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El objetivo principal del trabajo es conocer&#44; en este nivel asistencial&#44; la prevalencia y significado de la presencia de nefropat&#237;a&#46; Pacientes y m&#233;todos&#58; Estudio descriptivo y transversal realizado en el &#225;mbito de la Atenci&#243;n Primaria&#46; Durante tres meses consecutivos 183 m&#233;dicos de 16 Comunidades Aut&#243;nomas de nuestro pa&#237;s incluyeron los primeros 20 enfermos con diabetes tipo 2&#44; que de un modo consecutivo acudieron a la consulta&#46; En cada paciente se midi&#243; la presi&#243;n arterial y se determin&#243; la concentraci&#243;n en sangre de creatinina&#44; glucosa y HbA1c&#46; La proteinuria se midi&#243; en la primera orina de la ma&#241;ana mediante una tira reactiva&#46; Adem&#225;s&#44; se verific&#243; la presencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada&#46; Resultados&#58; El total de la muestra fue de 3&#46;583 diab&#233;ticos&#44; con edad media de 64 &#177; 10 a&#241;os &#40;varones 45&#37;&#41;&#46; En 523 &#40;15&#44;5&#37;&#41; pacientes se observ&#243; una creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl y en 794 &#40;23&#44;5&#37;&#41; la proteinuria fue positiva&#44; siendo 2 &#43; en 215 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#46; Los pacientes con creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl presentaron mayor edad&#44; niveles m&#225;s altos de presi&#243;n arterial y mayor prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada &#40;32&#37; vs 19&#44;5&#37;&#41;&#44; respecto a los enfermos con creatinina inferior&#46; Esta diferencia se mantuvo tras el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple &#40;OR 1&#44;47 I de C 1&#44;14-1&#44;90&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Los pacientes con proteinuria mostraron una mayor prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular concomitante &#40;OR1&#44;83&#59; I de C 1&#44;47-2&#44;27&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; que los pacientes con proteinuria negativa&#46; Dicha asociaci&#243;n fue continua y creciente desde el grado de proteinuria negativa al de proteinuria 2 &#43; &#40;p &#60; 0&#44;001 para la tendencia&#41;&#46; El 69&#37; de los diab&#233;ticos ten&#237;a un PA 140&#47;90 mmHg y &#250;nicamente el 8&#37; de ellos ten&#237;a una PA estrictamente controlada con cifras inferiores a 130&#47;85 mmHg&#46; Recibido&#58; 29-X-2001&#46; En versi&#243;n definitiva&#58; 14-I-2002&#46; Aceptado&#58; 14-I-2002&#46; Correspondencia&#58; Dr&#46; Rafael Mar&#237;n Iranzo Servicio de Nefrolog&#237;a Hospital Covadonga C&#47; Celestino Villamil&#44; s&#47;n 33006 Oviedo E-mail&#58; rmarini&#64;senefro&#46;org 152 NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA Conclusiones&#58; La cuarta parte de los diab&#233;ticos tipo 2 seguidos en Atenci&#243;n Primaria tienen afectaci&#243;n renal&#46; El control estricto de presi&#243;n arterial es muy deficitario a pesar de la mayor prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada en estos pacientes de alto riesgo&#46; Palabras clave&#58; Nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Diabetes tipo 2&#46; Insuficiencia renal&#46; Proteinuria&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Atenci&#243;n Primaria&#46; RENAL IMPAIRMENT PREVALENCE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES&#58; A PRIMARY CARE-BASED STUDY SUMMARY Patients with type 2 diabetes use to be managed in their primary care settings during the early stages of the disease&#46; The main objective of the study was to determine renal impairment prevalence&#44; and to assess its significance&#44; within type 2 diabetics controlled by their family physicians&#46; Patients and method&#58; Transverse observation of patients with type 2 diabetes who were the first 20 unselected cases seen by 183 family physicians from 16 of the 17 Autonomic Communities of our country&#46; The following variables were determined&#58; serum creatinine&#44; glucose&#44; and HbA1c concentrations&#44; proteinuria &#40;dipstick test in a first-voided morning urine sample&#41;&#44; blood pressure levels&#44; and associated cardiovascular disease&#46; Results&#58; Data from 3&#44;583 type 2 diabetic subjects were evaluated&#46; Mean age was 64 &#177; 10 years and 45&#37; were male&#46; A serum creatinine 1&#46;2 mg&#47;dl was observed in 523 &#40;15&#46;5&#37;&#41; patients&#46; Proteinuria was present in 794 &#40;23&#46;5&#37;&#41; cases&#44; being 2 &#43; in 215 &#40;6&#46;5&#37;&#41; subjects&#46; Patients with a serum creatinine 1&#46;2 mg&#47;dl were older&#44; shower higher blood pressure levels&#44; and suffered from more cardiovascular disease &#40;32&#46;0 vs 19&#46;5&#37;&#41; than those with a serum creatinine &#60; 1&#46;2 mg&#47;dl&#46; In a multivariate analysis&#44; this difference continued to be significant &#40;OR 1&#46;47&#59; 95&#37; CI 1&#46;14 to 1&#46;90&#59; p &#61; 0&#44;002&#46; Patients with proteinuria showed a higher prevalence of cardiovascular disease &#40;OR 1&#46;83&#59; 95&#37; CI 1&#46;47 to 2&#46;27&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; than those without proteinuria&#46; This association was continuous through no proteinuria to the 2 &#43; proteinuria &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#46; Blood pressure level was 140&#47;90 mmHg in 69&#37; of the cases&#44; being &#60; 130&#47;85 mmHg in only 8&#37; of the subjects&#46; Conclusions&#58; There is a high prevalence of renal impairment&#44; approximately of 25&#37; within type 2 diabetic patients seen at the primary care level&#46; Optimal blood pressure level seems to be extremely infrequent bearing in mind the diagnosis of diabetes and the associated cardiovascular disease&#46; Key words&#58; Diabetic nephropathy&#46; Type 2 diabetes&#46; Renal failure&#46; Proteinuria&#46; Hypertension&#46; Primary Care&#46; INTRODUCCI&#211;N En los pa&#237;ses del &#225;rea occidental hasta un 6-8&#37; de la poblaci&#243;n padece diabetes mellitus correspondiendo el 90&#37; de los casos a la diabetes tipo 2 &#40;DM2&#41; o diabetes del adulto&#46; Este tipo de diabetes se acompa&#241;a de una elevada prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada y es la primera causa de insuficiencia renal terminal 1-4&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; probablemente con relaci&#243;n con el envejecimiento pobla153 R&#46; MAR&#205;N y cols&#46; cional y una tendencia creciente a la obesidad y a la vida sedentaria&#44; la incidencia de la enfermedad se ha incrementado de forma continua y se ha convertido en uno de los problemas b&#225;sicos de salud 5-7&#46; El riesgo de presentar nefropat&#237;a en la DM2 ha sido poco estudiado y se han apuntado cifras dispares entre el 10 y el 60&#37;&#46; En cualquier caso su prevalencia ha aumentado en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas como consecuencia del mejor abordaje terap&#233;utico de las complicaciones cardiovasculares cl&#225;sicas de la diabetes &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41; que ha permitido una prolongaci&#243;n en la esperanza de vida y un incremento del n&#250;mero de pacientes que tienen complicaciones m&#225;s tard&#237;as como la nefropat&#237;a&#46; Aproximadamente 2 de cada 3 pacientes diab&#233;ticos en programas de di&#225;lisis peri&#243;dica son de tipo 2 3&#44; 8-12&#46; En nuestro pa&#237;s el seguimiento cl&#237;nico de los pacientes con DM2 esta adscrito en la mayor&#237;a de los casos de forma casi exclusiva a la Atenci&#243;n Primaria&#46; Apenas existen publicaciones sobre la presencia de patolog&#237;a renal asociada en este nivel asistencial 13&#46; La detecci&#243;n precoz de microalbuminuria o proteinuria y el reconocimiento temprano de discretas reducciones de la funci&#243;n renal pueden ser &#250;tiles para intensificar el grado de control de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y para promover la utilizaci&#243;n de agentes bloqueadores del sistema renina-angiotensina con el objetivo de prevenir o retrasar la evoluci&#243;n de la nefropat&#237;a&#46; En el presente trabajo nos proponemos como objetivo principal conocer la prevalencia y significado de la insuficiencia renal&#44; proteinuria y de la HTA en una poblaci&#243;n de DM2 que hacen su seguimiento en Atenci&#243;n Primaria&#46; Como objetivo secundario&#44; verificar en esa poblaci&#243;n&#44; la patolog&#237;a cardiovascular asociada&#44; el tipo de tratamiento que realizan y el grado de control&#46; PACIENTES Y M&#201;TODOS Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado en el &#225;mbito de la medicina de Atenci&#243;n Primaria entre octubre y diciembre de 2000&#46; Participaron un total de 183 m&#233;dicos de diecis&#233;is Comunidades Aut&#243;nomas y cada uno de ellos incluy&#243; consecutivamente los primeros 20 enfermos diab&#233;ticos tipo 2&#44; de ambos sexos y edad comprendida entre 40 y 80 a&#241;os&#44; que acudieron a su consulta durante un per&#237;odo de 3 meses&#46; Protocolo de estudio En cada paciente se obtuvieron datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;antig&#252;edad de la diabetes y en 154 su caso de la HTA&#44; peso&#44; talla&#44; presi&#243;n arterial &#91;PA&#93; sist&#243;lica y diast&#243;lica en sedestaci&#243;n y bipedestaci&#243;n y frecuencia card&#237;aca&#41; presencia de factores de riesgo &#40;tabaquismo y dislipidemia&#41; y de patolog&#237;a cardiovascular asociada &#40;arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y accidente cerebrovascular&#41;&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; un estudio anal&#237;tico que incluy&#243; la determinaci&#243;n en sangre&#44; tras al menos ocho horas de ayunas&#44; de las concentraciones de glucosa&#44; HbA1c&#44; colesterol&#44; HDL-colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; creatinina&#44; &#225;cido &#250;rico y potasio&#46; El LDL-colesterol se calcul&#243; mediante la f&#243;rmula de Friedewald-Friedrickson cuando la concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos era &#60; de 400 mg&#47;dl&#46; En orina se determin&#243; la proteinuria en una muestra de la primera orina de la ma&#241;ana&#46; Asimismo se anotaron los datos relativos al tipo de tratamiento antidiab&#233;tico y&#44; en su caso&#44; a la terap&#233;utica antihipertensiva y&#47;o hipolipemiante utilizada&#46; Definiciones Diabetes tipo 2 Pacientes con diabetes ya conocida y en tratamiento con dieta&#44; antidiab&#233;ticos orales o insulina&#59; cifras de glucemia basal en dos o m&#225;s ocasiones consecutivas 140 mg&#47;dl&#59; o una prueba de tolerancia oral a la glucosa con cifra de glucemia 200 mg&#47;dl a las 2 horas&#46; Hipertensi&#243;n arterial Pacientes en tratamiento con dieta o f&#225;rmacos antihipertensivos&#59; cifras de PA sist&#243;lica en de c&#250;bito 140 mmHg y&#47;o de PA diast&#243;lica 90 mmHg&#46; En los pacientes hipertensos se consider&#243; que exist&#237;a un control &#243;ptimo cuando el nivel de PA fue &#60; 130&#47;85 mmHg&#46; La medici&#243;n de la presi&#243;n arterial se hizo con esfigmoman&#243;metros semiautom&#225;ticos validados OMRON&#44; modelo HEM-705CP&#44; tras mantener al paciente 5 minutos sentado&#59; se utilizaron manguitos de 12 &#215; 21 cm o de 15 &#215; 31 cm cuando el per&#237;metro del brazo fue 33 cm&#46; Se hizo coincidir la PA sist&#243;lica y diast&#243;lica con las fases I y V de Korotkoff respectivamente&#46; Las cifras de presi&#243;n anotadas correspondieron al promedio de tres medidas separadas entre s&#237; al menos 2 minutos&#46; Adem&#225;s se hizo una medida tras permanecer el paciente un minuto de pie&#46; Hiperlipemia El antecedente de hiperlipemia incluy&#243; cifras de colesterol total 240 mg&#47;dl y&#47;o de HDL-colesterol 35 NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA &#37; 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Creatinina &#60; 1&#44;2 mg&#47;dl Creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl &#42; A&#46; perif&#233;rica C&#46; isqu&#233;mica ACV &#42; Tabla I&#46; Datos generales de la muestra N&#250;mero Edad Varones Antig&#252;edad de la diabetes &#40;a&#241;os&#41; HbA1c &#40;&#37;&#41; HbA1c 7&#37; PA sist&#243;lica &#47; PA diast&#243;lica &#40;mmHg&#41; PA 140&#47;90 mmHg PA 130&#47;85 mmHg Colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; Colesterol 240 mg&#47;dl Colesterol 200 mg&#47;dl LDL-Colesterol 100 mg&#47;dl LDL-Colesterol Triglic&#233;ridos IMC &#40;kg&#47;m2&#41; IMC 30 kg&#47;m2 Fumadores&#47;Ex fumadores Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; Creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl Proteinuria positiva &#40;tira reactiva&#41; Proteinuria 1 &#43; Proteinuria 2 &#43; Patolog&#237;a cardiovascular asociada Arteriopat&#237;a perif&#233;rica Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica Accidente cerebrovascular IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46; Fig&#46; 1&#46;--Prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular seg&#250;n nivel de creatinina s&#233;rica&#46; &#42; p &#60; 0&#44;001&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; p &#60; 0&#44;01&#46; mg&#47;dl y&#47;o de triglic&#233;ridos 200 mg&#47;dl&#46; En caso de hiperlipemia se consider&#243; un control &#243;ptimo cuando las cifras de LDL-colesterol eran inferiores a 100 mg&#47;dl&#46; Fumador Toda persona que hubiese consumido tabaco &#40;cigarrillos&#44; puros&#44; pipa&#41; durante el &#250;ltimo mes y ex fumador el que no hab&#237;a hecho en los &#250;ltimos 12 meses&#46; Obesidad &#205;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; cociente entre el peso en kg y la talla en metros al cuadrado 30 kg&#47;m 2&#46; Morbilidad cardiovascular Arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o accidente cerebrovascular documentados por ingreso hospitalario o estudio especializado&#46; Proteinuria Se midi&#243; mediante una tira reactiva &#40;Albym-test&#41; realiz&#225;ndose la lectura un minuto despu&#233;s de sumergirla en la orina&#46; Se consideraron cuatro posibles valores&#58; negativa&#44; positiva 1 &#43;&#44; positiva 2 &#43; y posi- 3&#46;583 64 &#177; 10 1&#46;612 &#40;45&#37;&#41; 8&#44;3 &#177; 7&#44;1 6&#44;88 &#177; 1&#44;24 1&#46;486 &#40;47&#37;&#41; 150 &#177; 23 &#47; 84 &#177; 12 2&#46;422 &#40;69&#37;&#41; 2&#46;933 &#40;83&#37;&#41; 218 &#177; 42 979 &#40;28&#37;&#41; 2&#46;311 &#40;66&#37;&#41; 2&#46;496 &#40;28&#37;&#41; 51&#44;5 &#177; 17 144 &#177; 65 29&#44;2 &#177; 4 1&#46;297 &#40;38&#37;&#41; 585 &#40;17&#37;&#41; &#47; 602 &#40;17&#37;&#41; 0&#44;98 &#177; 0&#44;24 523 &#40;15&#44;5&#37;&#41; 794 &#40;23&#44;5&#37;&#41; 579 &#40;17&#37;&#41; 215 &#40;6&#44;5&#37;&#41; 723 &#40;21&#44;5&#37;&#41; 350 &#40;10&#44;5&#37;&#41; 349 &#40;10&#44;5&#37;&#41; 166 &#40;5&#37;&#41; tiva 3 &#43;&#46; No se aceptaron los casos con infecci&#243;n urinaria y&#47;o fallo card&#237;aco&#46; Nefropat&#237;a Un diagn&#243;stico de posible nefropat&#237;a establecida fue aceptado si la determinaci&#243;n de proteinuria era 2 &#43;&#46; La presencia de una cifra de creatinina s&#233;rica 1&#44;2 mg&#47;dl fue asociada a un diagn&#243;stico de posible insuficiencia renal&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico La diferencia de las medias se calcul&#243; mediante la prueba t de Student&#46; Los valores se expresaron como la media &#177; DE&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de las diferencias entre proporciones fue determinada usando la prueba del chi cuadrado &#40;con la correcci&#243;n de Yates cuando fue necesario&#41; o con la prueba exacta de Fisher&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico de los tres valores asignados a la proteinuria fue realizado en las variables conti155 R&#46; MAR&#205;N y cols&#46; Tabla II&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con y sin creatinina elevada Creatinina 1&#44;2 Creatinina &#60; 1&#44;2 p mg&#47;dl mg&#47;dl Odds ratio &#40;IC 95&#37;&#41; Prevalencia &#40;&#37;&#41; 15&#44;5 84&#44;5 Edad 67&#44;1 &#177; 9&#44;7 63&#44;4 &#177; 10&#44;1 Varones &#40;&#37;&#41; 63 42 Antig&#252;edad diabetes &#40;a&#241;os&#41; 9&#44;3 &#177; 8 8&#44;1 &#177; 7 HbA1c &#40;&#37;&#41; 6&#44;92 &#177; 1&#44;26 6&#44;85 &#177; 1&#44;24 PAS&#47;PAD &#40;mmHg&#41; 153 &#177; 23&#47;86 &#177; 13 149 &#177; 23&#47;84 &#177; 12 PA 130&#47;85 mmhg &#40;&#37;&#41; 95&#44;5 91 Colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; 219 &#177; 40 217 &#177; 42 IMC &#40;kg&#47;m2&#41; 29&#44;2 &#177; 4&#44;6 29&#44;1 &#177; 4&#44;6 Fumador&#42; &#40;&#37;&#41; 43 32 Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; 1&#44;36 &#177; 0&#44;29 0&#44;91 &#177; 0&#44;14 Proteinuria positiva &#40;&#37;&#41; 39&#44;5 20&#44;5 Proteinuria 2 &#43; &#40;&#37;&#41; 14 5 Patolog&#237;a cardiovascular 32 19&#44;5 global &#40;&#37;&#41; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;&#37;&#41; 15&#44;5 10 Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;&#37;&#41; 17&#44;5 9 ACV &#40;&#37;&#41; 8 4&#44;5 Tabla III&#46; Grados de proteinuria y patolog&#237;a asociada Proteinuria &#40;-&#41; Proteinuria Proteinuria 1&#43; &#62;1&#43; 6&#44;5 6 4&#177; 9 58 10&#44;1 &#177; 6&#44;9 7&#44;17 &#177; 1&#44;20 160 &#177; 24 90 &#177; 14 94&#44;5 232 &#177; 49 49&#44;5 1&#44;14 &#177; 0&#44;33 35&#37; 22 14 11 p &#60; 0&#44;001 2&#44;37 &#40;1&#44;95-2&#44;88&#41; 0&#44;001 0&#44;20 &#60; 0&#44;001&#47;0&#44;004 2&#44;00 &#40;1&#44;26-2&#44;04&#41; 0&#44;12 0&#44;71 1&#44;59 &#40;1&#44;31-1&#44;92&#41; &#60; 0&#44;001 2&#44;51 &#40;2&#44;05-3&#44;08&#41; 3&#44;01 &#40;2&#44;22-4&#44;09&#41; 1&#44;94 &#40;1&#44;56-2&#44;39&#41; 1&#44;65 &#40;1&#44;25-1&#44;19&#41; 2&#44;12 &#40;1&#44;62-2&#44;78&#41; 1&#44;94 &#40;1&#44;56-2&#44;39&#41; Prevalencia &#40;&#37;&#41; 76&#44;5 17 Edad 63&#44;5 &#177; 10 65&#44;5 &#177; 9&#44;5 Varones &#40;&#37;&#41; 44 46&#44;5 Antig&#252;edad diabetes &#40;a&#241;os&#41; 78&#44;5 &#177; 6&#44;8 8&#44;9 &#177; 6&#44;9 HbA1c &#40;&#37;&#41; 6&#44;82 &#177; 1&#44;22 6&#44;90 &#177; 1&#44;36 PAS &#40;mmHg&#41; 147&#44;5 &#177; 23 155 &#177; 23 PAD &#40;mmHg&#41; 83&#44;5-1&#44;2 86 &#177; 12 PA 130&#47;85 mmHg &#40;&#37;&#41; 91 94 Colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; 217 &#177; 42 217 &#177; 43 Fumador&#42; &#40;&#37;&#41; 33 33&#44;5 Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; 0&#44;96 &#177; 0&#44;20 1&#44;04 &#177; 0&#44;28 Patolog&#237;a cardiovascular 18&#37; 30&#37; global &#40;&#37;&#41; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;&#37;&#41; 8&#44;5 16 Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;&#37;&#41; 8&#44;5 16 ACV &#40;&#37;&#41; 4 6&#44;5 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 0 049 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 pas="presi&#243;n" arterial sistólica pad="presi&#243;n" diastólica incluye fumadores activos y exfumadores acv="accidente" cerebrovascular análisis de varianza test chi 2 ex imc: índice masa corporal nuas por anova las variables categóricas se evaluaron el cuadrado en tabla 3 construyó un modelo regresión logística múltiple para analizar la influencia diferentes factores pronósticos sobre presencia patología cardiovascular asociada odds ratio midió cociente incidencias entre grupo caso control intervalo confianza que no incluyó unidad definió a diferencias con significado estadístico asimismo todos los casos valor p &#60; de 0&#44;05 fue considerado como significativo&#46; Todos los datos fueron centralizados y procesados a trav&#233;s de un paquete estad&#237;stico homologado SAS 6&#46;12 en versi&#243;n Windows&#46; RESULTADOS El total de pacientes v&#225;lidos en la muestra estudiada fue de 3&#46;583&#59; la edad media fue de 64 &#177; 10 a&#241;os&#44; siendo superior en las mujeres &#40;64&#44;6 &#177; 10&#41; que en los varones &#40;63&#44;1 &#177; 10&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; M&#225;s de 2&#47;3 de los pacientes presentaron hipertensi&#243;n arterial y una proporci&#243;n similar &#40;66&#37;&#41; un nivel de colesterol total 200 mg&#47;dl&#46; En pr&#225;cticamente la mitad de los 156 enfermos &#40;47&#37;&#41; el control metab&#243;lico era insuficiente &#40;HbA1c 7&#37;&#41;&#46; La creatinina s&#233;rica se determin&#243; en 3&#46;358 pacientes&#59; en el 15&#44;5&#37; de los casos fue 1&#44;2 mg&#47;dl y en un 4&#44;5&#37; 1&#44;4 mg&#47;dl&#46; La proteinuria se midi&#243; en 3&#46;339 enfermos&#59; en un 23&#44;5&#37; de los casos fue positiva siendo 2 &#43; en el 6&#44;5&#37; de los pacientes&#46; En la tabla I se describen los datos m&#225;s importantes de la muestra&#46; La discordancia entre algunos porcentajes respecto al total de los casos refleja la ausencia de datos en un reducido n&#250;mero de pacientes&#46; Al comparar los enfermos con creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl con los que ten&#237;an una cifra inferior &#40;tabla II&#41; se constat&#243; que los primeros eran de edad m&#225;s avanzada y presentaban mayor antig&#252;edad de la diabetes&#44; cifras m&#225;s elevadas de presi&#243;n arterial y una prevalencia m&#225;s alta de patolog&#237;a cardiovascular asociada &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Esta mayor prevalencia persisti&#243; tras un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple que incluy&#243; como variables la edad&#44; el sexo&#44; el tabaco&#44; la antig&#252;edad de la diabetes&#44; el nivel de PA sist&#243;lica y di&#225;stolica&#44; la cifra de colesterol total&#44; y la HbA1c &#40;OR 1&#44;47&#59; I de C 1&#44;14 - 1&#44;90 p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Tambi&#233;n fueron variables independientes la edad&#44; el sexo var&#243;n y la antig&#252;edad de la diabetes&#46; Los datos de la proteinuria fueron distribu&#237;dos en tres valores &#40;negativa&#44; 1 &#43; y 2 &#43;&#41; para su posterior an&#225;lisis &#40;tabla III&#41;&#46; En los pacientes con proteinuria m&#225;s intensa hab&#237;a predominio de varones&#44; NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA &#37; 25 A&#46; perif&#233;rica C&#46; isqu&#233;mica 20 ACV &#42; 15 10 &#42; 5 &#42; Tabla IV&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con y sin HTA PA 140&#47;90 &#40;mmHg&#41; PA &#60; 140&#47;90 &#40;mmHg&#41; p Odds ratio &#40;IC 95&#37;&#41; 0 Proteinuria &#40;-&#41; Proteinuria 1 &#43; Proteinuria 2 &#43; Fig&#46; 2&#46;--Prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular en tres niveles de proteinuria&#46; &#42; p &#61; 0&#44;0001&#59; p &#61; 0&#44;0001&#59; p &#61; 0&#44;0003 para la tendencia entre los diferentes valores&#46; Prevalencia &#40;&#37;&#41; 69 31 Edad 64&#44;7 &#177; 9&#44;6 62&#44;2 &#177; 10&#44;9 Varones &#40;&#37;&#41; 45 46&#44;5 Antig&#252;edad diabetes &#40;a&#241;os&#41; 8&#44;6 &#177; 7 7&#44;8 &#177; 7 HbA1c &#40;&#37;&#41; 6&#44;93 &#177; 1&#44;22 6&#44;75 &#177; 1&#44;29 PAS&#47;PAD &#40;mmHg&#41; 161 &#177; 18&#47;88 &#177; 11 124 &#177; 11&#47;75 &#177; 8 Colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; 220 &#177; 42 212 &#177; 41 29&#44;4 &#177; 4&#44;5 28&#44;5 &#177; 4&#44;8 IMC &#40;kg&#47;m2&#41; Fumador&#42; &#40;&#37;&#41; 33&#44;5 35 Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; 1&#44;00 &#177; 0&#44;25 0&#44;95 &#177; 0&#44;20 Proteinuria positiva &#40;&#37;&#41; 28 15 Proteinuria 2 &#43; &#40;&#37;&#41; 8 3 Patolog&#237;a cardiovascular 22&#44;5 19 global &#40;&#37;&#41; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;&#37;&#41; 11 9&#44;5 Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;&#37;&#41; 10&#44;5 10&#44;4 ACV &#40;&#37;&#41; 6 2&#44;5 &#60; 0&#44;001 0&#44;93&#40;0&#44;81-1&#44;07&#41; &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001&#47;&#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;92&#40;0&#44;79-1&#44;07&#41; &#60; 0&#44;001 2&#44;14 &#40;1&#44;77-2&#44;60&#41; 2&#44;86 &#40;1&#44;97-4&#44;22&#41; 1&#44;26 &#40;1&#44;05-1&#44;51&#41; 1&#44;18 &#40;0&#44;92-1&#44;51&#41; 1&#44;01 &#40;0&#44;79-1&#44;28&#41; 2&#44;48 &#40;1&#44;63-3&#44;78&#41; mayor antig&#252;edad de la diabetes&#44; peor control metab&#243;lico&#44; valores m&#225;s altos de PA sist&#243;lica&#44; PA diast&#243;lica&#44; colesterol total y tambi&#233;n una prevalencia m&#225;s alta de patolog&#237;a cardiovascular concomitante &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Estas variables experimentaron un incremento continuo y progresivo desde el valor m&#225;s bajo de la proteinuria &#40;negativo&#41; al valor m&#225;s alto &#40; 2 &#43;&#41;&#46; La relaci&#243;n de la proteinuria positiva con la patolog&#237;a cardiovascular concomitante tambi&#233;n persisti&#243; tras el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica &#40;OR 1&#44;83&#59; I de C 1&#44;47-2&#44;27&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Los pacientes con HTA ten&#237;an mayor edad y antig&#252;edad de la diabetes&#44; peor control metab&#243;lico&#44; cifras m&#225;s altas de creatinina y mayor prevalencia de proteinuria y de patolog&#237;a cardiovascular global&#44; aunque s&#243;lo era significativa en los subgrupos de enfermedad vascular en el caso del accidente cerebrovascular &#40;tabla IV&#41;&#46; Un 80&#37; de los pacientes con HTA recib&#237;a tratamiento farmacol&#243;gico&#44; de ellos 57&#37; en forma de monoterapia&#59; los agentes m&#225;s utilizados fueron los inhibidores de la enzima convertidora &#40;tabla V&#41;&#46; El grado de control de los enfermos etiquetados como hipertensos y que estaban recibiendo terap&#233;utica antihipertensiva viene reflejado en la figura 3&#46; La HbA1c fue determinada en 3&#46;137 casos&#59; los pacientes con peor control metab&#243;lico &#40;HbA1c 7&#37;&#41; ten&#237;an mayor antig&#252;edad de la diabetes y niveles m&#225;s elevados de PA&#44; IMC y creatinina&#59; tambi&#233;n una mayor prevalencia de proteinuria y de patolog&#237;a cardiovascular global&#46; Un 18&#37; de los diab&#233;ticos fueron tratados s&#243;lo con dieta&#46; De los que recib&#237;an f&#225;r- HTA &#61; hipertensi&#243;n arterial &#40;PA 140&#47;90 mmHg&#41;&#46; PAS &#61; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#59; PAD &#61; presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#46; &#42;Incluye fumadores activos y ex fumadores&#46; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46; ACV &#61; accidente cerebrovascular&#46; macos&#44; un 20&#37; se trataba de insulina y el resto con antidiab&#233;ticos orales &#40;sulfonilureas 45&#37;&#44; biguanidas 20&#37; y 15&#37; inhibidores de la alfa-glucosidasa&#41;&#46; Los pacientes con hiperlipemia estaban tratados s&#243;lo con dieta el 34&#37; y en los que se prescribieron PA &#60; 130&#47;85 mmHg PA &#60; 140&#47;90 mmHg 18&#44;5&#37; 8&#37; Fig&#46; 3&#46;--Grado de control de hipertensi&#243;n arterial en los pacientes diab&#233;ticos que estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo&#46; 157 R&#46; MAR&#205;N y cols&#46; Tabla I&#46; Caracter&#237;sticas del tratamiento antihipertensivo Tratados s&#243;lo con dieta Tratados s&#243;lo con f&#225;rmaco Tipo de f&#225;rmacos&#58; Inhibidores de la ECA Diur&#233;ticos Antagonistas del calcio ARA-II Betabloqueantes Alfabloqueantes ECA &#61; enzima convertidora de la angiotensina&#46; ARA-II antagonista de los receptores de la angiotensina-II&#46; 20&#37; 57&#37; 35&#37; 22&#37; 19&#37; 12&#37; 7&#37; 5&#37; f&#225;rmacos&#44; recib&#237;an estatinas el 83&#37;&#44; fibratos el 16&#37; y resinas el 1&#37;&#46; DISCUSI&#211;N El presente estudio demuestra que entre los pacientes con DM2 que hacen su seguimiento en Atenci&#243;n Primaria existe una elevada prevalencia de casos con afectaci&#243;n renal expresada por la presencia de una cifra alta de creatinina y&#47;o de proteinuria&#59; ambos factores mostraron una correlaci&#243;n directa con la presencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada&#46; Adem&#225;s&#44; se verific&#243; que m&#225;s de 2&#47;3 de la poblaci&#243;n ten&#237;a HTA siendo su grado de control muy pobre&#46; En los informes iniciales de los grandes estudios epidemiol&#243;gicos &#40;Framingham&#44; MRFIT --Multiple Risk Factors Intervention Trial--&#41; la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica no fue incluida como par&#225;metro de an&#225;lisis entre los posibles factores de riesgo cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; recientemente se han publicado varios estudios que han demostrado que niveles de creatinina s&#233;rica ligeramente elevados constituyen un factor de riesgo cardiovascular independiente&#46; Se trata de estudios post hoc sobre poblaciones de pacientes que ya ten&#237;an factores de riesgo o patolog&#237;a cardiovascular asociada 14-16&#46; En el estudio HOPE &#40;Heart Outcome and Prevention Evaluation&#41; los 980 enfermos que ten&#237;an una creatinina basal 1&#44;4 mg&#47;dl tuvieron una prevalencia de infarto de miocardio&#44; muerte cardiovascular y mortalidad total significativamente m&#225;s alta que los 8&#46;307 pacientes con niveles de creatinina &#60; 1&#44;4 mg&#47;dl&#46; Esta relaci&#243;n se mantuvo tanto en los pacientes no diab&#233;ticos como en los diab&#233;ticos&#44; aunque en estos &#250;ltimos la tasa de morbi-mortalidad cardiovascular fue mucho m&#225;s alta 14&#46; Resultados similares se han comunicado en el estudio HOT &#40;Hypertension Optimal Treatment&#41; 15 y el estudio Syst158 China &#40;Systolic Hypertension in China&#41; 16&#46; En el estudio poblacional NHANES-III los individuos con el percentil 99 de la creatinina &#40;1&#44;6 mg&#47;dl en los varones y 1&#44;4 mg&#47;dl en las mujeres&#41; tuvieron mayor prevalencia de hipertensi&#243;n y de diabetes 17&#46; Sin embargo en el estudio de Framingham&#44; en los enfermos con una creatinina entre 1&#44;5-3 mg&#47;dl no pudo demostrarse una asociaci&#243;n independiente con la morbi-mortalidad cardiovascular&#44; aunque s&#237; con la mortalidad total 18&#46; En base a estos datos&#44; en los pacientes hipertensos el aumento de la creatinina se considera que es&#44; no s&#243;lo un marcador de da&#241;o vascular renal ateroscler&#243;tico&#44; sino tambi&#233;n de da&#241;o vascular a otros niveles 19&#46; En los pacientes con DM2 no se han realizado estudios epidemiol&#243;gicos sobre la importancia pron&#243;stica del aumento ligero del nivel de creatinina&#46; Este hecho puede ser expresi&#243;n&#44; al igual que en la HTA esencial&#44; de nefroesclerosis subyacente de un mayor riesgo cardiovascular&#46; Si el aumento de creatinina se acompa&#241;a de retinopat&#237;a y de proteinuria significativa &#40; de 0&#44;5 g&#47;24 h&#41; suele ser la expresi&#243;n de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Los enfermos diab&#233;ticos con nefropat&#237;a tienen&#44; a medio plazo&#44; un riesgo de enfermedad cardiovascular 20 veces mayor que los que no tienen afectaci&#243;n renal 20&#46; En nuestro trabajo el umbral de insuficiencia renal se asign&#243; a una cifra de creatinina &#40; 1&#44;2 mg&#47;dl&#41; ligeramente inferior a la de otros estudios&#46; No obstante&#44; en una poblaci&#243;n con edad avanzada como la aqu&#237; estudiada&#44; y por tanto con masa muscular disminuida&#44; es probable que exprese&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; un moderado grado de insuficiencia renal&#46; Esa cifra de creatinina se asoci&#243; con una mayor prevalencia de HTA y de patolog&#237;a cardiovascular y podr&#237;a servir de referencia para el env&#237;o de los pacientes diab&#233;ticos al m&#233;dico especialista de nefrolog&#237;a con el fin de realizar una valoraci&#243;n inicial y programar un seguimiento compartido&#46; La proteinuria&#44; detectada a trav&#233;s del m&#233;todo de la tira reactiva&#44; ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular 21&#44;22&#46; En el estudio MRFIT&#44; un 18&#44;1&#37; de pacientes entre 35 y 57 a&#241;os tuvieron proteinuria de 1 &#43; o m&#225;s y un 4&#44;4&#37; de 2 &#43; o m&#225;s elevada&#46; Durante 6 a&#241;os de seguimiento la presencia de proteinuria se asoci&#243; de forma independiente con una mayor morbi-mortalidad cardiovascular&#59; la intensidad de esta relaci&#243;n fue proporcional al grado de proteinuria 21&#46; En el estudio de Framingham la presencia de indicios de proteinuria o de niveles 1 &#43; se relacion&#243; significativamente con la mortalidad total en varones y con la mortalidad cardiovascular en mujeres 23&#46; Tanto en diabetes tipo 1 como en la 2 la aparici&#243;n de proteinuria tiene una relaci&#243;n directa con la morbi-mortalidad cardiovascular 24&#46; Puede ser indicativa&#44; lo NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA mismo que el aumento de la creatinina&#44; de enfermedad vascular generalizada&#44; pero cuando est&#225; asociada a retinopat&#237;a es expresi&#243;n&#44; casi siempre&#44; de nefropat&#237;a diab&#233;tica con todo el exceso de riesgo cardiovascular que este proceso comporta&#46; En nuestros pacientes la proteinuria se asoci&#243; significativamente con una mayor antig&#252;edad de la enfermedad&#44; con peor control de la HTA y&#44; tambi&#233;n&#44; con mayor patolog&#237;a cardiovascular&#46; Existe escasa informaci&#243;n acerca del grado de afectaci&#243;n renal en diab&#233;ticos con seguimiento en consultas ambulatorias de Atenci&#243;n Primaria&#46; Recientemente Ellis y Cairns 25 han publicado los resultados de un estudio en una poblaci&#243;n de 821 pacientes con HTA y&#47;o diabetes atendidos en una consulta extrahospitalaria del Sur de Londres&#46; Verificaron&#44; que un 12&#44;6&#37; de los enfermos diab&#233;ticos ten&#237;an una creatinina s&#233;rica &#62; de 120 &#181;mol&#47;l y que la prevalencia de proteinuria &#40;medida con tira reactiva&#41; fue del 29&#44;2&#37; siendo 2 &#43; &#40;cantidad que juzgan como significativa&#41; en el 8&#44;3&#37; de los casos&#46; La prevalencia descrita es parecida a la expuesta en nuestro trabajo e indica que un segmento importante de poblaci&#243;n diab&#233;tica presenta afectaci&#243;n renal en fases iniciales&#44; por lo que podr&#237;a beneficiarse de una atenci&#243;n m&#225;s especializada&#46; La Sociedad Americana de Diabetes ha recomendado que en todos los pacientes se determine al menos una vez al a&#241;o la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica y la proteinuria 26&#46; No tenemos datos sobre el grado de cumplimiento de este recomendaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#46; En un estudio retrospectivo realizado con este objetivo&#44; tambi&#233;n en el Reino Unido&#44; se verific&#243; que en un plazo de 24 meses s&#243;lo el 53&#37; de los 813 diab&#233;ticos auditados ten&#237;an practicadas tales determinaciones y s&#243;lo el 28&#37; de los que ten&#237;an una creatinina &#62; de 125 &#181;mol&#47;l hab&#237;an sido remitidos al nefr&#243;logo 27&#46; Este pobre seguimiento ocasiona que&#44; de forma no infrecuente&#44; los enfermos diab&#233;ticos lleguen a la consulta del especialista en nefrolog&#237;a&#44; en situaci&#243;n de insuficiencia renal avanzada&#44; lo que conlleva una mayor morbi-mortalidad cuando inician los programas de tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal 28&#46; En la diabetes tipo 2 el control de HTA mejora el pron&#243;stico cardiovascular y renal de forma m&#225;s acusada que el control de hiperglucemia 29&#46; En nuestro estudio&#44; el nivel medio de PA de la poblaci&#243;n diab&#233;tica fue alto &#40;150&#47;84 mmHg&#41;&#44; el porcentaje de enfermos que ten&#237;an cifras 140&#47;90 mmHg &#40;69&#37;&#41; era elevado&#44; y todav&#237;a m&#225;s &#40;83&#37;&#41; el porcentaje de pacientes con cifras 130&#47;85 mmHg&#44; objetivo de presi&#243;n a alcanzar sugerido por el &#250;ltimo informe del JNC-VI 30&#46; Los pacientes con niveles de PA 140&#47;90 mmHg tuvieron cifras m&#225;s altas de creatinina&#44; colesterol&#44; y mayor prevalencia de patolog&#237;a cardio- vascular&#44; circunstancias todas estas bien reconocidas en la literatura 7&#44; 30&#46; Uno de los hechos m&#225;s destacables fue que el grado de control entre los pacientes diagnosticados de HTA era muy pobre pues s&#243;lo el 8&#37; ten&#237;an cifras inferiores a 130&#47;85 mmHg&#46; Esta circunstancia puede explicarse porque el 20&#37; no recib&#237;a agentes antihipertensivos y porque m&#225;s de la mitad de los casos tratados farmacol&#243;gicamente estaba s&#243;lo con monoterapia&#46; Se ha verificado en los ensayos m&#225;s recientes que la reducci&#243;n de la PA a niveles &#60; 130&#47;85 mmHg hace necesario utilizar con frecuencia tres o m&#225;s f&#225;rmacos hipotensores 31&#46; Los f&#225;rmacos bloqueadores del sistema renina angiotensina &#40;antagonistas de los receptores de la angiotensina II e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina&#41; se han revelado como los m&#225;s eficaces para retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal en los enfermos con nefropat&#237;a diab&#233;tica incipiente o establecida&#44; sugiri&#233;ndose su indicaci&#243;n como agentes de primer escal&#243;n 8&#44; 31-34&#46; Sin embargo&#44; en la serie objeto de nuestro estudio su prescripci&#243;n ni siquiera alcanz&#243; a la mitad de los casos&#46; Nuestro estudio contiene algunas limitaciones que deben ser se&#241;aladas&#46; El elevado n&#250;mero de observadores participantes puede favorecer la existencia de errores en la recogida de los datos&#59; sin embargo&#44; el gran tama&#241;o de la muestra contribuye a aminorar la importancia de este hecho&#46; La determinaci&#243;n de la funci&#243;n renal mediante la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica no es el m&#233;todo ideal para medir la funci&#243;n renal&#44; pero la sencillez de su determinaci&#243;n ha hecho que sea el m&#233;todo m&#225;s utilizado en los diversos estudios epidemiol&#243;gicos que han estudiado la relaci&#243;n entre insuficiencia renal y riesgo cardiovascular&#46; Asimismo&#44; la determinaci&#243;n de la proteinuria mediante la tira reactiva es un procedimiento semicuantitativo que puede ser fuente de errores sobre todo en la lectura de los valores m&#225;s bajos&#59; no obstante&#44; para valores &#62; 1 &#43; el porcentaje de falsos positivos se ha comprobado que es menor del 10&#37; 35&#46; Tambi&#233;n&#44; por la sencillez de su determinaci&#243;n es el m&#233;todo preferido para los estudios de screening a nivel de la medicina de atenci&#243;n primaria&#46; La detenci&#243;n de una microalbuminuria elevada es el mejor m&#233;todo de screening en la detecci&#243;n precoz de la nefropat&#237;a diab&#233;tica aunque su hallazgo en la DM2 no siempre es predictiva de afectaci&#243;n renal 3&#46; El valor de su determinaci&#243;n mediante tira reactiva &#40;Micraltest&#41; no est&#225; plenamente reconocido&#44; lo que ha dificultado que sea una t&#233;cnica de uso&#44; a nivel de Atenci&#243;n Primaria&#44; tan sencilla como la determinaci&#243;n de la proteinuria&#46; En conclusi&#243;n&#44; este estudio aporta la evidencia de que un alto porcentaje de diab&#233;ticos con segui159 R&#46; MAR&#205;N y cols&#46; miento cl&#237;nico en la Atenci&#243;n Primaria tienen afectaci&#243;n renal y un insuficiente control de su hipertensi&#243;n arterial&#46; Son necesarios m&#225;s estudios epidemiol&#243;gicos para confirmar si la creatinina y la proteinuria son factores de riesgo cardiovascular independientes o simplemente testigos de enfermedad cardiovascular ya presente&#46; Una conexi&#243;n m&#225;s estrecha entre la Atenci&#243;n Primaria y la Medicina Especializada podr&#237;a contribuir a prevenir o diferir la insuficiencia renal terminal y las complicaciones cardiovasculares tan frecuentes en esta enfermedad&#46; AP&#201;NDICE&#58; LISTA DE INVESTIGADORES DEL ESTUDIO PIRDDOS --Andaluc&#237;a&#58; L&#46; &#193;vila&#44; M&#46; A&#46; Bueno&#44; J&#46; R&#46; Boxo&#44; M&#46; A&#46; Cabanas&#44; J&#46; F&#46; Castro&#44; El Qasem El Ali Qasem&#44; A&#46; Esteva&#44; M&#46; Ferreiro&#44; A&#46; Garc&#237;a Garc&#237;a-Doncell&#44; E&#46; Garc&#237;a Fern&#225;ndez&#44; J&#46; M&#46; Garc&#237;a&#44; J&#46; J&#46; L&#243;pez Lara&#44; J&#46; L&#243;pez R&#237;os&#44; R&#46; Mart&#237;n Walls&#44; P&#46; Mart&#237;nez Cerezo&#44; A&#46; Morales&#44; F&#46; Muffak Granero&#44; D&#46; N&#250;&#241;ez&#44; J&#46; Poza&#44; F&#46; Quesada&#44; M&#46; V&#46; Rabell&#44; J&#46; J&#46; Rodr&#237;guez Jim&#233;nez&#44; J&#46; S&#225;nchez&#44; A&#46; Sariego&#44; F&#46; Tirado Boh&#243;rquez&#44; F&#46; M&#46; Tirado Lozano&#44; S&#46; Tofe&#44; A&#46; Zafra&#46; --Arag&#243;n&#58; F&#46; Aganza&#46; --Asturias&#58; C&#46; Alonso Alonso&#44; A&#46; I&#46; Alonso&#44; A&#46; &#193;lvarez &#193;lvarez&#44; A &#193;lvarez Cosmea&#44; J Aracil&#44; M Barbe M&#46; J&#46; Barreda&#44; A&#46; Cabal&#44; M&#46; R&#46; Fern&#225;ndez Gonz&#225;lez&#44; J&#46; E&#46; Forcada&#44; C&#46; Garc&#237;a Garc&#237;a&#44; J&#46; R&#46; Gonz&#225;lez Casta&#241;&#243;n&#44; E&#46; Hevia&#44; A&#46; Iglesias&#44; A&#46; Joglar&#44; V&#46; L&#243;pez Fern&#225;ndez&#44; G&#46; Mart&#237;nez&#44; C&#46; Monte&#44; J&#46; P&#233;rez Fern&#225;ndez&#44; M&#46; F&#46; Plaza&#44; D&#46; Salgado&#44; S&#46; Su&#225;rez&#44; J&#46; A&#46; Tarrazo&#44; S&#46; Tranche&#44; R&#46; Villa&#46; --Baleares&#58; J&#46; A&#46; De Antonio&#44; C&#46; L&#243;pez Moreno&#44; C&#46; Monta&#241;&#233;s&#46; --Canarias&#58; J&#46; A&#46; Hern&#225;ndez Bayo&#44; C&#46; Reboso&#46; --Cantabria&#58; J&#46; Hern&#225;ndez Urculo&#44; A&#46; Ruiz Mucientes&#46; --Castilla-La Mancha&#58; J&#46; M&#46; G&#243;mez Aguinaga&#44; J&#46; G&#243;mez Cerezo&#44; G&#46; Lloscos&#44; J&#46; Montero&#44; S&#46; Moreno&#44; Q&#46; Olivares&#44; J&#46; C&#46; Pastor&#44; J&#46; Requena&#44; A&#46; S&#225;ez&#46; --Castilla y Le&#243;n&#58; R&#46; Bravo&#44; L&#46; A&#46; Cu&#233;llar&#44; E&#46; C&#46; Lob&#243;n&#44; I&#46; Mart&#237;n&#46; --Catalunya&#58; J&#46; Arroyo&#44; M&#46; Ayala&#44; M&#46; Bergua&#44; J&#46; Calpe&#44; S&#46; Codina&#44; M&#46; J&#46; Coves&#44; M&#46; Dom&#233;nech&#44; A&#46; Famades&#44; L&#46; Garc&#237;a Pascual&#44; F&#46; Gorina&#44; M&#46; C&#46; Ligorria&#44; J&#46; M&#46; Manzanares&#44; F&#46; J&#46; Maravall&#44; J&#46; Matos&#44; M&#46; M&#46; Mill&#225;n&#44; A&#46; Nubiola&#44; J&#46; A&#46; Oliva&#44; E&#46; Pizarro&#44; I&#46; M&#46; Ratia&#44; A&#46; Recasens&#44; J&#46; L&#46; Reverte&#44; P&#46; Riu&#44; F&#46; Rius&#44; J&#46; A&#46; Rodr&#237;guez Hern&#225;ndez&#44; J&#46; Rodr&#237;guez Pascual&#44; A&#46; Rotllan&#44; J&#46; M&#46; Sans Mallafr&#233;&#44; J&#46; Sobrino&#44; M&#46; Soler&#44; E&#46; Villegas&#44; C&#46; Vinzia&#46; --Comunidad de Valencia&#58; P&#46; Aguilar&#44; R&#46; Alarc&#243;n&#44; A&#46; M&#46; Alfonso Ben&#237;tez&#44; B&#46; Arribas&#44; A&#46; Asensio&#44; A&#46; 160 Bosch&#44; M&#46; Bruscas&#44; T&#46; J&#46; Carrascosa&#44; A&#46; Castell&#243;&#44; A&#46; Caturla&#44; V&#46; Cerda&#44; M&#46; Garc&#237;a Navarro&#44; D&#46; V&#46; Godoy&#44; A&#46; Gonz&#225;lez Cruz&#44; M&#46; A&#46; Hervas&#44; A&#46; L&#243;pez Almenar&#44; D&#46; Mansilla&#44; J&#46; F&#46; Mart&#237; Colomer&#44; J&#46; L&#46; Mart&#237;nez L&#225;zaro&#44; M&#46; L&#46; Mu&#241;oz&#44; E&#46; Navarro&#44; C&#46; N&#250;&#241;ez&#44; A&#46; P&#233;rez L&#225;zaro&#44; M&#46; I&#46; P&#233;rez Soto&#44; A&#46; Robles&#44; C&#46; S&#225;nchez Juan&#44; V&#46; Sanch&#237;s&#44; S&#46; Santos Palacios&#44; A&#46; Soeres&#44; J&#46; V&#46; Vaquer&#44; A&#46; Vicente&#46; --Extremadura&#58; A&#46; Barquilla&#44; L&#46; Puertas&#46; --Galicia&#58; C&#46; Cuerto&#44; J&#46; L&#46; Garc&#237;a Rodes&#44; A&#46; Gonz&#225;lez &#193;lvarez&#44; C&#46; Meijome&#44; A&#46; Mejuto&#44; A&#46; M&#46; Moya&#44; A&#46; Pedreira&#44; J&#46; R&#46; Villar&#46; --La Rioja&#58; J&#46; Egido&#44; M&#46; Flores&#44; E&#46; Royo&#46; --Madrid&#58; I&#46; Alonso Salces&#44; P&#46; &#193;lvarez Vega&#44; L&#46; M&#46; Biurrun&#44; J&#46; Carri&#243;n&#44; A&#46; Cunill&#44; M&#46; Gargallo&#44; M&#46; Garrido&#44; J&#46; M&#46; G&#243;mez Aguinaga&#44; J&#46; G&#243;mez Cerezo&#44; A&#46; Gonz&#225;lez Gamarra&#44; V&#46; Gonz&#225;lez Ramallo&#44; J&#46; Montero&#44; J&#46; C&#46; Pastor&#44; F&#46; Peco&#44; A&#46; 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Prevalencia de la afectación renal en una población de diabéticos tipo 2 seguidos en Atención Primaria
R. MARÍN , S. TRANCHE , L. RODRÍGUEZ MAÑAS , J. ABELLÁN , A. MOYA , GRUPO DE ESTUDIO PIRDDOS , A. COCA
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El objetivo principal del trabajo es conocer&#44; en este nivel asistencial&#44; la prevalencia y significado de la presencia de nefropat&#237;a&#46; Pacientes y m&#233;todos&#58; Estudio descriptivo y transversal realizado en el &#225;mbito de la Atenci&#243;n Primaria&#46; Durante tres meses consecutivos 183 m&#233;dicos de 16 Comunidades Aut&#243;nomas de nuestro pa&#237;s incluyeron los primeros 20 enfermos con diabetes tipo 2&#44; que de un modo consecutivo acudieron a la consulta&#46; En cada paciente se midi&#243; la presi&#243;n arterial y se determin&#243; la concentraci&#243;n en sangre de creatinina&#44; glucosa y HbA1c&#46; La proteinuria se midi&#243; en la primera orina de la ma&#241;ana mediante una tira reactiva&#46; Adem&#225;s&#44; se verific&#243; la presencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada&#46; Resultados&#58; El total de la muestra fue de 3&#46;583 diab&#233;ticos&#44; con edad media de 64 &#177; 10 a&#241;os &#40;varones 45&#37;&#41;&#46; En 523 &#40;15&#44;5&#37;&#41; pacientes se observ&#243; una creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl y en 794 &#40;23&#44;5&#37;&#41; la proteinuria fue positiva&#44; siendo 2 &#43; en 215 &#40;6&#44;5&#37;&#41;&#46; Los pacientes con creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl presentaron mayor edad&#44; niveles m&#225;s altos de presi&#243;n arterial y mayor prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada &#40;32&#37; vs 19&#44;5&#37;&#41;&#44; respecto a los enfermos con creatinina inferior&#46; Esta diferencia se mantuvo tras el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple &#40;OR 1&#44;47 I de C 1&#44;14-1&#44;90&#59; p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Los pacientes con proteinuria mostraron una mayor prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular concomitante &#40;OR1&#44;83&#59; I de C 1&#44;47-2&#44;27&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; que los pacientes con proteinuria negativa&#46; Dicha asociaci&#243;n fue continua y creciente desde el grado de proteinuria negativa al de proteinuria 2 &#43; &#40;p &#60; 0&#44;001 para la tendencia&#41;&#46; El 69&#37; de los diab&#233;ticos ten&#237;a un PA 140&#47;90 mmHg y &#250;nicamente el 8&#37; de ellos ten&#237;a una PA estrictamente controlada con cifras inferiores a 130&#47;85 mmHg&#46; Recibido&#58; 29-X-2001&#46; En versi&#243;n definitiva&#58; 14-I-2002&#46; Aceptado&#58; 14-I-2002&#46; Correspondencia&#58; Dr&#46; Rafael Mar&#237;n Iranzo Servicio de Nefrolog&#237;a Hospital Covadonga C&#47; Celestino Villamil&#44; s&#47;n 33006 Oviedo E-mail&#58; rmarini&#64;senefro&#46;org 152 NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA Conclusiones&#58; La cuarta parte de los diab&#233;ticos tipo 2 seguidos en Atenci&#243;n Primaria tienen afectaci&#243;n renal&#46; El control estricto de presi&#243;n arterial es muy deficitario a pesar de la mayor prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada en estos pacientes de alto riesgo&#46; Palabras clave&#58; Nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Diabetes tipo 2&#46; Insuficiencia renal&#46; Proteinuria&#46; Hipertensi&#243;n arterial&#46; Atenci&#243;n Primaria&#46; RENAL IMPAIRMENT PREVALENCE IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES&#58; A PRIMARY CARE-BASED STUDY SUMMARY Patients with type 2 diabetes use to be managed in their primary care settings during the early stages of the disease&#46; The main objective of the study was to determine renal impairment prevalence&#44; and to assess its significance&#44; within type 2 diabetics controlled by their family physicians&#46; Patients and method&#58; Transverse observation of patients with type 2 diabetes who were the first 20 unselected cases seen by 183 family physicians from 16 of the 17 Autonomic Communities of our country&#46; The following variables were determined&#58; serum creatinine&#44; glucose&#44; and HbA1c concentrations&#44; proteinuria &#40;dipstick test in a first-voided morning urine sample&#41;&#44; blood pressure levels&#44; and associated cardiovascular disease&#46; Results&#58; Data from 3&#44;583 type 2 diabetic subjects were evaluated&#46; Mean age was 64 &#177; 10 years and 45&#37; were male&#46; A serum creatinine 1&#46;2 mg&#47;dl was observed in 523 &#40;15&#46;5&#37;&#41; patients&#46; Proteinuria was present in 794 &#40;23&#46;5&#37;&#41; cases&#44; being 2 &#43; in 215 &#40;6&#46;5&#37;&#41; subjects&#46; Patients with a serum creatinine 1&#46;2 mg&#47;dl were older&#44; shower higher blood pressure levels&#44; and suffered from more cardiovascular disease &#40;32&#46;0 vs 19&#46;5&#37;&#41; than those with a serum creatinine &#60; 1&#46;2 mg&#47;dl&#46; In a multivariate analysis&#44; this difference continued to be significant &#40;OR 1&#46;47&#59; 95&#37; CI 1&#46;14 to 1&#46;90&#59; p &#61; 0&#44;002&#46; Patients with proteinuria showed a higher prevalence of cardiovascular disease &#40;OR 1&#46;83&#59; 95&#37; CI 1&#46;47 to 2&#46;27&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41; than those without proteinuria&#46; This association was continuous through no proteinuria to the 2 &#43; proteinuria &#40;p &#60; 0&#46;001&#41;&#46; Blood pressure level was 140&#47;90 mmHg in 69&#37; of the cases&#44; being &#60; 130&#47;85 mmHg in only 8&#37; of the subjects&#46; Conclusions&#58; There is a high prevalence of renal impairment&#44; approximately of 25&#37; within type 2 diabetic patients seen at the primary care level&#46; Optimal blood pressure level seems to be extremely infrequent bearing in mind the diagnosis of diabetes and the associated cardiovascular disease&#46; Key words&#58; Diabetic nephropathy&#46; Type 2 diabetes&#46; Renal failure&#46; Proteinuria&#46; Hypertension&#46; Primary Care&#46; INTRODUCCI&#211;N En los pa&#237;ses del &#225;rea occidental hasta un 6-8&#37; de la poblaci&#243;n padece diabetes mellitus correspondiendo el 90&#37; de los casos a la diabetes tipo 2 &#40;DM2&#41; o diabetes del adulto&#46; Este tipo de diabetes se acompa&#241;a de una elevada prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada y es la primera causa de insuficiencia renal terminal 1-4&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; probablemente con relaci&#243;n con el envejecimiento pobla153 R&#46; MAR&#205;N y cols&#46; cional y una tendencia creciente a la obesidad y a la vida sedentaria&#44; la incidencia de la enfermedad se ha incrementado de forma continua y se ha convertido en uno de los problemas b&#225;sicos de salud 5-7&#46; El riesgo de presentar nefropat&#237;a en la DM2 ha sido poco estudiado y se han apuntado cifras dispares entre el 10 y el 60&#37;&#46; En cualquier caso su prevalencia ha aumentado en las dos &#250;ltimas d&#233;cadas como consecuencia del mejor abordaje terap&#233;utico de las complicaciones cardiovasculares cl&#225;sicas de la diabetes &#40;cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#41; que ha permitido una prolongaci&#243;n en la esperanza de vida y un incremento del n&#250;mero de pacientes que tienen complicaciones m&#225;s tard&#237;as como la nefropat&#237;a&#46; Aproximadamente 2 de cada 3 pacientes diab&#233;ticos en programas de di&#225;lisis peri&#243;dica son de tipo 2 3&#44; 8-12&#46; En nuestro pa&#237;s el seguimiento cl&#237;nico de los pacientes con DM2 esta adscrito en la mayor&#237;a de los casos de forma casi exclusiva a la Atenci&#243;n Primaria&#46; Apenas existen publicaciones sobre la presencia de patolog&#237;a renal asociada en este nivel asistencial 13&#46; La detecci&#243;n precoz de microalbuminuria o proteinuria y el reconocimiento temprano de discretas reducciones de la funci&#243;n renal pueden ser &#250;tiles para intensificar el grado de control de la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y para promover la utilizaci&#243;n de agentes bloqueadores del sistema renina-angiotensina con el objetivo de prevenir o retrasar la evoluci&#243;n de la nefropat&#237;a&#46; En el presente trabajo nos proponemos como objetivo principal conocer la prevalencia y significado de la insuficiencia renal&#44; proteinuria y de la HTA en una poblaci&#243;n de DM2 que hacen su seguimiento en Atenci&#243;n Primaria&#46; Como objetivo secundario&#44; verificar en esa poblaci&#243;n&#44; la patolog&#237;a cardiovascular asociada&#44; el tipo de tratamiento que realizan y el grado de control&#46; PACIENTES Y M&#201;TODOS Se trata de un estudio descriptivo y transversal realizado en el &#225;mbito de la medicina de Atenci&#243;n Primaria entre octubre y diciembre de 2000&#46; Participaron un total de 183 m&#233;dicos de diecis&#233;is Comunidades Aut&#243;nomas y cada uno de ellos incluy&#243; consecutivamente los primeros 20 enfermos diab&#233;ticos tipo 2&#44; de ambos sexos y edad comprendida entre 40 y 80 a&#241;os&#44; que acudieron a su consulta durante un per&#237;odo de 3 meses&#46; Protocolo de estudio En cada paciente se obtuvieron datos demogr&#225;ficos &#40;edad&#44; sexo&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;antig&#252;edad de la diabetes y en 154 su caso de la HTA&#44; peso&#44; talla&#44; presi&#243;n arterial &#91;PA&#93; sist&#243;lica y diast&#243;lica en sedestaci&#243;n y bipedestaci&#243;n y frecuencia card&#237;aca&#41; presencia de factores de riesgo &#40;tabaquismo y dislipidemia&#41; y de patolog&#237;a cardiovascular asociada &#40;arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y accidente cerebrovascular&#41;&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; un estudio anal&#237;tico que incluy&#243; la determinaci&#243;n en sangre&#44; tras al menos ocho horas de ayunas&#44; de las concentraciones de glucosa&#44; HbA1c&#44; colesterol&#44; HDL-colesterol&#44; triglic&#233;ridos&#44; creatinina&#44; &#225;cido &#250;rico y potasio&#46; El LDL-colesterol se calcul&#243; mediante la f&#243;rmula de Friedewald-Friedrickson cuando la concentraci&#243;n de triglic&#233;ridos era &#60; de 400 mg&#47;dl&#46; En orina se determin&#243; la proteinuria en una muestra de la primera orina de la ma&#241;ana&#46; Asimismo se anotaron los datos relativos al tipo de tratamiento antidiab&#233;tico y&#44; en su caso&#44; a la terap&#233;utica antihipertensiva y&#47;o hipolipemiante utilizada&#46; Definiciones Diabetes tipo 2 Pacientes con diabetes ya conocida y en tratamiento con dieta&#44; antidiab&#233;ticos orales o insulina&#59; cifras de glucemia basal en dos o m&#225;s ocasiones consecutivas 140 mg&#47;dl&#59; o una prueba de tolerancia oral a la glucosa con cifra de glucemia 200 mg&#47;dl a las 2 horas&#46; Hipertensi&#243;n arterial Pacientes en tratamiento con dieta o f&#225;rmacos antihipertensivos&#59; cifras de PA sist&#243;lica en de c&#250;bito 140 mmHg y&#47;o de PA diast&#243;lica 90 mmHg&#46; En los pacientes hipertensos se consider&#243; que exist&#237;a un control &#243;ptimo cuando el nivel de PA fue &#60; 130&#47;85 mmHg&#46; La medici&#243;n de la presi&#243;n arterial se hizo con esfigmoman&#243;metros semiautom&#225;ticos validados OMRON&#44; modelo HEM-705CP&#44; tras mantener al paciente 5 minutos sentado&#59; se utilizaron manguitos de 12 &#215; 21 cm o de 15 &#215; 31 cm cuando el per&#237;metro del brazo fue 33 cm&#46; Se hizo coincidir la PA sist&#243;lica y diast&#243;lica con las fases I y V de Korotkoff respectivamente&#46; Las cifras de presi&#243;n anotadas correspondieron al promedio de tres medidas separadas entre s&#237; al menos 2 minutos&#46; Adem&#225;s se hizo una medida tras permanecer el paciente un minuto de pie&#46; Hiperlipemia El antecedente de hiperlipemia incluy&#243; cifras de colesterol total 240 mg&#47;dl y&#47;o de HDL-colesterol 35 NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA &#37; 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Creatinina &#60; 1&#44;2 mg&#47;dl Creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl &#42; A&#46; perif&#233;rica C&#46; isqu&#233;mica ACV &#42; Tabla I&#46; Datos generales de la muestra N&#250;mero Edad Varones Antig&#252;edad de la diabetes &#40;a&#241;os&#41; HbA1c &#40;&#37;&#41; HbA1c 7&#37; PA sist&#243;lica &#47; PA diast&#243;lica &#40;mmHg&#41; PA 140&#47;90 mmHg PA 130&#47;85 mmHg Colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; Colesterol 240 mg&#47;dl Colesterol 200 mg&#47;dl LDL-Colesterol 100 mg&#47;dl LDL-Colesterol Triglic&#233;ridos IMC &#40;kg&#47;m2&#41; IMC 30 kg&#47;m2 Fumadores&#47;Ex fumadores Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; Creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl Proteinuria positiva &#40;tira reactiva&#41; Proteinuria 1 &#43; Proteinuria 2 &#43; Patolog&#237;a cardiovascular asociada Arteriopat&#237;a perif&#233;rica Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica Accidente cerebrovascular IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46; Fig&#46; 1&#46;--Prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular seg&#250;n nivel de creatinina s&#233;rica&#46; &#42; p &#60; 0&#44;001&#59; p &#60; 0&#44;001&#59; p &#60; 0&#44;01&#46; mg&#47;dl y&#47;o de triglic&#233;ridos 200 mg&#47;dl&#46; En caso de hiperlipemia se consider&#243; un control &#243;ptimo cuando las cifras de LDL-colesterol eran inferiores a 100 mg&#47;dl&#46; Fumador Toda persona que hubiese consumido tabaco &#40;cigarrillos&#44; puros&#44; pipa&#41; durante el &#250;ltimo mes y ex fumador el que no hab&#237;a hecho en los &#250;ltimos 12 meses&#46; Obesidad &#205;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; cociente entre el peso en kg y la talla en metros al cuadrado 30 kg&#47;m 2&#46; Morbilidad cardiovascular Arteriopat&#237;a perif&#233;rica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica o accidente cerebrovascular documentados por ingreso hospitalario o estudio especializado&#46; Proteinuria Se midi&#243; mediante una tira reactiva &#40;Albym-test&#41; realiz&#225;ndose la lectura un minuto despu&#233;s de sumergirla en la orina&#46; Se consideraron cuatro posibles valores&#58; negativa&#44; positiva 1 &#43;&#44; positiva 2 &#43; y posi- 3&#46;583 64 &#177; 10 1&#46;612 &#40;45&#37;&#41; 8&#44;3 &#177; 7&#44;1 6&#44;88 &#177; 1&#44;24 1&#46;486 &#40;47&#37;&#41; 150 &#177; 23 &#47; 84 &#177; 12 2&#46;422 &#40;69&#37;&#41; 2&#46;933 &#40;83&#37;&#41; 218 &#177; 42 979 &#40;28&#37;&#41; 2&#46;311 &#40;66&#37;&#41; 2&#46;496 &#40;28&#37;&#41; 51&#44;5 &#177; 17 144 &#177; 65 29&#44;2 &#177; 4 1&#46;297 &#40;38&#37;&#41; 585 &#40;17&#37;&#41; &#47; 602 &#40;17&#37;&#41; 0&#44;98 &#177; 0&#44;24 523 &#40;15&#44;5&#37;&#41; 794 &#40;23&#44;5&#37;&#41; 579 &#40;17&#37;&#41; 215 &#40;6&#44;5&#37;&#41; 723 &#40;21&#44;5&#37;&#41; 350 &#40;10&#44;5&#37;&#41; 349 &#40;10&#44;5&#37;&#41; 166 &#40;5&#37;&#41; tiva 3 &#43;&#46; No se aceptaron los casos con infecci&#243;n urinaria y&#47;o fallo card&#237;aco&#46; Nefropat&#237;a Un diagn&#243;stico de posible nefropat&#237;a establecida fue aceptado si la determinaci&#243;n de proteinuria era 2 &#43;&#46; La presencia de una cifra de creatinina s&#233;rica 1&#44;2 mg&#47;dl fue asociada a un diagn&#243;stico de posible insuficiencia renal&#46; An&#225;lisis estad&#237;stico La diferencia de las medias se calcul&#243; mediante la prueba t de Student&#46; Los valores se expresaron como la media &#177; DE&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica de las diferencias entre proporciones fue determinada usando la prueba del chi cuadrado &#40;con la correcci&#243;n de Yates cuando fue necesario&#41; o con la prueba exacta de Fisher&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico de los tres valores asignados a la proteinuria fue realizado en las variables conti155 R&#46; MAR&#205;N y cols&#46; Tabla II&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con y sin creatinina elevada Creatinina 1&#44;2 Creatinina &#60; 1&#44;2 p mg&#47;dl mg&#47;dl Odds ratio &#40;IC 95&#37;&#41; Prevalencia &#40;&#37;&#41; 15&#44;5 84&#44;5 Edad 67&#44;1 &#177; 9&#44;7 63&#44;4 &#177; 10&#44;1 Varones &#40;&#37;&#41; 63 42 Antig&#252;edad diabetes &#40;a&#241;os&#41; 9&#44;3 &#177; 8 8&#44;1 &#177; 7 HbA1c &#40;&#37;&#41; 6&#44;92 &#177; 1&#44;26 6&#44;85 &#177; 1&#44;24 PAS&#47;PAD &#40;mmHg&#41; 153 &#177; 23&#47;86 &#177; 13 149 &#177; 23&#47;84 &#177; 12 PA 130&#47;85 mmhg &#40;&#37;&#41; 95&#44;5 91 Colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; 219 &#177; 40 217 &#177; 42 IMC &#40;kg&#47;m2&#41; 29&#44;2 &#177; 4&#44;6 29&#44;1 &#177; 4&#44;6 Fumador&#42; &#40;&#37;&#41; 43 32 Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; 1&#44;36 &#177; 0&#44;29 0&#44;91 &#177; 0&#44;14 Proteinuria positiva &#40;&#37;&#41; 39&#44;5 20&#44;5 Proteinuria 2 &#43; &#40;&#37;&#41; 14 5 Patolog&#237;a cardiovascular 32 19&#44;5 global &#40;&#37;&#41; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;&#37;&#41; 15&#44;5 10 Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;&#37;&#41; 17&#44;5 9 ACV &#40;&#37;&#41; 8 4&#44;5 Tabla III&#46; Grados de proteinuria y patolog&#237;a asociada Proteinuria &#40;-&#41; Proteinuria Proteinuria 1&#43; &#62;1&#43; 6&#44;5 6 4&#177; 9 58 10&#44;1 &#177; 6&#44;9 7&#44;17 &#177; 1&#44;20 160 &#177; 24 90 &#177; 14 94&#44;5 232 &#177; 49 49&#44;5 1&#44;14 &#177; 0&#44;33 35&#37; 22 14 11 p &#60; 0&#44;001 2&#44;37 &#40;1&#44;95-2&#44;88&#41; 0&#44;001 0&#44;20 &#60; 0&#44;001&#47;0&#44;004 2&#44;00 &#40;1&#44;26-2&#44;04&#41; 0&#44;12 0&#44;71 1&#44;59 &#40;1&#44;31-1&#44;92&#41; &#60; 0&#44;001 2&#44;51 &#40;2&#44;05-3&#44;08&#41; 3&#44;01 &#40;2&#44;22-4&#44;09&#41; 1&#44;94 &#40;1&#44;56-2&#44;39&#41; 1&#44;65 &#40;1&#44;25-1&#44;19&#41; 2&#44;12 &#40;1&#44;62-2&#44;78&#41; 1&#44;94 &#40;1&#44;56-2&#44;39&#41; Prevalencia &#40;&#37;&#41; 76&#44;5 17 Edad 63&#44;5 &#177; 10 65&#44;5 &#177; 9&#44;5 Varones &#40;&#37;&#41; 44 46&#44;5 Antig&#252;edad diabetes &#40;a&#241;os&#41; 78&#44;5 &#177; 6&#44;8 8&#44;9 &#177; 6&#44;9 HbA1c &#40;&#37;&#41; 6&#44;82 &#177; 1&#44;22 6&#44;90 &#177; 1&#44;36 PAS &#40;mmHg&#41; 147&#44;5 &#177; 23 155 &#177; 23 PAD &#40;mmHg&#41; 83&#44;5-1&#44;2 86 &#177; 12 PA 130&#47;85 mmHg &#40;&#37;&#41; 91 94 Colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; 217 &#177; 42 217 &#177; 43 Fumador&#42; &#40;&#37;&#41; 33 33&#44;5 Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; 0&#44;96 &#177; 0&#44;20 1&#44;04 &#177; 0&#44;28 Patolog&#237;a cardiovascular 18&#37; 30&#37; global &#40;&#37;&#41; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;&#37;&#41; 8&#44;5 16 Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;&#37;&#41; 8&#44;5 16 ACV &#40;&#37;&#41; 4 6&#44;5 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 0 049 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 <0 001 pas="presi&#243;n" arterial sistólica pad="presi&#243;n" diastólica incluye fumadores activos y exfumadores acv="accidente" cerebrovascular análisis de varianza test chi 2 ex imc: índice masa corporal nuas por anova las variables categóricas se evaluaron el cuadrado en tabla 3 construyó un modelo regresión logística múltiple para analizar la influencia diferentes factores pronósticos sobre presencia patología cardiovascular asociada odds ratio midió cociente incidencias entre grupo caso control intervalo confianza que no incluyó unidad definió a diferencias con significado estadístico asimismo todos los casos valor p &#60; de 0&#44;05 fue considerado como significativo&#46; Todos los datos fueron centralizados y procesados a trav&#233;s de un paquete estad&#237;stico homologado SAS 6&#46;12 en versi&#243;n Windows&#46; RESULTADOS El total de pacientes v&#225;lidos en la muestra estudiada fue de 3&#46;583&#59; la edad media fue de 64 &#177; 10 a&#241;os&#44; siendo superior en las mujeres &#40;64&#44;6 &#177; 10&#41; que en los varones &#40;63&#44;1 &#177; 10&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; M&#225;s de 2&#47;3 de los pacientes presentaron hipertensi&#243;n arterial y una proporci&#243;n similar &#40;66&#37;&#41; un nivel de colesterol total 200 mg&#47;dl&#46; En pr&#225;cticamente la mitad de los 156 enfermos &#40;47&#37;&#41; el control metab&#243;lico era insuficiente &#40;HbA1c 7&#37;&#41;&#46; La creatinina s&#233;rica se determin&#243; en 3&#46;358 pacientes&#59; en el 15&#44;5&#37; de los casos fue 1&#44;2 mg&#47;dl y en un 4&#44;5&#37; 1&#44;4 mg&#47;dl&#46; La proteinuria se midi&#243; en 3&#46;339 enfermos&#59; en un 23&#44;5&#37; de los casos fue positiva siendo 2 &#43; en el 6&#44;5&#37; de los pacientes&#46; En la tabla I se describen los datos m&#225;s importantes de la muestra&#46; La discordancia entre algunos porcentajes respecto al total de los casos refleja la ausencia de datos en un reducido n&#250;mero de pacientes&#46; Al comparar los enfermos con creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl con los que ten&#237;an una cifra inferior &#40;tabla II&#41; se constat&#243; que los primeros eran de edad m&#225;s avanzada y presentaban mayor antig&#252;edad de la diabetes&#44; cifras m&#225;s elevadas de presi&#243;n arterial y una prevalencia m&#225;s alta de patolog&#237;a cardiovascular asociada &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Esta mayor prevalencia persisti&#243; tras un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple que incluy&#243; como variables la edad&#44; el sexo&#44; el tabaco&#44; la antig&#252;edad de la diabetes&#44; el nivel de PA sist&#243;lica y di&#225;stolica&#44; la cifra de colesterol total&#44; y la HbA1c &#40;OR 1&#44;47&#59; I de C 1&#44;14 - 1&#44;90 p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Tambi&#233;n fueron variables independientes la edad&#44; el sexo var&#243;n y la antig&#252;edad de la diabetes&#46; Los datos de la proteinuria fueron distribu&#237;dos en tres valores &#40;negativa&#44; 1 &#43; y 2 &#43;&#41; para su posterior an&#225;lisis &#40;tabla III&#41;&#46; En los pacientes con proteinuria m&#225;s intensa hab&#237;a predominio de varones&#44; NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA &#37; 25 A&#46; perif&#233;rica C&#46; isqu&#233;mica 20 ACV &#42; 15 10 &#42; 5 &#42; Tabla IV&#46; Caracter&#237;sticas de los pacientes con y sin HTA PA 140&#47;90 &#40;mmHg&#41; PA &#60; 140&#47;90 &#40;mmHg&#41; p Odds ratio &#40;IC 95&#37;&#41; 0 Proteinuria &#40;-&#41; Proteinuria 1 &#43; Proteinuria 2 &#43; Fig&#46; 2&#46;--Prevalencia de patolog&#237;a cardiovascular en tres niveles de proteinuria&#46; &#42; p &#61; 0&#44;0001&#59; p &#61; 0&#44;0001&#59; p &#61; 0&#44;0003 para la tendencia entre los diferentes valores&#46; Prevalencia &#40;&#37;&#41; 69 31 Edad 64&#44;7 &#177; 9&#44;6 62&#44;2 &#177; 10&#44;9 Varones &#40;&#37;&#41; 45 46&#44;5 Antig&#252;edad diabetes &#40;a&#241;os&#41; 8&#44;6 &#177; 7 7&#44;8 &#177; 7 HbA1c &#40;&#37;&#41; 6&#44;93 &#177; 1&#44;22 6&#44;75 &#177; 1&#44;29 PAS&#47;PAD &#40;mmHg&#41; 161 &#177; 18&#47;88 &#177; 11 124 &#177; 11&#47;75 &#177; 8 Colesterol total &#40;mg&#47;dl&#41; 220 &#177; 42 212 &#177; 41 29&#44;4 &#177; 4&#44;5 28&#44;5 &#177; 4&#44;8 IMC &#40;kg&#47;m2&#41; Fumador&#42; &#40;&#37;&#41; 33&#44;5 35 Creatinina &#40;mg&#47;dl&#41; 1&#44;00 &#177; 0&#44;25 0&#44;95 &#177; 0&#44;20 Proteinuria positiva &#40;&#37;&#41; 28 15 Proteinuria 2 &#43; &#40;&#37;&#41; 8 3 Patolog&#237;a cardiovascular 22&#44;5 19 global &#40;&#37;&#41; Arteriopat&#237;a perif&#233;rica &#40;&#37;&#41; 11 9&#44;5 Cardiopat&#237;a isqu&#233;mica &#40;&#37;&#41; 10&#44;5 10&#44;4 ACV &#40;&#37;&#41; 6 2&#44;5 &#60; 0&#44;001 0&#44;93&#40;0&#44;81-1&#44;07&#41; &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001&#47;&#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 &#60; 0&#44;001 0&#44;92&#40;0&#44;79-1&#44;07&#41; &#60; 0&#44;001 2&#44;14 &#40;1&#44;77-2&#44;60&#41; 2&#44;86 &#40;1&#44;97-4&#44;22&#41; 1&#44;26 &#40;1&#44;05-1&#44;51&#41; 1&#44;18 &#40;0&#44;92-1&#44;51&#41; 1&#44;01 &#40;0&#44;79-1&#44;28&#41; 2&#44;48 &#40;1&#44;63-3&#44;78&#41; mayor antig&#252;edad de la diabetes&#44; peor control metab&#243;lico&#44; valores m&#225;s altos de PA sist&#243;lica&#44; PA diast&#243;lica&#44; colesterol total y tambi&#233;n una prevalencia m&#225;s alta de patolog&#237;a cardiovascular concomitante &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Estas variables experimentaron un incremento continuo y progresivo desde el valor m&#225;s bajo de la proteinuria &#40;negativo&#41; al valor m&#225;s alto &#40; 2 &#43;&#41;&#46; La relaci&#243;n de la proteinuria positiva con la patolog&#237;a cardiovascular concomitante tambi&#233;n persisti&#243; tras el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica &#40;OR 1&#44;83&#59; I de C 1&#44;47-2&#44;27&#59; p &#60; 0&#44;0001&#41;&#46; Los pacientes con HTA ten&#237;an mayor edad y antig&#252;edad de la diabetes&#44; peor control metab&#243;lico&#44; cifras m&#225;s altas de creatinina y mayor prevalencia de proteinuria y de patolog&#237;a cardiovascular global&#44; aunque s&#243;lo era significativa en los subgrupos de enfermedad vascular en el caso del accidente cerebrovascular &#40;tabla IV&#41;&#46; Un 80&#37; de los pacientes con HTA recib&#237;a tratamiento farmacol&#243;gico&#44; de ellos 57&#37; en forma de monoterapia&#59; los agentes m&#225;s utilizados fueron los inhibidores de la enzima convertidora &#40;tabla V&#41;&#46; El grado de control de los enfermos etiquetados como hipertensos y que estaban recibiendo terap&#233;utica antihipertensiva viene reflejado en la figura 3&#46; La HbA1c fue determinada en 3&#46;137 casos&#59; los pacientes con peor control metab&#243;lico &#40;HbA1c 7&#37;&#41; ten&#237;an mayor antig&#252;edad de la diabetes y niveles m&#225;s elevados de PA&#44; IMC y creatinina&#59; tambi&#233;n una mayor prevalencia de proteinuria y de patolog&#237;a cardiovascular global&#46; Un 18&#37; de los diab&#233;ticos fueron tratados s&#243;lo con dieta&#46; De los que recib&#237;an f&#225;r- HTA &#61; hipertensi&#243;n arterial &#40;PA 140&#47;90 mmHg&#41;&#46; PAS &#61; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#59; PAD &#61; presi&#243;n arterial diast&#243;lica&#46; &#42;Incluye fumadores activos y ex fumadores&#46; IMC&#58; &#237;ndice de masa corporal&#46; ACV &#61; accidente cerebrovascular&#46; macos&#44; un 20&#37; se trataba de insulina y el resto con antidiab&#233;ticos orales &#40;sulfonilureas 45&#37;&#44; biguanidas 20&#37; y 15&#37; inhibidores de la alfa-glucosidasa&#41;&#46; Los pacientes con hiperlipemia estaban tratados s&#243;lo con dieta el 34&#37; y en los que se prescribieron PA &#60; 130&#47;85 mmHg PA &#60; 140&#47;90 mmHg 18&#44;5&#37; 8&#37; Fig&#46; 3&#46;--Grado de control de hipertensi&#243;n arterial en los pacientes diab&#233;ticos que estaban recibiendo tratamiento antihipertensivo&#46; 157 R&#46; MAR&#205;N y cols&#46; Tabla I&#46; Caracter&#237;sticas del tratamiento antihipertensivo Tratados s&#243;lo con dieta Tratados s&#243;lo con f&#225;rmaco Tipo de f&#225;rmacos&#58; Inhibidores de la ECA Diur&#233;ticos Antagonistas del calcio ARA-II Betabloqueantes Alfabloqueantes ECA &#61; enzima convertidora de la angiotensina&#46; ARA-II antagonista de los receptores de la angiotensina-II&#46; 20&#37; 57&#37; 35&#37; 22&#37; 19&#37; 12&#37; 7&#37; 5&#37; f&#225;rmacos&#44; recib&#237;an estatinas el 83&#37;&#44; fibratos el 16&#37; y resinas el 1&#37;&#46; DISCUSI&#211;N El presente estudio demuestra que entre los pacientes con DM2 que hacen su seguimiento en Atenci&#243;n Primaria existe una elevada prevalencia de casos con afectaci&#243;n renal expresada por la presencia de una cifra alta de creatinina y&#47;o de proteinuria&#59; ambos factores mostraron una correlaci&#243;n directa con la presencia de patolog&#237;a cardiovascular asociada&#46; Adem&#225;s&#44; se verific&#243; que m&#225;s de 2&#47;3 de la poblaci&#243;n ten&#237;a HTA siendo su grado de control muy pobre&#46; En los informes iniciales de los grandes estudios epidemiol&#243;gicos &#40;Framingham&#44; MRFIT --Multiple Risk Factors Intervention Trial--&#41; la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica no fue incluida como par&#225;metro de an&#225;lisis entre los posibles factores de riesgo cardiovascular&#46; Sin embargo&#44; recientemente se han publicado varios estudios que han demostrado que niveles de creatinina s&#233;rica ligeramente elevados constituyen un factor de riesgo cardiovascular independiente&#46; Se trata de estudios post hoc sobre poblaciones de pacientes que ya ten&#237;an factores de riesgo o patolog&#237;a cardiovascular asociada 14-16&#46; En el estudio HOPE &#40;Heart Outcome and Prevention Evaluation&#41; los 980 enfermos que ten&#237;an una creatinina basal 1&#44;4 mg&#47;dl tuvieron una prevalencia de infarto de miocardio&#44; muerte cardiovascular y mortalidad total significativamente m&#225;s alta que los 8&#46;307 pacientes con niveles de creatinina &#60; 1&#44;4 mg&#47;dl&#46; Esta relaci&#243;n se mantuvo tanto en los pacientes no diab&#233;ticos como en los diab&#233;ticos&#44; aunque en estos &#250;ltimos la tasa de morbi-mortalidad cardiovascular fue mucho m&#225;s alta 14&#46; Resultados similares se han comunicado en el estudio HOT &#40;Hypertension Optimal Treatment&#41; 15 y el estudio Syst158 China &#40;Systolic Hypertension in China&#41; 16&#46; En el estudio poblacional NHANES-III los individuos con el percentil 99 de la creatinina &#40;1&#44;6 mg&#47;dl en los varones y 1&#44;4 mg&#47;dl en las mujeres&#41; tuvieron mayor prevalencia de hipertensi&#243;n y de diabetes 17&#46; Sin embargo en el estudio de Framingham&#44; en los enfermos con una creatinina entre 1&#44;5-3 mg&#47;dl no pudo demostrarse una asociaci&#243;n independiente con la morbi-mortalidad cardiovascular&#44; aunque s&#237; con la mortalidad total 18&#46; En base a estos datos&#44; en los pacientes hipertensos el aumento de la creatinina se considera que es&#44; no s&#243;lo un marcador de da&#241;o vascular renal ateroscler&#243;tico&#44; sino tambi&#233;n de da&#241;o vascular a otros niveles 19&#46; En los pacientes con DM2 no se han realizado estudios epidemiol&#243;gicos sobre la importancia pron&#243;stica del aumento ligero del nivel de creatinina&#46; Este hecho puede ser expresi&#243;n&#44; al igual que en la HTA esencial&#44; de nefroesclerosis subyacente de un mayor riesgo cardiovascular&#46; Si el aumento de creatinina se acompa&#241;a de retinopat&#237;a y de proteinuria significativa &#40; de 0&#44;5 g&#47;24 h&#41; suele ser la expresi&#243;n de nefropat&#237;a diab&#233;tica&#46; Los enfermos diab&#233;ticos con nefropat&#237;a tienen&#44; a medio plazo&#44; un riesgo de enfermedad cardiovascular 20 veces mayor que los que no tienen afectaci&#243;n renal 20&#46; En nuestro trabajo el umbral de insuficiencia renal se asign&#243; a una cifra de creatinina &#40; 1&#44;2 mg&#47;dl&#41; ligeramente inferior a la de otros estudios&#46; No obstante&#44; en una poblaci&#243;n con edad avanzada como la aqu&#237; estudiada&#44; y por tanto con masa muscular disminuida&#44; es probable que exprese&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; un moderado grado de insuficiencia renal&#46; Esa cifra de creatinina se asoci&#243; con una mayor prevalencia de HTA y de patolog&#237;a cardiovascular y podr&#237;a servir de referencia para el env&#237;o de los pacientes diab&#233;ticos al m&#233;dico especialista de nefrolog&#237;a con el fin de realizar una valoraci&#243;n inicial y programar un seguimiento compartido&#46; La proteinuria&#44; detectada a trav&#233;s del m&#233;todo de la tira reactiva&#44; ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular 21&#44;22&#46; En el estudio MRFIT&#44; un 18&#44;1&#37; de pacientes entre 35 y 57 a&#241;os tuvieron proteinuria de 1 &#43; o m&#225;s y un 4&#44;4&#37; de 2 &#43; o m&#225;s elevada&#46; Durante 6 a&#241;os de seguimiento la presencia de proteinuria se asoci&#243; de forma independiente con una mayor morbi-mortalidad cardiovascular&#59; la intensidad de esta relaci&#243;n fue proporcional al grado de proteinuria 21&#46; En el estudio de Framingham la presencia de indicios de proteinuria o de niveles 1 &#43; se relacion&#243; significativamente con la mortalidad total en varones y con la mortalidad cardiovascular en mujeres 23&#46; Tanto en diabetes tipo 1 como en la 2 la aparici&#243;n de proteinuria tiene una relaci&#243;n directa con la morbi-mortalidad cardiovascular 24&#46; Puede ser indicativa&#44; lo NEFROPAT&#205;A DIAB&#201;TICA EN ATENCI&#211;N PRIMARIA mismo que el aumento de la creatinina&#44; de enfermedad vascular generalizada&#44; pero cuando est&#225; asociada a retinopat&#237;a es expresi&#243;n&#44; casi siempre&#44; de nefropat&#237;a diab&#233;tica con todo el exceso de riesgo cardiovascular que este proceso comporta&#46; En nuestros pacientes la proteinuria se asoci&#243; significativamente con una mayor antig&#252;edad de la enfermedad&#44; con peor control de la HTA y&#44; tambi&#233;n&#44; con mayor patolog&#237;a cardiovascular&#46; Existe escasa informaci&#243;n acerca del grado de afectaci&#243;n renal en diab&#233;ticos con seguimiento en consultas ambulatorias de Atenci&#243;n Primaria&#46; Recientemente Ellis y Cairns 25 han publicado los resultados de un estudio en una poblaci&#243;n de 821 pacientes con HTA y&#47;o diabetes atendidos en una consulta extrahospitalaria del Sur de Londres&#46; Verificaron&#44; que un 12&#44;6&#37; de los enfermos diab&#233;ticos ten&#237;an una creatinina s&#233;rica &#62; de 120 &#181;mol&#47;l y que la prevalencia de proteinuria &#40;medida con tira reactiva&#41; fue del 29&#44;2&#37; siendo 2 &#43; &#40;cantidad que juzgan como significativa&#41; en el 8&#44;3&#37; de los casos&#46; La prevalencia descrita es parecida a la expuesta en nuestro trabajo e indica que un segmento importante de poblaci&#243;n diab&#233;tica presenta afectaci&#243;n renal en fases iniciales&#44; por lo que podr&#237;a beneficiarse de una atenci&#243;n m&#225;s especializada&#46; La Sociedad Americana de Diabetes ha recomendado que en todos los pacientes se determine al menos una vez al a&#241;o la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica y la proteinuria 26&#46; No tenemos datos sobre el grado de cumplimiento de este recomendaci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#46; En un estudio retrospectivo realizado con este objetivo&#44; tambi&#233;n en el Reino Unido&#44; se verific&#243; que en un plazo de 24 meses s&#243;lo el 53&#37; de los 813 diab&#233;ticos auditados ten&#237;an practicadas tales determinaciones y s&#243;lo el 28&#37; de los que ten&#237;an una creatinina &#62; de 125 &#181;mol&#47;l hab&#237;an sido remitidos al nefr&#243;logo 27&#46; Este pobre seguimiento ocasiona que&#44; de forma no infrecuente&#44; los enfermos diab&#233;ticos lleguen a la consulta del especialista en nefrolog&#237;a&#44; en situaci&#243;n de insuficiencia renal avanzada&#44; lo que conlleva una mayor morbi-mortalidad cuando inician los programas de tratamiento sustitutivo de la funci&#243;n renal 28&#46; En la diabetes tipo 2 el control de HTA mejora el pron&#243;stico cardiovascular y renal de forma m&#225;s acusada que el control de hiperglucemia 29&#46; En nuestro estudio&#44; el nivel medio de PA de la poblaci&#243;n diab&#233;tica fue alto &#40;150&#47;84 mmHg&#41;&#44; el porcentaje de enfermos que ten&#237;an cifras 140&#47;90 mmHg &#40;69&#37;&#41; era elevado&#44; y todav&#237;a m&#225;s &#40;83&#37;&#41; el porcentaje de pacientes con cifras 130&#47;85 mmHg&#44; objetivo de presi&#243;n a alcanzar sugerido por el &#250;ltimo informe del JNC-VI 30&#46; Los pacientes con niveles de PA 140&#47;90 mmHg tuvieron cifras m&#225;s altas de creatinina&#44; colesterol&#44; y mayor prevalencia de patolog&#237;a cardio- vascular&#44; circunstancias todas estas bien reconocidas en la literatura 7&#44; 30&#46; Uno de los hechos m&#225;s destacables fue que el grado de control entre los pacientes diagnosticados de HTA era muy pobre pues s&#243;lo el 8&#37; ten&#237;an cifras inferiores a 130&#47;85 mmHg&#46; Esta circunstancia puede explicarse porque el 20&#37; no recib&#237;a agentes antihipertensivos y porque m&#225;s de la mitad de los casos tratados farmacol&#243;gicamente estaba s&#243;lo con monoterapia&#46; Se ha verificado en los ensayos m&#225;s recientes que la reducci&#243;n de la PA a niveles &#60; 130&#47;85 mmHg hace necesario utilizar con frecuencia tres o m&#225;s f&#225;rmacos hipotensores 31&#46; Los f&#225;rmacos bloqueadores del sistema renina angiotensina &#40;antagonistas de los receptores de la angiotensina II e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina&#41; se han revelado como los m&#225;s eficaces para retrasar la progresi&#243;n de la enfermedad renal en los enfermos con nefropat&#237;a diab&#233;tica incipiente o establecida&#44; sugiri&#233;ndose su indicaci&#243;n como agentes de primer escal&#243;n 8&#44; 31-34&#46; Sin embargo&#44; en la serie objeto de nuestro estudio su prescripci&#243;n ni siquiera alcanz&#243; a la mitad de los casos&#46; Nuestro estudio contiene algunas limitaciones que deben ser se&#241;aladas&#46; El elevado n&#250;mero de observadores participantes puede favorecer la existencia de errores en la recogida de los datos&#59; sin embargo&#44; el gran tama&#241;o de la muestra contribuye a aminorar la importancia de este hecho&#46; La determinaci&#243;n de la funci&#243;n renal mediante la concentraci&#243;n de creatinina s&#233;rica no es el m&#233;todo ideal para medir la funci&#243;n renal&#44; pero la sencillez de su determinaci&#243;n ha hecho que sea el m&#233;todo m&#225;s utilizado en los diversos estudios epidemiol&#243;gicos que han estudiado la relaci&#243;n entre insuficiencia renal y riesgo cardiovascular&#46; Asimismo&#44; la determinaci&#243;n de la proteinuria mediante la tira reactiva es un procedimiento semicuantitativo que puede ser fuente de errores sobre todo en la lectura de los valores m&#225;s bajos&#59; no obstante&#44; para valores &#62; 1 &#43; el porcentaje de falsos positivos se ha comprobado que es menor del 10&#37; 35&#46; Tambi&#233;n&#44; por la sencillez de su determinaci&#243;n es el m&#233;todo preferido para los estudios de screening a nivel de la medicina de atenci&#243;n primaria&#46; La detenci&#243;n de una microalbuminuria elevada es el mejor m&#233;todo de screening en la detecci&#243;n precoz de la nefropat&#237;a diab&#233;tica aunque su hallazgo en la DM2 no siempre es predictiva de afectaci&#243;n renal 3&#46; El valor de su determinaci&#243;n mediante tira reactiva &#40;Micraltest&#41; no est&#225; plenamente reconocido&#44; lo que ha dificultado que sea una t&#233;cnica de uso&#44; a nivel de Atenci&#243;n Primaria&#44; tan sencilla como la determinaci&#243;n de la proteinuria&#46; En conclusi&#243;n&#44; este estudio aporta la evidencia de que un alto porcentaje de diab&#233;ticos con segui159 R&#46; MAR&#205;N y cols&#46; miento cl&#237;nico en la Atenci&#243;n Primaria tienen afectaci&#243;n renal y un insuficiente control de su hipertensi&#243;n arterial&#46; Son necesarios m&#225;s estudios epidemiol&#243;gicos para confirmar si la creatinina y la proteinuria son factores de riesgo cardiovascular independientes o simplemente testigos de enfermedad cardiovascular ya presente&#46; Una conexi&#243;n m&#225;s estrecha entre la Atenci&#243;n Primaria y la Medicina Especializada podr&#237;a contribuir a prevenir o diferir la insuficiencia renal terminal y las complicaciones cardiovasculares tan frecuentes en esta enfermedad&#46; AP&#201;NDICE&#58; LISTA DE INVESTIGADORES DEL ESTUDIO PIRDDOS --Andaluc&#237;a&#58; L&#46; &#193;vila&#44; M&#46; A&#46; Bueno&#44; J&#46; R&#46; Boxo&#44; M&#46; A&#46; Cabanas&#44; J&#46; F&#46; Castro&#44; El Qasem El Ali Qasem&#44; A&#46; Esteva&#44; M&#46; Ferreiro&#44; A&#46; Garc&#237;a Garc&#237;a-Doncell&#44; E&#46; Garc&#237;a Fern&#225;ndez&#44; J&#46; M&#46; Garc&#237;a&#44; J&#46; J&#46; L&#243;pez Lara&#44; J&#46; L&#243;pez R&#237;os&#44; R&#46; Mart&#237;n Walls&#44; P&#46; Mart&#237;nez Cerezo&#44; A&#46; Morales&#44; F&#46; Muffak Granero&#44; D&#46; N&#250;&#241;ez&#44; J&#46; Poza&#44; F&#46; Quesada&#44; M&#46; V&#46; Rabell&#44; J&#46; J&#46; Rodr&#237;guez Jim&#233;nez&#44; J&#46; S&#225;nchez&#44; A&#46; Sariego&#44; F&#46; Tirado Boh&#243;rquez&#44; F&#46; M&#46; Tirado Lozano&#44; S&#46; Tofe&#44; A&#46; Zafra&#46; --Arag&#243;n&#58; F&#46; Aganza&#46; --Asturias&#58; C&#46; Alonso Alonso&#44; A&#46; I&#46; Alonso&#44; A&#46; &#193;lvarez &#193;lvarez&#44; A &#193;lvarez Cosmea&#44; J Aracil&#44; M Barbe M&#46; J&#46; Barreda&#44; A&#46; Cabal&#44; M&#46; R&#46; Fern&#225;ndez Gonz&#225;lez&#44; J&#46; E&#46; Forcada&#44; C&#46; Garc&#237;a Garc&#237;a&#44; J&#46; R&#46; Gonz&#225;lez Casta&#241;&#243;n&#44; E&#46; Hevia&#44; A&#46; Iglesias&#44; A&#46; Joglar&#44; V&#46; L&#243;pez Fern&#225;ndez&#44; G&#46; Mart&#237;nez&#44; C&#46; Monte&#44; J&#46; P&#233;rez Fern&#225;ndez&#44; M&#46; F&#46; Plaza&#44; D&#46; Salgado&#44; S&#46; Su&#225;rez&#44; J&#46; A&#46; Tarrazo&#44; S&#46; Tranche&#44; R&#46; Villa&#46; --Baleares&#58; J&#46; A&#46; De Antonio&#44; C&#46; L&#243;pez Moreno&#44; C&#46; Monta&#241;&#233;s&#46; --Canarias&#58; J&#46; A&#46; Hern&#225;ndez Bayo&#44; C&#46; Reboso&#46; --Cantabria&#58; J&#46; Hern&#225;ndez Urculo&#44; A&#46; Ruiz Mucientes&#46; --Castilla-La Mancha&#58; J&#46; M&#46; G&#243;mez Aguinaga&#44; J&#46; G&#243;mez Cerezo&#44; G&#46; Lloscos&#44; J&#46; Montero&#44; S&#46; Moreno&#44; Q&#46; Olivares&#44; J&#46; C&#46; Pastor&#44; J&#46; Requena&#44; A&#46; S&#225;ez&#46; --Castilla y Le&#243;n&#58; R&#46; Bravo&#44; L&#46; A&#46; Cu&#233;llar&#44; E&#46; C&#46; Lob&#243;n&#44; I&#46; Mart&#237;n&#46; --Catalunya&#58; J&#46; Arroyo&#44; M&#46; Ayala&#44; M&#46; Bergua&#44; J&#46; Calpe&#44; S&#46; Codina&#44; M&#46; J&#46; Coves&#44; M&#46; Dom&#233;nech&#44; A&#46; Famades&#44; L&#46; Garc&#237;a Pascual&#44; F&#46; Gorina&#44; M&#46; C&#46; Ligorria&#44; J&#46; M&#46; Manzanares&#44; F&#46; J&#46; Maravall&#44; J&#46; Matos&#44; M&#46; M&#46; Mill&#225;n&#44; A&#46; Nubiola&#44; J&#46; A&#46; Oliva&#44; E&#46; Pizarro&#44; I&#46; M&#46; Ratia&#44; A&#46; Recasens&#44; J&#46; L&#46; Reverte&#44; P&#46; Riu&#44; F&#46; Rius&#44; J&#46; A&#46; Rodr&#237;guez Hern&#225;ndez&#44; J&#46; Rodr&#237;guez Pascual&#44; A&#46; Rotllan&#44; J&#46; M&#46; Sans Mallafr&#233;&#44; J&#46; Sobrino&#44; M&#46; Soler&#44; E&#46; Villegas&#44; C&#46; Vinzia&#46; --Comunidad de Valencia&#58; P&#46; Aguilar&#44; R&#46; Alarc&#243;n&#44; A&#46; M&#46; Alfonso Ben&#237;tez&#44; B&#46; Arribas&#44; A&#46; Asensio&#44; A&#46; 160 Bosch&#44; M&#46; Bruscas&#44; T&#46; J&#46; Carrascosa&#44; A&#46; Castell&#243;&#44; A&#46; Caturla&#44; V&#46; Cerda&#44; M&#46; Garc&#237;a Navarro&#44; D&#46; V&#46; Godoy&#44; A&#46; Gonz&#225;lez Cruz&#44; M&#46; A&#46; Hervas&#44; A&#46; L&#243;pez Almenar&#44; D&#46; Mansilla&#44; J&#46; F&#46; Mart&#237; Colomer&#44; J&#46; L&#46; Mart&#237;nez L&#225;zaro&#44; M&#46; L&#46; Mu&#241;oz&#44; E&#46; Navarro&#44; C&#46; N&#250;&#241;ez&#44; A&#46; P&#233;rez L&#225;zaro&#44; M&#46; I&#46; P&#233;rez Soto&#44; A&#46; Robles&#44; C&#46; S&#225;nchez Juan&#44; V&#46; Sanch&#237;s&#44; S&#46; Santos Palacios&#44; A&#46; Soeres&#44; J&#46; V&#46; Vaquer&#44; A&#46; Vicente&#46; --Extremadura&#58; A&#46; Barquilla&#44; L&#46; Puertas&#46; --Galicia&#58; C&#46; Cuerto&#44; J&#46; L&#46; Garc&#237;a Rodes&#44; A&#46; Gonz&#225;lez &#193;lvarez&#44; C&#46; Meijome&#44; A&#46; Mejuto&#44; A&#46; M&#46; Moya&#44; A&#46; Pedreira&#44; J&#46; R&#46; Villar&#46; --La Rioja&#58; J&#46; Egido&#44; M&#46; Flores&#44; E&#46; Royo&#46; --Madrid&#58; I&#46; Alonso Salces&#44; P&#46; &#193;lvarez Vega&#44; L&#46; M&#46; Biurrun&#44; J&#46; Carri&#243;n&#44; A&#46; Cunill&#44; M&#46; Gargallo&#44; M&#46; Garrido&#44; J&#46; M&#46; G&#243;mez Aguinaga&#44; J&#46; G&#243;mez Cerezo&#44; A&#46; Gonz&#225;lez Gamarra&#44; V&#46; Gonz&#225;lez Ramallo&#44; J&#46; Montero&#44; J&#46; C&#46; Pastor&#44; F&#46; Peco&#44; A&#46; Ruiz Ejarque&#44; J&#46; Salmer&#243;n&#44; E&#46; S&#225;nchez Dulcet&#44; A&#46; Serraclara&#44; M&#46; Taha&#46; --Murcia&#58; I&#46; Fern&#225;ndez Mart&#237;nez&#44; F&#46; Hern&#225;ndez Men&#225;rquez&#44; V&#46; Llorca&#44; F&#46; Mart&#237;nez L&#243;pez&#44; A&#46; Mart&#237;nez Pastor&#44; S&#46; Navarro&#44; S&#46; Rivera&#44; F&#46; J&#46; Rodr&#237;guez selles FJ&#44; A&#46; Tovar&#46; --Navarra&#58; J&#46; Echevarrieta&#44; M&#46; C&#46; Litago&#44; A&#46; Otamendi&#44; I&#46; Villanueva&#46; --Pais Vasco&#58; K&#46; Aso&#44; I&#46; Goikolea&#46; Coordinadores Regionales&#58; J&#46; Abell&#225;n&#44; M&#46; Ferreiro&#44; V&#46; Gil Guill&#233;n&#44; J&#46; Lafita&#44; A&#46; M&#46; Moya&#44; L&#46; Rodr&#237;guez Ma&#241;as&#44; S&#46; Tranche&#44; A&#46; Vicente Casanova&#44; C&#46; Vinzia&#46; Coordinador Nacional&#58; R&#46; Mar&#237;n&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Harris MI&#44; Flegal KM&#44; Cowie CC&#44; Eberhardt MS&#44; Goldstein DE&#44; Little RR y cols&#46;&#58; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 11 9 20
2024 Octubre 68 43 111
2024 Septiembre 54 37 91
2024 Agosto 58 53 111
2024 Julio 52 34 86
2024 Junio 71 32 103
2024 Mayo 91 29 120
2024 Abril 64 33 97
2024 Marzo 63 21 84
2024 Febrero 55 44 99
2024 Enero 49 19 68
2023 Diciembre 53 27 80
2023 Noviembre 51 38 89
2023 Octubre 48 26 74
2023 Septiembre 54 24 78
2023 Agosto 51 24 75
2023 Julio 49 18 67
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2021 Noviembre 40 27 67
2021 Octubre 30 33 63
2021 Septiembre 50 27 77
2021 Agosto 40 28 68
2021 Julio 20 25 45
2021 Junio 40 24 64
2021 Mayo 35 23 58
2021 Abril 73 59 132
2021 Marzo 38 12 50
2021 Febrero 50 30 80
2021 Enero 33 14 47
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2020 Noviembre 27 9 36
2020 Octubre 30 16 46
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2020 Agosto 34 16 50
2020 Julio 36 9 45
2020 Junio 27 13 40
2020 Mayo 43 12 55
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2019 Junio 21 5 26
2019 Mayo 27 15 42
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2019 Marzo 18 5 23
2019 Febrero 8 10 18
2019 Enero 17 9 26
2018 Diciembre 20 21 41
2018 Noviembre 23 12 35
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2018 Septiembre 27 14 41
2018 Agosto 16 9 25
2018 Julio 25 8 33
2018 Junio 21 11 32
2018 Mayo 32 11 43
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2016 Febrero 82 0 82
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2015 Diciembre 60 0 60
2015 Noviembre 79 0 79
2015 Octubre 76 0 76
2015 Septiembre 72 0 72
2015 Agosto 80 0 80
2015 Julio 59 0 59
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