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tomando como referencia la equivalencia en masa pept&#237;dica entre ambas&#44; en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; en hemodi&#225;lisis&#46; Un total de 112 pacientes previamente tratados con epoetina&#44; sin modificaci&#243;n en la dosis en las 8 semanas previas al estudio&#44; y niveles estables de Hb&#44; fueron incluidos&#46; El 92&#44;1&#37; finaliza el periodo de seguimiento &#40;24 semanas&#41;&#46; Tras el cambio de v&#237;a de administraci&#243;n de rHuEPO se objetiv&#243; un incremento significativo en el &#237;ndice de resistencia &#40;IRE&#44; dosis semanal por kilogramo de peso&#47;niveles de hemoglobina&#41;&#44; con valores medios de 2&#44;73 &#40;p &#60; 0&#44;018&#41; y 4&#44;37 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; a las 16 y 24 semanas&#44; respectivamente&#44; requiriendo un incremento de dosis mayor del 15&#37; sobre la basal el 61&#44;1&#37; de los pacientes&#46; La conversi&#243;n a darbepoetina&#44; independientemente de la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; se acompa&#241;&#243; de un descenso del IRE desde la octava semana &#40;niveles medios de 0&#44;012&#44; 0&#44;018 y 0&#44;023 a las 8&#44; 16 y 24 semanas&#44; respectivament e &#41; &#44; significativa &#40;p <0 001 en los 3 puntos de corte del estudio el factor conversión se incrementó forma significativa hasta 1:260 la 24 semana ambos factores estimulantes eritropoyéticos fee fueron bien tolerados no apreciándose efectos adversos inesperados conclusión tratamiento con darbepoetina anemia paciente irc hemodiálisis previamente tratado rhuepo muestra más eficaz que utilización epoetina por vía intravenosa mejorando significativamente índice resistencia además resulta tolerado estos pacientes palabras clave: insuficiencia renal recibido: 22-iii-2004 versión definitiva: 18-v-2004 aceptado: correspondencia: manuel molina núñez servicio nefrología hospital santa maría rosell p º alfonso xiii 64 cartagena e-mail: molina4 carm es 564 frente a change of epo treatment from subcutaneous epoetin to intravenous or darbepoetin alpha summary this prospective two-arm clinical trial assesses the effectiveness in maintaining levels haemoglobin hb between 11 and 13 g d1 safety changing administration route at equidose versus changeover taking exact equivalence peptide mass two as referent patients with chronic insufficiency cri haemodialysis total 112 previously treated dose modification during 8 weeks prior study stable were included these 92 1 finished follow-up period after significant increase resistance index rei weekly per kilogram weight hemoglobin was observed mean values 2 73 &#60; 0&#46;018&#41; and 4&#46;37 &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; after 16 and 24 weeks respectively&#44; requiring an increase of the dose greater than 15&#37; over the baseline in 6 1&#46;1&#37; of the patients&#46; The changeover to&#44; darbepoetin alpha&#44; independently of the administration route&#44; was accompanied by a decrease in REI starting in the 8th week &#40;mean levels of 0&#46;012&#44; 0&#46;018 and 0&#46;023 after 8&#44; 16 and 24 weeks respectively&#41;&#44; significant &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; at the 3 cutoff points of the study&#46; The conversion factor increased significantly up to 1&#58;260 in week 24&#46; Both erythropoietic stimulating factors &#40;EST&#41; were well tolerated and no unexpected side effects were observed&#46; In conclusion&#44; treatment of anaemia with darbepoetin alpha in patients with CRI in haemodialysis previously treated with rHuEPO proved to be more effective than the use of epoetin intravenously&#44; significantly improving the resistance index&#46; In addition&#44; the treatment with darbepoetin alpha was well tolerated in these patients&#46; Key words&#58; Darbepoetin alpha&#46; RHuEPO&#46; Renal insufficiency&#46; Haemodialysis&#46; INTRODUCCI&#211;N Los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica experimentan con frecuencia anemia que causa efectos delet&#233;reos sobre la morbilidad&#44; mortalidad y calidad de vida&#46; Desde hace m&#225;s de una d&#233;cada&#44; la eritropoyetina humana recombinante resulta eficaz en el tratamiento de la anemia renal&#44; incrementando los niveles de hemoglobina&#44; reduciendo la necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea y mejorando la sintomatolog&#237;a de los pacientes con IRC 1-4&#46; Aunque algunos autores consideran que la v&#237;a de administraci&#243;n &#40;subcut&#225;nea e intravenosa&#41; de rHuEPO en paridad de dosis&#44; no influye en la eficacia de la respuesta en la estimulaci&#243;n eritropoy&#233;ticas5&#44; 6 otros estudios reportan la necesidad de menores dosis por la v&#237;a subcut&#225;nea7 &#44; 8 &#44; aunque por otro lado&#44; la administraci&#243;n intravenosa podr&#237;a resultar m&#225;s segura por su menor inmunogenicidad 9&#44; 10&#46; Darbepoetin alfa es una glucoprote&#237;na estimuladora de la eritropoyesis que se une y activa al receptor de la eritropoyetina seg&#250;n el mismo mecanismo que la eritropoyetina end&#243;gena y la rHuEPO 11&#46; Su mayor contenido en &#225;cido si&#225;lico le confiere una vida media hasta 3 veces superior12 y&#44; por lo tanto&#44; un mayor tiempo de actividad biol&#243;gica&#46; Recientemente se ha demostrado que darbepoetin alfa es un tratamiento eficaz y seguro en la correcci&#243;n de la anemia del paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis&#44; tanto en pacientes que no hab&#237;an recibido previamente rHuEPO1 3 &#44; 1 4 como en previamente tratados&#46; El presente estudio fue desarrollado para comparar la eficacia en el mantenimiento de los niveles de hemoglobina entre el cambio de v&#237;a de administraci&#243;n de epoetina alfa y su conversi&#243;n a darbepoetina&#44; evaluando la seguridad de ambas&#46; 565 M&#46; MOLINA N&#218;&#209;EZ y cols&#46; M&#201;TODOS Pacientes Para ser incluidos en este estudio&#44; se requiri&#243; que los pacientes tuvieran m&#225;s de 18 a&#241;os&#44; que recibieran tratamiento con hemodi&#225;lisis durante al menos 6 meses previos y que estuvieran m&#225;s de 12 semanas en tratamiento con epoetina alfa sin que se hubiera producido variaci&#243;n importante de dosis en las &#250;ltimas 8 semanas &#40;&#60; 15&#37;&#41;&#44; y que no hubiera habido cambios en la hemoglobina s&#233;rica superiores a 1 g&#47;dl&#44; sin haber recibido transfusiones sangu&#237;neas y con niveles adecuados de hierro &#40;ferritina s&#233;rica 150 &#181;&#47;L y saturaci&#243;n de transferrina 20&#37;&#41;&#46; Para el mantenimiento del estatus de hierro&#44; todos los pacientes reciben hierro intravenoso en alg&#250;n momento durante el estudio&#46; Dise&#241;o del estudio &#201;ste fue un estudio prospectivo&#44; de dos brazos&#44; desarrollado en el &#225;rea de salud de Cartagena&#44; cuyo dise&#241;o se describe en la figura 1&#46; Los pacientes fueron distribuidos al azar en dos brazos&#46; A los pacientes incluidos en el brazo 1 se les administr&#243; la misma dosis que recib&#237;an de epoetina subcut&#225;nea &#40;1-2 administraciones semanales&#41;&#44; por v&#237;a intravenosa en dos &#40;7&#44;4&#37; de los pacientes&#41; o tres administraciones semanales &#40;92&#44;6&#37; de la muestra&#41;&#46; Los pacientes del brazo 2&#44; en tratamiento previo con epoetina subcut&#225;nea o intravenosa&#44; fueron convertidos a tratamiento semanal de darbepoetina alfa &#40;subcut&#225;nea o intravenosa&#41; en funci&#243;n del factor de conversi&#243;n 1&#58;200 &#40;conversi&#243;n seg&#250;n equivalencia en masa pept&#237;dica 1 &#181;g de darbepoetina alfa &#61; 200 UI de rHuEPO&#41;&#46; En funci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n de rHuEPO previa y de darbepoetina&#44; se distinguieron 3 subgrupos &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; como son&#58; desde rHuEPO subcut&#225;nea a darbepoetina subcut&#225;nea &#40;brazo 2A&#41;&#59; desde rHuEPO subcut&#225;nea a darbepoetina intravenosa &#40;brazo 2B&#41;&#59; y desde rHuEPO intravenosa a darbepoetina intravenosa &#40;brazo 2C&#41;&#46; Los pacientes fueron evaluados en funci&#243;n de su capacidad de mantener cifras estables de hemoglobina comprendidas entre 11 y 13 g&#47;dl&#46; La medici&#243;n de la hemoglobina se realiz&#243; cada 4 semanas&#44; m&#225;s Brazo 1 56 pacientes EPO SC 92 pacientes Brazo 2 56 pacientes EPO IV 20 pacientes EPO IV 36 pacientes DARBEPOETINA SC o IV Subgrupos brazo 2 Brazo 2A 18 pacientes EPO SC 36 pacientes DARBEPOETINA SC 18 pacientes Brazo 2B DARBEPOETINA IV Brazo 2C EPO IV 20 pacientes Fig&#46; 1&#46;--Dise&#241;o del estudio&#46; 566 EPOETINA FRENTE A DARBEPOETINA EN ANEMIA RENAL frecuentemente en el caso de cambio de dosis&#46; Cada 8 semanas se determin&#243; el estatus de hierro&#44; Kt&#47;V&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; paratohormona intacta &#40;PTH&#41; y alb&#250;mina&#46; En el brazo 1&#44; la dosis semanal de epoetina fue modificada a intervalos de un 15&#37; con respecto a la previa&#44; cuando dos determinaciones consecutivas de hemoglobina estuvieran fuera de rango o se produjera una variaci&#243;n en los niveles superior a 1 g&#47;dl&#46; En estas mismas situaciones&#44; la dosis de darbepoetina alfa semanal en el brazo 2 fue ajustada a la inmediatamente inferior o superior&#46; Objetivos de eficacia y seguridad En ambos brazos&#44; la variables primarias de eficacia fueron la valoraci&#243;n de la capacidad de mantener cifras estables de hemoglobina &#40;entre 11 y 13 g&#47;dl&#41;&#44; de la dosis semanal de factor estimulante eritropoy&#233;tico precisa&#44; y por tanto&#44; del &#237;ndice de resistencia &#40;IRE&#41; al FEE&#44; a las 8&#44; 16 y 24 semanas de tratamiento en comparaci&#243;n con los par&#225;metros basales obtenidos bajo tratamiento con dosis estables de epoetina alfa&#46; Como variable secundaria se estableci&#243; en el brazo 1 el porcentaje de pacientes con variaci&#243;n de dosis superior al 15&#37; al final del seguimiento&#46; En el brazo 2 se evalu&#243; la variaci&#243;n en el factor de conversi&#243;n&#44; en las semanas 8&#44; 16 y 24 con respecto a la basal&#44; obtenida mediante el factor de conversi&#243;n 1&#58;200&#46; Las mismas variables se analizan en cada uno de los subgrupos del brazo 2&#46; Los efectos adversos cl&#237;nicos fueron determinados al menos cada 8 semanas durante el estudio&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico Los estad&#237;sticos descriptivos para variables cuantitativas se expresaron en t&#233;rminos de media&#44; rango y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables cuantitativas se resumen como porcentajes y medidas simples&#46; La prueba t de Student para muestras independientes se utiliz&#243; para comparar las caracter&#237;sticas basales de ambos brazos entre s&#237;&#46; La variable primaria de eficacia &#40;en ambos brazos&#41; y la secundaria en el brazo 2&#44; se evaluaron mediante las pruebas t de Student &#40;distribuci&#243;n normal&#44; prueba de KoImogorov Sinirnov&#41; y W de Wilcoxon &#40;distribuci&#243;n no normal&#41; para muestras relacionadas&#44; mediante comparaci&#243;n de las medias del &#237;ndice de resistencia al FEE &#40;8&#44; 16 y 24 semanas frente a basal&#41; y posteriores&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37;&#46; El mismo procedimiento estad&#237;stico se aplica para analizar las variables en los subgrupos del brazo 2&#46; La prueba t de Student para muestras relacionadas se utiliz&#243; para evaluar las variaciones en otros par&#225;metros relacionados con la respuesta a los FEE &#40;por ejemplo&#44; ferritina&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina&#44; Kt&#47;V&#44; PCR&#44; PTH y alb&#250;mina&#41;&#44; y su posible influencia sobre los resultados&#46; RESULTADOS An&#225;lisis de la muestra Un total de 112 pacientes &#40;56 en cada brazo&#41; se reclutaron para el estudio de los que 7 &#40;2 en el brazo 1&#44;5 en el brazo 2&#41; no completaron las 24 semanas &#40;2 por fallecimiento y 5 por trasplante renal&#41;&#46; Todos los datos est&#225;n referidos a los pacientes que completaron las 24 semanas de seguimiento&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y basales se resumen en la tabla I&#46; Se aprecian diferencias significativas entre ambos brazos en tiempo de permanencia en di&#225;lisis&#44; dosis de eritropoyetina previa y hemoglobina basal&#44; resultado de la distribuci&#243;n al azar de pacientes&#44; resultando en un mayor &#237;ndice de resistencia al inicio del estudio entre los pacientes asignados a tratamiento con darbepoetina &#40;p &#61; 0&#44;012&#41;&#46; Eficacia Tal como se muestra en la tabla II&#44; el &#237;ndice de resistencia aument&#243; frente a la basal &#40;10&#44;51 &#177; 5&#44;16&#41; en las semanas 8&#44; 16 y 24 &#40;11&#44;57 &#177; 7&#44;87&#44; 13&#44;24 &#177; 9&#44;74 y 14&#44;88 &#177; 10&#44;48&#44; respectivamente&#41; de forma significativa desde la semana 16 &#40;p &#61; 0&#44;268&#44; p &#61; 0&#44;003 y p &#60; 0&#44;001&#44; respectivamente&#41; en el brazo 1&#46; Por el contrario&#44; se objetiv&#243; un descenso del &#237;ndice de resistencia frente al basal &#40;0&#44;078 &#177; 0&#44;070&#41; en el brazo 2 &#40;0&#44;065 &#177; 0&#44;071&#44; 0&#44;060 &#177; 0&#44;065 y 0&#44;055 &#177; 0&#44;055 a las 8&#44; 16 y 24 semanas&#44; respectivamente&#41;&#44; significativo desde la semana 8 &#40;p &#60; 0&#44;001 en los tres puntos de evaluaci&#243;n&#41;&#46; Los niveles medios de hemoglobina se mantienen dentro del rango durante todo el seguimiento &#40;fig&#46; 2&#41; en ambos brazos&#44; si bien el comportamiento de las dosis medias es diferente entre los pacientes tratados con eritropoyetina intravenosa y los tratados con darbepoetina &#40;tabla III&#41;&#46; As&#237;&#44; en el brazo 1 la dosis semanal de rHuEPO se incrementa el 21&#44;57&#37; y el 39&#37; a las 16 y 24 semanas&#44; respectivamente&#46; Entre los pacientes tratados con darbepoetina&#44; la dosis media se reduce significativamente en los tres pun567 M&#46; MOLINA N&#218;&#209;EZ y cols&#46; Tabla I&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y basales Brazo 1 Pacientes que completan las 24 semanas de seguimiento Permanencia en hemodi&#225;lisis&#44; meses Edad&#44; a&#241;os&#42; Sexo&#44; n &#40;&#37;&#41; Hombres Mujeres Causa de insuficiencia renal&#44; n &#40;&#37;&#41; Desconocida Glomerulonefritis Hipertensi&#243;n Diabetes Nefritis intersticial Concentraci&#243;n de hemoglobina&#44; g&#47;dl&#42; Dosis de epoetina semanal por kilogramo de peso&#44; ui&#47;kg&#42; Dosis de darbepoetina semanal por kilogramo de peso&#44; &#181;g&#47;kg&#42; &#237;ndice de resistencia&#42; Concentraci&#243;n de ferritina s&#233;rica&#44; &#181;g&#47;dl&#42; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina&#44; &#37;&#42; Kt&#47;V&#42; Prote&#237;na C reactiva&#44; mg&#47;dl&#42; Paratohormona intacta&#44; pg&#47;ml&#42; Alb&#250;mina&#44; gr&#47;dl&#42; 54 62&#44;5 &#177; 28&#44;3 62&#44;1 &#177; 15&#44;4 25 &#40;46&#41; 29 &#40;54&#41; 20 &#40;48&#44;1&#41; 9 &#40;16&#44;7&#41; 7 &#40;13&#41; 6 &#40;11&#44;2&#41; 4 &#40;7&#44;5&#41; 12&#44;40 &#177; 0&#44;96 125&#44;05 &#177; 61&#44;61 10&#44;51 &#177; 5&#44;16 450&#44;39 &#177; 304&#44;64 31&#44;8 &#177; 12&#44;39 1&#44;38 &#177; 0&#44;18 1&#44;10 &#177; 1&#44;82 305&#44;14 &#177; 509&#44;46 3&#44;93 &#177; 0&#44;31 Brazo 2 51 32&#44;7 &#177; 39&#44;5 62&#44;7 &#177; 14&#44;7 26 &#40;51&#41; 25 &#40;49&#41; 19 &#40;37&#44;3&#41; 10 &#40;19&#44;6&#41; 6 &#40;11&#44;8&#41; 6 &#40;11&#44;8&#41; 5 &#40;9&#44;8&#41; 11&#44;89 &#177; 0&#44;87 175&#44;93 &#177; 141&#44;3 0&#44;903 &#177; 0&#44;74 15&#44;71 &#177; 13&#44;96 398&#44;23 &#177; 178&#44;52 31&#44;08 &#177; 14&#44;03 1&#44;33 &#177; 0&#44;15 1&#44;02 &#177; 1&#44;46 343&#44;71 &#177; 386&#44;73 3&#44;85 &#177; 0&#44;33 p&#42;&#42; 0&#44;006 0&#44;005 0&#44;018 0&#44;012 Los resultados estad&#237;sticos est&#225;n basados en los pacientes que completan 24 semanas de tratamiento&#46; &#42; Los datos aparecen como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; &#42;&#42;Prueba t de Student para muestras independientes&#46; Tabla II&#46; &#205;ndice de resistencia al factor estimulante eritropoy&#233;tico &#40;dosis por kilogramo de peso&#47;niveles de hemoglobina&#41; Brazo Brazo Brazo Brazo Brazo Brazo 1&#42; 2&#42;&#42; 2A&#42; 2B&#42;&#42; 2C&#42; n 54 51 16 17 18 Basal 10&#44;51 0&#44;078 0&#44;044 0&#44;071 0&#44;116 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 5&#44;16 0&#44;07 0&#44;03 0&#44;07 0&#44;08 Semana 8 11&#44;57 0&#44;065 0&#44;039 0&#44;057 0&#44;096 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 7&#44;87 0&#44;071 0&#44;025 0&#44;063 0&#44;093 p 0&#44;268 &#60; &#44;001 0&#44;024 0&#44;163 0&#44;085 Semana 16 13&#44;24 0&#44;059 0&#44;040 0&#44;055 0&#44;083 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 9&#44;74 0&#44;065 0&#44;034 0&#44;062 0&#44;084 p 0&#44;018 &#60; &#44;001 0&#44;478 0&#44;063 0&#44;008 Semana 24 14&#44;88 0&#44;054 0&#44;039 0&#44;050 0&#44;074 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 10&#44;48 0&#44;055 0&#44;029 0&#44;056 0&#44;067 p &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;337 &#60; 0&#44;001 0&#44;002 &#42;Prueba t de Student para muestras relacionadas&#46; &#42;&#42; Prueba W de Wilcoxon para muestras relacionadas&#46; Se compararon 8 semanas vs basal&#44; 16 semanas vs basal&#44; y 24 semanas vs basal&#46; Nivel de significaci&#243;n p &#60; 0&#44;05&#46; DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; tos de evaluaci&#243;n &#40;15&#44;17&#37;&#44; 20&#44;81&#37; y 25&#44;01&#37; a las 8&#44; 16 y 24 semanas&#44; respectivamente&#41;&#46; El an&#225;lisis de los subgrupos del brazo 2 aparece reflejado en la figura 2 y tabla III&#46; Darbepoetina administrada por cualquier v&#237;a se muestra eficaz en el mantenimiento de las cifras de hemoglobina dentro del rango establecido&#44; si bien la administraci&#243;n intravenosa se muestra m&#225;s eficaz &#40;reducci&#243;n de dosis y del &#237;ndice de resistencia&#41; en pacientes previamente tratados con rHuEPO tanto por v&#237;a subcut&#225;nea como intravenosa&#46; No se apreciaron diferencias significativas en el estatus de hierro ni en el resto de par&#225;metros eva568 luados en el estudio en ninguno de los dos brazos &#40;tabla IV&#41;&#46; En cuanto a la variable secundaria de eficacia&#44; 33 &#40;61&#44;1&#37;&#41; de los pacientes tratados con epoetina intravenosa incrementaron un 15&#37; o m&#225;s la dosis basal subcut&#225;nea&#44; tras el cambio de v&#237;a de administraci&#243;n &#40;28&#44;1&#37; permanecen estables y 10&#44;8&#37; descienden&#41;&#46; Se evidencia un incremento de los niveles medios del factor de conversi&#243;n a darbepoetina desde la visita basal &#40;1&#58; 194&#44;89&#41; a lo largo del seguimiento &#40;1&#58; 229&#44;64&#44; 1&#58; 246&#44;16 y 1&#58; 260&#44;29 a las 8&#44; 16 y 24 semanas respectivamente&#41;&#44; con significaci&#243;n estad&#237;sti- EPOETINA FRENTE A DARBEPOETINA EN ANEMIA RENAL 16 &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; 14 12 10 Hb &#40;g&#47;dl&#41; Basal Semana 8 Semana 16 Semana 24 8 6 4 2 0 Brazo 1&#42; &#40;n &#61; 54&#41; Brazo 2&#42;&#42; &#40;n &#61; 51&#41; Brazo 2A&#42; &#40;n &#61; 16&#41; Brazo 2B&#42;&#42; &#40;n &#61; 17&#41; Brazo 2C&#42; &#40;n &#61; 18&#41; Fig&#46; 2&#46;--Evoluci&#243;n de la hemoglobina&#46; &#42;Prueba t de Student para muestras relacionadas&#46; Se compararon 8 semanas vs basal&#44; 16 semanas vs basal y 24 semana vs basal&#46; Nivel de significaci&#243;n p &#60; 0&#44;05&#46; Tabla III&#46; Dosis semanal de factor eritropoy&#233;tico &#40;ui&#47;kg brazo 1 y &#181;g&#47;kg brazo 2&#41; Brazo Brazo Brazo Brazo Brazo Brazo 1&#42; 2&#42; 2A&#42; 2B&#42;&#42; 2C&#42; n 54 51 16 17 18 Basal 125&#44;05 0&#44;903 0&#44;532 0&#44;818 1&#44;313 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 61&#44;61 0&#44;74 &#43;0&#44;32 &#43;0&#44;75 &#43;0&#44;83 Semana 8 135&#44;83 0&#44;766 0&#44;486 0&#44;695 1&#44;082 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 81&#44;30 0&#44;74 0&#44;32 0&#44;74 0&#44;91 p 0&#44;268 0&#44;001 0&#44;023 0&#44;456 0&#44;053 Semana 16 152&#44;02 0&#44;715 0&#44;484 0&#44;669 0&#44;962 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 100&#44;9 0&#44;72 0&#44;40 0&#44;73 0&#44;88 p 0&#44;031 &#60; 0&#44;001 0&#44;359 0&#44;258 0&#44;008 Semana 24 173&#44;91 0&#44;676 0&#44;482 0&#44;627 0&#44;894 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 109&#44;2 0&#44;63 &#43;0&#44;35 0&#44;66 0&#44;75 p &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;354 0&#44;002 0&#44;001 &#42;Prueba t de Student para muestras relacionadas&#46; &#42;&#42;Prueba W de Wilcoxon para medias relacionadas&#46; Se compararon 8 semanas vs&#46; basal&#44; 16 semanas vs basal y 24 semanas vs basal&#46; Nivel de significaci&#243;n p &#60; 0&#44;05&#46; DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; ca en los tres puntos de evaluaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;004&#44; p &#61; 0&#44;001 y p &#60; 0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; Seguridad La administraci&#243;n intravenosa de epoetina fue bien tolerada&#46; 3 pacientes &#40;5&#44;56&#37;&#41; presentaron hipertensi&#243;n arterial&#44; que se corrigi&#243; con tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Entre los pacientes tratados con darbepoetina&#44; 2 &#40;3&#44;92&#37;&#41; presentaron elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y 1 &#40;1&#44;96&#37;&#41; trombosis del acceso&#46; DISCUSI&#211;N El tratamiento de la anemia en pacientes con IRC terminal reporta beneficios bien establecidos y descritos por otros autores&#46; La pr&#225;ctica eliminaci&#243;n de los requerimientos transfusionales y asimismo la mejor&#237;a sintom&#225;tica y de la calidad de vida son algunos de los beneficios descritos del tratamiento con rHuEPO 1-4&#44; 17&#44; 18&#46; Los resultados de este estudio cl&#237;nico prospectivo&#44; de dos brazos&#44; confirman la eficacia de la administraci&#243;n intravenosa de epoetina y de 569 M&#46; MOLINA N&#218;&#209;EZ y cols&#46; Tabla IV&#46; Evoluci&#243;n del estatus de hierro y otros par&#225;metros relacionados Par&#225;metro Ferritina&#44; &#181;g&#47;ml Brazo 1 Brazo 2 I&#46;S&#46;T&#44;&#37; Brazo 1 Brazo 2 Kt&#47;V Brazo 1 Brazo 2 PCR&#44; mg&#47;dl Brazo 1 Brazo 2 PTH&#44; pg&#47;ml Brazo 1 Brazo 2 Alb&#250;mina&#44; g&#47;1 Brazo 1 Brazo 2 Basal 446&#44;16 &#177; 309&#44;33 398&#44;23 &#177; 178&#44;52 28&#44;38 &#177; 10&#44;65 31&#44;08 &#177; 14&#44;03 1&#44;35 &#177; 0&#44;26 1&#44;38 &#177; 0&#44;18 1&#44;10 &#177; 1&#44;82 1&#44;02 &#177; 1&#44;46 305&#44;14 &#177; 509&#44;46 343&#44;71 &#177; 383&#44;16 3&#44;93 &#177; 0&#44;31 3&#44;85 &#177; 0&#44;34 8 semanas 478&#44;31 &#177; 211&#44;08 422&#44;70 &#177; 223&#44;61 31&#44;80 &#177; 12&#44;38 30&#44;97 &#177; 12&#44;41 1&#44;40 &#177; 0&#44;17 1&#44;32 &#177; 0&#44;16 0&#44;99 &#177; 1&#44;33 1&#44;44 &#177; 1&#44;36 281&#44;91 &#177; 504&#44;69 342&#44;86 &#177; 457&#44;16 3&#44;98 &#177; 0&#44;28 3&#44;86 &#177; 0&#44;33 16 semanas 440&#44;27 &#177; 237&#44;10 448&#44;54 &#177; 214&#44;86 32&#44;78 &#177; 16&#44;89 34&#44;83 &#177; 18&#44;76 1&#44;38 &#177; 0&#44;15 1&#44;35 &#177; 0&#44;17 1&#44;10 &#177; 1&#44;43 0&#44;84 &#177; 1&#44;08 284&#44;05 &#177; 508&#44;05 340&#44;29 &#177; 444&#44;76 3&#44;76 &#177; 0&#44;32 3&#44;88 &#177; 0&#44;34 24 semanas 455&#44;73 &#177; 213&#44;79 443&#44;67 &#177; 207&#44;66 32&#44;93 &#177; 16&#44;01 35&#44;17 &#177; 18&#44;71 1&#44;35 &#177; 0&#44;27 1&#44;37 &#177; 0&#44;19 1&#44;01 &#177; 0&#44;98 1&#44;16 &#177; 1&#44;63 305&#44;49 &#177; 508&#44;40 341&#44;96 &#177; 440&#44;32 3&#44;84 &#177; 0&#44;63 3&#44;86 &#177; 0&#44;29 darbepoetina en el mantenimiento de niveles adecuados de hemoglobina1 9 si bien con un comportamiento diferente en cuanto a las dosis requeridas&#46; La administraci&#243;n intravenosa de epoetina alfa en nuestra serie se acompa&#241;a de un aumento significativo del &#237;ndice de resistencia&#44; a expensas de un incremento de dosis de un 39&#37; al final del periodo de seguimiento&#46; Este dato es similar al comunicado por Kauftman y cols&#46;7 &#40;incremento de dosis del 32&#37; tras el cambio de v&#237;a&#41; y por un meta-an&#225;lisis basado en 27 estudios prospectivos y m&#225;s de 900 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; recientemente publicado 8&#46; En este &#250;ltimo&#44; la diferencia entre la administraci&#243;n subcut&#225;nea e intravenosa de eritropoyetina se cifra en el 29&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro estudio&#44; un incremento superior al 15&#37; de la dosis basal se aprecia en m&#225;s del 60&#37; de los pacientes en los que se modific&#243; la v&#237;a de administraci&#243;n de rHuEPO&#46; Los resultados obtenidos tras la conversi&#243;n a darbepoetina confirman la eficacia de &#233;sta en el tratamiento de la anemia en el paciente en hemodi&#225;lisis&#44; tal como han comunicado diversos autores1316&#44; 20&#44; 21 &#46; En nuestro estudio&#44; la administraci&#243;n subcut&#225;nea o intravenosa de darbepoetina a pacientes tratados previamente con rHuEPO por cualquier v&#237;a&#44; se acompa&#241;&#243; de un descenso significativo del &#237;ndice de resistencia&#44; fundamentado en un incremento de los niveles de hemoglobina &#40;niveles medios de 0&#44;59 g&#47;dl&#41; y en un descenso de la dosis media de un 25&#37;&#44; distribuida de forma desigual en funci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n&#46; Entre los pacientes tratados con darbepoetina subcut&#225;nea &#40;previamente tratados con rHuEPO por la misma v&#237;a&#41; se produce una reducci&#243;n de dosis de 570 un 7&#44;5&#37;&#44; cifra discretamente superior a la comunicada por Mart&#237;nez Castelao y cols&#46;16 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; aunque inferior a la descrita &#40;15&#37;&#41; por nuestro grupo en una poblaci&#243;n con IRC predi&#225;lisis22&#46; En cuanto a los pacientes entre los que se administr&#243; darbepoetina intravenosa previamente tratados con epoetina&#44; la reducci&#243;n de dosis semanal difiere en funci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n previa de rHuEPO &#40;23&#37; y 32&#37; seg&#250;n fuera subcut&#225;nea o intravenosa&#44; respectivamente&#41;&#46; En dos estudios multic&#233;ntricos recientemente publicados 16&#44; 17 la conversi&#243;n de epoetina a darbepoetina intravenosa se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n de un 17&#44;25&#37; y un 19&#44;7&#37; en la dosis semanal&#44; con un incremento en los niveles de hemoglobina similar al de nuestro estudio &#40;0&#44;54-0&#44;58 g&#47;dl&#41;&#46; Esta reducci&#243;n es sensiblemente inferior a la observada en nuestros pacientes &#40;32&#37;&#41;&#44; si bien la dosis previa tambi&#233;n era sensiblemente superior en nuestra serie &#40;1&#44;31 &#177; 0&#44;83 &#181;g&#47;kg&#47;semana&#41;&#44; ya que no se excluyeron pacientes estables con factores que puedan interferir con la respuesta eritropoy&#233;tica &#40;inflamaci&#243;n e hiperparatirodismo no controlado&#44; entre otras&#41;&#46; Estos datos sugieren que&#44; dada la mayor vida media y actividad biol&#243;gica de darbepoetina 11&#44; 12&#44; pudiera resultar m&#225;s eficaz en pacientes con hiporrespuesta a epoetina&#44; si bien dada la cortedad de nuestra muestra otros estudios se requieren para esclarecer esta hip&#243;tesis&#46; Otro aspecto interesante para el debate es la diferencia observada entre los pacientes procedentes de tratamiento con epoetina subcut&#225;nea&#44; en los que se administra darbepoetina por v&#237;a intravenosa&#46; La reducci&#243;n de dosis semanal del 23&#37; contrasta con el 7&#44;5&#37; cuando se administra por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; Aun- EPOETINA FRENTE A DARBEPOETINA EN ANEMIA RENAL que las propiedades farmacocin&#233;ticas de darbepoetina y su larga vida media circulante in vivo23 hacen probable la misma eficacia por cualquier v&#237;a de administraci&#243;n&#44; los resultados de nuestra serie apuntan hacia una mayor respuesta eritropoy&#233;tica por la v&#237;a intravenosa 9&#44; 10&#44; dato tambi&#233;n sugerido por MacDougal y cols&#46;14&#44; al encontrar un mayor ascenso de hemoglobina a equidosis&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Nuevamente&#44; estudios prospectivos se requieren para comprobar esta observaci&#243;n&#44; puesto que&#44; adem&#225;s de la menor inmunogenicidad de la administraci&#243;n intravenosa de las prote&#237;nas recombinantes humanas&#44; &#233;sta es la v&#237;a m&#225;s &#171;natural&#187; para el paciente en hemodi&#225;lisis&#46; Por otro lado&#44; los resultados globales de nuestra serie referentes al factor de conversi&#243;n de epoetina a darbepoetina &#40;incremento significativo hasta 1&#58; 260&#44;29&#41; concuerdan plenamente con los recientemente establecidos por Medicaid y Medicare24&#46; Los resultados de nuestro estudio confirman que darbepoetina es un f&#225;rmaco seguro desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; tal como estaba descrito 25&#44; 26&#46; En conclusi&#243;n&#44; darbepoetina resulta m&#225;s eficiente que epoetina en el tratamiento de la anemia en el paciente con IRC en hemodi&#225;lisis&#44; ya que resulta eficaz en el mantenimiento de los niveles de hemoglobina con menores dosis&#44; manteniendo un adecuado perfil de seguridad&#46; Por el contrario&#44; la administraci&#243;n intravenosa de epoetina no es un adecuado reemplazo para la subcut&#225;nea en t&#233;rminos de eficiencia&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 8&#46; 9&#46; 10&#46; 11&#46; 12&#46; 13&#46; 14&#46; 15&#46; 16&#46; 17&#46; 18&#46; 19&#46; 20&#46; 1&#46; Winearls CG&#44; Oliver DO&#44; Pippard MJ y cols&#46;&#58; Effect of human erythropoietin derived from recombinant DNA on the anaemia of patients maintained by chronic haemodialysis&#46; Lancet 1&#58; 1175-1178&#44; 1986&#46; 2&#46; Valderr&#225;bano F&#58; Anaemia management in chronic kidney disease patients&#58; an overview of current clinical practice&#46; Nephrol Dial Transplant 17 &#40;Supl&#46; 1&#41;&#58; 13-18&#44; 2002&#46; 3&#46; Eschbach JW&#44; Abdulhadi MH&#44; Browne JK&#44; Delano BG&#44; Downing MR&#44; Egrie JC y cols&#46;&#58; Recombinant human erythropoietin in anemic patients with end-stage renal disease&#46; Results of a phase III multicenter clinical trial&#46; Ann Intem Med 111 &#40;12&#41;&#58; 992-1000&#44; 1989&#46; 4&#46; Revicki DA&#44; Brown RE&#44; Feeny DH&#44; Henry D&#44; Teehan BP&#44; Rudnick MR y cols&#46;&#58; Health-related quality of life associated with recombinant human erythropoietin therapy for predialysis chronic renal disease patients&#46; Am J Kidney Dis 25 &#40;4&#41;&#58; 548-554&#44; 1995&#46; 5&#46; De Schoenmakere G&#44; Lamiere N&#44; Dhondt A y cols&#46;&#58; The haematopoictic effect of recombinant human erythropoietin in hemodialysis is independent of the mode of administration &#40;iv or sc&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 13&#58; 1770-1775&#44; 1998&#46; 6&#46; Taylor JF&#44; Belch JJF&#44; Fleming LW y cols&#46;&#58; Erythropoietin response and route of administration&#46; Clin Nephrol 41 &#40;5&#41;&#58; 297-302&#44; 1994&#46; 7&#46; Kaufman JS&#44; Reda DJ&#44; Fye CL y cols&#46;&#58; Subcutaneous compared with intravenous epoetin in patients receiving hemodialysis&#46; Department of Veterans Affair Comparative Study 21&#46; 22&#46; 23&#46; 24&#46; 25&#46; 26&#46; Group on Erythropoietin in Hemodialysis Patients&#46; N Engl J Med 339 &#40;9&#41;&#58; 578-583&#44; 1998&#46; Besarab A&#44; Reyes CM&#44; Homberger J&#58; Meta-analysis of subcutaneous versus intravenous erythropoietin in maintenance treatment of anaemia in hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 40 &#40;3&#41;&#58; 439-446&#44; 2002&#46; Potter S&#58; Human inmune response to recombinant human proteins&#46; J Pharm Sci 90&#58; 1-11&#44; 2001&#46; Schellekens H&#58; Inmunogenicity of therapeutics proteins&#58; Clinical implications and future prospects&#46; Clin Ther 24 &#40;11&#41;&#58; 1-21&#44; 2002 Macdougall IC&#58; Novel erythropoiesis stimulating protein&#46; Semin Nephrol 20 &#40;4&#41;&#58; 375-381&#44; 2000&#46; Macdougall IC&#44; Gray SJ&#44; Elston O&#44; Breen C&#44; Jenkins B&#44; Browne J y cols&#46;&#58; Pharmacokinetics of novel erythropoiesis stimulating protein compared with epoetin alfa in dialysis patients&#46; J Am Soc Nephrol 10 &#40;11&#41;&#58; 2392-2395&#44; 1999&#46; Locatelli F&#44; Olivares J&#44; Walker R&#44; Wilkie M&#44; Jenkins B&#44; Dewey C y cols&#46;&#58; Novel erythropoiesis stimulating protein for treatment of anemia in chronic renal insufficiency&#46; Kidney Int 60 &#40;2&#41;&#58; 741-747&#44; 2001&#46; Macdougall IC&#44; Matcham J&#44; Gray SJ y cols&#58; Correction of anaemia with darbepoetin alfa in patients with chronic kidney disease receiving dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant 18&#58; 576-581&#44; 2003&#46; Locatelli F y cols&#46;&#58; Treatment of anaemia in dialysis patients with unit dosing of darbepoetin alfa al a reduced dose frecuency relative to&#44; recombinant human erythropoietin &#40;r-HuEPO&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 18&#58; 362-369&#44; 2003&#46; Mart&#237;nez Castelao A y cols&#46;&#58; Estudio multic&#233;ntrico de darbepoetin alfa en el tratamiento de la anemia secundaria a insuficiencia renal cr&#243;nica en di&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 23 &#40;2&#41;&#58; 114-124&#44; 2003&#46; Eschbach JW&#44; Egrie JC&#44; Downing MR&#44; Browne JK&#44; Adamson JW&#46; Correction of the anemia of end-stage renal disease with recombinant human erythropoietin&#46; Results of a combined phase I and Il clinical trial&#46; N Engl J Med 316 &#40;2&#41;&#58; 73-78&#44; 1987&#46; Evans RW&#44; Rader B&#44; Manninen DL&#58; The quality of life of hemodialysis recipients treated with recombinant human erythropoietin&#46; Cooperative Multicenter EPO Clinical Trial Group&#46; Jama 263 &#40;6&#41;&#58; 825-830&#44; 1990&#46; European Best Practice Guidelines for the management of anaemia in patients with chronic renal failure&#46; Nephrol Dial Transplant 15 &#40;Supl&#46; 4&#41;&#58; 1-76&#44; 2000&#46; Nissenson AR&#44; Swan SK&#44; Lindberg JS&#44; Soroka SD&#44; Beatey R&#44; Wang C y cols&#46;&#58; Randomized&#44; controlled trial of darbepoetin alfa for the treatment of anemia in hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Dis 40 &#40;1&#41;&#58; 110-118&#44; 2002&#46; Vanrenterghem Y&#44; Barany P&#44; Mann JF y cols&#46;&#58; Randomized trial of darbepoetin alfa for treatment of renal anemia at a reduce dose frequeney compared with rHuEPO in dialysis patients&#46; Kidney Int 62&#58; 2167-2175&#44; 2002&#46; Molina M&#44; Garc&#237;a Hern&#225;ndez MA&#44; Navarro MJ y cols&#46;&#58; Tratamiento de la anemia renal con administraci&#243;n una vez cada dos semanas de darbepoetina alfa en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica predi&#225;lisis previamente tratados con epoetina alfa&#46; Nefrolog&#237;a XXV &#40;1&#41;&#58; 44-49&#44; 2004&#46; Egrie JC&#44; Browne JK&#58; Developement and characterisation of novel erythropoiesis stimulating protein &#40;NESP&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 16 &#40;Supl&#46; 3&#41;&#58; 3-13&#44; 2001&#46; Centres for Medicare and Medicaid Services&#58; Payment for Epogen&#44; Procrit&#44; and Aranesp under OPPS&#46; Centers for Medicare and Medicaid Services&#46; CY 2003 hospital outpatient prospective payment system&#46; http&#58;&#47;&#47;www&#46;cms&#46;hhs&#46;gov&#47;&#47;regulations&#47;hopps&#47;changecy2003&#46;asp Macdougall IC&#46; An overview of the efficacy and safety of novel erythropoiesis stimulating protein &#40;NESP&#41;&#46; Nephrol Dial Transplant 16 &#40;Supl&#46; 3&#41;&#58; 14-21&#44; 2001&#46; Ibbotson T&#44; Goa KL&#58; Darbepoetin alfa&#46; Drugs 61 &#40;14&#41;&#58; 20972104&#44; 2001&#46; 571 </0>"
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Estudio comparativo sobre el tratamiento de la anemia renal en el paciente en hemodiálisis... Hipertensión arterial esencial e insuficiencia renal. Nefroesclerosis. Nefropatía isquémica o aterosclerótica
T. ORTUÑO , M. MOLINA , M. A. GARCIA HERNANDEZ , M. J. NAVARRO , M. C. DE GRACIA
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    "textoCompleto" => "NEFROLOG&#205;A&#46; Vol&#46; XXIV&#46; N&#250;mero 6&#46; 2004 Estudio comparativo sobre el tratamiento de la anemia renal en el paciente en hemodi&#225;lisis&#58; cambio de v&#237;a de administraci&#243;n de epoetina alfa frente a conversi&#243;n a darbepoetina M&#46; Molina&#42;&#44; M&#46; A&#46; Garc&#237;a Hern&#225;ndez&#42;&#44; M&#46; J&#46; Navarro&#42;&#42;&#44; M&#46; C&#46; De Gracia&#42;&#42; y T&#46; Ortu&#241;o&#42;&#42; &#42;Servicio de Nefrolog&#237;a&#46; Hospital Santa Mar&#237;a del Rosell&#46; &#42;&#42;Nefroclub Carthago&#46; Cartagena &#40;Espa&#241;a&#41;&#46; RESUMEN Este estudio cl&#237;nico&#44; prospectivo&#44; de dos brazos&#44; evalu&#243; la eficacia en el mantenimiento de los niveles de hemoglobina &#40;Hb&#41; entre 11 y 13 gr&#47;dl&#44; y la seguridad&#44; del cambio de v&#237;a de administraci&#243;n &#40;de subcut&#225;nea a intravenosa&#41; de epoetina &#40;rHuEPO&#41; alfa a equidosis&#44; frente a la conversi&#243;n a darbepoetina&#44; tomando como referencia la equivalencia en masa pept&#237;dica entre ambas&#44; en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41; en hemodi&#225;lisis&#46; Un total de 112 pacientes previamente tratados con epoetina&#44; sin modificaci&#243;n en la dosis en las 8 semanas previas al estudio&#44; y niveles estables de Hb&#44; fueron incluidos&#46; El 92&#44;1&#37; finaliza el periodo de seguimiento &#40;24 semanas&#41;&#46; Tras el cambio de v&#237;a de administraci&#243;n de rHuEPO se objetiv&#243; un incremento significativo en el &#237;ndice de resistencia &#40;IRE&#44; dosis semanal por kilogramo de peso&#47;niveles de hemoglobina&#41;&#44; con valores medios de 2&#44;73 &#40;p &#60; 0&#44;018&#41; y 4&#44;37 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; a las 16 y 24 semanas&#44; respectivamente&#44; requiriendo un incremento de dosis mayor del 15&#37; sobre la basal el 61&#44;1&#37; de los pacientes&#46; La conversi&#243;n a darbepoetina&#44; independientemente de la v&#237;a de administraci&#243;n&#44; se acompa&#241;&#243; de un descenso del IRE desde la octava semana &#40;niveles medios de 0&#44;012&#44; 0&#44;018 y 0&#44;023 a las 8&#44; 16 y 24 semanas&#44; respectivament e &#41; &#44; significativa &#40;p <0 001 en los 3 puntos de corte del estudio el factor conversión se incrementó forma significativa hasta 1:260 la 24 semana ambos factores estimulantes eritropoyéticos fee fueron bien tolerados no apreciándose efectos adversos inesperados conclusión tratamiento con darbepoetina anemia paciente irc hemodiálisis previamente tratado rhuepo muestra más eficaz que utilización epoetina por vía intravenosa mejorando significativamente índice resistencia además resulta tolerado estos pacientes palabras clave: insuficiencia renal recibido: 22-iii-2004 versión definitiva: 18-v-2004 aceptado: correspondencia: manuel molina núñez servicio nefrología hospital santa maría rosell p º alfonso xiii 64 cartagena e-mail: molina4 carm es 564 frente a change of epo treatment from subcutaneous epoetin to intravenous or darbepoetin alpha summary this prospective two-arm clinical trial assesses the effectiveness in maintaining levels haemoglobin hb between 11 and 13 g d1 safety changing administration route at equidose versus changeover taking exact equivalence peptide mass two as referent patients with chronic insufficiency cri haemodialysis total 112 previously treated dose modification during 8 weeks prior study stable were included these 92 1 finished follow-up period after significant increase resistance index rei weekly per kilogram weight hemoglobin was observed mean values 2 73 &#60; 0&#46;018&#41; and 4&#46;37 &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; after 16 and 24 weeks respectively&#44; requiring an increase of the dose greater than 15&#37; over the baseline in 6 1&#46;1&#37; of the patients&#46; The changeover to&#44; darbepoetin alpha&#44; independently of the administration route&#44; was accompanied by a decrease in REI starting in the 8th week &#40;mean levels of 0&#46;012&#44; 0&#46;018 and 0&#46;023 after 8&#44; 16 and 24 weeks respectively&#41;&#44; significant &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; at the 3 cutoff points of the study&#46; The conversion factor increased significantly up to 1&#58;260 in week 24&#46; Both erythropoietic stimulating factors &#40;EST&#41; were well tolerated and no unexpected side effects were observed&#46; In conclusion&#44; treatment of anaemia with darbepoetin alpha in patients with CRI in haemodialysis previously treated with rHuEPO proved to be more effective than the use of epoetin intravenously&#44; significantly improving the resistance index&#46; In addition&#44; the treatment with darbepoetin alpha was well tolerated in these patients&#46; Key words&#58; Darbepoetin alpha&#46; RHuEPO&#46; Renal insufficiency&#46; Haemodialysis&#46; INTRODUCCI&#211;N Los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica experimentan con frecuencia anemia que causa efectos delet&#233;reos sobre la morbilidad&#44; mortalidad y calidad de vida&#46; Desde hace m&#225;s de una d&#233;cada&#44; la eritropoyetina humana recombinante resulta eficaz en el tratamiento de la anemia renal&#44; incrementando los niveles de hemoglobina&#44; reduciendo la necesidad de transfusi&#243;n sangu&#237;nea y mejorando la sintomatolog&#237;a de los pacientes con IRC 1-4&#46; Aunque algunos autores consideran que la v&#237;a de administraci&#243;n &#40;subcut&#225;nea e intravenosa&#41; de rHuEPO en paridad de dosis&#44; no influye en la eficacia de la respuesta en la estimulaci&#243;n eritropoy&#233;ticas5&#44; 6 otros estudios reportan la necesidad de menores dosis por la v&#237;a subcut&#225;nea7 &#44; 8 &#44; aunque por otro lado&#44; la administraci&#243;n intravenosa podr&#237;a resultar m&#225;s segura por su menor inmunogenicidad 9&#44; 10&#46; Darbepoetin alfa es una glucoprote&#237;na estimuladora de la eritropoyesis que se une y activa al receptor de la eritropoyetina seg&#250;n el mismo mecanismo que la eritropoyetina end&#243;gena y la rHuEPO 11&#46; Su mayor contenido en &#225;cido si&#225;lico le confiere una vida media hasta 3 veces superior12 y&#44; por lo tanto&#44; un mayor tiempo de actividad biol&#243;gica&#46; Recientemente se ha demostrado que darbepoetin alfa es un tratamiento eficaz y seguro en la correcci&#243;n de la anemia del paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica en hemodi&#225;lisis&#44; tanto en pacientes que no hab&#237;an recibido previamente rHuEPO1 3 &#44; 1 4 como en previamente tratados&#46; El presente estudio fue desarrollado para comparar la eficacia en el mantenimiento de los niveles de hemoglobina entre el cambio de v&#237;a de administraci&#243;n de epoetina alfa y su conversi&#243;n a darbepoetina&#44; evaluando la seguridad de ambas&#46; 565 M&#46; MOLINA N&#218;&#209;EZ y cols&#46; M&#201;TODOS Pacientes Para ser incluidos en este estudio&#44; se requiri&#243; que los pacientes tuvieran m&#225;s de 18 a&#241;os&#44; que recibieran tratamiento con hemodi&#225;lisis durante al menos 6 meses previos y que estuvieran m&#225;s de 12 semanas en tratamiento con epoetina alfa sin que se hubiera producido variaci&#243;n importante de dosis en las &#250;ltimas 8 semanas &#40;&#60; 15&#37;&#41;&#44; y que no hubiera habido cambios en la hemoglobina s&#233;rica superiores a 1 g&#47;dl&#44; sin haber recibido transfusiones sangu&#237;neas y con niveles adecuados de hierro &#40;ferritina s&#233;rica 150 &#181;&#47;L y saturaci&#243;n de transferrina 20&#37;&#41;&#46; Para el mantenimiento del estatus de hierro&#44; todos los pacientes reciben hierro intravenoso en alg&#250;n momento durante el estudio&#46; Dise&#241;o del estudio &#201;ste fue un estudio prospectivo&#44; de dos brazos&#44; desarrollado en el &#225;rea de salud de Cartagena&#44; cuyo dise&#241;o se describe en la figura 1&#46; Los pacientes fueron distribuidos al azar en dos brazos&#46; A los pacientes incluidos en el brazo 1 se les administr&#243; la misma dosis que recib&#237;an de epoetina subcut&#225;nea &#40;1-2 administraciones semanales&#41;&#44; por v&#237;a intravenosa en dos &#40;7&#44;4&#37; de los pacientes&#41; o tres administraciones semanales &#40;92&#44;6&#37; de la muestra&#41;&#46; Los pacientes del brazo 2&#44; en tratamiento previo con epoetina subcut&#225;nea o intravenosa&#44; fueron convertidos a tratamiento semanal de darbepoetina alfa &#40;subcut&#225;nea o intravenosa&#41; en funci&#243;n del factor de conversi&#243;n 1&#58;200 &#40;conversi&#243;n seg&#250;n equivalencia en masa pept&#237;dica 1 &#181;g de darbepoetina alfa &#61; 200 UI de rHuEPO&#41;&#46; En funci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n de rHuEPO previa y de darbepoetina&#44; se distinguieron 3 subgrupos &#40;fig&#46; 1&#41;&#44; como son&#58; desde rHuEPO subcut&#225;nea a darbepoetina subcut&#225;nea &#40;brazo 2A&#41;&#59; desde rHuEPO subcut&#225;nea a darbepoetina intravenosa &#40;brazo 2B&#41;&#59; y desde rHuEPO intravenosa a darbepoetina intravenosa &#40;brazo 2C&#41;&#46; Los pacientes fueron evaluados en funci&#243;n de su capacidad de mantener cifras estables de hemoglobina comprendidas entre 11 y 13 g&#47;dl&#46; La medici&#243;n de la hemoglobina se realiz&#243; cada 4 semanas&#44; m&#225;s Brazo 1 56 pacientes EPO SC 92 pacientes Brazo 2 56 pacientes EPO IV 20 pacientes EPO IV 36 pacientes DARBEPOETINA SC o IV Subgrupos brazo 2 Brazo 2A 18 pacientes EPO SC 36 pacientes DARBEPOETINA SC 18 pacientes Brazo 2B DARBEPOETINA IV Brazo 2C EPO IV 20 pacientes Fig&#46; 1&#46;--Dise&#241;o del estudio&#46; 566 EPOETINA FRENTE A DARBEPOETINA EN ANEMIA RENAL frecuentemente en el caso de cambio de dosis&#46; Cada 8 semanas se determin&#243; el estatus de hierro&#44; Kt&#47;V&#44; prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41;&#44; paratohormona intacta &#40;PTH&#41; y alb&#250;mina&#46; En el brazo 1&#44; la dosis semanal de epoetina fue modificada a intervalos de un 15&#37; con respecto a la previa&#44; cuando dos determinaciones consecutivas de hemoglobina estuvieran fuera de rango o se produjera una variaci&#243;n en los niveles superior a 1 g&#47;dl&#46; En estas mismas situaciones&#44; la dosis de darbepoetina alfa semanal en el brazo 2 fue ajustada a la inmediatamente inferior o superior&#46; Objetivos de eficacia y seguridad En ambos brazos&#44; la variables primarias de eficacia fueron la valoraci&#243;n de la capacidad de mantener cifras estables de hemoglobina &#40;entre 11 y 13 g&#47;dl&#41;&#44; de la dosis semanal de factor estimulante eritropoy&#233;tico precisa&#44; y por tanto&#44; del &#237;ndice de resistencia &#40;IRE&#41; al FEE&#44; a las 8&#44; 16 y 24 semanas de tratamiento en comparaci&#243;n con los par&#225;metros basales obtenidos bajo tratamiento con dosis estables de epoetina alfa&#46; Como variable secundaria se estableci&#243; en el brazo 1 el porcentaje de pacientes con variaci&#243;n de dosis superior al 15&#37; al final del seguimiento&#46; En el brazo 2 se evalu&#243; la variaci&#243;n en el factor de conversi&#243;n&#44; en las semanas 8&#44; 16 y 24 con respecto a la basal&#44; obtenida mediante el factor de conversi&#243;n 1&#58;200&#46; Las mismas variables se analizan en cada uno de los subgrupos del brazo 2&#46; Los efectos adversos cl&#237;nicos fueron determinados al menos cada 8 semanas durante el estudio&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico Los estad&#237;sticos descriptivos para variables cuantitativas se expresaron en t&#233;rminos de media&#44; rango y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; Las variables cuantitativas se resumen como porcentajes y medidas simples&#46; La prueba t de Student para muestras independientes se utiliz&#243; para comparar las caracter&#237;sticas basales de ambos brazos entre s&#237;&#46; La variable primaria de eficacia &#40;en ambos brazos&#41; y la secundaria en el brazo 2&#44; se evaluaron mediante las pruebas t de Student &#40;distribuci&#243;n normal&#44; prueba de KoImogorov Sinirnov&#41; y W de Wilcoxon &#40;distribuci&#243;n no normal&#41; para muestras relacionadas&#44; mediante comparaci&#243;n de las medias del &#237;ndice de resistencia al FEE &#40;8&#44; 16 y 24 semanas frente a basal&#41; y posteriores&#44; con un intervalo de confianza del 95&#37;&#46; El mismo procedimiento estad&#237;stico se aplica para analizar las variables en los subgrupos del brazo 2&#46; La prueba t de Student para muestras relacionadas se utiliz&#243; para evaluar las variaciones en otros par&#225;metros relacionados con la respuesta a los FEE &#40;por ejemplo&#44; ferritina&#44; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina&#44; Kt&#47;V&#44; PCR&#44; PTH y alb&#250;mina&#41;&#44; y su posible influencia sobre los resultados&#46; RESULTADOS An&#225;lisis de la muestra Un total de 112 pacientes &#40;56 en cada brazo&#41; se reclutaron para el estudio de los que 7 &#40;2 en el brazo 1&#44;5 en el brazo 2&#41; no completaron las 24 semanas &#40;2 por fallecimiento y 5 por trasplante renal&#41;&#46; Todos los datos est&#225;n referidos a los pacientes que completaron las 24 semanas de seguimiento&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y basales se resumen en la tabla I&#46; Se aprecian diferencias significativas entre ambos brazos en tiempo de permanencia en di&#225;lisis&#44; dosis de eritropoyetina previa y hemoglobina basal&#44; resultado de la distribuci&#243;n al azar de pacientes&#44; resultando en un mayor &#237;ndice de resistencia al inicio del estudio entre los pacientes asignados a tratamiento con darbepoetina &#40;p &#61; 0&#44;012&#41;&#46; Eficacia Tal como se muestra en la tabla II&#44; el &#237;ndice de resistencia aument&#243; frente a la basal &#40;10&#44;51 &#177; 5&#44;16&#41; en las semanas 8&#44; 16 y 24 &#40;11&#44;57 &#177; 7&#44;87&#44; 13&#44;24 &#177; 9&#44;74 y 14&#44;88 &#177; 10&#44;48&#44; respectivamente&#41; de forma significativa desde la semana 16 &#40;p &#61; 0&#44;268&#44; p &#61; 0&#44;003 y p &#60; 0&#44;001&#44; respectivamente&#41; en el brazo 1&#46; Por el contrario&#44; se objetiv&#243; un descenso del &#237;ndice de resistencia frente al basal &#40;0&#44;078 &#177; 0&#44;070&#41; en el brazo 2 &#40;0&#44;065 &#177; 0&#44;071&#44; 0&#44;060 &#177; 0&#44;065 y 0&#44;055 &#177; 0&#44;055 a las 8&#44; 16 y 24 semanas&#44; respectivamente&#41;&#44; significativo desde la semana 8 &#40;p &#60; 0&#44;001 en los tres puntos de evaluaci&#243;n&#41;&#46; Los niveles medios de hemoglobina se mantienen dentro del rango durante todo el seguimiento &#40;fig&#46; 2&#41; en ambos brazos&#44; si bien el comportamiento de las dosis medias es diferente entre los pacientes tratados con eritropoyetina intravenosa y los tratados con darbepoetina &#40;tabla III&#41;&#46; As&#237;&#44; en el brazo 1 la dosis semanal de rHuEPO se incrementa el 21&#44;57&#37; y el 39&#37; a las 16 y 24 semanas&#44; respectivamente&#46; Entre los pacientes tratados con darbepoetina&#44; la dosis media se reduce significativamente en los tres pun567 M&#46; MOLINA N&#218;&#209;EZ y cols&#46; Tabla I&#46; Caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y basales Brazo 1 Pacientes que completan las 24 semanas de seguimiento Permanencia en hemodi&#225;lisis&#44; meses Edad&#44; a&#241;os&#42; Sexo&#44; n &#40;&#37;&#41; Hombres Mujeres Causa de insuficiencia renal&#44; n &#40;&#37;&#41; Desconocida Glomerulonefritis Hipertensi&#243;n Diabetes Nefritis intersticial Concentraci&#243;n de hemoglobina&#44; g&#47;dl&#42; Dosis de epoetina semanal por kilogramo de peso&#44; ui&#47;kg&#42; Dosis de darbepoetina semanal por kilogramo de peso&#44; &#181;g&#47;kg&#42; &#237;ndice de resistencia&#42; Concentraci&#243;n de ferritina s&#233;rica&#44; &#181;g&#47;dl&#42; &#237;ndice de saturaci&#243;n de transferrina&#44; &#37;&#42; Kt&#47;V&#42; Prote&#237;na C reactiva&#44; mg&#47;dl&#42; Paratohormona intacta&#44; pg&#47;ml&#42; Alb&#250;mina&#44; gr&#47;dl&#42; 54 62&#44;5 &#177; 28&#44;3 62&#44;1 &#177; 15&#44;4 25 &#40;46&#41; 29 &#40;54&#41; 20 &#40;48&#44;1&#41; 9 &#40;16&#44;7&#41; 7 &#40;13&#41; 6 &#40;11&#44;2&#41; 4 &#40;7&#44;5&#41; 12&#44;40 &#177; 0&#44;96 125&#44;05 &#177; 61&#44;61 10&#44;51 &#177; 5&#44;16 450&#44;39 &#177; 304&#44;64 31&#44;8 &#177; 12&#44;39 1&#44;38 &#177; 0&#44;18 1&#44;10 &#177; 1&#44;82 305&#44;14 &#177; 509&#44;46 3&#44;93 &#177; 0&#44;31 Brazo 2 51 32&#44;7 &#177; 39&#44;5 62&#44;7 &#177; 14&#44;7 26 &#40;51&#41; 25 &#40;49&#41; 19 &#40;37&#44;3&#41; 10 &#40;19&#44;6&#41; 6 &#40;11&#44;8&#41; 6 &#40;11&#44;8&#41; 5 &#40;9&#44;8&#41; 11&#44;89 &#177; 0&#44;87 175&#44;93 &#177; 141&#44;3 0&#44;903 &#177; 0&#44;74 15&#44;71 &#177; 13&#44;96 398&#44;23 &#177; 178&#44;52 31&#44;08 &#177; 14&#44;03 1&#44;33 &#177; 0&#44;15 1&#44;02 &#177; 1&#44;46 343&#44;71 &#177; 386&#44;73 3&#44;85 &#177; 0&#44;33 p&#42;&#42; 0&#44;006 0&#44;005 0&#44;018 0&#44;012 Los resultados estad&#237;sticos est&#225;n basados en los pacientes que completan 24 semanas de tratamiento&#46; &#42; Los datos aparecen como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; &#42;&#42;Prueba t de Student para muestras independientes&#46; Tabla II&#46; &#205;ndice de resistencia al factor estimulante eritropoy&#233;tico &#40;dosis por kilogramo de peso&#47;niveles de hemoglobina&#41; Brazo Brazo Brazo Brazo Brazo Brazo 1&#42; 2&#42;&#42; 2A&#42; 2B&#42;&#42; 2C&#42; n 54 51 16 17 18 Basal 10&#44;51 0&#44;078 0&#44;044 0&#44;071 0&#44;116 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 5&#44;16 0&#44;07 0&#44;03 0&#44;07 0&#44;08 Semana 8 11&#44;57 0&#44;065 0&#44;039 0&#44;057 0&#44;096 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 7&#44;87 0&#44;071 0&#44;025 0&#44;063 0&#44;093 p 0&#44;268 &#60; &#44;001 0&#44;024 0&#44;163 0&#44;085 Semana 16 13&#44;24 0&#44;059 0&#44;040 0&#44;055 0&#44;083 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 9&#44;74 0&#44;065 0&#44;034 0&#44;062 0&#44;084 p 0&#44;018 &#60; &#44;001 0&#44;478 0&#44;063 0&#44;008 Semana 24 14&#44;88 0&#44;054 0&#44;039 0&#44;050 0&#44;074 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 10&#44;48 0&#44;055 0&#44;029 0&#44;056 0&#44;067 p &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;337 &#60; 0&#44;001 0&#44;002 &#42;Prueba t de Student para muestras relacionadas&#46; &#42;&#42; Prueba W de Wilcoxon para muestras relacionadas&#46; Se compararon 8 semanas vs basal&#44; 16 semanas vs basal&#44; y 24 semanas vs basal&#46; Nivel de significaci&#243;n p &#60; 0&#44;05&#46; DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; tos de evaluaci&#243;n &#40;15&#44;17&#37;&#44; 20&#44;81&#37; y 25&#44;01&#37; a las 8&#44; 16 y 24 semanas&#44; respectivamente&#41;&#46; El an&#225;lisis de los subgrupos del brazo 2 aparece reflejado en la figura 2 y tabla III&#46; Darbepoetina administrada por cualquier v&#237;a se muestra eficaz en el mantenimiento de las cifras de hemoglobina dentro del rango establecido&#44; si bien la administraci&#243;n intravenosa se muestra m&#225;s eficaz &#40;reducci&#243;n de dosis y del &#237;ndice de resistencia&#41; en pacientes previamente tratados con rHuEPO tanto por v&#237;a subcut&#225;nea como intravenosa&#46; No se apreciaron diferencias significativas en el estatus de hierro ni en el resto de par&#225;metros eva568 luados en el estudio en ninguno de los dos brazos &#40;tabla IV&#41;&#46; En cuanto a la variable secundaria de eficacia&#44; 33 &#40;61&#44;1&#37;&#41; de los pacientes tratados con epoetina intravenosa incrementaron un 15&#37; o m&#225;s la dosis basal subcut&#225;nea&#44; tras el cambio de v&#237;a de administraci&#243;n &#40;28&#44;1&#37; permanecen estables y 10&#44;8&#37; descienden&#41;&#46; Se evidencia un incremento de los niveles medios del factor de conversi&#243;n a darbepoetina desde la visita basal &#40;1&#58; 194&#44;89&#41; a lo largo del seguimiento &#40;1&#58; 229&#44;64&#44; 1&#58; 246&#44;16 y 1&#58; 260&#44;29 a las 8&#44; 16 y 24 semanas respectivamente&#41;&#44; con significaci&#243;n estad&#237;sti- EPOETINA FRENTE A DARBEPOETINA EN ANEMIA RENAL 16 &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; &#42; 14 12 10 Hb &#40;g&#47;dl&#41; Basal Semana 8 Semana 16 Semana 24 8 6 4 2 0 Brazo 1&#42; &#40;n &#61; 54&#41; Brazo 2&#42;&#42; &#40;n &#61; 51&#41; Brazo 2A&#42; &#40;n &#61; 16&#41; Brazo 2B&#42;&#42; &#40;n &#61; 17&#41; Brazo 2C&#42; &#40;n &#61; 18&#41; Fig&#46; 2&#46;--Evoluci&#243;n de la hemoglobina&#46; &#42;Prueba t de Student para muestras relacionadas&#46; Se compararon 8 semanas vs basal&#44; 16 semanas vs basal y 24 semana vs basal&#46; Nivel de significaci&#243;n p &#60; 0&#44;05&#46; Tabla III&#46; Dosis semanal de factor eritropoy&#233;tico &#40;ui&#47;kg brazo 1 y &#181;g&#47;kg brazo 2&#41; Brazo Brazo Brazo Brazo Brazo Brazo 1&#42; 2&#42; 2A&#42; 2B&#42;&#42; 2C&#42; n 54 51 16 17 18 Basal 125&#44;05 0&#44;903 0&#44;532 0&#44;818 1&#44;313 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 61&#44;61 0&#44;74 &#43;0&#44;32 &#43;0&#44;75 &#43;0&#44;83 Semana 8 135&#44;83 0&#44;766 0&#44;486 0&#44;695 1&#44;082 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 81&#44;30 0&#44;74 0&#44;32 0&#44;74 0&#44;91 p 0&#44;268 0&#44;001 0&#44;023 0&#44;456 0&#44;053 Semana 16 152&#44;02 0&#44;715 0&#44;484 0&#44;669 0&#44;962 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 100&#44;9 0&#44;72 0&#44;40 0&#44;73 0&#44;88 p 0&#44;031 &#60; 0&#44;001 0&#44;359 0&#44;258 0&#44;008 Semana 24 173&#44;91 0&#44;676 0&#44;482 0&#44;627 0&#44;894 &#177; &#177; &#177; &#177; &#177; 109&#44;2 0&#44;63 &#43;0&#44;35 0&#44;66 0&#44;75 p &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;354 0&#44;002 0&#44;001 &#42;Prueba t de Student para muestras relacionadas&#46; &#42;&#42;Prueba W de Wilcoxon para medias relacionadas&#46; Se compararon 8 semanas vs&#46; basal&#44; 16 semanas vs basal y 24 semanas vs basal&#46; Nivel de significaci&#243;n p &#60; 0&#44;05&#46; DE&#58; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; ca en los tres puntos de evaluaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;004&#44; p &#61; 0&#44;001 y p &#60; 0&#44;001&#44; respectivamente&#41;&#46; Seguridad La administraci&#243;n intravenosa de epoetina fue bien tolerada&#46; 3 pacientes &#40;5&#44;56&#37;&#41; presentaron hipertensi&#243;n arterial&#44; que se corrigi&#243; con tratamiento farmacol&#243;gico&#46; Entre los pacientes tratados con darbepoetina&#44; 2 &#40;3&#44;92&#37;&#41; presentaron elevaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y 1 &#40;1&#44;96&#37;&#41; trombosis del acceso&#46; DISCUSI&#211;N El tratamiento de la anemia en pacientes con IRC terminal reporta beneficios bien establecidos y descritos por otros autores&#46; La pr&#225;ctica eliminaci&#243;n de los requerimientos transfusionales y asimismo la mejor&#237;a sintom&#225;tica y de la calidad de vida son algunos de los beneficios descritos del tratamiento con rHuEPO 1-4&#44; 17&#44; 18&#46; Los resultados de este estudio cl&#237;nico prospectivo&#44; de dos brazos&#44; confirman la eficacia de la administraci&#243;n intravenosa de epoetina y de 569 M&#46; MOLINA N&#218;&#209;EZ y cols&#46; Tabla IV&#46; Evoluci&#243;n del estatus de hierro y otros par&#225;metros relacionados Par&#225;metro Ferritina&#44; &#181;g&#47;ml Brazo 1 Brazo 2 I&#46;S&#46;T&#44;&#37; Brazo 1 Brazo 2 Kt&#47;V Brazo 1 Brazo 2 PCR&#44; mg&#47;dl Brazo 1 Brazo 2 PTH&#44; pg&#47;ml Brazo 1 Brazo 2 Alb&#250;mina&#44; g&#47;1 Brazo 1 Brazo 2 Basal 446&#44;16 &#177; 309&#44;33 398&#44;23 &#177; 178&#44;52 28&#44;38 &#177; 10&#44;65 31&#44;08 &#177; 14&#44;03 1&#44;35 &#177; 0&#44;26 1&#44;38 &#177; 0&#44;18 1&#44;10 &#177; 1&#44;82 1&#44;02 &#177; 1&#44;46 305&#44;14 &#177; 509&#44;46 343&#44;71 &#177; 383&#44;16 3&#44;93 &#177; 0&#44;31 3&#44;85 &#177; 0&#44;34 8 semanas 478&#44;31 &#177; 211&#44;08 422&#44;70 &#177; 223&#44;61 31&#44;80 &#177; 12&#44;38 30&#44;97 &#177; 12&#44;41 1&#44;40 &#177; 0&#44;17 1&#44;32 &#177; 0&#44;16 0&#44;99 &#177; 1&#44;33 1&#44;44 &#177; 1&#44;36 281&#44;91 &#177; 504&#44;69 342&#44;86 &#177; 457&#44;16 3&#44;98 &#177; 0&#44;28 3&#44;86 &#177; 0&#44;33 16 semanas 440&#44;27 &#177; 237&#44;10 448&#44;54 &#177; 214&#44;86 32&#44;78 &#177; 16&#44;89 34&#44;83 &#177; 18&#44;76 1&#44;38 &#177; 0&#44;15 1&#44;35 &#177; 0&#44;17 1&#44;10 &#177; 1&#44;43 0&#44;84 &#177; 1&#44;08 284&#44;05 &#177; 508&#44;05 340&#44;29 &#177; 444&#44;76 3&#44;76 &#177; 0&#44;32 3&#44;88 &#177; 0&#44;34 24 semanas 455&#44;73 &#177; 213&#44;79 443&#44;67 &#177; 207&#44;66 32&#44;93 &#177; 16&#44;01 35&#44;17 &#177; 18&#44;71 1&#44;35 &#177; 0&#44;27 1&#44;37 &#177; 0&#44;19 1&#44;01 &#177; 0&#44;98 1&#44;16 &#177; 1&#44;63 305&#44;49 &#177; 508&#44;40 341&#44;96 &#177; 440&#44;32 3&#44;84 &#177; 0&#44;63 3&#44;86 &#177; 0&#44;29 darbepoetina en el mantenimiento de niveles adecuados de hemoglobina1 9 si bien con un comportamiento diferente en cuanto a las dosis requeridas&#46; La administraci&#243;n intravenosa de epoetina alfa en nuestra serie se acompa&#241;a de un aumento significativo del &#237;ndice de resistencia&#44; a expensas de un incremento de dosis de un 39&#37; al final del periodo de seguimiento&#46; Este dato es similar al comunicado por Kauftman y cols&#46;7 &#40;incremento de dosis del 32&#37; tras el cambio de v&#237;a&#41; y por un meta-an&#225;lisis basado en 27 estudios prospectivos y m&#225;s de 900 pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; recientemente publicado 8&#46; En este &#250;ltimo&#44; la diferencia entre la administraci&#243;n subcut&#225;nea e intravenosa de eritropoyetina se cifra en el 29&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; en nuestro estudio&#44; un incremento superior al 15&#37; de la dosis basal se aprecia en m&#225;s del 60&#37; de los pacientes en los que se modific&#243; la v&#237;a de administraci&#243;n de rHuEPO&#46; Los resultados obtenidos tras la conversi&#243;n a darbepoetina confirman la eficacia de &#233;sta en el tratamiento de la anemia en el paciente en hemodi&#225;lisis&#44; tal como han comunicado diversos autores1316&#44; 20&#44; 21 &#46; En nuestro estudio&#44; la administraci&#243;n subcut&#225;nea o intravenosa de darbepoetina a pacientes tratados previamente con rHuEPO por cualquier v&#237;a&#44; se acompa&#241;&#243; de un descenso significativo del &#237;ndice de resistencia&#44; fundamentado en un incremento de los niveles de hemoglobina &#40;niveles medios de 0&#44;59 g&#47;dl&#41; y en un descenso de la dosis media de un 25&#37;&#44; distribuida de forma desigual en funci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n&#46; Entre los pacientes tratados con darbepoetina subcut&#225;nea &#40;previamente tratados con rHuEPO por la misma v&#237;a&#41; se produce una reducci&#243;n de dosis de 570 un 7&#44;5&#37;&#44; cifra discretamente superior a la comunicada por Mart&#237;nez Castelao y cols&#46;16 &#40;4&#44;7&#37;&#41;&#44; aunque inferior a la descrita &#40;15&#37;&#41; por nuestro grupo en una poblaci&#243;n con IRC predi&#225;lisis22&#46; En cuanto a los pacientes entre los que se administr&#243; darbepoetina intravenosa previamente tratados con epoetina&#44; la reducci&#243;n de dosis semanal difiere en funci&#243;n de la v&#237;a de administraci&#243;n previa de rHuEPO &#40;23&#37; y 32&#37; seg&#250;n fuera subcut&#225;nea o intravenosa&#44; respectivamente&#41;&#46; En dos estudios multic&#233;ntricos recientemente publicados 16&#44; 17 la conversi&#243;n de epoetina a darbepoetina intravenosa se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n de un 17&#44;25&#37; y un 19&#44;7&#37; en la dosis semanal&#44; con un incremento en los niveles de hemoglobina similar al de nuestro estudio &#40;0&#44;54-0&#44;58 g&#47;dl&#41;&#46; Esta reducci&#243;n es sensiblemente inferior a la observada en nuestros pacientes &#40;32&#37;&#41;&#44; si bien la dosis previa tambi&#233;n era sensiblemente superior en nuestra serie &#40;1&#44;31 &#177; 0&#44;83 &#181;g&#47;kg&#47;semana&#41;&#44; ya que no se excluyeron pacientes estables con factores que puedan interferir con la respuesta eritropoy&#233;tica &#40;inflamaci&#243;n e hiperparatirodismo no controlado&#44; entre otras&#41;&#46; Estos datos sugieren que&#44; dada la mayor vida media y actividad biol&#243;gica de darbepoetina 11&#44; 12&#44; pudiera resultar m&#225;s eficaz en pacientes con hiporrespuesta a epoetina&#44; si bien dada la cortedad de nuestra muestra otros estudios se requieren para esclarecer esta hip&#243;tesis&#46; Otro aspecto interesante para el debate es la diferencia observada entre los pacientes procedentes de tratamiento con epoetina subcut&#225;nea&#44; en los que se administra darbepoetina por v&#237;a intravenosa&#46; La reducci&#243;n de dosis semanal del 23&#37; contrasta con el 7&#44;5&#37; cuando se administra por v&#237;a subcut&#225;nea&#46; Aun- EPOETINA FRENTE A DARBEPOETINA EN ANEMIA RENAL que las propiedades farmacocin&#233;ticas de darbepoetina y su larga vida media circulante in vivo23 hacen probable la misma eficacia por cualquier v&#237;a de administraci&#243;n&#44; los resultados de nuestra serie apuntan hacia una mayor respuesta eritropoy&#233;tica por la v&#237;a intravenosa 9&#44; 10&#44; dato tambi&#233;n sugerido por MacDougal y cols&#46;14&#44; al encontrar un mayor ascenso de hemoglobina a equidosis&#44; sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; Nuevamente&#44; estudios prospectivos se requieren para comprobar esta observaci&#243;n&#44; puesto que&#44; adem&#225;s de la menor inmunogenicidad de la administraci&#243;n intravenosa de las prote&#237;nas recombinantes humanas&#44; &#233;sta es la v&#237;a m&#225;s &#171;natural&#187; para el paciente en hemodi&#225;lisis&#46; Por otro lado&#44; los resultados globales de nuestra serie referentes al factor de conversi&#243;n de epoetina a darbepoetina &#40;incremento significativo hasta 1&#58; 260&#44;29&#41; concuerdan plenamente con los recientemente establecidos por Medicaid y Medicare24&#46; Los resultados de nuestro estudio confirman que darbepoetina es un f&#225;rmaco seguro desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; tal como estaba descrito 25&#44; 26&#46; En conclusi&#243;n&#44; darbepoetina resulta m&#225;s eficiente que epoetina en el tratamiento de la anemia en el paciente con IRC en hemodi&#225;lisis&#44; ya que resulta eficaz en el mantenimiento de los niveles de hemoglobina con menores dosis&#44; manteniendo un adecuado perfil de seguridad&#46; Por el contrario&#44; la administraci&#243;n intravenosa de epoetina no es un adecuado reemplazo para la subcut&#225;nea en t&#233;rminos de eficiencia&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 8&#46; 9&#46; 10&#46; 11&#46; 12&#46; 13&#46; 14&#46; 15&#46; 16&#46; 17&#46; 18&#46; 19&#46; 20&#46; 1&#46; Winearls CG&#44; Oliver DO&#44; Pippard MJ y cols&#46;&#58; Effect of human erythropoietin derived from recombinant DNA on the anaemia of patients maintained by chronic haemodialysis&#46; Lancet 1&#58; 1175-1178&#44; 1986&#46; 2&#46; Valderr&#225;bano F&#58; Anaemia management in chronic kidney disease patients&#58; an overview of current clinical practice&#46; Nephrol Dial Transplant 17 &#40;Supl&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 7 7 14
2024 Octubre 77 54 131
2024 Septiembre 79 24 103
2024 Agosto 83 67 150
2024 Julio 75 39 114
2024 Junio 94 26 120
2024 Mayo 109 34 143
2024 Abril 86 34 120
2024 Marzo 54 22 76
2024 Febrero 48 30 78
2024 Enero 49 26 75
2023 Diciembre 39 24 63
2023 Noviembre 46 35 81
2023 Octubre 46 18 64
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2023 Agosto 70 22 92
2023 Julio 50 31 81
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2023 Mayo 95 27 122
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2021 Agosto 28 26 54
2021 Julio 24 32 56
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2020 Julio 28 10 38
2020 Junio 25 3 28
2020 Mayo 21 12 33
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2019 Marzo 18 13 31
2019 Febrero 16 21 37
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2015 Septiembre 81 0 81
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