Caso clínico
Glomerulopatía por invaginación podocítica; reporte del primer caso en Latinoamérica y revisión de la literatura
Podocyte infolding glomerulopathy; report of the first case in Latin America and review of the literature
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Hasta la fecha han sido reportados pocos casos únicamente en pacientes de origen asiático.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente, se describe en pacientes jóvenes, con mayor prevalencia en el sexo femenino.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por presentar engrosamiento de paredes capilares determinado por la presencia de pequeñas burbujas no argirofílicas intramembranosas similares a las encontradas en la glomerulopatía membranosa, pero sin depósitos de inmunocomplejos electrodensos en la ultraestructura, donde se observan en cambio microesferas traslúcidas generadas por invaginación del citoplasma podocítico dentro de las membranas basales.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro caso constituiría el primer reporte en un paciente latinoamericano y de raza blanca.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Exposición del caso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 38 años de edad con antecedente de LES de 10 años de evolución. En el 2014 presentó síndrome nefrótico con función renal conservada y sedimento urinario no activo, siendo tratada con corticoides por vía oral y 6 pulsos de ciclofosfamida mensuales por vía intravenosa, con buena respuesta.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En abril del 2015 recayó el síndrome nefrótico, con función renal normal y ausencia de actividad lúpica extrarrenal, por lo que finalmente es derivada al Hospital Juan A. Fernández para realización de una biopsia renal y eventual tratamiento de la paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia realizada incluyó 24 glomérulos, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>globalmente esclerosados y 15 con esclerosis segmentaria. Los restantes mostraban expansión de la matriz mesangial y engrosamiento irregular de paredes capilares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), en las que, con la técnica de metenamina plata, se reconocían burbujas no argirofílicas intramembranosas asociadas a marcadas alteraciones podocíticas que incluían hipertrofia, vacuolización, binucleación y desprendimiento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la inmunofluorescencia no demostró presencia de inmunocomplejos, resultó imprescindible realizar microscopia electrónica a fin de determinar la naturaleza de los espacios claros intraparietales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a la sospecha de una GIP, se estudió la muestra por microscopia electrónica, donde se demostró la presencia de numerosos agregados de ultraestructuras microvesiculares y cilíndricas unidas a las membranas, sin evidencia de depósitos densos y borramiento difuso de pies pedicelares (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>), confirmando el diagnóstico sospechado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatológicos encontrados en esta paciente son característicos de una entidad inicialmente descripta en el año 1985 como «complejo nuclear poroso» de la membrana basal glomerular (MBG)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> y que recientemente ha sido renombrado como GIP.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie más grande publicada por Joh et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">3-6</span></a>, con 25 casos en Japón en el 2008, evidenció que 17 de estos pacientes presentaban enfermedades del colágeno asociadas como LES<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a> y síndrome de Sjögren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También existen descriptos casos aislados de GIP en pacientes con mieloma múltiple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, cirrosis biliar primaria, síndrome de lisis tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, arteritis de Takayasu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, reflujo vesicoureteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> e incluso asociada a infecciones por anaerobios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se asocia a patrones de glomerulopatía membranosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a> y esclerosis focal y segmentaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto podría indicar que la GIP es consecuencia de una injuria podocitaria inespecífica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GIP ha sido dividida en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>clases según predominara la «invaginación primaria» o las «microestructuras en la MBG ». Existe otra clasificación que la divide en 3 categorías, resultando de la combinación de las 2 formas anteriormente descriptas: tipo A, con invaginación podocítica primaria solamente; tipo B, con microestructuras en la MBG más invaginación podocítica primaria, y tipo C, solo con microestructuras en la MBG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios para definir la GIP serían: presencia de espacios no argirofílicos en la MBG detectados por microscopia óptica con técnica de metenamina plata y microesferas o microtúbulos de 50-150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm dentro de la MBG por ME<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la inmunofluorescencia, puede observarse tinción muy débil o negativa para IgG a lo largo de las paredes capilares.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha mencionado que la invaginación del citoplasma podocitario a la MBG puede ser un patrón de alteración MBG/podocito y no una verdadera entidad patológica, ya que podría normalizarse con el cese del estímulo que lo genere. Sin embargo, la distribución extensa y severa de la lesión en la GIP hace sospechar que existen defectos intrínsecos en los mecanismos reparatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. El papel podocitario en la síntesis, la degradación y el mantenimiento de la MBG ha sido bien estudiado, por lo tanto, una lesión o condición anómala en el podocito o alteraciones en la producción y la degradación de la MBG podrían conducir al invaginamiento podocitario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades autoinmunes inducen fallas en la biosíntesis o en la eliminación de los componentes de la MBG por parte de los podocitos. Asimismo, el colágeno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> es degradado por las metaloproteinasas, mientras que la inhibición de su degradación es producida por los inhibidores de las metaloproteinasas. De esta manera, se cree que algunos autoanticuerpos afectarían la expresión de las metaloproteinasas, estimulando así la invaginación podocitaria en pacientes con LES<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha descripto este proceso patológico asociado a enfermedades con depósitos de inmunocomplejos predominantemente con un patrón de lesión membranoso; otros pacientes muestran solamente depósitos mesangiales aislados y ocasionales subendoteliales.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los podocitos frente a la presencia de depósitos de complejos inmunes electrodensos pueden reaccionar introduciendo su citoplasma en la MBG en el área de depósito.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La invaginación podocítica asociada a depósitos subepiteliales es común de encontrar en la nefropatía membranosa, sobre todo en estadios <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante estudios preliminares en algunos pacientes con esta condición, se llegó a indicar la presencia de un anticuerpo circulante que reaccionaría con un antígeno específico expresado por el podocito, cuya identidad precisa aún no ha podido ser determinada, pero sería diferente del receptor tipo M de la fosfolipasa A2 secretora (PLA2R) y de la trombospondina tipo 1 con el dominio 7A (THSD7A).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas glomerulopatías asociadas a infecciones, la injuria glomerular puede expresarse por la presencia de partículas microesféricas en la MBG, pero en estos casos tienen una distribución focal y segmentaria, mientras en GIP las microesferas son globales y difusas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, por lo que se recomienda excluir como criterio diagnóstico de GIP la presencia de la invaginación podocítica focal y enfocarse en la presencia de microesferas y microtúbulos en la membrana basal de forma difusa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha postulado al complejo de ataque de membrana (C5-b9) como activador podocitario, con el consecuente alargamiento de sus procesos celulares hacia el interior de la MBG alterada, pudiendo de esta manera explicar la presencia de las microestructuras intramembranosas, provenientes de la injuria podocitaria y de la MBG, causadas a su vez por inmunorreactantes del C5-b9<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista clínico, esta entidad se presenta en pacientes jóvenes, con mayor prevalencia en el sexo femenino, y suele estar asociada con proteinuria o síndrome nefrótico, habitualmente con buena respuesta a la corticoterapia.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin el estudio ultraestructural, esta condición es a menudo confundida y mal diagnosticada como nefropatía membranosa.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien la mayoría de los pacientes presentan función renal normal, en nuestro caso, la paciente presentó falla renal debido a la mala adherencia al tratamiento inmunosupresor, y empeorado por la sepsis finalmente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusión</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportamos el primer caso de GIP en Latinoamérica y en una paciente de raza blanca. Se trata de una enfermedad de origen incierto, frecuentemente asociada a enfermedades autoinmunes. Dado que existen pocos casos publicados, aún no existen terapias específicas y se desconoce su evolución.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1380144" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1267488" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1380145" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1267489" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exposición del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack479641" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-04-19" "fechaAceptado" => "2019-09-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1267488" "palabras" => array:6 [ 0 => "Glomerulopatía por invaginación podocítica" 1 => "Membrana basal glomerular" 2 => "Glomerulopatía membranosa" 3 => "Microestructuras" 4 => "Microesferas" 5 => "Glomerulonefritis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1267489" "palabras" => array:6 [ 0 => "Podocyte infolding glomerulopathy" 1 => "Glomerular basement membrane" 2 => "Membranous glomerulopathy" 3 => "Microstructures" 4 => "Microspheres" 5 => "Glomerulonephritis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Antecedentes</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La glomerulopatía por invaginación podocítica (GIP) es una enfermedad de origen incierto, frecuentemente asociada a enfermedades autoinmunes, de la que se desconoce el tratamiento específico y su evolución.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caracterizada por engrosamiento de paredes capilares por la presencia de burbujas no argirofílicas intramembanosas similares a las encontradas en la glomerulopatía membranosa, pero sin depósitos de inmunocomplejos electrodensos en la ultraestructura, donde se observan microesferas traslúcidas generadas por invaginación del citoplasma podocítico dentro de las membranas basales.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Generalmente descrito en pacientes jóvenes de sexo femenino. Hasta la fecha, han sido reportados escasos casos en pacientes de origen asiático. Nuestro caso constituiría el primer reporte en paciente latinoamericano de raza blanca.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Métodos</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mujer de 38 años con LES. En el año 2014 presentó síndrome nefrótico tratado empíricamente con corticoides (CO) y ciclofosfamida intravenosa (CF) con buena respuesta. Presenta recaída en abril del 2015 con función renal normal y sin actividad lúpica extrarrenal, por lo que es derivada a nuestro hospital para ser biopsiada.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La biopsia informó esclerosis glomerular focal y segmentaria sin depósitos de inmunocomplejos en la inmunofluorescencia, pero con técnica de metenamina plata se detectaron en las paredes capilares, espacios claros acompañados de marcadas alteraciones podocíticas. Al microscopio electrónico, se observaron agregados de ultraestructuras microvesiculares y cilíndricas unidas a las membranas sin evidencia de depósitos densos y borramiento difuso de pies pedicelares, confirmando el diagnóstico sospechado.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reportamos el primer caso de lo que puede ser considerada, una nueva entidad patológica glomerular, en una paciente de raza blanca latinoamericana, cuya evolución y terapéutica aún se desconocen.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Resultados" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Background</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Podocyte infolding glomerulopathy (PIG) is a condition of uncertain origin, frequently associated with autoimmune diseases. Its specific treatment and clinical course are unknown.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is characterised by thickening of the capillary walls due to the presence of non-argyrophilic intramembranous bubbles similar to those found in membranous glomerulopathy, but without electron-dense deposits of immune complexes in the ultrastructure, where translucent microspheres generated by invagination of the podocyte cytoplasm into the basement membranes are observed.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objectives</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Generally reported in young females patients. To date, few cases in Asian patients have been reported. Our case is the first to be reported in a Latin American Caucasian patient.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A 38-year-old woman with SLE. In 2014 she presented with nephrotic syndrome empirically treated with corticosteroids (CO) and intravenous cyclophosphamide with good response. She had a relapse in April 2015 with normal renal function and no extrarenal lupus activity, so she was referred to our hospital to be biopsied.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The biopsy reported focal segmental glomerular sclerosis without deposits of immune complexes in the immunofluorescence. However, methenamine silver staining revealed clear spaces in the capillary walls accompanied by marked podocyte alterations. On electron microscope study, numerous aggregates of microvesicular and cylindrical ultrastructures bound to the membranes were observed, without evidence of dense deposits, and diffuse effacement of pedicel foot processes, confirming the suspected diagnosis.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusions</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This is the first reported case of what can be considered a new pathological glomerular entity in a Latin American Caucasian patient, whose clinical course and therapy are still unknown.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Objectives" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Results" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 643 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 117955 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">PAS, 200×: glomérulo con paredes capilares engrosadas, expansión mesangial y esclerosis segmentaria con adherencias a la cápsula de Bowman.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 106061 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metenamina plata, 200×: paredes capilares engrosadas por la presencia de burbujas intramembranosas.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 563 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 76584 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Metenamina plata, 400×: presencia de espacios no argirofílicos en las membranas basales capilares. 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| 2024 Noviembre | 8 | 8 | 16 |
| 2024 Octubre | 87 | 36 | 123 |
| 2024 Septiembre | 65 | 29 | 94 |
| 2024 Agosto | 110 | 65 | 175 |
| 2024 Julio | 64 | 40 | 104 |
| 2024 Junio | 76 | 39 | 115 |
| 2024 Mayo | 107 | 51 | 158 |
| 2024 Abril | 104 | 59 | 163 |
| 2024 Marzo | 92 | 45 | 137 |
| 2024 Febrero | 104 | 39 | 143 |
| 2024 Enero | 58 | 37 | 95 |
| 2023 Diciembre | 70 | 24 | 94 |
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| 2022 Junio | 47 | 53 | 100 |
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| 2022 Abril | 63 | 52 | 115 |
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| 2021 Diciembre | 107 | 55 | 162 |
| 2021 Noviembre | 49 | 43 | 92 |
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| 2021 Marzo | 89 | 62 | 151 |
| 2021 Febrero | 65 | 43 | 108 |
| 2021 Enero | 48 | 37 | 85 |
| 2020 Diciembre | 30 | 28 | 58 |
| 2020 Noviembre | 34 | 30 | 64 |
| 2020 Octubre | 56 | 37 | 93 |
| 2020 Septiembre | 88 | 74 | 162 |
| 2020 Agosto | 125 | 58 | 183 |
| 2020 Julio | 55 | 23 | 78 |
| 2020 Junio | 34 | 26 | 60 |
| 2020 Mayo | 50 | 38 | 88 |
| 2020 Abril | 58 | 28 | 86 |
| 2020 Marzo | 65 | 29 | 94 |
| 2020 Febrero | 91 | 45 | 136 |
| 2020 Enero | 66 | 40 | 106 |
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