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JUSTIFICACIÓN DEL ADJETIVO «ASESINO». DATOS EPIDEMIOLÓGICOS QUE ASOCIAN EL FÓSFORO PLASMÁTICO A LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC) Lo que realmente «sorprendió» a los nefrólogos fue el estudio de Block y cols., realizado en 12.000 pacientes en hemodiálisis en USA, en el que emergen como factores de riesgo de mortalidad: un fósforo plasmático superior a 6.5 mg/dL y un producto CaXP superior a 72 mg2/dL2 3. Afinando más estos datos Levin y cols., puntualizan que los pacientes con fósforo plasmático > a 6,5 mg/dL tienen un riesgo de coronariopatía un 41% más elevado comparado con los que tienen un fósforo plasmático inferior 4. En nuestro país existe una población de pacientes en hemodiálisis con menor proporción de diabéticos, sin el factor raza y con dosis de diálisis superiores que las de USA. Por ello, analizamos la mortalidad cardiovascular de nuestra población de diálisis durante un período de seguimiento de 6 años, incluyendo como variables factores relacionados con el metabolismo mineral, y de riesgo CV tradicionales y asociados a la IRC. Constatamos, que en nuestra área geográfica, la influencia del metabolismo fosfocálcico cobra aún mayor relevancia que en la población USA: un producto Ca X P superior a 52 mg2/dL2 tiene mayor riesgo de mortalidad, tomando como referencia un producto CaXP < a 52 (fig. 1). Además, un fósforo plasmático superior a 6,5 mg/dL casi triplica el riesgo de mortalidad frente a aquellos pacientes que lo tienen inferior a esta cifra. Cuando incluimos el fósforo plasmático como variable cuantitativa, encontramos que por cada incremento en 1 mg/dL en el fósforo plasmático aumenta el riesgo de muerte en un 20% 5. 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FERNÁNDEZ ropea podría ser superior debido al menor peso de factores de elevado riesgo cardiovascular como la diabetes y la raza y probablemente la infradiálisis. ¿CÓMO ACTÚA? MECANISMOS POR LOS QUE EL ELEVADO FÓSFORO PLASMÁTICO PROVOCA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cada vez es mayor la evidencia de que existe un nexo de unión entre enfermedad CV y metabolismo mineral. Estudios epidemiológicos muestran una asociación entre osteoporosis y mortalidad CV 6, 7. Nuevas técnicas de imagen no invasivas (EBCT) relacionan el contenido de calcio en las coronarias y la mortalidad en la población general y en la de diálisis. Raggi y cols.8 encuentran que la extensión de la calcificación coronaria en adultos en hemodiálisis se asocia a concentraciones más elevadas de calcio y fósforo séricos. Una muestra evidente de esta relación es que los ratones Knock-out para la osteoprotegerina desarrollan calcificaciones vasculares masivas, osteoporosis y mueren prematuramente 9. Además la evidencia de que la calcificación vascular es un proceso activo de osteogénesis en la pared del vaso, refuerza esta relación entre tejido óseo y vascular. Entre los factores inductores del cambio fenotípico de las CMLV en osteoblastos de nuevo aparece el fósforo cómo el principal culpable. Jono y cols.10, demostraron en células de músculo liso vascular en cultivo, que la concentración de fósforo incrementa de una manera dosis dependiente la expresión de proteínas propias del hueso cómo la osteocalcina y la cbfa-1. Además experimentos realizados en ratas sometidas a nefrectomía subtotal demuestran que los animales sometidos a una dieta alta en fósforo, comparados con los que recibían una dieta baja en fósforo, desarrollaban mayor fibrosis cardíaca y engrosamiento de la pared de la microvasculatura miocárdica 11. Por tanto el fósforo es arteriotóxico a través de varias vías: a) induce el cambio fenotípico de célula de músculo liso vascular a osteoblasto, favoreciendo el proceso activo de mineralización de la pared del vaso&#59; b) favorece la calcificación vascular elevando el CaXP&#59; c) estimula el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. La parathormona (PTH) ejerce un efecto favorecedor de la fibrosis sobre el corazón y la pared del vaso 12, y d) Favorece de una manera directa la fibrosis cardíaca y la hipertrofia de la pared arterial 11. Estas alteraciones provocan anomalías estructurales y funcionales de los vasos y el corazón. Quizá la consecuencia más evidente para el nefrólogo es la isquemia sobre los territorios afectos. Sin embar378 go, la evidencia actual implica las anomalías en la distensibilidad como un importante mediador de los eventos CV en la IRC. Cuando en animales de experimentación se sustituye la Aorta por un tubo rígido se observa Insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y muerte 13. Los nefrólogos clínicos estamos familiarizados con la imagen de Aortas masivamente calcificadas que probablemente sitúan al paciente en unas condiciones similares a la provocada en estos animales de experimentación. El aumento en la TAS, el descenso de la TAD y la PP reflejan la rigidez arterial y a su vez son potentes predictores de mortalidad cardiovascular en la IRC. Un reciente estudio epidemiológico en 37.000 pacientes en HD 14 demuestra que una presión del pulso elevada es un factor de riesgo de mortalidad y que la concentración de fósforo plasmático, se asocia a la presión del pulso. También, Foley y cols.15 encuentran en 433 pacientes incidentes en diálisis que la presión del pulso y el P pl. se asocian con HVI y dilatación del VI y ambos factores fueron predictores de mortalidad (2 años de seguimiento). JUSTIFICACIÓN DEL ADJETIVO «SILENCIOSO» Lo que justifica el adjetivo de «silencioso» es que un nivel sérico de fósforo dentro de la normalidad no descarta que exista balance positivo de dicho elemento (fig. 2). Aproximadamente cuando el paciente tiene unos 60 ml/mn de Aclaramiento de creatinina, desciende el nivel de vitamina D, se incrementa la PTH y lo más importante: desciende la capacidad de excreción de fósforo y calcio por el riñón. Si el ingreso en el organismo de ambos elementos permanece constante, el balance es positivo y la PTH estimulada intenta compensar favoreciendo su eliminación urinaria. ¿POR QUÉ LA AFIRMACIÓN DE QUE «ACTÚA TEMPRANO»? Porque es al inicio del estadio 3 de la enfermedad renal crónica (30-59 ml/mn/1,73 m2 de Filtrado Glomerular) cuando la sobrecarga de fósforo empieza a estimular la función paratiroidea (fig. 2). Ya antes del inicio de diálisis la prevalencia de calcificaciones vasculares es superior a la de la población general. Desconocemos si el fósforo induce la calcificación vascular en estadios iniciales de IRC pero lo que si es seguro es que está poniendo en marcha la cadena de eventos que la van a favorecer. EL ASESINO SILENCIOSO A 95% IC fósforo plasmático (mg/dL) 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 N= 51 63 99 83 70-110 50-69,9 40-54,9 20-39,9 Aclaramiento de creatinina (ml/mn) B 95% IC fósforo en orina (mg/dL) 60 50 40 30 20 N= 51 62 99 83 70-110 50-69,9 40-54,9 20-39,9 Aclaramiento de creatinina (ml/mn) C 95% IC PTH (pmol/L) 16 14 12 10 8 6 4 2 N= 51 62 96 79 70-110 50-69,9 40-54,9 20-39,9 Aclaramiento de creatinina (ml/mn) D 95% IC calcitriol (pg/ml) 50 40 30 20 10 N= 48 62 95 79 70-110 50-69,9 40-54,9 20-39,9 Aclaramiento de creatinina (ml/mn) Fig. 2.--Niveles de fósforo plasmático (A), fósforo en orina (B), PTH (C) y calcitriol (D), en pacientes con diferentes grados de IRC. Los pacientes proceden de las consultas de los Hospitales de Galdakao (Bilbao) y Lleida. Datos no publicados. ¿CÓMO COMBATIRLO? Estas recientes evidencias epidemiológicas y moleculares obligan a los nefrólogos a contemplar las alteraciones del metabolismo mineral teniendo en cuenta prioritariamente su repercusión en la enfermedad CV. Ello requiere un cambio en la política de tratamiento porque los intereses del hueso y del vaso no van siempre el mismo sentido. PE: aportar calcio y/o vitamina D puede frenar el hiperparatiroidismo secundario pero favorece las calcificaciones vasculares en presencia de un fósforo elevado. Lo que si puede establecerse como un interés común del hueso, de la glándula paratiroidea, del vaso e incluso del riñón (ya que el fósforo es nefrotóxico y contribuye a la progresión de la IRC) es evitar la hiperfosforemia. Además, teniendo en cuen- ta que el daño sobre los diferentes órganos y tejidos es en gran medida irreversible, debe actuarse de una manera preventiva. El problema comienza cuando queremos trasladar lo que hemos aprendido a nivel molecular y epidemiológico a la arena clínica. Es decir, ante un paciente concreto: ¿cuándo y cómo actuar? El control del metabolismo fosfo-cálcico estricto durante la progresión de la IRC presenta muchas dificultades. La mayoría de los pacientes acuden a la consulta en fases avanzadas de IRC. Por tanto, solo podemos actuar preventivamente en aquellos pacientes que tienen una patología renal de larga evolución y que han sido remitidos a la Consulta de Nefrología al inicio de su enfermedad. En los pacientes en los que podamos hacer prevención debe valorarse de una manera individuali379 E. FERNÁNDEZ zada el riesgo de los diferentes tipos de osteodistrofia. Si se prevé que la evolución natural va a ser el desarrollo de hiperparatiroidismo debe actuarse en estadios iniciales de IRC para evitar la sobrecarga de fósforo mediante dietas adecuadas. La «pista» para desenmascarar la sobrecarga de fósforo precozmente no es su nivel sérico en un momento puntual del seguimiento sino los valores previos y sobre todo el valor de PTH de la misma determinación analítica. Ya que la colaboración del paciente es imprescindible, el paciente debe ser asesorado del riesgo de este elemento. Además, a la luz de la evidencia actual, en el control de los pacientes con IRC, debería añadirse un seguimiento de las calcificaciones vasculares con las técnicas de imagen a las que tengamos acceso. Todo ello, es un proceso complejo que requiere el control del especialista. No obstante las cifras del estudio INESIR, realizado en 406 pacientes que inician diálisis en 5 hospitales públicos de nuestro país, nos recuerdan que incluso en los servicios de Nefrología este control no es idóneo. Un 60% de los pacientes controlados menos de 6 meses por un nefrólogo tienen un fósforo plasmático > a 6 mg/dL frente a un 42% en los controlados más de 6 meses (datos no publicados). Es decir, existe una proporción importante de pacientes en los que el especialista no ha conseguido un control adecuado. Los datos anteriormente expuestos prueban la «culpabilidad» del fósforo en la elevada mortalidad CV de los pacientes con IRC. Sin embargo, muchas de las armas para «eliminar al asesino» están todavía bajo investigación. No existen quelantes del fósforo a nivel intestinal que puedan utilizarse en estadios iniciales de IRC. En la actualidad nuestra única arma es la dieta y los profesionales que las manejan son un bien escaso en nuestros hospitales. Por último, es necesario también «combatir a sus aliados»: políticas de tratamiento con elevadas dosis de compuestos de calcio y vitamina D que han respondido en ocasiones a intereses comerciales. BIBLIOGRAFIA 1. Longenecker JC, Coresh J, Powe NR, Levey AS, Fink N, Martín A, Klag MJ: Traditional cardiovascular disease risk factors in diálisis patients compared with the general population: the CHOICE study. J Am Soc Nephrol 13: 1918-1927, 2002. 2. Registre de malalts renals de Catalunya: Informe estadístic 2001. 3. Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK: Association of serum phosphorus and calcium × phosphate product with mortality risk in chronic hemodialysis patients: a national study. Am J Kidney Dis 31 (4): 607-617, 1998. 4. Levin NW, Hoenich NA: Consequences of hyperphosphatemia and elevated levels of the calcium-phosphorus product in dialysis patients. Curr Opin Nephrol Hypertens 10 (5): 563568, 2001. 5. Marco MP, Craver L, Betriu A, Belart M, Fibla J, Fernández E: Higher impact of mineral metabolism on cardiovascular mortality in a European hemodialysis population. Kidney int (Supl. 85): 111-114, 2003. 6. Taal MW, Roe S, Masud T, Green D, Porter©, Cassidy MJD: Total hip bone mass predicts survival in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 63: 1116-1120&#59; 2003-06-30. 7. Von der Recke P, Hansen MA, Hassager©: The association between low bone mass at the menopause and cardiovascular mortality. Am J Med 106: 273-278, 1999. 8. Raggi P, Boulay A, Chasan-Tabar S, Amin NS, Dillon MA, Burke SK, Chertow GM: Cardiac calcification in adult hemodialysis patients. J Am Coll Cardiol 39: 695-701, 2002. 9. Bucay N, Saroray I, Dunstan CR, Morony S, Tarpley J, Capparelli C, Scully S, Tan HL, Xu W, Lacey DL, Boyle WJ, Simonet WS: Osteoprotegerin-deficient mice developed early onset osteoporosis and arterial calcification. Genes Dev 12: 1260-1268, 1998. 10. Jono S, McKee MD, Murry CE, Shioi A, Nishizawa Y, Mori K, Morii H, Giacelli CM: Phosphate regulation of vascular smooth muscle cell calcificatio. Circ Res 87: 10-17, 2000. 11. 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E. FERNÁNDEZ GIRÁLDEZ
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    "textoCompleto" => "NEFROLOGÍA. Vol. XXIII. Número 5. 2003 EDITORIAL El «asesino silencioso» actúa temprano E. Fernández Giraldez Hospital Arnau de Vilanova. Lleida. La mortalidad de los pacientes en tratamiento renal sustitutivo no ha mejorado en la última década a pesar de los avances tecnológicos y del seguimiento generalizado de las guías de práctica clínica. La mitad aproximadamente de estos pacientes mueren por enfermedad cardiovascular y tienen de 10 a 30 veces mayor riesgo que la población general corregido por edad y sexo 1. Estas cifras no sorprenden si tenemos en cuenta el perfil de pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo. Según el Registro de enfermos renales de Cataluña el 20,6% de los pacientes que iniciaron diálisis en el año 2001 eran diabéticos, con una media de edad de 64 años y con elevada frecuencia de patologías asociadas como la hipertensión arterial, la diabetes, la cardiopatía isquémica y la enfermedad vascular periférica 2. JUSTIFICACIÓN DEL ADJETIVO «ASESINO». DATOS EPIDEMIOLÓGICOS QUE ASOCIAN EL FÓSFORO PLASMÁTICO A LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA (IRC) Lo que realmente «sorprendió» a los nefrólogos fue el estudio de Block y cols., realizado en 12.000 pacientes en hemodiálisis en USA, en el que emergen como factores de riesgo de mortalidad: un fósforo plasmático superior a 6.5 mg/dL y un producto CaXP superior a 72 mg2/dL2 3. Afinando más estos datos Levin y cols., puntualizan que los pacientes con fósforo plasmático > a 6,5 mg/dL tienen un riesgo de coronariopatía un 41% más elevado comparado con los que tienen un fósforo plasmático inferior 4. En nuestro país existe una población de pacientes en hemodiálisis con menor proporción de diabéticos, sin el factor raza y con dosis de diálisis superiores que las de USA. Por ello, analizamos la mortalidad cardiovascular de nuestra población de diálisis durante un período de seguimiento de 6 años, incluyendo como variables factores relacionados con el metabolismo mineral, y de riesgo CV tradicionales y asociados a la IRC. Constatamos, que en nuestra área geográfica, la influencia del metabolismo fosfocálcico cobra aún mayor relevancia que en la población USA: un producto Ca X P superior a 52 mg2/dL2 tiene mayor riesgo de mortalidad, tomando como referencia un producto CaXP < a 52 (fig. 1). Además, un fósforo plasmático superior a 6,5 mg/dL casi triplica el riesgo de mortalidad frente a aquellos pacientes que lo tienen inferior a esta cifra. Cuando incluimos el fósforo plasmático como variable cuantitativa, encontramos que por cada incremento en 1 mg/dL en el fósforo plasmático aumenta el riesgo de muerte en un 20% 5. Aunque nuestro análisis no sea perfectamente comparable con el estudio americano por la diferente magnitud de la población estudiada, la similitud de las variables analizadas nos permiten sugerir que el impacto del metabolismo fosfo-cálcico en la población Eu- 1,1 1,0 Cumulative survival 0,9 0,8 0,7 0,6 0 365 730 1.095 1.460 1.825 2.190 Time (days) Ca × P < 52 > 52 p: 0,03 Fig. 1.--Supervivencia cardiovascular de los pacientes con producto CaXP > e < a 52 mg2/dL2, durante un período de seguimiento de 6 años y ajustada para las variables: edad, sexo, diabetes, tabaquismo, tiempo en hemodiálisis, horas de hemodiálisis/semana, Tensión arterial prediálisis, historia de hipertensión arterial, anticuerpos para el Virus de la hepatitis C, albímina, PTH ( < 12 pmol/L, entre 12 y 50 pmol/L y >50 pmol/L). (Modificado de referencia 5.) 377 E. FERNÁNDEZ ropea podría ser superior debido al menor peso de factores de elevado riesgo cardiovascular como la diabetes y la raza y probablemente la infradiálisis. ¿CÓMO ACTÚA? MECANISMOS POR LOS QUE EL ELEVADO FÓSFORO PLASMÁTICO PROVOCA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Cada vez es mayor la evidencia de que existe un nexo de unión entre enfermedad CV y metabolismo mineral. Estudios epidemiológicos muestran una asociación entre osteoporosis y mortalidad CV 6, 7. Nuevas técnicas de imagen no invasivas (EBCT) relacionan el contenido de calcio en las coronarias y la mortalidad en la población general y en la de diálisis. Raggi y cols.8 encuentran que la extensión de la calcificación coronaria en adultos en hemodiálisis se asocia a concentraciones más elevadas de calcio y fósforo séricos. Una muestra evidente de esta relación es que los ratones Knock-out para la osteoprotegerina desarrollan calcificaciones vasculares masivas, osteoporosis y mueren prematuramente 9. Además la evidencia de que la calcificación vascular es un proceso activo de osteogénesis en la pared del vaso, refuerza esta relación entre tejido óseo y vascular. Entre los factores inductores del cambio fenotípico de las CMLV en osteoblastos de nuevo aparece el fósforo cómo el principal culpable. Jono y cols.10, demostraron en células de músculo liso vascular en cultivo, que la concentración de fósforo incrementa de una manera dosis dependiente la expresión de proteínas propias del hueso cómo la osteocalcina y la cbfa-1. Además experimentos realizados en ratas sometidas a nefrectomía subtotal demuestran que los animales sometidos a una dieta alta en fósforo, comparados con los que recibían una dieta baja en fósforo, desarrollaban mayor fibrosis cardíaca y engrosamiento de la pared de la microvasculatura miocárdica 11. Por tanto el fósforo es arteriotóxico a través de varias vías: a) induce el cambio fenotípico de célula de músculo liso vascular a osteoblasto, favoreciendo el proceso activo de mineralización de la pared del vaso&#59; b) favorece la calcificación vascular elevando el CaXP&#59; c) estimula el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. La parathormona (PTH) ejerce un efecto favorecedor de la fibrosis sobre el corazón y la pared del vaso 12, y d) Favorece de una manera directa la fibrosis cardíaca y la hipertrofia de la pared arterial 11. Estas alteraciones provocan anomalías estructurales y funcionales de los vasos y el corazón. Quizá la consecuencia más evidente para el nefrólogo es la isquemia sobre los territorios afectos. Sin embar378 go, la evidencia actual implica las anomalías en la distensibilidad como un importante mediador de los eventos CV en la IRC. Cuando en animales de experimentación se sustituye la Aorta por un tubo rígido se observa Insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca y muerte 13. Los nefrólogos clínicos estamos familiarizados con la imagen de Aortas masivamente calcificadas que probablemente sitúan al paciente en unas condiciones similares a la provocada en estos animales de experimentación. El aumento en la TAS, el descenso de la TAD y la PP reflejan la rigidez arterial y a su vez son potentes predictores de mortalidad cardiovascular en la IRC. Un reciente estudio epidemiológico en 37.000 pacientes en HD 14 demuestra que una presión del pulso elevada es un factor de riesgo de mortalidad y que la concentración de fósforo plasmático, se asocia a la presión del pulso. También, Foley y cols.15 encuentran en 433 pacientes incidentes en diálisis que la presión del pulso y el P pl. se asocian con HVI y dilatación del VI y ambos factores fueron predictores de mortalidad (2 años de seguimiento). JUSTIFICACIÓN DEL ADJETIVO «SILENCIOSO» Lo que justifica el adjetivo de «silencioso» es que un nivel sérico de fósforo dentro de la normalidad no descarta que exista balance positivo de dicho elemento (fig. 2). Aproximadamente cuando el paciente tiene unos 60 ml/mn de Aclaramiento de creatinina, desciende el nivel de vitamina D, se incrementa la PTH y lo más importante: desciende la capacidad de excreción de fósforo y calcio por el riñón. Si el ingreso en el organismo de ambos elementos permanece constante, el balance es positivo y la PTH estimulada intenta compensar favoreciendo su eliminación urinaria. ¿POR QUÉ LA AFIRMACIÓN DE QUE «ACTÚA TEMPRANO»? Porque es al inicio del estadio 3 de la enfermedad renal crónica (30-59 ml/mn/1,73 m2 de Filtrado Glomerular) cuando la sobrecarga de fósforo empieza a estimular la función paratiroidea (fig. 2). Ya antes del inicio de diálisis la prevalencia de calcificaciones vasculares es superior a la de la población general. Desconocemos si el fósforo induce la calcificación vascular en estadios iniciales de IRC pero lo que si es seguro es que está poniendo en marcha la cadena de eventos que la van a favorecer. EL ASESINO SILENCIOSO A 95% IC fósforo plasmático (mg/dL) 4,0 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 N= 51 63 99 83 70-110 50-69,9 40-54,9 20-39,9 Aclaramiento de creatinina (ml/mn) B 95% IC fósforo en orina (mg/dL) 60 50 40 30 20 N= 51 62 99 83 70-110 50-69,9 40-54,9 20-39,9 Aclaramiento de creatinina (ml/mn) C 95% IC PTH (pmol/L) 16 14 12 10 8 6 4 2 N= 51 62 96 79 70-110 50-69,9 40-54,9 20-39,9 Aclaramiento de creatinina (ml/mn) D 95% IC calcitriol (pg/ml) 50 40 30 20 10 N= 48 62 95 79 70-110 50-69,9 40-54,9 20-39,9 Aclaramiento de creatinina (ml/mn) Fig. 2.--Niveles de fósforo plasmático (A), fósforo en orina (B), PTH (C) y calcitriol (D), en pacientes con diferentes grados de IRC. Los pacientes proceden de las consultas de los Hospitales de Galdakao (Bilbao) y Lleida. Datos no publicados. ¿CÓMO COMBATIRLO? Estas recientes evidencias epidemiológicas y moleculares obligan a los nefrólogos a contemplar las alteraciones del metabolismo mineral teniendo en cuenta prioritariamente su repercusión en la enfermedad CV. Ello requiere un cambio en la política de tratamiento porque los intereses del hueso y del vaso no van siempre el mismo sentido. PE: aportar calcio y/o vitamina D puede frenar el hiperparatiroidismo secundario pero favorece las calcificaciones vasculares en presencia de un fósforo elevado. Lo que si puede establecerse como un interés común del hueso, de la glándula paratiroidea, del vaso e incluso del riñón (ya que el fósforo es nefrotóxico y contribuye a la progresión de la IRC) es evitar la hiperfosforemia. Además, teniendo en cuen- ta que el daño sobre los diferentes órganos y tejidos es en gran medida irreversible, debe actuarse de una manera preventiva. El problema comienza cuando queremos trasladar lo que hemos aprendido a nivel molecular y epidemiológico a la arena clínica. Es decir, ante un paciente concreto: ¿cuándo y cómo actuar? El control del metabolismo fosfo-cálcico estricto durante la progresión de la IRC presenta muchas dificultades. La mayoría de los pacientes acuden a la consulta en fases avanzadas de IRC. Por tanto, solo podemos actuar preventivamente en aquellos pacientes que tienen una patología renal de larga evolución y que han sido remitidos a la Consulta de Nefrología al inicio de su enfermedad. En los pacientes en los que podamos hacer prevención debe valorarse de una manera individuali379 E. FERNÁNDEZ zada el riesgo de los diferentes tipos de osteodistrofia. Si se prevé que la evolución natural va a ser el desarrollo de hiperparatiroidismo debe actuarse en estadios iniciales de IRC para evitar la sobrecarga de fósforo mediante dietas adecuadas. La «pista» para desenmascarar la sobrecarga de fósforo precozmente no es su nivel sérico en un momento puntual del seguimiento sino los valores previos y sobre todo el valor de PTH de la misma determinación analítica. Ya que la colaboración del paciente es imprescindible, el paciente debe ser asesorado del riesgo de este elemento. Además, a la luz de la evidencia actual, en el control de los pacientes con IRC, debería añadirse un seguimiento de las calcificaciones vasculares con las técnicas de imagen a las que tengamos acceso. Todo ello, es un proceso complejo que requiere el control del especialista. No obstante las cifras del estudio INESIR, realizado en 406 pacientes que inician diálisis en 5 hospitales públicos de nuestro país, nos recuerdan que incluso en los servicios de Nefrología este control no es idóneo. Un 60% de los pacientes controlados menos de 6 meses por un nefrólogo tienen un fósforo plasmático > a 6 mg/dL frente a un 42% en los controlados más de 6 meses (datos no publicados). Es decir, existe una proporción importante de pacientes en los que el especialista no ha conseguido un control adecuado. Los datos anteriormente expuestos prueban la «culpabilidad» del fósforo en la elevada mortalidad CV de los pacientes con IRC. Sin embargo, muchas de las armas para «eliminar al asesino» están todavía bajo investigación. No existen quelantes del fósforo a nivel intestinal que puedan utilizarse en estadios iniciales de IRC. En la actualidad nuestra única arma es la dieta y los profesionales que las manejan son un bien escaso en nuestros hospitales. Por último, es necesario también «combatir a sus aliados»: políticas de tratamiento con elevadas dosis de compuestos de calcio y vitamina D que han respondido en ocasiones a intereses comerciales. BIBLIOGRAFIA 1. 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 5 15
2024 Octubre 102 46 148
2024 Septiembre 81 31 112
2024 Agosto 82 66 148
2024 Julio 59 37 96
2024 Junio 77 38 115
2024 Mayo 122 37 159
2024 Abril 95 38 133
2024 Marzo 80 22 102
2024 Febrero 69 38 107
2024 Enero 80 28 108
2023 Diciembre 103 27 130
2023 Noviembre 109 47 156
2023 Octubre 101 32 133
2023 Septiembre 131 30 161
2023 Agosto 80 37 117
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2023 Junio 78 24 102
2023 Mayo 66 46 112
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2023 Marzo 99 33 132
2023 Febrero 113 36 149
2023 Enero 110 37 147
2022 Diciembre 78 39 117
2022 Noviembre 107 37 144
2022 Octubre 108 60 168
2022 Septiembre 75 39 114
2022 Agosto 107 38 145
2022 Julio 84 54 138
2022 Junio 42 38 80
2022 Mayo 71 46 117
2022 Abril 44 50 94
2022 Marzo 58 43 101
2022 Febrero 77 46 123
2022 Enero 44 30 74
2021 Diciembre 48 34 82
2021 Noviembre 67 30 97
2021 Octubre 48 34 82
2021 Septiembre 73 30 103
2021 Agosto 57 31 88
2021 Julio 57 20 77
2021 Junio 60 25 85
2021 Mayo 56 13 69
2021 Abril 148 40 188
2021 Marzo 151 32 183
2021 Febrero 161 21 182
2021 Enero 69 9 78
2020 Diciembre 47 11 58
2020 Noviembre 64 9 73
2020 Octubre 45 12 57
2020 Septiembre 54 5 59
2020 Agosto 50 11 61
2020 Julio 49 12 61
2020 Junio 63 7 70
2020 Mayo 75 13 88
2020 Abril 114 18 132
2020 Marzo 77 8 85
2020 Febrero 66 12 78
2020 Enero 76 15 91
2019 Diciembre 50 16 66
2019 Noviembre 56 16 72
2019 Octubre 64 8 72
2019 Septiembre 71 17 88
2019 Agosto 84 19 103
2019 Julio 80 14 94
2019 Junio 43 8 51
2019 Mayo 45 5 50
2019 Abril 67 20 87
2019 Marzo 38 10 48
2019 Febrero 27 7 34
2019 Enero 15 6 21
2018 Diciembre 23 17 40
2018 Noviembre 38 11 49
2018 Octubre 29 6 35
2018 Septiembre 24 12 36
2018 Agosto 11 11 22
2018 Julio 19 8 27
2018 Junio 16 9 25
2018 Mayo 22 8 30
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2018 Febrero 23 5 28
2018 Enero 14 7 21
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2016 Diciembre 24 3 27
2016 Noviembre 45 6 51
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