array:19 [
  "pii" => "X0211699500012647"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2000-08-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2000;20:379-82"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 4284
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 201
      "HTML" => 3518
      "PDF" => 565
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X0211699500012639"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2000-08-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2000;20:383-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5362
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 192
        "HTML" => 4580
        "PDF" => 590
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Esclerosis sistémica progresiva asociada a vasculitis ANCA antimieloperoxidasa con afectación renal y cutánea"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "383"
          "paginaFinal" => "386"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "C. DÍAZ RODRIGUEZ , A. TORRE , M. L. PICAZO , C. RIÑÓN , J. MARTÍNEZ-ARA , D. PASCUAL"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "C. DÍAZ RODRIGUEZ , A. TORRE , M. L. PICAZO , C. RIÑÓN , J. MARTÍNEZ-ARA , D. PASCUAL"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699500012639?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002000000004/v0_201502091335/X0211699500012639/v0_201502091336/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X0211699500012655"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2000-08-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2000;20:375-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6066
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 210
        "HTML" => 4949
        "PDF" => 907
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Papel diagnóstico de la resonancia magnética en la afectación renal en la hemoglobinuria paroxística nocturna"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "375"
          "paginaFinal" => "378"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A. RODRIGUEZ JORNET , J. MARTÍN MARTÍNEZ , I. ROIG"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "A. RODRIGUEZ JORNET , J. MARTÍN MARTÍNEZ , I. ROIG"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699500012655?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002000000004/v0_201502091335/X0211699500012655/v0_201502091335/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:8 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Nefropatía IgA extracapilar asociada con infección por el virus de la hepatitis C y cirrosis hepática"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "379"
        "paginaFinal" => "382"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "F. AMORÓS , J. B. CABEZUELO , A. REYES , R. ENRÍQUEZ , E. ANDRADA , A. E. SIRVENT"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "F. AMORÓS , J. B. CABEZUELO , A. REYES , R. ENRÍQUEZ , E. ANDRADA , A. E. SIRVENT"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 4. 2000 Nefropatía IgA extracapilar asociada con infección por el virus de la hepatitis C y cirrosis hepática J. B. Cabezuelo, R. Enríquez, E. Andrada*, F. Amorós, A. E. Sirvent y A. Reyes Sección de Nefrología. *Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. RESUMEN Describimos el caso de un varón de 36 años, que ingresó por disnea, edemas, hipertensión arterial e insufiencia renal severa oligúrica. Presentaba microhematuria, proteinuria de rango nefrótico y un estudio inmunológico sin alteraciones significativas. La biopsia renal presentó glomérulos esclerosados (55%) y el resto esclerosis segmentaria y proliferación extracapilar (25%), con depósitos mesangiales de IgA en la inmunofluorescencia. También fue diagnosticado de cirrosis hepática con anticuerpos y PCR positivos para el virus de la hepatitis C. Recibió tratamiento con fármacos antihipertensivos, diálisis y bolus de esteroides seguido de prednisona oral, con mejoría de la función renal. No obstante, 10 meses más tarde precisó ser incluido en programa de hemodiálisis periódica. Se destacan dos aspectos, uno que la glomerulonefritis IgA ha sido escasamente asociada con la Hepatitis C, y dos, que aunque en los cirróticos es frecuente la nefropatía IgA, ésta no suele acompañarse de proliferación extracapilar. Palabras clave: Nefropatía IgA extracapilar. Hepatitis C. Cirrosis hepática. CRESCENTIC IgA NEPHROPATHY IN A PATIENT WITH HEPATITIS C VIRUS INFECTION AND LIVER CIRRHOSIS SUMMARY We describe a 36 year old man who was admitted to the hospital with dyspnea, edema of the lower limbs, arterial hypertension and oliguric renal failure. He had microhematuria and nephrotic range proteinuria, immunological tests were normal or negative. Renal biopsy revealed global (55%) or segmental glomeruloesclerosis, remaining glomeruli showed extracapillary proliferation (25%). Immunofluorescence study disclosed lgA mesangial deposits. He was also diagnosed as having liver cirrhosis with positive serology against hepatitis C virus. He was treated with dialysis, antihypertensive drugs and steroids with improvement of the renal function. However, ten months later maintenance hemodialysis became necessary. We emphasize two points: first IgA glomerulonephritis is rarely associated with hepatitis C infection, and second crescentic IgA nephropathy has been infrequently reported in liver cirrhosis. Key words: Crescentic IgA nephropathy. Hepatitis C. Liver cirrhosis. Recibido: 28-XII-99. En versión definitiva: 27-IV-2000. Aceptado: 3-V-2000. Correspondencia: Dr. J. B. Cabezuelo Romero C/ Olof Palme, 9, 1ª Esc, 4º A 30009 Murcia 379 J. B. CABEZUELO y cols. INTRODUCCIÓN En los últimos años, la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) ha destacado como una causa mayor de hepatopatía crónica y de otras manifestaciones extrahepáticas entre las que destacan por su interés en nefrología la crioglobulinemia mixta y las glomerulonefritis 1-4. La hepatitis C se ha asociado a glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) 4-8 y a glomerulonefritis membranosa (GNM) 8-10. También a otras, aunque con menor frecuencia, como la glomerulonefritis proliferativa mesangial IgA (GNIgA) 11-13 y la glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) 14, de especial relación con este caso. Por otro lado, los pacientes con enfermedad hepática crónica presentan frecuentes alteraciones funcionales y cambios morfológicos renales. En la cirrosis hepática predomina la glomeruloneftitis mesangial con diversos grados de proliferación, la GNMP y la GNM 15, 16. Sin embargo, la glomerulonefritis proliferativa extracapilar, ha sido escasamente citada en estos pacientes 12, 15. Así pues, consideramos de interés la discusión de este enfermo que fue diagnosticado de GNIgA con proliferación extracapilar, en el contexto clínico de una infección activa por VHC y cirrosis hepática. CASO CLÍNICO Varón de 36 años que acudió a nuestro hospital por disnea y edemas progresivos desde un mes antes. El paciente era fumador de 20 cigarrillos/día, bebedor habitual de bebidas alcohólicas, refería un episodio compatible con hepatitis a los 20 años de edad, y dos meses antes del ingreso un moteado purpúrico en extremidades inferiores y parte inferior del abdomen, sin otros síntomas acompañantes. En la exploración destacaba tensión arterial 180/120, afebril, palidez de mucosas y estigmas cutáneos de hepatopatía crónica (eritema palmar y telangiectasias en región anterior del tórax). Presentaba mala tolerancia al decúbito sin ingurgitación yugular, en la auscultación pulmonar sibilantes y crepitantes bilaterales&#59; en la exploración abdominal ascitis ligera&#59; y, por último, edemas en extremidades inferiores y región sacra. No se encontró artritis, ni signos cutáneos ni otros sugerentes de vasculitis. Determinaciones analíticas: Hematocrito 24,4%, hemoglobina 7,6 g/dl, recuento de leucocitos, plaquetas y estudio de coagulación normales&#59; la creatinina sérica fue de 7,9 mg/dl, urea 146 mg/dl, bicarbonato 15 mEq/l, CK 264 U/l, LDH 774 U/l, ácido 380 úrico 10 mg/dl, colesterol 129 mg/dl, triglicéridos 135 mg/dl, bilirrubina 0,67 mg/dl, AST 29 U/l, ALT 17 U/l, GGT 52 U/l, FA 145 U/l, haptoglobina 28 mg/dl, proteínas totales 4,6 g/dl, albúmina 2,3 g/dl, IgA 360 mg/dl, PCR 24 mg/l, factor reumatoide 44 IU/ml (rango normal 0-20). Las siguientes determinaciones fueron normales o negativas IgG, IgM, inmunoelectroforesis sérica, ASLO, C3, C4, crioglobulinas, ANA, ANCA y anticuerpos anti-DNA y anti-MBG. La serología para el virus de la hepatitis B, citomegalovirus y virus de Ebstein Barr indicaba infección pasada o exposición previa. Ac VIH negativo. Los Ac Anti-VHC (ELISA) y el RNA-VHC por PCR fueron positivos. En el análisis de orina presentaba una proteinuria de 4 g/día (inmunoelectroforesis negativa para proteínas monoclonales), sedimento urinario con microhematuria, y urinocultivo negativo. Exploraciones complementarias. La radiografía del tórax mostró cardiomegalia y patrón intersticial bilateral. En el ECG y ecocardiografía, hipertrofia ventricular izquierda. En la ecografía abdominal los riñones fueron de tamaño normal, con aumento de la ecogenicidad cortical y pobre diferenciación córticomedular&#59; el hígado presentaba aumento de densidad y atrofia del lóbulo derecho&#59; y había líquido libre en cavidad peritoneal. La funduscopia reveló tortuosidad vascular, exudados algodonosos y hemorragias en astilla. Se realizó una biopsia renal percutánea con la que obtuvimos 20 glomérulos, 11 (55%) con esclerosis total, y en el resto, áreas de esclerosis segmentaria y proliferación extracapilar con semilunas epiteliales en 4 (25%) glomérulos (fig. 1). Fibrosis intersticial, atrofia tubular y engrosamiento fibroso de las paredes vasculares. En la inmunofluorescencia se visualizaron depósitos mesangiales granulares y difusos de IgA y C3. Recibió tratamiento con furosemida, amlodipino, hemodiálisis y 4 «bolus» de 500 mg de 6metilprednisolona, seguido de prednisona oral 0,5 mg/kg/día, con reducción posterior en los siguientes 4 meses, hasta suspender. Con ello recuperó función renal con descenso de la creatinina sérica hasta 4 mg/dl. El análisis del líquido ascítico fue compatible con trasudado, el cultivo fue negativo, lo mismo que la citología. Se realizó laparoscopia donde se visualizó un hígado cirrótico con nodularidad mixta y signos de hipertensión portal incipiente. El paciente no aceptó otros procedimientos. La evolución fue de lento y progresivo deterioro de la función renal, con entrada en programa de hemodiálisis a los 10 meses después del diagnóstico, sin que aparecieran nuevos datos clínicos. NEFROPATÍA IGA, VIRUS C Y CIRROSIS Fig. 1.--Imagen de un glomérulo con proliferación extracapilar circunferencial (PAS, 400X). DISCUSIÓN En más de la mitad de los pacientes con cirrosis hepática, se pueden objetivar alteraciones morfológicas en los glomérulos. En la mayoría de los casos, estos cambios incluyen depósitos de IgA en el mesangio junto con menores cantidades de otras inmunoglobulinas y C3. Desde un punto de vista clínico, la GNIgA de la cirrosis hepática, suele ser una enfermedad silente, y se sospecha al encontrar alteraciones urinarias (proteinuria, microhematuria), hematuria macroscópica y grados ligeros de insuficiencia renal 15. Rara vez adquiere un curso rápidamente progresivo y entonces suele asociarse con fenómenos de vasculitis o púrpura de Shönlein Henoch 12, 17, 18. En nuestro caso, el paciente refirió haber tenido unas lesiones petequiales en miembros inferiores y abdomen, que habían desaparecido en el momento del ingreso y que tampoco manifestó en el período de seguimiento&#59; pero que en su contexto clínico sugeriría un padecimiento más generalizado. En este sentido, conviene recordar, que la enfermedad de Berger y la púrpura anafilactoide de Shönlein Henoch, son consideradas por muchos autores, como manifestaciones de una misma enfermedad&#59; en la que existe un trastorno en la inmunorregulación de la IgA 21. Por otro lado, los hallazgos histológicos encontrados (esclerosis glomerular superior al 50%, semilunas en menos del 50% y lesiones tubulointesticiales crónicas), junto a un curso clínico con pérdida progresiva de función renal, sugiere una glomerulonefritis proliferativa extracapilar de curso prolongado o lentamente progresivo 19. Los virus han sido implicados en la patogenia de algunas glomerulonefritis. Una de las asociaciones mejor conocida es la existente entre la GNM y el antígeno de superficie del virus B 20. La nefropatía IgA, aunque débilmente, también ha sido relacionada con ciertos antígenos virales del citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis B 20, 21. Nuestro paciente mostró una serología que indicaba infección pasada por estos virus&#59; y por ello, su relación con este caso puede considerarse como poco probable. Por el contrario, presentaba una infección activa por el VHC demostrado por la detección en sangre del ARN viral. Las glomerulonefritis son una manifestación extrahepática, de creciente reconocimiento, de la infección por el VHC. Se han descrito glomerulonefritis con crioglobulinemia, del tipo GNMP 2, 4-6 GN proliferativa endocapilar 2 y Nefropatía IgA 11&#59; que, además, suelen cursar con hipocomplementemia y factor reumatoide positivo. También se ha vinculado con glomerulonefritis en ausencia de crioglobulinas tales como GNMP idiopática 2, 6, 7, GNM 9, 10, mesangial proliferativa IgM 22, esclerosante y focal 7, Nefropatía IgA 12, 13, GN fibrilar 23, y GNRP(14). La relación entre la GNMP crioglobulinémica y el VHC es la mejor documentada y está avalada por diversos estudios epidemiológicos, casos clínicos, ensayos y trabajos experimentales, ya citados. Adicionalmente, hay casos con glomerulonefritis de «novo», en pacientes infectados con el VHC postrasplante de médula ósea, hígado y riñón, sólo algunos de los cuales mostraban crioglobulinas o factor reumatoide 8, 10. La frecuencia de serología positiva del VHC en pacientes con glomerulonefritis no es bien conocida. En estudios epidemiológicos realizados en Europa la prevalencia de anticuerpos anti-VHC en pacientes con glomerulonefritis primaria es similar a la población general, lo que sugiere una ausencia de relación entre estas glomerulonefritis y la infección por el VHC 8, 24. En concreto la frecuencia de anticuerpos anti-VHC entre pacientes con nefropatía mesangial IgA, en estos estudios, oscila entre el 0-6%. En otras áreas geográficas como Arabía Saudí o Japón, sin embargo, la frecuencia parece ser mayor 7, 13. El mecanismo patogénico de la lesión glomerular inducida por el VHC se desconoce. Hasta el momento se ha aislado ARN de dicho virus en el glomérulo de un paciente con una GNMP 25. Asimismo, en un estudio con microscopía electrónica se observaron partículas parecidas al VHC en un enfermo con GN proliferativa mesangial 22. Mas recientemente se han detectado depósitos glomerulares de inmunocomplejos con proteínas específicas del VHC en pacientes con crioglobulinemia y GNMP, lo que 381 J. B. CABEZUELO y cols. parece representar un papel patogénico directo en la lesión renal 26. Con este paciente nosotros aportamos un caso de nefropatía IgA con proliferación extracapilar vinculado al VHC no asociado a crioglobulinemia. Sin embargo, con los datos presentados, no podemos establecer una relación patogénica directa entre ambos padecimientos. 13. 14. 15. BIBLIOGRAFíA 1. Roth D: Hepatitis C Virus: The nephrologist's view. Am J Kidney Dis 25: 3-16, 1995. 2. Jonhson RJ, Willson R, Yamabe H, Couser W, Alpers ChE, Wener MH, Davis C, Gretch DR: Renal manifestations of hepatitis C virus infection. Kidney Int 46: 1255-1263, 1994. 3. Serra A, Martínez-0caña JC: Virus de la hepatitis C y glomerulonefritis. Nefrología 14: 381-394, 1994. 4. Sánchez R, Praga M, Ortuño T, Mazuecos A, Araque A, Álamo C, Andrés A, Rodicio JL: Glomerulonefritis asociada a infección por el virus de la hepatitis C. Nefrología 13: 17, 1993. 5. Johnson RJ, Gretch DR, Yamabe H, Hart J, Bacchi CE, Hartwell P, Couser WG, Corey L, Wener MH, Alpers ChE, Willson R: Membranoproliferative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. N Engl J Med 328: 465-470, 1993. 6. Martínez-Ocaña JC, Serra A, Teixidó J, Planas R, Vaquero M y Caralps A: Glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a infección por el virus de la hepatitis C: Revisión de la literatura a propósito de dos casos tratados con interferonalfa. Nefrología 14: 493-498, 1994. 7. Altraif IH, Abdulla AS, AI Sebayel MI, Said RA, AI Suhaibani MO, Jones AA: Hepatitis C associated glomerulonephritis. Am J Nephrol 15: 407-410, 1995. 8. Fabrizi F, Pozzi C, Farina M, Dattolo P, Lunghi G, Badalamenti S, Pagano A, Locatelli F: Hepatitis C virus infection and acute or chronic glomerulonephritis: and epidemiological and clinical appraisal. Nephrol Dial Transplant 13: 1991-1997, 1998. 9. Rollino C, Roccatello D, Giachino O, Basolo B, Piccoli G: Hepatitis C virus infection and membranous glomerulonephritis. Nephron 59: 319-320, 1991. 10. Davda R, Peterson J, Weiner R, Croker B, Lau JY: Membranous glomerulonephritis in association with hepatitis C virus infection. Am J Kidney Dis 22: 452-455, 1993. 11. Gonzalo A, Navarro J, Bárcena R, Quereda C, Ortuño J: IgA nephropathy associated with hepatitis C virus infection. Nephron 69: 354, 1995. 12. Ogawa M, Makino Y, Ueda Sh, Ohto M, Akikusa. B: Rapidly 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. progressive glomerulonephritis in association with HenochSchönlein purpura in a patient with advanced liver cirrhosis. Nephron 71: 365-366, 1995. Kohatsuda A, Imai H, Wakui H, Hamai K, Ohtani H, Kodama T, Oyama Y, Miura AB, Nakamoto Y: Clinicopathological analysis and therapy in hepatitis C virus associated nephropathy. Intern Med 35: 529-533, 1996. Usalan C, Erdem Y, Altun B, Nar A, Yasavul U, Turgan C, Caglar S: Rapidly progressive glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. Clin Nephrol 49: 129-131, 1998. Newell GC: Cirrhotic glomerulonephritis: incidence, morphology, clinical features, and pathogenesis. Am J Kidney Dis 9: 183-190, 1987. Arase Y, Ikeda K, Murashima N, Chayama K, Tsubota A, Koida I, Suzuki Y, Saitoh S, Kobayashi M, Kumada H: Glomerulonephritis in autopsy cases with hepatitis C virus infection. Intern Med 37: 836-840, 1998. Montoliu J, Darnell A, Grau JM, Torras A, Revert L: Renal involvement in a syndrome of vasculitis complicating HbsAg negative cirrhosis of the liver. Proc Eur Dial Transplant Assoc 21: 677-682, 1985. Aggarwal M, Manske CL, Lynch PJ, Paller MS: HenochSchönlein vasculitis as a manifestation of IgA-associated disease in cirrhosis. Am J Kidney Dis 20: 400-402, 1992. Baldwin DS, Neugarten J, Feiner HD, Gluck M, Spinowitz B: The existence of a protracted course in crescentic glomerulonephritis. Kidney Int 31: 790-794, 1987. Lai KN, Lai FM: Clinical features and the natural course of hepatitis B virus-related glomerulopathy in adults. Kidney Int 40: S40-S45, 1991. Van Es LA: Pathogenesis of lgA nephropathy. Kidney Int 41: 1720-1729, 1992. Horikoshi S, Okada T, Shirato I, Inokuchi S, Ohmuro H, Tomino Y, Koide H: Diffuse proliferative glomerulonephritis with hepatitis C virus-like particles in paramesangial dense deposits in a patient with chronic hepatitis C virus hepatitis. Nephron 64: 462-464, 1993. Coroneos E, Truong L, Olivero J: Fibrillary glomerulonephritis associated with hepatitis C viral infection. Am J Kidney Dis 29: 132-135, 1997. Roccatello D, Pignone E, Cesano G, Gigliola G, Giachino O, Piccoli G: Hepatitis C virus seropositivity in glomerulonephritis patients. Nephron 76: 355-356, 1997. Doutrelepont JM, Adler M, Willems M, Durez P, Yap S-H: Hepatitis C infection and membranoproliferative glomerulonephritis. Lancet 341: 317, 1993. Sansonno D, Gesualdo L, Manno C, Schena FP, Dammacco F: Hepatitis C virus-related proteins in kidney tissue from hepatitis C virus-infected patients with cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis. Hepatology 25: 12371244, 1997. 382 "
    "pdfFichero" => "P1-E175-S135-A1977.pdf"
    "tienePdf" => true
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002000000004/v0_201502091335/X0211699500012647/v0_201502091336/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35352"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Casos Clínicos"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002000000004/v0_201502091335/X0211699500012647/v0_201502091336/es/P1-E175-S135-A1977.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699500012647?idApp=UINPBA000064"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Nefropatía IgA extracapilar asociada con infección por el virus de la hepatitis C y cirrosis hepática
F. AMORÓS , J. B. CABEZUELO , A. REYES , R. ENRÍQUEZ , E. ANDRADA , A. E. SIRVENT
Leído
8664
Veces
se ha leído el artículo
2167
Total PDF
6497
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:19 [
  "pii" => "X0211699500012647"
  "issn" => "02116995"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2000-08-01"
  "documento" => "article"
  "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Nefrologia. 2000;20:379-82"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 4284
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 201
      "HTML" => 3518
      "PDF" => 565
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "X0211699500012639"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2000-08-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2000;20:383-6"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5362
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 192
        "HTML" => 4580
        "PDF" => 590
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Esclerosis sistémica progresiva asociada a vasculitis ANCA antimieloperoxidasa con afectación renal y cutánea"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "383"
          "paginaFinal" => "386"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "C. DÍAZ RODRIGUEZ , A. TORRE , M. L. PICAZO , C. RIÑÓN , J. MARTÍNEZ-ARA , D. PASCUAL"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "C. DÍAZ RODRIGUEZ , A. TORRE , M. L. PICAZO , C. RIÑÓN , J. MARTÍNEZ-ARA , D. PASCUAL"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699500012639?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002000000004/v0_201502091335/X0211699500012639/v0_201502091336/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "X0211699500012655"
    "issn" => "02116995"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2000-08-01"
    "documento" => "article"
    "licencia" => "http://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Nefrologia. 2000;20:375-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6066
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 210
        "HTML" => 4949
        "PDF" => 907
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Papel diagnóstico de la resonancia magnética en la afectación renal en la hemoglobinuria paroxística nocturna"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "375"
          "paginaFinal" => "378"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A. RODRIGUEZ JORNET , J. MARTÍN MARTÍNEZ , I. ROIG"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "nombre" => "A. RODRIGUEZ JORNET , J. MARTÍN MARTÍNEZ , I. ROIG"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699500012655?idApp=UINPBA000064"
    "url" => "/02116995/0000002000000004/v0_201502091335/X0211699500012655/v0_201502091335/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:8 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Nefropatía IgA extracapilar asociada con infección por el virus de la hepatitis C y cirrosis hepática"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "379"
        "paginaFinal" => "382"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "F. AMORÓS , J. B. CABEZUELO , A. REYES , R. ENRÍQUEZ , E. ANDRADA , A. E. SIRVENT"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "nombre" => "F. AMORÓS , J. B. CABEZUELO , A. REYES , R. ENRÍQUEZ , E. ANDRADA , A. E. SIRVENT"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "NEFROLOGÍA. Vol. XX. Número 4. 2000 Nefropatía IgA extracapilar asociada con infección por el virus de la hepatitis C y cirrosis hepática J. B. Cabezuelo, R. Enríquez, E. Andrada*, F. Amorós, A. E. Sirvent y A. Reyes Sección de Nefrología. *Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. RESUMEN Describimos el caso de un varón de 36 años, que ingresó por disnea, edemas, hipertensión arterial e insufiencia renal severa oligúrica. Presentaba microhematuria, proteinuria de rango nefrótico y un estudio inmunológico sin alteraciones significativas. La biopsia renal presentó glomérulos esclerosados (55%) y el resto esclerosis segmentaria y proliferación extracapilar (25%), con depósitos mesangiales de IgA en la inmunofluorescencia. También fue diagnosticado de cirrosis hepática con anticuerpos y PCR positivos para el virus de la hepatitis C. Recibió tratamiento con fármacos antihipertensivos, diálisis y bolus de esteroides seguido de prednisona oral, con mejoría de la función renal. No obstante, 10 meses más tarde precisó ser incluido en programa de hemodiálisis periódica. Se destacan dos aspectos, uno que la glomerulonefritis IgA ha sido escasamente asociada con la Hepatitis C, y dos, que aunque en los cirróticos es frecuente la nefropatía IgA, ésta no suele acompañarse de proliferación extracapilar. Palabras clave: Nefropatía IgA extracapilar. Hepatitis C. Cirrosis hepática. CRESCENTIC IgA NEPHROPATHY IN A PATIENT WITH HEPATITIS C VIRUS INFECTION AND LIVER CIRRHOSIS SUMMARY We describe a 36 year old man who was admitted to the hospital with dyspnea, edema of the lower limbs, arterial hypertension and oliguric renal failure. He had microhematuria and nephrotic range proteinuria, immunological tests were normal or negative. Renal biopsy revealed global (55%) or segmental glomeruloesclerosis, remaining glomeruli showed extracapillary proliferation (25%). Immunofluorescence study disclosed lgA mesangial deposits. He was also diagnosed as having liver cirrhosis with positive serology against hepatitis C virus. He was treated with dialysis, antihypertensive drugs and steroids with improvement of the renal function. However, ten months later maintenance hemodialysis became necessary. We emphasize two points: first IgA glomerulonephritis is rarely associated with hepatitis C infection, and second crescentic IgA nephropathy has been infrequently reported in liver cirrhosis. Key words: Crescentic IgA nephropathy. Hepatitis C. Liver cirrhosis. Recibido: 28-XII-99. En versión definitiva: 27-IV-2000. Aceptado: 3-V-2000. Correspondencia: Dr. J. B. Cabezuelo Romero C/ Olof Palme, 9, 1ª Esc, 4º A 30009 Murcia 379 J. B. CABEZUELO y cols. INTRODUCCIÓN En los últimos años, la infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) ha destacado como una causa mayor de hepatopatía crónica y de otras manifestaciones extrahepáticas entre las que destacan por su interés en nefrología la crioglobulinemia mixta y las glomerulonefritis 1-4. La hepatitis C se ha asociado a glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) 4-8 y a glomerulonefritis membranosa (GNM) 8-10. También a otras, aunque con menor frecuencia, como la glomerulonefritis proliferativa mesangial IgA (GNIgA) 11-13 y la glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP) 14, de especial relación con este caso. Por otro lado, los pacientes con enfermedad hepática crónica presentan frecuentes alteraciones funcionales y cambios morfológicos renales. En la cirrosis hepática predomina la glomeruloneftitis mesangial con diversos grados de proliferación, la GNMP y la GNM 15, 16. Sin embargo, la glomerulonefritis proliferativa extracapilar, ha sido escasamente citada en estos pacientes 12, 15. Así pues, consideramos de interés la discusión de este enfermo que fue diagnosticado de GNIgA con proliferación extracapilar, en el contexto clínico de una infección activa por VHC y cirrosis hepática. CASO CLÍNICO Varón de 36 años que acudió a nuestro hospital por disnea y edemas progresivos desde un mes antes. El paciente era fumador de 20 cigarrillos/día, bebedor habitual de bebidas alcohólicas, refería un episodio compatible con hepatitis a los 20 años de edad, y dos meses antes del ingreso un moteado purpúrico en extremidades inferiores y parte inferior del abdomen, sin otros síntomas acompañantes. En la exploración destacaba tensión arterial 180/120, afebril, palidez de mucosas y estigmas cutáneos de hepatopatía crónica (eritema palmar y telangiectasias en región anterior del tórax). Presentaba mala tolerancia al decúbito sin ingurgitación yugular, en la auscultación pulmonar sibilantes y crepitantes bilaterales&#59; en la exploración abdominal ascitis ligera&#59; y, por último, edemas en extremidades inferiores y región sacra. No se encontró artritis, ni signos cutáneos ni otros sugerentes de vasculitis. Determinaciones analíticas: Hematocrito 24,4%, hemoglobina 7,6 g/dl, recuento de leucocitos, plaquetas y estudio de coagulación normales&#59; la creatinina sérica fue de 7,9 mg/dl, urea 146 mg/dl, bicarbonato 15 mEq/l, CK 264 U/l, LDH 774 U/l, ácido 380 úrico 10 mg/dl, colesterol 129 mg/dl, triglicéridos 135 mg/dl, bilirrubina 0,67 mg/dl, AST 29 U/l, ALT 17 U/l, GGT 52 U/l, FA 145 U/l, haptoglobina 28 mg/dl, proteínas totales 4,6 g/dl, albúmina 2,3 g/dl, IgA 360 mg/dl, PCR 24 mg/l, factor reumatoide 44 IU/ml (rango normal 0-20). Las siguientes determinaciones fueron normales o negativas IgG, IgM, inmunoelectroforesis sérica, ASLO, C3, C4, crioglobulinas, ANA, ANCA y anticuerpos anti-DNA y anti-MBG. La serología para el virus de la hepatitis B, citomegalovirus y virus de Ebstein Barr indicaba infección pasada o exposición previa. Ac VIH negativo. Los Ac Anti-VHC (ELISA) y el RNA-VHC por PCR fueron positivos. En el análisis de orina presentaba una proteinuria de 4 g/día (inmunoelectroforesis negativa para proteínas monoclonales), sedimento urinario con microhematuria, y urinocultivo negativo. Exploraciones complementarias. La radiografía del tórax mostró cardiomegalia y patrón intersticial bilateral. En el ECG y ecocardiografía, hipertrofia ventricular izquierda. En la ecografía abdominal los riñones fueron de tamaño normal, con aumento de la ecogenicidad cortical y pobre diferenciación córticomedular&#59; el hígado presentaba aumento de densidad y atrofia del lóbulo derecho&#59; y había líquido libre en cavidad peritoneal. La funduscopia reveló tortuosidad vascular, exudados algodonosos y hemorragias en astilla. Se realizó una biopsia renal percutánea con la que obtuvimos 20 glomérulos, 11 (55%) con esclerosis total, y en el resto, áreas de esclerosis segmentaria y proliferación extracapilar con semilunas epiteliales en 4 (25%) glomérulos (fig. 1). Fibrosis intersticial, atrofia tubular y engrosamiento fibroso de las paredes vasculares. En la inmunofluorescencia se visualizaron depósitos mesangiales granulares y difusos de IgA y C3. Recibió tratamiento con furosemida, amlodipino, hemodiálisis y 4 «bolus» de 500 mg de 6metilprednisolona, seguido de prednisona oral 0,5 mg/kg/día, con reducción posterior en los siguientes 4 meses, hasta suspender. Con ello recuperó función renal con descenso de la creatinina sérica hasta 4 mg/dl. El análisis del líquido ascítico fue compatible con trasudado, el cultivo fue negativo, lo mismo que la citología. Se realizó laparoscopia donde se visualizó un hígado cirrótico con nodularidad mixta y signos de hipertensión portal incipiente. El paciente no aceptó otros procedimientos. La evolución fue de lento y progresivo deterioro de la función renal, con entrada en programa de hemodiálisis a los 10 meses después del diagnóstico, sin que aparecieran nuevos datos clínicos. NEFROPATÍA IGA, VIRUS C Y CIRROSIS Fig. 1.--Imagen de un glomérulo con proliferación extracapilar circunferencial (PAS, 400X). DISCUSIÓN En más de la mitad de los pacientes con cirrosis hepática, se pueden objetivar alteraciones morfológicas en los glomérulos. En la mayoría de los casos, estos cambios incluyen depósitos de IgA en el mesangio junto con menores cantidades de otras inmunoglobulinas y C3. Desde un punto de vista clínico, la GNIgA de la cirrosis hepática, suele ser una enfermedad silente, y se sospecha al encontrar alteraciones urinarias (proteinuria, microhematuria), hematuria macroscópica y grados ligeros de insuficiencia renal 15. Rara vez adquiere un curso rápidamente progresivo y entonces suele asociarse con fenómenos de vasculitis o púrpura de Shönlein Henoch 12, 17, 18. En nuestro caso, el paciente refirió haber tenido unas lesiones petequiales en miembros inferiores y abdomen, que habían desaparecido en el momento del ingreso y que tampoco manifestó en el período de seguimiento&#59; pero que en su contexto clínico sugeriría un padecimiento más generalizado. En este sentido, conviene recordar, que la enfermedad de Berger y la púrpura anafilactoide de Shönlein Henoch, son consideradas por muchos autores, como manifestaciones de una misma enfermedad&#59; en la que existe un trastorno en la inmunorregulación de la IgA 21. Por otro lado, los hallazgos histológicos encontrados (esclerosis glomerular superior al 50%, semilunas en menos del 50% y lesiones tubulointesticiales crónicas), junto a un curso clínico con pérdida progresiva de función renal, sugiere una glomerulonefritis proliferativa extracapilar de curso prolongado o lentamente progresivo 19. Los virus han sido implicados en la patogenia de algunas glomerulonefritis. Una de las asociaciones mejor conocida es la existente entre la GNM y el antígeno de superficie del virus B 20. La nefropatía IgA, aunque débilmente, también ha sido relacionada con ciertos antígenos virales del citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis B 20, 21. Nuestro paciente mostró una serología que indicaba infección pasada por estos virus&#59; y por ello, su relación con este caso puede considerarse como poco probable. Por el contrario, presentaba una infección activa por el VHC demostrado por la detección en sangre del ARN viral. Las glomerulonefritis son una manifestación extrahepática, de creciente reconocimiento, de la infección por el VHC. Se han descrito glomerulonefritis con crioglobulinemia, del tipo GNMP 2, 4-6 GN proliferativa endocapilar 2 y Nefropatía IgA 11&#59; que, además, suelen cursar con hipocomplementemia y factor reumatoide positivo. También se ha vinculado con glomerulonefritis en ausencia de crioglobulinas tales como GNMP idiopática 2, 6, 7, GNM 9, 10, mesangial proliferativa IgM 22, esclerosante y focal 7, Nefropatía IgA 12, 13, GN fibrilar 23, y GNRP(14). La relación entre la GNMP crioglobulinémica y el VHC es la mejor documentada y está avalada por diversos estudios epidemiológicos, casos clínicos, ensayos y trabajos experimentales, ya citados. Adicionalmente, hay casos con glomerulonefritis de «novo», en pacientes infectados con el VHC postrasplante de médula ósea, hígado y riñón, sólo algunos de los cuales mostraban crioglobulinas o factor reumatoide 8, 10. La frecuencia de serología positiva del VHC en pacientes con glomerulonefritis no es bien conocida. En estudios epidemiológicos realizados en Europa la prevalencia de anticuerpos anti-VHC en pacientes con glomerulonefritis primaria es similar a la población general, lo que sugiere una ausencia de relación entre estas glomerulonefritis y la infección por el VHC 8, 24. En concreto la frecuencia de anticuerpos anti-VHC entre pacientes con nefropatía mesangial IgA, en estos estudios, oscila entre el 0-6%. En otras áreas geográficas como Arabía Saudí o Japón, sin embargo, la frecuencia parece ser mayor 7, 13. El mecanismo patogénico de la lesión glomerular inducida por el VHC se desconoce. Hasta el momento se ha aislado ARN de dicho virus en el glomérulo de un paciente con una GNMP 25. Asimismo, en un estudio con microscopía electrónica se observaron partículas parecidas al VHC en un enfermo con GN proliferativa mesangial 22. Mas recientemente se han detectado depósitos glomerulares de inmunocomplejos con proteínas específicas del VHC en pacientes con crioglobulinemia y GNMP, lo que 381 J. B. CABEZUELO y cols. parece representar un papel patogénico directo en la lesión renal 26. Con este paciente nosotros aportamos un caso de nefropatía IgA con proliferación extracapilar vinculado al VHC no asociado a crioglobulinemia. Sin embargo, con los datos presentados, no podemos establecer una relación patogénica directa entre ambos padecimientos. 13. 14. 15. BIBLIOGRAFíA 1. Roth D: Hepatitis C Virus: The nephrologist's view. Am J Kidney Dis 25: 3-16, 1995. 2. Jonhson RJ, Willson R, Yamabe H, Couser W, Alpers ChE, Wener MH, Davis C, Gretch DR: Renal manifestations of hepatitis C virus infection. Kidney Int 46: 1255-1263, 1994. 3. Serra A, Martínez-0caña JC: Virus de la hepatitis C y glomerulonefritis. Nefrología 14: 381-394, 1994. 4. Sánchez R, Praga M, Ortuño T, Mazuecos A, Araque A, Álamo C, Andrés A, Rodicio JL: Glomerulonefritis asociada a infección por el virus de la hepatitis C. Nefrología 13: 17, 1993. 5. Johnson RJ, Gretch DR, Yamabe H, Hart J, Bacchi CE, Hartwell P, Couser WG, Corey L, Wener MH, Alpers ChE, Willson R: Membranoproliferative glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. N Engl J Med 328: 465-470, 1993. 6. Martínez-Ocaña JC, Serra A, Teixidó J, Planas R, Vaquero M y Caralps A: Glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a infección por el virus de la hepatitis C: Revisión de la literatura a propósito de dos casos tratados con interferonalfa. Nefrología 14: 493-498, 1994. 7. Altraif IH, Abdulla AS, AI Sebayel MI, Said RA, AI Suhaibani MO, Jones AA: Hepatitis C associated glomerulonephritis. Am J Nephrol 15: 407-410, 1995. 8. Fabrizi F, Pozzi C, Farina M, Dattolo P, Lunghi G, Badalamenti S, Pagano A, Locatelli F: Hepatitis C virus infection and acute or chronic glomerulonephritis: and epidemiological and clinical appraisal. Nephrol Dial Transplant 13: 1991-1997, 1998. 9. Rollino C, Roccatello D, Giachino O, Basolo B, Piccoli G: Hepatitis C virus infection and membranous glomerulonephritis. Nephron 59: 319-320, 1991. 10. Davda R, Peterson J, Weiner R, Croker B, Lau JY: Membranous glomerulonephritis in association with hepatitis C virus infection. Am J Kidney Dis 22: 452-455, 1993. 11. Gonzalo A, Navarro J, Bárcena R, Quereda C, Ortuño J: IgA nephropathy associated with hepatitis C virus infection. Nephron 69: 354, 1995. 12. Ogawa M, Makino Y, Ueda Sh, Ohto M, Akikusa. B: Rapidly 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. progressive glomerulonephritis in association with HenochSchönlein purpura in a patient with advanced liver cirrhosis. Nephron 71: 365-366, 1995. Kohatsuda A, Imai H, Wakui H, Hamai K, Ohtani H, Kodama T, Oyama Y, Miura AB, Nakamoto Y: Clinicopathological analysis and therapy in hepatitis C virus associated nephropathy. Intern Med 35: 529-533, 1996. Usalan C, Erdem Y, Altun B, Nar A, Yasavul U, Turgan C, Caglar S: Rapidly progressive glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection. Clin Nephrol 49: 129-131, 1998. Newell GC: Cirrhotic glomerulonephritis: incidence, morphology, clinical features, and pathogenesis. Am J Kidney Dis 9: 183-190, 1987. Arase Y, Ikeda K, Murashima N, Chayama K, Tsubota A, Koida I, Suzuki Y, Saitoh S, Kobayashi M, Kumada H: Glomerulonephritis in autopsy cases with hepatitis C virus infection. Intern Med 37: 836-840, 1998. Montoliu J, Darnell A, Grau JM, Torras A, Revert L: Renal involvement in a syndrome of vasculitis complicating HbsAg negative cirrhosis of the liver. Proc Eur Dial Transplant Assoc 21: 677-682, 1985. Aggarwal M, Manske CL, Lynch PJ, Paller MS: HenochSchönlein vasculitis as a manifestation of IgA-associated disease in cirrhosis. Am J Kidney Dis 20: 400-402, 1992. Baldwin DS, Neugarten J, Feiner HD, Gluck M, Spinowitz B: The existence of a protracted course in crescentic glomerulonephritis. Kidney Int 31: 790-794, 1987. Lai KN, Lai FM: Clinical features and the natural course of hepatitis B virus-related glomerulopathy in adults. Kidney Int 40: S40-S45, 1991. Van Es LA: Pathogenesis of lgA nephropathy. Kidney Int 41: 1720-1729, 1992. Horikoshi S, Okada T, Shirato I, Inokuchi S, Ohmuro H, Tomino Y, Koide H: Diffuse proliferative glomerulonephritis with hepatitis C virus-like particles in paramesangial dense deposits in a patient with chronic hepatitis C virus hepatitis. Nephron 64: 462-464, 1993. Coroneos E, Truong L, Olivero J: Fibrillary glomerulonephritis associated with hepatitis C viral infection. Am J Kidney Dis 29: 132-135, 1997. Roccatello D, Pignone E, Cesano G, Gigliola G, Giachino O, Piccoli G: Hepatitis C virus seropositivity in glomerulonephritis patients. Nephron 76: 355-356, 1997. Doutrelepont JM, Adler M, Willems M, Durez P, Yap S-H: Hepatitis C infection and membranoproliferative glomerulonephritis. Lancet 341: 317, 1993. Sansonno D, Gesualdo L, Manno C, Schena FP, Dammacco F: Hepatitis C virus-related proteins in kidney tissue from hepatitis C virus-infected patients with cryoglobulinemic membranoproliferative glomerulonephritis. Hepatology 25: 12371244, 1997. 382 "
    "pdfFichero" => "P1-E175-S135-A1977.pdf"
    "tienePdf" => true
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02116995/0000002000000004/v0_201502091335/X0211699500012647/v0_201502091336/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "35352"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Casos Clínicos"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02116995/0000002000000004/v0_201502091335/X0211699500012647/v0_201502091336/es/P1-E175-S135-A1977.pdf?idApp=UINPBA000064&text.app=https://revistanefrologia.com/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/X0211699500012647?idApp=UINPBA000064"
]
Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 13 20
2024 Octubre 73 55 128
2024 Septiembre 64 38 102
2024 Agosto 89 54 143
2024 Julio 58 31 89
2024 Junio 78 42 120
2024 Mayo 70 32 102
2024 Abril 44 37 81
2024 Marzo 49 33 82
2024 Febrero 48 29 77
2024 Enero 35 24 59
2023 Diciembre 41 21 62
2023 Noviembre 47 23 70
2023 Octubre 42 35 77
2023 Septiembre 43 28 71
2023 Agosto 49 22 71
2023 Julio 53 28 81
2023 Junio 51 21 72
2023 Mayo 49 31 80
2023 Abril 67 29 96
2023 Marzo 41 28 69
2023 Febrero 35 29 64
2023 Enero 61 25 86
2022 Diciembre 29 24 53
2022 Noviembre 57 20 77
2022 Octubre 56 33 89
2022 Septiembre 34 42 76
2022 Agosto 61 42 103
2022 Julio 45 33 78
2022 Junio 43 34 77
2022 Mayo 42 39 81
2022 Abril 55 41 96
2022 Marzo 43 41 84
2022 Febrero 54 32 86
2022 Enero 47 28 75
2021 Diciembre 38 43 81
2021 Noviembre 45 42 87
2021 Octubre 49 47 96
2021 Septiembre 49 24 73
2021 Agosto 65 26 91
2021 Julio 50 23 73
2021 Junio 39 46 85
2021 Mayo 42 8 50
2021 Abril 133 25 158
2021 Marzo 81 40 121
2021 Febrero 74 26 100
2021 Enero 41 13 54
2020 Diciembre 36 15 51
2020 Noviembre 68 11 79
2020 Octubre 45 19 64
2020 Septiembre 33 8 41
2020 Agosto 45 10 55
2020 Julio 46 9 55
2020 Junio 68 10 78
2020 Mayo 55 19 74
2020 Abril 39 10 49
2020 Marzo 55 8 63
2020 Febrero 65 10 75
2020 Enero 77 8 85
2019 Diciembre 64 15 79
2019 Noviembre 56 9 65
2019 Octubre 47 8 55
2019 Septiembre 54 25 79
2019 Agosto 37 12 49
2019 Julio 39 14 53
2019 Junio 38 10 48
2019 Mayo 44 15 59
2019 Abril 68 28 96
2019 Marzo 56 7 63
2019 Febrero 43 12 55
2019 Enero 43 11 54
2018 Diciembre 57 18 75
2018 Noviembre 70 13 83
2018 Octubre 45 13 58
2018 Septiembre 57 18 75
2018 Agosto 35 7 42
2018 Julio 43 11 54
2018 Junio 30 12 42
2018 Mayo 46 10 56
2018 Abril 46 11 57
2018 Marzo 22 5 27
2018 Febrero 32 6 38
2018 Enero 24 9 33
2017 Diciembre 28 7 35
2017 Noviembre 30 13 43
2017 Octubre 29 6 35
2017 Septiembre 37 11 48
2017 Agosto 41 8 49
2017 Julio 36 8 44
2017 Junio 29 15 44
2017 Mayo 32 10 42
2017 Abril 34 7 41
2017 Marzo 35 14 49
2017 Febrero 35 9 44
2017 Enero 27 27 54
2016 Diciembre 38 8 46
2016 Noviembre 81 17 98
2016 Octubre 88 39 127
2016 Septiembre 135 27 162
2016 Agosto 176 8 184
2016 Julio 129 17 146
2016 Junio 96 0 96
2016 Mayo 125 0 125
2016 Abril 81 0 81
2016 Marzo 91 0 91
2016 Febrero 110 0 110
2016 Enero 116 0 116
2015 Diciembre 92 0 92
2015 Noviembre 82 0 82
2015 Octubre 86 0 86
2015 Septiembre 81 0 81
2015 Agosto 97 0 97
2015 Julio 85 0 85
2015 Junio 49 0 49
2015 Mayo 65 0 65
2015 Abril 7 0 7
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Nefrología
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?