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Se presenta un paciente de 29 a&#241;os trasplantado de ri&#241;&#243;n-p&#225;ncreas&#44; tratado con tacrolimus que desarrolla esta complicaci&#243;n en el postoperatorio y que se resuelve con la conversi&#243;n a sirolimus y la administraci&#243;n de plasma fresco&#46; En conclusi&#243;n&#44; la presencia de determinados datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; en conjunto&#44; nos permiten una orientaci&#243;n inicial para el diagn&#243;stico diferencial entre ambas entidades&#46; Palabras clave&#58; S&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico&#46; Trasplante ri&#241;&#243;n-p&#225;ncreas&#46; Tacrolimus&#46; Sirolimus&#46; DE NOVO HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME IN A KIDNEY-PANCREAS RECIPIENT IN THE POSTOPERATIVE PERIOD SUMMARY Among the numeruos adverse side effects of tacrolimus &#40;TAC&#41;&#44; de novo thrombotic microangiopathy stands out as an infrecuente but severe complication&#46; Renal dysfunction is the only alteration that should lead to suspicion of thrombotic microangiopathy&#44; because the clinical features of intravascular hemolysis are not always found&#46; The definitive diagnosis can usually be made with kidney biopsy&#46; Patientes with TAC induced thrombotic microangiopathy usually promptly recover after treatment withdrawal or reduction in the dose of TAC and a short course of plasma therapy&#44; but the risk of rejection increases&#46; Switching from TAC to cyclosporine has also been tried with resolution of the he- Correspondencia&#58; Dra&#46; C&#46; Guti&#233;rrez de la Fuente Servicio de Nefrolog&#237;a Hospital Universitario Carlos Haya Plaza Dr&#46; J&#46; L&#46; Guti&#233;rrez Calzada&#44; s&#47;n&#46; 29010 M&#225;laga E-mail&#58; crisgutierrez50&#64;hotmail&#46;com 3 C&#46; GUTI&#201;RREZ DE LA FUENTE y cols&#46; molysis but thrombotic microangiopathy has been noted with both and this condition may later recur&#46; We present a 29-year-old man who received a kidney-pancreas transplant for end-stage diabetic nephropathy&#46; After initial induction with basiliximab&#44; the immunosuppression consisted of prednisone&#44; tacrolimus and mycophenolate mofetil&#46; Twenty four days posttransplantation his renal function declined with a peak creatine level of 2&#46;35 mg&#47;dl&#46; Laboratory studies showed thrombocytopenia and features of intravascular hemolysis&#46; TAC associated hemolytic uremic syndrome was suspected and drug was immediately stopped and converted to sirolimus&#46; Also he was treated with plasma infusion&#46; The allograft biopsy showed focal glomerular and arteriolar acute thrombosis without evidence of rejection&#46; Our experience demostrate that switching from tacrolimus to sirolimus could be an adecuate strategy for patients who develop FK506-associated de novo thrombotic microangiopathy without increase risk of acute rejection&#46; Key words&#58; Hemolytic uremic syndrome&#46; Kidney-pancreas transplant&#46; Tacrolimus&#46; Sirolimus&#46; INTRODUCCI&#211;N Los protocolos de inmunosupresi&#243;n en trasplante renal y reno-pancre&#225;tico utilizan alg&#250;n inhibidor de la calcineurina &#40;IC&#41; como inmunosupresor de base&#46; Tanto ciclosporina como tacrolimus &#40;TAC&#41; pueden provocar toxicidad en las c&#233;lulas endoteliales y causar un s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico &#40;SHU&#41; de novo de dif&#237;cil soluci&#243;n si no se suprime el IC&#46; Hasta recientemente esta soluci&#243;n era dif&#237;cil&#44; ya que no dispon&#237;amos de un inmunosupresor que pudiera sustituir al IC con garant&#237;as en la prevenci&#243;n del rechazo agudo &#40;RA&#41;&#46; La introducci&#243;n de sirolimus &#40;SRL&#41; proporciona la posibilidad de utilizar un r&#233;gimen inmunosupresor de potencia similar sin toxicidad sobre las c&#233;lulas endoteliales&#46; Presentamos un enfermo de 29 a&#241;os con diabetes mellitus tipo I con trasplante de ri&#241;&#243;n-p&#225;ncreas que desarroll&#243; un SHU de novo en el post-operatorio inmediato que se resuelve con la conversi&#243;n de TAC a SIRL y la administraci&#243;n simult&#225;nea de plasma fresco&#46; Historia cl&#237;nica Paciente de 29 a&#241;os con diabetes mellitus tipo I conocida desde hace 17 a&#241;os&#44; que se diagnostica de nefropat&#237;a diab&#233;tica a los 26 a&#241;os de edad&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde inicia tratamiento con di&#225;lisis&#46; En su historia destacan&#58; retinopat&#237;a proliferativa con ceguera en el momento del trasplante&#44; episodios re4 petidos de hipoglucemia sin aviso e hipertensi&#243;n arterial&#46; En septiembre del 2000 recibe&#44; de un donante de 20 a&#241;os fallecido por traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; un trasplante de ri&#241;&#243;n-p&#225;ncreas con derivaci&#243;n ent&#233;rica y drenaje venoso a cava inferior&#46; Los tiempos de isquemia fr&#237;a para p&#225;ncreas y ri&#241;&#243;n fueron de 9 y 12 horas&#44; respectivamente&#46; El tratamiento inmunosupresor usado era basiliximab &#40;dos dosis de 20 mg&#41;&#44; prednisona &#40;30 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; TAC &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#47;12 horas&#41; y micofenolato mofetil &#40;1 g&#47;12 horas&#41;&#46; En el postoperatorio desarrolla una necrosis tubular aguda&#44; confirmada por biopsia que requiri&#243; tratamiento con di&#225;lisis&#46; En d&#237;as sucesivos recupera una buena diuresis con ca&#237;da progresiva de la creatinina hasta 1&#44;9 mg&#47;dl&#46; El d&#237;a 20 de evoluci&#243;n presenta dolor sobre la zona del injerto pancre&#225;tico&#44; melena&#44; ausencia de peristaltismo&#44; drenaje de alto d&#233;bito con elevada concentraci&#243;n de amilasa y discreto deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Se diagnostic&#243; de f&#237;stula pancre&#225;tica en la duodenoyeyunostom&#237;a&#46; Se reinterviene y en el acto quir&#250;rgico se toma una biopsia del injerto pancre&#225;tico que muestra un RA moderado con componente vascular grado IV seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la Universidad de Maryland&#46; Se trat&#243; con tres choques de esteroides de 500 mg&#46; Cuatro d&#237;as m&#225;s tarde la anal&#237;tica muestra datos de anemia hemol&#237;tica &#40;hematocrito 21&#37;&#44; hemoglobina 7&#44;1 g&#47;dl&#44; LDH 525 U&#47;L&#44; niveles indetectables de haptoglobina y 5&#37; esquistocitos en sangre peri- S&#205;NDROME HEMOL&#205;TICO UR&#201;MICO DE NOVO f&#233;rica&#41;&#44; trombopenia de 34&#46;000 plaquetas&#47;m3 y elevaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica hasta 2&#44;35 mg&#47;dl&#46; El paciente se mantiene cl&#237;nicamente estable&#46; La biopsia renal es compatible con el diagn&#243;stico de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica y muestra&#44; adem&#225;s&#44; microvacuolizaci&#243;n isom&#233;trica tubular&#46; No signos de rechazo agudo&#46; En estos momentos los niveles en sangre de TAC son de 21 ng&#47;ml&#46; Se diagnostica de SHU de novo por TAC y se lleva a cabo la conversi&#243;n a SRL a la dosis de 6 mg&#47;d&#237;a para mantener niveles en sangre entre 10-14 ng&#47;ml&#46; Simult&#225;neamente&#44; se inicia infusi&#243;n de plasma fresco diario a dosis de 20 ml&#47;kg&#47;24 horas durante dos semanas &#40;hasta la normalizaci&#243;n de las plaquetas&#41; y a d&#237;as alternos una semana m&#225;s&#46; Buena respuesta al tratamiento con resoluci&#243;n del SHU y mejor&#237;a progresiva de la funci&#243;n renal&#46; El paciente es dado de alta con una creatinina s&#233;rica de 1&#44;01 mg&#47;dl y glucemias controladas sin necesidad de insulina&#46; A los 15 meses postrasplante se suspende la prednisona y el paciente mantiene hasta la fecha una excelente funci&#243;n renal &#40;creatinina 1 mg&#47;dl&#41; y pancre&#225;tica &#40;perfecto control de la glucemia sin necesidad de insulina&#41;&#46; EVOLUCI&#211;N DE PLAQUETAS Y CREATININA 500 450 Plaquetas x103&#47;microL 400 350 300 250 200 150 100 50 0 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 DIAS POSTRANSPLANTE PLASMA FRESCO 8 6&#44;5 Creatinina mg&#47;dl 5 3&#44;5 2 0&#44;5 -1 PLAQUETAS CREATININA Fig&#46; 1&#46;--El gr&#225;fico muestra un descenso de plaquetas y un discreto aumento de las cifras de creatinina en el momento del diagn&#243;stico del SHU&#46; La conversi&#243;n de TAC a SRL asociado a la infusi&#243;n de plasma fresco diario resolvi&#243; el cuadro&#44; alcanzando la normalizaci&#243;n completa de plaquetas&#46; DISCUSI&#211;N El SHU de novo es una complicaci&#243;n severa asociada a IC 1&#46; Su frecuencia var&#237;a entre un 1-4&#44;7&#37; de los casos 2 y se describe con una mayor incidencia en pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica o l&#250;pica 1&#46; El primer caso se describi&#243; en 1991 2&#46; Desde esa fecha&#44; se han publicado m&#225;s de 20 casos en pacientes con trasplante de &#243;rganos &#40;ri&#241;&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; coraz&#243;n&#44; pulm&#243;n y m&#233;dula &#243;sea&#41; 3&#44; aunque la mayor&#237;a son de enfermos con trasplante renal&#46; Es m&#225;s frecuente en el primer a&#241;o postrasplante&#44; aunque puede aparecer en cualquier momento de la evoluci&#243;n del enfermo 1&#44; 2&#46; Este rango tan amplio sugiere la implicaci&#243;n de diferentes mecanismos fisiopatol&#243;gicos 4&#46; Los niveles s&#233;ricos del IC no son predictivos del desarrollo del SHU y de hecho en la serie con mayor n&#250;mero de casos 1&#44; solo un paciente de los 21 estudiados&#44; ten&#237;a niveles altos de TAC&#44; aunque no se puede descartar que los niveles pico de TAC puedan tener alguna implicaci&#243;n en el desarrollo del cuadro 1&#46; En nuestro caso el paciente ten&#237;a niveles aumentados de TAC cuando se diagnostic&#243; de SHU&#46; La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica es variable&#44; aunque en receptores de trasplante renal la m&#225;s habitual es la disfunci&#243;n del injerto con trombocitopenia&#46; Los datos de anemia hemol&#237;tica microangiop&#225;tica pueden ser moderados o estar ausentes 4&#46; En la revisi&#243;n previamente citada&#44; de 17 pacientes en los que se recoge la creatinina&#44; en todos estaba elevada en el momento del diagn&#243;stico del SHU &#40;1&#44;6-6&#44;6 mg&#47;dl&#41; 1&#46; En nuestro paciente&#44; las alteraciones anal&#237;ticas m&#225;s evidentes fueron la trombopenia&#44; la anemia hemol&#237;tica microangiop&#225;tica y el aumento moderado de la creatinina s&#233;rica&#46; El diagn&#243;stico definitivo de SHU lo proporciona la biopsia del injerto 1 y puede presentarse asociado a otros datos de nefrotoxicidad aguda &#40;microvacuolizaci&#243;n isom&#233;trica tubular&#44; como en el caso que nos ocupa&#41; o cr&#243;nica por TAC&#46; El diagn&#243;stico de SHU asociada a TAC s&#243;lo puede establecerse una vez descartados otros factores etiol&#243;gicos potenciales&#44; tales como 4 la presencia de anticuerpos anticardiolipina&#44; de hepatitis C&#44; de infecci&#243;n por citomegalovirus 4&#44; hipertensi&#243;n arterial maligna&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico y sepsis 1&#46; La patog&#233;nesis del SHU asociada a TAC no est&#225; esclarecida 1&#44; 3&#46; Una hip&#243;tesis considera que la lesi&#243;n endotelial se debe a la hipoxia tisular producida por el efecto vasoconstrictor &#40;directo y mediado por la endotelina-1&#41; de TAC 1&#46; Tambi&#233;n&#44; es posible que las c&#233;lulas endoteliales da&#241;adas liberen mayores cantidades de tromboxano A2 que de 5 C&#46; GUTI&#201;RREZ DE LA FUENTE y cols&#46; prostaciclina y ello provoque un estado protromb&#243;tico&#46; Otra hip&#243;tesis considera al factor de Von Willebrand &#40;ULvWF&#41; como componente etiol&#243;gico&#44; ya que in vitro produce agregaci&#243;n plaquetaria 2&#44; 3&#46; Normalmente&#44; el ULvWF liberado por las c&#233;lulas endoteliales es reducido inmediatamente a mult&#237;meros m&#225;s peque&#241;os por una metaloproteasa plasm&#225;tica denominada ADAMT13 3&#46; En los casos de toxicidad inducida por los IC se produce una liberaci&#243;n masiva de UlvWF por las c&#233;lulas endoteliales lesionadas y ello provoca un d&#233;ficit relativo de la enzima 5&#46; Tambi&#233;n&#44; recientemente se ha planteado la posibilidad de que los IC inhiban la formaci&#243;n de la enzima y as&#237; su efecto t&#243;xico se d u p l i c a r &#237; a 4&#46; El tratamiento principal del SHU secundario debe basarse en la supresi&#243;n del IC y su sustituci&#243;n por otro inmunosupresor que prevenga la aparici&#243;n de RA&#46; La plasmaf&#233;resis o la administraci&#243;n de plasma fresco congelado son otras opciones terap&#233;uticas&#44; aunque no hay estudios controlados que aseguren su beneficio en receptores de trasplante 1&#46; En este caso la novedad est&#225; en la conversi&#243;n a SRL como estrategia para retirar el f&#225;rmaco responsable del SHU en una fase muy precoz del trasplante en la que las posibilidades de RA son mayores&#46; La respuesta fue favorable&#58; el paciente no present&#243; RA y alcanz&#243; y mantiene despu&#233;s de dos a&#241;os de evoluci&#243;n una excelente funci&#243;n de ambos &#243;rganos&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Trimarchi HM&#44; Truong LD&#44; Brennan S y cols&#46;&#58; FK-506-associated thrombotic microangiopathy&#46; Transplantation 67&#58; 539544&#44; 1999&#46; 2&#46; Ruggenenti P&#44; Noris M&#44; Remuzzi G&#58; Trombotic microangiopathy&#44; hemolytic uremic syndrome&#44; and thrombotic thrombocytopenic purpura&#46; Kidney Int 60&#58; 831-846&#44; 2001&#46; 3&#46; Moake JL&#58; Thrombotic Microangiopathies&#46; N Engl J Med 347&#58; 589-600&#44; 2002&#46; 4&#46; Pham PT&#44; Danovitch GM&#44; Wilkinson AH&#44; Gritsch HA&#44; Pham PCT&#44; Eric TM&#44; Kendrick E&#44; Charles LIR&#44; Tsai HM&#58; Inhibitors of ADAMTS13&#58; a potential factor in the cause of thrombotic microangiopathy in a renal allograft recipient&#46; Transplantation 78&#58; 1077-1080&#44; 2002&#46; 5&#46; Elliott MA&#44; Nichols WL&#58; Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic Uremic Syndrome&#46; Mayo Clin Proc 76&#58; 1154-1162&#44; 2001&#46; 6 "
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Síndrome hemolítico urémico de novo en el postoperatorio de un trasplante renopancreático
M. J. ALFÉREZ , E. SOLA , D. BURGOS , M. CABELLO , A. NAVARRO , M. GONZÁLEZ MOLINA , C. GUTIERREZ DE LA FUENTE
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Se presenta un paciente de 29 a&#241;os trasplantado de ri&#241;&#243;n-p&#225;ncreas&#44; tratado con tacrolimus que desarrolla esta complicaci&#243;n en el postoperatorio y que se resuelve con la conversi&#243;n a sirolimus y la administraci&#243;n de plasma fresco&#46; En conclusi&#243;n&#44; la presencia de determinados datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos&#44; en conjunto&#44; nos permiten una orientaci&#243;n inicial para el diagn&#243;stico diferencial entre ambas entidades&#46; Palabras clave&#58; S&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico&#46; Trasplante ri&#241;&#243;n-p&#225;ncreas&#46; Tacrolimus&#46; Sirolimus&#46; DE NOVO HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME IN A KIDNEY-PANCREAS RECIPIENT IN THE POSTOPERATIVE PERIOD SUMMARY Among the numeruos adverse side effects of tacrolimus &#40;TAC&#41;&#44; de novo thrombotic microangiopathy stands out as an infrecuente but severe complication&#46; Renal dysfunction is the only alteration that should lead to suspicion of thrombotic microangiopathy&#44; because the clinical features of intravascular hemolysis are not always found&#46; The definitive diagnosis can usually be made with kidney biopsy&#46; Patientes with TAC induced thrombotic microangiopathy usually promptly recover after treatment withdrawal or reduction in the dose of TAC and a short course of plasma therapy&#44; but the risk of rejection increases&#46; Switching from TAC to cyclosporine has also been tried with resolution of the he- Correspondencia&#58; Dra&#46; C&#46; Guti&#233;rrez de la Fuente Servicio de Nefrolog&#237;a Hospital Universitario Carlos Haya Plaza Dr&#46; J&#46; L&#46; Guti&#233;rrez Calzada&#44; s&#47;n&#46; 29010 M&#225;laga E-mail&#58; crisgutierrez50&#64;hotmail&#46;com 3 C&#46; GUTI&#201;RREZ DE LA FUENTE y cols&#46; molysis but thrombotic microangiopathy has been noted with both and this condition may later recur&#46; We present a 29-year-old man who received a kidney-pancreas transplant for end-stage diabetic nephropathy&#46; After initial induction with basiliximab&#44; the immunosuppression consisted of prednisone&#44; tacrolimus and mycophenolate mofetil&#46; Twenty four days posttransplantation his renal function declined with a peak creatine level of 2&#46;35 mg&#47;dl&#46; Laboratory studies showed thrombocytopenia and features of intravascular hemolysis&#46; TAC associated hemolytic uremic syndrome was suspected and drug was immediately stopped and converted to sirolimus&#46; Also he was treated with plasma infusion&#46; The allograft biopsy showed focal glomerular and arteriolar acute thrombosis without evidence of rejection&#46; Our experience demostrate that switching from tacrolimus to sirolimus could be an adecuate strategy for patients who develop FK506-associated de novo thrombotic microangiopathy without increase risk of acute rejection&#46; Key words&#58; Hemolytic uremic syndrome&#46; Kidney-pancreas transplant&#46; Tacrolimus&#46; Sirolimus&#46; INTRODUCCI&#211;N Los protocolos de inmunosupresi&#243;n en trasplante renal y reno-pancre&#225;tico utilizan alg&#250;n inhibidor de la calcineurina &#40;IC&#41; como inmunosupresor de base&#46; Tanto ciclosporina como tacrolimus &#40;TAC&#41; pueden provocar toxicidad en las c&#233;lulas endoteliales y causar un s&#237;ndrome hemol&#237;tico ur&#233;mico &#40;SHU&#41; de novo de dif&#237;cil soluci&#243;n si no se suprime el IC&#46; Hasta recientemente esta soluci&#243;n era dif&#237;cil&#44; ya que no dispon&#237;amos de un inmunosupresor que pudiera sustituir al IC con garant&#237;as en la prevenci&#243;n del rechazo agudo &#40;RA&#41;&#46; La introducci&#243;n de sirolimus &#40;SRL&#41; proporciona la posibilidad de utilizar un r&#233;gimen inmunosupresor de potencia similar sin toxicidad sobre las c&#233;lulas endoteliales&#46; Presentamos un enfermo de 29 a&#241;os con diabetes mellitus tipo I con trasplante de ri&#241;&#243;n-p&#225;ncreas que desarroll&#243; un SHU de novo en el post-operatorio inmediato que se resuelve con la conversi&#243;n de TAC a SIRL y la administraci&#243;n simult&#225;nea de plasma fresco&#46; Historia cl&#237;nica Paciente de 29 a&#241;os con diabetes mellitus tipo I conocida desde hace 17 a&#241;os&#44; que se diagnostica de nefropat&#237;a diab&#233;tica a los 26 a&#241;os de edad&#46; Un a&#241;o m&#225;s tarde inicia tratamiento con di&#225;lisis&#46; En su historia destacan&#58; retinopat&#237;a proliferativa con ceguera en el momento del trasplante&#44; episodios re4 petidos de hipoglucemia sin aviso e hipertensi&#243;n arterial&#46; En septiembre del 2000 recibe&#44; de un donante de 20 a&#241;os fallecido por traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; un trasplante de ri&#241;&#243;n-p&#225;ncreas con derivaci&#243;n ent&#233;rica y drenaje venoso a cava inferior&#46; Los tiempos de isquemia fr&#237;a para p&#225;ncreas y ri&#241;&#243;n fueron de 9 y 12 horas&#44; respectivamente&#46; El tratamiento inmunosupresor usado era basiliximab &#40;dos dosis de 20 mg&#41;&#44; prednisona &#40;30 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; TAC &#40;0&#44;1 mg&#47;kg&#47;12 horas&#41; y micofenolato mofetil &#40;1 g&#47;12 horas&#41;&#46; En el postoperatorio desarrolla una necrosis tubular aguda&#44; confirmada por biopsia que requiri&#243; tratamiento con di&#225;lisis&#46; En d&#237;as sucesivos recupera una buena diuresis con ca&#237;da progresiva de la creatinina hasta 1&#44;9 mg&#47;dl&#46; El d&#237;a 20 de evoluci&#243;n presenta dolor sobre la zona del injerto pancre&#225;tico&#44; melena&#44; ausencia de peristaltismo&#44; drenaje de alto d&#233;bito con elevada concentraci&#243;n de amilasa y discreto deterioro de la funci&#243;n renal&#46; Se diagnostic&#243; de f&#237;stula pancre&#225;tica en la duodenoyeyunostom&#237;a&#46; Se reinterviene y en el acto quir&#250;rgico se toma una biopsia del injerto pancre&#225;tico que muestra un RA moderado con componente vascular grado IV seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la Universidad de Maryland&#46; Se trat&#243; con tres choques de esteroides de 500 mg&#46; Cuatro d&#237;as m&#225;s tarde la anal&#237;tica muestra datos de anemia hemol&#237;tica &#40;hematocrito 21&#37;&#44; hemoglobina 7&#44;1 g&#47;dl&#44; LDH 525 U&#47;L&#44; niveles indetectables de haptoglobina y 5&#37; esquistocitos en sangre peri- S&#205;NDROME HEMOL&#205;TICO UR&#201;MICO DE NOVO f&#233;rica&#41;&#44; trombopenia de 34&#46;000 plaquetas&#47;m3 y elevaci&#243;n de la creatinina s&#233;rica hasta 2&#44;35 mg&#47;dl&#46; El paciente se mantiene cl&#237;nicamente estable&#46; La biopsia renal es compatible con el diagn&#243;stico de microangiopat&#237;a tromb&#243;tica y muestra&#44; adem&#225;s&#44; microvacuolizaci&#243;n isom&#233;trica tubular&#46; No signos de rechazo agudo&#46; En estos momentos los niveles en sangre de TAC son de 21 ng&#47;ml&#46; Se diagnostica de SHU de novo por TAC y se lleva a cabo la conversi&#243;n a SRL a la dosis de 6 mg&#47;d&#237;a para mantener niveles en sangre entre 10-14 ng&#47;ml&#46; Simult&#225;neamente&#44; se inicia infusi&#243;n de plasma fresco diario a dosis de 20 ml&#47;kg&#47;24 horas durante dos semanas &#40;hasta la normalizaci&#243;n de las plaquetas&#41; y a d&#237;as alternos una semana m&#225;s&#46; Buena respuesta al tratamiento con resoluci&#243;n del SHU y mejor&#237;a progresiva de la funci&#243;n renal&#46; El paciente es dado de alta con una creatinina s&#233;rica de 1&#44;01 mg&#47;dl y glucemias controladas sin necesidad de insulina&#46; A los 15 meses postrasplante se suspende la prednisona y el paciente mantiene hasta la fecha una excelente funci&#243;n renal &#40;creatinina 1 mg&#47;dl&#41; y pancre&#225;tica &#40;perfecto control de la glucemia sin necesidad de insulina&#41;&#46; EVOLUCI&#211;N DE PLAQUETAS Y CREATININA 500 450 Plaquetas x103&#47;microL 400 350 300 250 200 150 100 50 0 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 DIAS POSTRANSPLANTE PLASMA FRESCO 8 6&#44;5 Creatinina mg&#47;dl 5 3&#44;5 2 0&#44;5 -1 PLAQUETAS CREATININA Fig&#46; 1&#46;--El gr&#225;fico muestra un descenso de plaquetas y un discreto aumento de las cifras de creatinina en el momento del diagn&#243;stico del SHU&#46; La conversi&#243;n de TAC a SRL asociado a la infusi&#243;n de plasma fresco diario resolvi&#243; el cuadro&#44; alcanzando la normalizaci&#243;n completa de plaquetas&#46; DISCUSI&#211;N El SHU de novo es una complicaci&#243;n severa asociada a IC 1&#46; Su frecuencia var&#237;a entre un 1-4&#44;7&#37; de los casos 2 y se describe con una mayor incidencia en pacientes con nefropat&#237;a diab&#233;tica o l&#250;pica 1&#46; El primer caso se describi&#243; en 1991 2&#46; Desde esa fecha&#44; se han publicado m&#225;s de 20 casos en pacientes con trasplante de &#243;rganos &#40;ri&#241;&#243;n&#44; h&#237;gado&#44; coraz&#243;n&#44; pulm&#243;n y m&#233;dula &#243;sea&#41; 3&#44; aunque la mayor&#237;a son de enfermos con trasplante renal&#46; Es m&#225;s frecuente en el primer a&#241;o postrasplante&#44; aunque puede aparecer en cualquier momento de la evoluci&#243;n del enfermo 1&#44; 2&#46; Este rango tan amplio sugiere la implicaci&#243;n de diferentes mecanismos fisiopatol&#243;gicos 4&#46; Los niveles s&#233;ricos del IC no son predictivos del desarrollo del SHU y de hecho en la serie con mayor n&#250;mero de casos 1&#44; solo un paciente de los 21 estudiados&#44; ten&#237;a niveles altos de TAC&#44; aunque no se puede descartar que los niveles pico de TAC puedan tener alguna implicaci&#243;n en el desarrollo del cuadro 1&#46; En nuestro caso el paciente ten&#237;a niveles aumentados de TAC cuando se diagnostic&#243; de SHU&#46; La forma de presentaci&#243;n cl&#237;nica es variable&#44; aunque en receptores de trasplante renal la m&#225;s habitual es la disfunci&#243;n del injerto con trombocitopenia&#46; Los datos de anemia hemol&#237;tica microangiop&#225;tica pueden ser moderados o estar ausentes 4&#46; En la revisi&#243;n previamente citada&#44; de 17 pacientes en los que se recoge la creatinina&#44; en todos estaba elevada en el momento del diagn&#243;stico del SHU &#40;1&#44;6-6&#44;6 mg&#47;dl&#41; 1&#46; En nuestro paciente&#44; las alteraciones anal&#237;ticas m&#225;s evidentes fueron la trombopenia&#44; la anemia hemol&#237;tica microangiop&#225;tica y el aumento moderado de la creatinina s&#233;rica&#46; El diagn&#243;stico definitivo de SHU lo proporciona la biopsia del injerto 1 y puede presentarse asociado a otros datos de nefrotoxicidad aguda &#40;microvacuolizaci&#243;n isom&#233;trica tubular&#44; como en el caso que nos ocupa&#41; o cr&#243;nica por TAC&#46; El diagn&#243;stico de SHU asociada a TAC s&#243;lo puede establecerse una vez descartados otros factores etiol&#243;gicos potenciales&#44; tales como 4 la presencia de anticuerpos anticardiolipina&#44; de hepatitis C&#44; de infecci&#243;n por citomegalovirus 4&#44; hipertensi&#243;n arterial maligna&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico y sepsis 1&#46; La patog&#233;nesis del SHU asociada a TAC no est&#225; esclarecida 1&#44; 3&#46; Una hip&#243;tesis considera que la lesi&#243;n endotelial se debe a la hipoxia tisular producida por el efecto vasoconstrictor &#40;directo y mediado por la endotelina-1&#41; de TAC 1&#46; Tambi&#233;n&#44; es posible que las c&#233;lulas endoteliales da&#241;adas liberen mayores cantidades de tromboxano A2 que de 5 C&#46; GUTI&#201;RREZ DE LA FUENTE y cols&#46; prostaciclina y ello provoque un estado protromb&#243;tico&#46; Otra hip&#243;tesis considera al factor de Von Willebrand &#40;ULvWF&#41; como componente etiol&#243;gico&#44; ya que in vitro produce agregaci&#243;n plaquetaria 2&#44; 3&#46; Normalmente&#44; el ULvWF liberado por las c&#233;lulas endoteliales es reducido inmediatamente a mult&#237;meros m&#225;s peque&#241;os por una metaloproteasa plasm&#225;tica denominada ADAMT13 3&#46; En los casos de toxicidad inducida por los IC se produce una liberaci&#243;n masiva de UlvWF por las c&#233;lulas endoteliales lesionadas y ello provoca un d&#233;ficit relativo de la enzima 5&#46; Tambi&#233;n&#44; recientemente se ha planteado la posibilidad de que los IC inhiban la formaci&#243;n de la enzima y as&#237; su efecto t&#243;xico se d u p l i c a r &#237; a 4&#46; El tratamiento principal del SHU secundario debe basarse en la supresi&#243;n del IC y su sustituci&#243;n por otro inmunosupresor que prevenga la aparici&#243;n de RA&#46; La plasmaf&#233;resis o la administraci&#243;n de plasma fresco congelado son otras opciones terap&#233;uticas&#44; aunque no hay estudios controlados que aseguren su beneficio en receptores de trasplante 1&#46; En este caso la novedad est&#225; en la conversi&#243;n a SRL como estrategia para retirar el f&#225;rmaco responsable del SHU en una fase muy precoz del trasplante en la que las posibilidades de RA son mayores&#46; La respuesta fue favorable&#58; el paciente no present&#243; RA y alcanz&#243; y mantiene despu&#233;s de dos a&#241;os de evoluci&#243;n una excelente funci&#243;n de ambos &#243;rganos&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Trimarchi HM&#44; Truong LD&#44; Brennan S y cols&#46;&#58; FK-506-associated thrombotic microangiopathy&#46; Transplantation 67&#58; 539544&#44; 1999&#46; 2&#46; Ruggenenti P&#44; Noris M&#44; Remuzzi G&#58; Trombotic microangiopathy&#44; hemolytic uremic syndrome&#44; and thrombotic thrombocytopenic purpura&#46; Kidney Int 60&#58; 831-846&#44; 2001&#46; 3&#46; Moake JL&#58; Thrombotic Microangiopathies&#46; N Engl J Med 347&#58; 589-600&#44; 2002&#46; 4&#46; Pham PT&#44; Danovitch GM&#44; Wilkinson AH&#44; Gritsch HA&#44; Pham PCT&#44; Eric TM&#44; Kendrick E&#44; Charles LIR&#44; Tsai HM&#58; Inhibitors of ADAMTS13&#58; a potential factor in the cause of thrombotic microangiopathy in a renal allograft recipient&#46; Transplantation 78&#58; 1077-1080&#44; 2002&#46; 5&#46; Elliott MA&#44; Nichols WL&#58; Thrombotic Thrombocytopenic Purpura and Hemolytic Uremic Syndrome&#46; Mayo Clin Proc 76&#58; 1154-1162&#44; 2001&#46; 6 "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 12 17
2024 Octubre 55 24 79
2024 Septiembre 46 20 66
2024 Agosto 64 46 110
2024 Julio 58 24 82
2024 Junio 60 26 86
2024 Mayo 82 23 105
2024 Abril 72 23 95
2024 Marzo 76 20 96
2024 Febrero 62 31 93
2024 Enero 60 18 78
2023 Diciembre 71 23 94
2023 Noviembre 63 25 88
2023 Octubre 70 31 101
2023 Septiembre 65 22 87
2023 Agosto 45 22 67
2023 Julio 56 26 82
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2023 Mayo 42 28 70
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2023 Marzo 38 19 57
2023 Febrero 39 23 62
2023 Enero 44 28 72
2022 Diciembre 31 29 60
2022 Noviembre 46 34 80
2022 Octubre 63 33 96
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2022 Agosto 39 53 92
2022 Julio 44 35 79
2022 Junio 23 38 61
2022 Mayo 27 14 41
2022 Abril 51 46 97
2022 Marzo 33 46 79
2022 Febrero 37 31 68
2022 Enero 31 29 60
2021 Diciembre 29 48 77
2021 Noviembre 40 41 81
2021 Octubre 23 33 56
2021 Septiembre 31 33 64
2021 Agosto 24 32 56
2021 Julio 22 31 53
2021 Junio 30 18 48
2021 Mayo 31 27 58
2021 Abril 48 41 89
2021 Marzo 49 33 82
2021 Febrero 50 23 73
2021 Enero 41 19 60
2020 Diciembre 16 17 33
2020 Noviembre 30 19 49
2020 Octubre 45 25 70
2020 Septiembre 16 8 24
2020 Agosto 26 11 37
2020 Julio 31 13 44
2020 Junio 22 20 42
2020 Mayo 35 15 50
2020 Abril 47 14 61
2020 Marzo 22 11 33
2020 Febrero 44 20 64
2020 Enero 48 19 67
2019 Diciembre 30 14 44
2019 Noviembre 37 17 54
2019 Octubre 23 11 34
2019 Septiembre 22 12 34
2019 Agosto 39 18 57
2019 Julio 26 21 47
2019 Junio 35 13 48
2019 Mayo 27 20 47
2019 Abril 64 42 106
2019 Marzo 35 16 51
2019 Febrero 25 13 38
2019 Enero 32 10 42
2018 Diciembre 55 27 82
2018 Noviembre 49 15 64
2018 Octubre 38 12 50
2018 Septiembre 52 13 65
2018 Agosto 35 17 52
2018 Julio 25 12 37
2018 Junio 35 7 42
2018 Mayo 30 14 44
2018 Abril 30 4 34
2018 Marzo 34 8 42
2018 Febrero 29 3 32
2018 Enero 24 7 31
2017 Diciembre 31 10 41
2017 Noviembre 22 5 27
2017 Octubre 26 7 33
2017 Septiembre 25 7 32
2017 Agosto 19 2 21
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2017 Mayo 43 5 48
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2017 Febrero 22 3 25
2017 Enero 15 8 23
2016 Diciembre 29 6 35
2016 Noviembre 33 6 39
2016 Octubre 51 3 54
2016 Septiembre 77 7 84
2016 Agosto 102 15 117
2016 Julio 83 5 88
2016 Junio 86 0 86
2016 Mayo 103 0 103
2016 Abril 60 0 60
2016 Marzo 66 0 66
2016 Febrero 81 0 81
2016 Enero 54 0 54
2015 Diciembre 78 0 78
2015 Noviembre 67 0 67
2015 Octubre 63 0 63
2015 Septiembre 71 0 71
2015 Agosto 54 0 54
2015 Julio 57 0 57
2015 Junio 49 0 49
2015 Mayo 74 0 74
2015 Abril 11 0 11
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