenci&#243;n terap&#233;utica en esta poblaci&#243;n22&#46; En la nefropat&#237;a diab&#233;tica y en la nefropat&#237;a vascular los mecanismos etiopatog&#233;nicos de la enfermedad renal y de la ECV son&#44; probablemente&#44; muy similares y el progreso de ambos procesos ocurre en muchos casos de un modo simult&#225;neo &#40;Figura 1&#41;&#46; Existe una relaci&#243;n inversa entre el grado de funci&#243;n renal y la gravedad de la enfermedad cardiovascular&#46; Por una parte&#44; el FG es testigo&#44; desde descensos s&#243;lo ligeros&#44; de patolog&#237;a vascular subyacente generalizada&#46; A su vez&#44; en los pacientes con IRC el grado de patolog&#237;a cardio- RI&#209;&#211;N Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Tabla 1&#46; Definici&#243;n de los Niveles de Evidencia&#42; A Recomendaci&#243;n clara e indudable para la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Se apoya en datos derivados de m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; doble ciego&#44; prospectivos&#44; con amplio n&#250;mero de pacientes y largo tiempo de seguimiento&#46; Metaan&#225;lisis que incluyan ensayos de estas caracter&#237;sticas&#46; Recomendaci&#243;n con moderada evidencia para la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Basada en un solo ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#46; O ensayos prospectivos controlados sin evidente aleatorizaci&#243;n&#46; Estudios de cohortes&#46; Estudios de prevalencia&#46; Recomendaci&#243;n con evidencia d&#233;bil para la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Sobre todo es una recomendaci&#243;n basada en opiniones de expertos&#46; O en estudios retrospectivos con an&#225;lisis post hoc&#46; Ensayos de casos y series de casos&#46; Ensayos de corte transversal&#46; B hipolipemiantes&#44; antidiab&#233;ticos y antiagregantes plaquetarios&#41; en todos los estadios de la ERC&#46; 4&#41; Impulsar la relaci&#243;n con la medicina de atenci&#243;n primaria para facilitar los objetivos anteriores y conseguir un seguimiento conjunto de la ERC&#46; 5&#41; Conseguir protocolos comunes de diagn&#243;stico y tratamiento sobre las diferentes expresiones de la ECV en los pacientes con tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; 6&#41; Incrementar&#44; en los pacientes en programas de di&#225;lisis y trasplante&#44; la utilizaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas sobre la enfermedad vascular tanto m&#233;dicas como quir&#250;rgicas&#46; La presente Gu&#237;a&#44; la primera que sobre este tema publica la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; nace con un doble prop&#243;sito&#58; primero&#44; concienciar al m&#233;dico especialista sobre la estrecha relaci&#243;n entre la enfermedad renal y la enfermedad vascular y&#44; segundo&#44; con la intenci&#243;n de ayudarle a tomar decisiones razonadas&#46; Hemos establecido que los datos fundamentales se expongan de modo simple mediante Tablas y Figuras&#44; que por esta raz&#243;n son especialmente numerosas&#46; No obstante&#44; dichos datos se ofrecen con la evidencia disponible en cada caso&#44; sirvi&#233;ndose de una exhaustiva revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a relacionada y tomando como modelo los documentos de las &#250;ltimas gu&#237;as norteamericanas24-30&#44; europeas31-35 y espa&#241;olas36-39 sobre esta materia&#46; Tambi&#233;n de las gu&#237;as internacionales m&#225;s recientes sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular14&#44;29&#44;40-43&#46; En cada cap&#237;tulo los resultados se ofrecen&#44; primero en un formato resumido&#44; que de forma esquem&#225;tica y con autonom&#237;a desarrolla los elementos b&#225;sicos del tema tratado y expone su grado de evidencia &#40;Tabla 1&#41;&#46; Despu&#233;s dicho cap&#237;tulo se ofrece en un formato extenso&#46; En el futuro&#44; las actualizaciones peri&#243;dicas de la presente Gu&#237;a se realizar&#225;n cada vez que el caudal de nuevos conocimientos lo haga aconsejable&#46; C Nota&#58; La inmensa mayor&#237;a de las recomendaciones son de grado C&#46; Sin embargo&#44; en cada caso el nivel propuesto&#44; aunque sea de grado C&#44; es el mejor de los niveles disponibles en ese momento&#46; &#42; Adaptada de citas 29 y 43 vascular asociada tiene una relaci&#243;n directa con el ritmo de deterioro del FG&#46; No obstante&#44; una proporci&#243;n importante de pacientes con insuficiencia renal ligera-moderada no llegar&#225;n a la fase terminal por fallecimiento previo de causa cardiovascular&#46; La presente Gu&#237;a nace con los siguientes objetivos&#58; 1&#41; Promover la detecci&#243;n precoz de la ERC23&#46; 2&#41; Demostrar la relaci&#243;n continua&#44; desde sus fases incipientes&#44; entre enfermedad renal y ECV&#46; Promover la prevenci&#243;n de ambos procesos&#46; 3&#41; Estimular la aplicaci&#243;n de los tratamientos preventivos de la enfermedad vascular &#40;antihipertensivos&#44; bloqueantes del SRA&#44; betabloqueantes&#44; 19 NEFROLOG&#205;A&#46; Volumen 24&#46; Suplemento N&#186; 6 &#183; 2004 ABREVIATURAS AAS AAVV ACTP ACV AINE AP ARAII BB CA CADHP CANDHP CCr c-HDL CI c-LDL Cr CsA CV DM DP EC ECV EPO ERC FG FPR Aspirina&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico Accesos vasculares Angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea Accidente cerebrovascular Antiinflamatorios no esteroideos Arteriopat&#237;a perif&#233;rica Antagonista de los receptores de la angiotensina II Betabloqueante Calcioantagonista Calcioantagonista dihidropirid&#237;nico Calcioantagonistas no dihidropirid&#237;nicos Aclaramiento de creatinina Colesterol-HDL Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica Colesterol-LDL Creatinina s&#233;rica Ciclosporina A Cardiovascular Diabetes mellitus Di&#225;lisis peritoneal Enfermedad coronaria Enfermedad cardiovascular Eritropoyetina Enfermedad renal cr&#243;nica Filtrado glomerular Flujo plasm&#225;tico renal FRCV HD HTA HVI IAM IC IECA IMC IR IRC IRCT ITB K&#47;DOQI MAP NCI PA PAD PAS PTH RR TEP TFG TG TR TRS Factores de riesgo cardiovascular Hemodi&#225;lisis Hipertensi&#243;n arterial Hipertrofia ventricular izquierda Infarto agudo de miocardio Insuficiencia card&#237;aca Inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#205;ndice de masa corporal Insuficiencia renal Insuficiencia renal cr&#243;nica Insuficiencia renal cr&#243;nica terminal &#205;ndice tobillo-brazo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative M&#233;dico de asistencia primaria Nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto Presi&#243;n arterial Presi&#243;n arterial diast&#243;lica Presi&#243;n arterial sist&#243;lica Hormona paratiroidea Riesgo relativo Tromboembolismo pulmonar Tasa de filtrado glomerular Triglic&#233;ridos Trasplante renal Tratamiento renal sustitutivo 20 "
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Introducción
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R. MARÍN
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la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#44; la diabetes mellitus y la dislipidemia&#46; Adem&#225;s&#44; probablemente intervengan otros factores de riesgo propios de la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; grave tales como la anemia y las alteraciones del metabolismo fosfoc&#225;lcico3&#46; Otros factores de riesgo CV descritos recientemente como la homociste&#237;na&#44; la lipoprote&#237;na &#40;a&#41; y la prote&#237;na C reactiva se han encontrado con niveles m&#225;s altos en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica terminal &#40;IRCT&#41;4&#46; La elevada prevalencia de ECV en la poblaci&#243;n de di&#225;lisis sugiere que el da&#241;o vascular puede comenzar en los estadios iniciales de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41;&#46; Aunque los estudios epidemiol&#243;gicos de la ECV en dichos estadios son escasos&#44; existen evidencias crecientes de su interrelaci&#243;n5&#46; En los informes iniciales de los grandes estudios epidemiol&#243;gicos &#40;Framingham&#44; MRFIT&#44; Multiple Risk Factors Intervention Trial&#41; la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica no fue incluida como par&#225;metro de an&#225;lisis entre los posibles factores de riesgo cardiovascular&#46; Los pacientes con ERC&#44; pese a ser un grupo con alto riesgo cardiovascular&#44; fueron sistem&#225;ticamente excluidos de la mayor&#237;a de los ensayos terap&#233;uticos cl&#225;sicos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios estudios que han demostrado que niveles de creatinina s&#233;rica ligeramente elevados constituyen un factor de riesgo cardiovascular independiente&#46; Se trata de an&#225;lisis post hoc sobre grupos de pacientes con pato- log&#237;a cardiovascular asociada6&#44;7&#46; En el estudio HOPE &#40;Heart Outcomes and Prevention Evaluation&#41; los 980 enfermos que ten&#237;an una creatinina basal 1&#44;4 mg&#47;dl tuvieron una prevalencia de infarto de miocardio&#44; muerte cardiovascular y mortalidad total m&#225;s alta que los 8&#46;307 pacientes con niveles de creatinina &#60; 1&#44;4 mg&#47;dl6&#46; Resultados similares se comunicaron en el estudio HOT &#40;Hypertension Optimal Treatment&#41;7&#46; Muy recientemente se han publicado los datos conjuntos de cuatro estudios poblacionales b&#225;sicos &#40;Atherosclerosis Risk in Communities&#44; Cardiovascular Health Study&#44; Framingham Heart Study y Framingham Offspring Study&#41; que incluyeron un total de 22&#46;634 individuos&#46; Tanto basalmente como tras el seguimiento medio de 86 meses&#44; pudo comprobarse que los sujetos con ERC&#44; definida en este an&#225;lisis por un filtrado glomerular &#40;FG&#41; estimado &#60; 60 ml&#47;min&#44; tuvieron una mayor prevalencia de morbilidad vascular y mortalidad total que aquellos con un filtrado glomerular m&#225;s alto&#46; La ERC fue por s&#237; misma un factor de riesgo CV independiente y tan poderoso como otros factores bien reconocidos como la diabetes&#44; la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica o la hipertrofia ventricular izquierda &#40;HVI&#41;8&#44;9&#46; Otros dos estudios publicados al cierre de esta Gu&#237;a&#44; uno de tipo poblacional que incluy&#243; a 1&#46;120&#46;295 individuos10 y otro en 14&#46;527 pacientes que hab&#237;an sufrido un infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;11&#44; probablemente constituyan el reconocimiento decisivo de que la disminuci&#243;n del FG estimado es un factor de riesgo independiente para la mortalidad total y la morbilidad CV12&#46; El reciente informe americano JNC-7 sobre HTA ha considerado&#44; por primera vez&#44; a la microalbuminuria elevada y al descenso del filtrado glomerular estimado por debajo de 60 ml&#47;min como factores de riesgo cardiovascular mayores13&#46; El informe &#250;ltimo de la Sociedad Europea de Hipertensi&#243;n reconoce este hecho de otro modo&#46; Considera que el aumento ligero de la creatinina o la presencia de microalbuminuria son expresi&#243;n de una lesi&#243;n de &#243;rgano diana equiparable a la HVI o a la existencia de placas de ateroma&#44; es decir puntos intermedios de la patolog&#237;a vascular que confieren un riesgo a&#241;adido alto o muy alto14&#46; 17 R&#46; MAR&#205;N En los &#250;ltimos tres decenios se ha observado un continuo descenso en la morbimortalidad por enfermedad coronaria y cerebrovascular&#44; lo que ha permitido una prolongaci&#243;n en la esperanza de vida&#46; De modo concomitante se ha producido un aumento progresivo en la prevalencia de pacientes que tienen IRCT y necesitan tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; Muy En las fases iniciales de la insuficiencia renal existe un temor&#44; muchas veces infundado&#44; a que se establezca un deterioro irreversible del FG en relaci&#243;n con el uso de inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#40;IECA&#41; y de antagonistas de los receptores de la angiotensina II &#40;ARAII&#41;17&#46; En los pocos estudios que han analizado esta cuesti&#243;n se ha comprobado que menos IRTC Estadio final IR&#58; Filtrado glomerular &#60; 60 ml&#47;min Microalbuminuria Proteinuria Anciano&#44; HTA&#44; DM Insuficiencia card&#237;aca Eventos CV&#58; IAM&#44; ACV Progresi&#243;n Inicio de la enfermedad Pacientes en riesgo Arteriopat&#237;a perif&#233;rica Hipertrofia del VI Anciano&#44; HTA&#44; DM IRC Enfermedad cardiovascular Fig&#46; 1&#46;--Estadios evolutivos paralelos de la enfermedad renal cr&#243;nica y de la enfermedad cardiovascular&#46; Adaptada de Sarnak MJ y Levey AS4&#46; ACV&#44; accidente cerebrovascular&#59; CV&#44; cardiovasculares&#59; DM&#44; diabetes mellitus&#59; HTA&#44; hipertensi&#243;n arterial&#59; IAM&#44; infarto agudo de miocardio&#59; IR&#44; insuficiencia renal&#59; IRC&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#59; IRCT&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#59; VI&#44; ventr&#237;culo izquierdo&#46; probablemente la ECV es competitiva con la enfermedad renal cr&#243;nica y su mejor abordaje terap&#233;utico ha favorecido el aumento creciente en la prevalencia de la nefropat&#237;a diab&#233;tica y de la nefropat&#237;a vascular que tienen una relaci&#243;n directa con la edad y que constituyen&#44; hoy en d&#237;a&#44; la etiolog&#237;a de m&#225;s de dos tercios de la poblaci&#243;n en tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal15&#44;16&#46; En sus estadios iniciales estos dos tipos de nefropat&#237;a se manifiestan por una reducci&#243;n del FG o por la presencia de microalbuminuria elevada o por ambas&#46; El reconocimiento precoz de estas alteraciones y su adecuado tratamiento puede prevenir la morbilidad cardiovascular e impedir o diferir el progreso de la insuficiencia renal&#46; Los objetivos y las estrategias propuestas por las gu&#237;as terap&#233;uticas en esos estadios iniciales de enfermedad renal tienden a parecerse cada vez m&#225;s a las utilizadas en otros procesos cardiovasculares como la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#46; Sin embargo&#44; el control estricto de la HTA&#44; la utilizaci&#243;n de bloqueantes del sistema renina-angiotensina&#44; de estatinas y de antiagregantes plaquetarios suele ser inferior en la poblaci&#243;n con insuficiencia renal cualquiera que sea su estadio4&#46; 18 del 50&#37; de los pacientes con IRC reciben bloqueantes del sistema renina-angiotensina y menos del 33&#37; tienen un adecuado control de su HTA&#46; En los pacientes con tratamiento renal sustitutivo la utilizaci&#243;n de hipolipemiantes y antiagregantes plaquetarios es escasa pese a su muy elevado riesgo cardiovascular4&#44;18-21&#46; Aunque apenas disponemos de estudios prospectivos sobre el beneficio de los agentes protectores del riesgo vascular en pacientes con ERC&#44; todo hace pensar que la utilidad de los mismos sea similar al de los pacientes con funci&#243;n renal normal&#46; Sin embargo&#44; es necesario que en los pr&#243;ximos a&#241;os se incrementen los estudios de intervenci&#243;n terap&#233;utica en esta poblaci&#243;n22&#46; En la nefropat&#237;a diab&#233;tica y en la nefropat&#237;a vascular los mecanismos etiopatog&#233;nicos de la enfermedad renal y de la ECV son&#44; probablemente&#44; muy similares y el progreso de ambos procesos ocurre en muchos casos de un modo simult&#225;neo &#40;Figura 1&#41;&#46; Existe una relaci&#243;n inversa entre el grado de funci&#243;n renal y la gravedad de la enfermedad cardiovascular&#46; Por una parte&#44; el FG es testigo&#44; desde descensos s&#243;lo ligeros&#44; de patolog&#237;a vascular subyacente generalizada&#46; A su vez&#44; en los pacientes con IRC el grado de patolog&#237;a cardio- RI&#209;&#211;N Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Tabla 1&#46; Definici&#243;n de los Niveles de Evidencia&#42; A Recomendaci&#243;n clara e indudable para la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Se apoya en datos derivados de m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; doble ciego&#44; prospectivos&#44; con amplio n&#250;mero de pacientes y largo tiempo de seguimiento&#46; Metaan&#225;lisis que incluyan ensayos de estas caracter&#237;sticas&#46; Recomendaci&#243;n con moderada evidencia para la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Basada en un solo ensayo cl&#237;nico aleatorizado&#46; O ensayos prospectivos controlados sin evidente aleatorizaci&#243;n&#46; Estudios de cohortes&#46; Estudios de prevalencia&#46; Recomendaci&#243;n con evidencia d&#233;bil para la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Sobre todo es una recomendaci&#243;n basada en opiniones de expertos&#46; O en estudios retrospectivos con an&#225;lisis post hoc&#46; Ensayos de casos y series de casos&#46; Ensayos de corte transversal&#46; B hipolipemiantes&#44; antidiab&#233;ticos y antiagregantes plaquetarios&#41; en todos los estadios de la ERC&#46; 4&#41; Impulsar la relaci&#243;n con la medicina de atenci&#243;n primaria para facilitar los objetivos anteriores y conseguir un seguimiento conjunto de la ERC&#46; 5&#41; Conseguir protocolos comunes de diagn&#243;stico y tratamiento sobre las diferentes expresiones de la ECV en los pacientes con tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal&#46; 6&#41; Incrementar&#44; en los pacientes en programas de di&#225;lisis y trasplante&#44; la utilizaci&#243;n de medidas terap&#233;uticas sobre la enfermedad vascular tanto m&#233;dicas como quir&#250;rgicas&#46; La presente Gu&#237;a&#44; la primera que sobre este tema publica la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; nace con un doble prop&#243;sito&#58; primero&#44; concienciar al m&#233;dico especialista sobre la estrecha relaci&#243;n entre la enfermedad renal y la enfermedad vascular y&#44; segundo&#44; con la intenci&#243;n de ayudarle a tomar decisiones razonadas&#46; Hemos establecido que los datos fundamentales se expongan de modo simple mediante Tablas y Figuras&#44; que por esta raz&#243;n son especialmente numerosas&#46; No obstante&#44; dichos datos se ofrecen con la evidencia disponible en cada caso&#44; sirvi&#233;ndose de una exhaustiva revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a relacionada y tomando como modelo los documentos de las &#250;ltimas gu&#237;as norteamericanas24-30&#44; europeas31-35 y espa&#241;olas36-39 sobre esta materia&#46; Tambi&#233;n de las gu&#237;as internacionales m&#225;s recientes sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular14&#44;29&#44;40-43&#46; En cada cap&#237;tulo los resultados se ofrecen&#44; primero en un formato resumido&#44; que de forma esquem&#225;tica y con autonom&#237;a desarrolla los elementos b&#225;sicos del tema tratado y expone su grado de evidencia &#40;Tabla 1&#41;&#46; Despu&#233;s dicho cap&#237;tulo se ofrece en un formato extenso&#46; En el futuro&#44; las actualizaciones peri&#243;dicas de la presente Gu&#237;a se realizar&#225;n cada vez que el caudal de nuevos conocimientos lo haga aconsejable&#46; C Nota&#58; La inmensa mayor&#237;a de las recomendaciones son de grado C&#46; Sin embargo&#44; en cada caso el nivel propuesto&#44; aunque sea de grado C&#44; es el mejor de los niveles disponibles en ese momento&#46; &#42; Adaptada de citas 29 y 43 vascular asociada tiene una relaci&#243;n directa con el ritmo de deterioro del FG&#46; No obstante&#44; una proporci&#243;n importante de pacientes con insuficiencia renal ligera-moderada no llegar&#225;n a la fase terminal por fallecimiento previo de causa cardiovascular&#46; La presente Gu&#237;a nace con los siguientes objetivos&#58; 1&#41; Promover la detecci&#243;n precoz de la ERC23&#46; 2&#41; Demostrar la relaci&#243;n continua&#44; desde sus fases incipientes&#44; entre enfermedad renal y ECV&#46; Promover la prevenci&#243;n de ambos procesos&#46; 3&#41; Estimular la aplicaci&#243;n de los tratamientos preventivos de la enfermedad vascular &#40;antihipertensivos&#44; bloqueantes del SRA&#44; betabloqueantes&#44; 19 NEFROLOG&#205;A&#46; Volumen 24&#46; Suplemento N&#186; 6 &#183; 2004 ABREVIATURAS AAS AAVV ACTP ACV AINE AP ARAII BB CA CADHP CANDHP CCr c-HDL CI c-LDL Cr CsA CV DM DP EC ECV EPO ERC FG FPR Aspirina&#44; &#225;cido acetilsalic&#237;lico Accesos vasculares Angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea Accidente cerebrovascular Antiinflamatorios no esteroideos Arteriopat&#237;a perif&#233;rica Antagonista de los receptores de la angiotensina II Betabloqueante Calcioantagonista Calcioantagonista dihidropirid&#237;nico Calcioantagonistas no dihidropirid&#237;nicos Aclaramiento de creatinina Colesterol-HDL Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica Colesterol-LDL Creatinina s&#233;rica Ciclosporina A Cardiovascular Diabetes mellitus Di&#225;lisis peritoneal Enfermedad coronaria Enfermedad cardiovascular Eritropoyetina Enfermedad renal cr&#243;nica Filtrado glomerular Flujo plasm&#225;tico renal FRCV HD HTA HVI IAM IC IECA IMC IR IRC IRCT ITB K&#47;DOQI MAP NCI PA PAD PAS PTH RR TEP TFG TG TR TRS Factores de riesgo cardiovascular Hemodi&#225;lisis Hipertensi&#243;n arterial Hipertrofia ventricular izquierda Infarto agudo de miocardio Insuficiencia card&#237;aca Inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina &#205;ndice de masa corporal Insuficiencia renal Insuficiencia renal cr&#243;nica Insuficiencia renal cr&#243;nica terminal &#205;ndice tobillo-brazo Kidney Disease Outcomes Quality Initiative M&#233;dico de asistencia primaria Nefropat&#237;a cr&#243;nica del injerto Presi&#243;n arterial Presi&#243;n arterial diast&#243;lica Presi&#243;n arterial sist&#243;lica Hormona paratiroidea Riesgo relativo Tromboembolismo pulmonar Tasa de filtrado glomerular Triglic&#233;ridos Trasplante renal Tratamiento renal sustitutivo 20 "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 10 17 27
2024 Octubre 55 98 153
2024 Septiembre 43 94 137
2024 Agosto 63 90 153
2024 Julio 61 60 121
2024 Junio 69 96 165
2024 Mayo 63 114 177
2024 Abril 74 106 180
2024 Marzo 96 76 172
2024 Febrero 76 75 151
2024 Enero 66 57 123
2023 Diciembre 163 74 237
2023 Noviembre 98 86 184
2023 Octubre 88 93 181
2023 Septiembre 160 111 271
2023 Agosto 170 93 263
2023 Julio 178 91 269
2023 Junio 156 149 305
2023 Mayo 187 123 310
2023 Abril 155 148 303
2023 Marzo 128 85 213
2023 Febrero 124 64 188
2023 Enero 138 74 212
2022 Diciembre 108 82 190
2022 Noviembre 104 114 218
2022 Octubre 168 127 295
2022 Septiembre 139 97 236
2022 Agosto 153 101 254
2022 Julio 144 122 266
2022 Junio 123 132 255
2022 Mayo 136 132 268
2022 Abril 135 141 276
2022 Marzo 131 145 276
2022 Febrero 128 141 269
2022 Enero 121 134 255
2021 Diciembre 100 125 225
2021 Noviembre 128 134 262
2021 Octubre 178 156 334
2021 Septiembre 136 115 251
2021 Agosto 125 136 261
2021 Julio 123 100 223
2021 Junio 140 122 262
2021 Mayo 123 154 277
2021 Abril 344 266 610
2021 Marzo 176 184 360
2021 Febrero 156 126 282
2021 Enero 95 105 200
2020 Diciembre 90 90 180
2020 Noviembre 127 123 250
2020 Octubre 134 112 246
2020 Septiembre 111 116 227
2020 Agosto 104 90 194
2020 Julio 112 90 202
2020 Junio 123 74 197
2020 Mayo 173 99 272
2020 Abril 148 82 230
2020 Marzo 208 99 307
2020 Febrero 134 88 222
2020 Enero 155 109 264
2019 Diciembre 153 81 234
2019 Noviembre 172 49 221
2019 Octubre 136 84 220
2019 Septiembre 137 35 172
2019 Agosto 106 36 142
2019 Julio 114 40 154
2019 Junio 122 43 165
2019 Mayo 101 48 149
2019 Abril 148 40 188
2019 Marzo 92 36 128
2019 Febrero 63 36 99
2019 Enero 57 37 94
2018 Diciembre 130 43 173
2018 Noviembre 147 33 180
2018 Octubre 135 32 167
2018 Septiembre 81 34 115
2018 Agosto 89 13 102
2018 Julio 72 10 82
2018 Junio 109 13 122
2018 Mayo 139 11 150
2018 Abril 161 14 175
2018 Marzo 82 10 92
2018 Febrero 69 11 80
2018 Enero 69 10 79
2017 Diciembre 72 10 82
2017 Noviembre 139 16 155
2017 Octubre 94 6 100
2017 Septiembre 80 16 96
2017 Agosto 58 8 66
2017 Julio 81 6 87
2017 Junio 90 14 104
2017 Mayo 95 11 106
2017 Abril 51 15 66
2017 Marzo 67 20 87
2017 Febrero 51 11 62
2017 Enero 37 11 48
2016 Diciembre 44 9 53
2016 Noviembre 60 24 84
2016 Octubre 71 16 87
2016 Septiembre 93 23 116
2016 Agosto 133 8 141
2016 Julio 129 14 143
2016 Junio 90 0 90
2016 Mayo 130 0 130
2016 Abril 83 0 83
2016 Marzo 69 0 69
2016 Febrero 71 0 71
2016 Enero 51 0 51
2015 Diciembre 66 0 66
2015 Noviembre 60 0 60
2015 Octubre 47 0 47
2015 Septiembre 55 0 55
2015 Agosto 48 0 48
2015 Julio 40 0 40
2015 Junio 10 0 10
2015 Mayo 28 0 28
2015 Abril 6 0 6
2015 Febrero 2487 0 2487
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