Hemodiafiltración con reinfusión endógena del ultrafiltrado (HFR): hacia una diálisis convectiva, difusiva y adsortiva

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Adaptado de: Wratten y Ghezzi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">29</a> y de Donati et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">30</a>. Δ Peso: balance de peso intradiálisis; QB: flujo de sangre; QDin: flujo de entrada del dializado; QDout: flujo de salida del dializado; QiE: flujo de reinfusión endógena; QUF: flujo del ultrafiltrado (agua plasmática)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl objetivo último de la diálisis es aumentar la supervivencia de las personas en terapia renal sustitutiva, mejorando su calidad de vida y minimizando las complicaciones relacionadas con la propia técnica de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">1</a>. Para lograr este objetivo, las prescripciones de diálisis se han modificado en las últimas décadas, mejorando la biocompatibilidad de las membranas de diálisis y aumentando la eficacia de la eliminación de solutos urémicos de pequeño y mediano peso molecular mediante una optimización de la difusión y la convección. Pese a que la hemodiafiltración en línea (HDF-OL) con alto volumen convectivo han supuesto sin duda un avance en la reducción de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en hemodiálisis (HD)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">2,3</a>, la calidad de vida y la supervivencia de la población en diálisis siguen siendo bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">4,5</a>.¿Hemos alcanzado la máxima eficiencia de diálisis que podemos obtener manipulando únicamente el tamaño de los poros? Tiempo para la adsorciónAunque el desarrollo de membranas de alto flujo –incluyendo aquellas de «cut-off» medio– ha mejorado el aclaramiento de moléculas medias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">6</a>, las moléculas que superan los 70kDa no son eliminables mediante filtración o difusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,8</a>. Del mismo modo, el aclaramiento dialítico de p-cresol sulfafto (pCS), y otras toxinas urémicas ligadas a proteínas (PBUTs, protein-bound uremic toxins), es deficiente con el tratamiento difusivo y está limitado con la HDF-OL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">9</a>, y solo unos pocos estudios han explorado cómo mejorar su eliminación mediante otras terapias extracorpóreas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">10–14</a>. Este dato es de especial relevancia, dado que las PBUTs guardan una gran correlación con las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">11–13,15,16</a>, primera causa de muerte en esta población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585">17,18</a>. Llegados a este punto, parece muy difícil mejorar la depuración de las toxinas urémicas mediante la simple manipulación del tamaño de los poros sin pagar el precio de una mayor pérdida de albúmina y otras sustancias beneficiosas, como aminoácidos, vitaminas, hormonas y factores de crecimiento y de la coagulación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,19</a>. En este contexto, la adsorción, basada en la separación de masas por un agente sólido denominado sorbente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">20</a>, podría ser una interesante estrategia para eliminar PBUTs y moléculas más grandes que el límite impuesto por el «tamaño de la albúmina»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,8,15,21</a>.Adsorción: ¿qué técnicas hay disponibles?Más allá de la capacidad de adsorción de algunas membranas como las de polimetilmetacrilato (PMMA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">22–24</a>, las dos técnicas propiamente adsortivas disponibles para los pacientes con ERC en HD son la hemoperfusión (HP) y la HDF con regeneración en línea del ultrafiltrado (HFR, Hemo-Filtrate-Reinfusion)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,25,26</a>. Aunque ambas técnicas utilizan un cartucho con un material adsorbente, la HP requiere que el sorbente sea altamente biocompatible, ya que existe un contacto directo del adsorbente con las células sanguíneas, lo que ha limitado históricamente su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">26–28</a>. Por el contrario, la HFR utiliza un dializador con doble cámara más un cartucho adsortivo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), donde el propio líquido ultrafiltrado del paciente es regenerado y posteriormente reinfundido a la sangre del paciente, evitando el contacto directo entre las células sanguíneas y el material adsorbente, superando así los problemas de tolerabilidad y coagulación sanguínea observados inicialmente con la HP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">29</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La presente revisión tiene como doble objetivo analizar, sintetizar y discutir la evidencia acumulada en los últimos años con el uso de la HFR, y en segundo lugar, como panel de consenso de nefrólogos con experiencia clínica con esta modalidad de diálisis, resumir nuestros puntos de vista acerca del cómo usar esta técnica y para qué perfil de pacientes está especialmente indicada, ofreciendo al clínico una visión práctica a la hora de prescribir y monitorizar esta técnica en su actividad asistencial.Qué es y cómo funciona la HFRConcepto de HFR: combinando difusión, convección y adsorciónLa HFR es una terapia de reemplazo renal que utiliza un dializador de doble cámara más un cartucho adsortivo, combinando en un solo esquema terapéutico los mecanismos de convección, adsorción y difusión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">7</a>. En una primera fase, la sangre pasa por un dializador de muy alta permeabilidad donde es ultrafiltrada mediante un gradiente de presión (fase convectiva), generándose un ultrafiltrado endógeno (o agua plasmática) que luego se regenera al pasar por el cartucho (fase adsortiva) donde un adsorbente (carbón o resina) retiene diferentes toxinas y citoquinas. En esta etapa de convección/adsorción no hay una pérdida neta de fluidos ni de albúmina, siendo el ultrafiltrado limpio reinfundido a la sangre para ser sometido a HD convencional. La regeneración de grandes volúmenes de plasma ultrafiltrado obtenidos en el primer filtro de HFR permite tratar un gran volumen de agua plasmática, y al mismo tiempo, posibilita el retorno de muchas sustancias beneficiosas como hormonas, pequeños péptidos y muchas vitaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">25</a>. La sangre con el ultrafiltrado limpio pasa entonces por un filtro de baja permeabilidad (fase difusiva) que permite la eliminación de pequeñas moléculas, así como la ultrafiltración necesaria para conseguir un adecuado balance hídrico en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">30</a>.Evolución histórica de la HFRLa HFR surgió a partir de la HDF con difusión y convección separadas (PFD, Paired Filtration-Dialysis) que utilizaba un filtro de doble cámara hidráulicamente separadas y de distinta permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">31</a>, al cual se le añadió un cartucho adsorbente de carbón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660">32,33</a>. Desde el primer momento, HFR demostró ser una técnica bien tolerada y altamente biocompatible, con una menor respuesta inflamatoria y con capacidad de depurar medianas moléculas como la β2-microglobulina (β2-m)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670">34,35</a>. El desarrollo de la HFR fue un proceso complejo que sufrió numerosos cambios evolutivos para encontrar un adecuado adsorbente que retuviera una amplia variedad de mediadores y que, al mismo tiempo, fuera apto para el tratamiento extracorpóreo, siendo HFR-supra la versión más eficaz y actual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680">36–46</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Mecanismo de ultrafiltración y reinfusión endógenaLa reinfusión endógena, característica exclusiva de la HFR, ha permitido incrementar progresivamente la permeabilidad de la membrana utilizada en esta primera fase convectiva más allá del límite impuesto para albúmina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">22,40,47–49</a>, dado que la resina no adsorbe la albúmina presente en el ultrafiltrado, y será, por tanto, reinfundida en la sangre del paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). HFR-supra utiliza en esta primera fase convectiva una membrana de 0,7m2 de superficie de superalto flujo (Synclear 0,2®, Bellco/Medtronic), caracterizado por un «cut-off» alto (>55.000Da), muy superior al de las otras membranas de alto flujo habitualmente utilizadas en HDF-OL y con un coeficiente de cribado que se asemeja mucho más al del glomérulo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">40</a>. En comparación con la membrana de polifenileno de alto flujo utilizado en HFR tradicional, el ultrafiltrado contiene concentraciones significativamente más elevadas de moléculas de peso medio-alto (que podrán ser posteriormente adsorbidas) como la IL-6 (24.700Da) o la α1-glicoproteína (43.500Da) y, obviamente, albúmina (66.500Da)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610">22,48,49</a>. El ultrafiltrado es conducido desde este hemofiltro a una resina de estireno neutro de 80g con un área de adsorción de 35.000m2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Mecanismo adsortivo. ¿Cómo funciona y qué solutos retiene la resina?El cartucho de la HFR-supra consta de una resina estirénica hidrófoba con unos gránulos o perlas de un diámetro de partícula único de aproximadamente 100μm y poros internos que miden entre 20 y 50Å (macroporos). La naturaleza química de la resina, sumada a su gran superficie adsorbente en relación con su volumen (aproximadamente 700m2/g de resina), le confiere una alta capacidad para adsorber diversas toxinas urémicas en el rango de moléculas de peso molecular medio y alto, incluyendo β2-m, homocisteína, hormona paratiroidea, FGF23 y diversas citoquinas, como IL-6, TNF-alfa y TGF-alfa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">20,36,41–44,51–53</a>. Pequeñas moléculas como la creatinina y el ácido úrico son también retenidos en el cartucho, mientras que la urea, el fósforo y el potasio son reinfundidos sin cambios en el ultrafiltrado regenerado, siendo posteriormente dializados en el filtro difusivo. De igual modo, el calcio, el bicarbonato, la albúmina y diversos oligoelementos como manganeso, selenio o zinc no se modifican a su paso por la resina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">25</a>.La adsorción es un fenómeno fisicoquímico que consiste en la interacción de una molécula con la superficie de la resina mediante atracciones hidrofóbicas, electrostáticas o iónicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770">54</a>. Aunque ninguna teoría para predecir la adsorción ha sido universalmente aceptada, existen diversos factores que influyen en la capacidad adsortiva de la resina, como la densidad de empaque del adsorbente, la longitud y el diámetro interior del cartucho, o la distancia entre los gránulos, cuya discusión va más allá del alcance de este manuscrito, y que han sido recientemente revisados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">7,55</a>. Sin embargo, sí es de interés para el clínico entender que la cinética final del transporte adsortivo depende de la concentración inicial del soluto y, especialmente, del flujo del ultrafiltrado (QUF) a través del cartucho. Mientras que algunas moléculas tienen una buena adsorción en un amplio rango de QUF, otras pueden tener una importante disminución en su adsorción a medida que aumenta el QUF a través del cartucho, al disminuir el tiempo de interacción entre la resina y el agua plasmática, y por tanto, la eficacia adsortiva de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775">55</a>. A fin de optimizar el mecanismo adsortivo, en la HFR-supra se recomienda un QUF de alrededor de 60-70ml/min, lo que se traduce en aproximadamente 14-17l de volumen de reinfusión endógena en una sesión típica de 4h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>. El monitor de diálisis Flexya™ (Bellco/Medtronic) que realiza la HFR tiene un programa de software que automáticamente determina el mejor QUF basado inicialmente en la velocidad lineal máxima (el caudal que proporciona la mejor adsorción). El monitor también determina automáticamente el hematocrito del paciente y la presión transmembrana para ajustar el QUF según estos parámetros, de manera que el QUF suele ser mayor al inicio de la sesión de diálisis que al final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">29,50</a>.Reinfusión endógena y difusiónDespués de la adsorción, el ultrafiltrado libre de toxinas es reinfundido a la sangre del paciente que, a su vez, pasa por la segunda cámara del filtro, donde tendrá lugar una HD convencional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se trata de un filtro de 1,7m2 de superficie de polifenileno de bajo flujo (Kuf=13ml/h/mmHg) donde tiene lugar la eliminación de pequeñas moléculas y la corrección de la acidosis metabólica mediante mecanismo difusivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">47</a>. Es a este nivel donde además se produce mediante ultrafiltración el balance hídrico neto de la técnica para alcanzar el peso seco objetivo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">29,47,50</a>.Características diferenciales de la HFR respecto a la HDF-OLAunque ambas técnicas combinan la difusión y la convección con el fin de mejorar la depuración de medianas y grandes moléculas, existen destacables diferencias entre ambas técnicas más allá de la capacidad adsortiva asociada a la HFR (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). En primer lugar, la doble cámara del filtro HFR permite la separación completa de la convección y de la difusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">7</a>, de manera que el mismo volumen de ultrafiltrado obtenido en la primera cámara se devuelve como líquido de sustitución al circuito de sangre justo antes de la segunda cámara del filtro, lo que permite un menor consumo de agua de diálisis y un nulo riesgo de retrofiltración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">25</a>. En segundo lugar, la regeneración del ultrafiltrado tras su paso por el cartucho adsortivo minimiza el riesgo de pérdida de albúmina y otros nutrientes descrita con la HDF-OL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780">56,57</a>. En tercer lugar, en la HFR el volumen de reinfusión que se administra es de unos 15l por sesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>, mientras que en la HDF-OL el objetivo convectivo es de al menos 21-23l por sesión en posdilución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790">58</a>, siendo este último un objetivo poco factible en pacientes con un acceso vascular subóptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790">58–60</a>. Por último, mientras que el rendimiento de la HDF-OL se beneficia de un incremento del flujo de infusión (QI) mediante el aumento del QB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805">61</a>, en el caso de la HFR el aumento excesivo del QUF endógeno facilitado por un aumento del QB puede ser contraproducente al disminuir la eficacia adsortiva de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">44,55,62,63</a>. En conclusión, la HFR permite una eliminación más adecuada de las moléculas de peso molecular medio que la HDF-OL en pacientes comórbidos con un acceso vascular limitado que no alcanzan un alto volumen convectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">50,59</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Beneficios clínicos descritos con HFREliminación de toxinas con HFRDiferentes estudios han demostrado la capacidad de la HFR para eliminar un amplio espectro de toxinas urémicas, incluidas las PBUTs (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Esquivias-Motta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">45</a> realizaron un ensayo aleatorizado y cruzado que comparó la HDF-OL y la HFR en 17 pacientes en HD sin inflamación. En un esquema secuencial de HDF-OL y HFR de 8 semanas de duración, se midieron toxinas urémicas y 13 marcadores de inflamación, disfunción endotelial y estrés oxidativo, siendo cada paciente control de sí mismo. La HFR mostró una mayor reducción de indoxil-sulfato (IS) que la HDF-OL. Riccio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">44</a> en 12 pacientes inflamados definidos con un nivel de PCR mayor de 3mg/l, mostraron que el cartucho adsorbente retenía pCS un 53% respecto al 35% con HD. En otro estudio realizado en China con 37 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a>, una sesión de HFR en pacientes en HDF-OL suponía una reducción media de pCS e IS en un 40,9% y 43,6%, respectivamente. En otros estudios obtienen resultados variables dependiendo del diseño y población incluida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Una de las aplicaciones más estudiadas en relación con la HFR es su capacidad de depurar las cadenas ligeras, cuya precipitación a nivel tubular produce daño renal agudo en el mieloma múltiple. Mientras que los actuales tratamientos quimioterápicos disminuyen la producción de las cadenas ligeras, cuya vida media va desde horas a varios días, la eliminación de la circulación de dichas cadenas constituye un tratamiento coadyuvante en estos pacientes. Técnicas como la plasmaféresis o el uso de dializadores de alto «cut-off» (45-60Kd) se han utilizado a lo largo de los últimos años, sin haber demostrado en diferentes ensayos aleatorizados disminuir el daño renal en pacientes con mieloma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820">64–68</a>. Ambas técnicas requieren suplementación de albúmina, y la plasmaféresis se debe asociar además a HD lo que implica un alto coste. En 2010, Testa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845">69</a> demostraron que la HFR-supra eliminaba cadenas ligeras. En un reciente estudio español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">43</a>, en 9 pacientes con fracaso renal agudo secundario a mieloma múltiple y tratados con HFR, los niveles séricos de kappa y lambda se redujeron en un 57% y 33%, respectivamente, manteniéndose estables los niveles de albúmina sérica; el 33% de los pacientes recuperó la función renal, el 22% falleció durante el primer año y el 44% requirió diálisis de mantenimiento. En otro estudio italiano que incluyó 13 pacientes con mieloma y fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">70</a>, la tasa media de reducción al final del ciclo con HFR-supra fue del 85% para cadenas kappas y del 40% para las lambdas; el 46% de los pacientes mostraron una recuperación parcial de la función renal dentro del tercer mes, permaneciendo en diálisis el 38%. Se desconoce sin embargo el efecto de la HFR en la histología renal, principal parámetro pronóstico en la afectación renal del mieloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855">71</a>.Biocompatibilidad: efecto en la inflamación y estrés oxidativoLa HFR es una técnica de diálisis altamente biocompatible que, a pesar de producir una extensa eliminación de toxinas urémicas, minimiza la pérdida de nutrientes y la respuesta inflamatoria durante el tratamiento. El cartucho de resina sintética es capaz de absorber citoquinas y otras toxinas urémicas, mientras que permite pasar nutrientes y antioxidantes, como aminoácidos y vitaminas, con la consiguiente disminución de la inflamación y el estrés oxidativo. Estas características sugieren el uso de HFR en pacientes en HD afectados por inflamación crónica manifiesta e idiopática. Borrelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">72</a> así lo corroboraron en un estudio multicéntrico en 24 pacientes inflamados con niveles de PCR>5mg/dl y albúmina<4mg/dl, que tras 8 meses de tratamiento con HFR mostraron un descenso significativo de PCR del 35%, un aumento del 14% en los niveles de albúmina, y una disminución de citoquinas proinflamatorias como IL-6, IL-1β y TNFα, sin modificaciones en los niveles de aminoácidos ramificados. La capacidad del cartucho HFR para adsorber IL-6 ha sido confirmada por Riccio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">44</a>, proponiendo esta técnica como una nueva estrategia para disminuir la inflamación sistémica en pacientes dializados. Aunque la mayoría de los estudios realizados han comparado HD de bajo o alto flujo con HFR, hay algunos con HDF-OL. En un ensayo cruzado y aleatorizado, Esquivias-Motta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">45</a> demostraron una mayor disminución de los niveles de IL-6 con HFR frente a la HDF-OL. En un estudio realizado en China en 37 pacientes en HDF-OL, se observó, tras una única sesión de HFR, una disminución de TNF-α del 28,1%, mientras que las concentraciones de IL-6 y PCR se mantuvieron sin cambios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a>. En relación con el estado inflamatorio de los pacientes en HD, la respuesta al tratamiento de la anemia con agentes eritropoyéticos (AAEE) y ferroterapia ha sido también explorada con HFR, donde su efecto sobre la hepcidina parece tener un papel crucial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865">73</a>. Aunque la hepcidina tiene un bajo PM de 2,8kD y se puede eliminar fácilmente mediante HD convencional, algunos estudios pequeños muestran una mayor disminución de hepcidina con HFR respecto a la HD, con un descenso en los requerimientos de AAEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810">62,74</a>.Más allá de su efecto favorable sobre el estado inflamatorio de los pacientes en HD, diferentes trabajos avalan la capacidad antioxidante de la HFR, al objetivar una disminución leve de parámetros de estrés oxidativo como los niveles de LDL-oxidada, superóxido bismutasa, catalasa, glutatión peroxidasa, y hemoperoxidasa con HFR. González-Diez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a> realizaron un estudio multicéntrico para valorar parámetros de estrés oxidativo en 40 pacientes con ferritina menor de 600μg/l y diuresis residual<300ml/día, disminuyendo significativamente los niveles de capacidad antioxidante total y peróxido bismutasa tras 12 meses en HFR. La superioridad respecto a la HDF-OL también ha sido probada en algunos trabajos, donde se objetiva una disminución significativa de la mayoría de los parámetros inflamatorios y de estrés oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">45</a>. En conclusión, el cambio de HD a HFR en la mayoría de los estudios publicados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>) permitió una mejoría de la inflamación con una disminución significativa de los niveles séricos de PCR, IL-6, IL-1 y TNF y un aumento significativo de albúmina y prealbúmina. Si estos efectos favorables pueden modificar los resultados clínicos de estos pacientes de alto riesgo, debe ser confirmado por estudios ad-hoc bien diseñados, diferenciando pacientes inflamados de los que no están y comparando HFR con HDF-OL.Estado nutricionalLa HFR, a pesar de aumentar la eliminación de toxinas urémicas y marcadores inflamatorios, minimiza la pérdida de nutrientes como aminoácidos y vitaminas respecto a la HD de alto flujo y la HDF-OL, que asocian una pérdida de aminoácidos de 4-5g/por sesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875">75</a>. Se ha comprobado en pequeños estudios que la eliminación de aminoácidos tanto esenciales como ramificados es menor con HFR que con HDF libre de acetato, probablemente por la ausencia de adsorción de aminoácidos por el cartucho y por la reinfusión endógena del plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835">67</a>. En otro pequeño estudio aleatorizado se objetivó una menor pérdida de vitamina C en 41 pacientes que utilizaron la técnica de HFR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">76</a>, mientras que varios estudios han demostrado una menor pérdida de albúmina asociada a la HFR en comparación con HDF-OL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720">44,45,63</a>. La menor pérdida de aminoácidos, vitaminas y albúmina postula a la HFR como una técnica de gran utilizad en pacientes malnutridos y con requerimientos de suplementos nutricionales.Calidad de vida y supervivenciaAunque positiva, la evidencia sobre el efecto beneficioso de la HFR en la calidad de vida es únicamente observacional. En un estudio transversal italiano que incluyó 114 pacientes de 18 hospitales, se comparó la calidad de vida de 57 pacientes en diálisis convencional y 57 en HFR, sin diferencias basales en cuanto a edad, permanencia en diálisis, comorbilidad y capacidad funcional estimada mediante el índice de Barthel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">77</a>. Los pacientes tratados por HFR mostraron mejor puntuación del componente físico del SF-36 y particularmente en los componentes de funcionamiento físico y actividades diarias, mientras que no existieron diferencias en la puntuación del componente mental. En otro pequeño estudio se sugiere que la HFR podría aliviar el prurito asociado a la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">78</a>, síntoma que incide de una manera negativa en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895">79</a>. Carecemos de estudios que hayan comparado de manera específica la mortalidad asociada a la HFR respecto a otras modalidades de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900">80</a>, por lo que todavía se desconoce si los beneficios anteriormente comentados de la técnica sobre el estado inflamatorio y nutricional de los pacientes se pueden traducir en una mayor supervivencia.Consideraciones prácticas para la HFRA quién prescribir HFR: indicaciones y objetivos clínicosSi bien podemos indicar la HFR en cualquier tipo de pacientes, al ser considerada una técnica superior en biocompatibilidad, depuración de toxinas urémicas y preservación del estado nutricional, hay circunstancias concretas y pacientes con necesidades específicas en los que esta técnica estaría especialmente indicada y que deben tenerse en cuenta a fin de prescribir una terapia de diálisis lo más individualizada posible centrada en el paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Pacientes en diálisis con inflamación crónica. La HFR permite paliar el estado inflamatorio crónico y por ende sus consecuencias, siendo especialmente útil en pacientes, con catéteres centrales de hemodiálisis, portadores de injertos renales no funcionantes, con procesos infecciosos crónicos de bajo grado (dentarios u otros), neoplasias, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725">45,81</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Pacientes en diálisis crónica con desgaste proteico-energético (DPE). Además del beneficio indirecto en el estado nutricional por mejoría del entorno inflamatorio, una menor pérdida de componentes fisiológicos como vitaminas, Aas, albúmina, etc., de la HFR frente a otras técnicas de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">29,76,82</a>, garantiza una mejor preservación del estado nutricional de los pacientes respecto a otras técnicas de diálisis. En este escenario, la HFR se contemplaría como la técnica de diálisis óptima para pacientes en riesgo de desnutrición o desnutridos, sobre todo si están recibiendo nutrición parenteral intradiálisis (NPID) por la menor pérdida de los nutrientes administrados (reinfusión endógena del ultrafiltrado), como sí ocurre en otras técnicas conectivas de diálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915">83</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Pacientes con alta comorbilidad. Son candidatos a esta técnica pacientes frágiles, con enfermedad cardiovascular avanzada, etc., que precisan mejorar la capacidad funcional y disminuir la progresión acelerada de la ateroesclerosis, la cardiopatía o la sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">29,84,85</a>, todo ello con el doble objetivo de mejorar la supervivencia con la mejor calidad de vida posible.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Pacientes en HDF sin disposición de agua ultrapura o con acceso vascular subóptimo. Tal y como hemos descrito previamente, la HFR es la única técnica de HDF disponible en situaciones de menor calidad microbiológica del agua de diálisis, en pacientes cuyo acceso vascular solo permite alcanzar un Qb de 250-300ml/min (p.ej., pacientes portadores de catéter venoso central)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750">50,59</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">-Pacientes jóvenes sin expectativa de trasplante. Incluiría pacientes con alta tasa de sensibilización por trasplantes previos, antecedentes de neoplasia, cardiopatía isquémica, etc., que hacen poco probable su inclusión a corto plazo en programa de trasplante.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">-Pacientes con riñón de mieloma y fracaso renal agudo. La HFR permite eliminar cadenas ligeras libres con alta eficacia sin las pérdidas mencionadas de albúmina observada con las técnicas tradicionales, a menor costo y con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705">41,43,86,87</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">-Uso puntual en otros procesos clínicos. Se han reportado en la literatura casos en los que la HFR podría ser útil en diferentes situaciones, incluyendo la eliminación de mioglobina en el fracaso renal agudo secundario a rabdomiólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">30</a>, la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940">88</a>, la porfiria cutánea tarda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945">89</a>, la emisión clínico-analítica en paciente con lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">90</a>, o la intoxicación por nevirapina en el tratamiento del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955">91</a>.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Cómo prescribir HFRTras seleccionar la modalidad de HFR a utilizar (siendo HFR-supra de elección por su mayor permeabilidad del filtro convectivo y su mayor cantidad de resina adsorbente), debemos establecer los parámetros habituales del monitor:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">∘Qb: 300-350ml/min, para un flujo máximo de ultrafiltrado de 70ml/min, que permita un tiempo suficiente de contacto del ultrafiltrado con el sorbente para adecuar la capacidad adsortiva de la técnica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">∘Qd: 500ml/min.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">∘Baño de diálisis y heparinización según características del paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">∘Tiempo recomendado: mínimo de 4h a fin de optimizar el tratamiento.</li></ul>Monitorización del paciente durante el tratamiento con HFR. ¿Cómo determinar el éxito clínico con HFR?La HFR no precisa de ninguna monitorización especial fuera de la práctica clínica habitual. El éxito clínico con HFR vendrá dado por la mejoría y/o normalización de los parámetros clínico-analíticos, los beneficios en la tolerancia del procedimiento, en la calidad de vida y en la morbimortalidad del paciente previamente comentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885">77,78</a>.Ajuste de medicación en HFR-supraAunque no existen datos específicos en la literatura, es muy probable que la HFR precise de un ajuste de dosis de numerosos fármacos, tal y como ocurre con otras técnicas convectivas y adsortivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960">92,93</a>. En pacientes críticos, han descrito una alta adsorción de piperacilina y vancomicina mediante adsorción por filtración de plasma acoplado, un tipo de terapia continua de reemplazo renal que utiliza el mismo sorbente que la HFR con un volumen de 140ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960">92</a>. Aquellos fármacos dentro del rango de peso molecular medio, con baja unión a proteínas y con carga neutra o positiva son en los que especialmente se puede observar una mayor depuración durante las técnicas convectivas en comparación con la HD convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965">93</a>. A la espera de estudios que analicen el efecto de la HFR sobre antibióticos y otros fármacos, un enfoque práctico es administrar dichos fármacos después del tratamiento de diálisis y realizar monitorizaciones plasmáticas periódicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970">94</a>.Barreras potenciales para la HFR. Consideraciones económicasEl uso de HFR, al utilizar una resina con capacidad adsortiva, está asociado a un mayor coste, siendo esta la principal barrera que ha tenido históricamente esta técnica para generalizar su uso. Sin embargo, incluso considerando los costos más elevados de la HFR frente a HDF-OL (unos 50€/sesión vs. 25€/sesión, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a>, debe subrayarse que la HFR permite ofrecer ventajas tanto económicas (menor consumo de agua, ausencia de necesidad –aunque recomendable– de agua ultrapura) como clínicas. Como hemos comentado previamente, varios ensayos clínicos a pequeña escala han demostrado que la HFR puede eliminar más eficazmente moléculas de tamaño mediano y grande, así como PBUTs, respecto a las técnicas de diálisis actuales, incluyendo la HDF-OL, con mayor biocompatibilidad y sin necesidad de un óptimo acceso vascular. Tenemos también evidencia observacional de que, en comparación con la HD estándar, la HFR podría reducir la incidencia de eventos cardiovasculares, mejorar la supervivencia y la calidad de vida. Todos estos efectos podrían suponer un aumento potencial en los años de vida ajustados a la calidad para los pacientes que reciben HFR en comparación con otras técnicas de diálisis, que serían suficientes para justificar el costo adicional, tal y como ha sido descrito con otras técnicas adsortivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975">95</a>.Orientación para futuras investigacionesA pesar de las potenciales ventajas de la HFR sobre la HD de alto flujo y la HDF-OL con alto transporte convectivo, esta técnica podría beneficiarse de mejoras en el diseño de los prototipos actualmente disponibles. Una de las limitaciones de la HFR es el escaso efecto sinérgico entre las fases adsortiva y difusiva que tiene la técnica para la eliminación de algunas toxinas. Así, por ejemplo, la depuración de medianas y grandes moléculas como la β2-m (11.800Da), la mioglobina (17.200Da) o las cadenas ligeras kappa (22.500Da) y lambda (45.000Da) se produce exclusivamente mediante adsorción, dado que la baja permeabilidad de la membrana empleada durante la fase difusiva previene su eliminación a este nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a>. Para incrementar la capacidad depurativa de la HFR, el primer escalón ha sido sustituir esta membrana difusiva de baja por una de alta permeabilidad, dando lugar a la denominada HFR de alto flujo (HFR-H)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">46</a>. Los resultados preliminares disponibles obtenidos con este cambio, pendientes de su publicación definitiva, son muy interesantes ya que permiten incrementar la eliminación de toxinas urémicas de mediano y alto peso molecular, con una mejoría de otros parámetros biológicos relacionados con la inflamación, el estrés oxidativo y la senescencia. Otra posibilidad sería sustituir el filtro difusivo por una membrana de medio «cut-off» o incluso realizar modificaciones en el monitor de diálisis que permitiesen la realización de una HDF-OL, aunque esta variante podría resultar técnicamente más compleja. Por último, la optimización de la resina podría ser una alternativa muy interesante para mejorar aún más los resultados obtenidos con la HFR. Además del efecto adsortivo que tiene el carbón activado para la depuración de las PBUTs y que ha sido recientemente detallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980">96</a>, trabajos basados en la nanotecnología demuestran como las estructuras metal-orgánicas (MOFs, Metal-Organic Frameworks) pueden ser potencialmente aplicadas también en la depuración por adsorción. Los MOFs son polímeros constituidos por ligandos orgánicos polidentados unidos a iones metálicos que forman redes altamente porosas. En un trabajo reciente, se ha descrito como uno de estos MOFs, el nanoZIF-8, consigue una alta eliminación de pCS e IS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985">97</a>. Estos prometedores resultados abren la puerta al desarrollo en un futuro próximo de nuevos métodos adsortivos para el sistema de la HFR. Por último, son necesarios estudios prospectivos, controlados y aleatorizados, con un adecuado número de pacientes seguidos a largo plazo, que establezcan la potencial ventaja de la HFR-supra sobre las otras modalidades de diálisis en lo que respecta a mortalidad, tasa de hospitalización, comorbilidad y calidad de vida.ConclusionesEn los últimos años, paralelamente al aumento de los beneficios clínicos y de supervivencia que hemos obtenido con el uso generalizado de la HDF-OL respecto a la HD convencional, también hemos asistido a un cambio en el perfil de los pacientes en diálisis que son cada vez más mayores y con más comorbilidades, y continúan teniendo problemas asociados con la inflamación, el estrés oxidativo y el exceso de morbimortalidad cardiovascular. Ante esta situación, las terapias de reemplazo renal deben aspirar a ofrecer un tratamiento que no solo esté dirigido a prolongar la supervivencia, sino más bien a mejorar la calidad de vida. En este contexto, la HFR representa una respuesta biotecnológica que ofrece un compromiso entre la optimización de la eliminación de toxinas y la eventual pérdida de sustancias fisiológicas beneficiosas. En resumen, la HFR es un procedimiento altamente biocompatible, con buena tolerancia clínica y estabilidad cardiovascular, en el que la convección se separa de la difusión, lo que elimina el riesgo potencial de retrofiltración. La regeneración de altos volúmenes de ultrafiltrado de plasma mediante una resina adsortiva permite la eliminación de manera efectiva de toxinas urémicas de tamaño molecular medio y PBUTs, sin pérdida de albúmina y otras sustancias beneficiosas, evitando los riesgos asociados con la infusión de fluidos exógenos y la necesidad de un óptimo acceso vascular. Además de su facilidad de uso, la HFR se asocia a una disminución de la inflamación y del estrés oxidativo, con potenciales ventajas para pacientes frágiles y con altos niveles de comorbilidad. A pesar de estos datos alentadores, son necesarios estudios adicionales a largo plazo que confirmen estos hallazgos y permitan posicionar adecuadamente el papel de la HFR dentro de las técnicas de reemplazo renal actualmente disponibles para los pacientes en diálisis.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Conflicto de interesesPablo Molina: honorarios por conferencias de Abbott, Baxter, Fresenius-Kabi, Palex y Vifor Pharma; consultorías de Baxter, Fresenius-Kabi, Palex y Vifor Pharma, así como becas de viaje de Palex y Vifor Pharma.Marian Goicoechea: honorarios por asesoría o ponencia de Medtronic, Astra-Zeneca, Vifor-CSL y AstellasEmma Huarte: honorarios por conferencias de Abbott, Baxter, Astra-Zeneca.Francisco Maduell: honorarios por asesoría o ponencia de Amgen, Baxter, Fresenius Medical Care, Medtronic, Nipro y Vifor.Alejandro Valero: sin conflictos de interés.Alejandro Martín Malo: ha recibido honorarios como consultor o ponente de Astellas, Astra-Zeneca, Diaverum, Medtronic y Vifor-Pharma" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2278436" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1897099" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres2278435" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1897098" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Hemos alcanzado la máxima eficiencia de diálisis que podemos obtener manipulando únicamente el tamaño de los poros? 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Después de cerca de 20 años de experiencia clínica con HFR, el presente artículo revisa la evidencia acumulada con esta técnica, planteando si la adición de la adsorción, como tercer mecanismo depurativo, debería ser el siguiente paso en el tratamiento de los pacientes en hemodiálisis. La HFR, a pesar de producir una extensa eliminación de toxinas urémicas, ha demostrado reducir la pérdida de nutrientes y componentes fisiológicos durante la sesión de diálisis frente a la hemodiafiltración on-line, mitigando el estado inflamatorio y el estrés oxidativo en esta población. Además de su facilidad de uso, la técnica también es altamente biocompatible y puede utilizarse en situaciones de un acceso vascular comprometido. En base a estas observaciones, la HFR parece ser una técnica especialmente útil para pacientes con elevada comorbilidad, incluyendo aquellos con fragilidad, desnutrición o enfermedad cardiovascular. En esta revisión, como panel de consenso de nefrólogos con experiencia clínica en HFR, examinamos la literatura existente y resumimos nuestros puntos de vista sobre cómo usar esta técnica, qué perfil de paciente puede ser más adecuado para la HFR, y cómo prescribir y monitorizar de manera práctica esta modalidad de diálisis." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Hemodiafiltration with endogenous reinfusion of the ultrafiltrate (HFR) is a dialysis technique characterized by a resin cartridge with adsorptive properties that combines the mechanisms of diffusion, convection, and adsorption in a single therapeutic regimen. After nearly 20 years of clinical experience with HFR, this article reviews the accumulated evidence with this technique, considering whether adsorption reduction, as a third purification mechanism, should be the next step in the treatment of hemodialysis patients. HFR, beyond producing an extensive removal of uremic toxins, has demonstrated to reduce the loss of nutrients and other physiological components during the dialysis session as compared to online hemodiafiltration, ameliorating the inflammatory state and oxidative stress in this population. In addition to its ease of use, the technique is also highly biocompatible and can be used in patients with a compromised vascular access. Based on these observations, HFR appears to be an especially useful therapy for high-comorbidity patients, including those with frailty, malnutrition, or cardiovascular disease. In this review, we, as a consensus panel of nephrologists experienced with HFR, survey existing literature and summarize our views on when to use this technique, which patients may be best suited for HFR, and how to effectively prescribe and monitor this modality of dialysis in daily clinical practice." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3136 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 297235 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de HFR-supra. Adaptado de: Wratten y Ghezzi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645">29</a> y de Donati et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">30</a>. Δ Peso: balance de peso intradiálisis; QB: flujo de sangre; QDin: flujo de entrada del dializado; QDout: flujo de salida del dializado; QiE: flujo de reinfusión endógena; QUF: flujo del ultrafiltrado (agua plasmática)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1274 "Ancho" => 2508 "Tamanyo" => 315073 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Representación esquemática de las curvas de cribado de las distintas membranas utilizadas en HFR (Polifenileno HF, Polifenileno SHF, Synclear 0,2). Los puntos de la curva en los que el coeficiente de cribado es de 0,1 y 0,9 para un determinado peso molecular determinan en cada membrana el punto de corte («cut-off») y el punto de retención («retention onset»), respectivamente. Mientras que el punto de corte refleja el peso molecular a partir del cual el 90% de los solutos va a quedar retenido, el punto de retención señala el peso molecular a partir del cual se va a retener más de un 10% de los solutos. Como puede verse en la gráfica, Synclear 0,2 difiere mucho de Polifenileno HF y SHF tanto en su «retention onset» como en su «cut-off». Esto se traduce en un mayor coeficiente de cribado de la membrana Synclair y, por tanto, en un mayor aclaramiento de sustancias de mediano peso molecular y de toxinas ligadas a proteínas, una vez pasen a través de la resina. Adaptado de: Grandi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">40</a>, Boschetti-de-Fierro et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990">98</a> y de García-Prieto et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995">99</a> Los datos referidos a la membrana glomerular (triángulos en azul) se han añadido para su comparación según los datos recogidos por Axelsson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1000">100</a> β2-m: β2-microglobulina." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "La HFR convencional surgió a partir del año 2000 al sustituir el sorbente exclusivamente de carbón utilizado en la HDF con difusión y convección separadas (PFD, Paired Filtration-Dialysis), por un cartucho con mayor capacidad adsortiva (Selecta Plus®, Bellco). Dicho cartucho contenía dos materiales adsorbentes: partículas esféricas blancas de resina macroporosa e insoluble (20ml) y carbón activado sin recubrimiento (240ml)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680">36</a>. Debido a la naturaleza ultrafiltrada del fluido regenerado, la HFR permitió en su origen el uso de adsorbentes de carbón en una «forma no recubierta», de mayor capacidad adsortiva, superando los problemas de bioincompatibilidad y coagulación sanguínea observados inicialmente con la HP, que precisaba el uso de carbones en forma «recubierta», más biocompatibles, pero con una menor capacidad de adsorción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">25</a>. 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Finalmente, desde mediados de 2010 disponemos de una nueva técnica mejorada de HFR, denominada HFR-supra, en la que la membrana convectiva de polifenileno de alto flujo (con un «cut-off» de 35kDa) ha sido sustituida por una membrana de super alto flujo (Synclear 0,2®, Bellco/Medtronic), con un «cut-off» >55kDa y un coeficiente de cribado de albúmina de 0,2 (similar al de los filtros de alto «cut-off»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">40</a>, y en la que se utiliza un nuevo cartucho (Suprasorb®, Bellco/Medtronic), que contiene el doble de resina que el cartucho Selecta® utilizado en la HFR convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">41</a>, mejorando aún más la capacidad convectiva y adsortiva de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710">42–46</a>." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Superficie (m2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600m2/g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3/1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600m2/g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,3/1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punto de corte (KDa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">K uf (ml/h*mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10/13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen (ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coef. Cribado Inulina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coef cribado B2m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Coef cribado albúmina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3697262.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características y evolución histórica de las distintas modalidades de HFR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">40</a>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Características \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HDF-OL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resina adsortiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ausente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- HFR combina convección, adsorción y difusión en un solo esquema terapéutico, permitiendo la eliminación de toxinas que superan el umbral de la albúmina- La ausencia de contacto directo entre las células sanguíneas y la resina asegura una excelente biocompatibilidad de la HFR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización de la convección y la difusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secuencial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simultánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Al separar la convección de la difusión, en la HFR desaparece el riesgo de retrofiltración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de reinfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Endógena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exógena \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- La HFR no requiere la preparación e infusión en línea de agua de diálisis de alta pureza porque permite la producción de un ultrafiltrado endógeno que se desintoxica a través de una resina adsorbente. Esto permite que el agua plasmática ultrafiltrada se reinfunda entre los dos filtros, lo que supone un circuito de ultrafiltración cerrado donde el líquido de reinfusión que se utiliza es endógeno- La regeneración de grandes volúmenes de plasma ultrafiltrado obtenidos en el primer filtro de HFR permite tratar un gran volumen de agua plasmática, y al mismo tiempo, posibilita el retorno de muchas sustancias beneficiosas como aminoácidos, pequeños péptidos, hormonas y vitaminas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Requerimientos microbiológicos del agua de diálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agua pura. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agua ultrapura. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de nutrientes por el ultrafiltrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen convectivo objetivo (l por sesión) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≈ 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>21-23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- El rendimiento de la HFR está optimizado con un flujo de reinfusión (= flujo de ultrafiltración) de 60-70ml/min, dado que flujos mayores disminuirían el tiempo de interacción entre la resina y el agua plasmática, comprometiendo la eficacia adsortiva de la técnica- El rendimiento de la HDF-OL depende del flujo de infusión, que a su vez depende del flujo sanguíneo, con una fracción de filtración habitualmente del 25 al 35% (en una sesión de 4 horas, el flujo sanguíneo requerido es al menos de 350ml/min)- La HFR puede proporcionar una eliminación más adecuada de moléculas de peso molecular medio/alto independientemente de la calidad del acceso vascular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Q de reinfusión (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60-70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85-150 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Q sanguíneo requerido (ml/min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">>350 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consumo de agua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mayor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3697261.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características diferenciales entre la HFR y la HDF-OL" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">País \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N° pacientes/n° centros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comparador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxinas urémicas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Murgia et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850">70</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría del pronóstico de MM y fracaso renal agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">China \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815">63</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de B2 microglobulina, p-cresol e indoxil-sulfato. IL-6 y PCR no se modificaron \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pendón-Ruiz de Mier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">43</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar en pacientes con MM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Los niveles séricos de kappa y lambda se redujeron en un 57% y 33%, respectivamente; el 33% de los pacientes recuperó la función renal, y el 44% requirió diálisis de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riccio et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">44</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12/11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HDF-OL en pacientes inflamados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de adsorción de IL-6 y p-cresol en el cartucho de resina de HFR-supra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inflamación y estrés oxidativo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Donati et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750">50</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2022 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HDF-OL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción significative de FGF23 con ambas técnicas. IL-6 no se modifica. Disminución significativa de TNF-α y TGF-α con HFR-supra, no se modifica IL-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Esquivias-Motta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">45</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HDF-OL en pacientes no inflamados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de marcadores inflamatorios y de estrés oxidativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Palleschi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880">76</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41/19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HDF-OL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de marcadores de estrés oxidativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">España \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">González-Diez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">39</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40/multicéntrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar en pacientes con ferritina<600μg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de marcadores de estrés oxidativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calò et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920">84</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14/6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar en no inflamados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de marcadores de estrés oxidativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tessitore et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810">62</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD de bajo y alto flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución significativa de hepcidina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bolasco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870">74</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30/14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar en pacientes no inflamados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de hemoglobina y disminución de requerimientos de AEE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nutrición y pérdidas de albúmina</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borrelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860">72</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24/8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra en pacientes inflamados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de marcadores inflamatorios, con aumento de niveles de albúmina y no pérdida de aminoácidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borrelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910">82</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No pérdida de aminoácidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calidad de vida</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Scaparrotta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890">78</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría del prurito y calidad de vida en un paciente portador de trasplante hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solano et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950">90</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría de la calidad de vida en un paciente con nefritis lúpica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Italia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borrelli et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885">77</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">114/18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HFR-supra vs. HD estándar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mejoría del componente físico de calidad de vida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3697263.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios clínicos con HFR-supra" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en diálisis con inflamación crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Uso de catéter central como acceso vascular- Portador de injerto renal no funcionante- Infecciones crónicas de bajo grado (p.ej., periodontitits, bronquiecstasias, etc.)- Enfermedades autoinmunes, conectivopatías- Neoplasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con desgaste energético-proteico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Media en los niveles de albúmina<3,5g/dl o prealbúbima<20mg/dl, durante los últimos 3 meses- Creatinina sérica<8mg/dl durante los últimos 3 meses- Pérdida de peso superior al 10-20% del peso habitual o ideal, respectivamente- Índice de masa corporal<18,5kg/m2- Valoración global subjetiva con desnutrición moderada-severa (categoría B o C)- Ingesta calórica disminuida (<30kcal/kg/d)- Ingesta proteica disminuida (<1,0g/kg/d)- Diagnóstico documentado de trastorno gastrointestinal (p.ej., gastroparesia, síndrome de malabsorción) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con alta comorbilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Enfermedad cardiovascular avanzada- Larga permanencia en terapia renal sustitutiva- Fragilidad- Sarcopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemodiafiltración en ausencia de agua ultrapura. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Situaciones de menor calidad microbiológica del agua osmotizada- Uso de osmotizadores portátiles (p.ej., diálisis en unidades de pacientes críticos; diálisis de pacientes aislados: COVID, colonización por C. difficile, S. aureus vancomicina resistente; etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes en HDF con acceso vascular subóptimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Uso de catéter central como acceso vascular-Fístulas arteriovenosas con aterosclerosis de arteria nutricia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes jóvenes sin expectativa de trasplante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Hipersensibilizados por transfusiones o trasplantes previos- Comorbilidades que contraindican el trasplante (antecedentes de neoplasia, cardiopatía isquémica, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pacientes con riñón de mieloma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fracaso renal agudo secundario a depósito de cadenas ligeras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras indicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Fracaso renal agudo secundario a rabdomiólisis- Enfermedad inflamatoria intestinal- Porfiria cutánea tarda- Lupus eritematoso sistémico- Intoxicación por nevirapina en el tratamiento del VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3697264.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Circunstancias especialmente indicadas para la HFR" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "Puntos clave<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•La HFR es una técnica de diálisis caracterizada por un cartucho de resina con poder adsorbente que combina los mecanismos de difusión, convección y adsorción en un solo esquema terapéutico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•La regeneración de altos volúmenes de ultrafiltrado de plasma mediante una resina adsortiva permite la eliminación de manera efectiva de toxinas urémicas de tamaño molecular medio y PBUTs, sin pérdida de albúmina y otras sustancias beneficiosas, evitando los riesgos asociados con la infusión de fluidos exógenos y la necesidad de un óptimo acceso vascular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•El uso de HFR se asocia a una disminución de la inflamación y del estrés oxidativo respecto a la HD convencional y la HDF en línea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•La HFR es un procedimiento altamente biocompatible, con buena tolerancia clínica y hemodinámica, siendo una técnica especialmente indicada para pacientes de elevada comorbilidad cardiovascular, frágiles o desnutridos.</li></ul>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:100 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:2 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nefrología (English Ed)" "fecha" => "2021" "volumen" => "41" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "77" ] ] 1 => array:1 [ "WWW" => array:1 [ "link" => "https://doi.org/10.1016/S2013-2514(22)00042-6" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa2304820" "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." 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Revisión

Hemodiafiltration with endogenous reinfusion of the regenerated ultrafiltrate (HFR): Towards a convective, diffusive, and adsorptive dialysis

Pablo Molinaa,

Autor para correspondencia

pablo.molina-vila@uv.es

Autor para correspondencia.

, Marian Goicoecheab, Emma Huartec, Francisco Maduelld, Alejandro Valeroa, Alejandro Martín-Maloe

a Servicio de Nefrología, Hospital Universitari Dr. Peset. Universitat de València, FISABIO, Valencia, España

b Servicio de Nefrología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

c Servicio de Nefrología, Hospital de San Pedro, Logroño, España

d Servicio de Nefrología y Trasplante Renal, Hospital Clínic, Barcelona, España

e Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Red Nacional de Investigación en Nefrología (REDinREN), Instituto de Salud Carlos III, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo &#250;ltimo de la di&#225;lisis es aumentar la supervivencia de las personas en terapia renal sustitutiva&#44; mejorando su calidad de vida y minimizando las complicaciones relacionadas con la propia t&#233;cnica de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para lograr este objetivo&#44; las prescripciones de di&#225;lisis se han modificado en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; mejorando la biocompatibilidad de las membranas de di&#225;lisis y aumentando la eficacia de la eliminaci&#243;n de solutos ur&#233;micos de peque&#241;o y mediano peso molecular mediante una optimizaci&#243;n de la difusi&#243;n y la convecci&#243;n&#46; Pese a que la hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea &#40;HDF-OL&#41; con alto volumen convectivo han supuesto sin duda un avance en la reducci&#243;n de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes en hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; la calidad de vida y la supervivencia de la poblaci&#243;n en di&#225;lisis siguen siendo bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Hemos alcanzado la m&#225;xima eficiencia de di&#225;lisis que podemos obtener manipulando &#250;nicamente el tama&#241;o de los poros&#63; Tiempo para la adsorci&#243;n</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el desarrollo de membranas de alto flujo &#8211;incluyendo aquellas de &#171;cut-off&#187; medio&#8211; ha mejorado el aclaramiento de mol&#233;culas medias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; las mol&#233;culas que superan los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa no son eliminables mediante filtraci&#243;n o difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; el aclaramiento dial&#237;tico de p-cresol sulfafto &#40;pCS&#41;&#44; y otras toxinas ur&#233;micas ligadas a prote&#237;nas &#40;PBUTs&#44; <span class="elsevierStyleItalic">protein-bound uremic toxins</span>&#41;&#44; es deficiente con el tratamiento difusivo y est&#225; limitado con la HDF-OL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; y solo unos pocos estudios han explorado c&#243;mo mejorar su eliminaci&#243;n mediante otras terapias extracorp&#243;reas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;14</span></a>&#46; Este dato es de especial relevancia&#44; dado que las PBUTs guardan una gran correlaci&#243;n con las complicaciones cardiovasculares de los pacientes con enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13&#44;15&#44;16</span></a>&#44; primera causa de muerte en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Llegados a este punto&#44; parece muy dif&#237;cil mejorar la depuraci&#243;n de las toxinas ur&#233;micas mediante la simple manipulaci&#243;n del tama&#241;o de los poros sin pagar el precio de una mayor p&#233;rdida de alb&#250;mina y otras sustancias beneficiosas&#44; como amino&#225;cidos&#44; vitaminas&#44; hormonas y factores de crecimiento y de la coagulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;19</span></a>&#46; En este contexto&#44; la adsorci&#243;n&#44; basada en la separaci&#243;n de masas por un agente s&#243;lido denominado sorbente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; podr&#237;a ser una interesante estrategia para eliminar PBUTs y mol&#233;culas m&#225;s grandes que el l&#237;mite impuesto por el &#171;tama&#241;o de la alb&#250;mina&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;15&#44;21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Adsorci&#243;n&#58; &#191;qu&#233; t&#233;cnicas hay disponibles&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de la capacidad de adsorci&#243;n de algunas membranas como las de polimetilmetacrilato &#40;PMMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#44; las dos t&#233;cnicas propiamente adsortivas disponibles para los pacientes con ERC en HD son la hemoperfusi&#243;n &#40;HP&#41; y la HDF con regeneraci&#243;n en l&#237;nea del ultrafiltrado &#40;HFR&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Hemo-Filtrate-Reinfusion</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Aunque ambas t&#233;cnicas utilizan un cartucho con un material adsorbente&#44; la HP requiere que el sorbente sea altamente biocompatible&#44; ya que existe un contacto directo del adsorbente con las c&#233;lulas sangu&#237;neas&#44; lo que ha limitado hist&#243;ricamente su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la HFR utiliza un dializador con doble c&#225;mara m&#225;s un cartucho adsortivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; donde el propio l&#237;quido ultrafiltrado del paciente es regenerado y posteriormente reinfundido a la sangre del paciente&#44; evitando el contacto directo entre las c&#233;lulas sangu&#237;neas y el material adsorbente&#44; superando as&#237; los problemas de tolerabilidad y coagulaci&#243;n sangu&#237;nea observados inicialmente con la HP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presente revisi&#243;n tiene como doble objetivo analizar&#44; sintetizar y discutir la evidencia acumulada en los &#250;ltimos a&#241;os con el uso de la HFR&#44; y en segundo lugar&#44; como panel de consenso de nefr&#243;logos con experiencia cl&#237;nica con esta modalidad de di&#225;lisis&#44; resumir nuestros puntos de vista acerca del c&#243;mo usar esta t&#233;cnica y para qu&#233; perfil de pacientes est&#225; especialmente indicada&#44; ofreciendo al cl&#237;nico una visi&#243;n pr&#225;ctica a la hora de prescribir y monitorizar esta t&#233;cnica en su actividad asistencial&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Qu&#233; es y c&#243;mo funciona la HFR</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Concepto de HFR&#58; combinando difusi&#243;n&#44; convecci&#243;n y adsorci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HFR es una terapia de reemplazo renal que utiliza un dializador de doble c&#225;mara m&#225;s un cartucho adsortivo&#44; combinando en un solo esquema terap&#233;utico los mecanismos de convecci&#243;n&#44; adsorci&#243;n y difusi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En una primera fase&#44; la sangre pasa por un dializador de muy alta permeabilidad donde es ultrafiltrada mediante un gradiente de presi&#243;n &#40;fase convectiva&#41;&#44; gener&#225;ndose un ultrafiltrado end&#243;geno &#40;o agua plasm&#225;tica&#41; que luego se regenera al pasar por el cartucho &#40;fase adsortiva&#41; donde un adsorbente &#40;carb&#243;n o resina&#41; retiene diferentes toxinas y citoquinas&#46; En esta etapa de convecci&#243;n&#47;adsorci&#243;n no hay una p&#233;rdida neta de fluidos ni de alb&#250;mina&#44; siendo el ultrafiltrado limpio reinfundido a la sangre para ser sometido a HD convencional&#46; La regeneraci&#243;n de grandes vol&#250;menes de plasma ultrafiltrado obtenidos en el primer filtro de HFR permite tratar un gran volumen de agua plasm&#225;tica&#44; y al mismo tiempo&#44; posibilita el retorno de muchas sustancias beneficiosas como hormonas&#44; peque&#241;os p&#233;ptidos y muchas vitaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La sangre con el ultrafiltrado limpio pasa entonces por un filtro de baja permeabilidad &#40;fase difusiva&#41; que permite la eliminaci&#243;n de peque&#241;as mol&#233;culas&#44; as&#237; como la ultrafiltraci&#243;n necesaria para conseguir un adecuado balance h&#237;drico en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Evoluci&#243;n hist&#243;rica de la HFR</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HFR surgi&#243; a partir de la HDF con difusi&#243;n y convecci&#243;n separadas &#40;PFD&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Paired Filtration-Dialysis</span>&#41; que utilizaba un filtro de doble c&#225;mara hidr&#225;ulicamente separadas y de distinta permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; al cual se le a&#241;adi&#243; un cartucho adsorbente de carb&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; Desde el primer momento&#44; HFR demostr&#243; ser una t&#233;cnica bien tolerada y altamente biocompatible&#44; con una menor respuesta inflamatoria y con capacidad de depurar medianas mol&#233;culas como la &#946;2-microglobulina &#40;&#946;2-m&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; El desarrollo de la HFR fue un proceso complejo que sufri&#243; numerosos cambios evolutivos para encontrar un adecuado adsorbente que retuviera una amplia variedad de mediadores y que&#44; al mismo tiempo&#44; fuera apto para el tratamiento extracorp&#243;reo&#44; siendo HFR-supra la versi&#243;n m&#225;s eficaz y actual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Mecanismo de ultrafiltraci&#243;n y reinfusi&#243;n end&#243;gena</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reinfusi&#243;n end&#243;gena&#44; caracter&#237;stica exclusiva de la HFR&#44; ha permitido incrementar progresivamente la permeabilidad de la membrana utilizada en esta primera fase convectiva m&#225;s all&#225; del l&#237;mite impuesto para alb&#250;mina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;40&#44;47&#8211;49</span></a>&#44; dado que la resina no adsorbe la alb&#250;mina presente en el ultrafiltrado&#44; y ser&#225;&#44; por tanto&#44; reinfundida en la sangre del paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; HFR-supra utiliza en esta primera fase convectiva una membrana de 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie de superalto flujo &#40;Synclear 0&#44;2&#174;&#44; Bellco&#47;Medtronic&#41;&#44; caracterizado por un &#171;cut-off&#187; alto &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41;&#44; muy superior al de las otras membranas de alto flujo habitualmente utilizadas en HDF-OL y con un coeficiente de cribado que se asemeja mucho m&#225;s al del glom&#233;rulo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con la membrana de polifenileno de alto flujo utilizado en HFR tradicional&#44; el ultrafiltrado contiene concentraciones significativamente m&#225;s elevadas de mol&#233;culas de peso medio-alto &#40;que podr&#225;n ser posteriormente adsorbidas&#41; como la IL-6 &#40;24&#46;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41; o la &#945;1-glicoprote&#237;na &#40;43&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41; y&#44; obviamente&#44; alb&#250;mina &#40;66&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;48&#44;49</span></a>&#46; El ultrafiltrado es conducido desde este hemofiltro a una resina de estireno neutro de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g con un &#225;rea de adsorci&#243;n de 35&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Mecanismo adsortivo&#46; &#191;C&#243;mo funciona y qu&#233; solutos retiene la resina&#63;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cartucho de la HFR-supra consta de una resina estir&#233;nica hidr&#243;foba con unos gr&#225;nulos o perlas de un di&#225;metro de part&#237;cula &#250;nico de aproximadamente 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m y poros internos que miden entre 20 y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8491; &#40;macroporos&#41;&#46; La naturaleza qu&#237;mica de la resina&#44; sumada a su gran superficie adsorbente en relaci&#243;n con su volumen &#40;aproximadamente 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;g de resina&#41;&#44; le confiere una alta capacidad para adsorber diversas toxinas ur&#233;micas en el rango de mol&#233;culas de peso molecular medio y alto&#44; incluyendo &#946;2-m&#44; homociste&#237;na&#44; hormona paratiroidea&#44; FGF23 y diversas citoquinas&#44; como IL-6&#44; TNF-alfa y TGF-alfa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;36&#44;41&#8211;44&#44;51&#8211;53</span></a>&#46; Peque&#241;as mol&#233;culas como la creatinina y el &#225;cido &#250;rico son tambi&#233;n retenidos en el cartucho&#44; mientras que la urea&#44; el f&#243;sforo y el potasio son reinfundidos sin cambios en el ultrafiltrado regenerado&#44; siendo posteriormente dializados en el filtro difusivo&#46; De igual modo&#44; el calcio&#44; el bicarbonato&#44; la alb&#250;mina y diversos oligoelementos como manganeso&#44; selenio o zinc no se modifican a su paso por la resina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La adsorci&#243;n es un fen&#243;meno fisicoqu&#237;mico que consiste en la interacci&#243;n de una mol&#233;cula con la superficie de la resina mediante atracciones hidrof&#243;bicas&#44; electrost&#225;ticas o i&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Aunque ninguna teor&#237;a para predecir la adsorci&#243;n ha sido universalmente aceptada&#44; existen diversos factores que influyen en la capacidad adsortiva de la resina&#44; como la densidad de empaque del adsorbente&#44; la longitud y el di&#225;metro interior del cartucho&#44; o la distancia entre los gr&#225;nulos&#44; cuya discusi&#243;n va m&#225;s all&#225; del alcance de este manuscrito&#44; y que han sido recientemente revisados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;55</span></a>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; es de inter&#233;s para el cl&#237;nico entender que la cin&#233;tica final del transporte adsortivo depende de la concentraci&#243;n inicial del soluto y&#44; especialmente&#44; del flujo del ultrafiltrado &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">UF</span>&#41; a trav&#233;s del cartucho&#46; Mientras que algunas mol&#233;culas tienen una buena adsorci&#243;n en un amplio rango de Q<span class="elsevierStyleInf">UF</span>&#44; otras pueden tener una importante disminuci&#243;n en su adsorci&#243;n a medida que aumenta el Q<span class="elsevierStyleInf">UF</span> a trav&#233;s del cartucho&#44; al disminuir el tiempo de interacci&#243;n entre la resina y el agua plasm&#225;tica&#44; y por tanto&#44; la eficacia adsortiva de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; A fin de optimizar el mecanismo adsortivo&#44; en la HFR-supra se recomienda un Q<span class="elsevierStyleInf">UF</span> de alrededor de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; lo que se traduce en aproximadamente 14-17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de volumen de reinfusi&#243;n end&#243;gena en una sesi&#243;n t&#237;pica de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El monitor de di&#225;lisis Flexya&#8482; &#40;Bellco&#47;Medtronic&#41; que realiza la HFR tiene un programa de software que autom&#225;ticamente determina el mejor Q<span class="elsevierStyleInf">UF</span> basado inicialmente en la velocidad lineal m&#225;xima &#40;el caudal que proporciona la mejor adsorci&#243;n&#41;&#46; El monitor tambi&#233;n determina autom&#225;ticamente el hematocrito del paciente y la presi&#243;n transmembrana para ajustar el Q<span class="elsevierStyleInf">UF</span> seg&#250;n estos par&#225;metros&#44; de manera que el Q<span class="elsevierStyleInf">UF</span> suele ser mayor al inicio de la sesi&#243;n de di&#225;lisis que al final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Reinfusi&#243;n end&#243;gena y difusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la adsorci&#243;n&#44; el ultrafiltrado libre de toxinas es reinfundido a la sangre del paciente que&#44; a su vez&#44; pasa por la segunda c&#225;mara del filtro&#44; donde tendr&#225; lugar una HD convencional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se trata de un filtro de 1&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie de polifenileno de bajo flujo &#40;Kuf<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#47;mmHg&#41; donde tiene lugar la eliminaci&#243;n de peque&#241;as mol&#233;culas y la correcci&#243;n de la acidosis metab&#243;lica mediante mecanismo difusivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Es a este nivel donde adem&#225;s se produce mediante ultrafiltraci&#243;n el balance h&#237;drico neto de la t&#233;cnica para alcanzar el peso seco objetivo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;47&#44;50</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caracter&#237;sticas diferenciales de la HFR respecto a la HDF-OL</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ambas t&#233;cnicas combinan la difusi&#243;n y la convecci&#243;n con el fin de mejorar la depuraci&#243;n de medianas y grandes mol&#233;culas&#44; existen destacables diferencias entre ambas t&#233;cnicas m&#225;s all&#225; de la capacidad adsortiva asociada a la HFR &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En primer lugar&#44; la doble c&#225;mara del filtro HFR permite la separaci&#243;n completa de la convecci&#243;n y de la difusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; de manera que el mismo volumen de ultrafiltrado obtenido en la primera c&#225;mara se devuelve como l&#237;quido de sustituci&#243;n al circuito de sangre justo antes de la segunda c&#225;mara del filtro&#44; lo que permite un menor consumo de agua de di&#225;lisis y un nulo riesgo de retrofiltraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En segundo lugar&#44; la regeneraci&#243;n del ultrafiltrado tras su paso por el cartucho adsortivo minimiza el riesgo de p&#233;rdida de alb&#250;mina y otros nutrientes descrita con la HDF-OL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; En tercer lugar&#44; en la HFR el volumen de reinfusi&#243;n que se administra es de unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l por sesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; mientras que en la HDF-OL el objetivo convectivo es de al menos 21-23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l por sesi&#243;n en posdiluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; siendo este &#250;ltimo un objetivo poco factible en pacientes con un acceso vascular sub&#243;ptimo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; mientras que el rendimiento de la HDF-OL se beneficia de un incremento del flujo de infusi&#243;n &#40;Q<span class="elsevierStyleInf">I</span>&#41; mediante el aumento del Q<span class="elsevierStyleInf">B</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0805"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; en el caso de la HFR el aumento excesivo del Q<span class="elsevierStyleInf">UF</span> end&#243;geno facilitado por un aumento del Q<span class="elsevierStyleInf">B</span> puede ser contraproducente al disminuir la eficacia adsortiva de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;55&#44;62&#44;63</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; la HFR permite una eliminaci&#243;n m&#225;s adecuada de las mol&#233;culas de peso molecular medio que la HDF-OL en pacientes com&#243;rbidos con un acceso vascular limitado que no alcanzan un alto volumen convectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;59</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Beneficios cl&#237;nicos descritos con HFR</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Eliminaci&#243;n de toxinas con HFR</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios han demostrado la capacidad de la HFR para eliminar un amplio espectro de toxinas ur&#233;micas&#44; incluidas las PBUTs &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Esquivias-Motta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> realizaron un ensayo aleatorizado y cruzado que compar&#243; la HDF-OL y la HFR en 17 pacientes en HD sin inflamaci&#243;n&#46; En un esquema secuencial de HDF-OL y HFR de 8 semanas de duraci&#243;n&#44; se midieron toxinas ur&#233;micas y 13 marcadores de inflamaci&#243;n&#44; disfunci&#243;n endotelial y estr&#233;s oxidativo&#44; siendo cada paciente control de s&#237; mismo&#46; La HFR mostr&#243; una mayor reducci&#243;n de indoxil-sulfato &#40;IS&#41; que la HDF-OL&#46; Riccio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> en 12 pacientes inflamados definidos con un nivel de PCR mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; mostraron que el cartucho adsorbente reten&#237;a pCS un 53&#37; respecto al 35&#37; con HD&#46; En otro estudio realizado en China con 37 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; una sesi&#243;n de HFR en pacientes en HDF-OL supon&#237;a una reducci&#243;n media de pCS e IS en un 40&#44;9&#37; y 43&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#46; En otros estudios obtienen resultados variables dependiendo del dise&#241;o y poblaci&#243;n incluida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las aplicaciones m&#225;s estudiadas en relaci&#243;n con la HFR es su capacidad de depurar las cadenas ligeras&#44; cuya precipitaci&#243;n a nivel tubular produce da&#241;o renal agudo en el mieloma m&#250;ltiple&#46; Mientras que los actuales tratamientos quimioter&#225;picos disminuyen la producci&#243;n de las cadenas ligeras&#44; cuya vida media va desde horas a varios d&#237;as&#44; la eliminaci&#243;n de la circulaci&#243;n de dichas cadenas constituye un tratamiento coadyuvante en estos pacientes&#46; T&#233;cnicas como la plasmaf&#233;resis o el uso de dializadores de alto &#171;cut-off&#187; &#40;45-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Kd&#41; se han utilizado a lo largo de los &#250;ltimos a&#241;os&#44; sin haber demostrado en diferentes ensayos aleatorizados disminuir el da&#241;o renal en pacientes con mieloma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;68</span></a>&#46; Ambas t&#233;cnicas requieren suplementaci&#243;n de alb&#250;mina&#44; y la plasmaf&#233;resis se debe asociar adem&#225;s a HD lo que implica un alto coste&#46; En 2010&#44; Testa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> demostraron que la HFR-supra eliminaba cadenas ligeras&#46; En un reciente estudio espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; en 9 pacientes con fracaso renal agudo secundario a mieloma m&#250;ltiple y tratados con HFR&#44; los niveles s&#233;ricos de kappa y lambda se redujeron en un 57&#37; y 33&#37;&#44; respectivamente&#44; manteni&#233;ndose estables los niveles de alb&#250;mina s&#233;rica&#59; el 33&#37; de los pacientes recuper&#243; la funci&#243;n renal&#44; el 22&#37; falleci&#243; durante el primer a&#241;o y el 44&#37; requiri&#243; di&#225;lisis de mantenimiento&#46; En otro estudio italiano que incluy&#243; 13 pacientes con mieloma y fallo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; la tasa media de reducci&#243;n al final del ciclo con HFR-supra fue del 85&#37; para cadenas kappas y del 40&#37; para las lambdas&#59; el 46&#37; de los pacientes mostraron una recuperaci&#243;n parcial de la funci&#243;n renal dentro del tercer mes&#44; permaneciendo en di&#225;lisis el 38&#37;&#46; Se desconoce sin embargo el efecto de la HFR en la histolog&#237;a renal&#44; principal par&#225;metro pron&#243;stico en la afectaci&#243;n renal del mieloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Biocompatibilidad&#58; efecto en la inflamaci&#243;n y estr&#233;s oxidativo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HFR es una t&#233;cnica de di&#225;lisis altamente biocompatible que&#44; a pesar de producir una extensa eliminaci&#243;n de toxinas ur&#233;micas&#44; minimiza la p&#233;rdida de nutrientes y la respuesta inflamatoria durante el tratamiento&#46; El cartucho de resina sint&#233;tica es capaz de absorber citoquinas y otras toxinas ur&#233;micas&#44; mientras que permite pasar nutrientes y antioxidantes&#44; como amino&#225;cidos y vitaminas&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n y el estr&#233;s oxidativo&#46; Estas caracter&#237;sticas sugieren el uso de HFR en pacientes en HD afectados por inflamaci&#243;n cr&#243;nica manifiesta e idiop&#225;tica&#46; Borrelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a> as&#237; lo corroboraron en un estudio multic&#233;ntrico en 24 pacientes inflamados con niveles de PCR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; que tras 8 meses de tratamiento con HFR mostraron un descenso significativo de PCR del 35&#37;&#44; un aumento del 14&#37; en los niveles de alb&#250;mina&#44; y una disminuci&#243;n de citoquinas proinflamatorias como IL-6&#44; IL-1&#946; y TNF&#945;&#44; sin modificaciones en los niveles de amino&#225;cidos ramificados&#46; La capacidad del cartucho HFR para adsorber IL-6 ha sido confirmada por Riccio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; proponiendo esta t&#233;cnica como una nueva estrategia para disminuir la inflamaci&#243;n sist&#233;mica en pacientes dializados&#46; Aunque la mayor&#237;a de los estudios realizados han comparado HD de bajo o alto flujo con HFR&#44; hay algunos con HDF-OL&#46; En un ensayo cruzado y aleatorizado&#44; Esquivias-Motta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> demostraron una mayor disminuci&#243;n de los niveles de IL-6 con HFR frente a la HDF-OL&#46; En un estudio realizado en China en 37 pacientes en HDF-OL&#44; se observ&#243;&#44; tras una &#250;nica sesi&#243;n de HFR&#44; una disminuci&#243;n de TNF-&#945; del 28&#44;1&#37;&#44; mientras que las concentraciones de IL-6 y PCR se mantuvieron sin cambios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; En relaci&#243;n con el estado inflamatorio de los pacientes en HD&#44; la respuesta al tratamiento de la anemia con agentes eritropoy&#233;ticos &#40;AAEE&#41; y ferroterapia ha sido tambi&#233;n explorada con HFR&#44; donde su efecto sobre la hepcidina parece tener un papel crucial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0865"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; Aunque la hepcidina tiene un bajo PM de 2&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD y se puede eliminar f&#225;cilmente mediante HD convencional&#44; algunos estudios peque&#241;os muestran una mayor disminuci&#243;n de hepcidina con HFR respecto a la HD&#44; con un descenso en los requerimientos de AAEE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de su efecto favorable sobre el estado inflamatorio de los pacientes en HD&#44; diferentes trabajos avalan la capacidad antioxidante de la HFR&#44; al objetivar una disminuci&#243;n leve de par&#225;metros de estr&#233;s oxidativo como los niveles de LDL-oxidada&#44; super&#243;xido bismutasa&#44; catalasa&#44; glutati&#243;n peroxidasa&#44; y hemoperoxidasa con HFR&#46; Gonz&#225;lez-Diez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> realizaron un estudio multic&#233;ntrico para valorar par&#225;metros de estr&#233;s oxidativo en 40 pacientes con ferritina menor de 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l y diuresis residual<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;d&#237;a&#44; disminuyendo significativamente los niveles de capacidad antioxidante total y per&#243;xido bismutasa tras 12 meses en HFR&#46; La superioridad respecto a la HDF-OL tambi&#233;n ha sido probada en algunos trabajos&#44; donde se objetiva una disminuci&#243;n significativa de la mayor&#237;a de los par&#225;metros inflamatorios y de estr&#233;s oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; el cambio de HD a HFR en la mayor&#237;a de los estudios publicados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41; permiti&#243; una mejor&#237;a de la inflamaci&#243;n con una disminuci&#243;n significativa de los niveles s&#233;ricos de PCR&#44; IL-6&#44; IL-1 y TNF y un aumento significativo de alb&#250;mina y prealb&#250;mina&#46; Si estos efectos favorables pueden modificar los resultados cl&#237;nicos de estos pacientes de alto riesgo&#44; debe ser confirmado por estudios <span class="elsevierStyleItalic">ad-hoc</span> bien dise&#241;ados&#44; diferenciando pacientes inflamados de los que no est&#225;n y comparando HFR con HDF-OL&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estado nutricional</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HFR&#44; a pesar de aumentar la eliminaci&#243;n de toxinas ur&#233;micas y marcadores inflamatorios&#44; minimiza la p&#233;rdida de nutrientes como amino&#225;cidos y vitaminas respecto a la HD de alto flujo y la HDF-OL&#44; que asocian una p&#233;rdida de amino&#225;cidos de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;por sesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Se ha comprobado en peque&#241;os estudios que la eliminaci&#243;n de amino&#225;cidos tanto esenciales como ramificados es menor con HFR que con HDF libre de acetato&#44; probablemente por la ausencia de adsorci&#243;n de amino&#225;cidos por el cartucho y por la reinfusi&#243;n end&#243;gena del plasma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En otro peque&#241;o estudio aleatorizado se objetiv&#243; una menor p&#233;rdida de vitamina C en 41 pacientes que utilizaron la t&#233;cnica de HFR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; mientras que varios estudios han demostrado una menor p&#233;rdida de alb&#250;mina asociada a la HFR en comparaci&#243;n con HDF-OL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44&#44;45&#44;63</span></a>&#46; La menor p&#233;rdida de amino&#225;cidos&#44; vitaminas y alb&#250;mina postula a la HFR como una t&#233;cnica de gran utilizad en pacientes malnutridos y con requerimientos de suplementos nutricionales&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Calidad de vida y supervivencia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque positiva&#44; la evidencia sobre el efecto beneficioso de la HFR en la calidad de vida es &#250;nicamente observacional&#46; En un estudio transversal italiano que incluy&#243; 114 pacientes de 18 hospitales&#44; se compar&#243; la calidad de vida de 57 pacientes en di&#225;lisis convencional y 57 en HFR&#44; sin diferencias basales en cuanto a edad&#44; permanencia en di&#225;lisis&#44; comorbilidad y capacidad funcional estimada mediante el &#237;ndice de Barthel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46; Los pacientes tratados por HFR mostraron mejor puntuaci&#243;n del componente f&#237;sico del SF-36 y particularmente en los componentes de funcionamiento f&#237;sico y actividades diarias&#44; mientras que no existieron diferencias en la puntuaci&#243;n del componente mental&#46; En otro peque&#241;o estudio se sugiere que la HFR podr&#237;a aliviar el prurito asociado a la ERC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; s&#237;ntoma que incide de una manera negativa en la calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Carecemos de estudios que hayan comparado de manera espec&#237;fica la mortalidad asociada a la HFR respecto a otras modalidades de HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; por lo que todav&#237;a se desconoce si los beneficios anteriormente comentados de la t&#233;cnica sobre el estado inflamatorio y nutricional de los pacientes se pueden traducir en una mayor supervivencia&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Consideraciones pr&#225;cticas para la HFR</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">A qui&#233;n prescribir HFR&#58; indicaciones y objetivos cl&#237;nicos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien podemos indicar la HFR en cualquier tipo de pacientes&#44; al ser considerada una t&#233;cnica superior en biocompatibilidad&#44; depuraci&#243;n de toxinas ur&#233;micas y preservaci&#243;n del estado nutricional&#44; hay circunstancias concretas y pacientes con necesidades espec&#237;ficas en los que esta t&#233;cnica estar&#237;a especialmente indicada y que deben tenerse en cuenta a fin de prescribir una terapia de di&#225;lisis lo m&#225;s individualizada posible centrada en el paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en di&#225;lisis con inflamaci&#243;n cr&#243;nica&#46; La HFR permite paliar el estado inflamatorio cr&#243;nico y por ende sus consecuencias&#44; siendo especialmente &#250;til en pacientes&#44; con cat&#233;teres centrales de hemodi&#225;lisis&#44; portadores de injertos renales no funcionantes&#44; con procesos infecciosos cr&#243;nicos de bajo grado &#40;dentarios u otros&#41;&#44; neoplasias&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45&#44;81</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en di&#225;lisis cr&#243;nica con desgaste proteico-energ&#233;tico &#40;DPE&#41;&#46; Adem&#225;s del beneficio indirecto en el estado nutricional por mejor&#237;a del entorno inflamatorio&#44; una menor p&#233;rdida de componentes fisiol&#243;gicos como vitaminas&#44; Aas&#44; alb&#250;mina&#44; etc&#46;&#44; de la HFR frente a otras t&#233;cnicas de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;76&#44;82</span></a>&#44; garantiza una mejor preservaci&#243;n del estado nutricional de los pacientes respecto a otras t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46; En este escenario&#44; la HFR se contemplar&#237;a como la t&#233;cnica de di&#225;lisis &#243;ptima para pacientes en riesgo de desnutrici&#243;n o desnutridos&#44; sobre todo si est&#225;n recibiendo nutrici&#243;n parenteral intradi&#225;lisis &#40;NPID&#41; por la menor p&#233;rdida de los nutrientes administrados &#40;reinfusi&#243;n end&#243;gena del ultrafiltrado&#41;&#44; como s&#237; ocurre en otras t&#233;cnicas conectivas de di&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con alta comorbilidad&#46; Son candidatos a esta t&#233;cnica pacientes fr&#225;giles&#44; con enfermedad cardiovascular avanzada&#44; etc&#46;&#44; que precisan mejorar la capacidad funcional y disminuir la progresi&#243;n acelerada de la ateroesclerosis&#44; la cardiopat&#237;a o la sarcopenia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;84&#44;85</span></a>&#44; todo ello con el doble objetivo de mejorar la supervivencia con la mejor calidad de vida posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en HDF sin disposici&#243;n de agua ultrapura o con acceso vascular sub&#243;ptimo&#46; Tal y como hemos descrito previamente&#44; la HFR es la &#250;nica t&#233;cnica de HDF disponible en situaciones de menor calidad microbiol&#243;gica del agua de di&#225;lisis&#44; en pacientes cuyo acceso vascular solo permite alcanzar un Qb de 250-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min &#40;p&#46;ej&#46;&#44; pacientes portadores de cat&#233;ter venoso central&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;59</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes j&#243;venes sin expectativa de trasplante&#46; Incluir&#237;a pacientes con alta tasa de sensibilizaci&#243;n por trasplantes previos&#44; antecedentes de neoplasia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; etc&#46;&#44; que hacen poco probable su inclusi&#243;n a corto plazo en programa de trasplante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ri&#241;&#243;n de mieloma y fracaso renal agudo&#46; La HFR permite eliminar cadenas ligeras libres con alta eficacia sin las p&#233;rdidas mencionadas de alb&#250;mina observada con las t&#233;cnicas tradicionales&#44; a menor costo y con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;43&#44;86&#44;87</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uso puntual en otros procesos cl&#237;nicos&#46; Se han reportado en la literatura casos en los que la HFR podr&#237;a ser &#250;til en diferentes situaciones&#44; incluyendo la eliminaci&#243;n de mioglobina en el fracaso renal agudo secundario a rabdomi&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a>&#44; la porfiria cut&#225;nea tarda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; la emisi&#243;n cl&#237;nico-anal&#237;tica en paciente con lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&#44; o la intoxicaci&#243;n por nevirapina en el tratamiento del VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">C&#243;mo prescribir HFR</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras seleccionar la modalidad de HFR a utilizar &#40;siendo HFR-supra de elecci&#243;n por su mayor permeabilidad del filtro convectivo y su mayor cantidad de resina adsorbente&#41;&#44; debemos establecer los par&#225;metros habituales del monitor&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qb&#58; 300-350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; para un flujo m&#225;ximo de ultrafiltrado de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; que permita un tiempo suficiente de contacto del ultrafiltrado con el sorbente para adecuar la capacidad adsortiva de la t&#233;cnica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qd&#58; 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ba&#241;o de di&#225;lisis y heparinizaci&#243;n seg&#250;n caracter&#237;sticas del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo recomendado&#58; m&#237;nimo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a fin de optimizar el tratamiento&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Monitorizaci&#243;n del paciente durante el tratamiento con HFR&#46; &#191;C&#243;mo determinar el &#233;xito cl&#237;nico con HFR&#63;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HFR no precisa de ninguna monitorizaci&#243;n especial fuera de la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; El &#233;xito cl&#237;nico con HFR vendr&#225; dado por la mejor&#237;a y&#47;o normalizaci&#243;n de los par&#225;metros cl&#237;nico-anal&#237;ticos&#44; los beneficios en la tolerancia del procedimiento&#44; en la calidad de vida y en la morbimortalidad del paciente previamente comentados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Ajuste de medicaci&#243;n en HFR-supra</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no existen datos espec&#237;ficos en la literatura&#44; es muy probable que la HFR precise de un ajuste de dosis de numerosos f&#225;rmacos&#44; tal y como ocurre con otras t&#233;cnicas convectivas y adsortivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46; En pacientes cr&#237;ticos&#44; han descrito una alta adsorci&#243;n de piperacilina y vancomicina mediante adsorci&#243;n por filtraci&#243;n de plasma acoplado&#44; un tipo de terapia continua de reemplazo renal que utiliza el mismo sorbente que la HFR con un volumen de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46; Aquellos f&#225;rmacos dentro del rango de peso molecular medio&#44; con baja uni&#243;n a prote&#237;nas y con carga neutra o positiva son en los que especialmente se puede observar una mayor depuraci&#243;n durante las t&#233;cnicas convectivas en comparaci&#243;n con la HD convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; A la espera de estudios que analicen el efecto de la HFR sobre antibi&#243;ticos y otros f&#225;rmacos&#44; un enfoque pr&#225;ctico es administrar dichos f&#225;rmacos despu&#233;s del tratamiento de di&#225;lisis y realizar monitorizaciones plasm&#225;ticas peri&#243;dicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Barreras potenciales para la HFR&#46; Consideraciones econ&#243;micas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de HFR&#44; al utilizar una resina con capacidad adsortiva&#44; est&#225; asociado a un mayor coste&#44; siendo esta la principal barrera que ha tenido hist&#243;ricamente esta t&#233;cnica para generalizar su uso&#46; Sin embargo&#44; incluso considerando los costos m&#225;s elevados de la HFR frente a HDF-OL &#40;unos 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;sesi&#243;n vs&#46; 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8364;&#47;sesi&#243;n&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; debe subrayarse que la HFR permite ofrecer ventajas tanto econ&#243;micas &#40;menor consumo de agua&#44; ausencia de necesidad &#8211;aunque recomendable&#8211; de agua ultrapura&#41; como cl&#237;nicas&#46; Como hemos comentado previamente&#44; varios ensayos cl&#237;nicos a peque&#241;a escala han demostrado que la HFR puede eliminar m&#225;s eficazmente mol&#233;culas de tama&#241;o mediano y grande&#44; as&#237; como PBUTs&#44; respecto a las t&#233;cnicas de di&#225;lisis actuales&#44; incluyendo la HDF-OL&#44; con mayor biocompatibilidad y sin necesidad de un &#243;ptimo acceso vascular&#46; Tenemos tambi&#233;n evidencia observacional de que&#44; en comparaci&#243;n con la HD est&#225;ndar&#44; la HFR podr&#237;a reducir la incidencia de eventos cardiovasculares&#44; mejorar la supervivencia y la calidad de vida&#46; Todos estos efectos podr&#237;an suponer un aumento potencial en los a&#241;os de vida ajustados a la calidad para los pacientes que reciben HFR en comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#44; que ser&#237;an suficientes para justificar el costo adicional&#44; tal y como ha sido descrito con otras t&#233;cnicas adsortivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">95</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Orientaci&#243;n para futuras investigaciones</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las potenciales ventajas de la HFR sobre la HD de alto flujo y la HDF-OL con alto transporte convectivo&#44; esta t&#233;cnica podr&#237;a beneficiarse de mejoras en el dise&#241;o de los prototipos actualmente disponibles&#46; Una de las limitaciones de la HFR es el escaso efecto sin&#233;rgico entre las fases adsortiva y difusiva que tiene la t&#233;cnica para la eliminaci&#243;n de algunas toxinas&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la depuraci&#243;n de medianas y grandes mol&#233;culas como la &#946;2-m &#40;11&#46;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41;&#44; la mioglobina &#40;17&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41; o las cadenas ligeras kappa &#40;22&#46;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41; y lambda &#40;45&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#41; se produce exclusivamente mediante adsorci&#243;n&#44; dado que la baja permeabilidad de la membrana empleada durante la fase difusiva previene su eliminaci&#243;n a este nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Para incrementar la capacidad depurativa de la HFR&#44; el primer escal&#243;n ha sido sustituir esta membrana difusiva de baja por una de alta permeabilidad&#44; dando lugar a la denominada HFR de alto flujo &#40;HFR-H&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Los resultados preliminares disponibles obtenidos con este cambio&#44; pendientes de su publicaci&#243;n definitiva&#44; son muy interesantes ya que permiten incrementar la eliminaci&#243;n de toxinas ur&#233;micas de mediano y alto peso molecular&#44; con una mejor&#237;a de otros par&#225;metros biol&#243;gicos relacionados con la inflamaci&#243;n&#44; el estr&#233;s oxidativo y la senescencia&#46; Otra posibilidad ser&#237;a sustituir el filtro difusivo por una membrana de medio &#171;cut-off&#187; o incluso realizar modificaciones en el monitor de di&#225;lisis que permitiesen la realizaci&#243;n de una HDF-OL&#44; aunque esta variante podr&#237;a resultar t&#233;cnicamente m&#225;s compleja&#46; Por &#250;ltimo&#44; la optimizaci&#243;n de la resina podr&#237;a ser una alternativa muy interesante para mejorar a&#250;n m&#225;s los resultados obtenidos con la HFR&#46; Adem&#225;s del efecto adsortivo que tiene el carb&#243;n activado para la depuraci&#243;n de las PBUTs y que ha sido recientemente detallado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">96</span></a>&#44; trabajos basados en la nanotecnolog&#237;a demuestran como las estructuras metal-org&#225;nicas &#40;MOFs&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Metal-Organic Frameworks</span>&#41; pueden ser potencialmente aplicadas tambi&#233;n en la depuraci&#243;n por adsorci&#243;n&#46; Los MOFs son pol&#237;meros constituidos por ligandos org&#225;nicos polidentados unidos a iones met&#225;licos que forman redes altamente porosas&#46; En un trabajo reciente&#44; se ha descrito como uno de estos MOFs&#44; el nanoZIF-8&#44; consigue una alta eliminaci&#243;n de pCS e IS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46; Estos prometedores resultados abren la puerta al desarrollo en un futuro pr&#243;ximo de nuevos m&#233;todos adsortivos para el sistema de la HFR&#46; Por &#250;ltimo&#44; son necesarios estudios prospectivos&#44; controlados y aleatorizados&#44; con un adecuado n&#250;mero de pacientes seguidos a largo plazo&#44; que establezcan la potencial ventaja de la HFR-supra sobre las otras modalidades de di&#225;lisis en lo que respecta a mortalidad&#44; tasa de hospitalizaci&#243;n&#44; comorbilidad y calidad de vida&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conclusiones</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; paralelamente al aumento de los beneficios cl&#237;nicos y de supervivencia que hemos obtenido con el uso generalizado de la HDF-OL respecto a la HD convencional&#44; tambi&#233;n hemos asistido a un cambio en el perfil de los pacientes en di&#225;lisis que son cada vez m&#225;s mayores y con m&#225;s comorbilidades&#44; y contin&#250;an teniendo problemas asociados con la inflamaci&#243;n&#44; el estr&#233;s oxidativo y el exceso de morbimortalidad cardiovascular&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; las terapias de reemplazo renal deben aspirar a ofrecer un tratamiento que no solo est&#233; dirigido a prolongar la supervivencia&#44; sino m&#225;s bien a mejorar la calidad de vida&#46; En este contexto&#44; la HFR representa una respuesta biotecnol&#243;gica que ofrece un compromiso entre la optimizaci&#243;n de la eliminaci&#243;n de toxinas y la eventual p&#233;rdida de sustancias fisiol&#243;gicas beneficiosas&#46; En resumen&#44; la HFR es un procedimiento altamente biocompatible&#44; con buena tolerancia cl&#237;nica y estabilidad cardiovascular&#44; en el que la convecci&#243;n se separa de la difusi&#243;n&#44; lo que elimina el riesgo potencial de retrofiltraci&#243;n&#46; La regeneraci&#243;n de altos vol&#250;menes de ultrafiltrado de plasma mediante una resina adsortiva permite la eliminaci&#243;n de manera efectiva de toxinas ur&#233;micas de tama&#241;o molecular medio y PBUTs&#44; sin p&#233;rdida de alb&#250;mina y otras sustancias beneficiosas&#44; evitando los riesgos asociados con la infusi&#243;n de fluidos ex&#243;genos y la necesidad de un &#243;ptimo acceso vascular&#46; Adem&#225;s de su facilidad de uso&#44; la HFR se asocia a una disminuci&#243;n de la inflamaci&#243;n y del estr&#233;s oxidativo&#44; con potenciales ventajas para pacientes fr&#225;giles y con altos niveles de comorbilidad&#46; A pesar de estos datos alentadores&#44; son necesarios estudios adicionales a largo plazo que confirmen estos hallazgos y permitan posicionar adecuadamente el papel de la HFR dentro de las t&#233;cnicas de reemplazo renal actualmente disponibles para los pacientes en di&#225;lisis&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pablo Molina&#58; honorarios por conferencias de Abbott&#44; Baxter&#44; Fresenius-Kabi&#44; Palex y Vifor Pharma&#59; consultor&#237;as de Baxter&#44; Fresenius-Kabi&#44; Palex y Vifor Pharma&#44; as&#237; como becas de viaje de Palex y Vifor Pharma&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marian Goicoechea&#58; honorarios por asesor&#237;a o ponencia de Medtronic&#44; Astra-Zeneca&#44; Vifor-CSL y Astellas</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emma Huarte&#58; honorarios por conferencias de Abbott&#44; Baxter&#44; Astra-Zeneca&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Francisco Maduell&#58; honorarios por asesor&#237;a o ponencia de Amgen&#44; Baxter&#44; Fresenius Medical Care&#44; Medtronic&#44; Nipro y Vifor&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alejandro Valero&#58; sin conflictos de inter&#233;s&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alejandro Mart&#237;n Malo&#58; ha recibido honorarios como consultor o ponente de Astellas&#44; Astra-Zeneca&#44; Diaverum&#44; Medtronic y Vifor-Pharma</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HFR convencional &#40;2000&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HFR-supra &#40;2010&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">HD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fibra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Polifenileno HF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estireno divinil benceno &#40;Selecta Plus&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Polifenileno LF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Synclear 0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estireno divinil benceno &#40;Suprasorb&#174;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Polifenileno LF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Superficie &#40;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&#47;1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;3&#47;1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punto de corte &#40;KDa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">35</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">10</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">45</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">10</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">K uf &#40;ml&#47;h&#42;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen &#40;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Coef&#46; Cribado Inulina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Coef cribado B2m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Coef cribado alb&#250;mina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caracter&#237;sticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HFR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HDF-OL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comentarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Resina adsortiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ausente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- HFR combina convecci&#243;n&#44; adsorci&#243;n y difusi&#243;n en un solo esquema terap&#233;utico&#44; permitiendo la eliminaci&#243;n de toxinas que superan el umbral de la alb&#250;mina- La ausencia de contacto directo entre las c&#233;lulas sangu&#237;neas y la resina asegura una excelente biocompatibilidad de la HFR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n de la convecci&#243;n y la difusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Secuencial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Simult&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Al separar la convecci&#243;n de la difusi&#243;n&#44; en la HFR desaparece el riesgo de retrofiltraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tipo de reinfusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">End&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ex&#243;gena&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- La HFR no requiere la preparaci&#243;n e infusi&#243;n en l&#237;nea de agua de di&#225;lisis de alta pureza porque permite la producci&#243;n de un ultrafiltrado end&#243;geno que se desintoxica a trav&#233;s de una resina adsorbente&#46; Esto permite que el agua plasm&#225;tica ultrafiltrada se reinfunda entre los dos filtros&#44; lo que supone un circuito de ultrafiltraci&#243;n cerrado donde el l&#237;quido de reinfusi&#243;n que se utiliza es end&#243;geno- La regeneraci&#243;n de grandes vol&#250;menes de plasma ultrafiltrado obtenidos en el primer filtro de HFR permite tratar un gran volumen de agua plasm&#225;tica&#44; y al mismo tiempo&#44; posibilita el retorno de muchas sustancias beneficiosas como amino&#225;cidos&#44; peque&#241;os p&#233;ptidos&#44; hormonas y vitaminas</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Requerimientos microbiol&#243;gicos del agua de di&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agua pura&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agua ultrapura&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de nutrientes por el ultrafiltrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Volumen convectivo objetivo &#40;l por sesi&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8776; 15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21-23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- El rendimiento de la HFR est&#225; optimizado con un flujo de reinfusi&#243;n &#40;&#61; flujo de ultrafiltraci&#243;n&#41; de 60-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; dado que flujos mayores disminuir&#237;an el tiempo de interacci&#243;n entre la resina y el agua plasm&#225;tica&#44; comprometiendo la eficacia adsortiva de la t&#233;cnica- El rendimiento de la HDF-OL depende del flujo de infusi&#243;n&#44; que a su vez depende del flujo sangu&#237;neo&#44; con una fracci&#243;n de filtraci&#243;n habitualmente del 25 al 35&#37; &#40;en una sesi&#243;n de 4 horas&#44; el flujo sangu&#237;neo requerido es al menos de 350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;- La HFR puede proporcionar una eliminaci&#243;n m&#225;s adecuada de mol&#233;culas de peso molecular medio&#47;alto independientemente de la calidad del acceso vascular</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Q de reinfusi&#243;n &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">60-70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85-150&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Q sangu&#237;neo requerido &#40;ml&#47;min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>350&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consumo de agua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mayor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pa&#237;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176; pacientes&#47;n&#176; centros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Comparador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Principales resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Toxinas ur&#233;micas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Murgia et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a del pron&#243;stico de MM y fracaso renal agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>China&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de B2 microglobulina&#44; p-cresol e indoxil-sulfato&#46; IL-6 y PCR no se modificaron&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pend&#243;n-Ruiz de Mier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar en pacientes con MM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los niveles s&#233;ricos de kappa y lambda se redujeron en un 57&#37; y 33&#37;&#44; respectivamente&#59; el 33&#37; de los pacientes recuper&#243; la funci&#243;n renal&#44; y el 44&#37; requiri&#243; di&#225;lisis de mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riccio et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#47;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HDF-OL en pacientes inflamados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de adsorci&#243;n de IL-6 y p-cresol en el cartucho de resina de HFR-supra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Inflamaci&#243;n y estr&#233;s oxidativo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Donati et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2022&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HDF-OL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n significative de FGF23 con ambas t&#233;cnicas&#46; IL-6 no se modifica&#46; Disminuci&#243;n significativa de TNF-&#945; y TGF-&#945; con HFR-supra&#44; no se modifica IL-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esquivias-Motta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HDF-OL en pacientes no inflamados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de marcadores inflamatorios y de estr&#233;s oxidativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Palleschi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#47;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HDF-OL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de marcadores de estr&#233;s oxidativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Espa&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gonz&#225;lez-Diez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#47;multic&#233;ntrico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar en pacientes con ferritina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de marcadores de estr&#233;s oxidativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cal&#242; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar en no inflamados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de marcadores de estr&#233;s oxidativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anemia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tessitore et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0810"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2018&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD de bajo y alto flujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n significativa de hepcidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bolasco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&#47;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar en pacientes no inflamados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de hemoglobina y disminuci&#243;n de requerimientos de AEE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Nutrici&#243;n y p&#233;rdidas de alb&#250;mina</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Borrelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#47;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra en pacientes inflamados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de marcadores inflamatorios&#44; con aumento de niveles de alb&#250;mina y no p&#233;rdida de amino&#225;cidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Borrelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No p&#233;rdida de amino&#225;cidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Calidad de vida</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Scaparrotta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2021&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a del prurito y calidad de vida en un paciente portador de trasplante hep&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Italia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Solano et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a de la calidad de vida en un paciente con nefritis l&#250;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Borrelli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HFR-supra vs&#46; HD est&#225;ndar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a del componente f&#237;sico de calidad de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ejemplos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes en di&#225;lisis con inflamaci&#243;n cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Uso de cat&#233;ter central como acceso vascular- Portador de injerto renal no funcionante- Infecciones cr&#243;nicas de bajo grado &#40;p&#46;ej&#46;&#44; periodontitits&#44; bronquiecstasias&#44; etc&#46;&#41;- Enfermedades autoinmunes&#44; conectivopat&#237;as- Neoplasias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con desgaste energ&#233;tico-proteico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Media en los niveles de alb&#250;mina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl o prealb&#250;bima<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; durante los &#250;ltimos 3 meses- Creatinina s&#233;rica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl durante los &#250;ltimos 3 meses- P&#233;rdida de peso superior al 10-20&#37; del peso habitual o ideal&#44; respectivamente- &#205;ndice de masa corporal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>- Valoraci&#243;n global subjetiva con desnutrici&#243;n moderada-severa &#40;categor&#237;a B o C&#41;- Ingesta cal&#243;rica disminuida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#41;- Ingesta proteica disminuida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#41;- Diagn&#243;stico documentado de trastorno gastrointestinal &#40;p&#46;ej&#46;&#44; gastroparesia&#44; s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Enfermedad cardiovascular avanzada- Larga permanencia en terapia renal sustitutiva- Fragilidad- Sarcopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hemodiafiltraci&#243;n en ausencia de agua ultrapura&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Situaciones de menor calidad microbiol&#243;gica del agua osmotizada- Uso de osmotizadores port&#225;tiles &#40;p&#46;ej&#46;&#44; di&#225;lisis en unidades de pacientes cr&#237;ticos&#59; di&#225;lisis de pacientes aislados&#58; COVID&#44; colonizaci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> vancomicina resistente&#59; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes en HDF con acceso vascular sub&#243;ptimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Uso de cat&#233;ter central como acceso vascular-F&#237;stulas arteriovenosas con aterosclerosis de arteria nutricia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Hipersensibilizados por transfusiones o trasplantes previos- Comorbilidades que contraindican el trasplante &#40;antecedentes de neoplasia&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con ri&#241;&#243;n de mieloma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Fracaso renal agudo secundario a dep&#243;sito de cadenas ligeras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Fracaso renal agudo secundario a rabdomi&#243;lisis- Enfermedad inflamatoria intestinal- Porfiria cut&#225;nea tarda- Lupus eritematoso sist&#233;mico- Intoxicaci&#243;n por nevirapina en el tratamiento del VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02116995
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.nefro.2023.06.012

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	409	58	467
2024 Septiembre	237	71	308
2024 Agosto	218	72	290
2024 Julio	176	46	222
2024 Junio	199	130	329
2024 Mayo	197	148	345
2024 Abril	194	99	293
2024 Marzo	157	72	229
2024 Febrero	162	76	238
2024 Enero	160	73	233
2023 Diciembre	180	106	286
2023 Noviembre	216	84	300
2023 Octubre	190	80	270
2023 Septiembre	178	36	214
2023 Agosto	164	62	226
2023 Julio	79	73	152

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