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mediante la aplicaci&#243;n y el establecimiento de un programa de detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento precoces&#44; que incluye la realizaci&#243;n de mantoux al inicio de tratamiento sustitutivo y quimioprofilaxis en pacientes susceptibles de padecer la enfermedad&#46; El estudio incluye 39 pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica que han recibido tratamiento con hemodi&#225;lisis en nuestro centro&#46; El test de mantoux fue positivo en 19 pacientes&#58; en 16 casos el test cut&#225;neo fue inicialmente positivo de los cuales dos casos desarrollaron enfermedad tuberculosa&#44; y 3 pacientes m&#225;s evidenciaron positivizaci&#243;n del mantoux tras una exposici&#243;n&#46; No se encontr&#243; relaci&#243;n entre la positividad o negatividad del mantoux y edad&#44; sexo&#44; patolog&#237;a renal de base&#44; patolog&#237;as concomitantes&#44; antecedentes de tuberculosis antigua o cifras de alb&#250;mina&#44; pero exist&#237;a una cifra ligeramente m&#225;s elevada de leucocitos totales en los pacientes con test cut&#225;neo positivo&#46; El tiempo que hab&#237;an permanecido en hemodi&#225;lisis hasta la realizaci&#243;n del mantoux era inferior en los pacientes con positividad&#58; 9&#44;4 &#43;&#47;- 13&#44;6 meses frente a 32&#44;9 &#43;&#47;- 39 meses en los pacientes con negatividad&#46; La utilidad del mantoux como sistema de cribaje es de utilidad en el paciente en hemodi&#225;lisis cuando se valora con otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; detectando los casos con posibilidad de desarrollar tuberculosis y permitiendo valorar la indicaci&#243;n de m&#225;s estudios y de quimioprofilaxis con isoniacida&#46; El mantenimiento de un sistema de vigilancia y control profil&#225;ctico con isoniacida en las unidades de hemodi&#225;lisis puede evitar el desarrollo de enfermedad tuberculosa en pacientes susceptibles y su detecci&#243;n precoz facilita la instauraci&#243;n de medidas terap&#233;uticas&#46; Palabras clave&#58; Tuberculosis&#44; Hemodi&#225;lisis&#44; Mantoux&#46; Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#46; J&#46; Aladr&#233;n Regidor Servicio de Nefrolog&#237;a Hospital Ernest Lluch de Calatayud Ctra Sagunto-Burgos&#44; Km&#46; 254 Calatayud 50300 E-mail&#58; maladren&#64;senefro&#46;es 253 TUBERCULOSIS EN HEMODI&#193;LISIS TUBERCULOSIS IN HEMODIALYSIS PATIENTS&#46; A NEW OLD PROBLEM&#63; SUMMARY Patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis are at increased risk of developing tuberculosis because of impaired cellular immunity&#46; Most cases are due to reactivation of disease and are known to develop the complication of extrapulmonary tuberculosis more frequently than the general population&#44; and this makes the disease difficult to diagnose&#44; delaying the establishment of appropiate therapy&#46; We evaluated 39 patients undergoing hemodialysis treatment in the course of a 3 year period&#44; therewere&#46; Tuberculosis control program was developed to evaluate all patients newly admitted to the renal dialysis program&#46; All of the patients were skin-tested initially with use 2 U&#46;I&#46; tuberculin PPD RT23&#44; and 16 patients had positive results&#46; Three cases of tuberculosis registered that developed in patients&#44; and in exposed patients&#44; 3 patients with negative test result 2 months later had positive test&#46; No relationship was found between the results of the tests and age&#44; sex&#44; renal disease&#44; other pathologies or previous tuberculosis and albumin figures&#46; However&#44; positive patients had higher levels of total leukocytes&#46; The period from undergoing hemodialysis until mantoux testing was performed was lower in those patients who resulted positive&#58; 9&#46;4&#43;&#47;-13&#46;6 months versus 32&#46;9&#43;&#47;-39 months in negative patients&#46; The use of mantoux testing is important as a sieve system in hemodialysis patients as long as is associated with other diagnosis techniques&#44; detecting that way those cases at risk of developing tuberculosis and latting perform further studies and isoniacida prophylaxis&#46; Establishing isoniacida prevention in hemodialysis patients can avoid the development of tuberculosis in patients at risk as well as prompt detection makes easier the establishment of right therapy&#46; Key words&#58; Tuberculosis&#44; Hemodialysis&#44; Tuberculin test&#46; INTRODUCCI&#211;N La tuberculosis &#40;TB&#41; sigue siendo un importante problema de salud en nuestra sociedad&#44; con una importante incidencia actual&#44; especialmente evaluada cuando coexiste con factores de riesgo con presencia importante en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; como es la infecci&#243;n por VIH&#46; Pero no podemos olvidar que&#44; la infecci&#243;n&#44; sigue teniendo alta incidencia en otro tipo de pacientes con patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; en quienes detecci&#243;n y tratamiento son m&#225;s dificultosos&#44; y la evoluci&#243;n no siempre buena&#46; Se ha descrito que el paciente con insuficiencia renal en hemodi&#225;lisis&#44; per se&#44; evidencia una incidencia m&#225;s elevada de TB que el resto de la poblaci&#243;n1-4&#46; Si a ello a&#241;adimos el resto de patolog&#237;as severas&#44; que coexisten en un alto porcentaje de estos pacientes y se suman como factores predisponentes4-6&#44; debemos plantearnos la posibilidad de existencia de la infecci&#243;n y sus repercusiones diagn&#243;sticas&#44; sociales y terap&#233;uticas&#46; Desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad&#44; se viene realizando en los pacientes en hemodi&#225;lisis de nuestro 254 centro la prueba de la tuberculina mediante la reacci&#243;n de Mantoux&#44; con la finalidad de identificar pacientes con riesgo de padecer tuberculosis&#46; Aunque tras las primeras determinaciones no se identificaron cuadros de enfermedad activa&#44; en el a&#241;o 2001 se produjo una incidencia de enfermedad que nos hizo replantear la situaci&#243;n y elaborar un protocolo de actuaci&#243;n que pretende identificar los pacientes susceptibles de padecer la enfermedad&#44; su seguimiento riguroso y tratamiento precoz o realizaci&#243;n de profilaxis cuando se valore la indicaci&#243;n&#46; El objetivo es identificar precozmente los pacientes susceptibles de desarrollar enfermedad tuberculosa aplicando el protocolo establecido que permita identificar&#44; tanto al inicio del tratamiento dial&#237;tico como a lo largo de los a&#241;os que permanezcan en nuestra unidad&#44; los pacientes con infecci&#243;n o enfermedad tuberculosa&#46; Esto nos permitir&#225; evaluar precozmente la posible necesidad de profilaxis o de tratamiento&#46; Comunicamos nuestra experiencia en el tema que&#44; aunque limitada en el n&#250;mero de casos&#44; puede ser ilustrativo en cuanto al enfoque y los problemas que pueden surgir&#46; M&#46; J&#46; ALADR&#193;N y cols&#46; MATERIAL Y M&#201;TODOS Durante tres a&#241;os se ha realizado una valoraci&#243;n&#44; enfocada a la detecci&#243;n de infecci&#243;n tuberculosa&#44; en todos los pacientes en hemodi&#225;lisis que hab&#237;a inicialmente en nuestra unidad&#44; as&#237; como en las incorporaciones a la misma&#46; Se elabor&#243; un protocolo de actuaci&#243;n en todo paciente que inicia tratamiento con hemodi&#225;lisis en nuestro centro consistente en&#58; 1&#41; realizaci&#243;n de test de tuberculina previo al inicio de hemodi&#225;lisis o en el transcurso de las primeras hemodi&#225;lisis cuando el paciente no proced&#237;a de nuestras consultas&#44; 2&#41; evaluaci&#243;n de la radiolog&#237;a de t&#243;rax inicial&#44; 3&#41; control posterior seg&#250;n la figura 1&#46; Se realiz&#243; historia cl&#237;nica evaluando&#44; adem&#225;s de datos de filiaci&#243;n&#44; edad y sexo&#44; antecedentes personales conocidos de TB antigua y en caso afirmativo si hubo o no tratamiento&#44; vacunaci&#243;n BCG&#44; contactos familiares recientes&#44; factores de riesgo asociados como enfermedad hep&#225;tica&#44; diabetes mellitus&#44; patolog&#237;a g&#225;strica o tratamientos inmunosupresores&#44; y datos cl&#237;nicos actuales de sospecha&#46; Junto con las evaluaciones anal&#237;ticas de bioqu&#237;mica y hematolog&#237;a sangu&#237;nea&#44; se realiz&#243; radiolog&#237;a de t&#243;rax que fue comparada con radiolog&#237;as anteriores&#44; y se les realiz&#243; test de tuberculina que&#44; en el a&#241;o 2001&#44; fue repetido a los dos meses de una exposici&#243;n posible en la unidad de hemodi&#225;lisis para valorar conversiones&#46; Para la intradermoreacci&#243;n de Mantoux se utilizaron 2 unidades de tu- berculina PPD RT23 &#40;equivalente a 5 unidades de PPD-S tuberculina que se utiliza como est&#225;ndar internacional desde 1951&#41; administrados en el brazo contrario a la f&#237;stula arteriovenosa funcionante&#44; creando una ves&#237;cula intrad&#233;rmica de entre 6-10 mm&#46; La lectura se realiz&#243; en todos los casos a las 72 horas de la administraci&#243;n&#44; midiendo la induraci&#243;n en mil&#237;metros en el eje transversal del antebrazo&#46; Tanto la administraci&#243;n como la lectura de la prueba&#44; la realiz&#243; personal habituado y entrenado para la realizaci&#243;n de la misma&#46; Se consideraron positivos para los contactos pr&#243;ximos a un caso&#44; lecturas &#62;&#95;5mm&#44; y para el resto&#44; lecturas &#62;10mm&#44; considerando como factor de riesgo la presencia de insuficiencia renal cr&#243;nica7&#44;8&#44;9&#46; No se realizaron pruebas de anergia a los mantoux negativos ya que su resultado&#44; como el de otras pruebas de anergia&#44; no esta estandarizado&#44; resulta dificultosa su consecuci&#243;n en nuestro medio y la relaci&#243;n costes-rentabilidad diagn&#243;stica todav&#237;a no es apropiada&#46; La positividad en el test de tuberculina iba seguida de encuesta sintom&#225;tica&#44; realiz&#225;ndose a todos los pacientes baciloscopias de esputos utilizando la tinci&#243;n Ziehl-Neelsen para la visualizaci&#243;n de bacilos &#225;cidoalcohol resistentes&#46; La identificaci&#243;n del Mycobacterium Tuberculosis fue confirmada mediante cultivo en medio Lowestein-Jensen&#46; En caso de sintomatolog&#237;a extrapulmonar sospechosa de posible infecci&#243;n&#44; se realiz&#243; punci&#243;n y cultivo de l&#237;quido o tejidos posiblemente afectados&#46; CRIBADO DE TUBERCULOSIS EN PACIENTES QUE INICIAN HEMODI&#193;LISIS Historia cl&#237;nica&#44; antecedemtes epidemiol&#243;gicos&#44; factores de riesgo&#44; vacunaci&#243;n BCG&#46;&#46;&#46; MANTOUX &#40;&#43;&#41; antecedentes TB tratada no antecedentes o duda cl&#237;nica&#44; investigaci&#243;n&#44; contactos y&#47;o radiolog&#237;a CBK y PCR si precisa positividad TRATAMIENTO MANTOUX &#40;-&#41; cl&#237;nica &#40;&#43;&#41; cl&#237;nica &#40;-&#41; cl&#237;nica y&#47;o radiolog&#237;a CBK y PCR si precisa estudio radiol&#243;gico CBK y PCR si precisa positividad TRATAMIENTO radiolog&#237;a t&#243;rax &#40;-&#41; MANTOUX anual positividad TRATAMIENTO negatividad VIGILANCIA negatividad VALORAR PROFILAXIS negatividad proseguir ESTUDIO MANTOUX anual Fig&#46; 1 255 TUBERCULOSIS EN HEMODI&#193;LISIS A&#241;o 2000 MTX &#40;&#43;&#41; N&#176; pacientes&#58; 18 MTX &#40;-&#41; 13 CBK &#40;-&#41; 8 CBK no realizado&#40;5&#41; 5 CBK &#40;-&#41; 5 Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;4&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;4&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;4&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;5&#41; vacunaci&#243;n &#40;1&#41; fallece &#40;1&#41; trasplante &#40;2&#41; fallece &#40;1&#41; 2 tratamiento anterior trasplante &#40;3&#41; Fig&#46; 2&#58; Situaci&#243;n de los pacientes en el a&#241;o 2000&#46; Los n&#250;meros representan el n&#250;mero de pacientes de cada prueba&#46; En la &#250;ltima columna se especifica la evoluci&#243;n&#46; MTX&#58; mantoux&#59; CBK&#58; cultivo Lowestein-Jensen&#59; TBC&#58; tuberculosis&#46; En los pacientes con sospecha alta&#44; se adoptaron medidas preventivas de aislamiento a&#233;reo durante el per&#237;odo de valoraci&#243;n de los cultivos&#44; que se mantuvieron en casos de positividad y con posibilidad de transmisi&#243;n a&#233;rea&#46; Cuando los cultivos fueron negativos&#44; se decidi&#243; en cada caso la instauraci&#243;n de tratamiento preventivo con Isoniacida&#46; En los casos en que no se toler&#243; dicho tratamiento&#44; o no se consider&#243; adecuada su instauraci&#243;n&#44; se mantuvo estrecha vigilancia cl&#237;nica&#44; repitiendo cultivos para BK y las exploraciones complementarias que procediesen en cada caso y situaci&#243;n&#46; La negatividad en el test de tuberculina iba seguida de reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y&#44; si exist&#237;an datos de sospecha se prosegu&#237;a el estudio&#44; iniciando en caso de negatividad un seguimiento anual de test de tuberculina&#46; RESULTADOS En el a&#241;o 2000 se realiz&#243; mantoux a 18 pacientes&#44; siendo positivo en 5 de ellos &#40;27&#44;7&#37;&#41; incluido un caso de vacunaci&#243;n en la infancia&#44; y negativo en los otros 13 pacientes que inclu&#237;an 2 casos de TB antigua conocida y tratada&#46; Se realizaron baciloscopias y cultivo espec&#237;fico de esputos en todos los pacientes con positividad y en aquellos en que aun siendo negativos hab&#237;a datos de TB antigua en la radiolog&#237;a o bien datos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos de patolog&#237;a pulmonar cr&#243;nica&#46; En todos los casos tanto baciloscopias como cultivos fueA&#241;o 2001 &#40;&#43;&#41;7 1&#186; MTX N&#176; pacientes&#58; 22 &#40;nuevos&#58; 11&#41; &#40;-&#41;13 2&#186; MTX &#40;-&#41; 9 &#40;contacto&#41; &#40;&#43;&#41; 3 &#40;contacto&#41; No realizado&#58; 1 &#40;no contacto&#41; No MTX 2 pac&#46; 1 TBC 1 vacunaci&#243;n CBK &#40;-&#41; 9 CBK &#40;-&#41; 3 CBK &#40;-&#41; 1 CBK &#40;&#43;&#41; CBK &#40;-&#41; CBK &#40;&#43;&#41; 2 CBK &#40;-&#41; 5 ron negativos&#46; Los datos se exponen en la figura 2&#46; En el a&#241;o 2001 se realiz&#243; mantoux a 22 pacientes&#46; De los 12 pacientes que permanec&#237;an en hemodi&#225;lisis desde el a&#241;o anterior&#44; 9 siguieron teniendo el test negativo y 3 siguieron siendo positivos&#58; uno de estos &#250;ltimos estaba vacunado y los 2 restantes desarrollaron unos meses m&#225;s tarde enfermedad tuberculosa&#46; Otros 7 pacientes se incorporaron posteriormente al control del a&#241;o 2000&#44; y en este momento 5 ten&#237;an un test positivo y 2 negativo&#46; Un paciente se incorpor&#243; y no se le realiz&#243; el mantoux por presentar al mes del inicio de hemodi&#225;lisis una tuberculosis bacil&#237;fera&#46; Finalmente 2 pacientes m&#225;s iniciaron hemodi&#225;lisis tras este &#250;ltimo&#44; presentando ambos un mantoux positivo&#46; En los pacientes en que el primer mantoux fue negativo y coincidieron&#44; en espacio y tiempo&#44; con el paciente con tuberculosis pulmonar activa&#44; se repiti&#243; a los dos meses&#44; observ&#225;ndose positivizaci&#243;n del Mantoux en 3 casos&#44; a los que tras descartar enfermedad mediante baciloscopia&#44; cultivos y controles radiol&#243;gicos se decidi&#243; realizar tratamiento profil&#225;ctico&#46; Un caso lo complet&#243;&#44; pero los 2 restantes no por efectos secundarios de tipo neurol&#243;gico&#44; que remitieron inmediatamente tras la supresi&#243;n&#46; En los 9 casos en que el segundo Mantoux fue negativo se mantuvo vigilancia&#44; no detect&#225;ndose cuadros cl&#237;nicos ni bacteriol&#243;gicos susceptibles de tratamiento espec&#237;fico&#44; recibiendo 2 de ellos trasplante renal y falleciendo 4 casos en los siguientes 12 meses&#44; de causas no relacionables con el cuadro infeccioso&#46; &#40;Figura 3&#46;&#41; Rx t&#243;rax &#40;-&#41; &#40;ganglionar&#41; &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#43; derrame pleural &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;3&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;7&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC miliar &#40;1&#41; Tx t&#243;rax&#58; negativa &#40;1&#41; tratamiento completo vigilancia tratamiento tratamiento 1 trto&#46; anterior &#43; 1 profilaxis profilaxis 1 tratam&#46; anterior profilaxis profilaxis &#40;no toleran&#41; fallecen 4 trasplante 2 fallece 1 fallece 6 meses 1 trasplante 1 Fig&#46; 3&#58; Situaci&#243;n de los pacientes en el a&#241;o 2001&#46; De 22 pacientes 3 reciben tratamiento &#40;1 fallece&#41;&#44; 2 llevaron tratamiento con anterioridad&#44; 7 reciben profilaxis&#44; 3 salen por trasplante&#44; 5 fallecen&#46; 256 M&#46; J&#46; ALADR&#193;N y cols&#46; A&#241;o 2002 MTX &#40;&#43;&#41; 4 CBK &#40;-&#41; 4 Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;7&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;9&#41; profilaxis&#47;tratados&#58; 1&#47;1 profilaxis&#47;tratados&#58; 2&#47;0 profilaxis&#47;tratados&#58; 0&#47;1 profilaxis&#47;tratados&#58; 1&#47;0 profilaxis&#47;tratados&#58; 1&#47;1 &#40;a&#41; profilaxis&#47;tratados&#47;inmunosupresi&#243;n&#58;5&#47;2&#47;2 &#40;a&#41; N&#176; pacientes&#58; 23 &#40;nuevos&#58;10&#41; MTX &#40;-&#41; 8 CBK &#40;-&#41; 7 no realizado &#40;11&#41; CBK &#40;-&#41; 10 Fig&#46; 4&#58; Situaci&#243;n de los pacientes en el control del a&#241;os 2002&#46; En la &#250;ltima columna se especifica los pacientes que han llevado tratamiento completo tuberculost&#225;tico y aquellos en que se ha realizado profilaxis&#46;&#40;a&#41;&#58; profilaxis no completada en 2 casos&#46; Del total 8 pacientes no han sido tratados&#58; 2 con inmunosupresi&#243;n y estrecha vigilancia cl&#237;nica y microbiol&#243;gica y 6 pacientes con MTX &#40;-&#41;&#44; CBK &#40;-&#41; y Rx &#40;-&#41;&#58; vigilancia&#46; En el a&#241;o 2002&#44; se repitieron los test cut&#225;neos a los pacientes que presentaban negatividad anterior&#46; Los pacientes que fueron incorpor&#225;ndose a tratamiento con di&#225;lisis&#44; fueron testados antes de iniciar o en los primeros meses siempre que procediesen de nuestras consultas&#44; y en los primeros meses de estancia en nuestra unidad si proced&#237;an de otro centro y ya hab&#237;an iniciado tratamiento sustitutivo&#46; Los datos se exponen en la figura 4&#46; Hemos realizado valoraci&#243;n de las posibles diferencias cl&#237;nicas y anal&#237;ticas existentes entre los pacientes en el momento de la realizaci&#243;n del test cut&#225;neo en cada uno de ellos&#44; diferenciando entre casos negativos y casos positivos bien en un primer test o en el momento del viraje&#46; En total hay 18 pacientes con negatividad y 19 pacientes con positividad&#46; No se apreciaron diferencias en cuanto a edad&#44; sexo&#44; enfermedad renal de base&#44; existencia de tuberculosis antigua conocida o evidente radiol&#243;gicamente&#44; coexistencia de diabetes mellitus o de patolog&#237;a gastrointestinal ni en los valores de alb&#250;mina sangu&#237;nea en el momento de realizaci&#243;n de los test&#46; En cambio la cifra de leucocitos era ligeramente m&#225;s elevada en los pacientes con test cut&#225;neo positivo&#46; Tambi&#233;n existe una diferencia importante en cuanto al tiempo &#40;expresado en meses&#41; que llevaban en tratamiento con hemodi&#225;lisis hasta la realizaci&#243;n del Mantoux&#44; siendo inferior en aquellos pacientes con positividad&#46; &#40;Tabla I&#41;&#46; Para el an&#225;lisis descriptivo de las variables se utiliz&#243; la media con su desviaci&#243;n est&#225;ndar como medida de dispersi&#243;n y los porcentajes&#46; Para la comparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; el Test de la U de Mann-Whitney y para la comparaci&#243;n de proporciones el Test exacto de Fisher&#46; DISCUSI&#211;N Aunque en la poblaci&#243;n general la primoinfecci&#243;n tuberculosa pudo pasar desapercibida y curar&#44; pueden persistir bacilos en estado de latencia que&#44; meses o a&#241;os mas tarde&#44; en el contexto de situaciones propicias como inmunodepresi&#243;n&#44; malnutrici&#243;n y patolog&#237;as concomitantes favorecedoras&#44; provoquen nuevamente enfermedad por reactivaci&#243;n&#46; El control de la TB depende de tres estrategias b&#225;sicas&#58; identificaci&#243;n y tratamiento completo de todos los casos activos&#44; investigaci&#243;n de sus contactos y&#44; screening de la poblaci&#243;n de alto riesgo para identificar casos latentes y realizar tratamiento preventivo 7&#44; 10&#46; Ello permitir&#225; combatir con mejores resultados la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; En el a&#241;o 2001&#44; la tasa notificada por 100000 habitantes en Espa&#241;a de tuberculosis respiratoria fue de 18&#44;83 casos&#44; siendo en Arag&#243;n de 21&#44;41&#44; a las que habr&#237;a de sumar la de Meningitis tuberculosa de 0&#44;19 para Espa&#241;a y 0&#44;34 para Arag&#243;n11&#44; siendo en el 2002 del 16&#44;66 en Espa&#241;a y 18&#44;88 en Arag&#243;n para la tuberculosis respiratoria12&#46; Se ha descrito que la incidencia de TB en pacientes en hemodi&#225;lisis es de seis a diecis&#233;is veces mayor que en el resto de la poblaci&#243;n13-15&#44; pero tal diferencia podr&#237;a estar en relaci&#243;n con factores geogr&#225;ficos y sociales y con mayores incidencias en &#225;reas end&#233;micas en la poblaci&#243;n general16&#46; Adem&#225;s&#44; debe considerarse que&#44; el paciente en hemodi&#225;lisis&#44; al tener mayor vigilancia m&#233;dica&#44; proporciona un mayor &#237;ndice de diagn&#243;stico&#44; lo que contribuir&#237;a a una mayor incidencia con respecto a la poblaci&#243;n general&#46; La mayor susceptibilidad de estos pacientes a la TB se atribuye frecuentemente a la alteraci&#243;n en la inmunidad celular asociada a la insuficiencia renal terminal13 siendo conocido que las toxinas ur&#233;micas comprometen la funci&#243;n de las c&#233;lulas T en los pacientes ur&#233;micos18&#46; Pero tambi&#233;n deben considerarse las situaciones de malnutrici&#243;n&#44; hipoproteinemia&#44; etc&#46; existentes en los meses previos y posteriores al inicio del tratamiento sustitutivo&#44; que hacen que en este per&#237;odo de tiempo la inmunidad est&#233; m&#225;s deprimida19&#44; mejorando gradualmente cuando transcurre mayor tiempo en hemodi&#225;lisis17&#44;20 habi&#233;ndose descrito una recuperaci&#243;n de las funciones fagocitarias y del meta257 TUBERCULOSIS EN HEMODI&#193;LISIS bolismo oxidativo de los polimorfonucleares conforme pasa el per&#237;odo inicial21&#46; El diagn&#243;stico de TB en los pacientes en di&#225;lisis se hace principalmente en los tres primeros a&#241;os de tratamiento1&#44; 6&#44; 9&#44; describi&#233;ndose en algunas series hasta el 50&#37; en el primer a&#241;o&#46; Estos datos evidencian que es perfectamente aceptable la influencia del deterioro inmunitario existente en los meses previos y posteriores al inicio del tratamiento sustitutivo 1820&#44; pero tambi&#233;n ser&#237;a aplicable a los altos porcentajes de negatividad por anergia obtenidos en los test cut&#225;neos de tuberculina&#46; El Mantoux es un buen m&#233;todo de screening&#44; pero en el paciente con IRC avanzada o en hemodi&#225;lisis&#44; su interpretaci&#243;n de forma aislada es dificultosa&#46; Su fiabilidad se ha demostrado variable en m&#250;ltiples estudios&#44; con resultados de falsos negativos por anergia cut&#225;nea determinada por test cut&#225;neos aplicados simult&#225;neamente&#44; que oscilan desde un 23&#37; o un 32&#37;13&#44; hasta el 40 &#37; 24&#46; Algunos estudios de anergia cut&#225;nea para la tuberculina en pacientes en hemodi&#225;lisis encuentran como factores predictores de anergia edades superiores a 45 a&#241;os&#44; alb&#250;mina <3 5 cifras de creatinina 11 mg&#47;dl23 pero son estudios realizados en zonas end&#233;micas&#44; y por lo tanto con dicho condicionante&#44; a pesar de lo cual es razonable asumir que en edades avanzadas y situaciones de malnutrici&#243;n sea m&#225;s factible la anergia&#46; Aun con todo&#44; la incidencia de desarrollo posterior de enfermedad tuberculosa arroja porcentajes similares tanto en pacientes an&#233;rgicos como en no an&#233;rgicos 23&#44;24&#46; Algunos estudios de referencia13 describen una baja positividad del test cut&#225;neo en los pacientes en di&#225;lisis&#44; solo un 16&#37;&#44; considerando por tanto que hay un importante porcentaje de anergia&#46; En nuestro caso la cifra de positividad resulta llamativamente alta&#44; ya que&#44; valorando solo los dos &#250;ltimos a&#241;os en que no hay repetici&#243;n de mantoux en los pacientes que ya eran positivos&#44; en el 2001 el 50&#37; de los pacientes dieron positividad en el test&#44; y en el 2002 el 33&#44;3&#37;&#44; lo cual hace una media global de casos testados con positividad y&#47;o viraje de un 43&#44;75&#37;&#44; resultados m&#225;s acordes con estudios que encuentran mayor positividad en los test1&#44;25&#46; Tambi&#233;n es destacable el tiempo que llevaban en hemodi&#225;lisis los pacientes cuando les fue realizado el primer test cut&#225;neo&#44; estableciendo diferencias significativas en cuanto a los pacientes que presentaron positividad&#44; con una media de 9&#44;4 meses frente a los 32&#44;9 meses que llevaban los pacientes con negatividad&#46; Esto puede indicar una mejor reactividad del sistema inmunol&#243;gico que nos inclina a valorar como &#250;til la reacci&#243;n de Mantoux en nuestro pacientes&#46; Las tendencias actuales de indicaci&#243;n de tratamiento sustitutivo en etapas m&#225;s precoces de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; as&#237; como las mejoras t&#233;cnicas introducidas en la di&#225;lisis&#44; pueden conseguir que el paciente que inicia hemodi&#225;lisis lo haga en mejores condiciones metab&#243;licas y de situaci&#243;n nutricional que hace unos a&#241;os&#44; lo cual podr&#237;a reflejarse en una mejor respuesta inmunol&#243;gica que hace pensar que haya una resistencia mayor a la infecci&#243;n y un aumento en la respuesta a los test cut&#225;neos&#46; La sintomatolog&#237;a y los datos anal&#237;ticos habituales tampoco nos aportan datos espec&#237;ficos para pensar en una infecci&#243;n tuberculosa en estos pacientes&#44; pero debe plantearse que un cuadro insidioso con febr&#237;cula o fiebre&#44; anorexia y deterioro del estado general acompa&#241;ados de datos negativos en la detecci&#243;n de otros cuadros infecciosos&#44; adem&#225;s de barajar posibilidades diagn&#243;sticas tumorales o vascul&#237;ticas&#44; buscaremos una infecci&#243;n tuberculosa pulmonar y sobre todo&#44; dada su mayor frecuencia en estos pacientes&#44; extra- Tabla I&#46; Valoraci&#243;n de diferencias cl&#237;nicas a la realizaci&#243;n del primer Mantoux N&#218;MERO DE PACIENTES TIEMPO EN HEMODI&#193;LISIS &#40;MESES&#41; EDAD SEXO V&#47;M ENFERMEDAD RENAL -GLOMERULONEFRITIS -ESCLEROSIS -NEFROPAT&#205;A INTERSTICIAL -NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA TBC ANTIGUA DIABETES MELLITUS PATOLOG&#205;A DIGESTIVA LEUCOCITOS ALBUMINA MANTOUX &#40;&#43;&#41; 19 9&#44;4 &#43;&#47;-13&#44;6 66&#44;3&#43;&#47;-12&#44;6 24&#44;4&#37;&#47;27&#37; 2&#44;70&#37; 16&#44;20&#37; 18&#44;90&#37; 13&#44;50&#37; 10&#44;80&#37; 12&#44;20&#37; 12&#44;20&#37; 7942&#43;&#47;-2946 3&#44;7&#43;&#47;-0&#44;5 MANTOUX&#40;-&#41; 18 32&#44;9 &#43;&#47;- 39&#44;8 63&#44;6&#43;&#47;-15&#44;1 27&#37;&#47;21&#44;6&#37; 10&#44;80&#37; 16&#44;20&#37; 10&#44;80&#37; 10&#44;80&#37; 8&#44;10&#37; 8&#44;10&#37; 10&#44;80&#37; 6138&#43;&#47;- 1895 3&#44;8&#43;&#47;-0&#44;5 P&#58; 0&#44;01 ns ns ns ns ns ns P&#58; 0&#44;01 ns 258 M&#46; J&#46; ALADR&#193;N y cols&#46; pulmonar26-29&#44; ya que en algunas series se ha descrito hasta en un 50&#37; de los casos23&#46; Se han descrito&#44; como localizaciones mas frecuentes extrapulmonares&#44; las formas peritoneales en pacientes en CAPD o con DP previa a la hemodi&#225;lisis&#44; y la linfadenitis tuberculosa&#44; seguida de afectaci&#243;n de serosas&#46; Por todo ello&#44; se justifica la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas invasivas &#40;punciones&#44; biopsias&#41; que faciliten la obtenci&#243;n de material para estudios microbiol&#243;gicos en cuadros no bien clarificados y con mala respuesta terap&#233;utica16 tanto si el Mantoux ha sido positivo como negativo&#44; considerando la posible existencia de anergia cut&#225;nea&#46; En cuanto al tratamiento profil&#225;ctico en los pacientes con insuficiencia renal&#44; hay cuestiones que hay que valorar en cada caso&#46; En primer lugar&#44; el paciente a&#241;oso puede tener un Mantoux positivo&#44; pero en ocasiones es dif&#237;cil saber si es un contacto reciente o un cuadro inadvertido ocurrido hace a&#241;os y que radiol&#243;gicamente no haya dejado lesiones residuales claras&#46; Puesto que parece haber un incremento de la prevalencia de la enfermedad en el paciente en di&#225;lisis&#44; a menudo se recomienda la profilaxis&#46; En estos casos las gu&#237;as europeas claramente se inclinan a favor de la profilaxis32&#44; considerando que se trata de pacientes con riesgo y sobre todo en el per&#237;odo inicial con mayor deterioro inmunitario&#46; En segundo lugar&#44; la ventaja del paciente con Mantoux positivo es tener visos de certeza de contacto&#44; lo cual justifica su estudio y su prevenci&#243;n si este &#250;ltimo es negativo&#44; pudiendo tomarse decisiones personalizadas en pacientes a&#241;osos o con importante comorbilidad&#46; Finalmente&#44; el paciente con Mantoux negativo es un paciente discutible&#46; Resulta dif&#237;cil diferenciar si se trata de un verdadero negativo o si es un paciente an&#233;rgico&#44; por lo que en estos casos podr&#237;a valorarse si en nuestro medio resultar&#237;a adecuada la realizaci&#243;n de test de anergia cut&#225;nea&#44; ampliamente descritos en la literatura13&#44;23&#44;24&#44;34-37&#46; En ellos tambi&#233;n debe mantenerse una estrecha vigilancia para detectar positivizaciones&#44; as&#237; como mantener observaci&#243;n cl&#237;nica realizando cultivos espec&#237;ficos tanto en cuadros pulmonares t&#243;rpidos como en cuadros cl&#237;nicos no bien clarificados38&#46; Estudios doble ciego realizados en pacientes VIH positivos con test de tuberculina negativos y test confirmando anergia cut&#225;nea&#44; no han demostrado beneficios en la administraci&#243;n de profilaxis con isoniacida39&#44; valor&#225;ndose como adecuada su administraci&#243;n solo en casos de exposici&#243;n a enfermedad activa&#46; Estos datos son acordes con las indicaciones actuales de las gu&#237;as europeas&#58; indican que la TB no debe excluirse con un test negativo&#44; los pacientes en di&#225;lisis con sintomatolog&#237;a deben ser exhaustivamente evaluados buscando un foco activo&#44; y debe considerarse la profilaxis en los pacientes con Mantoux negativo pero con exposici&#243;n a TB activa32&#46; En los estudios de TB en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; cada vez es m&#225;s frecuente la recomendaci&#243;n de planificaci&#243;n de programas de control y vigilancia de la tuberculosis&#44; estableciendo en muchos casos la realizaci&#243;n de test de control de tuberculina anuales13&#44;24&#44;33&#44;40 El protocolo de actuaci&#243;n que se lleva a cabo en la actualidad con los pacientes que acuden a nuestra unidad de di&#225;lisis presenta similitudes con planes de actuaci&#243;n propuestos o aplicados en otras unidades de di&#225;lisis24&#44;41&#44; y pretende detectar los pacientes susceptibles de padecer la infecci&#243;n permitiendo&#44; cuando es posible&#44; una prevenci&#243;n y vigilancia m&#225;s estrechas&#46; El test de tuberculina como prueba aislada&#44; aunque resulte poco sensible en el paciente en hemodi&#225;lisis&#44; puede detectar casos de alto riesgo&#44; y su viraje a positividad debe tenerse en consideraci&#243;n&#46; Su utilidad debe ser complementada con el resto de estudios descritos para poder tomar decisiones&#44; siendo importante mantener la vigilancia cl&#237;nica tanto en los casos de test positivo como en los negativos&#46; Ello nos permitir&#225; tanto detecci&#243;n precoz como indicaci&#243;n de tratamiento o de profilaxis con isoniacida que eviten el desarrollo de la enfermedad tuberculosa en situaciones de mayor deterioro inmunitario o en pacientes que puedan ser candidatos a trasplante renal9&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Lunding AP&#44; Adler AJ&#44; Berlyne G&#46;M&#59; Friedman EA&#46; Tuberculosis in patients undergoing maintenance hemodialysis&#46; 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2000&#46; 8&#46; Aguado JM&#44; Ruf&#237; G&#44; Garc&#237;a Rodr&#237;guez JF&#44; Solera J&#44; Moreno S&#46; Protocolos Cl&#237;nicos S&#46;E&#46;I&#46;M&#46;C&#46; VII&#46; Tuberculosis&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#46; &#91;Fecha de consulta 15 de julio de 2003&#93;&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;seimc&#46;org&#47;protocolos&#47;clinicos&#47;&#46; 259 TUBERCULOSIS EN HEMODI&#193;LISIS 9&#46; EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR HAEMODIALYSIS&#46; Nephrol Dial Transplant&#44; jul&#46; 17 &#40;supp&#46; 4&#41;&#44; 39-43&#46; 2002&#46; 10&#46; Centers for Disease Control and Prevention&#46; Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations&#46; MMWR Morb&#46; Mort&#46; Wkly Rep&#46;&#44; 44 &#40;n&#176; RR-11&#41;&#44; 13-17&#44; 1995&#46; 11&#46; Datos del Instituto de Salud Carlos III&#46; Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#46; Enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria&#46; http&#58;&#47;&#47;cne&#46;isciii&#46;es&#47;ve&#47;ED0200I&#46;htm 12&#46; Datos del Instituto de Salud Carlos III&#46; Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#46; Enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria&#46; http&#58;&#47;&#47;cne&#46;isciii&#46;es&#47;ve&#47;ED02002&#46;htm 13&#46; Woeltje KF&#44; Mathew A&#44; Rothstein M&#44; Seiler S&#44; Fraser VJ&#46; Tuberculosis infection and anergy in hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Diseases&#44; 31&#58; 848-852&#44; 1998&#46; 14&#46; Belcon MC&#44; Smith EKM&#44; Kahana LM y Shimizu AG&#58; Tuberculosis in dialysis patients&#46; Clin Nephrol&#44; 17&#58;14-18&#44; 1982&#46; 15&#46; Garc&#237;a-Leoni ME&#44; Martin-Scapa C&#44; Rodeno P&#44; Valderrabano F&#44; Moreno S&#44; Bouza E&#46; High incidence of tuberculosis in renal patients&#46; Eur J Clin Microbiol Infect Dis&#44; 9&#44; 283-285&#46; 1990&#46; 16&#46; Cengiz K&#46; Increase incidence of tuberculosis in patients undergoing hemodialysis&#46; Nephron&#44; 73&#44; 421-424&#44; 1996&#46; 17&#46; Chou KJ&#44; Fang HC&#44; Bai KJ&#44; Hwang SJ&#44; Yang WC&#44; Chung HM&#46; Tuberculosis in maintenance dialysis patients&#46; Nephron&#44;88&#59;138-143&#46; 2001&#46; 18&#46; Cohen G&#44; Haag-Weber&#44; Horl WH&#46; Inmune dysfunction in uremia&#46; Kidney Int&#46; sup 62&#44; 79-82&#46; 1997&#46; 19&#46; Moreiras M&#44; Pazos B&#44; Courel MA&#44; Perez AJ&#44; Cui&#241;a L&#44; Gonzalez Diaz 1&#44; Gandara A&#44; Sobrado JA&#44; Gonzalez Rodriguez L&#46; Tuberculosis en pacientes de di&#225;lisis&#46; Nefrologia&#44; XV&#58; 581-586&#46; 1995&#46; 20&#46; Tolkoff-Rubin NE&#44; Rubin RH&#46; Uremia and host defenses&#46; New England J&#46; Med&#44; 322&#44; 770-772&#46; 1990&#46; 21&#46; Hirabayashi Y&#44; Kobasyashi T&#44; Nishikawa A&#46; Okazaki H&#44; Aoki T&#44; Takaya J&#46; Oxidative metabolism and phagocytosis of polymorphonuclear leukocytes in patients with chronic renal failure&#46; Nephron 49&#44; 305-3 12&#44; 1988&#46; 22&#46; Nakhla LS&#44; Goggin MJ&#46; Lymphocyte transformation in chronic renal failure&#46; Immunology&#44; 24&#44; 229-235&#46; 1973&#46; 23&#46; Fang HC&#44; Chou KJ&#44; Chen CL&#44; Lee PT&#44; Chiou YH&#44; Hung SY&#44; Chung HM&#46; Tuberculin skin test and anergy in dialysis patients of a tuberculosis endemic area&#46; Nephron&#44; 91&#59; 682-687&#44; 2002&#46; 24&#46; Smirnoff M&#44; Patt C&#44; Secler B&#44; Adler JJ&#46; Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving longterm hemodialysis&#46; Chest&#44; 1 l3&#44; 1&#44;25-27&#44; 1998&#46; 25&#46; Hussein MM&#44; Bakin N&#44; Roujoule H&#46; Tuberculosis in patients undergoing maintenance dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 5&#59; 584-587&#46; 1990&#46; 26&#46; Taskapan H&#44; Utas C&#44; Oymak FS&#44; G&#252;lmez I&#44; Ozesmi M&#46; The outcome of tuberculosis in patients on chronic hemodialysis&#46; Clinical Nephrology&#44; vol 54&#44; 2&#44; 134-137&#44; 2000&#46; 27&#46; Garc&#237;a Marcos S&#44; Borrego FJ&#44; Martinez de la Victoria JM&#44; 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Detección y prevención del desarrollo de tuberculosis en pacientes en hemodiálisis. ¿Un antiguo problema actual?
M. J. ALADRÉN , P. J. VIVES , J. M. CELORRIO
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    "textoCompleto" => "NEFROLOG&#205;A&#46; Vol&#46; XXIV&#46; N&#250;mero 3&#46; 2004 Detecci&#243;n y prevenci&#243;n del desarrollo de tuberculosis en pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; &#191;Un antiguo problema actual&#63; M&#46; J&#46; Aladr&#233;n&#44; P&#46; J&#46; Vives y J&#46; M&#46; Celorrio&#42; Servicio de Nefrolog&#237;a y &#42;Medicina Preventiva del H&#46; Ernest Lluch&#44; Calatayud RESUMEN El paciente con insuficiencia renal cr&#243;nica en tratamiento con hemodi&#225;lisis tiene incrementado el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa&#46; La escasez de s&#237;ntomas&#44; su posible confusi&#243;n con sintomatolog&#237;a propia de su insuficiencia renal&#44; y la circunstancia de tratarse en muchos casos de reactivaciones de enfermedad antigua con alta incidencia de formas extrapulmonares&#44; dificultan el diagn&#243;stico y retrasan la adopci&#243;n de medidas terap&#233;uticas&#46; Durante un per&#237;odo de tres a&#241;os se valora la incidencia de enfermedad tuberculosa en una unidad de hemodi&#225;lisis&#44; mediante la aplicaci&#243;n y el establecimiento de un programa de detecci&#243;n&#44; prevenci&#243;n y tratamiento precoces&#44; que incluye la realizaci&#243;n de mantoux al inicio de tratamiento sustitutivo y quimioprofilaxis en pacientes susceptibles de padecer la enfermedad&#46; El estudio incluye 39 pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica que han recibido tratamiento con hemodi&#225;lisis en nuestro centro&#46; El test de mantoux fue positivo en 19 pacientes&#58; en 16 casos el test cut&#225;neo fue inicialmente positivo de los cuales dos casos desarrollaron enfermedad tuberculosa&#44; y 3 pacientes m&#225;s evidenciaron positivizaci&#243;n del mantoux tras una exposici&#243;n&#46; No se encontr&#243; relaci&#243;n entre la positividad o negatividad del mantoux y edad&#44; sexo&#44; patolog&#237;a renal de base&#44; patolog&#237;as concomitantes&#44; antecedentes de tuberculosis antigua o cifras de alb&#250;mina&#44; pero exist&#237;a una cifra ligeramente m&#225;s elevada de leucocitos totales en los pacientes con test cut&#225;neo positivo&#46; El tiempo que hab&#237;an permanecido en hemodi&#225;lisis hasta la realizaci&#243;n del mantoux era inferior en los pacientes con positividad&#58; 9&#44;4 &#43;&#47;- 13&#44;6 meses frente a 32&#44;9 &#43;&#47;- 39 meses en los pacientes con negatividad&#46; La utilidad del mantoux como sistema de cribaje es de utilidad en el paciente en hemodi&#225;lisis cuando se valora con otras t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; detectando los casos con posibilidad de desarrollar tuberculosis y permitiendo valorar la indicaci&#243;n de m&#225;s estudios y de quimioprofilaxis con isoniacida&#46; El mantenimiento de un sistema de vigilancia y control profil&#225;ctico con isoniacida en las unidades de hemodi&#225;lisis puede evitar el desarrollo de enfermedad tuberculosa en pacientes susceptibles y su detecci&#243;n precoz facilita la instauraci&#243;n de medidas terap&#233;uticas&#46; Palabras clave&#58; Tuberculosis&#44; Hemodi&#225;lisis&#44; Mantoux&#46; Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#46; J&#46; Aladr&#233;n Regidor Servicio de Nefrolog&#237;a Hospital Ernest Lluch de Calatayud Ctra Sagunto-Burgos&#44; Km&#46; 254 Calatayud 50300 E-mail&#58; maladren&#64;senefro&#46;es 253 TUBERCULOSIS EN HEMODI&#193;LISIS TUBERCULOSIS IN HEMODIALYSIS PATIENTS&#46; A NEW OLD PROBLEM&#63; SUMMARY Patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis are at increased risk of developing tuberculosis because of impaired cellular immunity&#46; Most cases are due to reactivation of disease and are known to develop the complication of extrapulmonary tuberculosis more frequently than the general population&#44; and this makes the disease difficult to diagnose&#44; delaying the establishment of appropiate therapy&#46; We evaluated 39 patients undergoing hemodialysis treatment in the course of a 3 year period&#44; therewere&#46; Tuberculosis control program was developed to evaluate all patients newly admitted to the renal dialysis program&#46; All of the patients were skin-tested initially with use 2 U&#46;I&#46; tuberculin PPD RT23&#44; and 16 patients had positive results&#46; Three cases of tuberculosis registered that developed in patients&#44; and in exposed patients&#44; 3 patients with negative test result 2 months later had positive test&#46; No relationship was found between the results of the tests and age&#44; sex&#44; renal disease&#44; other pathologies or previous tuberculosis and albumin figures&#46; However&#44; positive patients had higher levels of total leukocytes&#46; The period from undergoing hemodialysis until mantoux testing was performed was lower in those patients who resulted positive&#58; 9&#46;4&#43;&#47;-13&#46;6 months versus 32&#46;9&#43;&#47;-39 months in negative patients&#46; The use of mantoux testing is important as a sieve system in hemodialysis patients as long as is associated with other diagnosis techniques&#44; detecting that way those cases at risk of developing tuberculosis and latting perform further studies and isoniacida prophylaxis&#46; Establishing isoniacida prevention in hemodialysis patients can avoid the development of tuberculosis in patients at risk as well as prompt detection makes easier the establishment of right therapy&#46; Key words&#58; Tuberculosis&#44; Hemodialysis&#44; Tuberculin test&#46; INTRODUCCI&#211;N La tuberculosis &#40;TB&#41; sigue siendo un importante problema de salud en nuestra sociedad&#44; con una importante incidencia actual&#44; especialmente evaluada cuando coexiste con factores de riesgo con presencia importante en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; como es la infecci&#243;n por VIH&#46; Pero no podemos olvidar que&#44; la infecci&#243;n&#44; sigue teniendo alta incidencia en otro tipo de pacientes con patolog&#237;as cr&#243;nicas&#44; en quienes detecci&#243;n y tratamiento son m&#225;s dificultosos&#44; y la evoluci&#243;n no siempre buena&#46; Se ha descrito que el paciente con insuficiencia renal en hemodi&#225;lisis&#44; per se&#44; evidencia una incidencia m&#225;s elevada de TB que el resto de la poblaci&#243;n1-4&#46; Si a ello a&#241;adimos el resto de patolog&#237;as severas&#44; que coexisten en un alto porcentaje de estos pacientes y se suman como factores predisponentes4-6&#44; debemos plantearnos la posibilidad de existencia de la infecci&#243;n y sus repercusiones diagn&#243;sticas&#44; sociales y terap&#233;uticas&#46; Desde el a&#241;o 2000 hasta la actualidad&#44; se viene realizando en los pacientes en hemodi&#225;lisis de nuestro 254 centro la prueba de la tuberculina mediante la reacci&#243;n de Mantoux&#44; con la finalidad de identificar pacientes con riesgo de padecer tuberculosis&#46; Aunque tras las primeras determinaciones no se identificaron cuadros de enfermedad activa&#44; en el a&#241;o 2001 se produjo una incidencia de enfermedad que nos hizo replantear la situaci&#243;n y elaborar un protocolo de actuaci&#243;n que pretende identificar los pacientes susceptibles de padecer la enfermedad&#44; su seguimiento riguroso y tratamiento precoz o realizaci&#243;n de profilaxis cuando se valore la indicaci&#243;n&#46; El objetivo es identificar precozmente los pacientes susceptibles de desarrollar enfermedad tuberculosa aplicando el protocolo establecido que permita identificar&#44; tanto al inicio del tratamiento dial&#237;tico como a lo largo de los a&#241;os que permanezcan en nuestra unidad&#44; los pacientes con infecci&#243;n o enfermedad tuberculosa&#46; Esto nos permitir&#225; evaluar precozmente la posible necesidad de profilaxis o de tratamiento&#46; Comunicamos nuestra experiencia en el tema que&#44; aunque limitada en el n&#250;mero de casos&#44; puede ser ilustrativo en cuanto al enfoque y los problemas que pueden surgir&#46; M&#46; J&#46; ALADR&#193;N y cols&#46; MATERIAL Y M&#201;TODOS Durante tres a&#241;os se ha realizado una valoraci&#243;n&#44; enfocada a la detecci&#243;n de infecci&#243;n tuberculosa&#44; en todos los pacientes en hemodi&#225;lisis que hab&#237;a inicialmente en nuestra unidad&#44; as&#237; como en las incorporaciones a la misma&#46; Se elabor&#243; un protocolo de actuaci&#243;n en todo paciente que inicia tratamiento con hemodi&#225;lisis en nuestro centro consistente en&#58; 1&#41; realizaci&#243;n de test de tuberculina previo al inicio de hemodi&#225;lisis o en el transcurso de las primeras hemodi&#225;lisis cuando el paciente no proced&#237;a de nuestras consultas&#44; 2&#41; evaluaci&#243;n de la radiolog&#237;a de t&#243;rax inicial&#44; 3&#41; control posterior seg&#250;n la figura 1&#46; Se realiz&#243; historia cl&#237;nica evaluando&#44; adem&#225;s de datos de filiaci&#243;n&#44; edad y sexo&#44; antecedentes personales conocidos de TB antigua y en caso afirmativo si hubo o no tratamiento&#44; vacunaci&#243;n BCG&#44; contactos familiares recientes&#44; factores de riesgo asociados como enfermedad hep&#225;tica&#44; diabetes mellitus&#44; patolog&#237;a g&#225;strica o tratamientos inmunosupresores&#44; y datos cl&#237;nicos actuales de sospecha&#46; Junto con las evaluaciones anal&#237;ticas de bioqu&#237;mica y hematolog&#237;a sangu&#237;nea&#44; se realiz&#243; radiolog&#237;a de t&#243;rax que fue comparada con radiolog&#237;as anteriores&#44; y se les realiz&#243; test de tuberculina que&#44; en el a&#241;o 2001&#44; fue repetido a los dos meses de una exposici&#243;n posible en la unidad de hemodi&#225;lisis para valorar conversiones&#46; Para la intradermoreacci&#243;n de Mantoux se utilizaron 2 unidades de tu- berculina PPD RT23 &#40;equivalente a 5 unidades de PPD-S tuberculina que se utiliza como est&#225;ndar internacional desde 1951&#41; administrados en el brazo contrario a la f&#237;stula arteriovenosa funcionante&#44; creando una ves&#237;cula intrad&#233;rmica de entre 6-10 mm&#46; La lectura se realiz&#243; en todos los casos a las 72 horas de la administraci&#243;n&#44; midiendo la induraci&#243;n en mil&#237;metros en el eje transversal del antebrazo&#46; Tanto la administraci&#243;n como la lectura de la prueba&#44; la realiz&#243; personal habituado y entrenado para la realizaci&#243;n de la misma&#46; Se consideraron positivos para los contactos pr&#243;ximos a un caso&#44; lecturas &#62;&#95;5mm&#44; y para el resto&#44; lecturas &#62;10mm&#44; considerando como factor de riesgo la presencia de insuficiencia renal cr&#243;nica7&#44;8&#44;9&#46; No se realizaron pruebas de anergia a los mantoux negativos ya que su resultado&#44; como el de otras pruebas de anergia&#44; no esta estandarizado&#44; resulta dificultosa su consecuci&#243;n en nuestro medio y la relaci&#243;n costes-rentabilidad diagn&#243;stica todav&#237;a no es apropiada&#46; La positividad en el test de tuberculina iba seguida de encuesta sintom&#225;tica&#44; realiz&#225;ndose a todos los pacientes baciloscopias de esputos utilizando la tinci&#243;n Ziehl-Neelsen para la visualizaci&#243;n de bacilos &#225;cidoalcohol resistentes&#46; La identificaci&#243;n del Mycobacterium Tuberculosis fue confirmada mediante cultivo en medio Lowestein-Jensen&#46; En caso de sintomatolog&#237;a extrapulmonar sospechosa de posible infecci&#243;n&#44; se realiz&#243; punci&#243;n y cultivo de l&#237;quido o tejidos posiblemente afectados&#46; CRIBADO DE TUBERCULOSIS EN PACIENTES QUE INICIAN HEMODI&#193;LISIS Historia cl&#237;nica&#44; antecedemtes epidemiol&#243;gicos&#44; factores de riesgo&#44; vacunaci&#243;n BCG&#46;&#46;&#46; MANTOUX &#40;&#43;&#41; antecedentes TB tratada no antecedentes o duda cl&#237;nica&#44; investigaci&#243;n&#44; contactos y&#47;o radiolog&#237;a CBK y PCR si precisa positividad TRATAMIENTO MANTOUX &#40;-&#41; cl&#237;nica &#40;&#43;&#41; cl&#237;nica &#40;-&#41; cl&#237;nica y&#47;o radiolog&#237;a CBK y PCR si precisa estudio radiol&#243;gico CBK y PCR si precisa positividad TRATAMIENTO radiolog&#237;a t&#243;rax &#40;-&#41; MANTOUX anual positividad TRATAMIENTO negatividad VIGILANCIA negatividad VALORAR PROFILAXIS negatividad proseguir ESTUDIO MANTOUX anual Fig&#46; 1 255 TUBERCULOSIS EN HEMODI&#193;LISIS A&#241;o 2000 MTX &#40;&#43;&#41; N&#176; pacientes&#58; 18 MTX &#40;-&#41; 13 CBK &#40;-&#41; 8 CBK no realizado&#40;5&#41; 5 CBK &#40;-&#41; 5 Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;4&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;4&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;4&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;5&#41; vacunaci&#243;n &#40;1&#41; fallece &#40;1&#41; trasplante &#40;2&#41; fallece &#40;1&#41; 2 tratamiento anterior trasplante &#40;3&#41; Fig&#46; 2&#58; Situaci&#243;n de los pacientes en el a&#241;o 2000&#46; Los n&#250;meros representan el n&#250;mero de pacientes de cada prueba&#46; En la &#250;ltima columna se especifica la evoluci&#243;n&#46; MTX&#58; mantoux&#59; CBK&#58; cultivo Lowestein-Jensen&#59; TBC&#58; tuberculosis&#46; En los pacientes con sospecha alta&#44; se adoptaron medidas preventivas de aislamiento a&#233;reo durante el per&#237;odo de valoraci&#243;n de los cultivos&#44; que se mantuvieron en casos de positividad y con posibilidad de transmisi&#243;n a&#233;rea&#46; Cuando los cultivos fueron negativos&#44; se decidi&#243; en cada caso la instauraci&#243;n de tratamiento preventivo con Isoniacida&#46; En los casos en que no se toler&#243; dicho tratamiento&#44; o no se consider&#243; adecuada su instauraci&#243;n&#44; se mantuvo estrecha vigilancia cl&#237;nica&#44; repitiendo cultivos para BK y las exploraciones complementarias que procediesen en cada caso y situaci&#243;n&#46; La negatividad en el test de tuberculina iba seguida de reevaluaci&#243;n cl&#237;nica y&#44; si exist&#237;an datos de sospecha se prosegu&#237;a el estudio&#44; iniciando en caso de negatividad un seguimiento anual de test de tuberculina&#46; RESULTADOS En el a&#241;o 2000 se realiz&#243; mantoux a 18 pacientes&#44; siendo positivo en 5 de ellos &#40;27&#44;7&#37;&#41; incluido un caso de vacunaci&#243;n en la infancia&#44; y negativo en los otros 13 pacientes que inclu&#237;an 2 casos de TB antigua conocida y tratada&#46; Se realizaron baciloscopias y cultivo espec&#237;fico de esputos en todos los pacientes con positividad y en aquellos en que aun siendo negativos hab&#237;a datos de TB antigua en la radiolog&#237;a o bien datos cl&#237;nicos o radiol&#243;gicos de patolog&#237;a pulmonar cr&#243;nica&#46; En todos los casos tanto baciloscopias como cultivos fueA&#241;o 2001 &#40;&#43;&#41;7 1&#186; MTX N&#176; pacientes&#58; 22 &#40;nuevos&#58; 11&#41; &#40;-&#41;13 2&#186; MTX &#40;-&#41; 9 &#40;contacto&#41; &#40;&#43;&#41; 3 &#40;contacto&#41; No realizado&#58; 1 &#40;no contacto&#41; No MTX 2 pac&#46; 1 TBC 1 vacunaci&#243;n CBK &#40;-&#41; 9 CBK &#40;-&#41; 3 CBK &#40;-&#41; 1 CBK &#40;&#43;&#41; CBK &#40;-&#41; CBK &#40;&#43;&#41; 2 CBK &#40;-&#41; 5 ron negativos&#46; Los datos se exponen en la figura 2&#46; En el a&#241;o 2001 se realiz&#243; mantoux a 22 pacientes&#46; De los 12 pacientes que permanec&#237;an en hemodi&#225;lisis desde el a&#241;o anterior&#44; 9 siguieron teniendo el test negativo y 3 siguieron siendo positivos&#58; uno de estos &#250;ltimos estaba vacunado y los 2 restantes desarrollaron unos meses m&#225;s tarde enfermedad tuberculosa&#46; Otros 7 pacientes se incorporaron posteriormente al control del a&#241;o 2000&#44; y en este momento 5 ten&#237;an un test positivo y 2 negativo&#46; Un paciente se incorpor&#243; y no se le realiz&#243; el mantoux por presentar al mes del inicio de hemodi&#225;lisis una tuberculosis bacil&#237;fera&#46; Finalmente 2 pacientes m&#225;s iniciaron hemodi&#225;lisis tras este &#250;ltimo&#44; presentando ambos un mantoux positivo&#46; En los pacientes en que el primer mantoux fue negativo y coincidieron&#44; en espacio y tiempo&#44; con el paciente con tuberculosis pulmonar activa&#44; se repiti&#243; a los dos meses&#44; observ&#225;ndose positivizaci&#243;n del Mantoux en 3 casos&#44; a los que tras descartar enfermedad mediante baciloscopia&#44; cultivos y controles radiol&#243;gicos se decidi&#243; realizar tratamiento profil&#225;ctico&#46; Un caso lo complet&#243;&#44; pero los 2 restantes no por efectos secundarios de tipo neurol&#243;gico&#44; que remitieron inmediatamente tras la supresi&#243;n&#46; En los 9 casos en que el segundo Mantoux fue negativo se mantuvo vigilancia&#44; no detect&#225;ndose cuadros cl&#237;nicos ni bacteriol&#243;gicos susceptibles de tratamiento espec&#237;fico&#44; recibiendo 2 de ellos trasplante renal y falleciendo 4 casos en los siguientes 12 meses&#44; de causas no relacionables con el cuadro infeccioso&#46; &#40;Figura 3&#46;&#41; Rx t&#243;rax &#40;-&#41; &#40;ganglionar&#41; &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#43; derrame pleural &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;3&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;7&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC miliar &#40;1&#41; Tx t&#243;rax&#58; negativa &#40;1&#41; tratamiento completo vigilancia tratamiento tratamiento 1 trto&#46; anterior &#43; 1 profilaxis profilaxis 1 tratam&#46; anterior profilaxis profilaxis &#40;no toleran&#41; fallecen 4 trasplante 2 fallece 1 fallece 6 meses 1 trasplante 1 Fig&#46; 3&#58; Situaci&#243;n de los pacientes en el a&#241;o 2001&#46; De 22 pacientes 3 reciben tratamiento &#40;1 fallece&#41;&#44; 2 llevaron tratamiento con anterioridad&#44; 7 reciben profilaxis&#44; 3 salen por trasplante&#44; 5 fallecen&#46; 256 M&#46; J&#46; ALADR&#193;N y cols&#46; A&#241;o 2002 MTX &#40;&#43;&#41; 4 CBK &#40;-&#41; 4 Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;1&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;7&#41; Rx t&#243;rax&#58; TBC antigua &#40;2&#41; Rx t&#243;rax&#58; negativa &#40;9&#41; profilaxis&#47;tratados&#58; 1&#47;1 profilaxis&#47;tratados&#58; 2&#47;0 profilaxis&#47;tratados&#58; 0&#47;1 profilaxis&#47;tratados&#58; 1&#47;0 profilaxis&#47;tratados&#58; 1&#47;1 &#40;a&#41; profilaxis&#47;tratados&#47;inmunosupresi&#243;n&#58;5&#47;2&#47;2 &#40;a&#41; N&#176; pacientes&#58; 23 &#40;nuevos&#58;10&#41; MTX &#40;-&#41; 8 CBK &#40;-&#41; 7 no realizado &#40;11&#41; CBK &#40;-&#41; 10 Fig&#46; 4&#58; Situaci&#243;n de los pacientes en el control del a&#241;os 2002&#46; En la &#250;ltima columna se especifica los pacientes que han llevado tratamiento completo tuberculost&#225;tico y aquellos en que se ha realizado profilaxis&#46;&#40;a&#41;&#58; profilaxis no completada en 2 casos&#46; Del total 8 pacientes no han sido tratados&#58; 2 con inmunosupresi&#243;n y estrecha vigilancia cl&#237;nica y microbiol&#243;gica y 6 pacientes con MTX &#40;-&#41;&#44; CBK &#40;-&#41; y Rx &#40;-&#41;&#58; vigilancia&#46; En el a&#241;o 2002&#44; se repitieron los test cut&#225;neos a los pacientes que presentaban negatividad anterior&#46; Los pacientes que fueron incorpor&#225;ndose a tratamiento con di&#225;lisis&#44; fueron testados antes de iniciar o en los primeros meses siempre que procediesen de nuestras consultas&#44; y en los primeros meses de estancia en nuestra unidad si proced&#237;an de otro centro y ya hab&#237;an iniciado tratamiento sustitutivo&#46; Los datos se exponen en la figura 4&#46; Hemos realizado valoraci&#243;n de las posibles diferencias cl&#237;nicas y anal&#237;ticas existentes entre los pacientes en el momento de la realizaci&#243;n del test cut&#225;neo en cada uno de ellos&#44; diferenciando entre casos negativos y casos positivos bien en un primer test o en el momento del viraje&#46; En total hay 18 pacientes con negatividad y 19 pacientes con positividad&#46; No se apreciaron diferencias en cuanto a edad&#44; sexo&#44; enfermedad renal de base&#44; existencia de tuberculosis antigua conocida o evidente radiol&#243;gicamente&#44; coexistencia de diabetes mellitus o de patolog&#237;a gastrointestinal ni en los valores de alb&#250;mina sangu&#237;nea en el momento de realizaci&#243;n de los test&#46; En cambio la cifra de leucocitos era ligeramente m&#225;s elevada en los pacientes con test cut&#225;neo positivo&#46; Tambi&#233;n existe una diferencia importante en cuanto al tiempo &#40;expresado en meses&#41; que llevaban en tratamiento con hemodi&#225;lisis hasta la realizaci&#243;n del Mantoux&#44; siendo inferior en aquellos pacientes con positividad&#46; &#40;Tabla I&#41;&#46; Para el an&#225;lisis descriptivo de las variables se utiliz&#243; la media con su desviaci&#243;n est&#225;ndar como medida de dispersi&#243;n y los porcentajes&#46; Para la comparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; el Test de la U de Mann-Whitney y para la comparaci&#243;n de proporciones el Test exacto de Fisher&#46; DISCUSI&#211;N Aunque en la poblaci&#243;n general la primoinfecci&#243;n tuberculosa pudo pasar desapercibida y curar&#44; pueden persistir bacilos en estado de latencia que&#44; meses o a&#241;os mas tarde&#44; en el contexto de situaciones propicias como inmunodepresi&#243;n&#44; malnutrici&#243;n y patolog&#237;as concomitantes favorecedoras&#44; provoquen nuevamente enfermedad por reactivaci&#243;n&#46; El control de la TB depende de tres estrategias b&#225;sicas&#58; identificaci&#243;n y tratamiento completo de todos los casos activos&#44; investigaci&#243;n de sus contactos y&#44; screening de la poblaci&#243;n de alto riesgo para identificar casos latentes y realizar tratamiento preventivo 7&#44; 10&#46; Ello permitir&#225; combatir con mejores resultados la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; En el a&#241;o 2001&#44; la tasa notificada por 100000 habitantes en Espa&#241;a de tuberculosis respiratoria fue de 18&#44;83 casos&#44; siendo en Arag&#243;n de 21&#44;41&#44; a las que habr&#237;a de sumar la de Meningitis tuberculosa de 0&#44;19 para Espa&#241;a y 0&#44;34 para Arag&#243;n11&#44; siendo en el 2002 del 16&#44;66 en Espa&#241;a y 18&#44;88 en Arag&#243;n para la tuberculosis respiratoria12&#46; Se ha descrito que la incidencia de TB en pacientes en hemodi&#225;lisis es de seis a diecis&#233;is veces mayor que en el resto de la poblaci&#243;n13-15&#44; pero tal diferencia podr&#237;a estar en relaci&#243;n con factores geogr&#225;ficos y sociales y con mayores incidencias en &#225;reas end&#233;micas en la poblaci&#243;n general16&#46; Adem&#225;s&#44; debe considerarse que&#44; el paciente en hemodi&#225;lisis&#44; al tener mayor vigilancia m&#233;dica&#44; proporciona un mayor &#237;ndice de diagn&#243;stico&#44; lo que contribuir&#237;a a una mayor incidencia con respecto a la poblaci&#243;n general&#46; La mayor susceptibilidad de estos pacientes a la TB se atribuye frecuentemente a la alteraci&#243;n en la inmunidad celular asociada a la insuficiencia renal terminal13 siendo conocido que las toxinas ur&#233;micas comprometen la funci&#243;n de las c&#233;lulas T en los pacientes ur&#233;micos18&#46; Pero tambi&#233;n deben considerarse las situaciones de malnutrici&#243;n&#44; hipoproteinemia&#44; etc&#46; existentes en los meses previos y posteriores al inicio del tratamiento sustitutivo&#44; que hacen que en este per&#237;odo de tiempo la inmunidad est&#233; m&#225;s deprimida19&#44; mejorando gradualmente cuando transcurre mayor tiempo en hemodi&#225;lisis17&#44;20 habi&#233;ndose descrito una recuperaci&#243;n de las funciones fagocitarias y del meta257 TUBERCULOSIS EN HEMODI&#193;LISIS bolismo oxidativo de los polimorfonucleares conforme pasa el per&#237;odo inicial21&#46; El diagn&#243;stico de TB en los pacientes en di&#225;lisis se hace principalmente en los tres primeros a&#241;os de tratamiento1&#44; 6&#44; 9&#44; describi&#233;ndose en algunas series hasta el 50&#37; en el primer a&#241;o&#46; Estos datos evidencian que es perfectamente aceptable la influencia del deterioro inmunitario existente en los meses previos y posteriores al inicio del tratamiento sustitutivo 1820&#44; pero tambi&#233;n ser&#237;a aplicable a los altos porcentajes de negatividad por anergia obtenidos en los test cut&#225;neos de tuberculina&#46; El Mantoux es un buen m&#233;todo de screening&#44; pero en el paciente con IRC avanzada o en hemodi&#225;lisis&#44; su interpretaci&#243;n de forma aislada es dificultosa&#46; Su fiabilidad se ha demostrado variable en m&#250;ltiples estudios&#44; con resultados de falsos negativos por anergia cut&#225;nea determinada por test cut&#225;neos aplicados simult&#225;neamente&#44; que oscilan desde un 23&#37; o un 32&#37;13&#44; hasta el 40 &#37; 24&#46; Algunos estudios de anergia cut&#225;nea para la tuberculina en pacientes en hemodi&#225;lisis encuentran como factores predictores de anergia edades superiores a 45 a&#241;os&#44; alb&#250;mina <3 5 cifras de creatinina 11 mg&#47;dl23 pero son estudios realizados en zonas end&#233;micas&#44; y por lo tanto con dicho condicionante&#44; a pesar de lo cual es razonable asumir que en edades avanzadas y situaciones de malnutrici&#243;n sea m&#225;s factible la anergia&#46; Aun con todo&#44; la incidencia de desarrollo posterior de enfermedad tuberculosa arroja porcentajes similares tanto en pacientes an&#233;rgicos como en no an&#233;rgicos 23&#44;24&#46; Algunos estudios de referencia13 describen una baja positividad del test cut&#225;neo en los pacientes en di&#225;lisis&#44; solo un 16&#37;&#44; considerando por tanto que hay un importante porcentaje de anergia&#46; En nuestro caso la cifra de positividad resulta llamativamente alta&#44; ya que&#44; valorando solo los dos &#250;ltimos a&#241;os en que no hay repetici&#243;n de mantoux en los pacientes que ya eran positivos&#44; en el 2001 el 50&#37; de los pacientes dieron positividad en el test&#44; y en el 2002 el 33&#44;3&#37;&#44; lo cual hace una media global de casos testados con positividad y&#47;o viraje de un 43&#44;75&#37;&#44; resultados m&#225;s acordes con estudios que encuentran mayor positividad en los test1&#44;25&#46; Tambi&#233;n es destacable el tiempo que llevaban en hemodi&#225;lisis los pacientes cuando les fue realizado el primer test cut&#225;neo&#44; estableciendo diferencias significativas en cuanto a los pacientes que presentaron positividad&#44; con una media de 9&#44;4 meses frente a los 32&#44;9 meses que llevaban los pacientes con negatividad&#46; Esto puede indicar una mejor reactividad del sistema inmunol&#243;gico que nos inclina a valorar como &#250;til la reacci&#243;n de Mantoux en nuestro pacientes&#46; Las tendencias actuales de indicaci&#243;n de tratamiento sustitutivo en etapas m&#225;s precoces de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; as&#237; como las mejoras t&#233;cnicas introducidas en la di&#225;lisis&#44; pueden conseguir que el paciente que inicia hemodi&#225;lisis lo haga en mejores condiciones metab&#243;licas y de situaci&#243;n nutricional que hace unos a&#241;os&#44; lo cual podr&#237;a reflejarse en una mejor respuesta inmunol&#243;gica que hace pensar que haya una resistencia mayor a la infecci&#243;n y un aumento en la respuesta a los test cut&#225;neos&#46; La sintomatolog&#237;a y los datos anal&#237;ticos habituales tampoco nos aportan datos espec&#237;ficos para pensar en una infecci&#243;n tuberculosa en estos pacientes&#44; pero debe plantearse que un cuadro insidioso con febr&#237;cula o fiebre&#44; anorexia y deterioro del estado general acompa&#241;ados de datos negativos en la detecci&#243;n de otros cuadros infecciosos&#44; adem&#225;s de barajar posibilidades diagn&#243;sticas tumorales o vascul&#237;ticas&#44; buscaremos una infecci&#243;n tuberculosa pulmonar y sobre todo&#44; dada su mayor frecuencia en estos pacientes&#44; extra- Tabla I&#46; Valoraci&#243;n de diferencias cl&#237;nicas a la realizaci&#243;n del primer Mantoux N&#218;MERO DE PACIENTES TIEMPO EN HEMODI&#193;LISIS &#40;MESES&#41; EDAD SEXO V&#47;M ENFERMEDAD RENAL -GLOMERULONEFRITIS -ESCLEROSIS -NEFROPAT&#205;A INTERSTICIAL -NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA TBC ANTIGUA DIABETES MELLITUS PATOLOG&#205;A DIGESTIVA LEUCOCITOS ALBUMINA MANTOUX &#40;&#43;&#41; 19 9&#44;4 &#43;&#47;-13&#44;6 66&#44;3&#43;&#47;-12&#44;6 24&#44;4&#37;&#47;27&#37; 2&#44;70&#37; 16&#44;20&#37; 18&#44;90&#37; 13&#44;50&#37; 10&#44;80&#37; 12&#44;20&#37; 12&#44;20&#37; 7942&#43;&#47;-2946 3&#44;7&#43;&#47;-0&#44;5 MANTOUX&#40;-&#41; 18 32&#44;9 &#43;&#47;- 39&#44;8 63&#44;6&#43;&#47;-15&#44;1 27&#37;&#47;21&#44;6&#37; 10&#44;80&#37; 16&#44;20&#37; 10&#44;80&#37; 10&#44;80&#37; 8&#44;10&#37; 8&#44;10&#37; 10&#44;80&#37; 6138&#43;&#47;- 1895 3&#44;8&#43;&#47;-0&#44;5 P&#58; 0&#44;01 ns ns ns ns ns ns P&#58; 0&#44;01 ns 258 M&#46; J&#46; ALADR&#193;N y cols&#46; pulmonar26-29&#44; ya que en algunas series se ha descrito hasta en un 50&#37; de los casos23&#46; Se han descrito&#44; como localizaciones mas frecuentes extrapulmonares&#44; las formas peritoneales en pacientes en CAPD o con DP previa a la hemodi&#225;lisis&#44; y la linfadenitis tuberculosa&#44; seguida de afectaci&#243;n de serosas&#46; Por todo ello&#44; se justifica la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas invasivas &#40;punciones&#44; biopsias&#41; que faciliten la obtenci&#243;n de material para estudios microbiol&#243;gicos en cuadros no bien clarificados y con mala respuesta terap&#233;utica16 tanto si el Mantoux ha sido positivo como negativo&#44; considerando la posible existencia de anergia cut&#225;nea&#46; En cuanto al tratamiento profil&#225;ctico en los pacientes con insuficiencia renal&#44; hay cuestiones que hay que valorar en cada caso&#46; En primer lugar&#44; el paciente a&#241;oso puede tener un Mantoux positivo&#44; pero en ocasiones es dif&#237;cil saber si es un contacto reciente o un cuadro inadvertido ocurrido hace a&#241;os y que radiol&#243;gicamente no haya dejado lesiones residuales claras&#46; Puesto que parece haber un incremento de la prevalencia de la enfermedad en el paciente en di&#225;lisis&#44; a menudo se recomienda la profilaxis&#46; En estos casos las gu&#237;as europeas claramente se inclinan a favor de la profilaxis32&#44; considerando que se trata de pacientes con riesgo y sobre todo en el per&#237;odo inicial con mayor deterioro inmunitario&#46; En segundo lugar&#44; la ventaja del paciente con Mantoux positivo es tener visos de certeza de contacto&#44; lo cual justifica su estudio y su prevenci&#243;n si este &#250;ltimo es negativo&#44; pudiendo tomarse decisiones personalizadas en pacientes a&#241;osos o con importante comorbilidad&#46; Finalmente&#44; el paciente con Mantoux negativo es un paciente discutible&#46; Resulta dif&#237;cil diferenciar si se trata de un verdadero negativo o si es un paciente an&#233;rgico&#44; por lo que en estos casos podr&#237;a valorarse si en nuestro medio resultar&#237;a adecuada la realizaci&#243;n de test de anergia cut&#225;nea&#44; ampliamente descritos en la literatura13&#44;23&#44;24&#44;34-37&#46; En ellos tambi&#233;n debe mantenerse una estrecha vigilancia para detectar positivizaciones&#44; as&#237; como mantener observaci&#243;n cl&#237;nica realizando cultivos espec&#237;ficos tanto en cuadros pulmonares t&#243;rpidos como en cuadros cl&#237;nicos no bien clarificados38&#46; Estudios doble ciego realizados en pacientes VIH positivos con test de tuberculina negativos y test confirmando anergia cut&#225;nea&#44; no han demostrado beneficios en la administraci&#243;n de profilaxis con isoniacida39&#44; valor&#225;ndose como adecuada su administraci&#243;n solo en casos de exposici&#243;n a enfermedad activa&#46; Estos datos son acordes con las indicaciones actuales de las gu&#237;as europeas&#58; indican que la TB no debe excluirse con un test negativo&#44; los pacientes en di&#225;lisis con sintomatolog&#237;a deben ser exhaustivamente evaluados buscando un foco activo&#44; y debe considerarse la profilaxis en los pacientes con Mantoux negativo pero con exposici&#243;n a TB activa32&#46; En los estudios de TB en pacientes en hemodi&#225;lisis&#44; cada vez es m&#225;s frecuente la recomendaci&#243;n de planificaci&#243;n de programas de control y vigilancia de la tuberculosis&#44; estableciendo en muchos casos la realizaci&#243;n de test de control de tuberculina anuales13&#44;24&#44;33&#44;40 El protocolo de actuaci&#243;n que se lleva a cabo en la actualidad con los pacientes que acuden a nuestra unidad de di&#225;lisis presenta similitudes con planes de actuaci&#243;n propuestos o aplicados en otras unidades de di&#225;lisis24&#44;41&#44; y pretende detectar los pacientes susceptibles de padecer la infecci&#243;n permitiendo&#44; cuando es posible&#44; una prevenci&#243;n y vigilancia m&#225;s estrechas&#46; El test de tuberculina como prueba aislada&#44; aunque resulte poco sensible en el paciente en hemodi&#225;lisis&#44; puede detectar casos de alto riesgo&#44; y su viraje a positividad debe tenerse en consideraci&#243;n&#46; Su utilidad debe ser complementada con el resto de estudios descritos para poder tomar decisiones&#44; siendo importante mantener la vigilancia cl&#237;nica tanto en los casos de test positivo como en los negativos&#46; Ello nos permitir&#225; tanto detecci&#243;n precoz como indicaci&#243;n de tratamiento o de profilaxis con isoniacida que eviten el desarrollo de la enfermedad tuberculosa en situaciones de mayor deterioro inmunitario o en pacientes que puedan ser candidatos a trasplante renal9&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Lunding AP&#44; Adler AJ&#44; Berlyne G&#46;M&#59; Friedman EA&#46; Tuberculosis in patients undergoing maintenance hemodialysis&#46; 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2000&#46; 8&#46; Aguado JM&#44; Ruf&#237; G&#44; Garc&#237;a Rodr&#237;guez JF&#44; Solera J&#44; Moreno S&#46; Protocolos Cl&#237;nicos S&#46;E&#46;I&#46;M&#46;C&#46; VII&#46; Tuberculosis&#46; Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#46; &#91;Fecha de consulta 15 de julio de 2003&#93;&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;seimc&#46;org&#47;protocolos&#47;clinicos&#47;&#46; 259 TUBERCULOSIS EN HEMODI&#193;LISIS 9&#46; EUROPEAN BEST PRACTICE GUIDELINES FOR HAEMODIALYSIS&#46; Nephrol Dial Transplant&#44; jul&#46; 17 &#40;supp&#46; 4&#41;&#44; 39-43&#46; 2002&#46; 10&#46; Centers for Disease Control and Prevention&#46; Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high-risk populations&#46; MMWR Morb&#46; Mort&#46; Wkly Rep&#46;&#44; 44 &#40;n&#176; RR-11&#41;&#44; 13-17&#44; 1995&#46; 11&#46; Datos del Instituto de Salud Carlos III&#46; Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#46; Enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria&#46; http&#58;&#47;&#47;cne&#46;isciii&#46;es&#47;ve&#47;ED0200I&#46;htm 12&#46; Datos del Instituto de Salud Carlos III&#46; Centro Nacional de Epidemiolog&#237;a&#46; Enfermedades de declaraci&#243;n obligatoria&#46; http&#58;&#47;&#47;cne&#46;isciii&#46;es&#47;ve&#47;ED02002&#46;htm 13&#46; Woeltje KF&#44; Mathew A&#44; Rothstein M&#44; Seiler S&#44; Fraser VJ&#46; Tuberculosis infection and anergy in hemodialysis patients&#46; Am J Kidney Diseases&#44; 31&#58; 848-852&#44; 1998&#46; 14&#46; Belcon MC&#44; Smith EKM&#44; Kahana LM y Shimizu AG&#58; Tuberculosis in dialysis patients&#46; Clin Nephrol&#44; 17&#58;14-18&#44; 1982&#46; 15&#46; Garc&#237;a-Leoni ME&#44; Martin-Scapa C&#44; Rodeno P&#44; Valderrabano F&#44; Moreno S&#44; Bouza E&#46; High incidence of tuberculosis in renal patients&#46; Eur J Clin Microbiol Infect Dis&#44; 9&#44; 283-285&#46; 1990&#46; 16&#46; Cengiz K&#46; Increase incidence of tuberculosis in patients undergoing hemodialysis&#46; Nephron&#44; 73&#44; 421-424&#44; 1996&#46; 17&#46; Chou KJ&#44; Fang HC&#44; Bai KJ&#44; Hwang SJ&#44; Yang WC&#44; Chung HM&#46; Tuberculosis in maintenance dialysis patients&#46; Nephron&#44;88&#59;138-143&#46; 2001&#46; 18&#46; Cohen G&#44; Haag-Weber&#44; Horl WH&#46; Inmune dysfunction in uremia&#46; Kidney Int&#46; sup 62&#44; 79-82&#46; 1997&#46; 19&#46; Moreiras M&#44; Pazos B&#44; Courel MA&#44; Perez AJ&#44; Cui&#241;a L&#44; Gonzalez Diaz 1&#44; Gandara A&#44; Sobrado JA&#44; Gonzalez Rodriguez L&#46; Tuberculosis en pacientes de di&#225;lisis&#46; Nefrologia&#44; XV&#58; 581-586&#46; 1995&#46; 20&#46; Tolkoff-Rubin NE&#44; Rubin RH&#46; Uremia and host defenses&#46; New England J&#46; Med&#44; 322&#44; 770-772&#46; 1990&#46; 21&#46; Hirabayashi Y&#44; Kobasyashi T&#44; Nishikawa A&#46; Okazaki H&#44; Aoki T&#44; Takaya J&#46; Oxidative metabolism and phagocytosis of polymorphonuclear leukocytes in patients with chronic renal failure&#46; Nephron 49&#44; 305-3 12&#44; 1988&#46; 22&#46; Nakhla LS&#44; Goggin MJ&#46; Lymphocyte transformation in chronic renal failure&#46; Immunology&#44; 24&#44; 229-235&#46; 1973&#46; 23&#46; Fang HC&#44; Chou KJ&#44; Chen CL&#44; Lee PT&#44; Chiou YH&#44; Hung SY&#44; Chung HM&#46; Tuberculin skin test and anergy in dialysis patients of a tuberculosis endemic area&#46; Nephron&#44; 91&#59; 682-687&#44; 2002&#46; 24&#46; Smirnoff M&#44; Patt C&#44; Secler B&#44; Adler JJ&#46; Tuberculin and anergy skin testing of patients receiving longterm hemodialysis&#46; Chest&#44; 1 l3&#44; 1&#44;25-27&#44; 1998&#46; 25&#46; Hussein MM&#44; Bakin N&#44; Roujoule H&#46; Tuberculosis in patients undergoing maintenance dialysis&#46; Nephrol Dial Transplant&#46; 5&#59; 584-587&#46; 1990&#46; 26&#46; Taskapan H&#44; Utas C&#44; Oymak FS&#44; G&#252;lmez I&#44; Ozesmi M&#46; The outcome of tuberculosis in patients on chronic hemodialysis&#46; Clinical Nephrology&#44; vol 54&#44; 2&#44; 134-137&#44; 2000&#46; 27&#46; Garc&#237;a Marcos S&#44; Borrego FJ&#44; Martinez de la Victoria JM&#44; Sanchez Perales C&#44; Garc&#237;a Cortes MJ&#44; Perez del Barrio P&#44; Parras L&#44; Perez Banasco V&#46; Tuberculosis ileocecal en hemodi&#225;lisis simulando un carcinoma de colon&#46; Nefrolog&#237;a&#44; XXI&#58; 314-318&#46; 2001&#46; 28&#46; Ruiz JA&#44; Martinez Pe&#241;uela JM&#44; Mel&#233;ndez A&#44; Rivero A&#46; Tuberculosis miliar en hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; Nefrolog&#237;a&#44; XVII&#58; 264265&#46; 1997&#46; 29&#46; Guardiola H&#44; Bonet J&#44; Serra A&#44; Romero R&#46; Utilidad del CA-125 como marcador de tuberculosis extrapulmonar en pacientes en programa de hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a&#44; XXII&#58; 587-588&#46; 2002&#46; 30&#46; finer-Ey&#252;boglu AF&#44; Akcay MS&#44; Arslan H&#44; Demirhan B&#44; Kalpaklioglu AF&#46; Extrapulmoanary involvement of mycobacterial infections in dialysis patients&#46; Transplantation Proc&#44; 31&#44; 3199-3201&#46; 1999&#46; 31&#46; Hussein MM&#44; Mooij JM&#59; Roujouleh H&#46; Tuberculosis and chronic renal disease&#46; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 4 0 4
2024 Octubre 60 0 60
2024 Septiembre 61 0 61
2024 Agosto 66 0 66
2024 Julio 60 0 60
2024 Junio 86 0 86
2024 Mayo 74 0 74
2024 Abril 50 0 50
2024 Marzo 33 1 34
2024 Febrero 41 7 48
2024 Enero 48 5 53
2023 Diciembre 36 7 43
2023 Noviembre 56 8 64
2023 Octubre 62 9 71
2023 Septiembre 48 9 57
2023 Agosto 46 4 50
2023 Julio 85 5 90
2023 Junio 90 8 98
2023 Mayo 115 6 121
2023 Abril 59 2 61
2023 Marzo 114 1 115
2023 Febrero 64 4 68
2023 Enero 63 1 64
2022 Diciembre 49 4 53
2022 Noviembre 53 1 54
2022 Octubre 78 0 78
2022 Septiembre 95 3 98
2022 Agosto 43 0 43
2022 Julio 48 2 50
2022 Junio 50 4 54
2022 Mayo 59 1 60
2022 Abril 106 4 110
2022 Marzo 78 1 79
2022 Febrero 72 1 73
2022 Enero 66 5 71
2021 Diciembre 67 0 67
2021 Noviembre 68 1 69
2021 Octubre 135 2 137
2021 Septiembre 100 2 102
2021 Agosto 65 5 70
2021 Julio 72 26 98
2021 Junio 60 5 65
2021 Mayo 57 7 64
2021 Abril 102 18 120
2021 Marzo 115 1 116
2021 Febrero 125 4 129
2021 Enero 37 6 43
2020 Diciembre 90 2 92
2020 Noviembre 97 4 101
2020 Octubre 79 7 86
2020 Septiembre 56 3 59
2020 Agosto 71 10 81
2020 Julio 70 3 73
2020 Junio 94 3 97
2020 Mayo 84 12 96
2020 Abril 90 7 97
2020 Marzo 77 15 92
2020 Febrero 79 12 91
2020 Enero 100 9 109
2019 Diciembre 61 6 67
2019 Noviembre 61 9 70
2019 Octubre 78 0 78
2019 Septiembre 89 0 89
2019 Agosto 58 3 61
2019 Julio 52 2 54
2019 Junio 62 1 63
2019 Mayo 50 4 54
2019 Abril 82 7 89
2019 Marzo 41 0 41
2019 Febrero 30 4 34
2019 Enero 33 0 33
2018 Diciembre 56 8 64
2018 Noviembre 60 9 69
2018 Octubre 44 5 49
2018 Septiembre 45 6 51
2018 Agosto 58 8 66
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2018 Junio 56 9 65
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2018 Abril 67 14 81
2018 Marzo 63 3 66
2018 Febrero 40 8 48
2018 Enero 57 6 63
2017 Diciembre 41 8 49
2017 Noviembre 55 6 61
2017 Octubre 53 10 63
2017 Septiembre 52 7 59
2017 Agosto 88 4 92
2017 Julio 56 7 63
2017 Junio 59 8 67
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2016 Noviembre 61 12 73
2016 Octubre 91 8 99
2016 Septiembre 111 7 118
2016 Agosto 137 0 137
2016 Julio 112 0 112
2016 Junio 90 0 90
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2016 Abril 81 0 81
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