Pembrolizumab en pacientes en hemodiálisis ¿es seguro?

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Estos fármacos inhiben la proteína CTLA-4, PD-1 o PD-L1, y muchos de sus efectos secundarios están relacionados con esta persistencia de activación de los linfocitos T. Así, se han descrito una mayor incidencia de nefropatía tubulointersticial aguda, necrosis tubular aguda y enfermedad por cambios mínimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">1</a>. Pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal que se une selectivamente a PD-1 bloqueando el impacto negativo de este receptor sobre la función del linfocito T, y está indicado en el tratamiento de melanoma, carcinoma renal y tumores pulmonares entre otros.Existe muy poca experiencia con estos tratamientos en pacientes en tratamiento sustitutivo con diálisis o trasplante renal. Describimos el caso de un paciente en hemodiálisis, con una neoplasia pulmonar que recibió tratamiento con pembrolizumab y desarrolló probablemente intolerancia inmunológica del injerto no funcionante.Se trata de un varón de 58 años, exfumador durante 24 años (IPA de 24), diagnosticado de glomerulonefritis mesangial IgA que inició por primera vez hemodiálisis en 1996. Recibió un trasplante renal de cadáver a los pocos meses. Desarrolló nefropatía crónica del injerto y volvió a hemodiálisis el año 2000 con posterior trasplantectomía. Recibió un segundo trasplante renal de cadáver en 2006. Inició programa de diálisis peritoneal en 2015 por deterioro de la función renal por glomeruloesclerosis global y fibrosis intersticial con atrofia tubular de probable origen pielonefrítico, siendo transferido a hemodiálisis en marzo de 2019 por fuga peritoneal hacia hemitórax derecho con derrame pleural. El paciente estaba anúrico en ese momento. En mayo de 2019 comenzó con dolor en arcos costales superiores de hemitórax derecho, apreciándose en la radiografía de tórax una lesión lítica en región posterior del 2.° arco costal derecho. Diagnosticado de carcinoma indiferenciado de células claras de probable origen pulmonar estadio IV-A (cT1a N2 M1b), el estudio molecular para mutaciones de EGFR/ALK/ROS1 fue negativo, con expresión de PDL-1 en el 90% de las células. Se inició tratamiento con pembrolizumab en julio de 2019. A las 4 semanas de iniciar tratamiento comenzó con febrícula, molestias en el injerto y hematuria macroscópica.En la analítica de sangre tenía elevación constante de PCR, sin leucocitosis, neutrofilia o eosinofilia; todos los cultivos desde el inicio, incluyendo orina, líquido pleural y sangre fueron negativos. 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Lamentablemente, no pudimos realizar una biopsia del injerto dada la situación del paciente y que la lesión presumiblemente tendría un daño crónico muy severo.El diagnóstico diferencial entre ambos procesos es muy relevante, ya que en el caso de pacientes con injerto renal funcionante, lo indicado sería suspender el tratamiento y realizar la biopsia para un diagnóstico certero y toma de decisiones en consecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">10</a>. 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