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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Todas las ramas de la medicina y entre ellas la nefrolog&#237;a&#44; han avanzado de manera espectacular en el &#250;ltimo cuarto de siglo&#46; Las enfermedades son mejor prevenidas&#44; mejor diagnosticadas y mejor tra&#173;tadas&#44; y lo que es m&#225;s&#44; todo hace pensar que en los pr&#243;ximos a&#241;os asistiremos a progresos terap&#233;uticos de la mano de la donaci&#243;n o de la terapia g&#233;nica que hoy apenas acabamos de imaginar&#46; No es ex&#173;tra&#241;o por tanto que la poblaci&#243;n haya pasado a con&#173;siderar como perfectamente habitual lo que no hace muchos a&#241;os era excepcional o simplemente una fantas&#237;a&#46; La situaci&#243;n queda perfectamente resumida en estas l&#237;neas publicadas hace unos a&#241;os en el dia&#173;rio franc&#233;s &#171;Le Nouvel Observateur&#187;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#171;En la sociedad actual se considera que&#46;&#46;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">la salud es un derecho&#44;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">la enfermedad una injusticia&#44;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">la muerte un esc&#225;ndalo&#46;&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara">Y lo que quiere un ciudadano&#44; en el fondo es muy simple&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Queremos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">que se nos cure</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">una medicina eficaz&#44; igualitaria y justa</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">escoger a nuestro m&#233;dico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">quererle y que nos quiera</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">ser m&#225;s viejos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">morir con buena salud&#46;&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara">Exigimos en suma&#44; la cuadratura del c&#237;rculo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y como conseguir la cuadratura del c&#237;rculo es caro&#44; los costes de la asistencia sanitaria se disparan y van representando cada d&#237;a un porcentaje mayor del pro&#173;ducto interior bruto de los pa&#237;ses desarrollados &#40;obvio es decir que por desgracia el tercer mundo se mueve en unas coordenadas muy diferentes&#41;&#46; M&#225;s de 14 de cada 100&#36; que se producen al a&#241;o en USA se dedican a la asistencia sanitaria&#44; lo que no impide que su sistema deje sin cobertura a una parte importante de su poblaci&#243;n cercana a los 40 millones de personas&#46; En la Uni&#243;n Europea los porcentajes del producto in&#173;terior bruto &#40;PIB&#41; dedicados al sostenimiento de unos sistemas sanitarios que de una u otra forma protegen a la gran mayor&#237;a de sus habitantes&#44; oscilan entre el 6 y el 10&#37; si se contabilizan las aportaciones p&#250;bli&#173;cas y privadas&#46; En Espa&#241;a&#44; el porcentaje del PIB de&#173;dicado a sanidad est&#225; alrededor del 7&#37;&#44; con una de las posiciones m&#225;s predominantes del sector p&#250;blico de los pa&#237;ses de la OCDE&#46; Estas cifras ponen de ma&#173;nifiesto que nuestro pa&#237;s ha alcanzado en t&#233;rminos relativos unos niveles de esfuerzo econ&#243;mico que se sit&#250;an en la zona media-baja de Europa Occidental&#44; aunque en t&#233;rminos absolutos&#44; al ser nuestra renta <span class="elsevierStyleItalic">per </span><span class="elsevierStyleItalic">c&#225;pita </span>inferior a la media europea&#44; el gasto anual por habitante medido en d&#243;lares est&#225; en valores cercanos a la mitad de los de los pa&#237;ses con cifras m&#225;s elevadas como Alemania y Luxemburgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el a&#241;o 2000&#44; el presupuesto del sector p&#250;&#173;blico sanitario se sit&#250;a aproximadamente en los 4 billones y medio de pesetas&#44; lo que significa un pro&#173;medio de 121&#46;000 por persona protegida y a&#241;o&#46; De la evoluci&#243;n ascendente del gasto sanitario puede dar una idea el hecho de que en el per&#237;odo 1996-&#173;2000 pasamos en n&#250;meros redondos de los 3&#44;5 a los 4&#44;5 billones anuales&#44; con un incremento por&#173;centual de alrededor del 28&#37;&#44; frente al 16&#44;3&#37; que crecieron los presupuestos generales del Estado du&#173;rante el mismo per&#237;odo&#46; Lo que es lo mismo&#44; en s&#243;lo un cuatrienio&#44; el dinero que los espa&#241;oles extraemos cada a&#241;o de nuestros impuestos para dedicarlo a sa&#173;nidad creci&#243; nada menos que en un bill&#243;n de pe&#173;setas a un ritmo del 7&#37; anual&#44; un 70&#37; m&#225;s de lo que crecieron los gastos totales del Estado y unas cuatro veces m&#225;s que el ritmo de inflaci&#243;n&#46; Pese a estos datos objetivos&#44; lo cierto es que algunos de los servicios de salud transferidos acumulan deudas im&#173;portantes que evidencian un aumento de los gastos superior al de los ingresos y en general&#44; no creo estar equivocado si digo que la percepci&#243;n mayoritaria de profesionales y usuarios es que a duras penas se van haciendo frente a las nuevas demandas de la poblaci&#243;n en forma de nuevos medicamentos&#44; m&#225;s prestaciones u hospitales y centros de salud m&#225;s cer&#173;canos&#44; quedando siempre un largo etc&#233;tera de necesidades potenciales o aspectos que podr&#237;an ser mejorados si hubiera m&#225;s medios&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este dinero&#44; y con su actual configuraci&#243;n&#44; el Sistema Nacional de Salud tiene sus luces y sus som&#173;bras&#58; por una parte es capaz de incorporar con toda celeridad la m&#225;s alta tecnolog&#237;a&#44; y de hecho la asis&#173;tencia al enfermo renal mediante di&#225;lisis y trasplan&#173;te constituye un buen ejemplo&#46; Sin embargo&#44; la inevitable consecuencia de una cobertura universal es la existencia de listas de espera constituidas as&#237; en un factor regulador de la demanda&#46; Ello hace que la percepci&#243;n que tiene la poblaci&#243;n de nuestro siste&#173;ma sanitario sea un tanto maniquea al tener que convivir realidades tan aparentemente parad&#243;jicas como los tratamientos mas sofisticados junto con es&#173;casas comodidades hoteleras y demoras importantes en el acceso a las intervenciones quir&#250;rgicas o a las pruebas diagn&#243;sticas&#44; incompatibles en ocasiones con una asistencia de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que admite pocas dudas es el hecho de que las demandas de los ciudadanos van a seguir cre&#173;ciendo como consecuencia de dos factores funda&#173;mentales&#58; el envejecimiento de la poblaci&#243;n y el desarrollo de nuevas tecnolog&#237;as derivadas del pro&#173;gresivo desarrollo cient&#237;fico-t&#233;cnico en el campo sa&#173;nitario&#46; En toda Europa Occidental&#44; pero muy fun&#173;damentalmente en Espa&#241;a asistimos a una inversi&#243;n progresiva de la pir&#225;mide de poblaci&#243;n&#44; es decir&#58; cada vez menos j&#243;venes y m&#225;s gente mayor con m&#225;s necesidades asistenciales&#46; Seg&#250;n datos de la OCDE&#44; el consumo de recursos sanitarios tras la etapa inicial de la vida&#44; va aumentando de forma lenta y progresiva hasta los 65 a&#241;os&#46; A partir de aqu&#237; comienza un crecimiento exponencial que llega hasta a multiplicar por cuatro los niveles basales al alcanzar los 80 a&#241;os de vida&#46; M&#225;s del 75&#37; del consumo de recursos sanitarios se produce habitual&#173;mente en los &#250;ltimos a&#241;os de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero con ser importante el envejecimiento&#44; lo son mucho m&#225;s a&#250;n las innovaciones tecnol&#243;gicas&#46; En un estudio reciente de la King&#39;s Fund sobre las causas del incremento del gasto del National Health Servi&#173;ce brit&#225;nico&#44; se encontr&#243; un paralelismo mucho m&#225;s acusado con la introducci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as que con las variaciones demogr&#225;ficas derivadas del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#46; Obvio es decir que hablamos de prestaciones sanitarias y no de las sociosanitarias con las que a veces se solapan&#44; pero que tanto desde el punto de vista conceptual como presupuestario constituyen un apartado distinto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ejemplo claro de aumento imparable e &#237;nti&#173;mamente ligado al desarrollo tecnol&#243;gico lo consti&#173;tuye el gasto farmac&#233;utico&#44; eterno caballo de batalla de todas las administraciones y los gestores sa&#173;nitarios&#46; Las razones son muy claras&#58; de cada 100 pesetas dedicadas en Espa&#241;a a la sanidad&#44; 26 se de&#173;dican a medicamentos&#44; alrededor de la cuarta parte o lo que es lo mismo&#44; mas de 1&#44;2 billones de pe&#173;setas al a&#241;o sumando el gasto por receta a los me&#173;dicamentos hospitalarios&#46; Si a ello se une que du&#173;rante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; y salvo medidas puntuales &#40;recorte de m&#225;rgenes de farmacias y&#47;o laboratorios&#41;&#44; el ritmo de crecimiento de esta partida presupues&#173;taria ha sido de un 10&#37; como promedio&#44; entre 5 y 8 puntos por encima de la inflaci&#243;n&#44; se comprende f&#225;cilmente la trascendencia del problema&#46; En este caso no es que se prescriban m&#225;s medicamentos dado que el n&#250;mero de recetas apenas si crece o lo hace en el entorno de un 1&#37;&#44; sino que los medi&#173;camentos antiguos son sustituidos por otros m&#225;s mo&#173;dernos&#44; a veces m&#225;s eficaces&#44; a veces no tanto&#44; pero eso si&#44; con un coste unitario no infrecuentemente entre 10 y 15 veces superior y que en su conjunto explica ese 10&#37; de aumento cada a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A estos datos num&#233;ricos se une la dif&#237;cil previsi&#173;bilidad del incremento de este cap&#237;tulo dado que la introducci&#243;n de determinados principios activos en el mercado puede suponer desviaciones muy im&#173;portantes de la que es con diferencia la partida m&#225;s vol&#225;til de todo el presupuesto&#44; aunque como con&#173;trapunto tambi&#233;n una de las m&#225;s gestionables&#46; Por poner un ejemplo&#44; una desviaci&#243;n de un punto en el presupuesto de farmacia se traduce en 12&#46;000 mi&#173;llones de pesetas&#44; m&#225;s o menos lo que cuesta cons&#173;truir tres hospitales comarcales o contratar cerca de 2&#46;000 m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cito estas cifras para poner de manifiesto que fren&#173;te a ellas&#44; y aunque nuestro pa&#237;s haya entrado por derecho propio en el grupo de los pa&#237;ses desarro&#173;llados de la Uni&#243;n Europea&#44; Espa&#241;a presenta todav&#237;a unos desequilibrios socioecon&#243;micos importan&#173;tes y est&#225; significativamente por debajo de los nive&#173;les de renta de los pa&#237;ses m&#225;s ricos&#44; con &#237;ndices m&#225;s elevados de paro y unas prestaciones sociales me&#173;nores que las de aquellos&#46; En este contexto&#44; cual&#173;quier partida presupuestaria que crezca por encima de la media &#40;y ya hemos visto que las sanitarias en general y las farmac&#233;uticas en particular crecen muy por encima&#41;&#44; lo hace en detrimento de otros cap&#237;tulos&#44; que pueden ser tan o m&#225;s importante o que al menos son susceptibles de ser puestos en una ba&#173;lanza&#46; Por todas estas razones quienes trabajamos diariamente desde uno u otro puesto para sacar ade&#173;lante el sistema sanitario lo mejor posible&#44; estamos obligados a gestionar los recursos necesariamente limitados asignados a Sanidad&#44; so pena de que de no hacerlo as&#237;&#44; el sistema pueda entrar en un peligro cierto de quiebra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPA&#209;OL</span></p><p class="elsevierStylePara">Con preocupante periodicidad&#44; habitualmente condicionada al afloramiento de intereses pol&#237;ticos&#44; medi&#225;ticos&#44; sindicales o simplemente gremiales&#44; nuestro sistema sanitario suele recibir andanadas de cr&#237;ticas tan crueles como injustas&#44; a menudo lanza&#173;das por quienes mas se jactan en defenderlo&#46; Ya hemos comentado el escenario de demanda cre&#173;ciente en el que nos movemos y la insatisfacci&#243;n que ello genera&#44; pero un mero ejercicio de compa&#173;raci&#243;n objetiva con los resultados obtenidos en los pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; sobre todo si se pone en relaci&#243;n con los recursos empleados&#44; nos sirve para desechar este injustificado pesimismo hist&#243;rico y va&#173;lorar mejor lo mucho conseguido&#46; Muy reciente&#173;mente nuestra sanidad era catalogada por la OMS entre las primeras del mundo&#44; con realidades tan in&#173;contestables como el mejor sistema de trasplantes de entre todos los pa&#237;ses desarrollados&#44; una cobertura universal con prestaciones asistenciales pr&#225;cticamente ilimitadas y una esperanza de vida situada entre las mayores del mundo&#44; superior a la de pa&#237;ses que gastan bastantes m&#225;s d&#243;lares por habitante que nosotros&#46; Aunque ayudados por factores extra&#173;asistenciales como el clima o la dieta mediterr&#225;nea&#44; un simple cociente entre estas dos magnitudes &#40;es&#173;peranza de vida y gasto por habitante&#41; fue utilizado por el ex ministro de sanidad Ernest Lluch para de&#173;finir un &#237;ndice de eficiencia en el que Espa&#241;a ocupa con diferencia el primer puesto con gran ventaja sobre los siguientes clasificados&#46; Una especie de mi&#173;lagro de los panes y de los peces comparativos que merece la pena ser puesto encima de la mesa cada vez que a una denuncia de mal funcionamiento del sistema le sigue una acusaci&#243;n de mala organizaci&#243;n o de despilfarro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero que percepci&#243;n tiene el ciudadano de a pie de la sanidad espa&#241;ola&#63; Casi con toda seguri&#173;dad&#44; el llamado Informe Abril ha sido con diferen&#173;cia el an&#225;lisis m&#225;s serio que se ha realizado en nuestro pa&#237;s&#46; Nueve a&#241;os despu&#233;s de su publica&#173;ci&#243;n sigue plenamente vigente&#44; tanto por lo que se refiere al diagn&#243;stico de situaci&#243;n como a muchas de sus recomendaciones&#44; aplicadas casi siempre de forma parcial y&#44; como dir&#237;a el profesor Costas Lom&#173;bardia&#44; a menudo sin citar su procedencia&#46; Una de las recomendaciones del Informe Abril fue la realizaci&#243;n anual de una encuesta hecha con una metodolog&#237;a constante a lo largo del tiempo&#44; que se conoce con el nombre de Bar&#243;metro Sanitario&#46; Seg&#250;n esta encuesta que se viene realizando desde el principio de la d&#233;cada de los noventa&#44; son mayor&#237;a los espa&#241;oles que se sienten satisfechos con el sistema sanitario&#44; aunque consideran que es ne&#173;cesario introducir en el alg&#250;n cambio &#40;63&#37; en el 98 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>44&#44;9&#37; en el 91&#41;&#46; Frente a ellos&#44; un 35&#44;7&#37; considera que es necesario introducir reformas fun&#173;damentales o bien rehacerlo por completo &#40;55&#44;6&#37; en 1991&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe pues un consenso creciente entre la poblaci&#243;n&#44; que adem&#225;s es compartido por un n&#250;mero sig&#173;nificativo de cl&#237;nicos y gestores sobre la necesidad de conservar los valores esenciales de nuestro sistema al tiempo que se admite la necesidad de una serie de reformas cada d&#237;a m&#225;s ineludibles que permitan una modernizaci&#243;n necesaria para afrontar los nuevos retos&#46; Tambi&#233;n hay bastante acuerdo en algunos de los principios que deber&#237;an inspirar esta reforma&#44; tales como la descentralizaci&#243;n &#40;en consonancia con la fi&#173;losof&#237;a del estado de las autonom&#237;as&#41; y la autonom&#237;a de gesti&#243;n aunque no en la forma de llevarlas a cabo&#46; Un sistema como el espa&#241;ol&#44; fuerte y necesariamen&#173;te centralizado en sus inicios va evolucionando ine&#173;ludiblemente hacia una mayor responsabilidad de la estructura perif&#233;rica que hasta ahora no puede decir&#173;se que haya desarrollado la mayor parte de su po&#173;tencial en cuanto a toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo del &#250;ltimo cuarto de siglo&#44; Espa&#241;a ha experimentado una de las transformaciones sociol&#243;gicas&#44; pol&#237;ticas y econ&#243;micas m&#225;s espectaculares de las registradas en todo el mundo&#46; Una de las cau&#173;sas y a su vez de las consecuencias de este proce&#173;so ha sido el paso progresivo desde una administraci&#243;n fuertemente centralizada hasta el que sin duda va camino de ser el estado m&#225;s descentraliza&#173;do de la Uni&#243;n Europea si es que no lo es ya&#46; El actual Sistema Nacional de Salud deriva del antiguo Institute Nacional de Previsi&#243;n&#44; caracterizado por una financiaci&#243;n inicial a cargo de las cuotas de los trabajadores y una organizaci&#243;n centralizada acorde con el momento de su creaci&#243;n&#46; Con posterioridad se sentaron las bases de la integraci&#243;n progresiva de las diversas redes asistenciales p&#250;blicas &#40;todav&#237;a ina&#173;cabada&#41;&#46; La Ley General de Sanidad de 1986 esta&#173;blece una descentralizaci&#243;n acorde con el estado de las autonom&#237;as&#44; que tiene prevista su culminaci&#243;n a lo largo de esta legislatura con la transferencia del Insalud a las 10 comunidades aut&#243;nomas cuya asis&#173;tencia sanitaria a&#250;n esta gestionada por el gobierno central&#46; El tercer cambio fundamental en el tema que nos ocupa es que desde hace dos a&#241;os&#44; la sanidad ha pasado a estar financiada al 100&#37; a trav&#233;s de los impuestos pagados por todos los espa&#241;oles y no como hasta ahora de una forma total o parcial por las cuotas de los trabajadores&#46; Ello va a implicar ne&#173;cesariamente la cobertura de toda la poblaci&#243;n in&#173;cluido el peque&#241;o porcentaje no encuadrable en los requisitos vigentes hasta ahora &#40;haber cotizado a la seguridad social o carecer de recursos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;POR QUE LA AUTONOMIA DE GESTION&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como dec&#237;amos antes&#44; podemos sentirnos satisfe&#173;chos de como ha evolucionado nuestra sanidad&#44; y es m&#225;s que probable que no hubi&#233;ramos llegado a la situaci&#243;n actual si no se hubiera partido de una concepci&#243;n global del sistema&#44; con una estructura piramidal en la que el car&#225;cter funcionarial e igua&#173;litario predomina sobre cualquier otro matiz&#46; Sin em&#173;bargo&#44; este sistema lleva impl&#237;cito toda una serie de inconvenientes que van aflorando a medida que se hace m&#225;s patente el proceso descentralizador en el que estamos empe&#241;ados desde hace ya casi dos d&#233;cadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los mayores problemas estructurales de la sanidad espa&#241;ola&#44; probablemente radique en que el sistema ha ido evolucionando a lo largo de los a&#241;os hacia la incentivaci&#243;n perversa de todos sus actores&#46; Cada uno en su nivel&#44; los distintos servicios de salud&#44; los hospitales&#44; los servicios y los m&#233;dicos encuentran en su actividad diaria toda una serie de est&#237;mulos o incentivos para asumir cuantas menos res&#173;ponsabilidades mejor&#46; Lo que es lo mismo&#44; nos hemos dotado de un marco de actuaci&#243;n en el que objetivamente no se dan las condiciones para que quien trabaje m&#225;s y mejor &#40;en todos los niveles antes citados&#41; y ha reconocido su esfuerzo y sea premiado o retribuido en consecuencia&#46; Si pese a todo las cosas funcionan&#44; y en opini&#243;n de muchos funcionan bastante bien&#44; es porque la gente en general y los profesionales de la sanidad en particular&#44; con un ele&#173;vado componente vocacional act&#250;an mayoritariamente guiados por una serie de est&#237;mulos no estric&#173;tamente materiales&#44; si no en gran manera ligados a un ansia de superaci&#243;n y a un sentido del deber y la responsabilidad que en modo alguno cabe consi&#173;derar que compartan otras muchas profesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso&#44; no es dif&#237;cil coincidir en el car&#225;cter inadecuado de esta situaci&#243;n y en su responsa&#173;bilidad en lo que se ha dado en llamar s&#237;ndrome del &#171;burn out&#187; o del m&#233;dico &#171;quemado&#187;&#46; Bien es verdad que este s&#237;ndrome no es en absoluto priva&#173;tivo de nuestro pa&#237;s &#40;en mayor o menor medida se da en todas las latitudes&#41;&#44; ni tampoco cabe concre&#173;tarlo en los m&#233;dicos puesto que afecta a m&#250;ltiples sectores&#46; Cada uno de ellos tiene sus peculiaridades pero en general suele haber un factor com&#250;n&#58; la exis&#173;t&#233;ncia de una desproporci&#243;n real o sentida entre las expectativas&#44; las ilusiones y el esfuerzo puesto en una determinada profesi&#243;n &#40;con el alto componente vocacional antes citado&#41; y los resultados o el reco&#173;nocimiento objetiva o subjetivamente conseguidos&#46; En el caso de la sanidad&#44; el alejamiento de los m&#233;dicos de las tomas de decisi&#243;n en cuanto a la ges&#173;ti&#243;n de recursos&#44; acrecentado por una sensaci&#243;n de divorcio casi secular entre cl&#237;nicos y gestores con los desajustes que ello genera&#44; dibuja una situaci&#243;n poco deseable para un sector que mueve &#40;no solo gasta&#41; 7 de cada 100 pesetas que produce este pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a aducir que esta afirmaci&#243;n es suscepti&#173;ble de hacerse extensiva a cualquier otra empresa o actividad pero ello no es exactamente as&#237;&#46; En los manuales de gesti&#243;n se exponen cuatro tipolog&#237;as de empresas atendiendo a la calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico y de los recursos humanos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160;&#160;&#160; Baja calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico y de los re&#173;cursos humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">empresa de limpieza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160;&#160;&#160; Baja calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico pero alta calificaci&#243;n de los recursos humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">bufete de </span><span class="elsevierStyleItalic">abogados&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160;&#160;&#160; Alta calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico con baja calificaci&#243;n de los recursos humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">central t&#233;r</span><span class="elsevierStyleItalic">mica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160;&#160;&#160; Alta calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico y alta calificaci&#243;n de los recursos humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">hospital&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hospitales son por tanto el prototipo de una empresa con una estructura muy sofisticada y cada vez m&#225;s costosa&#44; manejada por unos profesionales altamente cualificados&#46; Es muy dif&#237;cil encontrar un caso similar de centro de trabajo con una propor&#173;ci&#243;n tan elevada de licenciados superiores&#44; muchos de ellos con el grado de doctor y con actividades y puestos universitarios&#44; y cuyos ayudantes m&#225;s nu&#173;merosos son licenciados de grado medio&#46; A su vez&#44; esta situaci&#243;n que los m&#233;dicos hemos pasado a con&#173;siderar como algo habitual infunde bastante m&#225;s res&#173;quemor que el que muchas veces se cree entre alg&#250;n que otro pol&#237;tico metido a gestor sanitario con es&#173;caso o nulo curriculum universitario&#44; lo que con fre&#173;cuencia explica m&#225;s de un desencuentro de conse&#173;cuencias indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Precisamente aqu&#237; radica el n&#250;cleo gordiano de todos estos razonamientos&#58; puesto que la naturaleza misma de la asistencia sanitaria implica que el m&#233;dico este continuamente adoptando decisiones cl&#237;nicas con fuertes implicaciones econ&#243;micas&#44; la no participaci&#243;n&#44; o mejor la no corresponsabilizaci&#243;n de los profesionales sanitarios en general y de los m&#233;dicos en particular es una situaci&#243;n que cuando menos puede calificarse de il&#243;gica&#46; De aqu&#237; surge el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">gesti&#243;n cl&#237;nica</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>que en resumen supo&#173;ne la asunci&#243;n de la gesti&#243;n de los recursos por parte de los profesionales&#46; Parte de una premisa muy concreta&#58; la mejor forma de obtener un mayor rendi&#173;miento de los recursos sanitarios es fomentar una buena practica cl&#237;nica basada en la adecuaci&#243;n del uso de recursos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Resulta b&#225;sico admitir que una pr&#225;ctica cl&#237;nica efectiva pro&#173;voca a su vez un uso efectivo de los recursos&#44; por&#173;que esta afirmaci&#243;n constituye el fundamento de la incorporaci&#243;n de la gesti&#243;n cl&#237;nica como una forma diferente de hacer las cosas en los hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de una implantaci&#243;n progresiva de este concepto y todo lo que lleva aparejado radica en que el nivel en el que se mueve la gesti&#243;n cl&#237;nica es donde realmente se produce la gesti&#243;n&#44; se ordena el gasto&#44; se genera la calidad y se propicia o no la satisfacci&#243;n del usuario&#46; Su generalizaci&#243;n es probablemente la &#250;nica receta que puede romper el divorcio entre m&#233;dicos y gestores y a su vez con&#173;tribuir a devolver a aquellos una gran parte del protagonismo perdido en los hospitales y en el sistema sanitario en su m&#225;s amplio sentido&#46; La gesti&#243;n cl&#237;nica se perfila hoy como el &#250;nico mecanismo capaz de colocar los incentivos a un mayor y mejor ren&#173;dimiento&#44; en el lugar y en la direcci&#243;n adecuada&#46; Constituye en definitiva la clave para lograr algo tan complicado como el alineamiento de intereses entre profesionales y administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como no hay nada nuevo bajo el sol&#44; es proba&#173;ble que muchos de los que lean estas l&#237;neas&#44; en es&#173;pecial algunos de los responsables de unidades de Nefrolog&#237;a sientan identificada su actividad hospita&#173;laria desde hace muchos a&#241;os con el concepto de gesti&#243;n cl&#237;nica dado que han participado de una forma decidida en la toma de determinadas deci&#173;siones con fuertes implicaciones econ&#243;micas&#46; Se re&#173;mediar&#237;a as&#237; el ejemplo de aquel que descubri&#243; un buen d&#237;a que llevaba hablando en prosa toda la vida sin saberlo&#46; Ello es verdad solo a medias porque si bien es cierto que un n&#250;mero significativo de m&#233;dicos hospitalarios en general y muy singularmente de nefr&#243;logos&#44; hace ya muchos a&#241;os que optaron por involucrarse de una forma decidida en la ges&#173;ti&#243;n de unos recursos sin duda cuantiosos&#44; la es&#173;tructura del sistema p&#250;blico espa&#241;ol ha hecho pr&#225;c&#173;ticamente inviable profundizar de una forma cierta en este camino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones son muy claras&#46; No se puede hablar seriamente de una corresponsabilizaci&#243;n en la gesti&#243;n si no se produce una cierta transferencia de riesgos&#44; todo lo matizada que se quiera dado que es&#173;tamos hablando de hospitales p&#250;blicos&#44; pero en todo caso imprescindible&#46; No puede hablarse de descentralizaci&#243;n y de autonom&#237;a de gesti&#243;n si en los dis&#173;tintos eslabones del sistema no se est&#225; dispuesto a asumir una cierta dosis de riesgo dependiente de los resultados obtenidos&#46; Estas circunst&#225;ncias no se han dado nunca en la mayor parte del sistema p&#250;blico por la sencilla raz&#243;n&#41; de que tampoco a los hospita&#173;les se les ha concedido esa mayor&#237;a de edad que su&#173;pone permitirles gestionar con autonom&#237;a unos re&#173;cursos que adem&#225;s no iban a crecer proporcional&#173;mente en el caso de que se trabajara m&#225;s o con mejor calidad&#46; Dif&#237;cilmente se puede transferir al servicio ni mucho menos al m&#233;dico una responsabilidad que el hospital realmente no tiene y para la que ni ha estado preparado ni ha contado con las herramien&#173;tas adecuadas&#46; Esta es la situaci&#243;n y el problema es si entre todos podemos y queremos darle la vuelta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA GESTION CLINICA&#46; EL HOSPITAL DEL </span><span class="elsevierStyleBold">FUTURO</span></p><p class="elsevierStylePara">Queda claro por tanto que la estructura centrali&#173;zada del sistema no ha favorecido para nada esta cesi&#243;n progresiva de responsabilidad y parcelas de poder en la toma de decisiones que representa en suma la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; El camino a seguir es cual&#173;quier cosa menos f&#225;cil y las resistencias al cambio&#44; con las que hay que contar en cualquier proceso de transformaci&#243;n importante y que merezca la pena&#44; van a ser muy marcadas porque para muchos de sus actores de este proceso&#44; incluidos no pocos gesto&#173;res y responsables intermedios&#44; asumir esta nueva fi&#173;losof&#237;a supone un giro copernicano en su forma de pensar y de actuar&#46; Sin embargo&#44; todo hace prever que este proceso dista mucho de ser una moda pa&#173;sajera y que la gesti&#243;n cl&#237;nica con todo lo que ello implica viene para quedarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Porque como casi todo en este mundo cada d&#237;a con menos fronteras&#44; no estamos hablando de un ca&#173;pricho del gobierno de turno sino de una tendencia bastante m&#225;s global y por tanto de mayor calado&#46; Con el pomposo t&#233;rmino de &#171;empeoramiento&#187; se co&#173;noce la tarea nada f&#225;cil de retirar las no pocas tra&#173;bas que la organizaci&#243;n ha ido poniendo al m&#233;dico para asumir la responsabilidad de la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Solo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los distintos servicios de salud espa&#241;oles han ido dando pasos m&#225;s o menos firmes en una direcci&#243;n indispensable para moder&#173;nizar el sistema&#46; En frase del recordado Fernando Abril Martorell&#58; &#171;Guste o no guste es necesario trans&#173;formar&#44; regenerar y sanear el sistema&#46;&#187;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aspectos m&#225;s relevantes de las refor&#173;mas sanitarias de los Pa&#237;ses occidentales es el cam&#173;bio en los sistemas de financiaci&#243;n de los hospitales&#46; Tradicionalmente el presupuesto de cada hospital venia a ser m&#225;s o menos del &#171;hist&#243;rico &#43; &#205;PCD&#187;&#44; es decir&#44; el del a&#241;o previo una vez cubiertos los d&#233;fi&#173;cits correspondientes m&#225;s el incremento que permi&#173;tieran los presupuestos de cada a&#241;o&#46; Se comprende f&#225;cilmente que esta situaci&#243;n genera y premia todo tipo de ineficiencias&#44; elimina cualquier posibilidad real de mejorar la cuenta de resultados ya que de conseguirse se podr&#237;a producir la paradoja de llevar aparejada una menor financiaci&#243;n&#46; Es la incentiva&#173;ci&#243;n perversa a la que antes alud&#237;amos y que inevi&#173;tablemente se va a transmitir a todos los componen&#173;tes del hospital con las consecuencias f&#225;ciles de constatar en cualquier centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Solo en los &#250;ltimos a&#241;os tanto el Insalud como al&#173;guna de las comunidades con sanidad transferida han comenzado a ajustar la financiaci&#243;n de sus hospitales en virtud de la actividad realizada y la com&#173;plejidad de la patolog&#237;a atendida&#44; as&#237; como de los resultados alcanzados en el cumplimiento de los objetivos de calidad establecidos en el contrato de ges&#173;ti&#243;n&#46; Ello ha implicado&#44; una codificaci&#243;n cercana al 100&#37; de los informes de alta y una profundizaci&#243;n en la contabilidad anal&#237;tica que permite conocer el coste de cada proceso en los distintos tipos de hos&#173;pitales&#46; De esta forma se puede llegar a precisar la cuant&#237;a y la localizaci&#243;n de las posibles bolsas de ineficiencia determinando la parte del presupuesto que corresponde a una &#171;subvenci&#243;n a la explota&#173;ci&#243;n&#187; que debe disminuir de manera progresiva para que el hospital se vaya asimilando poco a poco a los mas eficientes de su grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un proceso todav&#237;a lento pero inexo&#173;rable por el que los hospitales van estableciendo unas relaciones m&#225;s adultas y responsables primero con los servicios centrales y posteriormente entre si&#46; Este camino hacia una mayor autonom&#237;a tiene que transmitirse hacia el interior de los centros provo&#173;cando importantes modificaciones en la correlaci&#243;n de fuerzas&#44; que se enfocaran necesariamente a buscar una mayor eficiencia y a mejorar su competiti&#173;vidad&#46; Ello traer&#225; aparejados muchos fen&#243;menos que hoy tan solo empezamos a vislumbrar&#46; Har&#225; posible algo sobre lo que pocos discrepan&#58; la libre elecci&#243;n de hospital y cuando sea posible tambi&#233;n de m&#233;di&#173;co pero con la consiguiente repercusi&#243;n positiva en aquellos servicios que por la raz&#243;n que sea atraigan m&#225;s enfermos y generen una mayor satisfacci&#243;n del ciudadano&#46; A su vez se producir&#225; un cambio inevi&#173;table en la actual organizaci&#243;n jer&#225;rquica caracteri&#173;zada por una gran brecha entre los cargos directi&#173;vos de los hospitales y los responsables de servicio o unidad&#44; dando lugar a lo que se conoce como un <span class="elsevierStyleItalic">&#171; aplanamiento del organigrama&#187; </span>motivado por una mayor presencia de los m&#233;dicos en la gesti&#243;n del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n de los hospitales actualmente pi&#173;votada en torno al servicio va evolucionando clara&#173;mente hacia el <span class="elsevierStyleItalic">proceso asistencial </span>con un enfoque multidisciplinar imprescindible en la medicina mo&#173;derna&#46; Esta evoluci&#243;n organizativa permite una ade&#173;cuada planificaci&#243;n y programaci&#243;n al tiempo que asegura una utilizaci&#243;n m&#225;s eficiente de los recur&#173;sos empleados&#46; Pasa ineludiblemente por una <span class="elsevierStyleItalic">pro&#173;</span><span class="elsevierStyleItalic">tocolizaci&#243;n </span>de los procesos asistenciales y por la utilizaci&#243;n de unos <span class="elsevierStyleItalic">sistemas de clasificaci&#243;n de pa&#173;cientes </span>como instrumentos que permitan la medida de la cantidad y la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica prestada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los protocolos o mejor aun las <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;as cl&#237;nicas </span>&#40;cli&#173;nical pathways&#41; son planes asistenciales que se apli&#173;can a enfermos con una determinada patolog&#237;a&#46; En ellas se define la secuencia&#44; duraci&#243;n y responsabi&#173;lidad &#243;ptima de la actividad de los profesionales sa&#173;nitarios y se da una perspectiva interdisciplinar y de continuidad e integraci&#243;n de los cuidados entre ni&#173;veles&#46; Como se ve&#44; las v&#237;as cl&#237;nicas son bastante m&#225;s que unos acuerdos profesionales sobre criterios diag&#173;n&#243;sticos o terap&#233;uticos&#46; Estas herramientas son sin duda importantes pero necesariamente tienen que acompa&#241;arse de una definici&#243;n de objetivos con es&#173;pecificaci&#243;n de los correspondientes est&#225;ndares&#44; una planificaci&#243;n de los criterios diagn&#243;sticos y terap&#233;u&#173;ticos y un sistema adecuado de supervisi&#243;n que permita conocer de forma &#225;gil el grado de cumpli&#173;mentaci&#243;n&#46; Conceptualmente las v&#237;as cl&#237;nicas deben dise&#241;arse de acuerdo con los criterios de la &#171;medi&#173;cina basada en la evidencia&#187; y deben servir sobre todo para reducir al m&#225;ximo la variabilidad de la practica cl&#237;nica&#44; al tiempo que evitan ineficiencias&#44; identifican la responsabilidad de cada profesional&#44; permiten una programaci&#243;n cuidadosa del ingreso del enfermo y facilitan la informaci&#243;n de enfermos y familiares&#46; En su evaluaci&#243;n es preciso utilizar no solamente los indicadores de cumplimentaci&#243;n de la v&#237;a sino tambi&#233;n la satisfacci&#243;n de los enfermos&#44; los resultados cl&#237;nicos y los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere a los sistemas de clasifica&#173;ci&#243;n de pacientes&#44; el m&#225;s utilizado en nuestro medio es el de los grupos de diagn&#243;sticos relacionados &#40;GDR&#41;&#46; Sirven para agrupar las altas de pacientes hospitalizados en un n&#250;mero limitado de categor&#237;as de similares caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y de consumo de recursos&#46; Cualquier intento de profundizar en la ges&#173;ti&#243;n cl&#237;nica debe llevar aparejado un desarrollo &#243;p&#173;timo de los sistemas de informaci&#243;n con un lenguaje com&#250;n que sirva a la vez a m&#233;dicos y a gestores&#44; previo dise&#241;o de indicadores y cuadros de mando adecuados a las distintas &#225;reas del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gesti&#243;n cl&#237;nica integrada se completa con la gesti&#243;n de los recursos materiales y econ&#243;micos&#46; Ello supone la necesaria introducci&#243;n en la mentalidad del m&#233;dico de una serie de elementos empresaria&#173;les&#44; materializados en un contrato de gesti&#243;n suscri&#173;to entre el servicio o unidad funcional y la gerencia del hospital&#46; En dicho contrato debe figurar clara&#173;mente especificada la cartera de servicios del &#225;rea cl&#237;nica&#44; sus objetivos asistenciales para el a&#241;o en curso&#44; el volumen previsto de actividad asistencial con las penalizaciones correspondientes en caso de no cumplirse&#44; los objetivos de calidad tanto institu&#173;cional como los propios del &#225;rea&#44; con an&#225;logo rango que los asistenciales y las condiciones de finan&#173;ciaci&#243;n&#46; L&#243;gicamente debe tratarse de un proceso progresivo en el que al principio se trabaja con un contrato &#171;sombra&#187; que debe permitir poco a poco a los cl&#237;nicos ir asumiendo las competencias pacta&#173;das al tiempo que se produce la dosis convenida de transferencia de riesgo que necesariamente va impl&#237;cita en toda experiencia de gesti&#243;n&#46; Es impres&#173;cindible disponer de las herramientas precisas para que desde un principio el servicio disponga de una cuenta de explotaci&#243;n que permita identificar bene&#173;ficios o perdidas derivadas de su actividad&#46; Dentro de esta cuenta se consideraban como ingresos aquellas cantidades que el hospital &#171;factura&#187; a los servi&#173;cios centrales a trav&#233;s de su contrato de gesti&#243;n y como gastos los correspondientes a personal&#44; fungi&#173;bles&#44; estancias&#44; consumo de laboratorio&#44; radiolog&#237;a&#44; etc&#46;&#44; en definitiva los gastos generados por su acti&#173;vidad asistencial&#46; Como es l&#243;gico&#44; en el caso de que la cuenta arroje resultados favorables&#44; estos deber&#225;n transformarse tanto en incentivaci&#243;n personal como en inversiones en equipamiento&#44; formaci&#243;n&#44; personal&#44; etc&#46;&#44; de acuerdo con los criterios y las pro&#173;porciones previamente acordadas en el correspon&#173;diente contrato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todo lo expuesto hasta ahora se deduce el car&#225;cter necesariamente gradual y progresivo de este proceso&#44; entre otras razones porque el esfuerzo de formaci&#243;n de todas las personas involucradas en el mismo y la energ&#237;a que es preciso invertir para su puesta a punto son enormes por parte de todos&#46; Los l&#237;mites en cuanto a definir hasta donde llega la ce&#173;si&#243;n de responsabilidades tendr&#225;n que venir marca&#173;dos por la normativa vigente en cada momento&#44; y esta a su vez ser el resultado del grado de compro&#173;miso que ambas partes&#44; gestores y cl&#237;nicos sean ca&#173;paces de asumir&#46; No en vano se ha dicho que &#171;en la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; el problema no es la medici&#243;n del producto&#44; los sistemas de informaci&#243;n ni la conta&#173;bilidad anal&#237;tica sino el compartir o no una misma escala de valores&#58; la confianza&#187;&#46; Efectivamente&#44; no se concibe una profundizaci&#243;n real en este camino si la eterna bipolaridad entre m&#233;dicos y gestores no pasa a convertirse en un marco decidido de colaboraci&#243;n y confianza mutua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como f&#225;cilmente puede comprenderse&#44; la figura del jefe de servicio va a tener que experimentar unas transformaciones muy importantes ya que por un lado va a tener un mayor margen de maniobra en cuanto a la toma de decisiones que repercutan en su unidad&#44; pero por otro va a tener que asumir decididamente el papel de gestor&#44; form&#225;ndose para ello si es que aun no lo ha hecho&#46; Las dosis de lideraz&#173;go necesarias para llevar a cabo estas experiencias son desde luego muy superiores a las que hoy se perciben en muchos de nuestros hospitales&#46; No hace falta ser muy imaginativo para percibir un fu&#173;turo cambio muy profundo de roles&#44; que en reali&#173;dad ya se ha empezado a producir&#44; pero al que todav&#237;a le queda un largo tramo por recorrer hasta que se asuman mayoritariamente las funciones requeri&#173;das por esta importante transformaci&#243;n de nuestra sanidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA NEFROLOGIA Y LA GESTION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La gesti&#243;n cl&#237;nica puede aplicarse como es l&#243;gico a cualquier servicio m&#233;dico&#44; quir&#250;rgico o central&#44; pero es cierto que hay sectores del hospital mucho m&#225;s proclives a convertirse en unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica que otros&#46; Probablemente la actividad deri&#173;vada del funcionamiento habitual de un servicio de nefrolog&#237;a sea de las mejor encuadrables de una forma natural en este apartado&#46; De hecho ya en los a&#241;os setenta&#44; cuando en otras especialidades apenas si se intu&#237;a la existencia de esta especie de &#171;santo grial&#187; en que hoy se ha convertido la gesti&#243;n&#44; los nefr&#243;logos ya &#233;ramos conscientes de que manej&#225;bamos unos recursos muy cuantiosos en un marco necesariamente limitado&#44; y que en consecuencia era preciso un compromiso de intereses con la administraci&#243;n para lograr as&#237; dar el mejor tratamiento posible para el mayor n&#250;mero de enfermos&#46; En pocos o en ning&#250;n campo de la sanidad espa&#241;ola se han evaluado en m&#225;s ocasiones los costes individuales o globales de las distintas formas de tratamiento que se barajan en la insuficiencia renal&#44; e incluso se han hecho sucesivas propuestas de ordenaci&#243;n de re&#173;cursos tanto a nivel nacional como auton&#243;mico y hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los alrededor de 120&#46;000 millones de pesetas anuales que se calcula mueve el tratamiento susti&#173;tutivo de la uremia en Espa&#241;a&#44; y que representa como en pa&#237;ses similares en cuanto a desarrollo eco&#173;n&#243;mico y sanitario entre un 2 y un 3&#37; de los pre&#173;supuestos destinados a sanidad&#44; son probablemente una de las partidas en las que mas plausible pare&#173;ce aplicar los conceptos de la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Las unidades de di&#225;lisis en todas sus modalidades por&#173;que constituyen un entorno bien definido donde se aplican a un n&#250;mero reducido de enfermos unos tra&#173;tamientos multidisciplinares que implican un elevado consumo de recursos&#46; Los programas de tras&#173;plante porque igualmente suponen la agrupaci&#243;n funcional de diversos servicios en torno a un deter&#173;minado tipo de enfermos tambi&#233;n con un consumo elevado de recursos&#46; Finalmente la hipertensi&#243;n&#44; con su caracter&#237;stico enfoque multidisciplinar es otro ejemplo de lo que puede representar una sinergia no solo entre varios servicios hospitalarios sino tambi&#233;n con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos antecedentes hist&#243;ricos y estas pers&#173;pectivas futuras&#44; jalonadas por el hecho innegable de la m&#225;s que nutrida Pl&#233;yade de nefr&#243;logos espa&#173;&#241;oles que hemos pasado a engrosar de una forma temporal o definitiva la nomina de gestores sanita&#173;rios&#44; parece claro que nuestra especialidad esta lla&#173;mada a jugar un papel m&#225;s que significativo en todo este proceso y que seria un gran error por parte de los nefr&#243;logos espa&#241;oles dejar pasar la ocasi&#243;n de situarse en primera l&#237;nea&#46; Si la lectura de estas l&#237;neas puede contribuir a que esto no ocurra o al menos a transmitir una informaci&#243;n o proporcionar una perspectiva que no siempre es f&#225;cil de obtener desde el hospital&#44; habr&#225;n cumplido su cometido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EXPERIENCIAS ACTUALES DE GESTION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Las v&#237;as cl&#237;nicas&#44; orientadas alrededor del enfer&#173;mo con determinados procesos de especial preva&#173;lencia o consumo de recursos&#44; constituyen la pieza clave de los llamados <span class="elsevierStyleItalic">institutos o &#225;reas cl&#237;nicas fun&#173;</span><span class="elsevierStyleItalic">cionales&#46; </span>Se trata de agrupaciones funcionales de servicios cl&#237;nicos dise&#241;ada para proporcionar una atenci&#243;n integral al paciente seg&#250;n su proceso&#46; Cons&#173;tituyen una f&#243;rmula organizativa intermedia entre el servicio cl&#237;nico y las estructuras hospitalarias con autonom&#237;a de gesti&#243;n&#59; se enmarcan en el &#225;mbito de un hospital&#44; estructuradas en base a los procesos cl&#237;nicos&#44; con participaci&#243;n&#44; implicaci&#243;n&#44; cesi&#243;n de ries&#173;go y cumplimentaci&#243;n de sistemas de informaci&#243;n como elemento de evaluaci&#243;n de coste-efectividad y calidad&#46; Constituyen un avance importante en la orientaci&#243;n de los centros hacia las necesidades del paciente&#44; y a la vez en la motivaci&#243;n y participaci&#243;n de los profesionales en la gesti&#243;n&#44; adem&#225;s de contribuir a la flexibilizaci&#243;n y al aplanamiento del or&#173;ganigrama hospitalario&#46; A lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os la mayor&#237;a de los servicios de salud espa&#241;oles &#40;Insalud&#44; Osakidetza&#44; SAS&#44; SERGAS&#41; y algunos hos&#173;pitales con especial &#237;mpetu como el Cl&#237;nic i Pro&#173;vincial de Barcelona han iniciado experiencias de este tipo que actualmente se encuentran en estadios variables de desarrollo&#46; En general las agrupaciones se han producido entre servicios m&#233;dicos y quir&#250;r&#173;gicos&#44; con las participaciones correspondientes de los servicios centrales&#44; en torno a las patolog&#237;as de mayor prevalencia como los procesos cancerosos&#44; cardiovasculares u osteoarticulares&#44; aunque tambi&#233;n se han iniciado experiencias en torno a la patolog&#237;a renal&#46; Adem&#225;s de los institutos se han creado unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica centradas en un solo servi&#173;cio&#44; tanto de centrales &#40;radiodiagn&#243;stico&#44; laboratorio&#41; como m&#233;dicos o quir&#250;rgicos y en algunos casos te&#173;niendo como eje la coordinaci&#243;n con la atenci&#243;n primaria en torno a determinadas patolog&#237;as y con la ayuda de la telemedicina &#40;por ejemplo&#44; enfermedades de la piel&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todav&#237;a es pronto para establecer unas conclusio&#173;nes definitivas sobre lo que va a significar todo este proceso&#46; Algunas experiencias han sido claramente positivas desde el punto de vista econ&#243;mico&#44; orga&#173;nizativo y de participaci&#243;n mientras que en otras los resultados no se vislumbran tan favorables aunque hay que tener claro que se trata de una carrera de fondo en la que es preciso no dejarse influir de ma&#173;nera demasiado positiva o negativa por los acontecimientos inmediatos&#46; Lo que si esta cada vez mas claro es que la figura del director del instituto es fundamental y su capacidad de liderazgo es la que va a marcar en gran parte el &#233;xito o el fracaso del proyecto&#46; A ello hay que sumar como factores de&#173;cisivos el grado de implicaci&#243;n del equipo directivo del hospital y el proceso de formaci&#243;n de los pro&#173;fesionales en los rudimentos de gesti&#243;n&#46; Tambi&#233;n re&#173;sulta palpable que la posibilidad de desarrollar estas nuevas formas organizativas es algo que atrae cada d&#237;a a un mayor n&#250;mero de profesionales y que aquellos servicios de salud que han pedido iniciativas para seguir por este camino se han encontrado con una avalancha de peticiones que en definitiva lo que hacen es situar ahora la pelota en el tejado de las administraciones que no pueden ni deben defraudar las muchas esperanzas suscitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#225; injusto acabar este art&#237;culo sin poner sobre la mesa las no pocas dificultades que se han planteado y se plantearan en el desarrollo de este proceso&#46; De entrada&#44; el hecho de que en el seno de un organis&#173;mo vivo en equilibrio m&#225;s o menos estable como es un hospital se mueva una pieza&#44; aunque sea en la direcci&#243;n adecuada&#44; supone una recolocaci&#243;n de todo el mundo&#44; real o presuntamente influido por el cam&#173;bio y un posicionamiento inicial casi siempre negativo o en el mejor de los casos indiferente&#46; Hay que saber que se trata de algo que puede considerarse fisiol&#243;gica y en todo caso habitual&#44; aunque como ocu&#173;rre con muchos procesos org&#225;nicos&#44; el riesgo esta en la cronificaci&#243;n&#46; A esta fase inicial que a veces dura bastante m&#225;s que lo estrictamente deseable&#44; suele se&#173;guir una segunda fase de emulaci&#243;n en la que un n&#250;mero creciente de servicios empieza a considerar el proceso como imparable y aspira leg&#237;timamente a su&#173;birse a un carro que intuye positivo&#46; Lo previsible es que a la larga acaben conviviendo experiencias muy positivas con otras que no lo ser&#225;n tanto cre&#225;ndose en todo caso todo un nuevo escenario de funciona&#173;miento&#44; que sin duda tendr&#225; sus ventajas y sus in&#173;convenientes con relaci&#243;n al actual&#44; pero que casi con toda seguridad se adecuar&#225; mucho mejor a las nuevas necesidades de los tiempos que corren&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No ha sido en absoluto impremeditado el no haber analizado el siguiente escal&#243;n&#44; imprescindible si de verdad se quiere avanzar en la direcci&#243;n que estamos tratando&#58; la autonom&#237;a de los hospitales y los mecanismos de relaci&#243;n entre ellos y entre los distintos servicios de salud&#46; Resulta cuando menos contradictorio iniciar un proceso intrahospitalario de descentralizaci&#243;n&#44; autonom&#237;a y transferencia de ries&#173;go a los servicios o unidades para al mismo tiempo negarle esas posibilidades al hospital donde asien&#173;tan&#46; Al mismo tiempo no es nada f&#225;cil explicar como si de la autonom&#237;a de gesti&#243;n de un servicio se deriva un mayor atractivo para enfermos de otras &#225;reas o incluso de otras autonom&#237;as&#44; como se va a con&#173;seguir la necesaria traducci&#243;n presupuestaria &#40;no puntual sino mantenida&#41; y como en suma se puede dar la vuelta al sistema para que el dinero empiece a seguir al paciente y se introduzcan por tanto unos m&#237;nimos criterios de competitividad&#46; Si la creaci&#243;n de unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica no se sigue a medio&#173;largo plazo de la correspondiente traducci&#243;n extrahospitalaria se corre el riesgo de acabar con un sim&#173;ple juego de mesa y frustrar as&#237; muchas de las ex&#173;pectativas creadas en torno a este proceso lo que sin duda traer&#237;a consecuencias indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el hecho de que el debate sobre las formas m&#225;s adecuadas para dotar a los hospitales de esta autonom&#237;a se viera durante la anterior legislatu&#173;ra innecesariamente inmerso en un debate pol&#237;tico en el que conceptos similares pod&#237;an ser calificados de forma totalmente opuesta seg&#250;n la autonom&#237;a donde se pretendiese aplicar&#44; hace en mi opini&#243;n ina&#173;decuado abordar aqu&#237; este tema&#46; De hacerlo&#44; se tendr&#237;an que exponer con toda seguridad ju&#237;cios de valor no necesariamente compartidos por todos los lectores y que podr&#237;an por tanto exceder claramen&#173;te los limites de una publicaci&#243;n profesional como <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a&#44; </span>algo que en todo momento me he esfor&#173;zado en evitar&#46; S&#243;lo decir que las empresas p&#250;blicas andaluzas&#44; los consorcios catalanes o de otras zonas de Espa&#241;a&#44; las fundaciones establecidas en varias autonom&#237;as de todos los signos pol&#237;ticos&#44; las socieda&#173;des estatales o las fundaciones p&#250;blicas sanitarias son tan solo distintas formas de conseguir un objetivo com&#250;n&#58; la autonom&#237;a de gesti&#243;n para los hospitales y dem&#225;s centros sanitarios como paso imprescindi&#173;ble para el proceso descentralizador que hemos des&#173;crito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No puede tampoco sorprender a nadie que ni los sindicatos ni un buen n&#250;mero de mandos interme&#173;dios de los organigramas directivos m&#233;dicos y<span class="elsevierStyleItalic"> </span>de enfermer&#237;a contemplen con&#44; escaso entusiasmo estos cambios en los que adivinan&#44; no sin raz&#243;n&#44; un re&#173;corte importante de sus actuales prerrogativas&#46; Constituye un motivo mas para que todo el mundo&#44; m&#233;dicos&#44; gestores y responsables de la administraci&#243;n&#44; tengan claras las ideas y no se dejen influir m&#225;s all&#225; de lo estrictamente necesario por las l&#243;gicas resis&#173;tencias que un<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span>proceso de esta envergadura implica y que necesariamente hay que contraponer a los be&#173;neficios obtenidos y sobre todo a la absoluta nece&#173;sidad de acometer estas reformas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para finalizar&#44; creo que merece la pena rese&#241;ar unas palabras de Francesc Moreu&#44; una persona am&#173;pliamente conocida en el mundo de la gesti&#243;n sa&#173;nitaria&#44; que recientemente reflexionaba sobre los retos que supone para el sistema desarrollar este cambio&#58; &#171;dif&#237;cil es hablar de gesti&#243;n cl&#237;nica si los profesionales no aceptan el paso de arte a ciencia de su actividad&#44; si no entienden que para ello es preciso medir&#44; contar y comparar&#44; pasar de su evi&#173;dencia a la certeza y situar esta certeza en el en&#173;torno de la equidad&#46; Muy dif&#237;cil ser&#225; su puesta en practica si los jefes de servicio no conceden el es&#173;tatuto de socio a los que hoy son sus adjuntos y mo&#173;difican su forma habitual de relaci&#243;n con ellos a par&#173;tir de esta nueva instrumentaci&#243;n&#46;&#187;</p><p class="elsevierStylePara">Dif&#237;cil verdad&#63; Pero necesario y casi dir&#237;a que im&#173;prescindible para la supervivencia futura del sistema con los niveles de calidad adecuados&#46; En todo caso&#44; si las cosas al principio no discurren todo lo bien que a uno le gustar&#237;a&#44; siempre queda el consuelo de recordar la famosa frase de Winston Churchill&#58; &#171;La clave del &#233;xito es ir de fracaso en fracaso sin perder el entusiasmo&#46;&#187;</p>"
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Gestión clínica y nefrología: ¿un tren que hay que coger?
Rafael Matesanza
a Servicio de Nefrología, Hospital Ramón y Cajal. Ex director general del INSALUD, Madrid, Madrid, España,
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Todas las ramas de la medicina y entre ellas la nefrolog&#237;a&#44; han avanzado de manera espectacular en el &#250;ltimo cuarto de siglo&#46; Las enfermedades son mejor prevenidas&#44; mejor diagnosticadas y mejor tra&#173;tadas&#44; y lo que es m&#225;s&#44; todo hace pensar que en los pr&#243;ximos a&#241;os asistiremos a progresos terap&#233;uticos de la mano de la donaci&#243;n o de la terapia g&#233;nica que hoy apenas acabamos de imaginar&#46; No es ex&#173;tra&#241;o por tanto que la poblaci&#243;n haya pasado a con&#173;siderar como perfectamente habitual lo que no hace muchos a&#241;os era excepcional o simplemente una fantas&#237;a&#46; La situaci&#243;n queda perfectamente resumida en estas l&#237;neas publicadas hace unos a&#241;os en el dia&#173;rio franc&#233;s &#171;Le Nouvel Observateur&#187;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#171;En la sociedad actual se considera que&#46;&#46;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">la salud es un derecho&#44;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">la enfermedad una injusticia&#44;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">la muerte un esc&#225;ndalo&#46;&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara">Y lo que quiere un ciudadano&#44; en el fondo es muy simple&#46;&#46;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#171;Queremos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">que se nos cure</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">una medicina eficaz&#44; igualitaria y justa</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">escoger a nuestro m&#233;dico</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">quererle y que nos quiera</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">ser m&#225;s viejos</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160; <span class="elsevierStyleBold">morir con buena salud&#46;&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara">Exigimos en suma&#44; la cuadratura del c&#237;rculo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Y como conseguir la cuadratura del c&#237;rculo es caro&#44; los costes de la asistencia sanitaria se disparan y van representando cada d&#237;a un porcentaje mayor del pro&#173;ducto interior bruto de los pa&#237;ses desarrollados &#40;obvio es decir que por desgracia el tercer mundo se mueve en unas coordenadas muy diferentes&#41;&#46; M&#225;s de 14 de cada 100&#36; que se producen al a&#241;o en USA se dedican a la asistencia sanitaria&#44; lo que no impide que su sistema deje sin cobertura a una parte importante de su poblaci&#243;n cercana a los 40 millones de personas&#46; En la Uni&#243;n Europea los porcentajes del producto in&#173;terior bruto &#40;PIB&#41; dedicados al sostenimiento de unos sistemas sanitarios que de una u otra forma protegen a la gran mayor&#237;a de sus habitantes&#44; oscilan entre el 6 y el 10&#37; si se contabilizan las aportaciones p&#250;bli&#173;cas y privadas&#46; En Espa&#241;a&#44; el porcentaje del PIB de&#173;dicado a sanidad est&#225; alrededor del 7&#37;&#44; con una de las posiciones m&#225;s predominantes del sector p&#250;blico de los pa&#237;ses de la OCDE&#46; Estas cifras ponen de ma&#173;nifiesto que nuestro pa&#237;s ha alcanzado en t&#233;rminos relativos unos niveles de esfuerzo econ&#243;mico que se sit&#250;an en la zona media-baja de Europa Occidental&#44; aunque en t&#233;rminos absolutos&#44; al ser nuestra renta <span class="elsevierStyleItalic">per </span><span class="elsevierStyleItalic">c&#225;pita </span>inferior a la media europea&#44; el gasto anual por habitante medido en d&#243;lares est&#225; en valores cercanos a la mitad de los de los pa&#237;ses con cifras m&#225;s elevadas como Alemania y Luxemburgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el a&#241;o 2000&#44; el presupuesto del sector p&#250;&#173;blico sanitario se sit&#250;a aproximadamente en los 4 billones y medio de pesetas&#44; lo que significa un pro&#173;medio de 121&#46;000 por persona protegida y a&#241;o&#46; De la evoluci&#243;n ascendente del gasto sanitario puede dar una idea el hecho de que en el per&#237;odo 1996-&#173;2000 pasamos en n&#250;meros redondos de los 3&#44;5 a los 4&#44;5 billones anuales&#44; con un incremento por&#173;centual de alrededor del 28&#37;&#44; frente al 16&#44;3&#37; que crecieron los presupuestos generales del Estado du&#173;rante el mismo per&#237;odo&#46; Lo que es lo mismo&#44; en s&#243;lo un cuatrienio&#44; el dinero que los espa&#241;oles extraemos cada a&#241;o de nuestros impuestos para dedicarlo a sa&#173;nidad creci&#243; nada menos que en un bill&#243;n de pe&#173;setas a un ritmo del 7&#37; anual&#44; un 70&#37; m&#225;s de lo que crecieron los gastos totales del Estado y unas cuatro veces m&#225;s que el ritmo de inflaci&#243;n&#46; Pese a estos datos objetivos&#44; lo cierto es que algunos de los servicios de salud transferidos acumulan deudas im&#173;portantes que evidencian un aumento de los gastos superior al de los ingresos y en general&#44; no creo estar equivocado si digo que la percepci&#243;n mayoritaria de profesionales y usuarios es que a duras penas se van haciendo frente a las nuevas demandas de la poblaci&#243;n en forma de nuevos medicamentos&#44; m&#225;s prestaciones u hospitales y centros de salud m&#225;s cer&#173;canos&#44; quedando siempre un largo etc&#233;tera de necesidades potenciales o aspectos que podr&#237;an ser mejorados si hubiera m&#225;s medios&#187;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este dinero&#44; y con su actual configuraci&#243;n&#44; el Sistema Nacional de Salud tiene sus luces y sus som&#173;bras&#58; por una parte es capaz de incorporar con toda celeridad la m&#225;s alta tecnolog&#237;a&#44; y de hecho la asis&#173;tencia al enfermo renal mediante di&#225;lisis y trasplan&#173;te constituye un buen ejemplo&#46; Sin embargo&#44; la inevitable consecuencia de una cobertura universal es la existencia de listas de espera constituidas as&#237; en un factor regulador de la demanda&#46; Ello hace que la percepci&#243;n que tiene la poblaci&#243;n de nuestro siste&#173;ma sanitario sea un tanto maniquea al tener que convivir realidades tan aparentemente parad&#243;jicas como los tratamientos mas sofisticados junto con es&#173;casas comodidades hoteleras y demoras importantes en el acceso a las intervenciones quir&#250;rgicas o a las pruebas diagn&#243;sticas&#44; incompatibles en ocasiones con una asistencia de calidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lo que admite pocas dudas es el hecho de que las demandas de los ciudadanos van a seguir cre&#173;ciendo como consecuencia de dos factores funda&#173;mentales&#58; el envejecimiento de la poblaci&#243;n y el desarrollo de nuevas tecnolog&#237;as derivadas del pro&#173;gresivo desarrollo cient&#237;fico-t&#233;cnico en el campo sa&#173;nitario&#46; En toda Europa Occidental&#44; pero muy fun&#173;damentalmente en Espa&#241;a asistimos a una inversi&#243;n progresiva de la pir&#225;mide de poblaci&#243;n&#44; es decir&#58; cada vez menos j&#243;venes y m&#225;s gente mayor con m&#225;s necesidades asistenciales&#46; Seg&#250;n datos de la OCDE&#44; el consumo de recursos sanitarios tras la etapa inicial de la vida&#44; va aumentando de forma lenta y progresiva hasta los 65 a&#241;os&#46; A partir de aqu&#237; comienza un crecimiento exponencial que llega hasta a multiplicar por cuatro los niveles basales al alcanzar los 80 a&#241;os de vida&#46; M&#225;s del 75&#37; del consumo de recursos sanitarios se produce habitual&#173;mente en los &#250;ltimos a&#241;os de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero con ser importante el envejecimiento&#44; lo son mucho m&#225;s a&#250;n las innovaciones tecnol&#243;gicas&#46; En un estudio reciente de la King&#39;s Fund sobre las causas del incremento del gasto del National Health Servi&#173;ce brit&#225;nico&#44; se encontr&#243; un paralelismo mucho m&#225;s acusado con la introducci&#243;n de nuevas tecnolog&#237;as que con las variaciones demogr&#225;ficas derivadas del envejecimiento de la poblaci&#243;n&#46; Obvio es decir que hablamos de prestaciones sanitarias y no de las sociosanitarias con las que a veces se solapan&#44; pero que tanto desde el punto de vista conceptual como presupuestario constituyen un apartado distinto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un ejemplo claro de aumento imparable e &#237;nti&#173;mamente ligado al desarrollo tecnol&#243;gico lo consti&#173;tuye el gasto farmac&#233;utico&#44; eterno caballo de batalla de todas las administraciones y los gestores sa&#173;nitarios&#46; Las razones son muy claras&#58; de cada 100 pesetas dedicadas en Espa&#241;a a la sanidad&#44; 26 se de&#173;dican a medicamentos&#44; alrededor de la cuarta parte o lo que es lo mismo&#44; mas de 1&#44;2 billones de pe&#173;setas al a&#241;o sumando el gasto por receta a los me&#173;dicamentos hospitalarios&#46; Si a ello se une que du&#173;rante la &#250;ltima d&#233;cada&#44; y salvo medidas puntuales &#40;recorte de m&#225;rgenes de farmacias y&#47;o laboratorios&#41;&#44; el ritmo de crecimiento de esta partida presupues&#173;taria ha sido de un 10&#37; como promedio&#44; entre 5 y 8 puntos por encima de la inflaci&#243;n&#44; se comprende f&#225;cilmente la trascendencia del problema&#46; En este caso no es que se prescriban m&#225;s medicamentos dado que el n&#250;mero de recetas apenas si crece o lo hace en el entorno de un 1&#37;&#44; sino que los medi&#173;camentos antiguos son sustituidos por otros m&#225;s mo&#173;dernos&#44; a veces m&#225;s eficaces&#44; a veces no tanto&#44; pero eso si&#44; con un coste unitario no infrecuentemente entre 10 y 15 veces superior y que en su conjunto explica ese 10&#37; de aumento cada a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A estos datos num&#233;ricos se une la dif&#237;cil previsi&#173;bilidad del incremento de este cap&#237;tulo dado que la introducci&#243;n de determinados principios activos en el mercado puede suponer desviaciones muy im&#173;portantes de la que es con diferencia la partida m&#225;s vol&#225;til de todo el presupuesto&#44; aunque como con&#173;trapunto tambi&#233;n una de las m&#225;s gestionables&#46; Por poner un ejemplo&#44; una desviaci&#243;n de un punto en el presupuesto de farmacia se traduce en 12&#46;000 mi&#173;llones de pesetas&#44; m&#225;s o menos lo que cuesta cons&#173;truir tres hospitales comarcales o contratar cerca de 2&#46;000 m&#233;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cito estas cifras para poner de manifiesto que fren&#173;te a ellas&#44; y aunque nuestro pa&#237;s haya entrado por derecho propio en el grupo de los pa&#237;ses desarro&#173;llados de la Uni&#243;n Europea&#44; Espa&#241;a presenta todav&#237;a unos desequilibrios socioecon&#243;micos importan&#173;tes y est&#225; significativamente por debajo de los nive&#173;les de renta de los pa&#237;ses m&#225;s ricos&#44; con &#237;ndices m&#225;s elevados de paro y unas prestaciones sociales me&#173;nores que las de aquellos&#46; En este contexto&#44; cual&#173;quier partida presupuestaria que crezca por encima de la media &#40;y ya hemos visto que las sanitarias en general y las farmac&#233;uticas en particular crecen muy por encima&#41;&#44; lo hace en detrimento de otros cap&#237;tulos&#44; que pueden ser tan o m&#225;s importante o que al menos son susceptibles de ser puestos en una ba&#173;lanza&#46; Por todas estas razones quienes trabajamos diariamente desde uno u otro puesto para sacar ade&#173;lante el sistema sanitario lo mejor posible&#44; estamos obligados a gestionar los recursos necesariamente limitados asignados a Sanidad&#44; so pena de que de no hacerlo as&#237;&#44; el sistema pueda entrar en un peligro cierto de quiebra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ESPA&#209;OL</span></p><p class="elsevierStylePara">Con preocupante periodicidad&#44; habitualmente condicionada al afloramiento de intereses pol&#237;ticos&#44; medi&#225;ticos&#44; sindicales o simplemente gremiales&#44; nuestro sistema sanitario suele recibir andanadas de cr&#237;ticas tan crueles como injustas&#44; a menudo lanza&#173;das por quienes mas se jactan en defenderlo&#46; Ya hemos comentado el escenario de demanda cre&#173;ciente en el que nos movemos y la insatisfacci&#243;n que ello genera&#44; pero un mero ejercicio de compa&#173;raci&#243;n objetiva con los resultados obtenidos en los pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; sobre todo si se pone en relaci&#243;n con los recursos empleados&#44; nos sirve para desechar este injustificado pesimismo hist&#243;rico y va&#173;lorar mejor lo mucho conseguido&#46; Muy reciente&#173;mente nuestra sanidad era catalogada por la OMS entre las primeras del mundo&#44; con realidades tan in&#173;contestables como el mejor sistema de trasplantes de entre todos los pa&#237;ses desarrollados&#44; una cobertura universal con prestaciones asistenciales pr&#225;cticamente ilimitadas y una esperanza de vida situada entre las mayores del mundo&#44; superior a la de pa&#237;ses que gastan bastantes m&#225;s d&#243;lares por habitante que nosotros&#46; Aunque ayudados por factores extra&#173;asistenciales como el clima o la dieta mediterr&#225;nea&#44; un simple cociente entre estas dos magnitudes &#40;es&#173;peranza de vida y gasto por habitante&#41; fue utilizado por el ex ministro de sanidad Ernest Lluch para de&#173;finir un &#237;ndice de eficiencia en el que Espa&#241;a ocupa con diferencia el primer puesto con gran ventaja sobre los siguientes clasificados&#46; Una especie de mi&#173;lagro de los panes y de los peces comparativos que merece la pena ser puesto encima de la mesa cada vez que a una denuncia de mal funcionamiento del sistema le sigue una acusaci&#243;n de mala organizaci&#243;n o de despilfarro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pero que percepci&#243;n tiene el ciudadano de a pie de la sanidad espa&#241;ola&#63; Casi con toda seguri&#173;dad&#44; el llamado Informe Abril ha sido con diferen&#173;cia el an&#225;lisis m&#225;s serio que se ha realizado en nuestro pa&#237;s&#46; Nueve a&#241;os despu&#233;s de su publica&#173;ci&#243;n sigue plenamente vigente&#44; tanto por lo que se refiere al diagn&#243;stico de situaci&#243;n como a muchas de sus recomendaciones&#44; aplicadas casi siempre de forma parcial y&#44; como dir&#237;a el profesor Costas Lom&#173;bardia&#44; a menudo sin citar su procedencia&#46; Una de las recomendaciones del Informe Abril fue la realizaci&#243;n anual de una encuesta hecha con una metodolog&#237;a constante a lo largo del tiempo&#44; que se conoce con el nombre de Bar&#243;metro Sanitario&#46; Seg&#250;n esta encuesta que se viene realizando desde el principio de la d&#233;cada de los noventa&#44; son mayor&#237;a los espa&#241;oles que se sienten satisfechos con el sistema sanitario&#44; aunque consideran que es ne&#173;cesario introducir en el alg&#250;n cambio &#40;63&#37; en el 98 <span class="elsevierStyleItalic">vs&#46; </span>44&#44;9&#37; en el 91&#41;&#46; Frente a ellos&#44; un 35&#44;7&#37; considera que es necesario introducir reformas fun&#173;damentales o bien rehacerlo por completo &#40;55&#44;6&#37; en 1991&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe pues un consenso creciente entre la poblaci&#243;n&#44; que adem&#225;s es compartido por un n&#250;mero sig&#173;nificativo de cl&#237;nicos y gestores sobre la necesidad de conservar los valores esenciales de nuestro sistema al tiempo que se admite la necesidad de una serie de reformas cada d&#237;a m&#225;s ineludibles que permitan una modernizaci&#243;n necesaria para afrontar los nuevos retos&#46; Tambi&#233;n hay bastante acuerdo en algunos de los principios que deber&#237;an inspirar esta reforma&#44; tales como la descentralizaci&#243;n &#40;en consonancia con la fi&#173;losof&#237;a del estado de las autonom&#237;as&#41; y la autonom&#237;a de gesti&#243;n aunque no en la forma de llevarlas a cabo&#46; Un sistema como el espa&#241;ol&#44; fuerte y necesariamen&#173;te centralizado en sus inicios va evolucionando ine&#173;ludiblemente hacia una mayor responsabilidad de la estructura perif&#233;rica que hasta ahora no puede decir&#173;se que haya desarrollado la mayor parte de su po&#173;tencial en cuanto a toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A lo largo del &#250;ltimo cuarto de siglo&#44; Espa&#241;a ha experimentado una de las transformaciones sociol&#243;gicas&#44; pol&#237;ticas y econ&#243;micas m&#225;s espectaculares de las registradas en todo el mundo&#46; Una de las cau&#173;sas y a su vez de las consecuencias de este proce&#173;so ha sido el paso progresivo desde una administraci&#243;n fuertemente centralizada hasta el que sin duda va camino de ser el estado m&#225;s descentraliza&#173;do de la Uni&#243;n Europea si es que no lo es ya&#46; El actual Sistema Nacional de Salud deriva del antiguo Institute Nacional de Previsi&#243;n&#44; caracterizado por una financiaci&#243;n inicial a cargo de las cuotas de los trabajadores y una organizaci&#243;n centralizada acorde con el momento de su creaci&#243;n&#46; Con posterioridad se sentaron las bases de la integraci&#243;n progresiva de las diversas redes asistenciales p&#250;blicas &#40;todav&#237;a ina&#173;cabada&#41;&#46; La Ley General de Sanidad de 1986 esta&#173;blece una descentralizaci&#243;n acorde con el estado de las autonom&#237;as&#44; que tiene prevista su culminaci&#243;n a lo largo de esta legislatura con la transferencia del Insalud a las 10 comunidades aut&#243;nomas cuya asis&#173;tencia sanitaria a&#250;n esta gestionada por el gobierno central&#46; El tercer cambio fundamental en el tema que nos ocupa es que desde hace dos a&#241;os&#44; la sanidad ha pasado a estar financiada al 100&#37; a trav&#233;s de los impuestos pagados por todos los espa&#241;oles y no como hasta ahora de una forma total o parcial por las cuotas de los trabajadores&#46; Ello va a implicar ne&#173;cesariamente la cobertura de toda la poblaci&#243;n in&#173;cluido el peque&#241;o porcentaje no encuadrable en los requisitos vigentes hasta ahora &#40;haber cotizado a la seguridad social o carecer de recursos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;POR QUE LA AUTONOMIA DE GESTION&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">Como dec&#237;amos antes&#44; podemos sentirnos satisfe&#173;chos de como ha evolucionado nuestra sanidad&#44; y es m&#225;s que probable que no hubi&#233;ramos llegado a la situaci&#243;n actual si no se hubiera partido de una concepci&#243;n global del sistema&#44; con una estructura piramidal en la que el car&#225;cter funcionarial e igua&#173;litario predomina sobre cualquier otro matiz&#46; Sin em&#173;bargo&#44; este sistema lleva impl&#237;cito toda una serie de inconvenientes que van aflorando a medida que se hace m&#225;s patente el proceso descentralizador en el que estamos empe&#241;ados desde hace ya casi dos d&#233;cadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los mayores problemas estructurales de la sanidad espa&#241;ola&#44; probablemente radique en que el sistema ha ido evolucionando a lo largo de los a&#241;os hacia la incentivaci&#243;n perversa de todos sus actores&#46; Cada uno en su nivel&#44; los distintos servicios de salud&#44; los hospitales&#44; los servicios y los m&#233;dicos encuentran en su actividad diaria toda una serie de est&#237;mulos o incentivos para asumir cuantas menos res&#173;ponsabilidades mejor&#46; Lo que es lo mismo&#44; nos hemos dotado de un marco de actuaci&#243;n en el que objetivamente no se dan las condiciones para que quien trabaje m&#225;s y mejor &#40;en todos los niveles antes citados&#41; y ha reconocido su esfuerzo y sea premiado o retribuido en consecuencia&#46; Si pese a todo las cosas funcionan&#44; y en opini&#243;n de muchos funcionan bastante bien&#44; es porque la gente en general y los profesionales de la sanidad en particular&#44; con un ele&#173;vado componente vocacional act&#250;an mayoritariamente guiados por una serie de est&#237;mulos no estric&#173;tamente materiales&#44; si no en gran manera ligados a un ansia de superaci&#243;n y a un sentido del deber y la responsabilidad que en modo alguno cabe consi&#173;derar que compartan otras muchas profesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todo caso&#44; no es dif&#237;cil coincidir en el car&#225;cter inadecuado de esta situaci&#243;n y en su responsa&#173;bilidad en lo que se ha dado en llamar s&#237;ndrome del &#171;burn out&#187; o del m&#233;dico &#171;quemado&#187;&#46; Bien es verdad que este s&#237;ndrome no es en absoluto priva&#173;tivo de nuestro pa&#237;s &#40;en mayor o menor medida se da en todas las latitudes&#41;&#44; ni tampoco cabe concre&#173;tarlo en los m&#233;dicos puesto que afecta a m&#250;ltiples sectores&#46; Cada uno de ellos tiene sus peculiaridades pero en general suele haber un factor com&#250;n&#58; la exis&#173;t&#233;ncia de una desproporci&#243;n real o sentida entre las expectativas&#44; las ilusiones y el esfuerzo puesto en una determinada profesi&#243;n &#40;con el alto componente vocacional antes citado&#41; y los resultados o el reco&#173;nocimiento objetiva o subjetivamente conseguidos&#46; En el caso de la sanidad&#44; el alejamiento de los m&#233;dicos de las tomas de decisi&#243;n en cuanto a la ges&#173;ti&#243;n de recursos&#44; acrecentado por una sensaci&#243;n de divorcio casi secular entre cl&#237;nicos y gestores con los desajustes que ello genera&#44; dibuja una situaci&#243;n poco deseable para un sector que mueve &#40;no solo gasta&#41; 7 de cada 100 pesetas que produce este pa&#237;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se podr&#237;a aducir que esta afirmaci&#243;n es suscepti&#173;ble de hacerse extensiva a cualquier otra empresa o actividad pero ello no es exactamente as&#237;&#46; En los manuales de gesti&#243;n se exponen cuatro tipolog&#237;as de empresas atendiendo a la calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico y de los recursos humanos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160;&#160;&#160; Baja calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico y de los re&#173;cursos humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">empresa de limpieza&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160;&#160;&#160; Baja calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico pero alta calificaci&#243;n de los recursos humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">bufete de </span><span class="elsevierStyleItalic">abogados&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160;&#160;&#160; Alta calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico con baja calificaci&#243;n de los recursos humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">central t&#233;r</span><span class="elsevierStyleItalic">mica&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">&#8212;&#160;&#160;&#160;&#160; Alta calificaci&#243;n del soporte f&#237;sico y alta calificaci&#243;n de los recursos humanos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">hospital&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Los hospitales son por tanto el prototipo de una empresa con una estructura muy sofisticada y cada vez m&#225;s costosa&#44; manejada por unos profesionales altamente cualificados&#46; Es muy dif&#237;cil encontrar un caso similar de centro de trabajo con una propor&#173;ci&#243;n tan elevada de licenciados superiores&#44; muchos de ellos con el grado de doctor y con actividades y puestos universitarios&#44; y cuyos ayudantes m&#225;s nu&#173;merosos son licenciados de grado medio&#46; A su vez&#44; esta situaci&#243;n que los m&#233;dicos hemos pasado a con&#173;siderar como algo habitual infunde bastante m&#225;s res&#173;quemor que el que muchas veces se cree entre alg&#250;n que otro pol&#237;tico metido a gestor sanitario con es&#173;caso o nulo curriculum universitario&#44; lo que con fre&#173;cuencia explica m&#225;s de un desencuentro de conse&#173;cuencias indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Precisamente aqu&#237; radica el n&#250;cleo gordiano de todos estos razonamientos&#58; puesto que la naturaleza misma de la asistencia sanitaria implica que el m&#233;dico este continuamente adoptando decisiones cl&#237;nicas con fuertes implicaciones econ&#243;micas&#44; la no participaci&#243;n&#44; o mejor la no corresponsabilizaci&#243;n de los profesionales sanitarios en general y de los m&#233;dicos en particular es una situaci&#243;n que cuando menos puede calificarse de il&#243;gica&#46; De aqu&#237; surge el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">gesti&#243;n cl&#237;nica</span><span class="elsevierStyleItalic"> </span>que en resumen supo&#173;ne la asunci&#243;n de la gesti&#243;n de los recursos por parte de los profesionales&#46; Parte de una premisa muy concreta&#58; la mejor forma de obtener un mayor rendi&#173;miento de los recursos sanitarios es fomentar una buena practica cl&#237;nica basada en la adecuaci&#243;n del uso de recursos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46; Resulta b&#225;sico admitir que una pr&#225;ctica cl&#237;nica efectiva pro&#173;voca a su vez un uso efectivo de los recursos&#44; por&#173;que esta afirmaci&#243;n constituye el fundamento de la incorporaci&#243;n de la gesti&#243;n cl&#237;nica como una forma diferente de hacer las cosas en los hospitales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La importancia de una implantaci&#243;n progresiva de este concepto y todo lo que lleva aparejado radica en que el nivel en el que se mueve la gesti&#243;n cl&#237;nica es donde realmente se produce la gesti&#243;n&#44; se ordena el gasto&#44; se genera la calidad y se propicia o no la satisfacci&#243;n del usuario&#46; Su generalizaci&#243;n es probablemente la &#250;nica receta que puede romper el divorcio entre m&#233;dicos y gestores y a su vez con&#173;tribuir a devolver a aquellos una gran parte del protagonismo perdido en los hospitales y en el sistema sanitario en su m&#225;s amplio sentido&#46; La gesti&#243;n cl&#237;nica se perfila hoy como el &#250;nico mecanismo capaz de colocar los incentivos a un mayor y mejor ren&#173;dimiento&#44; en el lugar y en la direcci&#243;n adecuada&#46; Constituye en definitiva la clave para lograr algo tan complicado como el alineamiento de intereses entre profesionales y administraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como no hay nada nuevo bajo el sol&#44; es proba&#173;ble que muchos de los que lean estas l&#237;neas&#44; en es&#173;pecial algunos de los responsables de unidades de Nefrolog&#237;a sientan identificada su actividad hospita&#173;laria desde hace muchos a&#241;os con el concepto de gesti&#243;n cl&#237;nica dado que han participado de una forma decidida en la toma de determinadas deci&#173;siones con fuertes implicaciones econ&#243;micas&#46; Se re&#173;mediar&#237;a as&#237; el ejemplo de aquel que descubri&#243; un buen d&#237;a que llevaba hablando en prosa toda la vida sin saberlo&#46; Ello es verdad solo a medias porque si bien es cierto que un n&#250;mero significativo de m&#233;dicos hospitalarios en general y muy singularmente de nefr&#243;logos&#44; hace ya muchos a&#241;os que optaron por involucrarse de una forma decidida en la ges&#173;ti&#243;n de unos recursos sin duda cuantiosos&#44; la es&#173;tructura del sistema p&#250;blico espa&#241;ol ha hecho pr&#225;c&#173;ticamente inviable profundizar de una forma cierta en este camino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones son muy claras&#46; No se puede hablar seriamente de una corresponsabilizaci&#243;n en la gesti&#243;n si no se produce una cierta transferencia de riesgos&#44; todo lo matizada que se quiera dado que es&#173;tamos hablando de hospitales p&#250;blicos&#44; pero en todo caso imprescindible&#46; No puede hablarse de descentralizaci&#243;n y de autonom&#237;a de gesti&#243;n si en los dis&#173;tintos eslabones del sistema no se est&#225; dispuesto a asumir una cierta dosis de riesgo dependiente de los resultados obtenidos&#46; Estas circunst&#225;ncias no se han dado nunca en la mayor parte del sistema p&#250;blico por la sencilla raz&#243;n&#41; de que tampoco a los hospita&#173;les se les ha concedido esa mayor&#237;a de edad que su&#173;pone permitirles gestionar con autonom&#237;a unos re&#173;cursos que adem&#225;s no iban a crecer proporcional&#173;mente en el caso de que se trabajara m&#225;s o con mejor calidad&#46; Dif&#237;cilmente se puede transferir al servicio ni mucho menos al m&#233;dico una responsabilidad que el hospital realmente no tiene y para la que ni ha estado preparado ni ha contado con las herramien&#173;tas adecuadas&#46; Esta es la situaci&#243;n y el problema es si entre todos podemos y queremos darle la vuelta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA GESTION CLINICA&#46; EL HOSPITAL DEL </span><span class="elsevierStyleBold">FUTURO</span></p><p class="elsevierStylePara">Queda claro por tanto que la estructura centrali&#173;zada del sistema no ha favorecido para nada esta cesi&#243;n progresiva de responsabilidad y parcelas de poder en la toma de decisiones que representa en suma la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; El camino a seguir es cual&#173;quier cosa menos f&#225;cil y las resistencias al cambio&#44; con las que hay que contar en cualquier proceso de transformaci&#243;n importante y que merezca la pena&#44; van a ser muy marcadas porque para muchos de sus actores de este proceso&#44; incluidos no pocos gesto&#173;res y responsables intermedios&#44; asumir esta nueva fi&#173;losof&#237;a supone un giro copernicano en su forma de pensar y de actuar&#46; Sin embargo&#44; todo hace prever que este proceso dista mucho de ser una moda pa&#173;sajera y que la gesti&#243;n cl&#237;nica con todo lo que ello implica viene para quedarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Porque como casi todo en este mundo cada d&#237;a con menos fronteras&#44; no estamos hablando de un ca&#173;pricho del gobierno de turno sino de una tendencia bastante m&#225;s global y por tanto de mayor calado&#46; Con el pomposo t&#233;rmino de &#171;empeoramiento&#187; se co&#173;noce la tarea nada f&#225;cil de retirar las no pocas tra&#173;bas que la organizaci&#243;n ha ido poniendo al m&#233;dico para asumir la responsabilidad de la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Solo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; los distintos servicios de salud espa&#241;oles han ido dando pasos m&#225;s o menos firmes en una direcci&#243;n indispensable para moder&#173;nizar el sistema&#46; En frase del recordado Fernando Abril Martorell&#58; &#171;Guste o no guste es necesario trans&#173;formar&#44; regenerar y sanear el sistema&#46;&#187;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aspectos m&#225;s relevantes de las refor&#173;mas sanitarias de los Pa&#237;ses occidentales es el cam&#173;bio en los sistemas de financiaci&#243;n de los hospitales&#46; Tradicionalmente el presupuesto de cada hospital venia a ser m&#225;s o menos del &#171;hist&#243;rico &#43; &#205;PCD&#187;&#44; es decir&#44; el del a&#241;o previo una vez cubiertos los d&#233;fi&#173;cits correspondientes m&#225;s el incremento que permi&#173;tieran los presupuestos de cada a&#241;o&#46; Se comprende f&#225;cilmente que esta situaci&#243;n genera y premia todo tipo de ineficiencias&#44; elimina cualquier posibilidad real de mejorar la cuenta de resultados ya que de conseguirse se podr&#237;a producir la paradoja de llevar aparejada una menor financiaci&#243;n&#46; Es la incentiva&#173;ci&#243;n perversa a la que antes alud&#237;amos y que inevi&#173;tablemente se va a transmitir a todos los componen&#173;tes del hospital con las consecuencias f&#225;ciles de constatar en cualquier centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Solo en los &#250;ltimos a&#241;os tanto el Insalud como al&#173;guna de las comunidades con sanidad transferida han comenzado a ajustar la financiaci&#243;n de sus hospitales en virtud de la actividad realizada y la com&#173;plejidad de la patolog&#237;a atendida&#44; as&#237; como de los resultados alcanzados en el cumplimiento de los objetivos de calidad establecidos en el contrato de ges&#173;ti&#243;n&#46; Ello ha implicado&#44; una codificaci&#243;n cercana al 100&#37; de los informes de alta y una profundizaci&#243;n en la contabilidad anal&#237;tica que permite conocer el coste de cada proceso en los distintos tipos de hos&#173;pitales&#46; De esta forma se puede llegar a precisar la cuant&#237;a y la localizaci&#243;n de las posibles bolsas de ineficiencia determinando la parte del presupuesto que corresponde a una &#171;subvenci&#243;n a la explota&#173;ci&#243;n&#187; que debe disminuir de manera progresiva para que el hospital se vaya asimilando poco a poco a los mas eficientes de su grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un proceso todav&#237;a lento pero inexo&#173;rable por el que los hospitales van estableciendo unas relaciones m&#225;s adultas y responsables primero con los servicios centrales y posteriormente entre si&#46; Este camino hacia una mayor autonom&#237;a tiene que transmitirse hacia el interior de los centros provo&#173;cando importantes modificaciones en la correlaci&#243;n de fuerzas&#44; que se enfocaran necesariamente a buscar una mayor eficiencia y a mejorar su competiti&#173;vidad&#46; Ello traer&#225; aparejados muchos fen&#243;menos que hoy tan solo empezamos a vislumbrar&#46; Har&#225; posible algo sobre lo que pocos discrepan&#58; la libre elecci&#243;n de hospital y cuando sea posible tambi&#233;n de m&#233;di&#173;co pero con la consiguiente repercusi&#243;n positiva en aquellos servicios que por la raz&#243;n que sea atraigan m&#225;s enfermos y generen una mayor satisfacci&#243;n del ciudadano&#46; A su vez se producir&#225; un cambio inevi&#173;table en la actual organizaci&#243;n jer&#225;rquica caracteri&#173;zada por una gran brecha entre los cargos directi&#173;vos de los hospitales y los responsables de servicio o unidad&#44; dando lugar a lo que se conoce como un <span class="elsevierStyleItalic">&#171; aplanamiento del organigrama&#187; </span>motivado por una mayor presencia de los m&#233;dicos en la gesti&#243;n del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La organizaci&#243;n de los hospitales actualmente pi&#173;votada en torno al servicio va evolucionando clara&#173;mente hacia el <span class="elsevierStyleItalic">proceso asistencial </span>con un enfoque multidisciplinar imprescindible en la medicina mo&#173;derna&#46; Esta evoluci&#243;n organizativa permite una ade&#173;cuada planificaci&#243;n y programaci&#243;n al tiempo que asegura una utilizaci&#243;n m&#225;s eficiente de los recur&#173;sos empleados&#46; Pasa ineludiblemente por una <span class="elsevierStyleItalic">pro&#173;</span><span class="elsevierStyleItalic">tocolizaci&#243;n </span>de los procesos asistenciales y por la utilizaci&#243;n de unos <span class="elsevierStyleItalic">sistemas de clasificaci&#243;n de pa&#173;cientes </span>como instrumentos que permitan la medida de la cantidad y la calidad de la atenci&#243;n m&#233;dica prestada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los protocolos o mejor aun las <span class="elsevierStyleItalic">v&#237;as cl&#237;nicas </span>&#40;cli&#173;nical pathways&#41; son planes asistenciales que se apli&#173;can a enfermos con una determinada patolog&#237;a&#46; En ellas se define la secuencia&#44; duraci&#243;n y responsabi&#173;lidad &#243;ptima de la actividad de los profesionales sa&#173;nitarios y se da una perspectiva interdisciplinar y de continuidad e integraci&#243;n de los cuidados entre ni&#173;veles&#46; Como se ve&#44; las v&#237;as cl&#237;nicas son bastante m&#225;s que unos acuerdos profesionales sobre criterios diag&#173;n&#243;sticos o terap&#233;uticos&#46; Estas herramientas son sin duda importantes pero necesariamente tienen que acompa&#241;arse de una definici&#243;n de objetivos con es&#173;pecificaci&#243;n de los correspondientes est&#225;ndares&#44; una planificaci&#243;n de los criterios diagn&#243;sticos y terap&#233;u&#173;ticos y un sistema adecuado de supervisi&#243;n que permita conocer de forma &#225;gil el grado de cumpli&#173;mentaci&#243;n&#46; Conceptualmente las v&#237;as cl&#237;nicas deben dise&#241;arse de acuerdo con los criterios de la &#171;medi&#173;cina basada en la evidencia&#187; y deben servir sobre todo para reducir al m&#225;ximo la variabilidad de la practica cl&#237;nica&#44; al tiempo que evitan ineficiencias&#44; identifican la responsabilidad de cada profesional&#44; permiten una programaci&#243;n cuidadosa del ingreso del enfermo y facilitan la informaci&#243;n de enfermos y familiares&#46; En su evaluaci&#243;n es preciso utilizar no solamente los indicadores de cumplimentaci&#243;n de la v&#237;a sino tambi&#233;n la satisfacci&#243;n de los enfermos&#44; los resultados cl&#237;nicos y los costes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo que se refiere a los sistemas de clasifica&#173;ci&#243;n de pacientes&#44; el m&#225;s utilizado en nuestro medio es el de los grupos de diagn&#243;sticos relacionados &#40;GDR&#41;&#46; Sirven para agrupar las altas de pacientes hospitalizados en un n&#250;mero limitado de categor&#237;as de similares caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y de consumo de recursos&#46; Cualquier intento de profundizar en la ges&#173;ti&#243;n cl&#237;nica debe llevar aparejado un desarrollo &#243;p&#173;timo de los sistemas de informaci&#243;n con un lenguaje com&#250;n que sirva a la vez a m&#233;dicos y a gestores&#44; previo dise&#241;o de indicadores y cuadros de mando adecuados a las distintas &#225;reas del hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gesti&#243;n cl&#237;nica integrada se completa con la gesti&#243;n de los recursos materiales y econ&#243;micos&#46; Ello supone la necesaria introducci&#243;n en la mentalidad del m&#233;dico de una serie de elementos empresaria&#173;les&#44; materializados en un contrato de gesti&#243;n suscri&#173;to entre el servicio o unidad funcional y la gerencia del hospital&#46; En dicho contrato debe figurar clara&#173;mente especificada la cartera de servicios del &#225;rea cl&#237;nica&#44; sus objetivos asistenciales para el a&#241;o en curso&#44; el volumen previsto de actividad asistencial con las penalizaciones correspondientes en caso de no cumplirse&#44; los objetivos de calidad tanto institu&#173;cional como los propios del &#225;rea&#44; con an&#225;logo rango que los asistenciales y las condiciones de finan&#173;ciaci&#243;n&#46; L&#243;gicamente debe tratarse de un proceso progresivo en el que al principio se trabaja con un contrato &#171;sombra&#187; que debe permitir poco a poco a los cl&#237;nicos ir asumiendo las competencias pacta&#173;das al tiempo que se produce la dosis convenida de transferencia de riesgo que necesariamente va impl&#237;cita en toda experiencia de gesti&#243;n&#46; Es impres&#173;cindible disponer de las herramientas precisas para que desde un principio el servicio disponga de una cuenta de explotaci&#243;n que permita identificar bene&#173;ficios o perdidas derivadas de su actividad&#46; Dentro de esta cuenta se consideraban como ingresos aquellas cantidades que el hospital &#171;factura&#187; a los servi&#173;cios centrales a trav&#233;s de su contrato de gesti&#243;n y como gastos los correspondientes a personal&#44; fungi&#173;bles&#44; estancias&#44; consumo de laboratorio&#44; radiolog&#237;a&#44; etc&#46;&#44; en definitiva los gastos generados por su acti&#173;vidad asistencial&#46; Como es l&#243;gico&#44; en el caso de que la cuenta arroje resultados favorables&#44; estos deber&#225;n transformarse tanto en incentivaci&#243;n personal como en inversiones en equipamiento&#44; formaci&#243;n&#44; personal&#44; etc&#46;&#44; de acuerdo con los criterios y las pro&#173;porciones previamente acordadas en el correspon&#173;diente contrato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todo lo expuesto hasta ahora se deduce el car&#225;cter necesariamente gradual y progresivo de este proceso&#44; entre otras razones porque el esfuerzo de formaci&#243;n de todas las personas involucradas en el mismo y la energ&#237;a que es preciso invertir para su puesta a punto son enormes por parte de todos&#46; Los l&#237;mites en cuanto a definir hasta donde llega la ce&#173;si&#243;n de responsabilidades tendr&#225;n que venir marca&#173;dos por la normativa vigente en cada momento&#44; y esta a su vez ser el resultado del grado de compro&#173;miso que ambas partes&#44; gestores y cl&#237;nicos sean ca&#173;paces de asumir&#46; No en vano se ha dicho que &#171;en la gesti&#243;n cl&#237;nica&#44; el problema no es la medici&#243;n del producto&#44; los sistemas de informaci&#243;n ni la conta&#173;bilidad anal&#237;tica sino el compartir o no una misma escala de valores&#58; la confianza&#187;&#46; Efectivamente&#44; no se concibe una profundizaci&#243;n real en este camino si la eterna bipolaridad entre m&#233;dicos y gestores no pasa a convertirse en un marco decidido de colaboraci&#243;n y confianza mutua&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como f&#225;cilmente puede comprenderse&#44; la figura del jefe de servicio va a tener que experimentar unas transformaciones muy importantes ya que por un lado va a tener un mayor margen de maniobra en cuanto a la toma de decisiones que repercutan en su unidad&#44; pero por otro va a tener que asumir decididamente el papel de gestor&#44; form&#225;ndose para ello si es que aun no lo ha hecho&#46; Las dosis de lideraz&#173;go necesarias para llevar a cabo estas experiencias son desde luego muy superiores a las que hoy se perciben en muchos de nuestros hospitales&#46; No hace falta ser muy imaginativo para percibir un fu&#173;turo cambio muy profundo de roles&#44; que en reali&#173;dad ya se ha empezado a producir&#44; pero al que todav&#237;a le queda un largo tramo por recorrer hasta que se asuman mayoritariamente las funciones requeri&#173;das por esta importante transformaci&#243;n de nuestra sanidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA NEFROLOGIA Y LA GESTION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La gesti&#243;n cl&#237;nica puede aplicarse como es l&#243;gico a cualquier servicio m&#233;dico&#44; quir&#250;rgico o central&#44; pero es cierto que hay sectores del hospital mucho m&#225;s proclives a convertirse en unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica que otros&#46; Probablemente la actividad deri&#173;vada del funcionamiento habitual de un servicio de nefrolog&#237;a sea de las mejor encuadrables de una forma natural en este apartado&#46; De hecho ya en los a&#241;os setenta&#44; cuando en otras especialidades apenas si se intu&#237;a la existencia de esta especie de &#171;santo grial&#187; en que hoy se ha convertido la gesti&#243;n&#44; los nefr&#243;logos ya &#233;ramos conscientes de que manej&#225;bamos unos recursos muy cuantiosos en un marco necesariamente limitado&#44; y que en consecuencia era preciso un compromiso de intereses con la administraci&#243;n para lograr as&#237; dar el mejor tratamiento posible para el mayor n&#250;mero de enfermos&#46; En pocos o en ning&#250;n campo de la sanidad espa&#241;ola se han evaluado en m&#225;s ocasiones los costes individuales o globales de las distintas formas de tratamiento que se barajan en la insuficiencia renal&#44; e incluso se han hecho sucesivas propuestas de ordenaci&#243;n de re&#173;cursos tanto a nivel nacional como auton&#243;mico y hospitalario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los alrededor de 120&#46;000 millones de pesetas anuales que se calcula mueve el tratamiento susti&#173;tutivo de la uremia en Espa&#241;a&#44; y que representa como en pa&#237;ses similares en cuanto a desarrollo eco&#173;n&#243;mico y sanitario entre un 2 y un 3&#37; de los pre&#173;supuestos destinados a sanidad&#44; son probablemente una de las partidas en las que mas plausible pare&#173;ce aplicar los conceptos de la gesti&#243;n cl&#237;nica&#46; Las unidades de di&#225;lisis en todas sus modalidades por&#173;que constituyen un entorno bien definido donde se aplican a un n&#250;mero reducido de enfermos unos tra&#173;tamientos multidisciplinares que implican un elevado consumo de recursos&#46; Los programas de tras&#173;plante porque igualmente suponen la agrupaci&#243;n funcional de diversos servicios en torno a un deter&#173;minado tipo de enfermos tambi&#233;n con un consumo elevado de recursos&#46; Finalmente la hipertensi&#243;n&#44; con su caracter&#237;stico enfoque multidisciplinar es otro ejemplo de lo que puede representar una sinergia no solo entre varios servicios hospitalarios sino tambi&#233;n con los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estos antecedentes hist&#243;ricos y estas pers&#173;pectivas futuras&#44; jalonadas por el hecho innegable de la m&#225;s que nutrida Pl&#233;yade de nefr&#243;logos espa&#173;&#241;oles que hemos pasado a engrosar de una forma temporal o definitiva la nomina de gestores sanita&#173;rios&#44; parece claro que nuestra especialidad esta lla&#173;mada a jugar un papel m&#225;s que significativo en todo este proceso y que seria un gran error por parte de los nefr&#243;logos espa&#241;oles dejar pasar la ocasi&#243;n de situarse en primera l&#237;nea&#46; Si la lectura de estas l&#237;neas puede contribuir a que esto no ocurra o al menos a transmitir una informaci&#243;n o proporcionar una perspectiva que no siempre es f&#225;cil de obtener desde el hospital&#44; habr&#225;n cumplido su cometido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EXPERIENCIAS ACTUALES DE GESTION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Las v&#237;as cl&#237;nicas&#44; orientadas alrededor del enfer&#173;mo con determinados procesos de especial preva&#173;lencia o consumo de recursos&#44; constituyen la pieza clave de los llamados <span class="elsevierStyleItalic">institutos o &#225;reas cl&#237;nicas fun&#173;</span><span class="elsevierStyleItalic">cionales&#46; </span>Se trata de agrupaciones funcionales de servicios cl&#237;nicos dise&#241;ada para proporcionar una atenci&#243;n integral al paciente seg&#250;n su proceso&#46; Cons&#173;tituyen una f&#243;rmula organizativa intermedia entre el servicio cl&#237;nico y las estructuras hospitalarias con autonom&#237;a de gesti&#243;n&#59; se enmarcan en el &#225;mbito de un hospital&#44; estructuradas en base a los procesos cl&#237;nicos&#44; con participaci&#243;n&#44; implicaci&#243;n&#44; cesi&#243;n de ries&#173;go y cumplimentaci&#243;n de sistemas de informaci&#243;n como elemento de evaluaci&#243;n de coste-efectividad y calidad&#46; Constituyen un avance importante en la orientaci&#243;n de los centros hacia las necesidades del paciente&#44; y a la vez en la motivaci&#243;n y participaci&#243;n de los profesionales en la gesti&#243;n&#44; adem&#225;s de contribuir a la flexibilizaci&#243;n y al aplanamiento del or&#173;ganigrama hospitalario&#46; A lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os la mayor&#237;a de los servicios de salud espa&#241;oles &#40;Insalud&#44; Osakidetza&#44; SAS&#44; SERGAS&#41; y algunos hos&#173;pitales con especial &#237;mpetu como el Cl&#237;nic i Pro&#173;vincial de Barcelona han iniciado experiencias de este tipo que actualmente se encuentran en estadios variables de desarrollo&#46; En general las agrupaciones se han producido entre servicios m&#233;dicos y quir&#250;r&#173;gicos&#44; con las participaciones correspondientes de los servicios centrales&#44; en torno a las patolog&#237;as de mayor prevalencia como los procesos cancerosos&#44; cardiovasculares u osteoarticulares&#44; aunque tambi&#233;n se han iniciado experiencias en torno a la patolog&#237;a renal&#46; Adem&#225;s de los institutos se han creado unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica centradas en un solo servi&#173;cio&#44; tanto de centrales &#40;radiodiagn&#243;stico&#44; laboratorio&#41; como m&#233;dicos o quir&#250;rgicos y en algunos casos te&#173;niendo como eje la coordinaci&#243;n con la atenci&#243;n primaria en torno a determinadas patolog&#237;as y con la ayuda de la telemedicina &#40;por ejemplo&#44; enfermedades de la piel&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todav&#237;a es pronto para establecer unas conclusio&#173;nes definitivas sobre lo que va a significar todo este proceso&#46; Algunas experiencias han sido claramente positivas desde el punto de vista econ&#243;mico&#44; orga&#173;nizativo y de participaci&#243;n mientras que en otras los resultados no se vislumbran tan favorables aunque hay que tener claro que se trata de una carrera de fondo en la que es preciso no dejarse influir de ma&#173;nera demasiado positiva o negativa por los acontecimientos inmediatos&#46; Lo que si esta cada vez mas claro es que la figura del director del instituto es fundamental y su capacidad de liderazgo es la que va a marcar en gran parte el &#233;xito o el fracaso del proyecto&#46; A ello hay que sumar como factores de&#173;cisivos el grado de implicaci&#243;n del equipo directivo del hospital y el proceso de formaci&#243;n de los pro&#173;fesionales en los rudimentos de gesti&#243;n&#46; Tambi&#233;n re&#173;sulta palpable que la posibilidad de desarrollar estas nuevas formas organizativas es algo que atrae cada d&#237;a a un mayor n&#250;mero de profesionales y que aquellos servicios de salud que han pedido iniciativas para seguir por este camino se han encontrado con una avalancha de peticiones que en definitiva lo que hacen es situar ahora la pelota en el tejado de las administraciones que no pueden ni deben defraudar las muchas esperanzas suscitadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ser&#225; injusto acabar este art&#237;culo sin poner sobre la mesa las no pocas dificultades que se han planteado y se plantearan en el desarrollo de este proceso&#46; De entrada&#44; el hecho de que en el seno de un organis&#173;mo vivo en equilibrio m&#225;s o menos estable como es un hospital se mueva una pieza&#44; aunque sea en la direcci&#243;n adecuada&#44; supone una recolocaci&#243;n de todo el mundo&#44; real o presuntamente influido por el cam&#173;bio y un posicionamiento inicial casi siempre negativo o en el mejor de los casos indiferente&#46; Hay que saber que se trata de algo que puede considerarse fisiol&#243;gica y en todo caso habitual&#44; aunque como ocu&#173;rre con muchos procesos org&#225;nicos&#44; el riesgo esta en la cronificaci&#243;n&#46; A esta fase inicial que a veces dura bastante m&#225;s que lo estrictamente deseable&#44; suele se&#173;guir una segunda fase de emulaci&#243;n en la que un n&#250;mero creciente de servicios empieza a considerar el proceso como imparable y aspira leg&#237;timamente a su&#173;birse a un carro que intuye positivo&#46; Lo previsible es que a la larga acaben conviviendo experiencias muy positivas con otras que no lo ser&#225;n tanto cre&#225;ndose en todo caso todo un nuevo escenario de funciona&#173;miento&#44; que sin duda tendr&#225; sus ventajas y sus in&#173;convenientes con relaci&#243;n al actual&#44; pero que casi con toda seguridad se adecuar&#225; mucho mejor a las nuevas necesidades de los tiempos que corren&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No ha sido en absoluto impremeditado el no haber analizado el siguiente escal&#243;n&#44; imprescindible si de verdad se quiere avanzar en la direcci&#243;n que estamos tratando&#58; la autonom&#237;a de los hospitales y los mecanismos de relaci&#243;n entre ellos y entre los distintos servicios de salud&#46; Resulta cuando menos contradictorio iniciar un proceso intrahospitalario de descentralizaci&#243;n&#44; autonom&#237;a y transferencia de ries&#173;go a los servicios o unidades para al mismo tiempo negarle esas posibilidades al hospital donde asien&#173;tan&#46; Al mismo tiempo no es nada f&#225;cil explicar como si de la autonom&#237;a de gesti&#243;n de un servicio se deriva un mayor atractivo para enfermos de otras &#225;reas o incluso de otras autonom&#237;as&#44; como se va a con&#173;seguir la necesaria traducci&#243;n presupuestaria &#40;no puntual sino mantenida&#41; y como en suma se puede dar la vuelta al sistema para que el dinero empiece a seguir al paciente y se introduzcan por tanto unos m&#237;nimos criterios de competitividad&#46; Si la creaci&#243;n de unidades de gesti&#243;n cl&#237;nica no se sigue a medio&#173;largo plazo de la correspondiente traducci&#243;n extrahospitalaria se corre el riesgo de acabar con un sim&#173;ple juego de mesa y frustrar as&#237; muchas de las ex&#173;pectativas creadas en torno a este proceso lo que sin duda traer&#237;a consecuencias indeseables&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; el hecho de que el debate sobre las formas m&#225;s adecuadas para dotar a los hospitales de esta autonom&#237;a se viera durante la anterior legislatu&#173;ra innecesariamente inmerso en un debate pol&#237;tico en el que conceptos similares pod&#237;an ser calificados de forma totalmente opuesta seg&#250;n la autonom&#237;a donde se pretendiese aplicar&#44; hace en mi opini&#243;n ina&#173;decuado abordar aqu&#237; este tema&#46; De hacerlo&#44; se tendr&#237;an que exponer con toda seguridad ju&#237;cios de valor no necesariamente compartidos por todos los lectores y que podr&#237;an por tanto exceder claramen&#173;te los limites de una publicaci&#243;n profesional como <span class="elsevierStyleItalic">Nefrolog&#237;a&#44; </span>algo que en todo momento me he esfor&#173;zado en evitar&#46; S&#243;lo decir que las empresas p&#250;blicas andaluzas&#44; los consorcios catalanes o de otras zonas de Espa&#241;a&#44; las fundaciones establecidas en varias autonom&#237;as de todos los signos pol&#237;ticos&#44; las socieda&#173;des estatales o las fundaciones p&#250;blicas sanitarias son tan solo distintas formas de conseguir un objetivo com&#250;n&#58; la autonom&#237;a de gesti&#243;n para los hospitales y dem&#225;s centros sanitarios como paso imprescindi&#173;ble para el proceso descentralizador que hemos des&#173;crito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No puede tampoco sorprender a nadie que ni los sindicatos ni un buen n&#250;mero de mandos interme&#173;dios de los organigramas directivos m&#233;dicos y<span class="elsevierStyleItalic"> </span>de enfermer&#237;a contemplen con&#44; escaso entusiasmo estos cambios en los que adivinan&#44; no sin raz&#243;n&#44; un re&#173;corte importante de sus actuales prerrogativas&#46; Constituye un motivo mas para que todo el mundo&#44; m&#233;dicos&#44; gestores y responsables de la administraci&#243;n&#44; tengan claras las ideas y no se dejen influir m&#225;s all&#225; de lo estrictamente necesario por las l&#243;gicas resis&#173;tencias que un<span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> </span></span>proceso de esta envergadura implica y que necesariamente hay que contraponer a los be&#173;neficios obtenidos y sobre todo a la absoluta nece&#173;sidad de acometer estas reformas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para finalizar&#44; creo que merece la pena rese&#241;ar unas palabras de Francesc Moreu&#44; una persona am&#173;pliamente conocida en el mundo de la gesti&#243;n sa&#173;nitaria&#44; que recientemente reflexionaba sobre los retos que supone para el sistema desarrollar este cambio&#58; &#171;dif&#237;cil es hablar de gesti&#243;n cl&#237;nica si los profesionales no aceptan el paso de arte a ciencia de su actividad&#44; si no entienden que para ello es preciso medir&#44; contar y comparar&#44; pasar de su evi&#173;dencia a la certeza y situar esta certeza en el en&#173;torno de la equidad&#46; Muy dif&#237;cil ser&#225; su puesta en practica si los jefes de servicio no conceden el es&#173;tatuto de socio a los que hoy son sus adjuntos y mo&#173;difican su forma habitual de relaci&#243;n con ellos a par&#173;tir de esta nueva instrumentaci&#243;n&#46;&#187;</p><p class="elsevierStylePara">Dif&#237;cil verdad&#63; Pero necesario y casi dir&#237;a que im&#173;prescindible para la supervivencia futura del sistema con los niveles de calidad adecuados&#46; En todo caso&#44; si las cosas al principio no discurren todo lo bien que a uno le gustar&#237;a&#44; siempre queda el consuelo de recordar la famosa frase de Winston Churchill&#58; &#171;La clave del &#233;xito es ir de fracaso en fracaso sin perder el entusiasmo&#46;&#187;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 0 8
2024 Octubre 70 0 70
2024 Septiembre 39 0 39
2024 Agosto 68 0 68
2024 Julio 50 0 50
2024 Junio 70 0 70
2024 Mayo 102 0 102
2024 Abril 77 0 77
2024 Marzo 68 2 70
2024 Febrero 58 8 66
2024 Enero 52 12 64
2023 Diciembre 50 6 56
2023 Noviembre 79 13 92
2023 Octubre 91 9 100
2023 Septiembre 65 11 76
2023 Agosto 44 5 49
2023 Julio 60 10 70
2023 Junio 69 5 74
2023 Mayo 77 15 92
2023 Abril 55 5 60
2023 Marzo 43 0 43
2023 Febrero 42 2 44
2023 Enero 65 3 68
2022 Diciembre 72 2 74
2022 Noviembre 72 3 75
2022 Octubre 66 4 70
2022 Septiembre 56 3 59
2022 Agosto 58 4 62
2022 Julio 42 7 49
2022 Junio 47 0 47
2022 Mayo 38 1 39
2022 Abril 51 7 58
2022 Marzo 32 1 33
2022 Febrero 38 3 41
2022 Enero 42 12 54
2021 Diciembre 36 0 36
2021 Noviembre 29 1 30
2021 Octubre 50 6 56
2021 Septiembre 42 1 43
2021 Agosto 30 4 34
2021 Julio 33 3 36
2021 Junio 33 15 48
2021 Mayo 58 17 75
2021 Abril 91 19 110
2021 Marzo 38 2 40
2021 Febrero 57 4 61
2021 Enero 46 4 50
2020 Diciembre 23 4 27
2020 Noviembre 37 2 39
2020 Octubre 35 4 39
2020 Septiembre 41 8 49
2020 Agosto 37 5 42
2020 Julio 29 0 29
2020 Junio 37 4 41
2020 Mayo 64 4 68
2020 Abril 71 7 78
2020 Marzo 49 6 55
2020 Febrero 68 14 82
2020 Enero 46 21 67
2019 Diciembre 48 3 51
2019 Noviembre 72 4 76
2019 Octubre 53 5 58
2019 Septiembre 50 0 50
2019 Agosto 56 6 62
2019 Julio 37 9 46
2019 Junio 39 3 42
2019 Mayo 42 2 44
2019 Abril 86 1 87
2019 Marzo 33 3 36
2019 Febrero 22 4 26
2019 Enero 22 0 22
2018 Diciembre 56 21 77
2018 Noviembre 49 2 51
2018 Octubre 25 7 32
2018 Septiembre 39 6 45
2018 Agosto 25 7 32
2018 Julio 28 7 35
2018 Junio 28 8 36
2018 Mayo 36 7 43
2018 Abril 30 8 38
2018 Marzo 25 4 29
2018 Febrero 22 6 28
2018 Enero 30 6 36
2017 Diciembre 42 7 49
2017 Noviembre 56 7 63
2017 Octubre 42 6 48
2017 Septiembre 43 4 47
2017 Agosto 50 8 58
2017 Julio 46 7 53
2017 Junio 23 7 30
2017 Mayo 23 6 29
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2017 Febrero 24 7 31
2017 Enero 27 6 33
2016 Diciembre 57 4 61
2016 Noviembre 53 10 63
2016 Octubre 88 8 96
2016 Septiembre 115 3 118
2016 Agosto 157 0 157
2016 Julio 108 0 108
2016 Junio 95 0 95
2016 Mayo 111 0 111
2016 Abril 85 0 85
2016 Marzo 93 0 93
2016 Febrero 116 0 116
2016 Enero 108 0 108
2015 Diciembre 134 0 134
2015 Noviembre 73 0 73
2015 Octubre 67 0 67
2015 Septiembre 74 0 74
2015 Agosto 70 0 70
2015 Julio 70 0 70
2015 Junio 53 0 53
2015 Mayo 84 0 84
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