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La ecografía informa una hidronefrosis renoureteral bilateral con quistes simples de posible origen isquémico. Dada la ausencia de datos bioquímicos previos de insuficiencia renal, se consideran posibles causas desencadenantes del cuadro agudo. En la valoración inicial, la etiología prerrenal no tienen fundamento clínico (tensión arterial elevada, correcta función sistólica cardíaca por ecocardiografía), ni bioquímico. La ausencia de síndrome prostático y los hallazgos ecográficos tampoco justifican una obstrucción del tracto urinario. Por último, la tomografía abdomino-pélvica evidencia una masa retroperitoneal periaórtica que engloba ambos uréteres y parece desencadenante del cuadro obstructivo. Se inicia un seguimiento conjunto con el Servicio de Urología, que implanta unos catéteres «doble J» bilaterales y más adelante, interviene quirúrgicamente al paciente llevando a efecto una ureterolisis alterna de ambos uréteres. El material de biopsia informa de fibrosis retroperitoneal, y el renograma evalúa una función renal residual del 20% en riñón derecho y del 80% en el izquierdo. Ante el fracaso de las medidas quirúrgicas anteriores y como último recurso terapéutico, se ensaya al año del diagnóstico, una pauta continua con tamoxifeno (antiestrógeno) a dosis de 20 mg/dl cada 12 horas, que inicia una remisión progresiva en el tamaño de la masa, objetivada por tomografía (TAC) y resonancia magnética (RMN). La pauta se completa durante 12 meses y en este tiempo se reducen también de forma paulatina, los niveles de nitrógeno uréico y creatinina en sangre. Finalmente al término del tratamiento, la RMN evidencia la desaparición total de la fibrosis. Palabras clave: Fracaso renal obstructivo. Fibrosis retroperitoneal. Tamoxifeno. Correspondencia: Dr. Carlos Mañero Rodríguez Servicio de Nefrología Hospital Clínico Universitario San Cecilio Avda. Dr. Olóriz, 16 18012 Granada E-mail: cmañero@hsc.sas.junta-andalucia.es 49 C. MAÑERO y cols. ACUTE OBSTRUCTIVE RENAL FAILURE SECONDARY TO RETROPERITONEAL MASS SUMMARY The acute renal failure is a grave pathology, of rapid establishment and relatively frecuent in the hospital environment. We can describe three etiological group, which are responsible of himself, amongst which are emphasized the pre-renal reasons. The obstructive pathology, of minor incidence, increase with the age. It in described the case of a patient with 67 years old who is admitted in the Nephrology Service because of abrupt spoiling of the renal function. Between initials symptons, he presents arterial hipertension (190/90) and preserved diuresis. The analytics manifest: urea 199 mg/dl, creatinine 7.7 mg/dl, without proteinuria. Sonography reports a bilateral ureteral hydronephrosis with simple cyst of possible ischemia origin. In view of the absence of previus biochemicals data of renal failure, it is considered possibles reasons which start acute pattern. In initial evaluation, pre-renal etiology has not clinical basis (high blood pressure, right cardiac systole function). The absence of prostatic syndrome and sonography discovery, neither justify an urinary tract obstruction. Finally, abdominal-pelvic scan show a periaortic retroperitoneal mass which include both ureter and appear like outbreak ob obstruent patern. It is begun a combined pursuit with the Urology Service, which implant a bilateral «double J» catheter and later, operate on surgicaly the patient, carrying out an alternating ureterolysis of both ureter. The equipment of byopsy manifested a retroperitoneal fibrosis, and the renogram evaluate a residual renal function of 20% inside right kidney and 80% inside left kidney. Before the failure of the previous measuring and like last therapeutic recourse, it is tried when one year has passed from the diagnostic, a continuous guide with tamoxifen (anti-estrogen drug) in dose of 20 mg/dl each 12 hours, which begins a progressive remission in the size of the objectified mass by scan (CT) and magnetic resonance (MR). The guide is completed during 12 months and in this time, the levels of ureic nitrogen and creatinine in blood, are reduced gradually too. Finally, at the end of the treatment, the magnetic resonance demonstrate the complete disappearance of the fibrosis. Key words: Obstructive renal failure. Idiopathic retroperitoneal fibrosis. Tamoxifen. INTRODUCCIÓN La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) o más recientemente el fracaso renal agudo (FRA), es un síndrome caracterizado por la pérdida o deterioro brusco del funcionalismo renal, que en el 60% de los casos cursa con oliguria. Su propia definición traduce un acontecimiento de instauración rápida y por lo tanto potencialmente reversible, que puede no obstante producir graves trastornos electrolíticos en ausencia de un tratamiento precoz 1-3. Son escasos los estudios epidemiológicos a cerca de su incidencia en España, que se estima entorno a 200 casos anuales por millón de habitantes, aumentando las cifras con la edad y en el sexo masculino. Las tasas de morbi50 mortalidad se aproximan al 50% y permanecen constantes en el tiempo, a pesar del adecuado manejo que este tipo de pacientes suele recibir en el medio hospitalario 4. Clásicamente se consideran tres los mecanismos productores de fracaso renal agudo: prerrenal, renal o parenquimatoso y posrrenal u obstructivo. Y aunque todos ellos son capaces de producir lesión renal, es el mecanismo prerrenal el más frecuente, presentándose hasta en el 70-80% de los casos, mientras que la etiología obstructiva apenas alcanza el 10%. Las causas más frecuentes de FRA obstructivo (FRAO) difieren según la edad. Durante la infancia predominan las anomalías anatómicas (valvas, megauréteres...), en los adultos la litiasis y en los an- FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO POR MASA RETROPERITONEAL cianos la patología prostática y las neoplasias pelvianas. Globalmente la litiasis representa el 60% de los casos, y constituye la causa más frecuente de obstrucción unilateral, mientras que la causa más frecuente de obstrucción bilateral es la hiperplasia prostática. Todas ellas componen la patología intraluminal y mural, mientras que la extraluminal está básicamente representada por las neoplasias pelvianas: colorrectal, uterina..., además de procesos digestivos (enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulitis, pancreatitis), el embarazo o la fibrosis retroperitoneal 5. Esta última por ejemplo, supone el 14% del global de FRAO. En el proceso obstructivo, junto a la clínica de oligoanuria, se pueden asociar antecedentes ocasionales de cólico renal, hematuria,... todo ello en el contexto de un perfil bioquímico adecuado y evidencia mediante técnicas de imagen del factor desencadenante de la obstrucción. Fisiopatológicamente se identifican dos fases consecutivas en su desarrollo: una primera transitoria, mediada por las prostaglandinas vasodilatadoras que incrementan el flujo sanguíneo renal para intentar vencer la presión hidrostática del espacio urinario y así aumentar el filtrado glomerular. Y una segunda, a la que se llega en el transcurso de horas, caracterizada por la elevación del índice de las resistencias de las arterias renales, con descenso del flujo efectivo y del filtrado glomerular, mediada por el tromboxano A2 y la angiotensina 6. Concomitantemente el riñón asocia una disminución de la reabsorción de sal en el segmento grueso ascendente del asa de Henle, determinando una alteración de la hipertonicidad del intersticio medular y finalmente de la fuerza osmótica motora para el movimiento del agua desde la luz del túbulo colector hasta el intersticio. El resultado final será la dificultad de estos enfermos para concentrar la orina. Son signos característicos presentes en este tipo de pacientes, la excreción fraccional de sodio > 1, el sodio urinario (Nao) > 30 mEq/l, la osmolaridad urinaria < 350 mOsm/l y un cociente creatinina orina/plasma < 20 (ver tabla I). Asimismo suele existir en sangre elevación de los productos nitrogenados, acidosis hiperclorémica e hiperpotasémica. La acidosis parece corresponder a un defecto en la secreción tubular de hidrogeniones localizada fundamentalmente en los segmentos colectores medulares y la hiperpotasemia se produce también por el déficit en la excreción fraccional de potasio 7. Entre las técnicas de imagen iniciales necesarias para evaluar un FRA obstructivo, la ecografía abdominal y la radiografía simple de abdomen constituyen las principales, sobre todo ante la sospecha de una posible litiasis renoureteral. La ecografía Tabla I. Diagnóstico diferencial de fracaso renal agudo. Datos bioquímicos FRA prerrenal Osmo > 400 Nao < 20 Cro/Crp > 20 EFNa < 1 Cilindros hialinos NTA < 350 > 40 < 15 >2 granulosos FRA obstructivo 300-400 variable (> 40) 15 variable (elevado) variable FRA: fracaso renal agudo. Osmo: osmolaridad en orina en mOsm/kg. Nao: sodio en orina. en mEq/l. Cro/Crp: cociente creatinina en orina/plasma. EFNa: excrección fraccional de sodio. (Nao × Crp)/(Nap × Cro) × 100. además, permite establecer la existencia de hidronefrosis que apoye el diagnóstico 8. Otras técnicas como el renograma isotópico diurético (tras estímulo con furosemida), sugieren también obstrucción en curvas de eliminación del trazador elevadas 9. La TAC, especialmente la helicoidal, permite detectar causas de obstrucción no litiásica, así como litiasis úrica de baja densidad 10. Finalmente la RMN es una técnica ideal para la evaluación del paciente con FRAO, sobre todo con DTPA-gadolinio que obvia el empleo de contrastes radiológicos potencialmente nefrotóxicos 11. En referencia al tratamiento de la obstrucción, son fundamentales las medidas de soporte de los trastornos electrolíticos y la resolución precoz de la misma, para una correcta recuperación funcional parenquimatosa. En enfermos con obstrucción endoluminal (litiasis, cristaluria, necrosis papilar) el cateterismo interno tipo doble «J» es la medida inicial, aunque en los casos con obstrucción extraluminal (tumoral o fibrosis retroperitoneal) la nefrostomía percutánea es la técnica de elección, ya que los catéteres no consiguen la desobstrucción en el 50% de los casos 12. EXPOSICIÓN DEL CASO Se describe el caso de un varón de 67 años que acude al Servicio de Urgencias en enero del 2000, por exacerbación en la última semana de su clínica disneica habitual, junto a anorexia y tos con expectoración mucosa. A pesar del tratamiento prescrito en Consulta de Hipertensión con bloqueantes, el paciente presenta en ese momento cifras tensionales de 190/90 con: disnea de reposo, ortopnea de 2 almohadas, disnea paroxística nocturna (DPN), nicturia y ausencia de edemas periféricos. La diuresis es normal sin dificultades en la micción ni sd. miccional asociado. 51 C. MAÑERO y cols. Antecedentes personales · No alergias medicamentosas. · Fumador de 10-20 cig/día. Bebedor ocasional. · Crisis hipertensivas frecuentes entre 1990-92, con cifras tensionales diurnas elevadas de forma permanente y en tratamiento inicial con espironolactona y actualmente con bloqueantes. · Intervenido de adenoma de próstata por resección transuretral (RTU) en 1994. Antecedentes de cólicos nefríticos de repetición bilaterales, siendo el último en el riñón derecho un mes antes del ingreso y con diagnóstico ecográfico de hidronefrosis ureteral derecha leve, con 2 quistes corticales simples e imagen sugerente de litiasis en grupo calicial superior derecho. · Episodios de fibrilación auricular paroxística en tratamiento ocasional con amiodarona. Anamnesis Exploración física Al ingreso el paciente está afebril, orientado y colaborador, sin focalidad neurológica. Presenta tensión arterial (TA) 190/90, con 80 lpm y pulso rítmico y simétrico en extremidades. Auscultación cardiorrespiratoria (ACR): tonos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado con crepitantes finos inspiratorios bibasales. Abdomen blando, depresible sin masas ni órganomegalias. Extremidades sin edemas, ni signos de trombosis venosa profunda (TVP). Tacto rectal sin restos patológicos ni hallazgos de origen prostático. Exploraciones complementarias Electrocardiograma: Ritmo sinusal con extrasístoles aislados, signos de sobrecarga del ventrículo izquierdo e hipertrofia ventricular izquierda. Rx tórax: Aumento de hilios, sin foco de condensación neumónica y con patrón congestivo en bases. Analítica: Hemograma con hemoglobina (Hb) de 13 g/dl, hematocrito (Hto) del 49%, leucocitos 10.300 con fórmula normal, plaquetas 208.000 y actividad de protrombina 100%. Bioquímica: Urea 199 mg/dl, Creatinina (Cr) 7,7 mg/dl, potasio (K+) 5,4 mEq/l y resto normal. Sedimento urinario anodino. La orina elemental muestra albuminuria negativa, con Urea 5,6 g/l, Cr 32 mg/dl, Na 71 mEq/l y K 16,4 mEq/l. Evolución clínica Con la sospecha diagnóstica inicial de insuficiencia cardíaca (IC) izquierda y deterioro agudo no obstructivo de la función renal (Cr del mes anterior es de 1,5 mg/dl y sin oliguria), se decide su ingreso a cargo del Servicio de Nefrología. La actitud inicial seguida comprende: medición de diuresis/24 h y de PVC, además de tto. con sueroterapia, diuréticos, antihipertensivos y resinas de intercambio iónico. Dada la estabilidad clínica hemodinámica posterior del paciente&#59; con TA 130/60, diuresis de 3.500 ml/24 h y sin recuperación de la función renal en el perfil bioquímico, se solicitan nuevas pruebas e interconsulta al Servicio de Urología para descartar un proceso obstructivo. Los resultados de las pruebas realizadas son: · Antígeno prostático (PSA): 0,803 ng/ml. · Ecografía renal: nefropatía médica con mala diferenciación córtico-medular bilateral, signos de hidronefrosis bilateral de grado II y formación quística en riñón derecho. · Fondo de ojo: ligera esclerosis vascular. · Ecocardiograma: ventrículo izquierdo dilatado con fracción de eyección (FE) del 75% e hipertrofia concéntrica de predominio septal. Insuficiencia mitral leve. · TAC abdomino-pélvico: suprarrenales normales. Nefropatía isquémica crónica. Dilatación ureteropiélica bilateral grado II. Masa sólida, captante, polilobulada, en espacio retroperitoneal periaorto-cava, con atrapamiento ureteral (fig. 1). El hallazgo de la masa retroperitoneal, confirma la etiología obstructiva del FRA y plantea la desobstrucción ureteral urgente con catéteres doble «J» bilaterales que son colocados 6 días después del ingreso. Posteriormente dada la buena evolución del Fig. 1.--Imagen por tomografía (TAC) de la fibrosis retroperitoneal. La flecha señala una masa periaorto-cava de extensión lateral que engloba ambos uréteres. 52 FRACASO RENAL AGUDO OBSTRUCTIVO POR MASA RETROPERITONEAL enfermo, se da el alta médica con una diuresis de 4.100 ml/24 h y en la bioquímica: Urea 72 mg/dl y creatinina 2,1 mg/dl. Se estima entonces un aclaramiento de creatinina (Ccr) de 38 ml/min. Seguimiento posterior Se inicia un seguimiento conjunto con el Servicio de Urología que programa el reingreso del enfermo en febrero para ureterolisis bilateral, previa evidencia por urografía intravenosa (UIV) de la correcta colocación de los catéteres doble «J». Se realiza desbridamiento de las capas fibróticas bilaterales e intraperitonización de ambos uréteres. Las 6 muestras anatomo-patológicas confirman la existencia de una Fibrosis Retroperitoneal. Se cita al enfermo para revisión en Consulta de Nefrología 3 meses más tarde donde se observa una TA 145/80, estabilización de la función renal (Cr 2,2 mg/dl) y los mismos hallazgos ecográficos iniciales. En ese momento, el estudio morfofuncional renal diurético expresa: función renal residual (FRR) en riñón derecho del 20% y FRR en el izquierdo del 80%. En noviembre/00 se plantea una nueva ureterolisis por crecimiento de la masa y atrapamiento ecográfico iliopélvico del ureter izquierdo, dejándose de forma permanente un catéter doble «J» unilateral, en un intento de preservar la funcionalidad de dicho riñón y dado el deterioro importante del riñón derecho. A partir de diciembre/00 (casi un año después del diagnóstico), se decide instaurar una pauta de tratamiento farmacológico, ante el fracaso de las medidas quirúrgicas anteriores y con la evidencia mediante ecografía del persistente atrapamiento que la fibrosis produce en ambos uréteres. Se ensaya con Tamoxifeno (antiestrógeno) a dosis de 20 mg/12 h, buscando el efecto antifibrótico demostrado en otros procesos, además del descrito en la escasa bibliografía reciente disponible sobre la fibrosis retroperitoneal 13, 14. Con el tratamiento prescrito, los controles bioquímicos sucesivos evidencian una paulatina reducción en las cifras de urea y creatinina&#59; y la resonancia magnética, una involución en el tamaño de la masa. La pauta se mantiene durante 12 meses a la dosis inicial, y posteriormente comienza a ser retirada de forma progresiva, con una dosis descendente de 20, 10 y finalmente 5 mg/24 h, que se abandona cuando el paciente cumple el segundo año de tratamiento. En el último control analítico del enfermo (enero 2002) se objetiva una urea de 60 mg/dl y creatinina de 1,9 mg/dl, con ausencia total de síntomas y de la fibrosis en la exploración con RMN. DISCUSIÓN El caso descrito corresponde a un fracaso renal agudo obstructivo de etiología infrecuente y diuresis conservada. Como sucede en ocasiones con este tipo de cuadros, la sospecha diagnóstica inicial fue orientada hacia un proceso prerrenal desencadenante de la clínica, que posteriormente no se confirmó y finalmente fue descartado, ante las evidencias analíticas y mediante técnicas de imagen de la obstrucción. La importancia práctica de su exposición radica en un doble aspecto&#59; la demostración de la ausencia de correspondencia entre obstrucción y oliguria, que salvo en los procesos bilaterales intraluminales no tienen un significado sinónimo, y la descripción de un proceso prácticamente desconocido, responsable solo del 15% de los fracasos renales obstructivos. La fibrosis retroperitoneal es un proceso raro, descrito por primera vez en 1905 por el urólogo francés Albarrán 15. Como entidad nosológica aislada capaz de producir obstrucción de la vía excretora es considerada desde 1948, cuando Ormond 16 la define por la formación de tejido fibrótico retroperitoneal alrededor de aorta distal y arterias ilíacas comunes. Su extensión lateral puede englobar a músculos psoas y uréteres, con hidronefrosis bilateral que a menudo es la forma de presentación17, como ocurre en nuestro paciente. Dos tercios de . los casos son considerados idiopáticos (FRI) y el 1/3 restante se debe a: fármacos (metisergida, bromocriptina, metildopa, reserpina, hidralacina, salicilatos,...), tumores (linfomas, sarcomas, tm. sólidos), infecciones, traumatismos 18,... (tabla II). La FRI es una patología con una prevalencia de 1/200.000 hab. La edad media de aparición son los 50-60 años. Predomina en los varones 2-3/1 19, mientras que en la FR secundaria a metisergida 20, 21 se invierte el cociente. Su curso parece iniciarse en áreas donde la pared arterial tiene daño arteriosclerótico. Se produce un infiltrado de la íntima con extensión Tabla II. Procesos productores de fibrosis retroperitoneal 1. Idiopática (75%). 2. Secundaria (25%): · Fármacos: metisergida, bromocriptina, ácido lisérgico, reserpina, metildopa, hidralacina, aspirina, codeína, anfetaminas, haloperidol... · Tumores: linfomas Hodgkin y no Hodgkin, sarcomas, carcinoide, cáncer de mama, pulmón, colon, estómago, riñón, vejiga, páncreas, próstata, cérvix... · Otros: hemorragias, infecciones, radioterapia, cirugía, extravasación urinaria, traumatismos... 53 C. MAÑERO y cols. a la adventicia previo al proceso de fibrosis. Son varias las hipótesis que justifican su desarrollo: a) existencia de un polímero proteico en las placas de ateroma llamado «ceroide», que a modo de antígeno activa una respuesta inmune, y b) similitud con una vasculitis asociada a otras patologías como: lupus, panarteritis nodosa 22, 23. Los datos de laboratorio apoyan esta hipótesis, pues encontramos elevación de: la velocidad de sedimentación, proteína C, inmunoglobulinas, antígeno de histocompatibilidad B27. Su clínica es inespecífica con diuresis conservada. Predomina la presentación como dolor lumbar (90%), o abdominal, que parece estar en relación con el compromiso de la peristalsis ureteral 24. Entre los signos clínicos destacan la hipertensión arterial (HTA) y la fiebre. Ocasionalmente aparece como una masa abdominal palpable y más raramente se manifiesta por una TVP 25 e incluso en fases finales por oligoanuria. También puede mostrarse por las complicaciones derivadas de una compresión de estructuras adyacentes. El diagnóstico se basa en las pruebas de imagen, aunque el dco. definitivo lo otorga la biopsia. En la UIV se observa la tríada clásica de: retraso en la eliminación de contraste con hidronefrosis uni-o bilateral, desviación medial del 1/3 medio de uréteres y estrechamiento a nivel de L4-L5 26. La Ecografía es útil en el seguimiento y la evolución y permite distinguir los diferentes grados de hidronefrosis 27. La TAC valora la extensión y en ocasiones la etiología del proceso 28. La RMN tiene una mejor definición de las características tisulares de la zona fibrótica. En T2 se capta alta intensidad en fases iniciales, mientras que la señal es baja en estadios avanzados con masas poco vascularizadas 29. Por último, la Biopsia es la prueba definitiva. Debe practicarse por laparotomía, realizando numerosas tomas profundas para descartar el proceso neoplásico. El tratamiento de la fibrosis retroperitoneal sigue una doble vertiente: a) Quirúrgico: ureterolisis desobstructiva 30. Tiene una recidiva del 22%. Si el grado de fibrosis no permite su realización, pueden emplearse otras técnicas como nefrostomías percutáneas, colocación de catéteres doble J,... b) Médico: para frenar la progresión de la fibrosis. Existe controversia en el uso de esteroides que parecen fundamentalmente eficaces en fases iniciales, siempre como coadyuvantes de la cirugía 31, 32. Alternativamente pueden emplearse otros inmunosupresores como la ciclofosfamida o la azatioprina 33, 34. El tamoxifeno (trifenil-etileno), es un antiestrógeno no esteroideo usado en tumores de mama, pulmón, desmoides o en procesos fibrogénicos como la Enf. de Peyronie&#59; que ejerce su acción inhibiendo el factor 54 TGF-Beta que a su vez tiene una acción importante sobre el crecimiento de los fibroblastos, e induce angiogénesis y producción de matriz conectiva 35-38. Actúa también bloqueando la producción de citocinas (IL-1) y la proliferación de los linfocitos. Su empleo en el tratamiento de la Fibrosis Retroperitoneal se ha mostrado eficaz según algunos casos descritos en la literatura, por el efecto que parece mediar en la reducción de la masa fibrótica. El primer caso de FRP tratado con éxito con tamoxifeno fue descrito en 1991 por Clark 39. Las dosis usadas fueron de 20 mg/12 h, durante un tiempo superior al año. De igual manera otros enfermos que posteriormente utilizaron esta pauta parecieron beneficiarse de su efecto antifibrótico 40. En nuestra experiencia clínica sobre el uso del tamoxifeno en este tipo de pacientes, los resultados con la pauta indicada por los estudios farmacodinámicos, han sido similares a los referidos por otros autores 41, 42. No obstante su eficacia ha sido variable, permitiendo en ocasiones (como en el caso clínico expuesto) remisión total de la masa y recuperación de la función renal, pero en otros casos una respuesta sólo parcial. No existen evidencias claras que definan si la respuesta depende del momento en que se instaura el tratamiento o de las circunstancias particulares de cada enfermo. También son desconocidos otros aspectos como su uso en asociación con esteroides o su efecto comparativo frente a ellos. Asimismo, permanecen abiertas incógnitas sobre la pauta más efectiva o la que menor incidencia de efectos secundarios produce (fundamentalmente alteraciones de la libido, accidentes tromboembólicos, neutropenia, hepatitis,...). De cualquier modo el tamoxifeno ofrece una alternativa terapéutica de utilidad en los procesos fibróticos y concretamente en la Fibrosis Retroperitoneal y abre nuevas perspectivas en el tratamiento de la enfermedad. Su mecanismo de acción a nivel bioquímico y molecular son controvertidos y deberán ser aclarados en futuros estudios. BIBLIOGRAFÍA 1. Cameron J, Davison A, Grünfeld J, Kerr D, Ritz E: Oxford Textbook in Clinical Nephrology. Sección VIII: the patient with acute renal insuficiency. Oxford Medical Publications. p. 969-1146. Oxford, 1992. 2. Brady HR, Brenner BM, Lieberthal W: Acute renal failure. En: The Kidney, 5ª ed. 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