Carta al Director
La necesidad de la biopsia renal en paciente oncológico con inhibidores de check-point: nuevos trigger para glomerulonefritis extracapilar
The need for renal biopsy in oncology patients on check-point inhibitors check-point inhibitors: New triggers for extracapillary glomerulonephritis extracapillary glomerulonephritis
M. Dolores Sanchez de la Nieta Garcia
, Almudena Juez del Pozo, José Antonio Cortés Toro, Antolina Rodríguez Moreno, Clara García Carro, Elena Ruiz Ferreras, Ana Isabel Sánchez Fructuoso
Autor para correspondencia
Hospital Clínico San Carlos, Ciudad Real, España
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Presentamos un caso de glomerulonefritis pauci-inmune (GP) durante el tratamiento con durvalumab, antiPD-L1, en paciente con carcinoma epidermoide de pulmón.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 71 años, antecedentes de hipertensión, diabetes II, dislipemia y carcinoma epidermoide de pulmón (G2 pT3 pN1, PD-L1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%) diagnosticado en 2018, tratamiento quirúrgico y quimioterapia con 4 ciclos de cisplatino y vinorelbina. Tratamiento de mantenimiento con durvalumab, 12 ciclos, hasta 14/11/2019, manteniéndose libre de enfermedad (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 17/11/2019 ingresa por fracaso renal agudo, creatinina 4,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, microhematuria (300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hematíes/μl), síndrome nefrótico clínico y analítico (proteinuria 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día, albumina 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Estudio inmunológico normal/negativo; biopsia renal: 21 glomérulos, 6 esclerosis globales. Hipercelularidad inflamatoria en luces capilares, mononucleadas, neutrófilos focalmente, hematíes fragmentados y fenómeno de leucocitoclasia. Cuatro glomérulos con semilunas epiteliales. Fibrosis intersticial, atrofia tubular e inflamación crónica leve. Arterias y arteriolas sin alteraciones. Inmunofluorescencia directa no depósitos IgA, IgG, IgM, C3, C1q, kappa, lambda. Diagnóstico: glomerulonefritis pauci-inmune con extracapilaridad 27% de los glomérulos. Se inició tratamiento esteroides intravenosos (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 días) vía oral a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día y ciclofosfamida intravenosa ajustada (500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un mes, seguimiento ambulatorio con esteroides vía oral y ciclofosfamida, creatinina de 3-3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, CKD-EPI 16,5-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, proteinuria nefrótica y microhematuria.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reingreso tras segundo bolo de ciclofosfamida, creatinina 7,14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 319<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y proteinuria 4,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin síndrome nefrótico, hematuria intensa. Se inició tratamiento renal sustitutivo (TSR), hemodiálisis intermitente, manteniendo diuresis de 1.500-2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc/día. Posteriormente continua ciclofosfamida intravenosa y en programa de hemodiálisis periódica, con seguimiento estrecho. Se objetiva descenso de proteinuria a <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día, diuresis 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l y un ClCrea 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min sin necesidad TSR hasta el momento actual y enfermedad oncológica en remisión completa.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">check-point,</span> son regulares de la respuesta inmunológica de LT. Su bloqueo con inmunoterapia promueve un estado de desregulación linfocitaria, que lleva a hiperestimulación de los LT y mejor control sobre las células tumorales. Sin embargo, su principal inconveniente son iRAEs, exacerbando enfermedades autoinmunes como GP. La GP, se caracteriza por la presencia de ANCA séricos positivos, en ocasiones como en nuestro paciente, resultan negativos, especulando que sean ANCA frente a otro epítopo u otros autoanticuerpos no detectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GP, se ha asociado a una expresión aberrante de PD1 en algunos sujetos y mayor hiperactividad de los LT, con mayor riesgo de desarrollar GP con tratamiento con inmunoterapia. En nuestro caso podríamos postular que existía esta expresión aberrante, que desencadenó la GP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la suspensión del tratamiento con inmunoterapia junto al tratamiento inmunosupresor, pudo controlar dicha hiperactividad de LT, lo que hizo la remisión de GP.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se ha descrito la existencia polimorfismos de PDCD1 (gen que codifica PD1), que aumentan la susceptibilidad de desarrollar GP, por lo tanto, un análisis genético, podría ser útil para prevenir el desarrollo de GP en pacientes que requieran tratamiento con ICP y plantear otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrecha relación entre oncología y nefrología lleva a la realización de biopsia renal y valoración por nefrología precozmente, con diagnóstico precoz que aumenta la supervivencia renal y global.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 682 "Ancho" => 905 "Tamanyo" => 262199 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tricrómico de Masson. 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| 2024 Octubre | 55 | 35 | 90 |
| 2024 Septiembre | 48 | 31 | 79 |
| 2024 Agosto | 96 | 75 | 171 |
| 2024 Julio | 56 | 33 | 89 |
| 2024 Junio | 61 | 49 | 110 |
| 2024 Mayo | 59 | 49 | 108 |
| 2024 Abril | 50 | 38 | 88 |
| 2024 Marzo | 54 | 29 | 83 |
| 2024 Febrero | 48 | 43 | 91 |
| 2024 Enero | 60 | 27 | 87 |
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| 2022 Junio | 69 | 62 | 131 |
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