array:19 [
  "pii" => "X0211699504030615"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2004-12-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2004;24 Supl 6:84-90"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 11338
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 361
      "HTML" => 9479
      "PDF" => 1498
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X0211699504030607"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-12-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2004;24 Supl 6:91-100"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 115853
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 311
        "HTML" => 102697
        "PDF" => 12845
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento de la hipertensión arterial en enfermos con insuficiencia renal. Estadios 2 y 3 de la enfermedad renal crónica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "91"
          "paginaFinal" => "100"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "R. MARÍN , M. GOROSTIDI"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "R. MARÍN , M. GOROSTIDI"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699504030607?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/00000024000000S6/v0_201502091332/X0211699504030607/v0_201502091332/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X0211699504030623"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-12-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2004;24 Supl 6:73-83"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 30365
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 301
        "HTML" => 24471
        "PDF" => 5593
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Nefropatía vascular. Concepto y significado. Epidemiología. Hipertensión arterial esencial e insuficiencia renal. Nefroesclerosis. Nefropatía isquémica o aterosclerótica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "73"
          "paginaFinal" => "83"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "R. MARÍN , M. GOROSTIDI"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "R. MARÍN , M. GOROSTIDI"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699504030623?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/00000024000000S6/v0_201502091332/X0211699504030623/v0_201502091332/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:8 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Enfermedad renal crónica: Indicaciones para remitir pacientes desde el nivel de atención primaria al nivel de especialista en nefrología. Ventajas del envío precoz. Estrategias para el seguimiento conjunto"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "84"
        "paginaFinal" => "90"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "I. MARTINEZ"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "I. MARTINEZ"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "NEFROLOG&#205;A&#46; Volumen 24&#46; Suplemento N&#186; 6 &#183; 2004 CAP&#205;TULO 7 Enfermedad renal cr&#243;nica&#58; Indicaciones para remitir pacientes desde el nivel de atenci&#243;n primaria al nivel de especialista en nefrolog&#237;a&#46; Ventajas del env&#237;o precoz&#46; Estrategias para el seguimiento conjunto I&#46; Mart&#237;nez &#191;C&#211;MO DETECTAR LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA &#40;ERC&#41; EN ATENCI&#211;N PRIMARIA&#63; En el estudio de despistaje de ERC se deben seguir los siguientes pasos&#58; valoraci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; medici&#243;n de albuminuria&#44; valoraci&#243;n del sedimento y realizaci&#243;n de pruebas de imagen&#44; seg&#250;n el siguiente esquema &#40;Evidencia de grado B&#41;&#58; &#60; 60 ml&#47;min Filtrado glomerular estimado&#42; &#62; 60 ml&#47;min ERC Hallazgos positivos Albuminuria &#62; 30 mg&#47;24 horas o Cociente alb&#250;mina&#47;creatinina &#62; 30mg&#47;g No Hallazgos positivos Sedimento patol&#243;gico Microhematuria y&#47;o leucocituria ERC ERC No Pruebas de imagen Hallazgos positivos ERC No Sin patolog&#237;a renal &#42; F&#243;rmula de Cockroft-Gault Ecuaci&#243;n de Levey Fig&#46; 20&#46;-- Detecci&#243;n de enfermedad renal cr&#243;nica en atenci&#243;n primaria 84 ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA Poblaci&#243;n sobre la que debe realizarse&#44; necesariamente&#44; screening de enfermedad renal cr&#243;nica Fundamentalmente&#44; en individuos de edad avanzada o con historia familiar de enfermedad renal y&#44; adem&#225;s&#44; a pacientes diab&#233;ticos o con hipertensi&#243;n arterial&#46; &#40;Evidencia de grado B&#46;&#41; &#191;Qu&#233; pacientes deben ser derivados al especialista de Nefrolog&#237;a&#63; El env&#237;o de pacientes en fases avanzadas de la ERC &#40;estadio 4&#41; se asocia con una mayor morbimortalidad en el primer a&#241;o del inicio de la di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41; Tratamiento de factores de riesgo CV ERC&#58; Estadio 1-2 FG &#62; 60 ml&#47;min Control por MAP Estudio de poblaci&#243;n de riesgo Remisi&#243;n al nefr&#243;logo 1&#170; valoraci&#243;n ERC&#58; Estadio 3 FG 30-59 ml&#47;min Control por MAP y nefr&#243;logo Identificar la ERC ERC&#58; Estadios 4-5 FG &#60; 30 ml&#47;min Control por nefr&#243;logo Fig&#46; 21&#46;-- Pacientes que deben ser derivados al especialista de Nefrolog&#237;a &#40;tomada de la referencia 2&#41;&#46; Bibliograf&#237;a b&#225;sica 1&#46; Levey A&#44; Coresh J&#44; Balk E&#44; Kausz AT&#44; Levin A&#44; Steffes M&#44; Hogg RJ&#44; Perrone RD&#44; Lau J&#44;Eknoyan G&#46; National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic kidney disease&#58; Evaluation&#44; Clasification and Stratification&#46; Ann Intern Med 139&#58; 137-147&#44; 2003&#46; 2&#46; Arora P&#44; Obrador G&#44; Ruthazer R&#44; Kausz AT&#44; Meyer KB&#44; Jenuleson CS et al&#46; Prevalence&#44; predictors&#44; and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center&#46; J Am Soc Nephrol 6&#58; 1281-1286&#59; 1999&#46; 3&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica&#58; detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y remisi&#243;n adecuada a Nefrolog&#237;a&#46; G&#243;rriz JL&#46; Nefrolog&#237;a Extrahospitalaria N&#186;11&#58; 13-18&#44; 2004&#46; 4&#46; Gorriz JL&#44; Sancho A&#44; Pallard&#243; LM&#44; Amoedo ML&#44; Barril G&#44; Salgueira M&#44; et al&#46; Longer pre-dialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients&#46; More facts&#46; Nephrol Dial Transplant 17&#58;1354-1355&#44; 2002&#46; 5&#46; Kazmi WH&#44; Obrador GT&#44; Khan SS&#44; Pereira BJG&#44; Kausz AT&#46; Late Nephrology referral and mortality among patients with end-stage renal disease&#58; apropensity score analysis&#46; Nephrol Dial Transplant 19&#58; 1808-1814&#44; 2004&#46; 85 I&#46; MART&#205;NEZ INTRODUCCI&#211;N El US RENAL Data System ha documentado el continuo incremento de la enfermedad renal cr&#243;nica terminal &#40;ERCT&#41;&#46; En el a&#241;o 1999&#44; en Estados Unidos&#44; 340&#46;000 pacientes requirieron terapia renal sustitutiva&#44; ya fuera con di&#225;lisis o trasplante&#44; y se estima que para el a&#241;o 2010&#44; el n&#250;mero de pacientes ser&#225; de 651&#46;000610&#46; En muchos casos&#44; la evoluci&#243;n natural de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es la progresi&#243;n hacia la ERCT&#46; Esta circunstancia est&#225; asociada con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares &#40;ECV&#41; que&#44; a veces&#44; producen la muerte antes de la llegada a la fase final de la ERC&#46; Esta evoluci&#243;n podr&#237;a evitarse o enlentecerse con una detecci&#243;n precoz que permitiera un tratamiento adecuado&#46; Desgraciadamente la ERC&#44; en estadios precoces&#44; est&#225; infradiagnosticada e infratratada y esto da lugar a una p&#233;rdida de oportunidades para prevenir su evoluci&#243;n hacia la ERCT93&#44;611&#44;612&#46; Varias son las causas a las que puede atribuirse esta falta de detecci&#243;n precoz de la ERC&#46; Sin duda&#44; una de las m&#225;s importantes es la falta de uniformidad en la definici&#243;n y clasificaci&#243;n de los diferentes niveles de la ERC&#59; tambi&#233;n lo es la ausencia de criterios uniformes a la hora de aplicar unas sencillas f&#243;rmulas para su detecci&#243;n y evaluaci&#243;n613&#46; DEFINICI&#211;N DE ERC Independientemente de la patolog&#237;a espec&#237;fica que ocasione la lesi&#243;n&#44; las Gu&#237;as K&#47;DOQI26 proponen la siguiente definici&#243;n de la ERC&#58; 1&#46; Da&#241;o renal durante al menos 3 meses&#44; definido por anormalidades estructurales o funcionales del ri&#241;&#243;n con o sin descenso del filtrado glomerular&#44; manifestado por&#58; anormalidades patol&#243;gicas o marcadores de da&#241;o renal&#44; que incluyen alteraciones en la composici&#243;n de sangre u orina y&#47;o alteraciones en los tests de imagen&#46; 2&#46; Disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal con filtrado glomerular &#40;FG&#41; &#60; 60 ml &#47;min &#47;1&#44;73 m2&#44; durante al menos 3 meses&#44; con o sin da&#241;o renal&#46; Clasificaci&#243;n de la ERC de acuerdo con su gravedad El FG es el mejor m&#233;todo de medida de la funci&#243;n renal&#46; El valor normal del mismo en adultos j&#243;venes est&#225; entre 120-130 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y declina con la edad&#46; Se estima que a partir de los 45-50 a&#241;os y en relaci&#243;n con el envejecimiento el FG desciende a un ritmo de 1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 al a&#241;o&#46; Los datos sobre los diferentes estadios de la ERC pueden verse en el cap&#237;tulo 2&#46; Incidencia y prevalencia de la ERC El Third National Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES III&#41;92&#44; refleja los datos de prevalencia de ERC en Estados Unidos sobre una muestra de 15&#46;625 participantes&#46; Dicha prevalencia fue globalmente del 11&#37;&#46; Por estadios fue 3&#44;3&#37; para el estadio 1&#59; 3&#37; para el estadio 2&#59; 4&#44;3&#37; para el estadio 3&#59; 0&#44;2&#37; para el estadio 4 y 0&#44;2&#37; para el estadio 5&#46; En Espa&#241;a&#44; s&#243;lo disponemos de los datos preliminares de un ambicioso estudio epidemiol&#243;gico &#40;Estudio EPIRCE&#41;&#59; en la muestra obtenida en Orense sobre 1&#46;059 personas estudiadas al azar&#44; se verific&#243; un FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;f&#243;rmula simplificada de Levey&#41; en el 13&#37; de la poblaci&#243;n &#40;3&#44;5&#37; en varones y 22&#44;1&#37; en mujeres&#41;105&#46; En cuanto a la incidencia de ERC&#44; no hay datos objetivos&#44; aunque lo que s&#237; se conoce es la incidencia de pacientes que comienzan tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#46; Seg&#250;n el Comit&#233; de Registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; en el a&#241;o 2000 hab&#237;a en Espa&#241;a m&#225;s de 33&#46;000 enfermos con TRS con una prevalencia estimada de 848 pmp&#46; Con estas cifras&#44; Espa&#241;a es actualmente junto con Alemania&#44; B&#233;lgica e Italia el pa&#237;s de la Uni&#243;n Europea con mayor n&#250;mero de pacientes en TRS&#46; Utilizando la misma fuente&#44; en el a&#241;o 2000&#44; alrededor de 5&#46;300 pacientes iniciaron esa terapia en nuestro pa&#237;s&#46; Si consideramos que los pacientes trasplantados&#44; en el mismo periodo&#44; fueron 1&#46;936&#44; podremos decir que&#44; por cada paciente que se trasplanta&#44; entran en di&#225;lisis 2&#44;7 nuevos&#46; Desde 1979 hasta el a&#241;o 2000 hemos pasado&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; de 34 pmp a 848 pmp&#46; La incidencia de TRS se ha multiplicado por 5&#44;4 veces en 21 a&#241;os614&#46; Se puede estimar que el crecimiento medio anual de los enfermos en TRS&#44; en la primera mitad de la d&#233;cada de 1990 fue del 6&#37;&#46; Causas del aumento de la prevalencia de ERC y pacientes en TRS La primera es el envejecimiento de la poblaci&#243;n que ha ocasionado un notable incremento de los pacientes con nefropat&#237;a vascular&#46; &#201;sta es la causa m&#225;s frecuente de inicio de la TRS por encima de los 75 a&#241;os&#44; mientras que la nefropat&#237;a diab&#233;tica es la m&#225;s frecuente en el grupo de edad entre los 64-74 a&#241;os103&#46; 86 ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA La segunda causa deriva del cambio de actitud respecto al criterio de la edad&#44; para la aceptaci&#243;n de los pacientes para TRS&#46; A principios de la dec&#225;da de 1990 la edad l&#237;mite para comenzar di&#225;lisis eran los 70 a&#241;os&#44; mientras que en el momento actual no existe ninguna limitaci&#243;n por la edad cronol&#243;gica615&#46; La tercera causa es el continuo incremento de enfermos diab&#233;ticos entre los aceptados para el TRS&#46; A comienzos de la d&#233;cada de 1980&#44; se empieza a aceptar a estos pacientes como candidatos a di&#225;lisis y trasplante616&#46; En el a&#241;o 2002 los enfermos diab&#233;ticos son uno de los grupos m&#225;s numerosos de pacientes que inician TRS&#46; En Estados Unidos corresponden casi al 50&#37;&#46; En Europa tambi&#233;n ha crecido su incidencia&#44; sobre todo en pa&#237;ses centroeuropeos como Alemania y Austria617&#46; Ha cambiado&#44; adem&#225;s&#44; el tipo de diabetes&#44; siendo actualmente los pacientes con diabetes tipo 2 los que m&#225;s frecuentemente realizan una TRS618&#46; En Espa&#241;a&#44; en 1999&#44; la primera causa de comienzo de di&#225;lisis fue la nefropat&#237;a diab&#233;tica con el 21&#37; de los casos &#40;25&#37; en &#62; 65 a&#241;os&#41;&#44; seguido por la nefropat&#237;a vascular614&#46; Consecuencias econ&#243;micas de la ERC El impacto econ&#243;mico de la ERC es&#44; hoy en d&#237;a&#44; realmente importante&#58; para tratar al 0&#44;08&#37; de la poblaci&#243;n se consume el 1&#44;6&#37; del gasto sanitario&#46; En Espa&#241;a el coste de la TRS en el a&#241;o 2000 rondaba los 490 millones de euros&#47;a&#241;o619&#46; El abordaje de este problema debe comenzar con la prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz de la ERC y seguir con la toma de medidas para enlentecer su evoluci&#243;n&#59; adem&#225;s&#44; asociadamente debe actuarse sobre las patolog&#237;as acompa&#241;antes&#44; ya sean inherentes a la ERC&#44; como el metabolismo mineral y la anemia&#44; o a&#241;adidas&#44; como la enfermedad vascular&#46; En este panorama puede tener importancia decisiva el env&#237;o precoz del paciente al especialista en nefrolog&#237;a&#46; PREVENCI&#211;N DE LA ERC DETECCI&#211;N DE LA ERC Como ya se ha comentado anteriormente&#44; seg&#250;n un estudio preliminar realizado en Galicia&#44; la prevalencia de ERC en Espa&#241;a podr&#237;a estar en torno al 13&#37; de la poblaci&#243;n&#46; Es evidente que la labor necesaria para estudiar a este enorme n&#250;mero de pacientes no se puede llevar a cabo sin la colaboraci&#243;n de la medicina de atenci&#243;n primaria&#44; no s&#243;lo para la detecci&#243;n de la enfermedad&#44; sino para el tratamiento y control posterior&#46; Para la detecci&#243;n&#44; lo adecuado ser&#237;a realizar un an&#225;lisis de sangre para medir la creatinina plasm&#225;tica y calcular el FG a trav&#233;s de la ecuaci&#243;n simplificada de Levey&#46; Con el peso y talla puede utilizarse la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault623&#44;624 &#40;ver cap&#237;tulo 3&#41;&#46; Si el FG es &#62; 60 ml &#47;min &#47;1&#44;73 m2 debe medirse la presencia de proteinuria mediante una tira reactiva&#46; Si es negativa&#44; ser&#225; necesario medir la excreci&#243;n de alb&#250;mina y la concentraci&#243;n de creatinina en una muestra de orina aislada &#40;cociente alb&#250;mina&#47;creatinina&#41;&#46; Si este cociente est&#225; en el rango de la normalidad y a&#250;n se sospecha ERC se observar&#225; el sedimento urinario&#46; La presencia de microhematuria necesita de la valoraci&#243;n del ur&#243;logo y en su caso del nefr&#243;logo&#46; Si el sedimento es normal&#44; pero existe alta probabilidad de enfermedad renal se realizar&#225;n t&#233;cnicas de imagen comenzando por una t&#233;cnica no invasiva&#44; como la ecograf&#237;a abdominal&#44; que permitir&#225; objetivar enfermedades qu&#237;sticas&#44; lesiones parenquimatosas como cicatrices sugestivas de pielonefritis cr&#243;nica&#44; as&#237; como descartar la atrofia o agenesia renal &#40;Figura 20 y cap&#237;tulo 3&#41;&#46; La pregunta que surge a continuaci&#243;n es a qu&#233; tipo de poblaci&#243;n hay que estudiar&#58; fundamentalmente a los individuos portadores de factores de riesgo&#44; tanto de susceptibilidad como de iniciaci&#243;n&#44; a individuos de edad avanzada o con historia familiar de enfermedad renal y adem&#225;s a pacientes diab&#233;ticos o con hipertensi&#243;n arterial&#46; DERIVACI&#211;N A LA ASISTENCIA ESPECIALIZADA Es posible la prevenci&#243;n de la ERC&#44; al menos sus dos etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica y la vascular&#44; esta &#250;ltima desarrollada en el contexto de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; Un buen control metab&#243;lico y de la HTA&#44; as&#237; como la utilizaci&#243;n de ARAII e IECA han demostrado ser actuaciones eficaces620-622&#46; En el estudio IRMA-2 el irbesart&#225;n fue&#44; incluso&#44; capaz de revertir la microalbuminuria a normoalbuminuria622&#46; Otra patolog&#237;a subsidiaria de prevenci&#243;n es la nefropat&#237;a por analg&#233;sicos&#44; evitando el abuso de estos agentes y de los AINE&#46; Una vez realizada la detecci&#243;n de la ERC por parte del m&#233;dico de asistencia primaria &#40;MAP&#41;&#44; el paciente ser&#225; enviado al especialista de nefrolog&#237;a para realizar la evaluaci&#243;n inicial y establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; Si el paciente se encuentra en estadio 1-2 de la ERC y la enfermedad no progresa podr&#225; ser remitido al MAP para su control posterior&#44; con unas normas de seguimiento y tratamiento&#46; Si el paciente presenta una ERC en fase 3&#44; el control posterior se realizar&#225; 87 I&#46; MART&#205;NEZ simultaneando las visitas a su MAP y al nefr&#243;logo&#44; intentando unificar los criterios de seguimiento y tratamiento&#46; Es importante que se evite la medicaci&#243;n nefrot&#243;xica&#44; sobre todo los AINE&#46; Si el paciente presenta una ERC en grado 4-5&#44; ser&#225; controlado preferentemente por el especialista de nefrolog&#237;a&#46; No obstante&#44; puede ser de inter&#233;s la colaboraci&#243;n del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria para algunos aspectos puntuales&#44; especialmente en nefropat&#237;as de lenta evoluci&#243;n y pacientes a&#241;osos &#40;Figura 21&#41;&#46; Los objetivos en cada estadio de la ERC vienen resumidos en la Tabla 43&#46; TRATAMIENTO DE LA ERC Cuando el da&#241;o renal ha supuesto la destrucci&#243;n de al menos el 50&#37; de las nefronas&#44; las posibilidades de remisi&#243;n del proceso son escasas&#46; Habitualmente la enfermedad progresa a trav&#233;s de diversos mecanismos&#44; entre ellos el de la hiperfiltraci&#243;n sobre las nefronas sanas o menos alteradas&#46; El tiempo de evoluci&#243;n es variable seg&#250;n la etiolog&#237;a subyacente y el da&#241;o inicial&#46; El objetivo del tratamiento debe ser el de diferir al m&#225;ximo la evoluci&#243;n hasta la ERCT&#46; La terap&#233;utica antihipertensiva&#44; la utiliza- ci&#243;n de IECA o ARAII para reducir la proteinuria&#44; la supresi&#243;n del tabaco&#44; el uso de hipolipemiantes&#44; la reducci&#243;n del sobrepeso y el tratamiento de las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo y de la anemia son&#44; entre otras&#44; actitudes que han demostrado capacidad renoprotectora &#40;Tabla 44 y Figura 22&#41;&#46; Ver cap&#237;tulos 5 y 8-15&#46; Comentaremos brevemente algunos factores espec&#237;ficos que pueden influir en la progresi&#243;n de la ERC&#46; La eficacia de la restricci&#243;n proteica en el enlentecimiento de la ERC es controvertida&#46; En un estudio multic&#233;ntrico italiano el efecto de una dieta baja en prote&#237;nas &#40;0&#44;6 mg&#47;kg de peso corporal&#47;d&#237;a&#41; frente a una dieta &#34;normal&#34; &#40;1&#44;0 mg&#47;kg de peso corporal&#47;d&#237;a&#41; consigui&#243; una mejor supervivencia renal pero sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;06&#41;625&#46; En el estudio MDRD626 la media en el descenso del FG fue -3&#44;6 ml&#47;min&#47;a&#241;o para los pacientes adscritos al grupo de baja ingesta proteica &#40;0&#44;58 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; versus -4&#44;03 ml&#47;min&#47;a&#241;o para los pacientes pertenecientes al grupo de alta ingesta proteica &#40;1&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Un reciente metan&#225;lisis mostr&#243; que la restricci&#243;n proteica se asoci&#243; con un 39&#37; de reducci&#243;n de riesgo de muerte o necesidad de TRS&#44; cuando se compar&#243; con dieta sin restricci&#243;n proteica &#40;p &#61; 0&#44;006&#41;627&#46; Adem&#225;s&#44; no hay que olvidar que una restricci&#243;n de la Tabla 43&#46; Objetivos terap&#233;uticos en cada uno de los estadios de la ERC Estadios 1 Descripci&#243;n Da&#241;o renal ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#62; 90 Actuaci&#243;n Diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Enlentecer progresi&#243;n&#46; Tratamiento de los factores y de la patolog&#237;a cardiovascular asociada Enlentecer progresi&#243;n&#46; Tratamiento de los factores y de la patolog&#237;a cardiovascular asociada Enlentecer progresi&#243;n&#46; Tratamiento de los factores y de la patolog&#237;a cardiovascular asociada Preparaci&#243;n para la terapia renal sustitutiva Terapia sustitutiva en el momento adecuado 2 3 4 5 Da&#241;o renal Moderado descenso del FG Grave descenso del FG Fallo renal 60-89 30-59 15-29 &#60; 15 Tabla 44&#46; Factores que influyen en la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica Medidas que han demostrado su eficacia Estricto control de la glucemia Estricto control de la presi&#243;n arterial Utilizaci&#243;n de IECA y ARAII Restricci&#243;n proteica Terap&#233;utica hipolipemiante Correcci&#243;n parcial de la anemia Depleci&#243;n de volumen Antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; Contraste radiol&#243;gico intravenoso Obstrucci&#243;n del tracto urinario Medidas de eficacia relativa Situaciones que deben evitarse 88 ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA TRS Fig&#46; 22&#46;--Progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Actitudes terap&#233;uticas sobre los factores de riesgo&#46; DP&#58; Di&#225;lisis peritoneal&#59; FG&#58; Filtrado glomerular&#59; HD&#58; Hemodi&#225;lisis&#59; IRCT&#58; Insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#59; TR&#58; Trasplante renal&#59; TRS&#58; Tratamiento renal sustitutivo&#46; TR FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 IRCT HD Hipertensi&#243;n arterial Proteinuria Dislipemia&#46; Obesidad Tabaco Anemia Metabolismo Ca&#47;P Comorbilidad vascular Diferir evoluci&#243;n Acceso vascular DP ingesta proteica condiciona una disminuci&#243;n del aporte de f&#243;sforo&#44; de modo que la intervenci&#243;n diet&#233;tica puede ser &#250;til en una doble vertiente&#46; Las recomendaciones de la ingesta proteica seg&#250;n las normas de actuaci&#243;n cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a628 son de 0&#44;8 g&#47;kg peso corporal ideal para un FG &#60; 25 ml&#47;min&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI26 recomiendan una restricci&#243;n m&#225;s intensa en pacientes con FG &#60; 25 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;de 0&#44;60 g de prote&#237;nas&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#59; s&#243;lo en casos de individuos que no aceptan este tipo de dieta se podr&#237;a permitir 0&#44;75 g de prote&#237;nas&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; La posible desnutrici&#243;n&#44; aunque extraordinariamente infrecuente en fases previas a la TRS&#44; debe controlarse con la medici&#243;n de la alb&#250;mina o de prealb&#250;mina&#46; La anemia es muy frecuente en la ERC y se asocia con una reducci&#243;n en la calidad de vida y una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41;629&#46; La correcci&#243;n de la anemia debe hacerse desde etapas precoces de la ERC&#46; En un estudio realizado sobre 246 pacientes con diferentes grados de FG&#44; el riesgo relativo para la presencia asociada de hipertrofia de ventr&#237;culo tuvo una relaci&#243;n m&#225;s intensa con el grado de reducci&#243;n de la hemoglobina que con el aumento de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica629&#46; El tratamiento de la anemia se refleja en las Gu&#237;as K&#47;DOQI26 y en las normas de Actuaci&#243;n Cl&#237;nica en Nefrolog&#237;a &#40;NAC&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a628&#46; Su correcci&#243;n precisa&#44; entre otros aspectos&#44; del aporte de hierro oral hasta conseguir una ferritina &#62; 100 &#181;g&#47;l y un &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#62; 20&#37;&#46; S&#243;lo se utilizar&#225; hierro endovenoso cuando haya problemas de absorci&#243;n por la v&#237;a oral y no se consigan los dep&#243;sitos adecuados&#46; Posteriormente se utilizar&#225;n factores eritropoy&#233;ticos para alcanzar una hemoglobina entre 11-12 g&#47;dl630&#46; El hiperparatiroidismo secundario se inicia precozmente durante la evoluci&#243;n de la ERC&#44; y la prevenci&#243;n hay que comenzarla en etapas tempranas631 para impedir la hiperplasia de las gl&#225;ndulas paratiroides que hace dif&#237;cil frenar la producci&#243;n de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#46; Los niveles de calcio y f&#243;sforo deber&#237;an mantenerse en el rango de la normalidad durante los estadios 3 y 4&#46; El tratamiento con calcitriol s&#243;lo se realizar&#225; en pacientes con calcio &#60; 9&#44;5 mg&#47;dl y f&#243;sforo &#60; 4&#46;6 mg&#47;dl632&#44;633&#46; El valor de PTH deber&#237;a mantenerse en el estadio 3 entre 35-70 pg&#47;ml y durante el estadio 4 entre 70-110 pg&#47;ml seg&#250;n las recomendaciones de las gu&#237;as K&#47;DOQI632&#46; La administraci&#243;n de calcio oral durante los estadios 3 y 4 no superar&#225; los 2&#46;000 mg&#47;d&#237;a&#46; Durante los estadios 3 y 4&#44; si a pesar de la restricci&#243;n proteica&#44; el f&#243;sforo y la PTH no pueden controlarse&#44; se pueden utilizar quelantes del f&#243;sforo633&#46; Tabla 45&#46; Recomendaciones para la derivaci&#243;n al nefr&#243;logo de pacientes con diabetes mellitus ADA 2004&#42; Ccr <60 ml min hiperpotasemia hta mal controlada creatinina 1&#44;3 mg&#47;dl en mujeres DNCND&#42;&#42; 2002 Creatinina &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en hombres Gu&#237;a Espa&#241;ola de HTA 2002&#42;&#42;&#42; Creatinina &#62; 1&#44;3 mg&#47;dl Proteinuria &#62; 0&#44;3 g&#47;24 horas &#42;ADA&#58; American Diabetes Association&#46; Diabetes Care 27 &#40;Suppl 1&#41;&#58; S79-S83&#59; 2004&#46; &#42;&#42; DNCND&#58; Documento de Consenso Espa&#241;ol 2002 sobre Nefropat&#237;a Diab&#233;tica&#46; Nefrolog&#237;a 22&#58; 521-529&#59; 2002&#46; &#42;&#42;&#42;Gu&#237;a Espa&#241;ola de HTA 2002&#58; Hipertensi&#243;n 19 &#40;Suppl 3&#41;&#58;17-24&#44; 2002&#46; 89 I&#46; MART&#205;NEZ Tabla 46&#46; Renoprotecci&#243;n&#58; estrategia terap&#233;utica global Objetivo Proteinuria PA &#60; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a &#60; 130&#47;80 mm Hg Intervenci&#243;n IECA- ARAII A&#241;adir diur&#233;tico como segundo f&#225;rmaco antihipertensivo A&#241;adir otros f&#225;rmacos antihipertensivos Descenso del FG &#60; 2 ml&#47; min &#47;a&#241;o 0&#44;8 g de prote&#237;nas&#47;kg peso&#47;d&#237;a ClNa&#58; 3-5 g&#47;d&#237;a IMC &#60; 25 kg&#47;m2 Tabaco LDL-C &#60; 100 mg&#47;dl Colesterol total &#60; 175 mg&#47;dl Prevenci&#243;n de aterosclerosis Correcci&#243;n del metabolismo mineral Correcci&#243;n de anemia&#46; Hb 11-12 g&#47;dl Control de la diabetes HbA1C &#60; 6&#44;5-7&#37; Dieta hipoproteica Restricci&#243;n salina Dieta hipocal&#243;rica Abstenci&#243;n &#40;Unidades antitabaco&#41; Estatinas Antiagregantes &#40;AAS 100-300 mg&#47;d&#237;a&#41; Dieta pobre en prote&#237;nas&#46; Calcio&#46; Calcitriol&#46; Quelantes del f&#243;sforo Hierro y factores eritropoy&#233;ticos Antidiab&#233;ticos orales o insulina si FG &#60; 30 ml&#47;min Adaptada de Brenner638 Abreviaturas&#58; ARAII&#58; antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#59; FG&#58; filtrado glomerular&#44; Hb&#58; hemoglobina&#59; HbA1&#58; hemoglobina glicosilada&#59; IECA&#58; inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masas corporal&#46; Los pacientes con ERC&#44; con frecuencia desarrollan acidosis metab&#243;lica&#46; El tratamiento es bicarbonato s&#243;dico&#44; a las dosis adecuadas para neutralizar dicha acidosis&#46; Ser&#225; imprescindible valorar el efecto indeseable de este tratamiento en los pacientes con HTA grave&#44; ya que la prescripci&#243;n de bicarbonato s&#243;dico proporciona un aporte a&#241;adido de sodio&#46; En relaci&#243;n con el riesgo vascular asociado&#44; todos los pacientes con ERC deben ser considerados como de alto riesgo para la enfermedad CV&#44; independientemente de la presencia o no de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular4&#46; Ver cap&#237;tulos 5 y 8-11 de esta gu&#237;a&#46; El papel del estricto control de las cifras tensionales&#44; en el enlentecimiento de la progresi&#243;n de la ERC&#44; ha sido bien establecido&#46; Sin embargo&#44; algunos f&#225;rmacos antihipertensivos juegan&#44; por s&#237; mismos&#44; un papel renoprotector&#44; independientemente de los beneficios debidos al control de la PA&#46; Es el caso de los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina o los antagonistas del receptor de angiotensina II622&#44;634&#46; El JNC-713 aconseja tratar la HTA en el paciente con ERC&#44; utilizando IECA y ARAII como primera elecci&#243;n&#46; En un segundo escal&#243;n estar&#237;an los diur&#233;ticos tiaz&#237;di- cos o los diur&#233;ticos de asa si el FG es &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 renal &#40;ver cap&#237;tulo 8&#41;&#46; En la ERC los valores de PA deben ser &#60; 130&#47;80 mm Hg e incluso podr&#237;an ser &#60; 125&#47;75 mm Hg si adem&#225;s presentan proteinuria &#62; 1 g&#47;24 horas&#46; Los pacientes diab&#233;ticos tienen unos criterios espec&#237;ficos de detecci&#243;n y remisi&#243;n a la atenci&#243;n especializada&#44; as&#237; como para el tratamiento&#46; En todos debe realizarse determinaci&#243;n de la microalbuminuria&#44; inmediatamente despu&#233;s del diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; Si en al menos 2 determinaciones&#44; de un total de 3 a lo largo de 3-6 meses est&#225; elevada&#44; ser&#225; candidato a tratamiento ARAII&#44; en el caso de diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo 2635&#44;636 e IECA en la DM tipo 1637&#46; En la Tabla 45 se resumen las diferentes recomendaciones de diferentes sociedades cient&#237;ficas para la derivaci&#243;n al nefr&#243;logo de los pacientes diab&#233;ticos&#46; Los objetivos de control en estos enfermos vienen reflejados de forma pormenorizada en el cap&#237;tulo 8&#46; La Tabla 46 muestra un resumen de las estrategias y medidas que se deben instaurar para el seguimiento conjunto &#40;especialista de nefrolog&#237;a y m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#41; en los pacientes con ERC638&#46; 90 </60>"
    "pdfFichero" => "P7-E237-S141-A3105.pdf"
    "tienePdf" => true
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/00000024000000S6/v0_201502091332/X0211699504030615/v0_201502091332/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35341"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículo"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/00000024000000S6/v0_201502091332/X0211699504030615/v0_201502091332/es/P7-E237-S141-A3105.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699504030615?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Enfermedad renal crónica: Indicaciones para remitir pacientes desde el nivel de atención primaria al nivel de especialista en nefrología. Ventajas del envío precoz. Estrategias para el seguimiento conjunto
I. MARTINEZ
Leído
24228
Veces
se ha leído el artículo
4748
Total PDF
19480
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:19 [
  "pii" => "X0211699504030615"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2004-12-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2004;24 Supl 6:84-90"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 11338
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 361
      "HTML" => 9479
      "PDF" => 1498
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X0211699504030607"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-12-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2004;24 Supl 6:91-100"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 115853
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 311
        "HTML" => 102697
        "PDF" => 12845
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento de la hipertensi&#243;n arterial en enfermos con insuficiencia renal&#46; Estadios 2 y 3 de la enfermedad renal cr&#243;nica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "91"
          "paginaFinal" => "100"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "R&#46; MAR&#205;N &#44; M&#46; GOROSTIDI"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "R&#46; MAR&#205;N &#44; M&#46; GOROSTIDI"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699504030607?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/00000024000000S6/v0_201502091332/X0211699504030607/v0_201502091332/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X0211699504030623"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-12-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2004;24 Supl 6:73-83"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 30365
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 301
        "HTML" => 24471
        "PDF" => 5593
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Nefropat&#237;a vascular&#46; Concepto y significado&#46; Epidemiolog&#237;a&#46; Hipertensi&#243;n arterial esencial e insuficiencia renal&#46; Nefroesclerosis&#46; Nefropat&#237;a isqu&#233;mica o ateroscler&#243;tica"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "73"
          "paginaFinal" => "83"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "R&#46; MAR&#205;N &#44; M&#46; GOROSTIDI"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "R&#46; MAR&#205;N &#44; M&#46; GOROSTIDI"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699504030623?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/00000024000000S6/v0_201502091332/X0211699504030623/v0_201502091332/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:8 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Enfermedad renal cr&#243;nica&#58; Indicaciones para remitir pacientes desde el nivel de atenci&#243;n primaria al nivel de especialista en nefrolog&#237;a&#46; Ventajas del env&#237;o precoz&#46; Estrategias para el seguimiento conjunto"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "84"
        "paginaFinal" => "90"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "I&#46; MARTINEZ"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "I&#46; MARTINEZ"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "NEFROLOG&#205;A&#46; Volumen 24&#46; Suplemento N&#186; 6 &#183; 2004 CAP&#205;TULO 7 Enfermedad renal cr&#243;nica&#58; Indicaciones para remitir pacientes desde el nivel de atenci&#243;n primaria al nivel de especialista en nefrolog&#237;a&#46; Ventajas del env&#237;o precoz&#46; Estrategias para el seguimiento conjunto I&#46; Mart&#237;nez &#191;C&#211;MO DETECTAR LA ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA &#40;ERC&#41; EN ATENCI&#211;N PRIMARIA&#63; En el estudio de despistaje de ERC se deben seguir los siguientes pasos&#58; valoraci&#243;n del filtrado glomerular &#40;FG&#41;&#44; medici&#243;n de albuminuria&#44; valoraci&#243;n del sedimento y realizaci&#243;n de pruebas de imagen&#44; seg&#250;n el siguiente esquema &#40;Evidencia de grado B&#41;&#58; &#60; 60 ml&#47;min Filtrado glomerular estimado&#42; &#62; 60 ml&#47;min ERC Hallazgos positivos Albuminuria &#62; 30 mg&#47;24 horas o Cociente alb&#250;mina&#47;creatinina &#62; 30mg&#47;g No Hallazgos positivos Sedimento patol&#243;gico Microhematuria y&#47;o leucocituria ERC ERC No Pruebas de imagen Hallazgos positivos ERC No Sin patolog&#237;a renal &#42; F&#243;rmula de Cockroft-Gault Ecuaci&#243;n de Levey Fig&#46; 20&#46;-- Detecci&#243;n de enfermedad renal cr&#243;nica en atenci&#243;n primaria 84 ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA Poblaci&#243;n sobre la que debe realizarse&#44; necesariamente&#44; screening de enfermedad renal cr&#243;nica Fundamentalmente&#44; en individuos de edad avanzada o con historia familiar de enfermedad renal y&#44; adem&#225;s&#44; a pacientes diab&#233;ticos o con hipertensi&#243;n arterial&#46; &#40;Evidencia de grado B&#46;&#41; &#191;Qu&#233; pacientes deben ser derivados al especialista de Nefrolog&#237;a&#63; El env&#237;o de pacientes en fases avanzadas de la ERC &#40;estadio 4&#41; se asocia con una mayor morbimortalidad en el primer a&#241;o del inicio de la di&#225;lisis &#40;evidencia B&#41; Tratamiento de factores de riesgo CV ERC&#58; Estadio 1-2 FG &#62; 60 ml&#47;min Control por MAP Estudio de poblaci&#243;n de riesgo Remisi&#243;n al nefr&#243;logo 1&#170; valoraci&#243;n ERC&#58; Estadio 3 FG 30-59 ml&#47;min Control por MAP y nefr&#243;logo Identificar la ERC ERC&#58; Estadios 4-5 FG &#60; 30 ml&#47;min Control por nefr&#243;logo Fig&#46; 21&#46;-- Pacientes que deben ser derivados al especialista de Nefrolog&#237;a &#40;tomada de la referencia 2&#41;&#46; Bibliograf&#237;a b&#225;sica 1&#46; Levey A&#44; Coresh J&#44; Balk E&#44; Kausz AT&#44; Levin A&#44; Steffes M&#44; Hogg RJ&#44; Perrone RD&#44; Lau J&#44;Eknoyan G&#46; National Kidney Foundation Practice Guidelines for Chronic kidney disease&#58; Evaluation&#44; Clasification and Stratification&#46; Ann Intern Med 139&#58; 137-147&#44; 2003&#46; 2&#46; Arora P&#44; Obrador G&#44; Ruthazer R&#44; Kausz AT&#44; Meyer KB&#44; Jenuleson CS et al&#46; Prevalence&#44; predictors&#44; and consequences of late nephrology referral at a tertiary care center&#46; J Am Soc Nephrol 6&#58; 1281-1286&#59; 1999&#46; 3&#46; Enfermedad renal cr&#243;nica&#58; detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y remisi&#243;n adecuada a Nefrolog&#237;a&#46; G&#243;rriz JL&#46; Nefrolog&#237;a Extrahospitalaria N&#186;11&#58; 13-18&#44; 2004&#46; 4&#46; Gorriz JL&#44; Sancho A&#44; Pallard&#243; LM&#44; Amoedo ML&#44; Barril G&#44; Salgueira M&#44; et al&#46; Longer pre-dialysis nephrological care is associated with improved long-term survival of dialysis patients&#46; More facts&#46; Nephrol Dial Transplant 17&#58;1354-1355&#44; 2002&#46; 5&#46; Kazmi WH&#44; Obrador GT&#44; Khan SS&#44; Pereira BJG&#44; Kausz AT&#46; Late Nephrology referral and mortality among patients with end-stage renal disease&#58; apropensity score analysis&#46; Nephrol Dial Transplant 19&#58; 1808-1814&#44; 2004&#46; 85 I&#46; MART&#205;NEZ INTRODUCCI&#211;N El US RENAL Data System ha documentado el continuo incremento de la enfermedad renal cr&#243;nica terminal &#40;ERCT&#41;&#46; En el a&#241;o 1999&#44; en Estados Unidos&#44; 340&#46;000 pacientes requirieron terapia renal sustitutiva&#44; ya fuera con di&#225;lisis o trasplante&#44; y se estima que para el a&#241;o 2010&#44; el n&#250;mero de pacientes ser&#225; de 651&#46;000610&#46; En muchos casos&#44; la evoluci&#243;n natural de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; es la progresi&#243;n hacia la ERCT&#46; Esta circunstancia est&#225; asociada con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares &#40;ECV&#41; que&#44; a veces&#44; producen la muerte antes de la llegada a la fase final de la ERC&#46; Esta evoluci&#243;n podr&#237;a evitarse o enlentecerse con una detecci&#243;n precoz que permitiera un tratamiento adecuado&#46; Desgraciadamente la ERC&#44; en estadios precoces&#44; est&#225; infradiagnosticada e infratratada y esto da lugar a una p&#233;rdida de oportunidades para prevenir su evoluci&#243;n hacia la ERCT93&#44;611&#44;612&#46; Varias son las causas a las que puede atribuirse esta falta de detecci&#243;n precoz de la ERC&#46; Sin duda&#44; una de las m&#225;s importantes es la falta de uniformidad en la definici&#243;n y clasificaci&#243;n de los diferentes niveles de la ERC&#59; tambi&#233;n lo es la ausencia de criterios uniformes a la hora de aplicar unas sencillas f&#243;rmulas para su detecci&#243;n y evaluaci&#243;n613&#46; DEFINICI&#211;N DE ERC Independientemente de la patolog&#237;a espec&#237;fica que ocasione la lesi&#243;n&#44; las Gu&#237;as K&#47;DOQI26 proponen la siguiente definici&#243;n de la ERC&#58; 1&#46; Da&#241;o renal durante al menos 3 meses&#44; definido por anormalidades estructurales o funcionales del ri&#241;&#243;n con o sin descenso del filtrado glomerular&#44; manifestado por&#58; anormalidades patol&#243;gicas o marcadores de da&#241;o renal&#44; que incluyen alteraciones en la composici&#243;n de sangre u orina y&#47;o alteraciones en los tests de imagen&#46; 2&#46; Disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal con filtrado glomerular &#40;FG&#41; &#60; 60 ml &#47;min &#47;1&#44;73 m2&#44; durante al menos 3 meses&#44; con o sin da&#241;o renal&#46; Clasificaci&#243;n de la ERC de acuerdo con su gravedad El FG es el mejor m&#233;todo de medida de la funci&#243;n renal&#46; El valor normal del mismo en adultos j&#243;venes est&#225; entre 120-130 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 y declina con la edad&#46; Se estima que a partir de los 45-50 a&#241;os y en relaci&#243;n con el envejecimiento el FG desciende a un ritmo de 1 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 al a&#241;o&#46; Los datos sobre los diferentes estadios de la ERC pueden verse en el cap&#237;tulo 2&#46; Incidencia y prevalencia de la ERC El Third National Health and Nutrition Examination Survey &#40;NHANES III&#41;92&#44; refleja los datos de prevalencia de ERC en Estados Unidos sobre una muestra de 15&#46;625 participantes&#46; Dicha prevalencia fue globalmente del 11&#37;&#46; Por estadios fue 3&#44;3&#37; para el estadio 1&#59; 3&#37; para el estadio 2&#59; 4&#44;3&#37; para el estadio 3&#59; 0&#44;2&#37; para el estadio 4 y 0&#44;2&#37; para el estadio 5&#46; En Espa&#241;a&#44; s&#243;lo disponemos de los datos preliminares de un ambicioso estudio epidemiol&#243;gico &#40;Estudio EPIRCE&#41;&#59; en la muestra obtenida en Orense sobre 1&#46;059 personas estudiadas al azar&#44; se verific&#243; un FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;f&#243;rmula simplificada de Levey&#41; en el 13&#37; de la poblaci&#243;n &#40;3&#44;5&#37; en varones y 22&#44;1&#37; en mujeres&#41;105&#46; En cuanto a la incidencia de ERC&#44; no hay datos objetivos&#44; aunque lo que s&#237; se conoce es la incidencia de pacientes que comienzan tratamiento renal sustitutivo &#40;TRS&#41;&#46; Seg&#250;n el Comit&#233; de Registro de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; en el a&#241;o 2000 hab&#237;a en Espa&#241;a m&#225;s de 33&#46;000 enfermos con TRS con una prevalencia estimada de 848 pmp&#46; Con estas cifras&#44; Espa&#241;a es actualmente junto con Alemania&#44; B&#233;lgica e Italia el pa&#237;s de la Uni&#243;n Europea con mayor n&#250;mero de pacientes en TRS&#46; Utilizando la misma fuente&#44; en el a&#241;o 2000&#44; alrededor de 5&#46;300 pacientes iniciaron esa terapia en nuestro pa&#237;s&#46; Si consideramos que los pacientes trasplantados&#44; en el mismo periodo&#44; fueron 1&#46;936&#44; podremos decir que&#44; por cada paciente que se trasplanta&#44; entran en di&#225;lisis 2&#44;7 nuevos&#46; Desde 1979 hasta el a&#241;o 2000 hemos pasado&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; de 34 pmp a 848 pmp&#46; La incidencia de TRS se ha multiplicado por 5&#44;4 veces en 21 a&#241;os614&#46; Se puede estimar que el crecimiento medio anual de los enfermos en TRS&#44; en la primera mitad de la d&#233;cada de 1990 fue del 6&#37;&#46; Causas del aumento de la prevalencia de ERC y pacientes en TRS La primera es el envejecimiento de la poblaci&#243;n que ha ocasionado un notable incremento de los pacientes con nefropat&#237;a vascular&#46; &#201;sta es la causa m&#225;s frecuente de inicio de la TRS por encima de los 75 a&#241;os&#44; mientras que la nefropat&#237;a diab&#233;tica es la m&#225;s frecuente en el grupo de edad entre los 64-74 a&#241;os103&#46; 86 ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA La segunda causa deriva del cambio de actitud respecto al criterio de la edad&#44; para la aceptaci&#243;n de los pacientes para TRS&#46; A principios de la dec&#225;da de 1990 la edad l&#237;mite para comenzar di&#225;lisis eran los 70 a&#241;os&#44; mientras que en el momento actual no existe ninguna limitaci&#243;n por la edad cronol&#243;gica615&#46; La tercera causa es el continuo incremento de enfermos diab&#233;ticos entre los aceptados para el TRS&#46; A comienzos de la d&#233;cada de 1980&#44; se empieza a aceptar a estos pacientes como candidatos a di&#225;lisis y trasplante616&#46; En el a&#241;o 2002 los enfermos diab&#233;ticos son uno de los grupos m&#225;s numerosos de pacientes que inician TRS&#46; En Estados Unidos corresponden casi al 50&#37;&#46; En Europa tambi&#233;n ha crecido su incidencia&#44; sobre todo en pa&#237;ses centroeuropeos como Alemania y Austria617&#46; Ha cambiado&#44; adem&#225;s&#44; el tipo de diabetes&#44; siendo actualmente los pacientes con diabetes tipo 2 los que m&#225;s frecuentemente realizan una TRS618&#46; En Espa&#241;a&#44; en 1999&#44; la primera causa de comienzo de di&#225;lisis fue la nefropat&#237;a diab&#233;tica con el 21&#37; de los casos &#40;25&#37; en &#62; 65 a&#241;os&#41;&#44; seguido por la nefropat&#237;a vascular614&#46; Consecuencias econ&#243;micas de la ERC El impacto econ&#243;mico de la ERC es&#44; hoy en d&#237;a&#44; realmente importante&#58; para tratar al 0&#44;08&#37; de la poblaci&#243;n se consume el 1&#44;6&#37; del gasto sanitario&#46; En Espa&#241;a el coste de la TRS en el a&#241;o 2000 rondaba los 490 millones de euros&#47;a&#241;o619&#46; El abordaje de este problema debe comenzar con la prevenci&#243;n y detecci&#243;n precoz de la ERC y seguir con la toma de medidas para enlentecer su evoluci&#243;n&#59; adem&#225;s&#44; asociadamente debe actuarse sobre las patolog&#237;as acompa&#241;antes&#44; ya sean inherentes a la ERC&#44; como el metabolismo mineral y la anemia&#44; o a&#241;adidas&#44; como la enfermedad vascular&#46; En este panorama puede tener importancia decisiva el env&#237;o precoz del paciente al especialista en nefrolog&#237;a&#46; PREVENCI&#211;N DE LA ERC DETECCI&#211;N DE LA ERC Como ya se ha comentado anteriormente&#44; seg&#250;n un estudio preliminar realizado en Galicia&#44; la prevalencia de ERC en Espa&#241;a podr&#237;a estar en torno al 13&#37; de la poblaci&#243;n&#46; Es evidente que la labor necesaria para estudiar a este enorme n&#250;mero de pacientes no se puede llevar a cabo sin la colaboraci&#243;n de la medicina de atenci&#243;n primaria&#44; no s&#243;lo para la detecci&#243;n de la enfermedad&#44; sino para el tratamiento y control posterior&#46; Para la detecci&#243;n&#44; lo adecuado ser&#237;a realizar un an&#225;lisis de sangre para medir la creatinina plasm&#225;tica y calcular el FG a trav&#233;s de la ecuaci&#243;n simplificada de Levey&#46; Con el peso y talla puede utilizarse la f&#243;rmula de Cockcroft-Gault623&#44;624 &#40;ver cap&#237;tulo 3&#41;&#46; Si el FG es &#62; 60 ml &#47;min &#47;1&#44;73 m2 debe medirse la presencia de proteinuria mediante una tira reactiva&#46; Si es negativa&#44; ser&#225; necesario medir la excreci&#243;n de alb&#250;mina y la concentraci&#243;n de creatinina en una muestra de orina aislada &#40;cociente alb&#250;mina&#47;creatinina&#41;&#46; Si este cociente est&#225; en el rango de la normalidad y a&#250;n se sospecha ERC se observar&#225; el sedimento urinario&#46; La presencia de microhematuria necesita de la valoraci&#243;n del ur&#243;logo y en su caso del nefr&#243;logo&#46; Si el sedimento es normal&#44; pero existe alta probabilidad de enfermedad renal se realizar&#225;n t&#233;cnicas de imagen comenzando por una t&#233;cnica no invasiva&#44; como la ecograf&#237;a abdominal&#44; que permitir&#225; objetivar enfermedades qu&#237;sticas&#44; lesiones parenquimatosas como cicatrices sugestivas de pielonefritis cr&#243;nica&#44; as&#237; como descartar la atrofia o agenesia renal &#40;Figura 20 y cap&#237;tulo 3&#41;&#46; La pregunta que surge a continuaci&#243;n es a qu&#233; tipo de poblaci&#243;n hay que estudiar&#58; fundamentalmente a los individuos portadores de factores de riesgo&#44; tanto de susceptibilidad como de iniciaci&#243;n&#44; a individuos de edad avanzada o con historia familiar de enfermedad renal y adem&#225;s a pacientes diab&#233;ticos o con hipertensi&#243;n arterial&#46; DERIVACI&#211;N A LA ASISTENCIA ESPECIALIZADA Es posible la prevenci&#243;n de la ERC&#44; al menos sus dos etiolog&#237;as m&#225;s frecuentes&#44; la nefropat&#237;a diab&#233;tica y la vascular&#44; esta &#250;ltima desarrollada en el contexto de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41;&#46; Un buen control metab&#243;lico y de la HTA&#44; as&#237; como la utilizaci&#243;n de ARAII e IECA han demostrado ser actuaciones eficaces620-622&#46; En el estudio IRMA-2 el irbesart&#225;n fue&#44; incluso&#44; capaz de revertir la microalbuminuria a normoalbuminuria622&#46; Otra patolog&#237;a subsidiaria de prevenci&#243;n es la nefropat&#237;a por analg&#233;sicos&#44; evitando el abuso de estos agentes y de los AINE&#46; Una vez realizada la detecci&#243;n de la ERC por parte del m&#233;dico de asistencia primaria &#40;MAP&#41;&#44; el paciente ser&#225; enviado al especialista de nefrolog&#237;a para realizar la evaluaci&#243;n inicial y establecer un diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#46; Si el paciente se encuentra en estadio 1-2 de la ERC y la enfermedad no progresa podr&#225; ser remitido al MAP para su control posterior&#44; con unas normas de seguimiento y tratamiento&#46; Si el paciente presenta una ERC en fase 3&#44; el control posterior se realizar&#225; 87 I&#46; MART&#205;NEZ simultaneando las visitas a su MAP y al nefr&#243;logo&#44; intentando unificar los criterios de seguimiento y tratamiento&#46; Es importante que se evite la medicaci&#243;n nefrot&#243;xica&#44; sobre todo los AINE&#46; Si el paciente presenta una ERC en grado 4-5&#44; ser&#225; controlado preferentemente por el especialista de nefrolog&#237;a&#46; No obstante&#44; puede ser de inter&#233;s la colaboraci&#243;n del m&#233;dico de atenci&#243;n primaria para algunos aspectos puntuales&#44; especialmente en nefropat&#237;as de lenta evoluci&#243;n y pacientes a&#241;osos &#40;Figura 21&#41;&#46; Los objetivos en cada estadio de la ERC vienen resumidos en la Tabla 43&#46; TRATAMIENTO DE LA ERC Cuando el da&#241;o renal ha supuesto la destrucci&#243;n de al menos el 50&#37; de las nefronas&#44; las posibilidades de remisi&#243;n del proceso son escasas&#46; Habitualmente la enfermedad progresa a trav&#233;s de diversos mecanismos&#44; entre ellos el de la hiperfiltraci&#243;n sobre las nefronas sanas o menos alteradas&#46; El tiempo de evoluci&#243;n es variable seg&#250;n la etiolog&#237;a subyacente y el da&#241;o inicial&#46; El objetivo del tratamiento debe ser el de diferir al m&#225;ximo la evoluci&#243;n hasta la ERCT&#46; La terap&#233;utica antihipertensiva&#44; la utiliza- ci&#243;n de IECA o ARAII para reducir la proteinuria&#44; la supresi&#243;n del tabaco&#44; el uso de hipolipemiantes&#44; la reducci&#243;n del sobrepeso y el tratamiento de las alteraciones del metabolismo calcio-f&#243;sforo y de la anemia son&#44; entre otras&#44; actitudes que han demostrado capacidad renoprotectora &#40;Tabla 44 y Figura 22&#41;&#46; Ver cap&#237;tulos 5 y 8-15&#46; Comentaremos brevemente algunos factores espec&#237;ficos que pueden influir en la progresi&#243;n de la ERC&#46; La eficacia de la restricci&#243;n proteica en el enlentecimiento de la ERC es controvertida&#46; En un estudio multic&#233;ntrico italiano el efecto de una dieta baja en prote&#237;nas &#40;0&#44;6 mg&#47;kg de peso corporal&#47;d&#237;a&#41; frente a una dieta &#34;normal&#34; &#40;1&#44;0 mg&#47;kg de peso corporal&#47;d&#237;a&#41; consigui&#243; una mejor supervivencia renal pero sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;06&#41;625&#46; En el estudio MDRD626 la media en el descenso del FG fue -3&#44;6 ml&#47;min&#47;a&#241;o para los pacientes adscritos al grupo de baja ingesta proteica &#40;0&#44;58 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41; versus -4&#44;03 ml&#47;min&#47;a&#241;o para los pacientes pertenecientes al grupo de alta ingesta proteica &#40;1&#44;3 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Un reciente metan&#225;lisis mostr&#243; que la restricci&#243;n proteica se asoci&#243; con un 39&#37; de reducci&#243;n de riesgo de muerte o necesidad de TRS&#44; cuando se compar&#243; con dieta sin restricci&#243;n proteica &#40;p &#61; 0&#44;006&#41;627&#46; Adem&#225;s&#44; no hay que olvidar que una restricci&#243;n de la Tabla 43&#46; Objetivos terap&#233;uticos en cada uno de los estadios de la ERC Estadios 1 Descripci&#243;n Da&#241;o renal ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#62; 90 Actuaci&#243;n Diagn&#243;stico y tratamiento&#46; Enlentecer progresi&#243;n&#46; Tratamiento de los factores y de la patolog&#237;a cardiovascular asociada Enlentecer progresi&#243;n&#46; Tratamiento de los factores y de la patolog&#237;a cardiovascular asociada Enlentecer progresi&#243;n&#46; Tratamiento de los factores y de la patolog&#237;a cardiovascular asociada Preparaci&#243;n para la terapia renal sustitutiva Terapia sustitutiva en el momento adecuado 2 3 4 5 Da&#241;o renal Moderado descenso del FG Grave descenso del FG Fallo renal 60-89 30-59 15-29 &#60; 15 Tabla 44&#46; Factores que influyen en la progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica Medidas que han demostrado su eficacia Estricto control de la glucemia Estricto control de la presi&#243;n arterial Utilizaci&#243;n de IECA y ARAII Restricci&#243;n proteica Terap&#233;utica hipolipemiante Correcci&#243;n parcial de la anemia Depleci&#243;n de volumen Antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; Contraste radiol&#243;gico intravenoso Obstrucci&#243;n del tracto urinario Medidas de eficacia relativa Situaciones que deben evitarse 88 ENFERMEDAD RENAL CR&#211;NICA TRS Fig&#46; 22&#46;--Progresi&#243;n de la enfermedad renal cr&#243;nica&#46; Actitudes terap&#233;uticas sobre los factores de riesgo&#46; DP&#58; Di&#225;lisis peritoneal&#59; FG&#58; Filtrado glomerular&#59; HD&#58; Hemodi&#225;lisis&#59; IRCT&#58; Insuficiencia renal cr&#243;nica terminal&#59; TR&#58; Trasplante renal&#59; TRS&#58; Tratamiento renal sustitutivo&#46; TR FG &#60; 60 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 IRCT HD Hipertensi&#243;n arterial Proteinuria Dislipemia&#46; Obesidad Tabaco Anemia Metabolismo Ca&#47;P Comorbilidad vascular Diferir evoluci&#243;n Acceso vascular DP ingesta proteica condiciona una disminuci&#243;n del aporte de f&#243;sforo&#44; de modo que la intervenci&#243;n diet&#233;tica puede ser &#250;til en una doble vertiente&#46; Las recomendaciones de la ingesta proteica seg&#250;n las normas de actuaci&#243;n cl&#237;nica de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a628 son de 0&#44;8 g&#47;kg peso corporal ideal para un FG &#60; 25 ml&#47;min&#46; Las gu&#237;as K&#47;DOQI26 recomiendan una restricci&#243;n m&#225;s intensa en pacientes con FG &#60; 25 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 &#40;de 0&#44;60 g de prote&#237;nas&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#59; s&#243;lo en casos de individuos que no aceptan este tipo de dieta se podr&#237;a permitir 0&#44;75 g de prote&#237;nas&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; La posible desnutrici&#243;n&#44; aunque extraordinariamente infrecuente en fases previas a la TRS&#44; debe controlarse con la medici&#243;n de la alb&#250;mina o de prealb&#250;mina&#46; La anemia es muy frecuente en la ERC y se asocia con una reducci&#243;n en la calidad de vida y una mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular &#40;ECV&#41;629&#46; La correcci&#243;n de la anemia debe hacerse desde etapas precoces de la ERC&#46; En un estudio realizado sobre 246 pacientes con diferentes grados de FG&#44; el riesgo relativo para la presencia asociada de hipertrofia de ventr&#237;culo tuvo una relaci&#243;n m&#225;s intensa con el grado de reducci&#243;n de la hemoglobina que con el aumento de la presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; sist&#243;lica629&#46; El tratamiento de la anemia se refleja en las Gu&#237;as K&#47;DOQI26 y en las normas de Actuaci&#243;n Cl&#237;nica en Nefrolog&#237;a &#40;NAC&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a628&#46; Su correcci&#243;n precisa&#44; entre otros aspectos&#44; del aporte de hierro oral hasta conseguir una ferritina &#62; 100 &#181;g&#47;l y un &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina &#62; 20&#37;&#46; S&#243;lo se utilizar&#225; hierro endovenoso cuando haya problemas de absorci&#243;n por la v&#237;a oral y no se consigan los dep&#243;sitos adecuados&#46; Posteriormente se utilizar&#225;n factores eritropoy&#233;ticos para alcanzar una hemoglobina entre 11-12 g&#47;dl630&#46; El hiperparatiroidismo secundario se inicia precozmente durante la evoluci&#243;n de la ERC&#44; y la prevenci&#243;n hay que comenzarla en etapas tempranas631 para impedir la hiperplasia de las gl&#225;ndulas paratiroides que hace dif&#237;cil frenar la producci&#243;n de hormona paratiroidea &#40;PTH&#41;&#46; Los niveles de calcio y f&#243;sforo deber&#237;an mantenerse en el rango de la normalidad durante los estadios 3 y 4&#46; El tratamiento con calcitriol s&#243;lo se realizar&#225; en pacientes con calcio &#60; 9&#44;5 mg&#47;dl y f&#243;sforo &#60; 4&#46;6 mg&#47;dl632&#44;633&#46; El valor de PTH deber&#237;a mantenerse en el estadio 3 entre 35-70 pg&#47;ml y durante el estadio 4 entre 70-110 pg&#47;ml seg&#250;n las recomendaciones de las gu&#237;as K&#47;DOQI632&#46; La administraci&#243;n de calcio oral durante los estadios 3 y 4 no superar&#225; los 2&#46;000 mg&#47;d&#237;a&#46; Durante los estadios 3 y 4&#44; si a pesar de la restricci&#243;n proteica&#44; el f&#243;sforo y la PTH no pueden controlarse&#44; se pueden utilizar quelantes del f&#243;sforo633&#46; Tabla 45&#46; Recomendaciones para la derivaci&#243;n al nefr&#243;logo de pacientes con diabetes mellitus ADA 2004&#42; Ccr <60 ml min hiperpotasemia hta mal controlada creatinina 1&#44;3 mg&#47;dl en mujeres DNCND&#42;&#42; 2002 Creatinina &#62; 1&#44;4 mg&#47;dl en hombres Gu&#237;a Espa&#241;ola de HTA 2002&#42;&#42;&#42; Creatinina &#62; 1&#44;3 mg&#47;dl Proteinuria &#62; 0&#44;3 g&#47;24 horas &#42;ADA&#58; American Diabetes Association&#46; Diabetes Care 27 &#40;Suppl 1&#41;&#58; S79-S83&#59; 2004&#46; &#42;&#42; DNCND&#58; Documento de Consenso Espa&#241;ol 2002 sobre Nefropat&#237;a Diab&#233;tica&#46; Nefrolog&#237;a 22&#58; 521-529&#59; 2002&#46; &#42;&#42;&#42;Gu&#237;a Espa&#241;ola de HTA 2002&#58; Hipertensi&#243;n 19 &#40;Suppl 3&#41;&#58;17-24&#44; 2002&#46; 89 I&#46; MART&#205;NEZ Tabla 46&#46; Renoprotecci&#243;n&#58; estrategia terap&#233;utica global Objetivo Proteinuria PA &#60; 0&#44;5 g&#47;d&#237;a &#60; 130&#47;80 mm Hg Intervenci&#243;n IECA- ARAII A&#241;adir diur&#233;tico como segundo f&#225;rmaco antihipertensivo A&#241;adir otros f&#225;rmacos antihipertensivos Descenso del FG &#60; 2 ml&#47; min &#47;a&#241;o 0&#44;8 g de prote&#237;nas&#47;kg peso&#47;d&#237;a ClNa&#58; 3-5 g&#47;d&#237;a IMC &#60; 25 kg&#47;m2 Tabaco LDL-C &#60; 100 mg&#47;dl Colesterol total &#60; 175 mg&#47;dl Prevenci&#243;n de aterosclerosis Correcci&#243;n del metabolismo mineral Correcci&#243;n de anemia&#46; Hb 11-12 g&#47;dl Control de la diabetes HbA1C &#60; 6&#44;5-7&#37; Dieta hipoproteica Restricci&#243;n salina Dieta hipocal&#243;rica Abstenci&#243;n &#40;Unidades antitabaco&#41; Estatinas Antiagregantes &#40;AAS 100-300 mg&#47;d&#237;a&#41; Dieta pobre en prote&#237;nas&#46; Calcio&#46; Calcitriol&#46; Quelantes del f&#243;sforo Hierro y factores eritropoy&#233;ticos Antidiab&#233;ticos orales o insulina si FG &#60; 30 ml&#47;min Adaptada de Brenner638 Abreviaturas&#58; ARAII&#58; antagonistas de los receptores de la angiotensina II&#59; FG&#58; filtrado glomerular&#44; Hb&#58; hemoglobina&#59; HbA1&#58; hemoglobina glicosilada&#59; IECA&#58; inhibidor de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina&#59; IMC&#58; &#237;ndice de masas corporal&#46; Los pacientes con ERC&#44; con frecuencia desarrollan acidosis metab&#243;lica&#46; El tratamiento es bicarbonato s&#243;dico&#44; a las dosis adecuadas para neutralizar dicha acidosis&#46; Ser&#225; imprescindible valorar el efecto indeseable de este tratamiento en los pacientes con HTA grave&#44; ya que la prescripci&#243;n de bicarbonato s&#243;dico proporciona un aporte a&#241;adido de sodio&#46; En relaci&#243;n con el riesgo vascular asociado&#44; todos los pacientes con ERC deben ser considerados como de alto riesgo para la enfermedad CV&#44; independientemente de la presencia o no de los factores tradicionales de riesgo cardiovascular4&#46; Ver cap&#237;tulos 5 y 8-11 de esta gu&#237;a&#46; El papel del estricto control de las cifras tensionales&#44; en el enlentecimiento de la progresi&#243;n de la ERC&#44; ha sido bien establecido&#46; Sin embargo&#44; algunos f&#225;rmacos antihipertensivos juegan&#44; por s&#237; mismos&#44; un papel renoprotector&#44; independientemente de los beneficios debidos al control de la PA&#46; Es el caso de los inhibidores de la enzima de conversi&#243;n de la angiotensina o los antagonistas del receptor de angiotensina II622&#44;634&#46; El JNC-713 aconseja tratar la HTA en el paciente con ERC&#44; utilizando IECA y ARAII como primera elecci&#243;n&#46; En un segundo escal&#243;n estar&#237;an los diur&#233;ticos tiaz&#237;di- cos o los diur&#233;ticos de asa si el FG es &#60; 30 ml&#47;min&#47;1&#44;73 m2 renal &#40;ver cap&#237;tulo 8&#41;&#46; En la ERC los valores de PA deben ser &#60; 130&#47;80 mm Hg e incluso podr&#237;an ser &#60; 125&#47;75 mm Hg si adem&#225;s presentan proteinuria &#62; 1 g&#47;24 horas&#46; Los pacientes diab&#233;ticos tienen unos criterios espec&#237;ficos de detecci&#243;n y remisi&#243;n a la atenci&#243;n especializada&#44; as&#237; como para el tratamiento&#46; En todos debe realizarse determinaci&#243;n de la microalbuminuria&#44; inmediatamente despu&#233;s del diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; Si en al menos 2 determinaciones&#44; de un total de 3 a lo largo de 3-6 meses est&#225; elevada&#44; ser&#225; candidato a tratamiento ARAII&#44; en el caso de diabetes mellitus &#40;DM&#41; tipo 2635&#44;636 e IECA en la DM tipo 1637&#46; En la Tabla 45 se resumen las diferentes recomendaciones de diferentes sociedades cient&#237;ficas para la derivaci&#243;n al nefr&#243;logo de los pacientes diab&#233;ticos&#46; Los objetivos de control en estos enfermos vienen reflejados de forma pormenorizada en el cap&#237;tulo 8&#46; La Tabla 46 muestra un resumen de las estrategias y medidas que se deben instaurar para el seguimiento conjunto &#40;especialista de nefrolog&#237;a y m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#41; en los pacientes con ERC638&#46; 90 </60>"
    "pdfFichero" => "P7-E237-S141-A3105.pdf"
    "tienePdf" => true
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/00000024000000S6/v0_201502091332/X0211699504030615/v0_201502091332/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35341"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Artículo"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/00000024000000S6/v0_201502091332/X0211699504030615/v0_201502091332/es/P7-E237-S141-A3105.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699504030615?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 25 10 35
2024 Octubre 177 60 237
2024 Septiembre 170 43 213
2024 Agosto 177 68 245
2024 Julio 137 35 172
2024 Junio 139 53 192
2024 Mayo 161 51 212
2024 Abril 140 51 191
2024 Marzo 114 38 152
2024 Febrero 108 46 154
2024 Enero 106 24 130
2023 Diciembre 123 52 175
2023 Noviembre 162 51 213
2023 Octubre 147 52 199
2023 Septiembre 196 45 241
2023 Agosto 153 45 198
2023 Julio 157 54 211
2023 Junio 190 45 235
2023 Mayo 228 70 298
2023 Abril 132 33 165
2023 Marzo 121 37 158
2023 Febrero 156 38 194
2023 Enero 144 49 193
2022 Diciembre 116 56 172
2022 Noviembre 137 62 199
2022 Octubre 165 54 219
2022 Septiembre 182 58 240
2022 Agosto 160 63 223
2022 Julio 182 89 271
2022 Junio 135 65 200
2022 Mayo 177 60 237
2022 Abril 193 100 293
2022 Marzo 217 82 299
2022 Febrero 201 90 291
2022 Enero 188 71 259
2021 Diciembre 129 44 173
2021 Noviembre 176 85 261
2021 Octubre 219 100 319
2021 Septiembre 174 66 240
2021 Agosto 178 57 235
2021 Julio 151 37 188
2021 Junio 209 79 288
2021 Mayo 172 59 231
2021 Abril 344 83 427
2021 Marzo 271 82 353
2021 Febrero 218 46 264
2021 Enero 156 66 222
2020 Diciembre 163 47 210
2020 Noviembre 245 39 284
2020 Octubre 193 43 236
2020 Septiembre 195 35 230
2020 Agosto 160 67 227
2020 Julio 210 58 268
2020 Junio 214 65 279
2020 Mayo 216 67 283
2020 Abril 210 54 264
2020 Marzo 276 41 317
2020 Febrero 234 58 292
2020 Enero 286 81 367
2019 Diciembre 227 36 263
2019 Noviembre 275 38 313
2019 Octubre 284 50 334
2019 Septiembre 309 123 432
2019 Agosto 310 85 395
2019 Julio 247 54 301
2019 Junio 246 55 301
2019 Mayo 270 75 345
2019 Abril 280 80 360
2019 Marzo 226 52 278
2019 Febrero 110 36 146
2019 Enero 95 33 128
2018 Diciembre 131 68 199
2018 Noviembre 231 42 273
2018 Octubre 216 30 246
2018 Septiembre 186 29 215
2018 Agosto 194 15 209
2018 Julio 150 15 165
2018 Junio 150 14 164
2018 Mayo 159 12 171
2018 Abril 164 12 176
2018 Marzo 175 15 190
2018 Febrero 124 15 139
2018 Enero 115 4 119
2017 Diciembre 107 11 118
2017 Noviembre 111 19 130
2017 Octubre 100 8 108
2017 Septiembre 94 13 107
2017 Agosto 113 8 121
2017 Julio 83 12 95
2017 Junio 122 21 143
2017 Mayo 132 21 153
2017 Abril 109 16 125
2017 Marzo 124 31 155
2017 Febrero 355 38 393
2017 Enero 102 16 118
2016 Diciembre 101 18 119
2016 Noviembre 136 33 169
2016 Octubre 137 37 174
2016 Septiembre 192 38 230
2016 Agosto 273 41 314
2016 Julio 248 20 268
2016 Junio 174 0 174
2016 Mayo 199 0 199
2016 Abril 151 0 151
2016 Marzo 146 0 146
2016 Febrero 131 0 131
2016 Enero 121 0 121
2015 Diciembre 98 0 98
2015 Noviembre 100 0 100
2015 Octubre 79 0 79
2015 Septiembre 99 0 99
2015 Agosto 86 0 86
2015 Julio 70 0 70
2015 Junio 47 0 47
2015 Mayo 45 0 45
2015 Abril 6 0 6
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?