Original
Biopsia renal transyugular. La alternativa a la biopsia percutánea en pacientes de alto riesgo
Utility of transjugular renal biopsy as an alternative to percutaneous biopsy
Mónica Bolufera, Clara García-Carroa,
, Irene Agraza, Iratxe Díez Mirandab, Juliana Jaramilloa, Karla Arredondoa, Roxana Burya, Natalia Ramosa, Maria A. Azancota, Alejandra Gabaldónc, Mercedes Pérez Lafuenteb, Eugenia Espinela, Alfons Segarrad, Daniel Seróna, María José Solera,**
a Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
b Unidad de Radiología Intervencionista, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova, Instituto de Investigación Biomédica, Universidad de Lérida, Lérida, España
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Además, es una herramienta irremplazable para establecer el pronóstico y tratamiento de la mayor parte de nefropatías glomerulares, vasculares y túbulo-intersticiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las técnicas para la obtención de tejido renal para su análisis y diagnóstico anatomopatológico se han ido modificando desde principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>, desde la biopsia renal abierta a la biopsia renal ecoguiada percutánea (BRP), que es el procedimiento más utilizado en la actualidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La tasa de complicaciones es baja y varían desde el rendimiento transfusional (0,3-7,4%), a la fístula arterio-venosa (0,1-0,5%), al sangrado con requerimiento de intervención quirúrgica o embolización (0,1-0,5%) e incluso la muerte (< 0,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, dado que el mayor riesgo de la BRP es el sangrado, su realización está contraindicada en pacientes que presentan diátesis hemorrágica, trastornos de la coagulación crónicos, obesidad mórbida, ascitis, hipertensión arterial no controlada o riñones de tamaño pequeño y/o cortical adelgazada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Estas características clínicas son cada vez más frecuentes ya que la tendencia global es a restringir menos el grupo de pacientes a quien se realiza una biopsia renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; algunos grupos realizan la biopsia renal percutánea en posición lateral en pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Una de las alternativas a la BRP es la BTY, ya que disminuye el riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se puede realizar en pacientes que presenten dificultades técnicas (obesidad, riñones ectópicos) y permite la realización de biopsias de varios órganos en el mismo procedimiento. Además, el rendimiento diagnóstico de la BTY alcanza el 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BTY, al contrario que la BRP, está disponible en pocos centros ya que requiere mayor soporte técnico y la disponibilidad de radiólogos intervencionistas experimentados. Esto supone un hecho limitante y probablemente sea la causa de que existan pocos estudios que han analizado el rendimiento, complicaciones y la seguridad de la BTY en pacientes con alto riesgo de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8,10,11</span></a>. El objetivo de este estudio es analizar las indicaciones, rendimiento diagnóstico, seguridad y complicaciones de la biopsia renal transyugular percutánea en los últimos 15 años en nuestro centro.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo observacional que analiza características clínicas, demográficas e histopatológicas en los pacientes sometidos a BTY en el Hospital Universitario Vall d’Hebrón desde enero de 2003 a diciembre de 2018. Las BTY fueron realizadas por angiorradiólogos experimentados del Servicio de Radiología Intervencionista del mismo centro.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Método de biopsia transyugular</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente y bajo control ecográfico se punciona y cateteriza la vena yugular interna derecha tras colocación de un introductor vascular de 9 French; bajo control fluoroscópico y con catéter multipropósito y guía hidrofílica se cateteriza la vena renal derecha (por su orientación y angulación es la más adecuada para la inserción de la aguja de biopsia) y supraselectivamente la vena del polo inferior, realizándose en este punto la biopsia transvenosa con el sistema de biopsia <span class="elsevierStyleItalic">Quick-Core® Biopsy Needle</span> (Cook, Inc., Bloomington, Indiana, Estados Unidos), que consiste en una aguja de corte lateral o <span class="elsevierStyleItalic">side-cut</span> que obtiene muestras más largas, evitando la fragmentación del cilindro respecto a las agujas por aspiración<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La muestra es valorada por un nefrólogo mediante lupa de 20X-40X aumentos en el momento de la extracción y objetiva su idoneidad y el número aproximado de glomérulos obtenidos previamente a retirar el catéter venoso. Posteriormente, la muestra es derivada en fresco al servicio de Anatomía Patológica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables estudiadas</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron un total de 21 variables, de las cuales 12 eran clínicas y ocho analíticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se revisaron las características demográficas de los pacientes, así como características clínicas (función renal, presencia de hematuria, proteinuria y/o síndrome nefrótico, hemograma y coagulación). En el momento de la realización de la biopsia renal se recogió la presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD) en mmHg. Posteriormente a la realización del procedimiento, se revisó la cifra de hemoglobina.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, se revisaron las indicaciones clínicas/analíticas para la realización de la biopsia renal, el motivo por el cual se indicó biopsia transyugular, si se trató de biopsias múltiples hepato-renales, las características morfológicas encontradas (número de cilindros, número de glomérulos, glomérulos esclerosados, técnicas de anatomía patológica implementadas) y los diagnósticos anatomopatológicos finales (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090">tabla suplementaria en Appendix B</a>). Por último, se revisaron las complicaciones del procedimiento.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Análisis estadístico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el análisis estadístico se utilizó el programa informático IBM SPSS Statistics 25®. Las variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar si siguen una distribución normal, y como mediana y rango intercuartil en caso de variables no paramétricas. Las variables cualitativas como porcentaje. La comparación mediante análisis univariado entre grupos se realizó mediante el test <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student (variables continuas cuantitativas paramétricas) y mediante U de Mann-Whitney (variables continuas cuantitativas no paramétricas). Se ha considerado la diferencia estadísticamente significativa con la obtención de una p < 0,05.</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados de las biopsias renales vía transyugular</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Características basales de la población</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el período de estudio se realizaron 56 BTY en nuestro centro, el 55,4% a varones (n = 31) y el 44,6% a mujeres (n = 25). La edad mediana de la cohorte fue de 62 años (IQ) 25-75 (52,5-69,5). En cuanto a los datos analíticos previos a la biopsia renal, más de la mitad de los pacientes (28,57%, n = 16) tenían hematuria. En el momento de la biopsia, la mediana de creatinina fue de 2,69 mg/dL (IQ) 25-75 (1,7-4,3) y la mediana de proteinuria en 24 horas de 2 g (IQ) 25-75 (0,41-4,77). La media de PAS y PAD pre-biopsia renal fue de 140 y 75 mmHg, respectivamente. La hemoglobina media previa a la biopsia fue de 10,9 mg/dL, plaquetas de 200.000/μL (IQ) 25-75 (81.000-306.000), con un <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> (INR) de 1,1 y un tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) de 1,3 ratio. La hemoglobina post biopsia media fue de 10,4 mg/dL, habiendo una diferencia media entre la hemoglobina previa y la posterior al procedimiento de 0,5 g/dL.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Indicación de biopsia renal</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación para la realización de biopsia renal más frecuente fue la insuficiencia renal aguda (33,9%), seguido de enfermedad renal crónica (21,4%), y síndrome nefrótico (17,9%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicación para la realización de biopsia vía transyugular en lugar de percutánea más frecuente fue, tras valoración de todas las opciones por parte del servicio de Radiología, la imposibilidad técnica en 16 de 56 casos (incluye riñones totalmente infracostales (n = 2), obesidad (n = 3), enfermedad pulmonar obstructiva crónica con incapacidad postural (n = 2), presencia de quistes (n = 2), masa tumoral retroperitoneal (n = 1), alteraciones en hemostasia (n = 6, 10,7% con un INR medio de 1,7), trombocitopenia (n = 5, 8,9% siendo la cifra media 45.500), pacientes con riñón único (n = 7, 12,5%) y otras imposibilidades de punción percutánea no especificadas (n = 6, 28,57%). El 12,5% de las biopsias transyugulares fueron hepato-renales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Viabilidad de la muestra y diagnósticos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el procedimiento de BTY, se obtuvo una media de cilindros de 2,5 ± 1,3 y una media de glomérulos 6,6 ± 6,2. El diagnóstico histológico se consiguió en dos tercios de las biopsias renales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos histológicos se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, siendo los más frecuentes nefropatía IgA, glomerulonefritis membranoproliferativa y microangiopatía trombótica.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Complicaciones</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once pacientes (19,64%) presentaron complicaciones menores que no requirieron de un tratamiento invasivo. Éstas fueron: dolor (n = 2, 3,57%), hematuria microscópica (n = 5, 8,92%), sangrado yugular peripunción (n = 2, 3,57%) y hematoma perirrenal asintomático (n = 7, 14,28%).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaron tres (5,35%) complicaciones mayores que fueron rotura de fórnix y dos requerimientos transfusionales por extravasación de contraste y hematoma subcapsular. No se produjo ninguna nefrectomía ni muerte secundaria al procedimiento.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hemos analizado la seguridad y capacidad diagnóstica de la BTY en nuestro centro. Desde enero de 2003 a diciembre de 2018 se realizaron 56 BTY en pacientes con contraindicación clínica para realización de biopsia renal percutánea, obteniendo un diagnóstico clínico en más del 60% de los pacientes.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia renal transyugular nace en el año 1900, fruto de un error en el momento de realizar una biopsia hepática transyugular en la que, sin haberlo previsto, se obtiene además tejido renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Previamente, en caso de no poder realizar una biopsia percutánea, era necesario realizar una biopsia renal abierta, con el consabido riesgo quirúrgico y anestésico. Cluzel et al. publicaron el estudio que incluye mayor número de pacientes; compara 400 pacientes sometidos a BTY con 400 pacientes sometidos a BRP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El principal objetivo del trabajo es comparar la seguridad de la BTY respecto a la BRP, resultando la BTY una técnica segura y eficaz. Sólo se reporta una complicación en forma de requerimiento transfusional y se obtiene el diagnóstico histológico en el 94% de las BTY, cifra similar a las BRP. Llama la atención que en este trabajo el rendimiento diagnóstico es mucho mayor que en nuestra serie (94% vs. 64%). Este resultado es probablemente secundario a que el número medio de glomérulos obtenidos fue mayor (9,8 vs. 6,6). Podemos inferir que este número es mayor porque la población a quien se realiza la BTY en este trabajo presenta características clínicas similares a aquellos a quienes se realiza BRP y, por tanto, menor riesgo de sangrado. Sin embargo, los pacientes sometidos a BTY en nuestra serie son aquellos con contraindicación para la BRP y, por tanto, con mayor riesgo de sangrado y complicaciones, por lo que probablemente se realizan menos punciones y el número de cilindros obtenidos fue menor. Bashir et al. en una serie de 27 BTY realizadas a pacientes cirróticos, una población más parecida a la nuestra, obtuvieron una media de 6,7 glomérulos por biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagnósticos histopatológicos más frecuentes en nuestra serie fueron la nefropatía IgA y la glomerulonefritis membranoproliferativa. Los resultados son similares a los reportados en otros estudios y concordantes con aquellos obtenidos en las BRP en nuestro centro. En el trabajo de Bashir et al. de 27 pacientes, el 40,7% se diagnosticaron con glomerulonefritis primaria y en la serie de Cluzel et al. un 34,5% de los casos se diagnosticaron de glomerulonefritis primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Así pues, se objetiva que el diagnóstico más habitual tanto en nuestra serie como en otras publicadas es el de glomerulonefritis primaria, una entidad potencialmente tratable y curable, de manera que la BTY resulta un procedimiento diagnóstico útil para los pacientes con contraindicación para la BRP y en los que, de otra manera, no se obtendría diagnóstico y, por tanto, no dispondrían de tratamiento específico.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo solo hubo tres complicaciones mayores que requirieron de tratamiento médico: dos transfusiones sanguíneas por anemización sin inestabilidad hemodinámica y un caso de rotura de fórnix con necesidad de cirugía urgente. Sin embargo, tratándose de pacientes con alto riesgo de complicaciones, en ningún caso fue necesaria la embolización o la nefrectomía. Otras complicaciones descritas en otras series son la trombosis de la vena renal y la fístula urinaria con requerimiento de embolización mediante <span class="elsevierStyleItalic">coils</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> o necesidad de <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> ureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, que no tuvieron lugar en nuestra serie. En concordancia con nuestro estudio, la serie de Rychlik et al., con 67 pacientes, reporta también dos casos de requerimiento transfusional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Ningún paciente falleció como resultado del procedimiento.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general la incidencia de complicaciones mayores post BTY reportado en la literatura oscila entre el 1 y un 20%, este último porcentaje publicado por Abbot et al. en una serie de 10 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Estudios previos han demostrado que un mayor número de pases de la aguja aumenta el riesgo de perforación capsular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Se recomienda no superar los seis pases en pacientes de riesgo estándar y no superar los tres pases en pacientes de riesgo hemorrágico alto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, como los de nuestra serie. Existe controversia acerca de la relación entre la extravasación de contraste por venografía posterior a la BTY y el sangrado objetivado en otras pruebas de imagen: mientras que la práctica habitual de nuestro centro es no realizar más pases de aguja una vez que se inicia la extravasación en cuantía significativa, según valoración por el angiorradiólogo experimentado, Misra et al. postulan que no existe relación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Por otro lado, la relación entre la aparición de complicaciones en función del tipo de aguja utilizada tampoco está bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de nuestro estudio queremos destacar que el tamaño de la muestra es reducido y que se trata de un estudio retrospectivo y observacional. Son necesarios más estudios en este campo para poder establecer la seguridad, indicaciones y rendimiento de la BTY. No obstante, sabemos que nuestra serie es la más larga publicada en España.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BTY realizada por un equipo con experiencia es una técnica segura en pacientes de alto riesgo de sangrado con contraindicación de BRP. La BTY permite el diagnóstico histológico en dos tercios de los pacientes de un grupo de enfermos sin otra opción diagnóstica.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Autoría/colaboradores</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MB and CGC comparten primera autoría; mientras que DS and MJS comparten autoría senior.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiación</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de este trabajo ha recibido fondos del ISCIII, PI17/00257, y del ISCIII-RETICS REDINREN, RD16/0009/0030.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1422544" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1300558" "titulo" => "<span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1422543" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1300559" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Método de biopsia transyugular" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Variables estudiadas" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados de las biopsias renales vía transyugular" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Características basales de la población" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Indicación de biopsia renal" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Viabilidad de la muestra y diagnósticos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Complicaciones" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Autoría/colaboradores" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-11-24" "fechaAceptado" => "2020-04-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "<span class="elsevierStyleBold">Palabras clave</span>" "identificador" => "xpalclavsec1300558" "palabras" => array:3 [ 0 => "Biopsia renal transyugular" 1 => "Complicaciones" 2 => "Diagnóstico renal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1300559" "palabras" => array:3 [ 0 => "Transjugular renal biopsy" 1 => "Complications" 2 => "Renal histological diagnosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes y objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La biopsia renal transyugular (BTY) es una alternativa a la biopsia renal ecoguiada percutánea en caso de que existan contraindicaciones para su realización. En la actualidad, pocos centros realizan este procedimiento y la literatura acerca de las indicaciones, complicaciones y rentabilidad diagnóstica es limitada. El objetivo de este estudio es analizar las indicaciones, rendimiento diagnóstico, seguridad y complicaciones de la biopsia renal transyugular percutánea en los últimos 15 años en nuestro centro.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio descriptivo retrospectivo que revisa las biopsias renales transyugulares (BTY) realizadas en el Hospital Vall d’Hebrón de 2003 a 2018 para lo cual se ha llevado a cabo una revisión exhaustiva de las historias clínicas de los pacientes sometidos a este procedimiento durante el periodo de estudio.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se realizaron 56 BTY. Los pacientes fueron 31 hombres (55,4%) y 25 mujeres (44,6%), con una mediana de edad de 62 años (rango intercuartil (IQ) 25-75 [52,5-69,5]). La mediana de creatinina fue 2,69 mg/dL (IQ 25-75 [1,7-4,3]) y la de proteinuria (en 24 horas) de 2.000 mg (IQ 25-75[0,41-4,77]. Más de la mitad presentaban hematuria en el momento de la biopsia. La presión arterial media sistólica fue de 140 +/- 26 mmHg y diastólica 75 +/- 15 mmHg. La biopsia se realizó por insuficiencia renal aguda en 19 pacientes, enfermedad renal crónica en 12 y síndrome nefrótico en 10 casos; en 15 pacientes se realizó por otros motivos. Se decidió realización del procedimiento por vía transyugular por imposibilidad técnica ecoguiada en 16 de 56 casos (incluyendo riñones infracostales, obesidad y enfermedad pulmonar obstructiva crónica), alteraciones en hemostasia (n = 6), trombocitopenia (n = 5) y riñón único (n = 7). El 12,5% de las biopsias fueron hepato-renales. Se obtuvo diagnóstico histológico en dos tercios de las biopsias renales. La media de cilindros obtenidos fue de de 2,5 ± 1,3, y la media de glomérulos 6,6 ± 6,2. Los diagnósticos histológicos más frecuentes fueron nefropatía IgA, glomerulonefritis membranoproliferativa y microangiopatía trombótica. Se observaron tres complicaciones mayores: rotura de fórnix y dos requerimientos transfusionales por sangrado y hematoma subcapsular.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestro centro, la realización de BTY permitió el diagnóstico histológico en dos tercios de los pacientes que presentaban contraindicación para la realización de biopsia renal ecoguiada, permitiendo el diagnóstico y posterior tratamiento dirigido en dichos pacientes.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes y objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Background and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Transjugular renal biopsies (TRB) are an alternative when percutaneous ultrasound renal biopsy is contraindicated. 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For this, an exhaustive review of the clinical records of patients subjected to this procedure during the study period was conducted.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">56 TRBs were performed during the study period. Out of the patients, 31 were men (55.4%) and 25 were women (44.6%), with a median age of 62 years (IQ range 25-75 [52.5-69.5]). More than half presented with haematuria at the time of biopsy, with a median creatinine of 2.69 mg/dL (IQ 25-75 [1.7-4.3]) and median proteinuria at 24 hours of 2000 mg (IQ 25-75 [0.41-4.77]).The mean systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) were 140 +/- 26 mmHg and 75 +/- 15 mmHg, respectively. The biopsy was carried out owing to acute kidney failure in 19 patients, chronic kidney disease in 12 patients and nephrotic syndrome in 10 patients; in 15 patients it was carried out for other reasons. The most frequent TRB indication was technical impossibility in 16 of 56 cases (including infracostal kidneys, obesity and COPD), alterations in haemostasis (n = 6), thrombocytopenia (n = 5) and solitary kidney (n = 7). 12.5% of the biopsies were hepato-renal. Histological diagnoses were obtained in two thirds of the renal biopsies. The average number of cylinders obtained was 2.5 ± 1.3, with the average number of glomeruli being 6.6 ± 6.2. The most frequent histological diagnoses were IgA nephropathy, membranoproliferative glomerulonephritis and thrombotic microangiopathy. Three major complications were observed: fornix rupture and two transfusion requirements due to bleeding and subcapsular hematoma.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In our site, TRB allowed for a histological diagnosis in 2/3 of patients for whom percutaneous ultrasound renal biopsy is contraindicated. This allowed us to diagnose and subsequently treat said patients.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background and objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0090" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BTY: biopsia transyugular; INR: <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span>; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Clínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col">Analíticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">EdadSexoÍndice de masa corporalPresión arterial sistólica y diastólicaMotivo de realización de biopsia renalMotivos de realización de BTYBiopsia múltiple hepatorrenalNúmero de cilindrosNúmero de glomérulosGlomérulos esclerosadosDiagnóstico anatomopatológicoComplicaciones post biopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CreatininaProteinuria en 24 horasHematuria prebiopsiaHemoglobina prebiopsiaPlaquetas prebiopsiaINR prebiopsiaTTPa (<span class="elsevierStyleItalic">ratio</span>) prebiopsiaHb postbiopsia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2439940.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y analíticas estudiadas en la muestra</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracaso renal agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,9% (n = 19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad renal crónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,4% (n = 12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,9% (n = 10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteinuria no nefrótica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,4% (n = 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad renal crónica con hematuria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,9% (n = 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5% (n = 7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2439941.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Motivo de biopsia renal</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Imposibilidad técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,6% (n = 16) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doble biopsia hepato-renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5% (n = 7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riñón solitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5% (n = 7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Catéter hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5% (n = 7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alteración en la coagulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,7% (n = 6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombocitopenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8,9% (n = 5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,1% (n = 4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riñón en herradura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,4% (n = 3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Testigo de Jehová \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,8% (n = 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2439939.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Indicación de biopsia renal transyugular</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Diagnóstico histológico</span>MembranoproliferativaGlomerulonefritis Ig AMicroangiopatía trombóticaGlomerulonefritis membranosaNefritis tubulointersticial agudaCrioglobulinemia asociada a VHCAmiloidosisNefroangioesclerosisNecrosis tubular agudaFocal y segmentariaGlomerulonefritis post infecciosaNecrosis medular focalGlomerulonefritis con expansión mesangialGlomerulonefritis cambios mínimosNefropatía VIHVasculitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">64% (n = 36)</span>9% (n = 5)9% (n = 5)7% (n = 4)5,4% (n = 3)5,4% (n = 3)3,6% (n = 2)3,6% (n = 2)3,6% (n = 2)3,6% (n = 2)3,6% (n = 2)1,8% (n = 1)1,8% (n = 1)1,8% (n = 1)1,8% (n = 1)1,8% (n = 1)1,8% (n = 1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Muestra insuficiente</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">36% (n = 20)</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2439942.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico histológico</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.doc" "ficheroTamanyo" => 107520 ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:16 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Renal biopsy: Still a landmark for the nephrologist" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 3 | 9 |
| 2024 Octubre | 170 | 48 | 218 |
| 2024 Septiembre | 119 | 35 | 154 |
| 2024 Agosto | 151 | 62 | 213 |
| 2024 Julio | 116 | 43 | 159 |
| 2024 Junio | 125 | 57 | 182 |
| 2024 Mayo | 142 | 57 | 199 |
| 2024 Abril | 118 | 48 | 166 |
| 2024 Marzo | 108 | 20 | 128 |
| 2024 Febrero | 90 | 38 | 128 |
| 2024 Enero | 101 | 32 | 133 |
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| 2023 Noviembre | 169 | 55 | 224 |
| 2023 Octubre | 141 | 55 | 196 |
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| 2023 Junio | 95 | 32 | 127 |
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| 2022 Junio | 71 | 59 | 130 |
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| 2022 Febrero | 86 | 59 | 145 |
| 2022 Enero | 105 | 91 | 196 |
| 2021 Diciembre | 49 | 75 | 124 |
| 2021 Noviembre | 87 | 64 | 151 |
| 2021 Octubre | 170 | 81 | 251 |
| 2021 Septiembre | 107 | 64 | 171 |
| 2021 Agosto | 72 | 51 | 123 |
| 2021 Julio | 79 | 70 | 149 |
| 2021 Junio | 83 | 55 | 138 |
| 2021 Mayo | 119 | 79 | 198 |
| 2021 Abril | 160 | 121 | 281 |
| 2021 Marzo | 113 | 70 | 183 |
| 2021 Febrero | 84 | 45 | 129 |
| 2021 Enero | 87 | 52 | 139 |
| 2020 Diciembre | 254 | 86 | 340 |
| 2020 Noviembre | 80 | 41 | 121 |
| 2020 Octubre | 61 | 34 | 95 |
| 2020 Septiembre | 123 | 45 | 168 |
| 2020 Agosto | 86 | 44 | 130 |
| 2020 Julio | 78 | 44 | 122 |
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