Carta al Director
Pancreatitis y hepatitis agudas por hemólisis secundaria a trombectomía farmacomecánica percutánea de acceso vascular protésico para hemodiálisis
Acute hemolytic pancreatitis and hepatitis secondary to percutaneous pharmacomechanical thrombectomy of prosthetic vascular access for hemodialysis
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(A) Ecografía Doppler que demuestra ecogenicidad intravascular en relación con trombosis del injerto. (B) Angiografía postrombectomía realizada desde el extremo arterial del <span class="elsevierStyleItalic">loop</span>, demostrando permeabilidad del injerto.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombectomía farmacomecánica percutánea es un tratamiento útil en el manejo de las trombosis arteriales y venosas profundas, así como en las trombosis de injertos vasculares de hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El sistema Angiojet<span class="elsevierStyleSup">®</span> fragmenta y extrae el trombo combinando trombólisis farmacológica por infusión de un agente trombolítico en el lugar de la oclusión con trombectomía mecánica mediante tecnología hidrodinámica. El catéter aplica un <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> de solución salina a alta presión que crea una zona localizada de baja presión en la punta, generando un efecto Venturi (de vacío) que permite la fragmentación y aspiración del trombo. En el campo de la Nefrología es una de las posibles indicaciones terapéuticas en la trombosis del acceso vascular. Por lo general, esta técnica es bien tolerada, con una baja tasa de complicaciones. Las más frecuentes son disección y perforación del vaso, embolización distal, arritmias cardiacas, hemólisis con subsecuente mioglobinuria y fracaso renal agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. También se han reportado algunos casos de pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 79 años con enfermedad renal crónica (ERC) secundaria a nefroangioesclerosis y nefropatía diabética en programa de hemodiálisis desde 2016. Como acceso vascular utilizaba una prótesis humerocefálica izquierda tipo <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> antebraquial, realizada en julio de 2016. Posteriormente tuvo dos episodios de estenosis venosa yuxtaanastomótica resueltos mediante angioplastia con balón, y en junio de 2017, presentó trombosis completa tratada con trombólisis mediante Angiojet<span class="elsevierStyleSup">®</span>, sin complicaciones. En agosto de 2017 acudió a diálisis con trombosis de la prótesis, confirmada por eco-Doppler (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). Se realizó trombectomía mediante Angiojet<span class="elsevierStyleSup">®</span>, que se llevó a cabo sin complicaciones inmediatas y con buen resultado morfológico y hemodinámico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). Una hora después, se programaron 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de diálisis a través de la prótesis reparada, que cursó sin incidencias. A los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de finalizar la sesión, el paciente refirió náuseas, acorchamiento lingual y disnea. Se administró metilprednisolona, sin mejoría del cuadro. Seguidamente, presentó un pico febril (38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), crisis hipertensiva (240/120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg) y desaturación oxigénica hasta el 65%. En la analítica inicial se objetivó hiperlactacidemia y leucocitosis con neutrofilia, por lo que se procedió a monitorización y se inició antibioterapia empírica con vancomicina y meropenem. Doce horas después, con el paciente asintomático y estable, se evidenció tinte ictérico, y la analítica mostró hiperbilirrubinemia, hipertransaminasemia y aumento de amilasa y lipasa pancreáticas, junto con aumento de lactato deshidrogenasa y descenso de haptoglobina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Ante estos hallazgos, se le diagnosticó hemólisis aguda secundaria a trombectomía por Angiojet<span class="elsevierStyleSup">®</span> con repercusión hepatopancreática. Al ser un paciente sin otros factores predisponentes (como historia de litiasis biliar, pancreatitis previas o consumo de alcohol), se puso en contexto de reacción pancreática secundaria a hemólisis. El paciente permaneció afebril en reposo digestivo durante 3 días, con evidencia de mejoría progresiva, y fue dado de alta 6 días después del inicio del cuadro.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemólisis intravascular tras trombectomía farmacomecánica se ha atribuido a atrapamiento y destrucción selectiva del trombo por recirculación hidráulica a través de una corriente retrógrada de alta velocidad producida por la salida a alta presión de suero salino. Esta corriente genera un gradiente de presión que atrapa, solubiliza y evacúa el trombo por aspiración, produciendo trauma eritrocitario y la consecuente hemólisis. La pancreatitis secundaria a hemólisis de diversas causas es bien conocida, aunque no tanto así su fisiopatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Existe evidencia en modelos animales de que el grupo hemo liberado puede promover la activación de neutrófilos (con potencial proteolítico y oxidativo), regula la activación de alfa2-macroglobulina (como reactante de fase aguda) y promueve la coagulación intravascular y la generación de radicales libres de oxígeno en la microvasculatura del páncreas. Todos ellos son mecanismos propuestos para la lesión pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El riesgo de hemólisis está probablemente relacionado con varios factores, incluyendo la magnitud del trombo, el flujo dentro del vaso y la duración del procedimiento. Existen en la literatura 10 casos de pancreatitis tras trombectomía con Angiojet<span class="elsevierStyleSup">®</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">2,6-9</span></a>, solo uno en prótesis vascular para hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La mayoría de los casos desarrollan los síntomas en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, con alguno hasta el cuarto día posprocedimiento. La evolución fue favorable en todos los casos, la mayoría únicamente con tratamiento conservador. En nuestro caso, además de la reacción pancreática, evidenciamos una hepatitis aguda asociada a la hemólisis intravascular, que podría estar explicada por el mismo mecanismo fisiopatológico, dada su evolución paralela y rápidamente favorable. Se trata, por tanto, del primer caso en la literatura de hepatitis asociada a hemólisis por trombectomía.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombectomía farmacomecánica percutánea por Angiojet<span class="elsevierStyleSup">®</span> es un procedimiento útil para rescatar accesos vasculares protésicos trombosados, aumentando su supervivencia asistida. Sin embargo, no es una técnica exenta de riesgos. Aunque la pancreatitis hemolítica es un efecto adverso infrecuente, su potencial gravedad obliga a que el nefrólogo prescriptor de la trombectomía la conozca y esté alerta.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 568 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 70513 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prótesis humerocefálica izquierda tipo <span class="elsevierStyleItalic">loop</span> antebraquial. (A) Ecografía Doppler que demuestra ecogenicidad intravascular en relación con trombosis del injerto. (B) Angiografía postrombectomía realizada desde el extremo arterial del <span class="elsevierStyleItalic">loop</span>, demostrando permeabilidad del injerto.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; LDH: lactato deshidrogenasa.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rangos de referencia:</span> hemoglobina, 13,0-18,0; LDH, 135-225; haptoglobina, 30-200; amilasa, 25-100; lipasa, 0-60; AST, 0-40; ALT, 0-41; bilirrubina total, 0,0-1,2; bilirrubina indirecta, 0,0-0,9; bilirrubina directa, 0,0-0,4.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo tras trombectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">1 día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">5 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">8 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hemoglobina (g/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LDH (UI/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3.109 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">992 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">439 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">288 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">219 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Haptoglobina (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">103 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6.5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">147 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Amilasa (UI/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.625 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.493 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">203 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">186 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lipasa (UI/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">137 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">AST (UI/L) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.576 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">347 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilirrubina indirecta (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bilirrubina directa (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1936028.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los parámetros analíticos tras el procedimiento</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of the angiojet rheolytic catheter to surgical thrombectomy for the treatment of thrombosed hemodialysis grafts. 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| 2024 Agosto | 105 | 78 | 183 |
| 2024 Julio | 68 | 29 | 97 |
| 2024 Junio | 72 | 48 | 120 |
| 2024 Mayo | 79 | 32 | 111 |
| 2024 Abril | 69 | 40 | 109 |
| 2024 Marzo | 79 | 24 | 103 |
| 2024 Febrero | 62 | 34 | 96 |
| 2024 Enero | 87 | 36 | 123 |
| 2023 Diciembre | 47 | 29 | 76 |
| 2023 Noviembre | 103 | 37 | 140 |
| 2023 Octubre | 176 | 45 | 221 |
| 2023 Septiembre | 119 | 41 | 160 |
| 2023 Agosto | 103 | 30 | 133 |
| 2023 Julio | 117 | 32 | 149 |
| 2023 Junio | 76 | 31 | 107 |
| 2023 Mayo | 129 | 31 | 160 |
| 2023 Abril | 76 | 22 | 98 |
| 2023 Marzo | 99 | 43 | 142 |
| 2023 Febrero | 55 | 21 | 76 |
| 2023 Enero | 74 | 42 | 116 |
| 2022 Diciembre | 108 | 37 | 145 |
| 2022 Noviembre | 112 | 48 | 160 |
| 2022 Octubre | 113 | 62 | 175 |
| 2022 Septiembre | 90 | 48 | 138 |
| 2022 Agosto | 92 | 52 | 144 |
| 2022 Julio | 74 | 61 | 135 |
| 2022 Junio | 51 | 45 | 96 |
| 2022 Mayo | 81 | 37 | 118 |
| 2022 Abril | 109 | 65 | 174 |
| 2022 Marzo | 91 | 56 | 147 |
| 2022 Febrero | 69 | 56 | 125 |
| 2022 Enero | 88 | 38 | 126 |
| 2021 Diciembre | 74 | 51 | 125 |
| 2021 Noviembre | 58 | 52 | 110 |
| 2021 Octubre | 122 | 68 | 190 |
| 2021 Septiembre | 77 | 37 | 114 |
| 2021 Agosto | 119 | 45 | 164 |
| 2021 Julio | 64 | 48 | 112 |
| 2021 Junio | 115 | 41 | 156 |
| 2021 Mayo | 108 | 51 | 159 |
| 2021 Abril | 188 | 97 | 285 |
| 2021 Marzo | 117 | 34 | 151 |
| 2021 Febrero | 80 | 37 | 117 |
| 2021 Enero | 104 | 25 | 129 |
| 2020 Diciembre | 89 | 25 | 114 |
| 2020 Noviembre | 70 | 25 | 95 |
| 2020 Octubre | 93 | 31 | 124 |
| 2020 Septiembre | 101 | 25 | 126 |
| 2020 Agosto | 81 | 32 | 113 |
| 2020 Julio | 77 | 20 | 97 |
| 2020 Junio | 88 | 34 | 122 |
| 2020 Mayo | 109 | 30 | 139 |
| 2020 Abril | 86 | 26 | 112 |
| 2020 Marzo | 110 | 20 | 130 |
| 2020 Febrero | 85 | 33 | 118 |
| 2020 Enero | 85 | 41 | 126 |
| 2019 Diciembre | 104 | 38 | 142 |
| 2019 Noviembre | 85 | 33 | 118 |
| 2019 Octubre | 82 | 34 | 116 |
| 2019 Septiembre | 85 | 30 | 115 |
| 2019 Agosto | 61 | 29 | 90 |
| 2019 Julio | 79 | 28 | 107 |
| 2019 Junio | 76 | 31 | 107 |
| 2019 Mayo | 51 | 42 | 93 |
| 2019 Abril | 89 | 49 | 138 |
| 2019 Marzo | 54 | 34 | 88 |
| 2019 Febrero | 72 | 51 | 123 |
| 2019 Enero | 78 | 48 | 126 |
| 2018 Diciembre | 94 | 44 | 138 |
| 2018 Noviembre | 143 | 24 | 167 |
| 2018 Octubre | 88 | 7 | 95 |
| 2018 Septiembre | 74 | 14 | 88 |
| 2018 Agosto | 61 | 10 | 71 |
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