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El objetivo de nuestro estudio fue analizar el papel de las posibles v&#237;as de transmisi&#243;n implicadas &#40;monitores y contaminaci&#243;n directa paciente a paciente a trav&#233;s del contagio en la sala de di&#225;lisis&#41; utilizando m&#233;todos epidemiol&#243;gicos y la identificaci&#243;n de los genotipos del VHC&#46; M&#233;todos&#58; En 50 pacientes de una unidad de hemodi&#225;lisis se determin&#243; el RNAVHC mediante la t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; y los genotipos por un test de hibridaci&#243;n inversa y se analiz&#243; la distribuci&#243;n de los diferentes genotipos por turnos y monitores de hemodi&#225;lisis y la asociaci&#243;n temporal en la aparici&#243;n de casos&#46; Se determin&#243; la PCR-RNA en el ultrafiltrado del l&#237;quido de di&#225;lisis en los 19 pacientes con RNA viral en sangre&#46; Resultados&#58; 21 pacientes presentaban anticuerpos frente al VHC &#40;Ac-VHC&#41; &#40;21&#47;50&#58;42&#37;&#41; y en el 90&#37; de estos se detect&#243; el RNA viral en suero &#40;19&#47;21&#41;&#46; En ninguno de los pacientes con Ac-VHC negativos fue posible detectar el virus en la sangre&#46; Los genotipos del VHC se distribuyeron de la siguiente manera&#58; El 52&#44;6&#37; de los pacientes mostr&#243; el genotipo Ib &#40;10&#47;19&#41;&#44; 6 pacientes presentaron el genotipo la &#40;31&#44;5&#37;&#41; y el genotipo 3 se detect&#243; en el 15&#44;7&#37; &#40;3&#47;19&#41;&#46; Todos los pacientes mostraron infecci&#243;n por un &#250;nico genotipo&#46; Se encontr&#243; correlaci&#243;n epidemiol&#243;gica y asociaci&#243;n temporal entre los genotipos 1b &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; y el genotipo 3 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; con los turnos de hemodi&#225;lisis&#46; El genotipo la mostr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica con la m&#225;quina 1 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; pero sin mostrar una asociaci&#243;n temporal&#46; No se detect&#243; el RNA viral en ninguna muestra de ultrafiltrado&#46; Conclusiones&#58; El genotipo 1b fue el genotipo predominante en nuestra cohorte de pacientes&#46; Exist&#237;a un alto nivel de concordancia entre la detecci&#243;n del RNA-VHC por PCR y la detecci&#243;n de anticuerpos frente al VHC&#46; Nuestro estudio sugiere que la v&#237;a m&#225;s importante de transmisi&#243;n del VHC en las unidades de hemodi&#225;lisis es la v&#237;a nosocomial paciente a paciente&#44; a trav&#233;s de manipulaciones incorrectas por Recibido&#58; 27-XII-2000&#46; En versi&#243;n definitiva&#58; 24-V-2001&#46; Aceptado&#58; 24-V-2001&#46; Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#170; Dolores Arenas Jim&#233;nez Sanatorio Perpetuo Socorro Servicio de Nefrolog&#237;a Plaza Dr&#46; G&#243;mez Ulla&#44; 15 03013 Alicante 476 GENOTIPOS Y TRANSMISI&#211;N NOSOCOMIAL EN HEMODI&#193;LISIS parte del personal sanitario&#44; siendo la transmisi&#243;n a trav&#233;s del monitor altamente improbable&#46; Es necesaria la aplicaci&#243;n estricta de las precauciones universales en las unidades de hemodi&#225;lisis y la valoraci&#243;n frecuente de esta aplicaci&#243;n&#46; Palabras clave&#58; Virus de la hepatitis C&#46; Hemodi&#225;lisis&#46; Transmisi&#243;n nosocomial&#46; Genotipos VHC&#44; PCR-RNA VHC&#46; NOSOCOMIAL TRANSMISSION OF HEPATITIS C VIRUS&#58; DIALYSIS MACHINES&#44; STAFF OR BOTH&#63; SUMMARY Background&#58; The Hepatitis C virus &#40;HCV&#41; infection is the most frequent cause of hepatic disease in the dialysis population&#46; Many observations suggest that nosocomial transmission is the principal way of infection&#46; Objective&#58; The aim of this study was to investigate HCV outbreak in a hemodialysis &#40;HD&#41; unit&#44; using epidemiological and molecular methods&#46; Methods&#58; 50 patients in a HD unit were tested for HCV-RNA by reverse transcription-polymerase chain reaction &#40;PCR&#41;&#44; and the hepatitis C genotype determination &#40;reverse hybridization assay&#41;&#46; We analyzed the distribution of different genotypes by shifts and dialysis machines and the temporal association in the appearance of the HCV cases&#46; Results&#58; 21 of 50 patients &#40;42&#37;&#41; showed detectable anti-HCV antibodies &#40;HCVAb&#41; in serum&#46; The prevalence of HCV RNA positivity was 90&#46;4&#37; &#40;19&#47;21&#41; among these patients&#46; None of the HCV-Ab negative patients detectable HCV virus in thein blood&#46; The PCR genotyping of HCV RNA was performed in 19 patients&#46; It detected the presence of HCV subtype 1b in 10 out of 19 viremic patients &#40;52&#46;6&#37;&#41;&#44; HCV-subtype I a in 31&#46;5&#37; of the patients &#40;6&#47;19&#41; and genotype 3 in 15&#46;7&#37; &#40;3&#47;19&#41; of the viremic patients&#46; All patients had been infected by only one genotype&#46; We found epidemiological correlation and temporal association between the genotypes 1b &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; and 3 &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; with the shifts&#46; The HCV genotype 1a shows statistical association with the machine 1 &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; but not temporal association&#46; Conclusions&#58; HCV genotype 1b was dominant in our cohort of HCV-infected patients&#46; There was a high level of agreement between the PCR detection of HCV RNA and the detection of antibodies against the HCV genome&#46; Genotyping and epidemiological analysis suggest that horizontal nosocomial patient to patient transmission plays an important role in the epidemiology of HCV in dialysis patients&#46; There is a need for stringent implementation and regular auditi of infection control measures&#46; Key words&#58; Hepatitis C virus&#46; Hemodialysis&#46; HCV genotypes&#46; Nosocomial transmission&#46; PCR-RNA-HCV&#46; INTRODUCCI&#211;N La infecci&#243;n por el VHC en los pacientes en hemodi&#225;lisis se ha relacionado con numerosos factores de riesgo&#44; como las transfusiones sangu&#237;neas 1&#44; el tipo de t&#233;cnica dial&#237;tica 2&#44; 3&#44; el tiempo en hemodi&#225;lisis 1&#44; y la prevalencia de infecci&#243;n en la unidad 4&#46; Con el control de las transfusiones sangu&#237;neas&#44; en la actualidad&#44; la v&#237;a de transmisi&#243;n nosocomial se considera la prin- cipal v&#237;a de contagio en hemodi&#225;lisis 5&#46; La persistencia de part&#237;culas virales viables en el equipo de di&#225;lisis a pesar de su esterilizaci&#243;n de forma regular&#44; y la contaminaci&#243;n de las superficies y de la medicaci&#243;n debido a errores ocasionales en la manipulaci&#243;n por el personal&#44; se han considerado las dos principales v&#237;as de transmisi&#243;n del VHC en hemodi&#225;lisis&#44; aunque la magnitud del riesgo de infecci&#243;n para cada una de estas v&#237;as es desconocido 6&#46; El contagio del VHC en 477 M&#46; D&#46; ARENAS y cols&#46; hemodi&#225;lisis es todav&#237;a objeto de discusi&#243;n&#44; y esta controversia explica que&#44; en la actualidad&#44; no exista consenso en lo que se refiere a las medidas preventivas a adoptar&#46; A pesar de que los &#171;Center for Diseases Contro&#187; &#40;CDC&#41; no recomiendan el aislamiento de los pacientes infectados por el VHC 7&#44; el n&#250;mero de centros que aislan en Espa&#241;a es cada vez mayor 8&#46; El objetivo de nuestro estudio fue investigar&#44; mediante m&#233;todos epidemiol&#243;gicos y la determinaci&#243;n de los genotipos de VHC&#44; las v&#237;as de transmisi&#243;n de este virus en una unidad de hemodi&#225;lisis&#44; investigando fundamentalmente la asociaci&#243;n con los monitores y los turnos de hemodi&#225;lisis&#46; PACIENTES Y M&#201;TODOS Se analizaron 50 pacientes que se dializaron en la unidad &#40;17 mujeres y 33 varones&#44; edad media 56&#44;5 &#177; 17 a&#241;os&#41;&#46; La edad media en hemodi&#225;lisis fue de 65&#44;5 &#177; 35 meses&#46; Definici&#243;n de casos prevalentes e incidentes &#40;tablas I&#44; II y III&#41; Se consideraron casos prevalentes &#40;P&#41; &#40;ocho pacientes&#41; todos los pacientes con Ac-VHC positivos que ya presentaban aumento de transaminasas y&#47;o seroconversi&#243;n al virus a su llegada a la unidad&#44; y los que hab&#237;an recibido transfusiones en los seis meses anteriores a la seroconversi&#243;n y&#47;o elevaci&#243;n de las transaminasas&#46; Se consideraron casos incidentes &#40;I&#41; &#40;11 pacientes&#41; aquellos pacientes con Ac-VHC en los que se pudo observar la seroconversi&#243;n al VHC en la misma unidad &#40;se dispon&#237;a de un valor previo negativo en la unidad&#41;&#44; y no hab&#237;an recibido transfusiones en los seis meses previos&#46; Dise&#241;o del estudio Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de cohortes para analizar los factores implicados en la trans- misi&#243;n del VHC en hemodi&#225;lisis&#46; Estudiamos los casos de hepatitis C habidos en la unidad durante el per&#237;odo de estudio &#40;1991&#44;1992 y 1993&#41; y se investigaron&#44; como posibles v&#237;as de transmisi&#243;n&#44; las transfusiones sangu&#237;neas recibidas&#44; los monitores de hemodi&#225;lisis&#44; y los turnos de hemodi&#225;lisis en los que se hab&#237;an dializado&#46; Se analiz&#243; la distribuci&#243;n de los diferentes genotipos en los diferentes turnos y en los monitores de hemodi&#225;lisis&#44; y la asociaci&#243;n temporal en la aparici&#243;n de casos incidentes de hepatitis C&#46; Durante los a&#241;os 1991 y 1992 la unidad ten&#237;a ocho monitores y dos m&#225;quinas de reserva comunes a toda la unidad&#46; Los pacientes siempre se dializaban en el mismo puesto de di&#225;lisis y con el mismo monitor&#44; salvo en casos puntuales de aver&#237;a&#46; No exist&#237;a separaci&#243;n en cuanto a monitores ni en lo que se refiere a personal sanitario entre pacientes seropositivos y seronegativos&#46; En enero de 1993 los pacientes VHC positivos se aislaron en una sala separada con personal y monitores dedicados exclusivamente a ellos&#46; Todos los casos aparecidos a lo largo de 1993 hab&#237;an compartido monitor y turno en los a&#241;os previos con otros pacientes VHC positivos&#46; No exist&#237;a unidad de di&#225;lisis de pacientes VHB positivos agudos ni cr&#243;nicos en el hospital&#44; y &#233;stos se enviaban al hospital de referencia&#46; Los pacientes se distribu&#237;an en seis turnos y recib&#237;an di&#225;lisis tres veces a la semana &#40;1er turno&#58; lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes por la ma&#241;ana&#44; 2&#186; turno&#58; lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes al mediod&#237;a&#44; 3er turno&#58; lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes por la tarde&#44; 4&#186; turno&#58; martes&#44; jueves y s&#225;bado por la ma&#241;ana&#44; 5&#186; turno&#58; martes&#44; jueves y s&#225;bado al mediod&#237;a&#44; 6&#186; turno&#58; martes&#44; jueves y s&#225;bado por la tarde&#41; &#40;fig&#46; 1&#41; El personal sanitario realizaba un turno rodado de ma&#241;anas y tardes&#44; de manera que ten&#237;an contacto con todos los turnos de di&#225;lisis&#44; estaba vacunado frente al VHB y no se dispon&#237;a de datos acerca de la serolog&#237;a frente al VHC en ese momento&#46; La t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis se individualiz&#243; para cada paciente atendiendo a sus necesidades dial&#237;ticas&#46; Las membranas utilizadas fueron de hemophan&#44; polisulfona o poliacrilonitrilo&#46; Despu&#233;s de cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis se realizaba una de- Tabla I&#46; Casos incidentes y prevalentes de infecci&#243;n por VHC y caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas del genotipo 3 Caso Inc&#47;prev&#46; 24 13 36 Fecha HD 13-6-88 9-7-84 9-8-83 Niveles de fecha ALT &#62; 28 15-1-91 15-9-91 No Ac-VHC 15-11-91 15-9-92 6-1-93 Transf&#46; <6m 43 40 1 3 6 2 p i monitor turno 478 genotipos y transmisión nosocomial en hemodiálisis tabla ii casos incidentes prevalentes de infección por vhc características epidemiológicas del genotipo 1b caso inc prev 48 8 25 20 22 31 50 37 fecha hd 24-10-89 28-7-83 25-3-88 15-4-89 13-6-86 7-1-85 18-5-87 29-6-92 5-7-90 9-6-92 niveles alt 28 15-1-90 15-5-91 15-9-91 10-11-91 15-3-92 15-5-92 15-7-92 15-7-92 15-9-92 15-9-92 Ac-VHC 27-1-91 15-9-91 15-9-91 15-1-92 15-3-92 15-7-92 15-3-93 15-5-93 15-3-93 15-5-93 Transf&#46; <6m 2 4 21 0 8 3 7 5-8 2-4 5 6-1 6 1-3 1 5-6 p i monitor turno tabla iii casos incidentes y prevalentes de infección por vhc características epidemiológicas del genotipo caso inc prev 11 16 30 40 fecha hd 18-8-83 15-11-91 15-5-86 23-4-91 01-3-92 22-3-84 niveles alt 28 15-3-90 30-11-91 15-11-91 15-11-91 15-3-92 15-9-92 Ac-VHC 15-11-91 20-1-92 13-2-92 15-9-92 15-3-92 15-11-92 Transf&#46; <6m 0 11 12 1 4-5 6-7 6 1-4 1-6 3 4 i p monitor turno 2 8 7 20 31 40 13 36 22 50 37 48 24 5 21 16 30 25 fig monitores y turnos ocupados por casos incidentes prevalentes distribución del genotipo 1b 1a el paciente cambia a en agosto 1992 agusto enero sinfección completa con puriestéril agua oxigenada ácido peracético durante minutos se limpiaba la sala lejía dilución 1:10 una vez semana realizaba limpieza más prolongada e intensa personal sanitario había recibido información sobre las hepatitis b c diálisis así como acerca de los posibles modos transmisión estrategias preventivas seguir mensualmente realizaron determinaciones bioquímicas serológicas para detectar infección vhc determinación todos marcadores virales acvhc antígeno superficie virus anticuerpos frente al core serología otros hepatotóxicos grupo herpes citomegalovirus ebstein-barr simple herpes-zoster realizó inicio programa hemodiálisis después cada episodio elevación aminotransferasas encima 28 u l estos estudios fueron repetidos hasta su positivización rna viral técnica reacción cadena polimerasa pcr análisis genotipos mediante un test hibridación inversa 479 m d arenas cols rna- ultrafiltrado analizó 19 pacientes rna-vhc positivo evitando extracción muestra heparina o dializado que pudieran interferir resultados serológicos detección sus estudiados screening elisa 3ª generación ortho diagnostic systems detecta igg proteínas derivadas tres regiones distintas genoma c22 c3 c-200 positivos confirmados inmunoblot ª riba tm hcv sia chiron corporation detectó suero amplicor kit roche molecular basel switzerland usa rápida preparación combina transcripción amplificación seguidas no isotópica determinaron basado principio inno-lipa innogenetics estadístico utilizó spss software v analizar estadísticamente determinar asociación entre exacto fisher magnitud expresó términos riesgo relativo rr intervalo confianza 95 consideró significativa &#60; 0&#44;05&#46; RESULTADOS Infecci&#243;n por VHC en hemodi&#225;lisis Como se muestra en la tabla IV&#44; 21 de 50 pacientes &#40;42&#37;&#41; ten&#237;an Ac-VHC detectables en suero y en el 90&#44;4&#37; &#40;19&#47;21&#41; de ellos se identific&#243; el RNAVHC en sangre&#46; La determinaci&#243;n de RNA-VHC fue negativa s&#243;lo en dos pacientes con Ac-VHC positivos&#46; Ning&#250;n paciente con Ac-VHC negativos ten&#237;a el virus detectable en sangre&#46; La identificaci&#243;n de 480 Tabla IV&#46; Incidencia de Ac-VHC y RNA-VHC en suero RNA-VHC Total pos&#46; Ac- VHC pos&#46; Ac- VHC neg&#46; Total 19 10 19 neg&#46; 12 29 31 21 29 50 RNA-VHC los genotipos del VHC se realiz&#243; en los 19 pacientes con RNA viral detectable en sangre y mostr&#243; la presencia de genotipo 1b en 10 de los 19 pacientes vir&#233;micos &#40;52&#44;6&#37;&#41;&#44; el subtipo la se detect&#243; en 6 pacientes &#40;31&#44;5&#37;&#41; y el genotipo 3 en el 15&#44;7&#37; &#40;3&#47;19&#41;&#46; La distribuci&#243;n de los genotipos por turnos y monitores de di&#225;lisis se muestra en la figura 1 y en las tablas I&#44; II y III&#46; Todos los pacientes estaban infectados por un &#250;nico genotipo y no hubo infecci&#243;n m&#250;ltiple por genotipos virales distintos&#46; Episodios de seroconversi&#243;n al VHC De los 50 pacientes estudiados identificamos 11 seroconversiones&#46; Todos los pacientes aumentaron las aminotransferasas durante el episodio de hepatitis con simult&#225;nea o posterior seroconversi&#243;n de los Ac-VHC en la unidad de HD&#44; y no hab&#237;an recibido transfusiones sangu&#237;neas en los seis meses previos&#46; El pico de aminotransferasas no fue muy elevado y los valores oscilaron entre 73 y 960 U&#47;l&#46; Ocho pacientes fueron casos prevalentes y se consideraron el origen de la infecci&#243;n&#46; Las tablas I&#44; II y III muestran que todos los episodios de seroconversion aparecieron en un per&#237;odo de 17 meses&#46; Los casos incidentes del genotipo 1b se agruparon en tres de los turnos de hemodi&#225;lisis y se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el turno 1 &#40;RR&#58; 4&#46;5 &#40;1&#44;3-15&#44;3&#41;&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; as&#237; como una asociaci&#243;n temporal en la aparici&#243;n de estos casos &#40;fig&#46; 1 y tabla II&#41;&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n entre el genotipo 1b y los monitores de hemodi&#225;lisis &#40;tabla V&#41;&#46; Los dos casos incidentes con genotipo 3 se dializaban en el mismo turno &#40;RR 2&#46;8 &#40;0&#44;8-10&#44;1&#41;&#44; p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla VI&#41; y tambi&#233;n se encontr&#243; asociaci&#243;n temporal en la aparici&#243;n de estos casos &#40;tabla I&#41;&#46; De los seis pacientes con genotipo 1a&#44; s&#243;lo dos se consideraron casos incidentes y fueron analizados estad&#237;sticamente&#44; mostrando asociaci&#243;n con el monitor 1 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla VII&#41;&#44; pero sin encontrar correlaci&#243;n temporal&#46; GENOTIPOS Y TRANSMISI&#211;N NOSOCOMIAL EN HEMODI&#193;LISIS PCR-RNA en el ultrafiltrado La detecci&#243;n del RNA- VHC mediante PCR fue negativa en todas las muestras de ultrafiltrado&#46; DISCUSI&#211;N Se describe la aparici&#243;n de 21 casos claramente documentados de infecci&#243;n por VHC en 50 pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Se encontr&#243; una alta concordancia entre la detecci&#243;n del RNA-VHC por t&#233;cnica de PCR y la detecci&#243;n de anticuerpos por t&#233;cnicas serol&#243;gicas de 3&#170; generaci&#243;n&#46; S&#243;lo dos pacientes que fueron testados como RNA-VHC negativos por PCR mostraron AcVHC en suero por la t&#233;cnicas serol&#243;gicas y ning&#250;n paciente sin anticuerpos mostr&#243; el RNA viral en sangre&#46; Esto demuestra que es posible la detecci&#243;n de anticuerpos en muestras de suero sin RNA detectable en suero 2&#44; 9 y esto puede ser debido a diferentes circunstancias&#58; el RNA viral podr&#237;a haber sido degradado&#44; Tabla V&#46; Asociaci&#243;n estad&#237;stica entre genotipo 1b&#44; turnos y monitores Turnos Turno 1 Turno 3 Turno 5 Turno 6 Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Incidencia 1b 50&#37; 12&#44;5&#37; 33&#44;3&#37; 33&#44;3&#37; 25&#37; 16&#37; 12&#44;5&#37; 11&#44;1&#37; 33&#44;3&#37; 40&#37; &#40;3&#47;6&#41; &#40;1&#47;8&#41; &#40;3&#47;9&#41; &#40;2&#47;6&#41; &#40;2&#47;8&#41; &#40;1&#47;6&#41; &#40;1&#47;8&#41; &#40;1&#47;9&#41; &#40;2&#47;6&#41; &#40;2&#47;5&#41; 4&#44;5 0&#44;7 2&#44;8 2&#44;4 1&#44;7 1 0&#44;7 0&#44;6 2&#44;4 2&#44;9 RR &#40;IC&#41; &#40;1&#44;33-15&#44;2&#41; &#40;0&#44;10-5&#41; &#40;0&#44;8-10&#44;1&#41; &#40;0&#44;6-9&#44;6&#41; &#40;0&#44;4-7&#44;2&#41; &#40;0&#44;14-6&#44;9&#41; &#40;0&#44;10-5&#41; &#40;0&#44;08-4&#44;4&#41; &#40;0&#44;6-9&#44;6&#41; &#40;0&#44;77-11&#44;39&#41; p 0&#44;04 1&#44;0 0&#44;16 0&#44;2 0&#44;6 1&#44;0 1&#44;0 1&#44;0 0&#44;2 0&#44;18 2 3 4 5 7 8 Tabla VI&#46; Asociaci&#243;n estad&#237;stica entre genotipo 3&#44; turnos y monitores Turnos Turno 2 Incidencia 3 25&#37; &#40;2&#47;8&#41; RR &#40;IC&#41; 2&#44;8 &#40;0&#44;8-10&#44;1&#41; p 0&#44;03 Tabla VII&#46; Asociaci&#243;n estad&#237;stica entre genotipo 1a&#44; turnos y monitores Turnos Turno 1 Turno 4 Monitor 1 Monitor 4 Incidencia 1a 16&#37; 12&#44;5&#37; 40&#37; 12&#44;5&#37; &#40;1&#47;6&#41; &#40;1&#47;8&#41; &#40;2&#47;5&#41; &#40;1&#47;8&#41; RR &#40;IC&#41; 6 &#40;0&#44;4-83&#44;5&#41; 4&#44;2 &#40;0&#44;3-60&#41; Incalculable 4&#44;2 &#40;0&#44;3-60&#41; p 0&#44;2 0&#44;3 0&#44;01 0&#44;3 aclarado o haber sido secuestrado en otros lugares distintos al torrente sangu&#237;neo&#44; como el h&#237;gado o las c&#233;lulas mononucleares perif&#233;ricas&#46; Otra posibilidad es que la viremia fuera intermitente y el RNA viral no estuviera presente en el plasma en el momento de la determinaci&#243;n anal&#237;tica&#44; el n&#250;mero de copias podr&#237;a estar por debajo de los l&#237;mites de detecci&#243;n y los anticuerpos podr&#237;an persistir incluso despu&#233;s de que el RNA viral hubiera desaparecido 10&#46; Los dos pacientes que mostraron discordancia entre la detecci&#243;n de anticuerpos y el RNA viral &#40;Ac-VHC positivos y PCR negativa&#41; hab&#237;an presentado elevaci&#243;n previa de las aminotransferasas&#44; por lo que estas reacciones no se consideraron inespec&#237;ficas o falsos negativos&#46; Ninguno de los pacientes con Ac-VHC negativos mostr&#243; el RNA viral en sangre&#46; Esto contrasta con los resultados derivados de otros estudios 11 que muestran una elevada prevalencia de RNA viral positivo en pacientes con Ac-VHC negativos &#40;28&#44;2&#37;&#41;&#44; es posible que el uso de t&#233;cnicas serol&#243;gicas m&#225;s avanzadas para la detecci&#243;n de anticuerpos haya mejorado la eficacia y haya reducido el n&#250;mero de pacientes infradiagnosticados&#46; No encontramos infecci&#243;n m&#250;ltiple por varios genotipos&#44; quiz&#225; debido al corto intervalo entre la seroconversi&#243;n y la determinaci&#243;n del RNA viral&#46; Habr&#237;a que determinar el n&#250;mero de superinfecciones tras un per&#237;odo de tiempo m&#225;s prolongado y hacer un estudio filogen&#233;tico con secuenciaci&#243;n de nucle&#243;tidos para detectar infecciones por diferentes secuencias del mismo genotipo&#46; El genotipo 1b fue dominante en nuestra cohorte de pacientes&#46; Nuestros resultados son similares a los descritos por otros autores 12&#44; 13&#44; quienes observaron una alta prevalencia de genotipo 1b en Corea y Francia&#44; pero difieren de los encontrados por otros estudios en que predomina el genotipo 1a y 2a 14&#44; 15&#46; La distribuci&#243;n de los subtipos del VHC en hemodi&#225;lisis es diferente seg&#250;n las &#225;reas geogr&#225;ficas y esto justificar&#237;a las diferencias encontradas con otras unidades&#46; Ser&#237;a interesante conocer el mapa de distribuci&#243;n de los genotipos del VHC en la poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis de nuestra &#225;rea geogr&#225;fica y ver si los genotipos encontrados en los pacientes de hemodi&#225;lisis son similares a la poblaci&#243;n general o&#44; por el contrario la poblaci&#243;n de di&#225;lisis presenta una mayor prevalencia de determinados genotipos&#44; como sucede con los adictos a drogas v&#237;as parenteral&#46; El descubrimiento de un genotipo &#171;raro&#187; en pacientes hemodializados no siempre es sin&#243;nimo de transmisi&#243;n nosocomial 16 ya que la prevalencia de estos genotipos puede no ser totalmente explicada por esta v&#237;a de transmisi&#243;n&#46; De los 19 pacientes con Ac-VHC&#44; 11 se consideraron casos incidentes porque presentaban Ac-VHC 481 M&#46; D&#46; ARENAS y cols&#46; negativos a su entrada en la unidad y no ten&#237;an transfusiones sangu&#237;neas que pudieran justificar la seroconversi&#243;n&#46; Ocho pacientes se consideraron casos prevalentes&#46; Los pacientes en hemodi&#225;lisis que mostraron infecci&#243;n por el VHC y no hab&#237;an recibido transfusiones sangu&#237;neas&#44; indicaban que el tratamiento de hemodi&#225;lisis en s&#237; mismo pod&#237;a ser un factor de riesgo para la infecci&#243;n por el VHC&#46; Cuando analizamos en estos pacientes las dos posibles v&#237;as de transmisi&#243;n en la unidad &#40;turnos a trav&#233;s del personal y monitores de hemodi&#225;lisis&#41; encontramos que los pacientes con genotipo 3 y 1b se agrupaban en determinados turnos&#44; mientras en otros turnos no exist&#237;a ning&#250;n caso&#44; y esta agrupaci&#243;n mostr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica y una clara secuenciaci&#243;n temporal&#44; ya que todos los casos fueron apareciendo sucesivamente a lo largo de 17 meses&#46; Todos los casos incidentes de los genotipos 1b y 3 estaban justificados por casos prevalentes previos que actuaban como caso &#237;ndice en el contagio&#46; Varios estudios han encontrado una alta incidencia de infecci&#243;n por VHC en pacientes que compart&#237;an monitores de hemodi&#225;lisis 27&#44; 28&#46; Te&#243;ricamente&#44; el paso de VHC a trav&#233;s del dializador intacto parece improbable ya que las part&#237;culas virales miden unos 35 nm de di&#225;metro&#44; y son mucho mayores que los poros de las membranas m&#225;s permeables&#46; Sin embargo&#44; no se podr&#237;a descartar el paso del virus accidental al compartimento del dializado como consecuencia de una alteraci&#243;n en el tama&#241;o del poro o roturas en la membrana&#46; Los intentos de aislar el virus en el ultrafiltrado han sido infructuosos en nuestro estudio al igual que en otros ya publicados 29&#44; 30&#46; S&#243;lo algunos autores han descrito la presencia de part&#237;culas virales en el ultrafiltrado 31&#44; 32 pero la detecci&#243;n del RNA-VHC por PCR en el dializado puede significar solamente la presencia de fragmentos de RNA viral y no del virus con capacidad de infectar&#46; Por otra parte&#44; el VHC es r&#225;pidamente&#44; degradado a temperatura ambiente y es improbable que se pueda mantener activo durante mucho tiempo en el interior de la m&#225;quina&#46; En nuestro estudio solo encontramos asociaci&#243;n estad&#237;stica entre un genotipo y un monitor de di&#225;lisis &#40;el genotipo 1a y el monitor 1&#41;&#44; pero la asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica con secuenciaci&#243;n temporal y la identificaci&#243;n de los casos &#237;ndice no fue posible&#44; probablemente porque de los seis casos del genotipo la&#44; s&#243;lo dos eran casos incidentes&#46; En un estudio previo&#44; en el que no se hab&#237;a determinado a&#250;n el RNA-PCR ni los genotipos&#44; se encontr&#243; asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n por el VHC y algunos monitores de hemodi&#225;lisis 26&#44; pero al analizar los diferentes genotipos y la aparici&#243;n en el tiempo de los casos incidentes&#44; nuestro estudio confirma una mayor importancia de la transmisi&#243;n paciente-pa482 ciente&#44; bien directa o indirectamente a trav&#233;s de superficies contaminadas&#46; Es necesario encontrar una correlaci&#243;n epidemiol&#243;gica y una asociaci&#243;n temporal entre los pacientes que comparten el mismo genotipo&#44; para poder justificar que ha existido transmisi&#243;n nosocomial&#46; No se dispon&#237;a de datos acerca de la serolog&#237;a v&#237;rica del personal sanitario de la unidad por lo que no se pudo estudiar la posibilidad de contagio desde el personal sanitario a los pacientes por manipulaciones incorrectas de una determinada persona&#44; aunque esta posibilidad parec&#237;a menos probable&#44; dado que exist&#237;a infecci&#243;n por diferentes genotipos y todos los casos incidentes estaban justificados por casos prevalentes previos que actuaban como caso &#237;ndice en el contagio&#46; La transmisi&#243;n del VHC probablemente se realiz&#243; de paciente a paciente dentro de un mismo turno&#44; vehiculizada por el personal sanitario y asociada con un fallo en la aplicaci&#243;n de precauciones universales b&#225;sicas&#44; tales como el lavado de manos y el uso de guantes 33&#44; ya que aunque el personal estaba informado sobre la necesidad de cumplir estas normas&#44; un estudio realizado en la misma unidad demostr&#243; un alto grado de incumplimiento por parte de e s t e 34&#46; Las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular se han utilizado recientemente para proporcionar evidencia a favor o en contra de la transmisi&#243;n nosocomial del VHC en las unidades de hemodi&#225;lisis 17&#46; Stuyver y cols&#46; 18 mostraron que exist&#237;a infecci&#243;n por la misma secuencia de nucle&#243;tidos del VHC en los pacientes que se dializaban en una unidad de hemodi&#225;lisis de B&#233;lgica&#44; y al igual que otros&#44; apoyan la existencia de una v&#237;a de transmisi&#243;n nosocomial en las unidades de di&#225;lisis 19-21&#46; En contraste&#44; otro estudio usando las mismas t&#233;cnicas encontr&#243; que la transmisi&#243;n paciente a paciente fue infrecuente 22&#46; Tambi&#233;n se han publicado trabajos que muestran diferentes tendencias en lo que respecta a la dedicaci&#243;n de salas y monitores separados para los pacientes infectados por el VHC en hemodi&#225;lisis&#44; como medida preventiva para la transmisi&#243;n del VHC 23-25&#44; lo que sugiere que siguen existiendo dudas al respecto&#46; En conclusi&#243;n&#44; el genotipo 1b fue predominante en nuestra cohorte de pacientes&#46; Existe un alto grado de concordancia entre la detecci&#243;n de RNA viral mediante PCR y la detecci&#243;n de anticuerpos frente al genoma viral&#44; por lo que la determinaci&#243;n de AcVHC&#46; Seg&#250;n nuestro estudio epidemiol&#243;gico basado en la aparici&#243;n temporal de los nuevos casos de VHC y la distribuci&#243;n de los genotipos por turnos&#44; los pacientes en di&#225;lisis tienen un alto riesgo de infecci&#243;n por v&#237;a nosocomial-horizontal paciente a paciente&#44; bien de forma directa o indirecta a trav&#233;s de GENOTIPOS Y TRANSMISI&#211;N NOSOCOMIAL EN HEMODI&#193;LISIS superficies contaminadas y manipulaciones incorrectas por parte del personal sanitario&#46; Esta es&#44; probablemente&#44; la v&#237;a m&#225;s importante de infecci&#243;n por el VHC en esta poblaci&#243;n&#46; Es fundamental la aplicaci&#243;n rigurosa de las precauciones est&#225;ndar en las unidades de hemodi&#225;lisis&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n frecuente de si estas precauciones se est&#225;n poniendo en pr&#225;ctica&#46; La infecci&#243;n a trav&#233;s de los monitores de hemodi&#225;lisis parece una improbable v&#237;a de diseminaci&#243;n del VHC como un hecho accidental y aislado&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Natov SN&#44; Lau JY&#44; Bouthot BA&#44; Murthy BV&#44; Ruthazer R&#44; Schmid CH&#44; Levey AS&#44; Pereira BJ&#58; 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Nephron 74&#58; 251-260&#44; 1996&#46; 25&#46; Jadoul M&#44; Cornu C&#44; Van Ypersele de Strihou C&#46; The Universitaries Cliniques StLuc&#40;UCL&#41;collaborative group&#46; Universal precautions prevent hepatitis C virus transmission&#58; a 54 month follow-up of the Belgian Multicenter Study&#46; Kidney Int 53&#58; 1022-1025&#44; 1998&#46; 26&#46; Arenas MD&#44; Gonz&#225;lez C&#44; Enr&#237;quez R&#44; Cabezuelo JB&#44; Lacueva J&#44; Antol&#237;n A&#44; Reyes A&#58; Eficacia del aislamiento de pacientes anti-VI-IC positivos en hemodi&#225;lisis&#46; Nefrolog&#237;a 15&#58; 141-147&#44; 1995&#46; 27&#46; Brugnano R&#44; Francisci D&#44; Quintaliani G&#44; Gaburri M&#44; Nori G&#44; Verdura C&#44; Giombini L&#44; Buoncristiani U&#58; Antibodies against hepatitis C virus in hemodialysis patients in the central Italian region of Umbria&#58; Evaluation of some risk factors&#46; Nephron 61&#58; 263-265&#44; 1992&#46; 28&#46; Mitwalli A&#44; Al- Mohaya S&#44; Al Wakeel J y cols&#46;&#58; Hepatitis C in chronic renal failure patients&#46; Am J Nephrol 12&#58; 288&#44; 1992&#46; 29&#46; Caramelo C&#44; Navas S&#44; Alberola ML&#44; Bermejillo T&#44; Reyero A&#44; Carre&#241;o V&#58; Evidence against transmission of hepatitis C virus through hemodialysis ultrafiltrate and peritoneal fluid&#46; Nephron 66&#58; 470-473&#44; 1994&#46; 30&#46; Hubmann R&#44; Zazgornik J&#44; Gabriel C&#44; Garbeis B&#44; Blauhut B&#58; Hepatitis C virus-does it penetrate the haemodialysis mem- 483 M&#46; D&#46; ARENAS y cols&#46; brane&#63; PCR analysis of haemodialysis ultrafiltrate and whole blood&#46; Nephrol Dial Transplant 10 &#40;4&#41;&#58; 541-542&#44; 1995&#46; 31&#46; Valtuille R&#44; Fern&#225;ndez M&#44; Berridi J&#44; Moretto H&#44; Del Pino N&#44; Rendo P&#44; Lef L&#58; Evidence of hepatitis C virus passage across dialysis membrane&#46; Nephron 80 &#40;2&#41;&#58; 194-196&#44; 1998&#46; 32&#46; Garc&#237;a Valdecasas J&#44; Bernal MC&#44; Garc&#237;a F&#44; Cerezo S&#58; &#191;Es la di&#225;lisis un factor de riesgo involucrado en la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C&#63; Nefrolog&#237;a 15&#58; 610-612&#44; 1995&#46; 33&#46; Arenas MD&#44; S&#225;nchez-Pay&#225; J&#58; Standard precautions in haemodialysis- The gap between theory and practice&#46; Nephrol Dial Transplant 14&#58; 823-825&#44; 1999&#46; 34&#46; Arenas MD&#44; S&#225;nchez-Pay&#225; J&#44; Gonz&#225;lez C&#44; Rivera F&#44; Antol&#237;n A&#58; Audit on the degree of application of universal precautions in a haemodialysis unit&#46; Nephrol Dial Transplant 14&#58; 1001-1003&#44; 1999&#46; 484 </6m> </6m> </6m>"
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Transmisión nosocomial del virus de la hepatitis C en hemodiálisis: ¿monitores, personal, o ambos?
F. SARRÓ , J. J. EGEA , F. MARTÍN , J. SÁNCHEZ PAYÁ , C. MUÑOZ , M. T. GIL , M. D. ARENAS
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    "textoCompleto" => "NEFROLOG&#205;A&#46; Vol&#46; XXI&#46; N&#250;mero 5&#46; 2001 Transmisi&#243;n nosocomial del virus de la hepatitis C en hemodi&#225;lisis&#58; &#191;monitores&#44; personal o ambos&#63; M&#46; D&#46; Arenas&#44; J&#46; S&#225;nchez-Pay&#225;&#42;&#44; C&#46; Mu&#241;oz&#42;&#42;&#44; J&#46; J&#46; Egea&#44; F&#46; Mart&#237;n&#44; M&#46; T&#46; Gil y F&#46; Sarr&#243; Unidad de Hemodi&#225;lisis&#46; Sanatorio Perpetuo Socorro&#46; &#42;Servicio de Medicina Preventiva y &#42;&#42;Servicio de Inmunolog&#237;a&#46; Hospital General Universitario&#46; Alicante&#46; RESUMEN La infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C &#40;VHC&#41; es la causa m&#225;s frecuente de enfermedad hep&#225;tica en la poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis&#46; Numerosos estudios sugieren que la transmisi&#243;n nosocomial es la principal v&#237;a de infecci&#243;n&#44; aunque no est&#225; bien definido el papel que juegan las m&#225;quinas y el personal en esta transmisi&#243;n&#46; Objetivo&#58; El objetivo de nuestro estudio fue analizar el papel de las posibles v&#237;as de transmisi&#243;n implicadas &#40;monitores y contaminaci&#243;n directa paciente a paciente a trav&#233;s del contagio en la sala de di&#225;lisis&#41; utilizando m&#233;todos epidemiol&#243;gicos y la identificaci&#243;n de los genotipos del VHC&#46; M&#233;todos&#58; En 50 pacientes de una unidad de hemodi&#225;lisis se determin&#243; el RNAVHC mediante la t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; y los genotipos por un test de hibridaci&#243;n inversa y se analiz&#243; la distribuci&#243;n de los diferentes genotipos por turnos y monitores de hemodi&#225;lisis y la asociaci&#243;n temporal en la aparici&#243;n de casos&#46; Se determin&#243; la PCR-RNA en el ultrafiltrado del l&#237;quido de di&#225;lisis en los 19 pacientes con RNA viral en sangre&#46; Resultados&#58; 21 pacientes presentaban anticuerpos frente al VHC &#40;Ac-VHC&#41; &#40;21&#47;50&#58;42&#37;&#41; y en el 90&#37; de estos se detect&#243; el RNA viral en suero &#40;19&#47;21&#41;&#46; En ninguno de los pacientes con Ac-VHC negativos fue posible detectar el virus en la sangre&#46; Los genotipos del VHC se distribuyeron de la siguiente manera&#58; El 52&#44;6&#37; de los pacientes mostr&#243; el genotipo Ib &#40;10&#47;19&#41;&#44; 6 pacientes presentaron el genotipo la &#40;31&#44;5&#37;&#41; y el genotipo 3 se detect&#243; en el 15&#44;7&#37; &#40;3&#47;19&#41;&#46; Todos los pacientes mostraron infecci&#243;n por un &#250;nico genotipo&#46; Se encontr&#243; correlaci&#243;n epidemiol&#243;gica y asociaci&#243;n temporal entre los genotipos 1b &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; y el genotipo 3 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; con los turnos de hemodi&#225;lisis&#46; El genotipo la mostr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica con la m&#225;quina 1 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; pero sin mostrar una asociaci&#243;n temporal&#46; No se detect&#243; el RNA viral en ninguna muestra de ultrafiltrado&#46; Conclusiones&#58; El genotipo 1b fue el genotipo predominante en nuestra cohorte de pacientes&#46; Exist&#237;a un alto nivel de concordancia entre la detecci&#243;n del RNA-VHC por PCR y la detecci&#243;n de anticuerpos frente al VHC&#46; Nuestro estudio sugiere que la v&#237;a m&#225;s importante de transmisi&#243;n del VHC en las unidades de hemodi&#225;lisis es la v&#237;a nosocomial paciente a paciente&#44; a trav&#233;s de manipulaciones incorrectas por Recibido&#58; 27-XII-2000&#46; En versi&#243;n definitiva&#58; 24-V-2001&#46; Aceptado&#58; 24-V-2001&#46; Correspondencia&#58; Dra&#46; M&#170; Dolores Arenas Jim&#233;nez Sanatorio Perpetuo Socorro Servicio de Nefrolog&#237;a Plaza Dr&#46; G&#243;mez Ulla&#44; 15 03013 Alicante 476 GENOTIPOS Y TRANSMISI&#211;N NOSOCOMIAL EN HEMODI&#193;LISIS parte del personal sanitario&#44; siendo la transmisi&#243;n a trav&#233;s del monitor altamente improbable&#46; Es necesaria la aplicaci&#243;n estricta de las precauciones universales en las unidades de hemodi&#225;lisis y la valoraci&#243;n frecuente de esta aplicaci&#243;n&#46; Palabras clave&#58; Virus de la hepatitis C&#46; Hemodi&#225;lisis&#46; Transmisi&#243;n nosocomial&#46; Genotipos VHC&#44; PCR-RNA VHC&#46; NOSOCOMIAL TRANSMISSION OF HEPATITIS C VIRUS&#58; DIALYSIS MACHINES&#44; STAFF OR BOTH&#63; SUMMARY Background&#58; The Hepatitis C virus &#40;HCV&#41; infection is the most frequent cause of hepatic disease in the dialysis population&#46; Many observations suggest that nosocomial transmission is the principal way of infection&#46; Objective&#58; The aim of this study was to investigate HCV outbreak in a hemodialysis &#40;HD&#41; unit&#44; using epidemiological and molecular methods&#46; Methods&#58; 50 patients in a HD unit were tested for HCV-RNA by reverse transcription-polymerase chain reaction &#40;PCR&#41;&#44; and the hepatitis C genotype determination &#40;reverse hybridization assay&#41;&#46; We analyzed the distribution of different genotypes by shifts and dialysis machines and the temporal association in the appearance of the HCV cases&#46; Results&#58; 21 of 50 patients &#40;42&#37;&#41; showed detectable anti-HCV antibodies &#40;HCVAb&#41; in serum&#46; The prevalence of HCV RNA positivity was 90&#46;4&#37; &#40;19&#47;21&#41; among these patients&#46; None of the HCV-Ab negative patients detectable HCV virus in thein blood&#46; The PCR genotyping of HCV RNA was performed in 19 patients&#46; It detected the presence of HCV subtype 1b in 10 out of 19 viremic patients &#40;52&#46;6&#37;&#41;&#44; HCV-subtype I a in 31&#46;5&#37; of the patients &#40;6&#47;19&#41; and genotype 3 in 15&#46;7&#37; &#40;3&#47;19&#41; of the viremic patients&#46; All patients had been infected by only one genotype&#46; We found epidemiological correlation and temporal association between the genotypes 1b &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; and 3 &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; with the shifts&#46; The HCV genotype 1a shows statistical association with the machine 1 &#40;p &#60; 0&#46;05&#41; but not temporal association&#46; Conclusions&#58; HCV genotype 1b was dominant in our cohort of HCV-infected patients&#46; There was a high level of agreement between the PCR detection of HCV RNA and the detection of antibodies against the HCV genome&#46; Genotyping and epidemiological analysis suggest that horizontal nosocomial patient to patient transmission plays an important role in the epidemiology of HCV in dialysis patients&#46; There is a need for stringent implementation and regular auditi of infection control measures&#46; Key words&#58; Hepatitis C virus&#46; Hemodialysis&#46; HCV genotypes&#46; Nosocomial transmission&#46; PCR-RNA-HCV&#46; INTRODUCCI&#211;N La infecci&#243;n por el VHC en los pacientes en hemodi&#225;lisis se ha relacionado con numerosos factores de riesgo&#44; como las transfusiones sangu&#237;neas 1&#44; el tipo de t&#233;cnica dial&#237;tica 2&#44; 3&#44; el tiempo en hemodi&#225;lisis 1&#44; y la prevalencia de infecci&#243;n en la unidad 4&#46; Con el control de las transfusiones sangu&#237;neas&#44; en la actualidad&#44; la v&#237;a de transmisi&#243;n nosocomial se considera la prin- cipal v&#237;a de contagio en hemodi&#225;lisis 5&#46; La persistencia de part&#237;culas virales viables en el equipo de di&#225;lisis a pesar de su esterilizaci&#243;n de forma regular&#44; y la contaminaci&#243;n de las superficies y de la medicaci&#243;n debido a errores ocasionales en la manipulaci&#243;n por el personal&#44; se han considerado las dos principales v&#237;as de transmisi&#243;n del VHC en hemodi&#225;lisis&#44; aunque la magnitud del riesgo de infecci&#243;n para cada una de estas v&#237;as es desconocido 6&#46; El contagio del VHC en 477 M&#46; D&#46; ARENAS y cols&#46; hemodi&#225;lisis es todav&#237;a objeto de discusi&#243;n&#44; y esta controversia explica que&#44; en la actualidad&#44; no exista consenso en lo que se refiere a las medidas preventivas a adoptar&#46; A pesar de que los &#171;Center for Diseases Contro&#187; &#40;CDC&#41; no recomiendan el aislamiento de los pacientes infectados por el VHC 7&#44; el n&#250;mero de centros que aislan en Espa&#241;a es cada vez mayor 8&#46; El objetivo de nuestro estudio fue investigar&#44; mediante m&#233;todos epidemiol&#243;gicos y la determinaci&#243;n de los genotipos de VHC&#44; las v&#237;as de transmisi&#243;n de este virus en una unidad de hemodi&#225;lisis&#44; investigando fundamentalmente la asociaci&#243;n con los monitores y los turnos de hemodi&#225;lisis&#46; PACIENTES Y M&#201;TODOS Se analizaron 50 pacientes que se dializaron en la unidad &#40;17 mujeres y 33 varones&#44; edad media 56&#44;5 &#177; 17 a&#241;os&#41;&#46; La edad media en hemodi&#225;lisis fue de 65&#44;5 &#177; 35 meses&#46; Definici&#243;n de casos prevalentes e incidentes &#40;tablas I&#44; II y III&#41; Se consideraron casos prevalentes &#40;P&#41; &#40;ocho pacientes&#41; todos los pacientes con Ac-VHC positivos que ya presentaban aumento de transaminasas y&#47;o seroconversi&#243;n al virus a su llegada a la unidad&#44; y los que hab&#237;an recibido transfusiones en los seis meses anteriores a la seroconversi&#243;n y&#47;o elevaci&#243;n de las transaminasas&#46; Se consideraron casos incidentes &#40;I&#41; &#40;11 pacientes&#41; aquellos pacientes con Ac-VHC en los que se pudo observar la seroconversi&#243;n al VHC en la misma unidad &#40;se dispon&#237;a de un valor previo negativo en la unidad&#41;&#44; y no hab&#237;an recibido transfusiones en los seis meses previos&#46; Dise&#241;o del estudio Se realiz&#243; un estudio retrospectivo de cohortes para analizar los factores implicados en la trans- misi&#243;n del VHC en hemodi&#225;lisis&#46; Estudiamos los casos de hepatitis C habidos en la unidad durante el per&#237;odo de estudio &#40;1991&#44;1992 y 1993&#41; y se investigaron&#44; como posibles v&#237;as de transmisi&#243;n&#44; las transfusiones sangu&#237;neas recibidas&#44; los monitores de hemodi&#225;lisis&#44; y los turnos de hemodi&#225;lisis en los que se hab&#237;an dializado&#46; Se analiz&#243; la distribuci&#243;n de los diferentes genotipos en los diferentes turnos y en los monitores de hemodi&#225;lisis&#44; y la asociaci&#243;n temporal en la aparici&#243;n de casos incidentes de hepatitis C&#46; Durante los a&#241;os 1991 y 1992 la unidad ten&#237;a ocho monitores y dos m&#225;quinas de reserva comunes a toda la unidad&#46; Los pacientes siempre se dializaban en el mismo puesto de di&#225;lisis y con el mismo monitor&#44; salvo en casos puntuales de aver&#237;a&#46; No exist&#237;a separaci&#243;n en cuanto a monitores ni en lo que se refiere a personal sanitario entre pacientes seropositivos y seronegativos&#46; En enero de 1993 los pacientes VHC positivos se aislaron en una sala separada con personal y monitores dedicados exclusivamente a ellos&#46; Todos los casos aparecidos a lo largo de 1993 hab&#237;an compartido monitor y turno en los a&#241;os previos con otros pacientes VHC positivos&#46; No exist&#237;a unidad de di&#225;lisis de pacientes VHB positivos agudos ni cr&#243;nicos en el hospital&#44; y &#233;stos se enviaban al hospital de referencia&#46; Los pacientes se distribu&#237;an en seis turnos y recib&#237;an di&#225;lisis tres veces a la semana &#40;1er turno&#58; lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes por la ma&#241;ana&#44; 2&#186; turno&#58; lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes al mediod&#237;a&#44; 3er turno&#58; lunes&#44; mi&#233;rcoles y viernes por la tarde&#44; 4&#186; turno&#58; martes&#44; jueves y s&#225;bado por la ma&#241;ana&#44; 5&#186; turno&#58; martes&#44; jueves y s&#225;bado al mediod&#237;a&#44; 6&#186; turno&#58; martes&#44; jueves y s&#225;bado por la tarde&#41; &#40;fig&#46; 1&#41; El personal sanitario realizaba un turno rodado de ma&#241;anas y tardes&#44; de manera que ten&#237;an contacto con todos los turnos de di&#225;lisis&#44; estaba vacunado frente al VHB y no se dispon&#237;a de datos acerca de la serolog&#237;a frente al VHC en ese momento&#46; La t&#233;cnica de hemodi&#225;lisis se individualiz&#243; para cada paciente atendiendo a sus necesidades dial&#237;ticas&#46; Las membranas utilizadas fueron de hemophan&#44; polisulfona o poliacrilonitrilo&#46; Despu&#233;s de cada sesi&#243;n de hemodi&#225;lisis se realizaba una de- Tabla I&#46; Casos incidentes y prevalentes de infecci&#243;n por VHC y caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas del genotipo 3 Caso Inc&#47;prev&#46; 24 13 36 Fecha HD 13-6-88 9-7-84 9-8-83 Niveles de fecha ALT &#62; 28 15-1-91 15-9-91 No Ac-VHC 15-11-91 15-9-92 6-1-93 Transf&#46; <6m 43 40 1 3 6 2 p i monitor turno 478 genotipos y transmisión nosocomial en hemodiálisis tabla ii casos incidentes prevalentes de infección por vhc características epidemiológicas del genotipo 1b caso inc prev 48 8 25 20 22 31 50 37 fecha hd 24-10-89 28-7-83 25-3-88 15-4-89 13-6-86 7-1-85 18-5-87 29-6-92 5-7-90 9-6-92 niveles alt 28 15-1-90 15-5-91 15-9-91 10-11-91 15-3-92 15-5-92 15-7-92 15-7-92 15-9-92 15-9-92 Ac-VHC 27-1-91 15-9-91 15-9-91 15-1-92 15-3-92 15-7-92 15-3-93 15-5-93 15-3-93 15-5-93 Transf&#46; <6m 2 4 21 0 8 3 7 5-8 2-4 5 6-1 6 1-3 1 5-6 p i monitor turno tabla iii casos incidentes y prevalentes de infección por vhc características epidemiológicas del genotipo caso inc prev 11 16 30 40 fecha hd 18-8-83 15-11-91 15-5-86 23-4-91 01-3-92 22-3-84 niveles alt 28 15-3-90 30-11-91 15-11-91 15-11-91 15-3-92 15-9-92 Ac-VHC 15-11-91 20-1-92 13-2-92 15-9-92 15-3-92 15-11-92 Transf&#46; <6m 0 11 12 1 4-5 6-7 6 1-4 1-6 3 4 i p monitor turno 2 8 7 20 31 40 13 36 22 50 37 48 24 5 21 16 30 25 fig monitores y turnos ocupados por casos incidentes prevalentes distribución del genotipo 1b 1a el paciente cambia a en agosto 1992 agusto enero sinfección completa con puriestéril agua oxigenada ácido peracético durante minutos se limpiaba la sala lejía dilución 1:10 una vez semana realizaba limpieza más prolongada e intensa personal sanitario había recibido información sobre las hepatitis b c diálisis así como acerca de los posibles modos transmisión estrategias preventivas seguir mensualmente realizaron determinaciones bioquímicas serológicas para detectar infección vhc determinación todos marcadores virales acvhc antígeno superficie virus anticuerpos frente al core serología otros hepatotóxicos grupo herpes citomegalovirus ebstein-barr simple herpes-zoster realizó inicio programa hemodiálisis después cada episodio elevación aminotransferasas encima 28 u l estos estudios fueron repetidos hasta su positivización rna viral técnica reacción cadena polimerasa pcr análisis genotipos mediante un test hibridación inversa 479 m d arenas cols rna- ultrafiltrado analizó 19 pacientes rna-vhc positivo evitando extracción muestra heparina o dializado que pudieran interferir resultados serológicos detección sus estudiados screening elisa 3ª generación ortho diagnostic systems detecta igg proteínas derivadas tres regiones distintas genoma c22 c3 c-200 positivos confirmados inmunoblot ª riba tm hcv sia chiron corporation detectó suero amplicor kit roche molecular basel switzerland usa rápida preparación combina transcripción amplificación seguidas no isotópica determinaron basado principio inno-lipa innogenetics estadístico utilizó spss software v analizar estadísticamente determinar asociación entre exacto fisher magnitud expresó términos riesgo relativo rr intervalo confianza 95 consideró significativa &#60; 0&#44;05&#46; RESULTADOS Infecci&#243;n por VHC en hemodi&#225;lisis Como se muestra en la tabla IV&#44; 21 de 50 pacientes &#40;42&#37;&#41; ten&#237;an Ac-VHC detectables en suero y en el 90&#44;4&#37; &#40;19&#47;21&#41; de ellos se identific&#243; el RNAVHC en sangre&#46; La determinaci&#243;n de RNA-VHC fue negativa s&#243;lo en dos pacientes con Ac-VHC positivos&#46; Ning&#250;n paciente con Ac-VHC negativos ten&#237;a el virus detectable en sangre&#46; La identificaci&#243;n de 480 Tabla IV&#46; Incidencia de Ac-VHC y RNA-VHC en suero RNA-VHC Total pos&#46; Ac- VHC pos&#46; Ac- VHC neg&#46; Total 19 10 19 neg&#46; 12 29 31 21 29 50 RNA-VHC los genotipos del VHC se realiz&#243; en los 19 pacientes con RNA viral detectable en sangre y mostr&#243; la presencia de genotipo 1b en 10 de los 19 pacientes vir&#233;micos &#40;52&#44;6&#37;&#41;&#44; el subtipo la se detect&#243; en 6 pacientes &#40;31&#44;5&#37;&#41; y el genotipo 3 en el 15&#44;7&#37; &#40;3&#47;19&#41;&#46; La distribuci&#243;n de los genotipos por turnos y monitores de di&#225;lisis se muestra en la figura 1 y en las tablas I&#44; II y III&#46; Todos los pacientes estaban infectados por un &#250;nico genotipo y no hubo infecci&#243;n m&#250;ltiple por genotipos virales distintos&#46; Episodios de seroconversi&#243;n al VHC De los 50 pacientes estudiados identificamos 11 seroconversiones&#46; Todos los pacientes aumentaron las aminotransferasas durante el episodio de hepatitis con simult&#225;nea o posterior seroconversi&#243;n de los Ac-VHC en la unidad de HD&#44; y no hab&#237;an recibido transfusiones sangu&#237;neas en los seis meses previos&#46; El pico de aminotransferasas no fue muy elevado y los valores oscilaron entre 73 y 960 U&#47;l&#46; Ocho pacientes fueron casos prevalentes y se consideraron el origen de la infecci&#243;n&#46; Las tablas I&#44; II y III muestran que todos los episodios de seroconversion aparecieron en un per&#237;odo de 17 meses&#46; Los casos incidentes del genotipo 1b se agruparon en tres de los turnos de hemodi&#225;lisis y se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con el turno 1 &#40;RR&#58; 4&#46;5 &#40;1&#44;3-15&#44;3&#41;&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;&#44; as&#237; como una asociaci&#243;n temporal en la aparici&#243;n de estos casos &#40;fig&#46; 1 y tabla II&#41;&#46; No se encontr&#243; asociaci&#243;n entre el genotipo 1b y los monitores de hemodi&#225;lisis &#40;tabla V&#41;&#46; Los dos casos incidentes con genotipo 3 se dializaban en el mismo turno &#40;RR 2&#46;8 &#40;0&#44;8-10&#44;1&#41;&#44; p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla VI&#41; y tambi&#233;n se encontr&#243; asociaci&#243;n temporal en la aparici&#243;n de estos casos &#40;tabla I&#41;&#46; De los seis pacientes con genotipo 1a&#44; s&#243;lo dos se consideraron casos incidentes y fueron analizados estad&#237;sticamente&#44; mostrando asociaci&#243;n con el monitor 1 &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; &#40;tabla VII&#41;&#44; pero sin encontrar correlaci&#243;n temporal&#46; GENOTIPOS Y TRANSMISI&#211;N NOSOCOMIAL EN HEMODI&#193;LISIS PCR-RNA en el ultrafiltrado La detecci&#243;n del RNA- VHC mediante PCR fue negativa en todas las muestras de ultrafiltrado&#46; DISCUSI&#211;N Se describe la aparici&#243;n de 21 casos claramente documentados de infecci&#243;n por VHC en 50 pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Se encontr&#243; una alta concordancia entre la detecci&#243;n del RNA-VHC por t&#233;cnica de PCR y la detecci&#243;n de anticuerpos por t&#233;cnicas serol&#243;gicas de 3&#170; generaci&#243;n&#46; S&#243;lo dos pacientes que fueron testados como RNA-VHC negativos por PCR mostraron AcVHC en suero por la t&#233;cnicas serol&#243;gicas y ning&#250;n paciente sin anticuerpos mostr&#243; el RNA viral en sangre&#46; Esto demuestra que es posible la detecci&#243;n de anticuerpos en muestras de suero sin RNA detectable en suero 2&#44; 9 y esto puede ser debido a diferentes circunstancias&#58; el RNA viral podr&#237;a haber sido degradado&#44; Tabla V&#46; Asociaci&#243;n estad&#237;stica entre genotipo 1b&#44; turnos y monitores Turnos Turno 1 Turno 3 Turno 5 Turno 6 Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Monitor Incidencia 1b 50&#37; 12&#44;5&#37; 33&#44;3&#37; 33&#44;3&#37; 25&#37; 16&#37; 12&#44;5&#37; 11&#44;1&#37; 33&#44;3&#37; 40&#37; &#40;3&#47;6&#41; &#40;1&#47;8&#41; &#40;3&#47;9&#41; &#40;2&#47;6&#41; &#40;2&#47;8&#41; &#40;1&#47;6&#41; &#40;1&#47;8&#41; &#40;1&#47;9&#41; &#40;2&#47;6&#41; &#40;2&#47;5&#41; 4&#44;5 0&#44;7 2&#44;8 2&#44;4 1&#44;7 1 0&#44;7 0&#44;6 2&#44;4 2&#44;9 RR &#40;IC&#41; &#40;1&#44;33-15&#44;2&#41; &#40;0&#44;10-5&#41; &#40;0&#44;8-10&#44;1&#41; &#40;0&#44;6-9&#44;6&#41; &#40;0&#44;4-7&#44;2&#41; &#40;0&#44;14-6&#44;9&#41; &#40;0&#44;10-5&#41; &#40;0&#44;08-4&#44;4&#41; &#40;0&#44;6-9&#44;6&#41; &#40;0&#44;77-11&#44;39&#41; p 0&#44;04 1&#44;0 0&#44;16 0&#44;2 0&#44;6 1&#44;0 1&#44;0 1&#44;0 0&#44;2 0&#44;18 2 3 4 5 7 8 Tabla VI&#46; Asociaci&#243;n estad&#237;stica entre genotipo 3&#44; turnos y monitores Turnos Turno 2 Incidencia 3 25&#37; &#40;2&#47;8&#41; RR &#40;IC&#41; 2&#44;8 &#40;0&#44;8-10&#44;1&#41; p 0&#44;03 Tabla VII&#46; Asociaci&#243;n estad&#237;stica entre genotipo 1a&#44; turnos y monitores Turnos Turno 1 Turno 4 Monitor 1 Monitor 4 Incidencia 1a 16&#37; 12&#44;5&#37; 40&#37; 12&#44;5&#37; &#40;1&#47;6&#41; &#40;1&#47;8&#41; &#40;2&#47;5&#41; &#40;1&#47;8&#41; RR &#40;IC&#41; 6 &#40;0&#44;4-83&#44;5&#41; 4&#44;2 &#40;0&#44;3-60&#41; Incalculable 4&#44;2 &#40;0&#44;3-60&#41; p 0&#44;2 0&#44;3 0&#44;01 0&#44;3 aclarado o haber sido secuestrado en otros lugares distintos al torrente sangu&#237;neo&#44; como el h&#237;gado o las c&#233;lulas mononucleares perif&#233;ricas&#46; Otra posibilidad es que la viremia fuera intermitente y el RNA viral no estuviera presente en el plasma en el momento de la determinaci&#243;n anal&#237;tica&#44; el n&#250;mero de copias podr&#237;a estar por debajo de los l&#237;mites de detecci&#243;n y los anticuerpos podr&#237;an persistir incluso despu&#233;s de que el RNA viral hubiera desaparecido 10&#46; Los dos pacientes que mostraron discordancia entre la detecci&#243;n de anticuerpos y el RNA viral &#40;Ac-VHC positivos y PCR negativa&#41; hab&#237;an presentado elevaci&#243;n previa de las aminotransferasas&#44; por lo que estas reacciones no se consideraron inespec&#237;ficas o falsos negativos&#46; Ninguno de los pacientes con Ac-VHC negativos mostr&#243; el RNA viral en sangre&#46; Esto contrasta con los resultados derivados de otros estudios 11 que muestran una elevada prevalencia de RNA viral positivo en pacientes con Ac-VHC negativos &#40;28&#44;2&#37;&#41;&#44; es posible que el uso de t&#233;cnicas serol&#243;gicas m&#225;s avanzadas para la detecci&#243;n de anticuerpos haya mejorado la eficacia y haya reducido el n&#250;mero de pacientes infradiagnosticados&#46; No encontramos infecci&#243;n m&#250;ltiple por varios genotipos&#44; quiz&#225; debido al corto intervalo entre la seroconversi&#243;n y la determinaci&#243;n del RNA viral&#46; Habr&#237;a que determinar el n&#250;mero de superinfecciones tras un per&#237;odo de tiempo m&#225;s prolongado y hacer un estudio filogen&#233;tico con secuenciaci&#243;n de nucle&#243;tidos para detectar infecciones por diferentes secuencias del mismo genotipo&#46; El genotipo 1b fue dominante en nuestra cohorte de pacientes&#46; Nuestros resultados son similares a los descritos por otros autores 12&#44; 13&#44; quienes observaron una alta prevalencia de genotipo 1b en Corea y Francia&#44; pero difieren de los encontrados por otros estudios en que predomina el genotipo 1a y 2a 14&#44; 15&#46; La distribuci&#243;n de los subtipos del VHC en hemodi&#225;lisis es diferente seg&#250;n las &#225;reas geogr&#225;ficas y esto justificar&#237;a las diferencias encontradas con otras unidades&#46; Ser&#237;a interesante conocer el mapa de distribuci&#243;n de los genotipos del VHC en la poblaci&#243;n de hemodi&#225;lisis de nuestra &#225;rea geogr&#225;fica y ver si los genotipos encontrados en los pacientes de hemodi&#225;lisis son similares a la poblaci&#243;n general o&#44; por el contrario la poblaci&#243;n de di&#225;lisis presenta una mayor prevalencia de determinados genotipos&#44; como sucede con los adictos a drogas v&#237;as parenteral&#46; El descubrimiento de un genotipo &#171;raro&#187; en pacientes hemodializados no siempre es sin&#243;nimo de transmisi&#243;n nosocomial 16 ya que la prevalencia de estos genotipos puede no ser totalmente explicada por esta v&#237;a de transmisi&#243;n&#46; De los 19 pacientes con Ac-VHC&#44; 11 se consideraron casos incidentes porque presentaban Ac-VHC 481 M&#46; D&#46; ARENAS y cols&#46; negativos a su entrada en la unidad y no ten&#237;an transfusiones sangu&#237;neas que pudieran justificar la seroconversi&#243;n&#46; Ocho pacientes se consideraron casos prevalentes&#46; Los pacientes en hemodi&#225;lisis que mostraron infecci&#243;n por el VHC y no hab&#237;an recibido transfusiones sangu&#237;neas&#44; indicaban que el tratamiento de hemodi&#225;lisis en s&#237; mismo pod&#237;a ser un factor de riesgo para la infecci&#243;n por el VHC&#46; Cuando analizamos en estos pacientes las dos posibles v&#237;as de transmisi&#243;n en la unidad &#40;turnos a trav&#233;s del personal y monitores de hemodi&#225;lisis&#41; encontramos que los pacientes con genotipo 3 y 1b se agrupaban en determinados turnos&#44; mientras en otros turnos no exist&#237;a ning&#250;n caso&#44; y esta agrupaci&#243;n mostr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica y una clara secuenciaci&#243;n temporal&#44; ya que todos los casos fueron apareciendo sucesivamente a lo largo de 17 meses&#46; Todos los casos incidentes de los genotipos 1b y 3 estaban justificados por casos prevalentes previos que actuaban como caso &#237;ndice en el contagio&#46; Varios estudios han encontrado una alta incidencia de infecci&#243;n por VHC en pacientes que compart&#237;an monitores de hemodi&#225;lisis 27&#44; 28&#46; Te&#243;ricamente&#44; el paso de VHC a trav&#233;s del dializador intacto parece improbable ya que las part&#237;culas virales miden unos 35 nm de di&#225;metro&#44; y son mucho mayores que los poros de las membranas m&#225;s permeables&#46; Sin embargo&#44; no se podr&#237;a descartar el paso del virus accidental al compartimento del dializado como consecuencia de una alteraci&#243;n en el tama&#241;o del poro o roturas en la membrana&#46; Los intentos de aislar el virus en el ultrafiltrado han sido infructuosos en nuestro estudio al igual que en otros ya publicados 29&#44; 30&#46; S&#243;lo algunos autores han descrito la presencia de part&#237;culas virales en el ultrafiltrado 31&#44; 32 pero la detecci&#243;n del RNA-VHC por PCR en el dializado puede significar solamente la presencia de fragmentos de RNA viral y no del virus con capacidad de infectar&#46; Por otra parte&#44; el VHC es r&#225;pidamente&#44; degradado a temperatura ambiente y es improbable que se pueda mantener activo durante mucho tiempo en el interior de la m&#225;quina&#46; En nuestro estudio solo encontramos asociaci&#243;n estad&#237;stica entre un genotipo y un monitor de di&#225;lisis &#40;el genotipo 1a y el monitor 1&#41;&#44; pero la asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica con secuenciaci&#243;n temporal y la identificaci&#243;n de los casos &#237;ndice no fue posible&#44; probablemente porque de los seis casos del genotipo la&#44; s&#243;lo dos eran casos incidentes&#46; En un estudio previo&#44; en el que no se hab&#237;a determinado a&#250;n el RNA-PCR ni los genotipos&#44; se encontr&#243; asociaci&#243;n entre la infecci&#243;n por el VHC y algunos monitores de hemodi&#225;lisis 26&#44; pero al analizar los diferentes genotipos y la aparici&#243;n en el tiempo de los casos incidentes&#44; nuestro estudio confirma una mayor importancia de la transmisi&#243;n paciente-pa482 ciente&#44; bien directa o indirectamente a trav&#233;s de superficies contaminadas&#46; Es necesario encontrar una correlaci&#243;n epidemiol&#243;gica y una asociaci&#243;n temporal entre los pacientes que comparten el mismo genotipo&#44; para poder justificar que ha existido transmisi&#243;n nosocomial&#46; No se dispon&#237;a de datos acerca de la serolog&#237;a v&#237;rica del personal sanitario de la unidad por lo que no se pudo estudiar la posibilidad de contagio desde el personal sanitario a los pacientes por manipulaciones incorrectas de una determinada persona&#44; aunque esta posibilidad parec&#237;a menos probable&#44; dado que exist&#237;a infecci&#243;n por diferentes genotipos y todos los casos incidentes estaban justificados por casos prevalentes previos que actuaban como caso &#237;ndice en el contagio&#46; La transmisi&#243;n del VHC probablemente se realiz&#243; de paciente a paciente dentro de un mismo turno&#44; vehiculizada por el personal sanitario y asociada con un fallo en la aplicaci&#243;n de precauciones universales b&#225;sicas&#44; tales como el lavado de manos y el uso de guantes 33&#44; ya que aunque el personal estaba informado sobre la necesidad de cumplir estas normas&#44; un estudio realizado en la misma unidad demostr&#243; un alto grado de incumplimiento por parte de e s t e 34&#46; Las t&#233;cnicas de biolog&#237;a molecular se han utilizado recientemente para proporcionar evidencia a favor o en contra de la transmisi&#243;n nosocomial del VHC en las unidades de hemodi&#225;lisis 17&#46; Stuyver y cols&#46; 18 mostraron que exist&#237;a infecci&#243;n por la misma secuencia de nucle&#243;tidos del VHC en los pacientes que se dializaban en una unidad de hemodi&#225;lisis de B&#233;lgica&#44; y al igual que otros&#44; apoyan la existencia de una v&#237;a de transmisi&#243;n nosocomial en las unidades de di&#225;lisis 19-21&#46; En contraste&#44; otro estudio usando las mismas t&#233;cnicas encontr&#243; que la transmisi&#243;n paciente a paciente fue infrecuente 22&#46; Tambi&#233;n se han publicado trabajos que muestran diferentes tendencias en lo que respecta a la dedicaci&#243;n de salas y monitores separados para los pacientes infectados por el VHC en hemodi&#225;lisis&#44; como medida preventiva para la transmisi&#243;n del VHC 23-25&#44; lo que sugiere que siguen existiendo dudas al respecto&#46; En conclusi&#243;n&#44; el genotipo 1b fue predominante en nuestra cohorte de pacientes&#46; Existe un alto grado de concordancia entre la detecci&#243;n de RNA viral mediante PCR y la detecci&#243;n de anticuerpos frente al genoma viral&#44; por lo que la determinaci&#243;n de AcVHC&#46; Seg&#250;n nuestro estudio epidemiol&#243;gico basado en la aparici&#243;n temporal de los nuevos casos de VHC y la distribuci&#243;n de los genotipos por turnos&#44; los pacientes en di&#225;lisis tienen un alto riesgo de infecci&#243;n por v&#237;a nosocomial-horizontal paciente a paciente&#44; bien de forma directa o indirecta a trav&#233;s de GENOTIPOS Y TRANSMISI&#211;N NOSOCOMIAL EN HEMODI&#193;LISIS superficies contaminadas y manipulaciones incorrectas por parte del personal sanitario&#46; Esta es&#44; probablemente&#44; la v&#237;a m&#225;s importante de infecci&#243;n por el VHC en esta poblaci&#243;n&#46; Es fundamental la aplicaci&#243;n rigurosa de las precauciones est&#225;ndar en las unidades de hemodi&#225;lisis&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n frecuente de si estas precauciones se est&#225;n poniendo en pr&#225;ctica&#46; La infecci&#243;n a trav&#233;s de los monitores de hemodi&#225;lisis parece una improbable v&#237;a de diseminaci&#243;n del VHC como un hecho accidental y aislado&#46; BIBLIOGRAF&#205;A 1&#46; Natov SN&#44; Lau JY&#44; Bouthot BA&#44; Murthy BV&#44; Ruthazer R&#44; Schmid CH&#44; Levey AS&#44; Pereira BJ&#58; 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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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2024 Noviembre 3 11 14
2024 Octubre 46 43 89
2024 Septiembre 42 53 95
2024 Agosto 43 73 116
2024 Julio 37 51 88
2024 Junio 54 33 87
2024 Mayo 104 54 158
2024 Abril 54 38 92
2024 Marzo 48 21 69
2024 Febrero 33 42 75
2024 Enero 29 20 49
2023 Diciembre 25 26 51
2023 Noviembre 40 43 83
2023 Octubre 46 45 91
2023 Septiembre 35 23 58
2023 Agosto 35 31 66
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2023 Enero 48 37 85
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2022 Agosto 32 35 67
2022 Julio 27 48 75
2022 Junio 33 39 72
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2021 Diciembre 37 51 88
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2021 Agosto 26 35 61
2021 Julio 19 18 37
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2020 Agosto 40 29 69
2020 Julio 68 10 78
2020 Junio 50 9 59
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2019 Marzo 45 13 58
2019 Febrero 27 18 45
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2018 Diciembre 59 22 81
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2018 Julio 36 17 53
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2015 Agosto 64 0 64
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