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Sin embargo, el proceso es lo suficientemente relevante, desde el punto de vista biológico, como para constituir el mecanismo patogénico de base de ciertas complicaciones especialmente prevalentes en los enfermos urémicos y dializados. En efecto, en este sentido se ha podido relacionar la arterioesclerosis y la malnutrición urémica con este proceso inflamatorio, configurándose el término Síndrome MIA (malnutrición, inflamación, arterioesclerosis) para referenciarlo específicamente a la uremia y a los enfermos en diálisis. En virtud de la alta mortalidad cardiovascular observada en los programas de diálisis, el problema ha adquirido especial relevancia en los últimos cinco años. Numerosos estudios han puesto de manifiesto la estrecha relación entre los niveles circulantes de ciertos marcadores inflamatorios, como la Proteína C Reactiva, o la Interleucina-6, con la mortalidad de los enfermos en diálisis. 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¿Se puede prevenir el síndrome de malnutrición, inflamación y arteriosclerosis (MIA) en pacientes en hemodiálisis?
P. ALJAMA
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Sin embargo, el proceso es lo suficientemente relevante, desde el punto de vista biológico, como para constituir el mecanismo patogénico de base de ciertas complicaciones especialmente prevalentes en los enfermos urémicos y dializados. En efecto, en este sentido se ha podido relacionar la arterioesclerosis y la malnutrición urémica con este proceso inflamatorio, configurándose el término Síndrome MIA (malnutrición, inflamación, arterioesclerosis) para referenciarlo específicamente a la uremia y a los enfermos en diálisis. En virtud de la alta mortalidad cardiovascular observada en los programas de diálisis, el problema ha adquirido especial relevancia en los últimos cinco años. Numerosos estudios han puesto de manifiesto la estrecha relación entre los niveles circulantes de ciertos marcadores inflamatorios, como la Proteína C Reactiva, o la Interleucina-6, con la mortalidad de los enfermos en diálisis. De la misma manera, ha podido constatarse que determinados parámetros nutricionales alterados, como la hipoalbuminemia, podrían relacionarse con un descenso significativo de la superviviencia de los pacientes. Por otro lado, recientemente este estado de microinflamación urémica se ha implicado en la patogenia de la disfunción endotelial y el stress oxidativo anteriormente descritos en enfermos urémicos y dializados. En vista de ello, inmediatamente, surge el interés por el estudio de los mecanismos de enfermedad determinantes de este estado inflamatorio especial y particular. Para ello se hace imprescindible el conocimiento de las alteraciones celulares y mole60 culares específicas, que subyacen como eventos fisiopatológicos de este proceso inflamatorio. Por otro lado, a la luz de la información acumulada, se hace necesario delimitar las posibles estrategias de prevención y tratamiento con la finalidad de retrasar el desarrollo de arterioesclerosis y prolongar la supervivencia de los enfermos. Existen múltiples circunstancias y condiciones etiológicas, que eventualmente son responsables de inducir inflamación en estos enfermos. En primer lugar figura el propio síndrome urémico per se, capaz de activar selectivamente las células moduladoras e inductoras de la inflamación. Así, en la uremia se ha descrito una regulación a la alta de la expresión de citocinas proinflamamtorias&#59; lo cual originaría una situación de disrregulación inmunológica con depresión selectiva de la actividad inhibitoria celular por agotamiento replicativo o senescencia. Por otro lado, determinadas eventualidades relativas al acceso vascular para las hemodiálisis, constituyen un origen importante de inflamación. En este aspecto, las infecciones de los accesos vasculares, trombosis de los mismos, infecciones de catéteres permanentes y el implante de injertos vasculares se han relacionado con el proceso inflamatorio. Las infecciones crónicas, con pocas manifestaciones clínicas, como las dentarias, vesicales, prostáticas o de otras localizaciones&#59; en este sentido, la infección sistémica por clamidia neumoniae se ha relacionado con estos procesos, de la misma forma que se ha descrito en la población con función renal normal. La retención de productos finales de glicosilación (AGE) en la uremia también se ha relacionado con la inflamación urémica y el stress oxidativo. La insuficiencia cardíaca y las lesiones ateromatosas per se también pueden estimular el procesio inflamatorio. La técnica de diálisis influye de forma significativa en la inducción de inflamación a través de los fenómenos de biocompatibilidad. En este sentido las membranas de diálisis bioincompatibles, en especial aquellas activadoras del complemento, y la contaminación del líquido de diálisis por bacterias o productos bacte- SÍNDROME MIA EN HD rianos constituyen otros factores muy importantes de estímulo inflamatorio. Debido al relativamente escaso tiempo desde la descripción de la inflamación en la uremia y a la escasa información disponible referente a los mecanismos que la determinan, existen muy pocos estudios clínicos publicados que sugieran tratamientos específicos o estrategias concretas de profilaxis. En efecto no disponemeos de grandes estudios controlados y randomizados de evaluación de fármacos o métodos de diálisis. Solo disponemos de trabajos que sugieren de manera anecdótica y, por tanto, con un grado de evidencia bajo, que algunos fármacos podrían mejorar la incidencia de complicaciones cardiovasculares a través de la disminución del proceso inflamatorio. Sin embargo, en algunos casos, ciertamente la información disponible es muy valiosa y sugestiva hasta el punto de hacer atractivo el diseño de estudios controlados. En cualquier caso, de la información generada hasta el momento presente se podrían enumerar ciertas medidas preventivas, algunas de las cuales son ya mandatorias en la rutina clínica diaria. Ni que decir tiene que una diálisis adecuada que atenue el síndrome urémico es primordial. A ser posible, al menos en determinados enfermos, el uso de dializadores con membranas biocompatibles o de alta permeabilidad se hace muy recomendable. Por supuesto la esterilidad del líquido de diálisis y la ausencia de contenido de productos bacterianos es crucial. En este aspecto es absolutamente imprescindible el tratamiento del agua mediante osmosis inversa y ultrafiltración posterior, para conseguir unas condiciones de seguridad adecuadas. La administración de antibióticos en las infecciones y la extirpación de trombos, tejidos e injertos vasculares infectados de los accesos vasculares, constituyen medidas esenciales para evitar el mantenimiento de la inflamación. La extirpación del riñón trasplantado afuncionante en los enfermos que regresan a los programas de diálisis es una medida a considerar decididamente cuando los enfermos siguen presentando niveles elevados de reactantes de fase aguda en ausencia de signos clínicos relevantes. Sin duda existen muchas medidas de prevención inequívocamente eficaces en este problema. En lo referente al tratamiento farmacológico de la inflamación urémica no existen indicaciones fundamentadas en estudios controlados y randomizados. Ciertamente, solo diaponemos de un estudio de estas características llevado a cabo con n-acetil-cisteína en el que se demuestra una disminución de los eventos cardiovasculaes pero no se pudo constatarse una mejoría significativa en la supervivencia de los enfermos tratados. Con la n-acetilcisteína se pretendía esencialmente disminuir el stress oxidativo y con ello el proceso inflamatorio y la disfunción endotelial consiguiente. Los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina son muy recomendables en el tratamiento de la hipertensión e insuficiencia cardíaca debido a su efecto depresor de la síntesis de Interleucina-1 y de Proteína C Reactiva, demostrados en enfermos en estadio 3-4 de enfermedad renal crónica. También la aspirina puede disminuir los niveles de Interleucina-6 y de otros reactantes de fase aguda. La talidomida se ha mostrado muy eficaz en disminuir la inflamación en la tuberculosis y el SIDA pero no tenemos datos en la uremia. La cerivastatina y otras estatinas manifiestan un efecto antiinflamatorio muy relevante, pero está por demostrar su efecto beneficioso específico, en este sentido, en la uremia. Los antioxidantes, vitaminas E y C pueden ser utilizados con el fin de disminuir el stress oxidativo. Así la vitamina E se ha demostrado un efecto significativo en lo referente a disminuir los niveles de Interleucina-6 y Proteína C Reactiva&#59; en un estudio también mostró un descenso de los eventos cardiovasculares. Por último, queda por estudiar los efectos de la terapia anti-citocinas: anticuerpos anti TNF y antagonista del receptor de la Interleucina1 en pacientes con proceso inflamatorio particularmente activo y complicado. En este aspecto solo disponemos de datos muy preliminares a nivel celular y molecular. El síndrome MIA tiene tantas implicaciones de orden patogénico en la morbilidad y mortalidad de estos enfermos que requiere nuestra atención especial desde el punto de vista preventivo e incluso terapéutico en casos particulares, con algunas de las enumeradas medidas. 61 "
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 17 9 26
2024 Octubre 121 50 171
2024 Septiembre 105 46 151
2024 Agosto 137 87 224
2024 Julio 162 35 197
2024 Junio 234 50 284
2024 Mayo 173 42 215
2024 Abril 174 34 208
2024 Marzo 112 28 140
2024 Febrero 140 45 185
2024 Enero 147 36 183
2023 Diciembre 135 30 165
2023 Noviembre 208 41 249
2023 Octubre 122 35 157
2023 Septiembre 125 36 161
2023 Agosto 118 26 144
2023 Julio 180 29 209
2023 Junio 250 19 269
2023 Mayo 179 42 221
2023 Abril 121 23 144
2023 Marzo 134 26 160
2023 Febrero 98 17 115
2023 Enero 95 28 123
2022 Diciembre 68 40 108
2022 Noviembre 176 24 200
2022 Octubre 101 47 148
2022 Septiembre 122 46 168
2022 Agosto 93 36 129
2022 Julio 92 51 143
2022 Junio 95 48 143
2022 Mayo 88 32 120
2022 Abril 122 48 170
2022 Marzo 84 34 118
2022 Febrero 105 48 153
2022 Enero 102 34 136
2021 Diciembre 73 43 116
2021 Noviembre 93 46 139
2021 Octubre 96 49 145
2021 Septiembre 110 40 150
2021 Agosto 87 37 124
2021 Julio 98 35 133
2021 Junio 101 25 126
2021 Mayo 109 36 145
2021 Abril 229 56 285
2021 Marzo 102 31 133
2021 Febrero 114 31 145
2021 Enero 90 19 109
2020 Diciembre 62 20 82
2020 Noviembre 81 18 99
2020 Octubre 84 19 103
2020 Septiembre 68 8 76
2020 Agosto 57 11 68
2020 Julio 48 11 59
2020 Junio 80 25 105
2020 Mayo 86 23 109
2020 Abril 76 49 125
2020 Marzo 71 18 89
2020 Febrero 70 26 96
2020 Enero 79 23 102
2019 Diciembre 52 19 71
2019 Noviembre 74 21 95
2019 Octubre 54 10 64
2019 Septiembre 91 41 132
2019 Agosto 59 24 83
2019 Julio 74 44 118
2019 Junio 81 16 97
2019 Mayo 95 47 142
2019 Abril 130 36 166
2019 Marzo 99 35 134
2019 Febrero 69 26 95
2019 Enero 73 25 98
2018 Diciembre 70 37 107
2018 Noviembre 115 69 184
2018 Octubre 110 47 157
2018 Septiembre 75 39 114
2018 Agosto 60 44 104
2018 Julio 60 16 76
2018 Junio 53 33 86
2018 Mayo 71 29 100
2018 Abril 68 32 100
2018 Marzo 56 20 76
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2017 Diciembre 45 20 65
2017 Noviembre 37 37 74
2017 Octubre 62 24 86
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2017 Agosto 41 15 56
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2017 Junio 44 24 68
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2017 Enero 26 20 46
2016 Diciembre 45 13 58
2016 Noviembre 66 51 117
2016 Octubre 74 48 122
2016 Septiembre 145 34 179
2016 Agosto 295 58 353
2016 Julio 179 45 224
2016 Junio 125 0 125
2016 Mayo 138 0 138
2016 Abril 102 0 102
2016 Marzo 85 0 85
2016 Febrero 96 0 96
2016 Enero 78 0 78
2015 Diciembre 83 0 83
2015 Noviembre 56 0 56
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2015 Agosto 65 0 65
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