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en ocasiones asociado a f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#44; que aumenta dr&#225;sticamente en presencia de una enfermedad renal cr&#243;nica &#40;ERC&#41; preexistente&#46; Algunos tumores o agentes antineopl&#225;sicos pueden tener adem&#225;s un efecto delet&#233;reo sobre la estructura glomerular y producir proteinuria al da&#241;ar los podocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La conexi&#243;n entre c&#225;ncer y ri&#241;&#243;n se ampl&#237;a con da&#241;o renal relacionado con la inmunoterapia&#44; trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; problemas relacionados con las dosis y tiempos de quimioterapia en pacientes con ERC y en di&#225;lisis&#44; nefrectom&#237;a parcial o total en pacientes con c&#225;ncer y ERC&#44; as&#237; como aspectos relacionados con el trasplante renal &#40;donantes y receptores con historia previa de c&#225;ncer&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La onconefrolog&#237;a es ya una subespecialidad iniciada en muchos centros&#46; Muchas publicaciones y organismos internacionales&#44; como la <span class="elsevierStyleItalic">Kidney Disease Improving Global Outcomes</span> &#63;KDIGO&#63;&#44; invitan a organizar esta atenci&#243;n en los centros de referencia de oncolog&#237;a y nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#8211;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual no existe informaci&#243;n amplia y contrastada sobre algunos aspectos como la frecuentaci&#243;n a este tipo de consultas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios ya apuntan a que los pacientes con c&#225;ncer tienen un riesgo de DRA a uno y 5 a&#241;os de 17&#44;5 y 27&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y una prevalencia de ERC en estadio 3 del 12&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El impacto sobre la mortalidad es tambi&#233;n rese&#241;able&#46; A menor filtrado glomerular&#44; existe una mayor mortalidad entre los pacientes con enfermedad neopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; algunos estudios han apuntado que a menor filtrado glomerular&#44; el riesgo de aparici&#243;n de c&#225;ncer aumenta&#46; De manera general&#44; un descenso de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min en el filtrado glomerular incrementa el riesgo de c&#225;ncer un 29&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En pacientes en tratamiento renal sustitutivo en hemodi&#225;lisis&#44; la incidencia acumulada de desarrollo de tumores a 5 a&#241;os se ha estimado en un 9&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Menci&#243;n aparte&#44; los pacientes sometidos a un trasplante renal tienen una probabilidad 2&#44;1 veces mayor que la poblaci&#243;n general de desarrollar un c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de DRA en pacientes con enfermedad tumoral durante una hospitalizaci&#243;n ha sido igualmente demostrado en varios estudios&#44; observ&#225;ndose una mayor estancia hospitalaria y riesgo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La complejidad de la relaci&#243;n entre ambas afecciones &#40;c&#225;ncer y enfermedad renal&#41; es cada vez m&#225;s evidente y frecuente&#44; determinando que el abordaje multidisciplinar resulte esencial para un adecuado y &#243;ptimo manejo de la enfermedad&#44; su prevenci&#243;n&#44; su tratamiento y sus complicaciones&#46; Asimismo&#44; la formaci&#243;n de subespecialistas en onconefrolog&#237;a y la creaci&#243;n de consultas monogr&#225;ficas deben constituir el punto de apoyo inicial en la valoraci&#243;n precoz e integral de este grupo de pacientes&#44; tanto para una prevenci&#243;n de complicaciones mayores e ingresos innecesarios como para el desarrollo de &#225;reas de investigaci&#243;n entre las diferentes especialidades de oncohematonefrolog&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo revisamos los motivos de derivaci&#243;n de estos pacientes&#44; las caracter&#237;sticas del abordaje multidisciplinar&#44; la evaluaci&#243;n del paciente onconefrol&#243;gico y la situaci&#243;n de las consultas de onconefrolog&#237;a en Espa&#241;a&#46; Presentamos&#44; adem&#225;s&#44; la escasa experiencia que tenemos hasta ahora en nuestro pa&#237;s&#44; con la finalidad de estimular el valor de esta pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; identific&#225;ndose algunos de los requisitos para la puesta en marcha&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Valor a&#241;adido de las consultas monogr&#225;ficas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; debido a la evoluci&#243;n de diversas especialidades y como respuesta a una creciente necesidad asistencial&#44; se ha ido consolidando la creaci&#243;n de consultas monogr&#225;ficas&#46; De forma general&#44; su objetivo es mejorar los resultados en salud mediante&#44; entre otros aspectos&#44; el abordaje transversal de la enfermedad atendida&#44; la disminuci&#243;n de la variabilidad cl&#237;nica y una mayor calidad de la atenci&#243;n de enfermedades poco prevalentes o situaciones cl&#237;nicas que en muchas ocasiones son de mayor complejidad&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialidades como cardiolog&#237;a&#44; neumolog&#237;a y reumatolog&#237;a han ido implantando consultas de estas caracter&#237;sticas para la atenci&#243;n a enfermedades concretas&#46; La insuficiencia card&#237;aca&#44; la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; los pacientes con oxigenoterapia domiciliaria y la artritis son algunos ejemplos de consultas que han demostrado su utilidad en cuanto a una disminuci&#243;n del n&#250;mero de ingresos hospitalarios o de episodios de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la propia nefrolog&#237;a&#44; el desarrollo de las unidades de ERC avanzada&#44; como ejemplo de consulta monogr&#225;fica&#44; ha ido cobrando cada vez mayor importancia en nuestros servicios&#46; Desde la propia Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a&#44; recientemente se present&#243; el proyecto ACERCA&#44; como modelo de acreditaci&#243;n para la calidad de estas unidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Con base en la utilizaci&#243;n de est&#225;ndares comunes&#44; podr&#237;an obtenerse resultados unificados&#46; Hasta ahora&#44; desafortunadamente&#44; no disponemos de datos objetivos de este tipo de consultas&#44; a pesar del tiempo de instauraci&#243;n en muchos de nuestros hospitales&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen&#44; asimismo&#44; dentro de la nefrolog&#237;a algunas otras experiencias multidisciplinares como en el caso de los pacientes con enfermedad card&#237;aca y renal&#46; Se trata de pacientes complejos&#44; en los que la coexistencia de insuficiencia card&#237;aca y ERC se beneficia del abordaje terap&#233;utico conjunto entre cardi&#243;logos y nefr&#243;logos&#46; Esta consulta puede ser adem&#225;s utilizada para el despistaje de enfermedad cardiol&#243;gica de cara al trasplante renal&#44; con beneficios reflejados en una menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de las consultas de onconefrolog&#237;a podr&#237;a suponer&#44; por tanto&#44; un claro beneficio para los pacientes en los que el abordaje de la enfermedad neopl&#225;sica y renal concomitante resulta complejo&#46; La posibilidad del manejo de casos concretos o de contactar de manera eficaz y r&#225;pida con el equipo referente de onconefrolog&#237;a facilitar&#237;a la toma de decisiones en esta poblaci&#243;n y es valorado positivamente por las otras especialidades implicadas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Aspectos clave en la creaci&#243;n de la consulta de onconefrolog&#237;a</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Criterios de derivaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen los principales motivos de derivaci&#243;n a la consulta de onconefrolog&#237;a&#46; El DRA es frecuente en los pacientes con c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Seg&#250;n un estudio dan&#233;s realizado en 2011&#44; en el que se analizaron 37&#46;267 pacientes incidentes con c&#225;ncer&#44; el riesgo de presentar un DRA fue del 17&#44;5&#37; a un a&#241;o y del 27&#37; a 5 a&#241;os&#44; mucho mayor que el observado en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DRA supone un gran impacto negativo en la morbimortalidad de estos pacientes&#58; aumenta el riesgo de presentar toxicidad por la quimioterapia&#44; pone en riesgo la continuidad de tratamientos efectivos&#44; limita la participaci&#243;n de los pacientes en ensayos cl&#237;nicos y obliga a disminuir la dosis de f&#225;rmacos muy eficaces o a buscar alternativas terap&#233;uticas menos efectivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relativa frecuencia&#44; el deterioro de la funci&#243;n renal ser&#225; independiente del proceso tumoral y del tratamiento oncol&#243;gico&#44; aunque en muchas ocasiones pueda estar favorecido por los mismos&#44; al ser esta poblaci&#243;n m&#225;s susceptible a factores funcionales o a la toxicidad renal de f&#225;rmacos de empleo habitual&#44; como los diur&#233;ticos o los antiinflamatorios no esteroideos&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; estos pacientes pueden presentar tambi&#233;n un da&#241;o renal directamente relacionado con la enfermedad neopl&#225;sica o el tratamiento recibido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;28&#44;29</span></a>&#46; El nefr&#243;logo debe estar familiarizado con el diagn&#243;stico y el manejo de entidades tales como el s&#237;ndrome de lisis tumoral o la nefropat&#237;a por cilindros &#40;ri&#241;&#243;n de mieloma&#41;&#44; as&#237; como con las toxicidades derivadas del arsenal terap&#233;utico oncol&#243;gico en continuo desarrollo&#46; Ello requiere una constante actualizaci&#243;n que permita una precoz identificaci&#243;n y un tratamiento adecuado&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las principales causas de DRA en los pacientes con c&#225;ncer&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que los pacientes oncol&#243;gicos son frecuentemente sometidos a exploraciones radiol&#243;gicas con contraste intravenoso&#46; Esto&#44; asociado a situaciones de riesgo como son la depleci&#243;n de volumen o la presencia de comorbilidades como diabetes mellitus o ERC&#44; los convierte en pacientes especialmente vulnerables al desarrollo de lesi&#243;n renal aguda poscontraste&#44; as&#237; como a la p&#233;rdida progresiva de la reserva renal funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Podr&#237;an ser &#250;tiles para minimizar el riesgo de la nefrotoxicidad por contraste&#44; el uso de contrastes isoosmolares y la implementaci&#243;n de protocolos de prevenci&#243;n&#46; El objetivo es asegurar una adecuada hidrataci&#243;n intravenosa y la suspensi&#243;n de medicaciones con repercusi&#243;n en la situaci&#243;n de volemia o en los mecanismos de regulaci&#243;n del flujo intrarrenal &#40;bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona&#44; antiinflamatorios no esteroideos o fibratos&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los motivos m&#225;s frecuentes de consulta es la presencia de ERC&#44; que tiene una alta prevalencia en la poblaci&#243;n con enfermedad neopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46; La estimaci&#243;n del filtrado glomerular resulta de vital importancia para un ajuste correcto de la dosis de f&#225;rmacos que pueden ser nefrot&#243;xicos y para continuar o no una terapia antineopl&#225;sica que puede condicionar la supervivencia del paciente&#46; Si en la poblaci&#243;n general la b&#250;squeda del mejor m&#233;todo de estimaci&#243;n del filtrado glomerular sigue siendo motivo de discusi&#243;n&#44; en los pacientes con c&#225;ncer existe a&#250;n mayor controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de CKD-EPI ajustada a la superficie corporal parece demostrar una buena correlaci&#243;n con el filtrado real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Otros estudios evidencian que las ecuaciones basadas en la cistatina pueden ofrecer un beneficio respecto a las que se basan en la creatinina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La medici&#243;n exacta mediante t&#233;cnicas de medicina nuclear en centros con experiencia &#40;gammagraf&#237;a con tecnecio 99m-DTPA&#41; es la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span>&#46; En ocasiones ser&#225; necesaria la realizaci&#243;n de otras pruebas funcionales &#40;dentro del estudio de una uropat&#237;a obstructiva&#41; y&#47;o una biopsia renal para llegar a un diagn&#243;stico definitivo&#46; Ello puede en ocasiones ser de suma importancia&#44; por ejemplo&#44; por las implicaciones en la continuidad de una terapia antineopl&#225;sica eficaz&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; frecuentes tambi&#233;n&#44; al igual que ocurre con el DRA&#44; pueden ser debidos a causas similares a las acontecidas en la poblaci&#243;n general &#40;hiponatremia asociada al uso de tiazidas o hipopotasemia por p&#233;rdidas digestivas&#41; o pueden estar asociados a la enfermedad tumoral &#40;por ejemplo&#44; el s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica paraneopl&#225;sico&#41; o al tratamiento quimioter&#225;pico &#40;por ejemplo&#44; la hipomagnesemia en pacientes tratados con platinos o cetuximab&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se recogen las principales alteraciones hidroelectrol&#237;ticas en el paciente oncol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del paciente con enfermedad hematol&#243;gica que presenta deterioro de la funci&#243;n renal o proteinuria forma parte relevante de la actividad que se realiza en las consultas de onconefrolog&#237;a&#46; En el mieloma m&#250;ltiple&#44; la afectaci&#243;n renal en forma de nefropat&#237;a por cilindros requiere la producci&#243;n de grandes cantidades de paraprote&#237;na &#40;consider&#225;ndose esta como un evento definitorio de mieloma m&#250;ltiple&#41;&#46; Sin embargo&#44; en las otras 2 formas m&#225;s frecuentes de afectaci&#243;n renal asociada a disproteinemias &#40;amiloidosis AL y enfermedad por dep&#243;sito de inmunoglobulina monoclonal tipo Randall&#41; son las propiedades f&#237;sico-qu&#237;micas de la paraprote&#237;na y no su cuant&#237;a las que determinan la lesi&#243;n renal&#46; Por lo tanto&#44; es infrecuente que estos pacientes cumplan criterios hematol&#243;gicos de tratamiento quimioter&#225;pico&#44; cuyo inicio estar&#225; determinado por la afectaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Para su evaluaci&#243;n se solicitar&#225;n electroforesis e inmunofijaci&#243;n en sangre y orina&#44; as&#237; como cadenas ligeras libres en sangre&#46; En la mayor&#237;a de los casos se requerir&#225; un diagn&#243;stico histol&#243;gico mediante la realizaci&#243;n de una biopsia renal &#40;incluyendo t&#233;cnicas de inmunofluorescencia y microscopia electr&#243;nica&#41; para determinar el tipo de lesi&#243;n&#46; De esta manera puede valorarse la forma de expresi&#243;n dentro del t&#233;rmino gammapat&#237;a monoclonal de significado renal&#44; su severidad y la necesidad de tratamiento del proceso hematol&#243;gico&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen aspectos particulares en la evaluaci&#243;n del paciente onconefrol&#243;gico&#44; a realizar en la consulta para una aproximaci&#243;n integral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n inicial del paciente se continuar&#225; con frecuencia de un seguimiento a medio-largo plazo&#44; debido a la presencia de una ERC o a la persistencia de factores de riesgo para desarrollarla&#46; En otras ocasiones&#44; el paciente ser&#225; dado de alta tras la resoluci&#243;n del proceso agudo en caso de no existir relaci&#243;n con el c&#225;ncer ni con el tratamiento oncol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Abordaje multidisciplinar</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un abordaje multidisciplinar permite ofrecer a los pacientes los mejores resultados cl&#237;nicos con un impacto positivo en supervivencia y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El cuidado multidisciplinar requiere una relaci&#243;n proactiva y bidireccional entre distintos especialistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la onconefrolog&#237;a&#44; nefr&#243;logos&#44; onc&#243;logos&#44; hemat&#243;logos y ur&#243;logos ser&#225;n el n&#250;cleo del equipo colaborativo&#46; La participaci&#243;n de otros especialistas como atenci&#243;n primaria&#44; cuidados paliativos&#44; psic&#243;logos&#47;psiquiatras y nutricionistas resultar&#225; tambi&#233;n fundamental en la atenci&#243;n y seguimiento de los pacientes en funci&#243;n de las necesidades&#46; Por &#250;ltimo&#44; en la aproximaci&#243;n diagn&#243;stica y terap&#233;utica juegan tambi&#233;n un papel relevante los especialistas de anatom&#237;a patol&#243;gica&#44; radiolog&#237;a y farmacia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Relaci&#243;n con oncolog&#237;a</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La comunicaci&#243;n con los onc&#243;logos deber&#225; ser permanente y estrecha&#44; con el objetivo de facilitar la toma de decisiones y el seguimiento del paciente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sesiones cl&#237;nicas con participaci&#243;n multidisciplinar resultan de gran utilidad para valorar la relaci&#243;n riesgo-beneficio de terapias potencialmente nefrot&#243;xicas en pacientes de alto riesgo para desarrollarla o con enfermedad renal previa&#46; En este sentido&#44; se deben establecer estrategias para evitar o minimizar la nefrotoxicidad asociada a f&#225;rmacos y otros agentes &#40;por ejemplo&#44; el uso repetido y sin distancia temporal adecuada de contrastes radiol&#243;gicos intravenosos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Relaci&#243;n con urolog&#237;a</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colaboraci&#243;n entre nefrolog&#237;a y urolog&#237;a resulta fundamental para garantizar un adecuado manejo de los pacientes con c&#225;ncer renal que pueden presentar tanto insuficiencia renal aguda como ERC&#46; El nefr&#243;logo debe estar familiarizado con la biolog&#237;a del c&#225;ncer renal&#44; su tratamiento y sus complicaciones&#44; e implicado en el cuidado longitudinal de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Su participaci&#243;n debe ser activa en la valoraci&#243;n preoperatoria en el momento de decidir una nefrectom&#237;a parcial o radical&#46; Debe tenerse en cuenta si existe ERC previa o factores de riesgo para desarrollarla&#46; El objetivo en estos pacientes es la preservaci&#243;n del m&#225;ximo par&#233;nquima renal&#44; sin renunciar a la curaci&#243;n con la resecci&#243;n tumoral&#44; siempre que sea posible&#46; Los pacientes con enfermedad metast&#225;sica&#44; expuestos a terapias sist&#233;micas con potencial toxicidad renal &#40;anti-VEGF&#44; inhibidores del mTor&#44; inhibidores de los <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#41;&#44; tambi&#233;n se benefician de esta colaboraci&#243;n entre ambas especialidades&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es infrecuente&#44; adem&#225;s&#44; que pacientes con otros tumores de la v&#237;a urinaria desarrollen enfermedad renal aguda o cr&#243;nica como consecuencia de las intervenciones urol&#243;gicas a las que se vean sometidos &#40;derivaciones urinarias&#44; cistectom&#237;as&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Son tambi&#233;n&#44; por tanto&#44; candidatos a un abordaje conjunto entre urolog&#237;a y nefrolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Relaci&#243;n con hematolog&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera caracter&#237;stica&#44; la oncohematolog&#237;a constituye un &#225;rea de especial importancia&#44; dado que en muchos casos la afectaci&#243;n renal puede facilitar el diagn&#243;stico de la enfermedad hematol&#243;gica y con ello la indicaci&#243;n de su tratamiento&#46; La evoluci&#243;n de la enfermedad renal se utiliza como indicador de respuesta a la terapia y un marcador de recidiva de la enfermedad&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os ha cobrado una gran importancia el t&#233;rmino de gammapat&#237;a monoclonal de significado renal&#46; Se refiere a aquellos casos que no cumplen criterios de mieloma m&#250;ltiple&#44; siendo la afectaci&#243;n hematol&#243;gica compatible con una gammapat&#237;a monoclonal de significado incierto&#44; pero que asocian una importante morbilidad debido a la severidad de las lesiones renales ocasionadas por la paraprote&#237;na&#46; En estos casos es crucial una colaboraci&#243;n estrecha entre nefrolog&#237;a y hematolog&#237;a&#44; ya que el pron&#243;stico renal y vital del paciente va a depender de un diagn&#243;stico precoz y de la instauraci&#243;n de un adecuado tratamiento quimioter&#225;pico &#40;aunque no existan criterios hematol&#243;gicos de tratamiento&#41;&#44; dirigido a suprimir la producci&#243;n de la paraprote&#237;na patog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Relaci&#243;n con el equipo de trasplante renal</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro escenario en el que la valoraci&#243;n multidisciplinar resulta clave es en el trasplante renal&#46; El desarrollo del proyecto PROMETEO en 2016&#44; promovido por la Sociedad Espa&#241;ola de Trasplante&#44; manifiesta la importancia de este hecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La participaci&#243;n del onc&#243;logo a la hora de incluir en lista de trasplante a un paciente con antecedente tumoral nos ofrecer&#225; informaci&#243;n precisa acerca del riesgo de recidiva del tumor&#46; Ello nos permitir&#225; decidir el momento adecuado para su inclusi&#243;n&#44; as&#237; como establecer el plan de inmunosupresi&#243;n m&#225;s beneficioso para el paciente&#46; Dicha colaboraci&#243;n tambi&#233;n ser&#225; necesaria en el manejo del paciente trasplantado renal que desarrolla un tumor a lo largo de su evoluci&#243;n postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Debe realizarse una evaluaci&#243;n pormenorizada de las opciones terap&#233;uticas&#44; teniendo en cuenta la supervivencia global del paciente&#44; del injerto y su calidad de vida&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">C&#225;ncer y tratamiento renal sustitutivo</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje multidisciplinar con participaci&#243;n del nefr&#243;logo es tambi&#233;n esencial en la toma de decisiones en terapia renal sustitutiva&#46; Cobra especial relevancia el momento tanto de iniciar la di&#225;lisis en un paciente con una enfermedad neopl&#225;sica activa como el de interrumpirla&#46; El proceso de toma de decisiones en onconefrolog&#237;a debe individualizarse e incorporar las trayectorias de ambas enfermedades&#44; la oncol&#243;gica y la renal&#46; En este sentido&#44; puede ser &#250;til el modelo de toma de decisiones compartida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Se eval&#250;an los aspectos cl&#237;nicos y el pron&#243;stico general&#44; y se integran en el contexto personal del paciente&#44; con el objetivo de lograr una decisi&#243;n informada&#46; Para ello es importante una adecuada evaluaci&#243;n del pron&#243;stico&#44; utilizando escalas de estado funcional&#44; nivel nutricional&#44; comorbilidad y fragilidad&#44; as&#237; como una comunicaci&#243;n emp&#225;tica y eficaz del mismo&#46; Esto permitir&#225; abordar las distintas opciones terap&#233;uticas&#44; con sus pros y contras&#44; con una cuidadosa exploraci&#243;n de los objetivos personales del paciente&#46; De esta manera&#44; se podr&#225; formular un plan de tratamiento informado de acuerdo con sus preferencias personales&#46;</p></span></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Onconefrolog&#237;a en Espa&#241;a</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n del grupo de trabajo de Onconefrolog&#237;a &#40;ONCONEFRO&#41; en 2018 en el marco de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> supuso el reconocimiento de la importancia creciente de esta subespecialidad en Espa&#241;a&#44; con el compromiso de la puesta en marcha de proyectos y estudios en este &#225;mbito&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre diciembre de 2018 y enero de 2019&#44; el grupo ONCONEFRO llev&#243; a cabo una encuesta para conocer la situaci&#243;n actual al respecto en nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recibieron 168 respuestas y se identificaron 9 centros donde ya se dispon&#237;a de consulta monogr&#225;fica a fecha de enero de 2019&#58; Hospital Cl&#237;nico Universitario &#40;Valencia&#41;&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o &#40;Sevilla&#41;&#44; Hospital Universitario Virgen Macarena &#40;Sevilla&#41;&#44; Hospital Universitario Doce de Octubre &#40;Madrid&#41;&#44; Hospital Cl&#237;nic &#40;Barcelona&#41;&#44; Hospital Universitario Nuestra Se&#241;ora de Candelaria &#40;Tenerife&#41;&#44; Hospital Sant Joan de D&#233;u &#40;Barcelona&#41;&#44; Cl&#237;nica Universitaria &#40;Navarra&#41; y Hospital General &#40;Alicante&#41;&#46; Los 2 primeros centros son los de mayor tiempo de instauraci&#243;n&#46; Otros 9 centros manifestaron asimismo su proyecto de puesta en marcha pr&#243;xima de la consulta&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que un 80&#37; de los encuestados opinaba que la onconefrolog&#237;a es una subespecialidad en auge que requiere de la participaci&#243;n activa del nefr&#243;logo&#44; solo un 42&#37; pensaba que era posible materializar el proyecto de la consulta monogr&#225;fica por motivos log&#237;sticos y de plantilla&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se tiene constancia de la puesta marcha de estas consultas en otros pa&#237;ses&#44; no existen a&#250;n datos preliminares acerca de resultados&#46; En Estados Unidos&#44; centros como el <span class="elsevierStyleItalic">MD Anderson Cancer Center</span> de Houston&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Memorial Sloan Kettering Cancer</span> de Nueva York y el <span class="elsevierStyleItalic">Dana-Farber Cancer Institute</span> de Boston adoptan cada vez m&#225;s un modelo m&#225;s multidisciplinar para la atenci&#243;n de la enfermedad neopl&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Experiencia acumulada de la consulta monogr&#225;fica de onconefrolog&#237;a en 2 centros espa&#241;oles</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; decidimos analizar los datos iniciales de una serie de 199 pacientes de 2 hospitales con consulta monogr&#225;fica de onconefrolog&#237;a&#44; valorados desde su puesta en marcha hasta octubre de 2019 &#40;Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla&#44; 161 pacientes&#44; apertura en octubre de 2017&#44; y Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid&#44; 38 pacientes&#44; apertura en junio de 2018&#41;&#44; con criterios de inclusi&#243;n similares en ambos centros&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0025">tablas 5 y 6</a> se describen las caracter&#237;sticas basales de nuestra serie de pacientes&#44; as&#237; como las caracter&#237;sticas de la afectaci&#243;n renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aprecian algunas diferencias entre la poblaci&#243;n con tumor s&#243;lido &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>112&#41; y aquella con enfermedad hematol&#243;gica &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#41;&#46; Por ejemplo&#44; respecto al motivo de derivaci&#243;n&#44; la ERC fue el motivo principal en la poblaci&#243;n hematol&#243;gica &#40;67&#37;&#41;&#44; seguido del DRA &#40;24&#37;&#41;&#46; En el caso de la poblaci&#243;n con tumor s&#243;lido&#44; los porcentajes fueron similares &#40;42&#37; ERC vs&#46; 43&#37; DRA&#41;&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas diferencias entre ambos grupos poblacionales se mostraron m&#225;s significativas al analizar por separado las etiolog&#237;as de DRA y ERC&#46; Se recogen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a>&#46; Es destacable que la etiolog&#237;a de ERC por causa no filiada aumenta en el caso de la poblaci&#243;n con enfermedad hematol&#243;gica &#40;18&#37; de los casos&#41;&#44; probablemente por imposibilidad de realizaci&#243;n de biopsia renal &#40;comorbilidades&#44; alto riesgo&#44; edad m&#225;s avanzada en muchos pacientes con gammapat&#237;a monoclonal de significado renal&#44; ri&#241;ones ecogr&#225;ficamente no aptos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tratamiento&#44; cabe destacar que en el momento de la derivaci&#243;n del paciente a la consulta de onconefrolog&#237;a&#44; la mitad de ellos &#40;49&#37;&#41; se encontraban en tratamiento antineopl&#225;sico activo&#46; De estos&#44; 38 precisaron la suspensi&#243;n temporal de dicho tratamiento por su asociaci&#243;n con la afectaci&#243;n renal&#44; 10 requirieron la suspensi&#243;n permanente sin reinicio de ninguna otra terapia y a 13 se les realiz&#243; cambio a otra l&#237;nea de tratamiento&#46; La mejor&#237;a parcial o completa de la afecci&#243;n renal en aquellos pacientes en los que se realiz&#243; alguna intervenci&#243;n por parte del nefr&#243;logo se produjo en 86 pacientes &#40;86&#37;&#41;&#46; Ello refleja la importancia de la valoraci&#243;n nefrol&#243;gica en estos pacientes&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 199 pacientes&#44; 25 fueron sometidos a la realizaci&#243;n de una biopsia renal &#40;13&#37;&#41;&#46; Los diagn&#243;sticos anatomopatol&#243;gicos principales fueron&#58; gammapat&#237;a monoclonal de significado renal en 7 pacientes &#40;28&#37;&#41;&#44; enfermedad glomerular paraneopl&#225;sica en 6 &#40;24&#37;&#41;&#44; nefritis intersticial aguda en 4 &#40;16&#37;&#41; y tubulopat&#237;a por cisplatino en uno&#46; En 2 casos no se lleg&#243; a aclarar el diagn&#243;stico a pesar de la biopsia y en los 5 restantes &#40;20&#37;&#41; el diagn&#243;stico histol&#243;gico no estaba relacionado con la enfermedad neopl&#225;sica&#47;discrasia sangu&#237;nea o su tratamiento&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista cl&#237;nico y de manera global&#44; se estableci&#243; la posible relaci&#243;n entre la enfermedad renal y la neopl&#225;sica en las distintas poblaciones con tumor s&#243;lido y hematol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; Se consider&#243; que no exist&#237;a relaci&#243;n entre la enfermedad renal y la neopl&#225;sica en un 38&#37; de los pacientes con tumor s&#243;lido y un 36&#37; de los pacientes con enfermedad hematol&#243;gica&#46; La afecci&#243;n renal se relacion&#243; m&#225;s con la hematol&#243;gica propiamente dicha en un 37&#37; de los casos y con el tratamiento antineopl&#225;sico &#40;bien m&#233;dico&#44; bien quir&#250;rgico&#41; en un 40&#37; de la poblaci&#243;n con tumor s&#243;lido&#46; Hubo un mayor porcentaje de relaci&#243;n sin aclarar en la poblaci&#243;n con tumor&#47;discrasia hematol&#243;gica &#40;19&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en torno a un 20&#37; de los pacientes derivados a la consulta fallecieron durante su periodo de seguimiento&#46; La causa principal de exitus fue la propia enfermedad neopl&#225;sica en el 80&#37; de los casos&#46; Las infecciones&#44; la enfermedad cardiovascular o la insuficiencia renal cr&#243;nica terminal correspondieron al 6&#44; 6 y 3&#37; del resto de las causas&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en nuestra experiencia&#44; no existen dificultades iniciales para la puesta en marcha de este tipo de consulta&#46; Es importante la presentaci&#243;n del proyecto a las otras especialidades implicadas&#44; para resaltar el valor del trabajo colaborativo y la presentaci&#243;n del &#171;onconefr&#243;logo&#187; referente&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general&#44; la experiencia propia de los centros con la consulta es satisfactoria&#44; tanto por parte de las otras especialidades implicadas como por los propios pacientes en s&#237;&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Requisitos y recomendaciones para la apertura de una consulta monogr&#225;fica de onconefrolog&#237;a</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gracias a la encuesta ONCONEFRO y la experiencia de los centros con consulta ya instaurada&#44; se recogen algunos requisitos identificados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#46; Es necesaria un &#225;rea poblacional suficiente para la puesta en marcha de la consulta&#44; situada entre los 250&#46;000 y los 500&#46;000 habitantes&#44; concordante con otras publicaciones anteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Esto permitir&#237;a un flujo anual aproximado de 150 pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que el volumen de la consulta aumente&#44; puede ser necesario desdoblar esta en pacientes con tumores s&#243;lidos y con discrasias hematol&#243;gicas&#44; con el objetivo de facilitar la labor diaria&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los centros con consulta ya disponible recomiendan&#44; de igual manera&#44; el contacto directo con las especialidades de hematolog&#237;a&#44; oncolog&#237;a y urolog&#237;a&#46; La creaci&#243;n de grupos de trabajo multidisciplinar para el abordaje de casos concretos es fundamental para agilizar el manejo y la toma de decisiones&#46; Al tratarse de pacientes que pueden desarrollar un trastorno agudo en cualquier momento&#44; se recomienda estructurar la agenda&#44; de manera que se asegure la posibilidad de asistencia urgente en estos casos&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es deseable que sean al menos 2 las personas responsables del programa de onconefrolog&#237;a en cada unidad&#46; Esto permitir&#237;a repartir la atenci&#243;n cl&#237;nica y las tareas&#46; Los onconefr&#243;logos deben mantener una actualizaci&#243;n formativa constante&#44; as&#237; como estar familiarizados con la terminolog&#237;a oncol&#243;gica utilizada&#44; lo que puede resultar una dificultad en nuestro d&#237;a a d&#237;a&#44; debido a la elevada carga asistencial existente en nuestras unidades de nefrolog&#237;a&#46; El contacto directo con el onc&#243;logo es fundamental para conocer el pron&#243;stico de la enfermedad neopl&#225;sica&#44; lo cual tambi&#233;n puede resultar una ardua tarea&#44; dada la subespecializaci&#243;n por aparatos de la propia oncolog&#237;a&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al iniciar la consulta&#44; ser&#237;a aconsejable comenzar un registro adecuado de la informaci&#243;n a nivel local&#46; La unificaci&#243;n de la recogida de datos a nivel nacional permitir&#237;a estudios sobre incidencia y prevalencia de estas complicaciones&#44; clarificar las lesiones renales asociadas a terapias oncol&#243;gicas&#44; conocer su evoluci&#243;n y manejo&#44; as&#237; como identificar &#225;reas de mejora en la atenci&#243;n a estos pacientes&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cobra vital importancia la realizaci&#243;n de reuniones formativas multidisciplinares&#44; que permitan la elaboraci&#243;n de circuitos y protocolos&#46; Es deseable una formaci&#243;n &#171;nefrol&#243;gica&#187; hacia las otras especialidades implicadas&#44; que permita la utilizaci&#243;n de un lenguaje com&#250;n y la identificaci&#243;n precoz de enfermedad renal&#46; La evaluaci&#243;n de los resultados obtenidos debe constituirse tambi&#233;n como un objetivo prioritario&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consideraciones finales</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de consultas monogr&#225;ficas de onconefrolog&#237;a resulta en una mejor atenci&#243;n a los pacientes con enfermedad neopl&#225;sica que desarrollan cualquier alteraci&#243;n renal aguda o cr&#243;nica&#44; as&#237; como trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#46; Para su puesta en marcha son precisos&#44; sin embargo&#44; algunos requisitos y recomendaciones&#46; La adaptaci&#243;n individualizada en cada centro ser&#225; fundamental para el &#233;xito y la continuidad de la consulta&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje multidisciplinar entre las distintas especialidades implicadas debe llevarse a cabo con el objetivo de optimizar la toma de decisiones y realizar un adecuado manejo del paciente de manera global&#46; El pron&#243;stico&#44; la calidad de vida&#44; las preferencias personales y los valores del propio paciente deben tenerse en cuenta durante todo el proceso&#44; especialmente en las decisiones referentes a la terapia renal sustitutiva&#46; Dentro de nuestra propia especialidad es necesario&#44; en muchas ocasiones&#44; un abordaje conjunto con el equipo de trasplante renal y de di&#225;lisis&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie analizada de nuestras consultas se aprecia de manera global un alto porcentaje de pacientes con ERC y DRA como motivos de consulta&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado un bajo n&#250;mero de biopsias renales realizadas&#46; Como posible justificaci&#243;n a este hecho&#44; en algunos casos se ha considerado innecesaria por ausencia de conexi&#243;n entre la enfermedad tumoral y la renal justificada cl&#237;nicamente&#44; y por otro lado&#44; en un porcentaje no desde&#241;able de pacientes&#44; por imposibilidad t&#233;cnica &#40;comorbilidades o ri&#241;ones no aptos&#41;&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son manifiestas las diferencias evidenciadas en las etiolog&#237;as de DRA y ERC entre los 2 grupos poblacionales de pacientes&#46; En el caso de la poblaci&#243;n con tumor s&#243;lido&#44; existe una mayor relaci&#243;n entre la enfermedad renal y las terapias antineopl&#225;sicas utilizadas &#40;m&#233;dicas o quir&#250;rgicas&#41;&#44; y en el caso de la poblaci&#243;n con discrasia&#44; la afectaci&#243;n renal se relaciona m&#225;s con la enfermedad hematol&#243;gica propiamente dicha&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable la confirmaci&#243;n de que un alto porcentaje de pacientes con enfermedad renal asociada a neoplasia o discrasia sangu&#237;nea se beneficia de la valoraci&#243;n por nefrolog&#237;a en la consulta&#44; permitiendo optimizar el tratamiento antineopl&#225;sico y mejorar la afecci&#243;n renal&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de bases de datos unificadas y registros puede resultar &#250;til para el an&#225;lisis de los datos cl&#237;nicos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; as&#237; como para la realizaci&#243;n de estudios prospectivos multic&#233;ntricos&#46; Las consultas de onconefrolog&#237;a deben ser el punto de partida para la consecuci&#243;n de este objetivo a nivel nacional y para el desarrollo creciente de esta subespecialidad en auge&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n del paciente con diagn&#243;stico de c&#225;ncer renal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Planificaci&#243;n de la estrategia quir&#250;rgica y tratamientos neo&#47;adyuvantes en pacientes con ERC y c&#225;ncer renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Evaluaci&#243;n del riesgo de ERCT en pacientes que van a ser sometidos a nefrectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Valoraci&#243;n de inclusi&#243;n en lista de trasplante de pacientes con antecedente tumoral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo de inmunosupresi&#243;n en pacientes con trasplante renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mieloma de c&#233;lulas plasm&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n TRS en pacientes con ERC</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inicio de TRS en paciente con enfermedad neopl&#225;sica activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Interrupci&#243;n de la TRS en paciente con enfermedad neopl&#225;sica avanzada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Prerrenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Baja ingesta&#44; v&#243;mitos&#44; diarrea&#44; sepsis&#44; anemiaHipercalcemiaF&#225;rmacos &#40;diur&#233;ticos&#44; AINE&#44; IECA&#47;ARA II&#44; inhibidores de la calcineurina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Posrenal u obstructivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores urinariosCompresi&#243;n extr&#237;nseca por adenopat&#237;as&#44; tumores abdominop&#233;lvicosFibrosis retroperitoneal &#40;antecedente de radioterapia previa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parenquimatoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">T&#250;bulo intersticial</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NTA t&#243;xica por contraste intravenoso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NTA t&#243;xica por otros f&#225;rmacos &#40;AINE&#44; aminogluc&#243;sidos&#44; anfotericina B&#44; aciclovir&#44; inhibidores de la calcineurina&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Toxicidad tubular por platino o por cristales &#40;metotrexato&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>NTIA por f&#225;rmacos &#40;AINE&#44; antibi&#243;ticos&#44; IBP&#44; alopurinol&#8230;&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefritis intersticial inmunomediada por inhibidores de los <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de lisis tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefropat&#237;a por cilindros &#40;ri&#241;&#243;n de mieloma&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Infiltraci&#243;n tumoral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de obstrucci&#243;n sinusoidal &#40;enfermedad venooclusiva hep&#225;tica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Glomerular</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glomerulonefritis paraneopl&#225;sica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Da&#241;o podocitario por f&#225;rmacos &#40;ITK&#44; anti-VEGF&#44; inhibidores del mTor&#44; bifosfonatos&#44; interfer&#243;n&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Glomerulonefritis inmunomediada por inhibidores de los <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GMSR &#40;enfermedad por dep&#243;sito de prote&#237;na monoclonal&#44; amiloidosis AL&#44; glomerulonefritis con patr&#243;n membranoproliferativo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vascular</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MAT paraneopl&#225;sica&#44; EICH&#44; nefropat&#237;a por radiaci&#243;n&#44; por f&#225;rmacos &#40;anti-VEGF&#44; ITK&#44; gemcitabina&#44; mitomicina-C&#44; inhibidores de los <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Hiponatremia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdidas digestivas&#44; tiazidas&#44; fluidoterapia inadecuadaICC&#44; cirrosis&#44; DRAHipotiroidismo&#44; insuficiencia suprarrenalSIADH paraneopl&#225;sico &#40;carcinoma microc&#237;tico de pulm&#243;n&#44; tumores de cabeza y cuello&#44; tumores cerebrales&#8230;&#41;SIADH farmacol&#243;gico &#40;ciclofosfamida&#44; vincristina&#44; vinblastina&#44; cisplatino&#41;SIADH por dolor&#44; n&#225;useas&#47;v&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipopotasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diur&#233;ticos&#44; p&#233;rdidas digestivas&#44; poliuria postobstructivaCisplatino&#44; ifosfamida&#44; anfotericina B&#44; aminogluc&#243;sidosSecreci&#243;n ect&#243;pica de ACTH &#40;tumores carcinoides bronquiales&#44; carcinoma microc&#237;tico y adenocarcinoma de pulm&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hiperpotasemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">DRAInsuficiencia suprarrenalS&#237;ndrome de lisis tumoralInhibidores de la calcineurina&#44; AINE&#44; trimetoprima-sulfametoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipofosfatemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caquexia&#44; malnutrici&#243;n&#44; d&#233;ficit de vitamina DPlatinosS&#237;ndrome de Fanconi &#40;mieloma m&#250;ltiple&#41;Osteomalacia oncog&#233;nica &#40;condrosarcoma&#44; osteoblastoma&#44; hemangiopericitoma&#41;ITK&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipercalcemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secreci&#243;n de PTHrp por el tumor &#40;carcinoma epidermoide de pulm&#243;n&#44; c&#233;rvix y es&#243;fago&#41;Oste&#243;lisis &#40;mieloma m&#250;ltiple&#44; met&#225;stasis &#243;seas de carcinoma de mama y de pulm&#243;n&#41;Producci&#243;n de 1&#44;25-OH-vitamina D &#40;linfomas&#41;Hipovolemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipomagnesemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Platinos&#44; cetuximab&#44; panitumumabDiur&#233;ticos del asa&#44; inhibidores de la bomba de protones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Historia cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes personales y familiares de enfermedad renalComorbilidades que se asocian a enfermedad renal &#40;HTA&#44; DM2&#8230;&#41;Toma de f&#225;rmacos nefrot&#243;xicosExploraciones recientes con contraste intravenosoTipo y estadificaci&#243;n del tumorL&#237;neas de tratamiento antineopl&#225;sico recibidasEstado actual de la enfermedad neopl&#225;sica&#44; tratamiento activo&#44; respuesta al tratamiento&#44; pron&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Exploraci&#243;n f&#237;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cifras de tensi&#243;n arterialEstado de volemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pruebas anal&#237;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bioqu&#237;mica&#44; hemograma&#44; gasometr&#237;a venosa&#44; sistem&#225;tico y sedimento de orina&#46; Cociente prote&#237;nas&#47;creatinina en orinaEvaluaci&#243;n del filtrado glomerular &#40;CKD-EPI ajustado a SC&#44; medicina nuclear&#41;Electroforesis e inmunofijaci&#243;n en sangre y orina&#44; cadenas ligeras libres en sangre &#40;pacientes con gammapat&#237;a monoclonal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pruebas de imagen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AMPA&#44; MAPAPruebas funcionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biopsia renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total pacientes &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>199&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">68 &#40;59-76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">129 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">131 &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tumor s&#243;lido&#47;hematol&#243;gico&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">112 &#40;56&#41;&#47;87 &#40;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad metast&#225;sica&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">60 &#40;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo desde el diagn&#243;stico oncol&#243;gico hasta la derivaci&#243;n a la consulta &#40;meses&#41;&#44; Md &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;8-50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">L&#237;nea de tratamiento&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">69 &#40;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Segunda l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tercera l&#237;nea o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Antineopl&#225;sico en el momento de la derivaci&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quimioterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hormonoterapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunomodulador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Terapias dirigidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inhibidores de <span class="elsevierStyleItalic">checkpoint</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">c</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total pacientes &#40;N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>199&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;6 &#40;1&#44;3-1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;7 &#40;1&#44;4-2&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Filtrado glomerular &#40;ml&#47;min&#47;1&#44;73</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">m</span><span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">a</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; Md &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">40 &#40;30-53&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Proteinuria &#40;g&#47;d&#237;a&#41;&#44; Md &#40;RI&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;1 &#40;0&#44;1-0&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39 &#40;21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alteraciones hidroelectrol&#237;ticas&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipomagnesemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;23&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipocalcemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n arterial&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">129 &#40;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor s&#243;lido &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>112&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tumor hematol&#243;gico&#47;discrasia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>87&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No relacionado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43 &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;36&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Relacionado con neoplasia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Relacionado con antineopl&#225;sico&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">45 &#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">No aclarado&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;rea poblacional hospitalaria de referencia&#58; 250&#46;000-500&#46;000 habitantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia hospitalaria de las especialidades de oncolog&#237;a y hematolog&#237;a&#44; con formaci&#243;n de grupos de trabajo multidisciplinares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acceso com&#250;n al sistema inform&#225;tico y datos compartidos de los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo anual de pacientes recomendado &#40;al menos 150 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo disponible recomendado para las revisiones&#58; 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posibilidad de coordinar las distintas visitas hospitalarias del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de respuesta precoz a las interconsultas preferentes&#47;urgentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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