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el an&#225;lisis de decisi&#243;n multicriterio &#40;ADMC&#41; se est&#225; erigiendo como una herramienta prometedora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El ADMC es un conjunto de m&#233;todos que&#44; complementando a otras t&#233;cnicas&#44; ayuda a la toma de decisiones en la priorizaci&#243;n y uso de recursos basada en la evidencia y permite abordar problemas complejos a trav&#233;s de dimensiones m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El ADMC es una metodolog&#237;a que ordena de una forma expl&#237;cita y ayuda en los procesos deliberativos&#44; es decir&#44; da soporte sin valor prescriptivo&#46; As&#237;&#44; incorpora diferentes valores e intereses de manera expl&#237;cita y trasparente&#44; lo que lleva a mejorar el compromiso&#44; la transparencia y la rendici&#243;n de cuentas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; La creciente literatura sobre el ADMC en las decisiones sanitarias se&#241;ala 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>razones por las que este grupo de m&#233;todos puede representar una alternativa a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica en los procedimientos de ETS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En primer lugar&#44; la inclusi&#243;n de una lista de dimensiones de valor de una forma expl&#237;cita&#59; en segundo&#44; la asignaci&#243;n de pesos cuantitativos entre los diferentes criterios de evaluaci&#243;n&#44; de forma que su importancia relativa es incorporada de forma expl&#237;cita&#44; lo que mejora la transparencia del proceso de licitaci&#243;n de preferencias y la participaci&#243;n de los agentes implicados y&#44; en tercer lugar&#44; la posibilidad de incluirlos a todos en el proceso de evaluaci&#243;n del valor&#44; lo cual contribuye a aumentar la legitimidad del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue evaluar el valor de la prestaci&#243;n de servicios de di&#225;lisis concertada frente a la hospitalaria para el tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en Espa&#241;a mediante la metodolog&#237;a de ADMC&#46; La ventaja de comparar estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maneras de prestaci&#243;n de servicios mediante esta metodolog&#237;a es que permite incorporar m&#250;ltiples elementos&#44; m&#225;s all&#225; de la eficacia&#44; seguridad y precio en la toma de decisiones de financiaci&#243;n&#44; provisi&#243;n y priorizaci&#243;n de los recursos sanitarios&#44; a la hora de presentar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alternativas en la prestaci&#243;n de un servicio asistencial&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un contexto de decisi&#243;n multicriterio&#44; las principales cuestiones son&#58; 1&#41; estructuraci&#243;n del problema e identificaci&#243;n de las alternativas&#59; 2&#41; revisi&#243;n de la evidencia&#59; 3&#41; modelizaci&#243;n &#40;identificar y establecer los criterios de evaluaci&#243;n de las diferentes alternativas&#59; medir y priorizar las intervenciones seg&#250;n los criterios establecidos&#59; ponderar para obtener la importancia relativa de cada criterio y una evaluaci&#243;n general de cada intervenci&#243;n&#41; y 4&#41; deliberaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del taller de ADMC se realiz&#243; de forma virtual y se utiliz&#243; el marco EVIDEM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Evidence and Value&#58; Impact on DEcision-Making</span>&#41;&#44; que est&#225; disponible de forma gratuita a trav&#233;s de su p&#225;gina web &#40;The EVIDEM Collaboration&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este marco consta de 22 criterios &#40;15 cuantitativos y 7 cualitativos&#41; y en su selecci&#243;n se deben cumplir 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caracter&#237;sticas&#58; 1&#41; amplios &#40;que contemplen todos los &#225;mbitos relacionados con el tema de salud que se trata&#41;&#59; 2&#41; relevantes &#40;que sean clave para la decisi&#243;n&#41; y 3&#41; expl&#237;citos&#44; como elemento clave de transparencia y rendici&#243;n de cuentas en la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del ADMC se form&#243; un grupo de 23 participantes&#44; balanceando diferentes niveles de responsabilidad&#44; del Sistema Sanitario P&#250;blico de Andaluc&#237;a &#40;SSPA&#41; formados por directivos y gestores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; representantes de la Asociaci&#243;n para la Lucha Contra las Enfermedades del Ri&#241;&#243;n &#40;ALCER&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; profesionales ligados a la evaluaci&#243;n y gesti&#243;n sanitaria &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; profesionales facultativos asistenciales &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; profesionales de enfermer&#237;a de nefrolog&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; y responsables de unidades de nefrolog&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; para tener en cuenta otras perspectivas organizativas&#44; se invit&#243; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>responsables de nefrolog&#237;a de otras comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera parte del taller&#44; se ofreci&#243; a los participantes una sesi&#243;n formativa sobre la metodolog&#237;a de ADMC&#44; como herramienta de ayuda a la toma de decisiones&#44; a cargo de un experto en evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda parte&#44; y antes de que los participantes conocieran la metodolog&#237;a a estudio&#44; se procedi&#243; a la asignaci&#243;n de pesos al marco de evaluaci&#243;n&#58; cada participante puntuaba cada criterio seg&#250;n importancia entre 1 &#40;menos relevante&#41; y 5 &#40;m&#225;s relevante&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se les expuso a los participantes los resultados de la revisi&#243;n de alcance de la literatura sobre el tema&#44; seg&#250;n los diferentes dominios del marco de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para dicha revisi&#243;n se consultaron las siguientes bases de datos&#58; PubMed&#44; Embase&#44; Web of Science&#44; CINAHL&#44; Scopus y The Cochrane Library&#46; Se incluyeron art&#237;culos que comparasen la di&#225;lisis concertada frente a la hospitalaria&#44; seg&#250;n los diferentes criterios del marco EVIDEM&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ello&#44; cada participante puntu&#243; los criterios absolutos &#40;aquellos que no implican una comparaci&#243;n entre alternativas&#41; entre 0 &#40;valor m&#225;s bajo&#41; y 5 &#40;valor m&#225;s alto&#41; y los criterios relativos &#40;implican la comparaci&#243;n entre ambas modalidades de prestaci&#243;n de la di&#225;lisis&#41; entre &#8211;5 y 5 puntos&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; una evaluaci&#243;n de los 7 criterios cualitativos&#44; bas&#225;ndose en la evidencia disponible y la experiencia de los participantes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor estimado para cada intervenci&#243;n se obtuvo mediante un modelo lineal aditivo&#44; combinando la ponderaci&#243;n relativa de cada criterio con la puntuaci&#243;n reportada para cada intervenci&#243;n de cada criterio&#46; Cada valor estimado se transform&#243; en una escala de 0 a 100&#44; para facilitar su interpretaci&#243;n y su desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; que representa la s&#237;ntesis del valor global de cada alternativa como expresi&#243;n del grado en el que una de ellas es preferida a otra&#46; Para comprobar el grado de coherencia y replicabilidad del an&#225;lisis&#44; se llev&#243; a cabo la ponderaci&#243;n del modelo mediante una puntuaci&#243;n de los criterios entre 1 y 5&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque est&#225;n disponibles diferentes programas para la el an&#225;lisis de decisi&#243;n multicriterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; este equipo de investigaci&#243;n dise&#241;&#243; una herramienta en formato Microsoft Excel que permit&#237;a obtener y mostrar de una forma m&#225;s expl&#237;cita&#44; din&#225;mica y transparente la informaci&#243;n recopilada&#46; Al cierre del taller se discutieron los resultados entre los participantes&#44; y se gener&#243; un debate final sobre la aportaci&#243;n de esta metodolog&#237;a y su aplicaci&#243;n a la toma de decisiones en diferentes &#225;mbitos de la nefrolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera parte de la ponderaci&#243;n del modelo&#44; los participantes del taller puntuaron todos los criterios por encima de 3 &#40;sobre 5&#41;&#44; a excepci&#243;n del criterio de costes indirectos&#44; que obtuvo una puntuaci&#243;n de 2&#44;8 &#40;DE&#58; &#177;0&#44;8&#41;&#46; La mayor puntuaci&#243;n media fue de 4&#44;3 para los criterios de &#171;efectividad comparada&#187; &#40;DE&#58; &#177;0&#44;8&#41; y &#171;seguridad&#47;tolerabilidad comparada&#187; &#40;DE&#58; &#177;1&#44;0&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se observ&#243; una alta consistencia entre las puntuaciones mediante la escala 0 a 5 y la escala de 0 a 100 &#40;en las figuras S1A-S1F del anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Appendix A</a> se recoge la puntuaci&#243;n media seg&#250;n el perfil profesional&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a las puntuaciones de los criterios absolutos&#44; en la opci&#243;n de di&#225;lisis hospitalaria&#44; el criterio con mayor puntuaci&#243;n media fue &#171;necesidades no cubiertas&#187; con 3&#44;8 &#40;sobre 5&#41; y con alta consistencia &#40;DE&#58; &#177;0&#44;8&#41;&#59; los otros criterios con media mayor fueron &#171;gravedad de la enfermedad&#187;&#44; &#171;calidad de la evidencia&#187; y &#171;tipo de beneficio terap&#233;utico&#187; con puntuaci&#243;n de 3&#44;3&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar que oscilaba entre 0&#44;8 y 1&#44;2&#46; Por el contrario&#44; el criterio con menor puntuaci&#243;n fue el de &#171;tipo de beneficio preventivo&#187; con puntuaci&#243;n DE 2&#44;3 &#40;DE&#58; &#177;1&#44;0&#41;&#46; En cuanto a los criterios comparativos&#44; el criterio con mayor puntuaci&#243;n fue &#171;seguridad&#47;tolerabilidad comparada&#187; con una puntuaci&#243;n media de 1&#44;2 &#40;DE&#58; &#177;2&#44;6&#41;&#59; el resto de los criterios oscilaba entre 0&#44;3 &#40;DE&#58; &#177;3&#41; para &#171;resultados reportado por el paciente&#187; y &#8211;0&#44;2 &#40;DE&#58; &#177;3&#44;1&#41; para &#171;costes indirectos&#187; y &#171;costes fijos sanitarios&#187; &#40;DE&#58; &#177;2&#44;5&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la opci&#243;n de di&#225;lisis concertada&#44; la media m&#225;s alta fue de 3&#44;7 &#40;DE&#58; &#177;1&#44;2&#41; para el criterio de &#171;tama&#241;o de la poblaci&#243;n afectada&#187;&#44; seguido de &#171;necesidades no cubiertas&#187; con una puntuaci&#243;n de 3&#44;5 &#40;DE&#58; &#177;0&#44;5&#41;&#46; Por el contrario&#44; la puntuaci&#243;n media m&#225;s baja fue para &#171;tipo de beneficio preventivo&#187; con una media de 2&#44;3 &#40;DE&#58; &#177;1&#44;5&#41;&#46; Las puntuaciones de los criterios relativos oscilaron entre 0&#44;8 &#40;DE&#58; &#177;3&#44;3&#41; para el criterio &#171;costes comparados de la intervenci&#243;n&#187;&#46; Las m&#225;s bajas fueron para &#171;eficacia&#47;efectividad comparada&#187; y &#171;costes no sanitarios comparados&#187;&#44; con una puntuaci&#243;n de &#8211;0&#44;8&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analizaron las puntaciones seg&#250;n el perfil de los participantes&#44; se observ&#243; que&#44; en general&#44; los directivos y gestores otorgaron una mayor puntuaci&#243;n a aquellas dimensiones relacionadas con el coste&#44; mientras que los pacientes les otorgaron la menor puntuaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; el &#237;tem de &#171;calidad de la evidencia&#187; obtuvo una menor puntuaci&#243;n entre los pacientes y tuvo la mayor puntuaci&#243;n media entre los evaluadores &#40;fig&#46; S1A-S1E del anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Appendix A</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n del valor global integra los pesos y puntuaciones de cada panelista en una escala entre 0 y 100&#46; As&#237;&#44; en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a> se muestra la contribuci&#243;n media de cada criterio a la estimaci&#243;n del valor global de la di&#225;lisis hospitalaria y concertada&#44; respectivamente&#46; La estimaci&#243;n del valor de la di&#225;lisis concertada fue de 0&#44;29 &#40;DE&#58; &#177;0&#44;2&#41; y para la di&#225;lisis hospitalaria de 0&#44;39 &#40;DE&#58; &#177;0&#44;2&#41;&#46; Al analizar la puntaci&#243;n media del valor global&#44; seg&#250;n el perfil profesional&#44; se observa que todos los perfiles otorgaron un mayor valor a la hemodi&#225;lisis hospitalaria &#40;rango&#58; 0&#44;44-0&#44;36 para pacientes y directivos&#44; respectivamente&#41; que a la concertada &#40;rango&#58; 0&#44;31-0&#44;27 para pacientes y cargos intermedios&#44; respectivamente&#41; &#40;figs&#46; S2A-S2E del anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Appendix B</a> para di&#225;lisis hospitalaria y figs&#46; S3A-S3E para di&#225;lisis concertada&#44; seg&#250;n el perfil profesional&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las personas participantes en el taller evaluaron el impacto de cada criterio cualitativo o contextual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; consider&#225;ndose el criterio &#171;objetivo com&#250;n e intereses espec&#237;ficos&#187; el que mostr&#243; un mayor impacto negativo &#40;12 participantes lo puntuaron as&#237;&#41;&#46; Por su parte&#44; &#171;coste de oportunidad y asequibilidad&#187; y &#171;prioridades de poblaci&#243;n y acceso fueron los dos criterios que mayor impacto positivo mostraron&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del ADMC est&#225; cada vez m&#225;s extendido en todo el mundo para las decisiones sobre atenci&#243;n de la salud con el fin de mejorar la coherencia y la transparencia de las decisiones pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las aplicaciones del ADMC se pueden clasificar en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#58; 1&#41; la distribuci&#243;n de recursos&#44; asignando la prioridad en funci&#243;n del resultado de la aplicaci&#243;n del ADMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;decisiones de reembolso y autorizaci&#243;n o distribuci&#243;n del presupuesto&#41; y 2&#41; la clasificaci&#243;n de alternativas terap&#233;uticas para problemas cl&#237;nicos concretos&#44; la elaboraci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas o el incorporar preferencias de los pacientes en la toma de decisiones compartidas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se presenta una valoraci&#243;n&#44; mediante la metodolog&#237;a ADMC&#44; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alternativas&#44; no excluyentes&#44; en el &#225;mbito de la prestaci&#243;n de un tratamiento para una enfermedad cr&#243;nica de alta prevalencia cuya valoraci&#243;n no implica la asignaci&#243;n de los recursos hacia una modalidad u otra&#46; Seg&#250;n el conocimiento de los autores&#44; hay escasas experiencias en la aplicaci&#243;n de esta metodolog&#237;a para decisiones de esta naturaleza aplicadas al &#225;mbito de la nefrolog&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de los sectores de la salud&#44; la limitaci&#243;n presupuestaria y la necesidad de ofrecer servicios de alta calidad han llevado a las organizaciones sanitarias a adoptar nuevos enfoques gerenciales&#46; As&#237;&#44; la externalizaci&#243;n de los servicios ha sido considerada en los &#250;ltimos a&#241;os por los decisores en salud como una de las herramientas para la mejora de la organizaci&#243;n&#44; del desarrollo y de la productividad&#46; La externalizaci&#243;n de servicios es un mecanismo de asignaci&#243;n de algunas de las actividades de la organizaci&#243;n a un proveedor externo&#46; Entre las diferentes razones para la externalizaci&#243;n est&#225;n&#58; la reducci&#243;n de costes&#44; el aumento de la eficiencia&#44; que permite centrarse en aquellos procesos que aporten valor&#44; la mejora de las habilidades&#44; la reducci&#243;n del tiempo de entrega del servicio y el aumento de la ventaja competitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La externalizaci&#243;n de los servicios es especialmente relevante en el tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica&#59; en nuestro pa&#237;s&#44; la colaboraci&#243;n p&#250;blico-privada tiene un importante peso en el modelo de provisi&#243;n de la di&#225;lisis y un gran n&#250;mero de pacientes reciben hemodi&#225;lisis en centros extrahospitalarios&#44; mediante conciertos con las diferentes delegaciones de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica en Espa&#241;a se ha situado en torno al 15&#37; y los resultados han se&#241;alado que puede considerarse una condici&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la enfermedad renal cr&#243;nica supone un coste muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58; llega a suponer el 3&#37; del gasto sanitario total y requiere de una atenci&#243;n sanitaria que implica a multitud de profesionales sanitarios de diferentes niveles&#44; con alta coordinaci&#243;n para una adecuada prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que nos situamos en un marco caracterizado por el alto coste que supone para el sistema sanitario el tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; en este trabajo se ha aproximado una medida que compara el valor que pueden aportar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>formas de provisi&#243;n de servicios de la di&#225;lisis a trav&#233;s de centros concertados y hospitalarios&#46; Una iniciativa similar desarroll&#243; una metodolog&#237;a de evaluaci&#243;n multicriterio de centros de hemodi&#225;lisis basada en el valor de la atenci&#243;n sanitaria y entendida como la relaci&#243;n entre el beneficio para el paciente por unidad monetaria invertida&#46; Se utilizaron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios &#40;desempe&#241;o cl&#237;nico basado en la evidencia&#44; mortalidad anual&#44; satisfacci&#243;n del paciente y calidad de vida relacionada con la salud&#41; y el ADMC se utiliz&#243; en la fase de asignaci&#243;n de pesos o ponderaci&#243;n de criterios y subcriterios&#46; Aunque el n&#250;mero de centros incluido en el estudio no fue elevado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros que proporcionaron el mayor valor fueron los centros concertados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de los resultados&#44; no cabe duda de que una aproximaci&#243;n al valor&#44; a trav&#233;s del ADMC o de otra metodolog&#237;a similar&#44; tiene la potencialidad de integrar percepciones distintas de todas las partes interesadas y crear un contexto para mejorar un tratamiento o la forma en la que se provee un servicio asistencial&#44; innovar en procesos&#44; pagar por el desempe&#241;o&#44; mejorar en transparencia&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados pueden ser f&#225;cilmente comprendidos por los diferentes agentes implicados &#40;por los pacientes y sus familiares&#44; profesionales sanitarios de centros de di&#225;lisis&#44; gestores&#44; proveedores o decisores pol&#237;ticos&#41; y reproducibles en distintos contextos de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el taller&#44; hubo un espacio para recoger las opiniones de los participantes sobre la aplicabilidad y utilidad de esta metodolog&#237;a&#46; En general&#44; los panelistas afirmaron que resulta un ejercicio &#250;til e interesante y que&#44; en cierta medida&#44; aporta seguridad en la toma de decisiones&#44; ya que permite ordenar&#44; racionalizar y considerar de forma expl&#237;cita los diferentes criterios considerados&#46; Adem&#225;s&#44; refirieron que el intercambio de opiniones entre los participantes enriqueci&#243; el proceso&#44; especialmente por la diversidad de perfiles&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos aspectos son relevantes sobre todo en el contexto de las organizaciones&#44; sanitarias&#44; que se caracterizan por un alto nivel de complejidad y un entorno muy din&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; A pesar de que se les ofreci&#243; a los participantes una sesi&#243;n te&#243;rica sobre el ADMC y que se intent&#243; adaptar el lenguaje a todos los panelistas&#44; estos afirmaron como dificultad la terminolog&#237;a utilizada&#44; que requer&#237;a cierta familiaridad&#44; ciertas dudas con la interpretaci&#243;n de la evidencia proporcionada y el tipo de conceptos utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; especialmente entre aquellos con menor experiencia en la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo presenta varias limitaciones que pueden afectar a los resultados del estudio&#46; En primer lugar&#44; debido a la situaci&#243;n de pandemia&#44; el taller se desarroll&#243; de manera virtual&#44; lo cual pudo afectar a la interacci&#243;n entre los participantes y al debate generado&#46; Por otro parte&#44; la incertidumbre y la sobrecarga asistencial generada durante la pandemia imposibilit&#243; la opci&#243;n de realizar un retest posterior para evaluar la consistencia en las puntuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta evaluaci&#243;n se utiliz&#243; el marco de evaluaci&#243;n EVIDEM&#44; pero es posible que este omitiera ciertos criterios relevantes en una evaluaci&#243;n tan espec&#237;fica como la que planteaba este trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No obstante&#44; se solicit&#243; a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>profesionales&#44; no participantes en el taller&#44; una evaluaci&#243;n individual previa&#44; con la finalidad de considerar la adecuaci&#243;n de los criterios considerados en el objetivo del taller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se consider&#243; que el marco EVIDEM abarcaba todos los aspectos relevantes para la evaluaci&#243;n&#44; no requer&#237;a complicados c&#225;lculos y se ten&#237;a experiencia en su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo relevante del resultado no son los valores absolutos obtenidos&#44; sino la comparaci&#243;n entre ambos valores&#46; As&#237;&#44; la principal aportaci&#243;n del ADMC es el proceso deliberativo en s&#237; mismo y la discusi&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;28</span></a>&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n los resultados de este trabajo&#44; el hecho de que los profesionales otorguen m&#225;s valor a la di&#225;lisis hospitalaria que a la di&#225;lisis concertada deber&#237;a traducirse en una priorizaci&#243;n en la asignaci&#243;n de recursos sanitarios&#44; toma de decisiones y formulaci&#243;n de pol&#237;ticas en salud&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Escuela Andaluza de Salud P&#250;blica &#40;Escuela Andaluza de Salud P&#250;blica&#41;&#44; instituci&#243;n responsable de la gesti&#243;n y desarrollo del proyecto&#44; recibi&#243; financiaci&#243;n de Vifor Pharma&#46; Vifor Pharma no tuvo ning&#250;n papel en el dise&#241;o del estudio&#44; la recopilaci&#243;n y el an&#225;lisis de datos&#44; la decisi&#243;n de publicar o la preparaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio que ha financiado este trabajo no particip&#243; ni intervino en las decisiones del grupo&#58; elecci&#243;n del problema&#44; selecci&#243;n de los participantes del taller&#44; ni en el an&#225;lisis&#44; la redacci&#243;n&#44; presentaci&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito&#46; Los autores de este art&#237;culo declaran no estar sujetos a ning&#250;n conflicto de intereses relacionado con el tema que pueda afectar el dise&#241;o&#44; an&#225;lisis o presentaci&#243;n de resultados&#46;</p></span></span>"
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Original
Valor de la hemodiálisis concertada y la hospitalaria mediante un análisis de decisión multicriterio
Value of concerted and hospital hemodialysis through a multi-criteria decision analysis
Araceli Caro Martíneza,b, María del Carmen Valcárcel Cabreraa, Antonio Olry de Labry Limac,d,e,
Autor para correspondencia
a Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
b Programa de Doctorado Interuniversitario en Ciencias de la Salud, Universidad de Jaén-Universidad de Sevilla (UJA-US), Sevilla, España
c Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME). Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada, España
d Consorcio de Investigación Biomédica en Red Epidemiología y Salud Pública, CIBERESP
e Instituto de Investigación Biosanitaria ibs.GRANADA, Granada, España
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el an&#225;lisis de decisi&#243;n multicriterio &#40;ADMC&#41; se est&#225; erigiendo como una herramienta prometedora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El ADMC es un conjunto de m&#233;todos que&#44; complementando a otras t&#233;cnicas&#44; ayuda a la toma de decisiones en la priorizaci&#243;n y uso de recursos basada en la evidencia y permite abordar problemas complejos a trav&#233;s de dimensiones m&#250;ltiples<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El ADMC es una metodolog&#237;a que ordena de una forma expl&#237;cita y ayuda en los procesos deliberativos&#44; es decir&#44; da soporte sin valor prescriptivo&#46; As&#237;&#44; incorpora diferentes valores e intereses de manera expl&#237;cita y trasparente&#44; lo que lleva a mejorar el compromiso&#44; la transparencia y la rendici&#243;n de cuentas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46; La creciente literatura sobre el ADMC en las decisiones sanitarias se&#241;ala 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>razones por las que este grupo de m&#233;todos puede representar una alternativa a la evaluaci&#243;n econ&#243;mica en los procedimientos de ETS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En primer lugar&#44; la inclusi&#243;n de una lista de dimensiones de valor de una forma expl&#237;cita&#59; en segundo&#44; la asignaci&#243;n de pesos cuantitativos entre los diferentes criterios de evaluaci&#243;n&#44; de forma que su importancia relativa es incorporada de forma expl&#237;cita&#44; lo que mejora la transparencia del proceso de licitaci&#243;n de preferencias y la participaci&#243;n de los agentes implicados y&#44; en tercer lugar&#44; la posibilidad de incluirlos a todos en el proceso de evaluaci&#243;n del valor&#44; lo cual contribuye a aumentar la legitimidad del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue evaluar el valor de la prestaci&#243;n de servicios de di&#225;lisis concertada frente a la hospitalaria para el tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; en Espa&#241;a mediante la metodolog&#237;a de ADMC&#46; La ventaja de comparar estas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>maneras de prestaci&#243;n de servicios mediante esta metodolog&#237;a es que permite incorporar m&#250;ltiples elementos&#44; m&#225;s all&#225; de la eficacia&#44; seguridad y precio en la toma de decisiones de financiaci&#243;n&#44; provisi&#243;n y priorizaci&#243;n de los recursos sanitarios&#44; a la hora de presentar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alternativas en la prestaci&#243;n de un servicio asistencial&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un contexto de decisi&#243;n multicriterio&#44; las principales cuestiones son&#58; 1&#41; estructuraci&#243;n del problema e identificaci&#243;n de las alternativas&#59; 2&#41; revisi&#243;n de la evidencia&#59; 3&#41; modelizaci&#243;n &#40;identificar y establecer los criterios de evaluaci&#243;n de las diferentes alternativas&#59; medir y priorizar las intervenciones seg&#250;n los criterios establecidos&#59; ponderar para obtener la importancia relativa de cada criterio y una evaluaci&#243;n general de cada intervenci&#243;n&#41; y 4&#41; deliberaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo del taller de ADMC se realiz&#243; de forma virtual y se utiliz&#243; el marco EVIDEM &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Evidence and Value&#58; Impact on DEcision-Making</span>&#41;&#44; que est&#225; disponible de forma gratuita a trav&#233;s de su p&#225;gina web &#40;The EVIDEM Collaboration&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Este marco consta de 22 criterios &#40;15 cuantitativos y 7 cualitativos&#41; y en su selecci&#243;n se deben cumplir 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>caracter&#237;sticas&#58; 1&#41; amplios &#40;que contemplen todos los &#225;mbitos relacionados con el tema de salud que se trata&#41;&#59; 2&#41; relevantes &#40;que sean clave para la decisi&#243;n&#41; y 3&#41; expl&#237;citos&#44; como elemento clave de transparencia y rendici&#243;n de cuentas en la toma de decisiones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del ADMC se form&#243; un grupo de 23 participantes&#44; balanceando diferentes niveles de responsabilidad&#44; del Sistema Sanitario P&#250;blico de Andaluc&#237;a &#40;SSPA&#41; formados por directivos y gestores &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; representantes de la Asociaci&#243;n para la Lucha Contra las Enfermedades del Ri&#241;&#243;n &#40;ALCER&#41; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; profesionales ligados a la evaluaci&#243;n y gesti&#243;n sanitaria &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; profesionales facultativos asistenciales &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; profesionales de enfermer&#237;a de nefrolog&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; y responsables de unidades de nefrolog&#237;a &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; para tener en cuenta otras perspectivas organizativas&#44; se invit&#243; a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>responsables de nefrolog&#237;a de otras comunidades aut&#243;nomas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera parte del taller&#44; se ofreci&#243; a los participantes una sesi&#243;n formativa sobre la metodolog&#237;a de ADMC&#44; como herramienta de ayuda a la toma de decisiones&#44; a cargo de un experto en evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la segunda parte&#44; y antes de que los participantes conocieran la metodolog&#237;a a estudio&#44; se procedi&#243; a la asignaci&#243;n de pesos al marco de evaluaci&#243;n&#58; cada participante puntuaba cada criterio seg&#250;n importancia entre 1 &#40;menos relevante&#41; y 5 &#40;m&#225;s relevante&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente&#44; se les expuso a los participantes los resultados de la revisi&#243;n de alcance de la literatura sobre el tema&#44; seg&#250;n los diferentes dominios del marco de evaluaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para dicha revisi&#243;n se consultaron las siguientes bases de datos&#58; PubMed&#44; Embase&#44; Web of Science&#44; CINAHL&#44; Scopus y The Cochrane Library&#46; Se incluyeron art&#237;culos que comparasen la di&#225;lisis concertada frente a la hospitalaria&#44; seg&#250;n los diferentes criterios del marco EVIDEM&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras ello&#44; cada participante puntu&#243; los criterios absolutos &#40;aquellos que no implican una comparaci&#243;n entre alternativas&#41; entre 0 &#40;valor m&#225;s bajo&#41; y 5 &#40;valor m&#225;s alto&#41; y los criterios relativos &#40;implican la comparaci&#243;n entre ambas modalidades de prestaci&#243;n de la di&#225;lisis&#41; entre &#8211;5 y 5 puntos&#46; Finalmente&#44; se realiz&#243; una evaluaci&#243;n de los 7 criterios cualitativos&#44; bas&#225;ndose en la evidencia disponible y la experiencia de los participantes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor estimado para cada intervenci&#243;n se obtuvo mediante un modelo lineal aditivo&#44; combinando la ponderaci&#243;n relativa de cada criterio con la puntuaci&#243;n reportada para cada intervenci&#243;n de cada criterio&#46; Cada valor estimado se transform&#243; en una escala de 0 a 100&#44; para facilitar su interpretaci&#243;n y su desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#44; que representa la s&#237;ntesis del valor global de cada alternativa como expresi&#243;n del grado en el que una de ellas es preferida a otra&#46; Para comprobar el grado de coherencia y replicabilidad del an&#225;lisis&#44; se llev&#243; a cabo la ponderaci&#243;n del modelo mediante una puntuaci&#243;n de los criterios entre 1 y 5&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; aunque est&#225;n disponibles diferentes programas para la el an&#225;lisis de decisi&#243;n multicriterio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; este equipo de investigaci&#243;n dise&#241;&#243; una herramienta en formato Microsoft Excel que permit&#237;a obtener y mostrar de una forma m&#225;s expl&#237;cita&#44; din&#225;mica y transparente la informaci&#243;n recopilada&#46; Al cierre del taller se discutieron los resultados entre los participantes&#44; y se gener&#243; un debate final sobre la aportaci&#243;n de esta metodolog&#237;a y su aplicaci&#243;n a la toma de decisiones en diferentes &#225;mbitos de la nefrolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera parte de la ponderaci&#243;n del modelo&#44; los participantes del taller puntuaron todos los criterios por encima de 3 &#40;sobre 5&#41;&#44; a excepci&#243;n del criterio de costes indirectos&#44; que obtuvo una puntuaci&#243;n de 2&#44;8 &#40;DE&#58; &#177;0&#44;8&#41;&#46; La mayor puntuaci&#243;n media fue de 4&#44;3 para los criterios de &#171;efectividad comparada&#187; &#40;DE&#58; &#177;0&#44;8&#41; y &#171;seguridad&#47;tolerabilidad comparada&#187; &#40;DE&#58; &#177;1&#44;0&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se observ&#243; una alta consistencia entre las puntuaciones mediante la escala 0 a 5 y la escala de 0 a 100 &#40;en las figuras S1A-S1F del anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Appendix A</a> se recoge la puntuaci&#243;n media seg&#250;n el perfil profesional&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a las puntuaciones de los criterios absolutos&#44; en la opci&#243;n de di&#225;lisis hospitalaria&#44; el criterio con mayor puntuaci&#243;n media fue &#171;necesidades no cubiertas&#187; con 3&#44;8 &#40;sobre 5&#41; y con alta consistencia &#40;DE&#58; &#177;0&#44;8&#41;&#59; los otros criterios con media mayor fueron &#171;gravedad de la enfermedad&#187;&#44; &#171;calidad de la evidencia&#187; y &#171;tipo de beneficio terap&#233;utico&#187; con puntuaci&#243;n de 3&#44;3&#44; con una desviaci&#243;n est&#225;ndar que oscilaba entre 0&#44;8 y 1&#44;2&#46; Por el contrario&#44; el criterio con menor puntuaci&#243;n fue el de &#171;tipo de beneficio preventivo&#187; con puntuaci&#243;n DE 2&#44;3 &#40;DE&#58; &#177;1&#44;0&#41;&#46; En cuanto a los criterios comparativos&#44; el criterio con mayor puntuaci&#243;n fue &#171;seguridad&#47;tolerabilidad comparada&#187; con una puntuaci&#243;n media de 1&#44;2 &#40;DE&#58; &#177;2&#44;6&#41;&#59; el resto de los criterios oscilaba entre 0&#44;3 &#40;DE&#58; &#177;3&#41; para &#171;resultados reportado por el paciente&#187; y &#8211;0&#44;2 &#40;DE&#58; &#177;3&#44;1&#41; para &#171;costes indirectos&#187; y &#171;costes fijos sanitarios&#187; &#40;DE&#58; &#177;2&#44;5&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la opci&#243;n de di&#225;lisis concertada&#44; la media m&#225;s alta fue de 3&#44;7 &#40;DE&#58; &#177;1&#44;2&#41; para el criterio de &#171;tama&#241;o de la poblaci&#243;n afectada&#187;&#44; seguido de &#171;necesidades no cubiertas&#187; con una puntuaci&#243;n de 3&#44;5 &#40;DE&#58; &#177;0&#44;5&#41;&#46; Por el contrario&#44; la puntuaci&#243;n media m&#225;s baja fue para &#171;tipo de beneficio preventivo&#187; con una media de 2&#44;3 &#40;DE&#58; &#177;1&#44;5&#41;&#46; Las puntuaciones de los criterios relativos oscilaron entre 0&#44;8 &#40;DE&#58; &#177;3&#44;3&#41; para el criterio &#171;costes comparados de la intervenci&#243;n&#187;&#46; Las m&#225;s bajas fueron para &#171;eficacia&#47;efectividad comparada&#187; y &#171;costes no sanitarios comparados&#187;&#44; con una puntuaci&#243;n de &#8211;0&#44;8&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se analizaron las puntaciones seg&#250;n el perfil de los participantes&#44; se observ&#243; que&#44; en general&#44; los directivos y gestores otorgaron una mayor puntuaci&#243;n a aquellas dimensiones relacionadas con el coste&#44; mientras que los pacientes les otorgaron la menor puntuaci&#243;n&#46; Por el contrario&#44; el &#237;tem de &#171;calidad de la evidencia&#187; obtuvo una menor puntuaci&#243;n entre los pacientes y tuvo la mayor puntuaci&#243;n media entre los evaluadores &#40;fig&#46; S1A-S1E del anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0035">Appendix A</a>&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n del valor global integra los pesos y puntuaciones de cada panelista en una escala entre 0 y 100&#46; As&#237;&#44; en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a> se muestra la contribuci&#243;n media de cada criterio a la estimaci&#243;n del valor global de la di&#225;lisis hospitalaria y concertada&#44; respectivamente&#46; La estimaci&#243;n del valor de la di&#225;lisis concertada fue de 0&#44;29 &#40;DE&#58; &#177;0&#44;2&#41; y para la di&#225;lisis hospitalaria de 0&#44;39 &#40;DE&#58; &#177;0&#44;2&#41;&#46; Al analizar la puntaci&#243;n media del valor global&#44; seg&#250;n el perfil profesional&#44; se observa que todos los perfiles otorgaron un mayor valor a la hemodi&#225;lisis hospitalaria &#40;rango&#58; 0&#44;44-0&#44;36 para pacientes y directivos&#44; respectivamente&#41; que a la concertada &#40;rango&#58; 0&#44;31-0&#44;27 para pacientes y cargos intermedios&#44; respectivamente&#41; &#40;figs&#46; S2A-S2E del anexo <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Appendix B</a> para di&#225;lisis hospitalaria y figs&#46; S3A-S3E para di&#225;lisis concertada&#44; seg&#250;n el perfil profesional&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; las personas participantes en el taller evaluaron el impacto de cada criterio cualitativo o contextual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; consider&#225;ndose el criterio &#171;objetivo com&#250;n e intereses espec&#237;ficos&#187; el que mostr&#243; un mayor impacto negativo &#40;12 participantes lo puntuaron as&#237;&#41;&#46; Por su parte&#44; &#171;coste de oportunidad y asequibilidad&#187; y &#171;prioridades de poblaci&#243;n y acceso fueron los dos criterios que mayor impacto positivo mostraron&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso del ADMC est&#225; cada vez m&#225;s extendido en todo el mundo para las decisiones sobre atenci&#243;n de la salud con el fin de mejorar la coherencia y la transparencia de las decisiones pol&#237;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Las aplicaciones del ADMC se pueden clasificar en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15</span></a>&#58; 1&#41; la distribuci&#243;n de recursos&#44; asignando la prioridad en funci&#243;n del resultado de la aplicaci&#243;n del ADMC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;decisiones de reembolso y autorizaci&#243;n o distribuci&#243;n del presupuesto&#41; y 2&#41; la clasificaci&#243;n de alternativas terap&#233;uticas para problemas cl&#237;nicos concretos&#44; la elaboraci&#243;n de gu&#237;as cl&#237;nicas o el incorporar preferencias de los pacientes en la toma de decisiones compartidas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo se presenta una valoraci&#243;n&#44; mediante la metodolog&#237;a ADMC&#44; de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alternativas&#44; no excluyentes&#44; en el &#225;mbito de la prestaci&#243;n de un tratamiento para una enfermedad cr&#243;nica de alta prevalencia cuya valoraci&#243;n no implica la asignaci&#243;n de los recursos hacia una modalidad u otra&#46; Seg&#250;n el conocimiento de los autores&#44; hay escasas experiencias en la aplicaci&#243;n de esta metodolog&#237;a para decisiones de esta naturaleza aplicadas al &#225;mbito de la nefrolog&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de los sectores de la salud&#44; la limitaci&#243;n presupuestaria y la necesidad de ofrecer servicios de alta calidad han llevado a las organizaciones sanitarias a adoptar nuevos enfoques gerenciales&#46; As&#237;&#44; la externalizaci&#243;n de los servicios ha sido considerada en los &#250;ltimos a&#241;os por los decisores en salud como una de las herramientas para la mejora de la organizaci&#243;n&#44; del desarrollo y de la productividad&#46; La externalizaci&#243;n de servicios es un mecanismo de asignaci&#243;n de algunas de las actividades de la organizaci&#243;n a un proveedor externo&#46; Entre las diferentes razones para la externalizaci&#243;n est&#225;n&#58; la reducci&#243;n de costes&#44; el aumento de la eficiencia&#44; que permite centrarse en aquellos procesos que aporten valor&#44; la mejora de las habilidades&#44; la reducci&#243;n del tiempo de entrega del servicio y el aumento de la ventaja competitiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La externalizaci&#243;n de los servicios es especialmente relevante en el tratamiento de la enfermedad renal cr&#243;nica&#59; en nuestro pa&#237;s&#44; la colaboraci&#243;n p&#250;blico-privada tiene un importante peso en el modelo de provisi&#243;n de la di&#225;lisis y un gran n&#250;mero de pacientes reciben hemodi&#225;lisis en centros extrahospitalarios&#44; mediante conciertos con las diferentes delegaciones de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de enfermedad renal cr&#243;nica en Espa&#241;a se ha situado en torno al 15&#37; y los resultados han se&#241;alado que puede considerarse una condici&#243;n cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la enfermedad renal cr&#243;nica supone un coste muy elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#58; llega a suponer el 3&#37; del gasto sanitario total y requiere de una atenci&#243;n sanitaria que implica a multitud de profesionales sanitarios de diferentes niveles&#44; con alta coordinaci&#243;n para una adecuada prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que nos situamos en un marco caracterizado por el alto coste que supone para el sistema sanitario el tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; en este trabajo se ha aproximado una medida que compara el valor que pueden aportar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>formas de provisi&#243;n de servicios de la di&#225;lisis a trav&#233;s de centros concertados y hospitalarios&#46; Una iniciativa similar desarroll&#243; una metodolog&#237;a de evaluaci&#243;n multicriterio de centros de hemodi&#225;lisis basada en el valor de la atenci&#243;n sanitaria y entendida como la relaci&#243;n entre el beneficio para el paciente por unidad monetaria invertida&#46; Se utilizaron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>criterios &#40;desempe&#241;o cl&#237;nico basado en la evidencia&#44; mortalidad anual&#44; satisfacci&#243;n del paciente y calidad de vida relacionada con la salud&#41; y el ADMC se utiliz&#243; en la fase de asignaci&#243;n de pesos o ponderaci&#243;n de criterios y subcriterios&#46; Aunque el n&#250;mero de centros incluido en el estudio no fue elevado &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>centros que proporcionaron el mayor valor fueron los centros concertados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de los resultados&#44; no cabe duda de que una aproximaci&#243;n al valor&#44; a trav&#233;s del ADMC o de otra metodolog&#237;a similar&#44; tiene la potencialidad de integrar percepciones distintas de todas las partes interesadas y crear un contexto para mejorar un tratamiento o la forma en la que se provee un servicio asistencial&#44; innovar en procesos&#44; pagar por el desempe&#241;o&#44; mejorar en transparencia&#44; etc&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados pueden ser f&#225;cilmente comprendidos por los diferentes agentes implicados &#40;por los pacientes y sus familiares&#44; profesionales sanitarios de centros de di&#225;lisis&#44; gestores&#44; proveedores o decisores pol&#237;ticos&#41; y reproducibles en distintos contextos de evaluaci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el taller&#44; hubo un espacio para recoger las opiniones de los participantes sobre la aplicabilidad y utilidad de esta metodolog&#237;a&#46; En general&#44; los panelistas afirmaron que resulta un ejercicio &#250;til e interesante y que&#44; en cierta medida&#44; aporta seguridad en la toma de decisiones&#44; ya que permite ordenar&#44; racionalizar y considerar de forma expl&#237;cita los diferentes criterios considerados&#46; Adem&#225;s&#44; refirieron que el intercambio de opiniones entre los participantes enriqueci&#243; el proceso&#44; especialmente por la diversidad de perfiles&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos aspectos son relevantes sobre todo en el contexto de las organizaciones&#44; sanitarias&#44; que se caracterizan por un alto nivel de complejidad y un entorno muy din&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; A pesar de que se les ofreci&#243; a los participantes una sesi&#243;n te&#243;rica sobre el ADMC y que se intent&#243; adaptar el lenguaje a todos los panelistas&#44; estos afirmaron como dificultad la terminolog&#237;a utilizada&#44; que requer&#237;a cierta familiaridad&#44; ciertas dudas con la interpretaci&#243;n de la evidencia proporcionada y el tipo de conceptos utilizados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; especialmente entre aquellos con menor experiencia en la evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as sanitarias&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo presenta varias limitaciones que pueden afectar a los resultados del estudio&#46; En primer lugar&#44; debido a la situaci&#243;n de pandemia&#44; el taller se desarroll&#243; de manera virtual&#44; lo cual pudo afectar a la interacci&#243;n entre los participantes y al debate generado&#46; Por otro parte&#44; la incertidumbre y la sobrecarga asistencial generada durante la pandemia imposibilit&#243; la opci&#243;n de realizar un retest posterior para evaluar la consistencia en las puntuaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para esta evaluaci&#243;n se utiliz&#243; el marco de evaluaci&#243;n EVIDEM&#44; pero es posible que este omitiera ciertos criterios relevantes en una evaluaci&#243;n tan espec&#237;fica como la que planteaba este trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; No obstante&#44; se solicit&#243; a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>profesionales&#44; no participantes en el taller&#44; una evaluaci&#243;n individual previa&#44; con la finalidad de considerar la adecuaci&#243;n de los criterios considerados en el objetivo del taller<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se consider&#243; que el marco EVIDEM abarcaba todos los aspectos relevantes para la evaluaci&#243;n&#44; no requer&#237;a complicados c&#225;lculos y se ten&#237;a experiencia en su utilizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo relevante del resultado no son los valores absolutos obtenidos&#44; sino la comparaci&#243;n entre ambos valores&#46; As&#237;&#44; la principal aportaci&#243;n del ADMC es el proceso deliberativo en s&#237; mismo y la discusi&#243;n de los resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;28</span></a>&#46; As&#237;&#44; seg&#250;n los resultados de este trabajo&#44; el hecho de que los profesionales otorguen m&#225;s valor a la di&#225;lisis hospitalaria que a la di&#225;lisis concertada deber&#237;a traducirse en una priorizaci&#243;n en la asignaci&#243;n de recursos sanitarios&#44; toma de decisiones y formulaci&#243;n de pol&#237;ticas en salud&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Financiaci&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Escuela Andaluza de Salud P&#250;blica &#40;Escuela Andaluza de Salud P&#250;blica&#41;&#44; instituci&#243;n responsable de la gesti&#243;n y desarrollo del proyecto&#44; recibi&#243; financiaci&#243;n de Vifor Pharma&#46; Vifor Pharma no tuvo ning&#250;n papel en el dise&#241;o del estudio&#44; la recopilaci&#243;n y el an&#225;lisis de datos&#44; la decisi&#243;n de publicar o la preparaci&#243;n del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El laboratorio que ha financiado este trabajo no particip&#243; ni intervino en las decisiones del grupo&#58; elecci&#243;n del problema&#44; selecci&#243;n de los participantes del taller&#44; ni en el an&#225;lisis&#44; la redacci&#243;n&#44; presentaci&#243;n y aprobaci&#243;n del manuscrito&#46; Los autores de este art&#237;culo declaran no estar sujetos a ning&#250;n conflicto de intereses relacionado con el tema que pueda afectar el dise&#241;o&#44; an&#225;lisis o presentaci&#243;n de resultados&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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