Editorial
El dializador en el año 2017: mucho más que una membrana
The dialyser in the year 2017: much more than a membrane
Rafael Pérez-García
, Roberto Alcázar
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Infanta Leonor, Madrid, España
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Desde las primeras diálisis con dializadores tubulares de colodión, trinitrato de celulosa, conocido como dializador de Haas, en 1924<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la hemodiálisis y los dializadores han evolucionado enormemente. En esta revisión nos vamos a centrar en los cambios de los dializadores que han aparecido en las dos últimas décadas, que puede que no sean tan evidentes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dializador es más que una membrana, pero está claro que esta es uno de sus componentes fundamentales. Los poros de la membrana de un dializador deben ser de un tamaño determinado, numerosos y uniformes. Esto se consigue con la nanotecnología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La formación de una capa proteica en la membrana, al ponerse en contacto con la sangre, restringe la eliminación de moléculas, modificando funcionalmente los poros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De la aplicación de la nanotecnología van a depender varias de las especificaciones que se mencionan a continuación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente de ultrafiltración (CUF) de un dializador es una de las características que más se valoran. El CUF y el diseño del dializador van a condicionar la retrofiltración, que no debe generar ninguna preocupación con un LD ultrapuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, requisito imprescindible hoy en día. De hecho, es una forma de eliminar moléculas medias y grandes sin tener que recurrir a la hemodiafiltración (HDF). Un CUF alto, mayor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/mmHg/h, es un requisito de un dializador moderno.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coeficiente de cribado (CC) debe ser alto para moléculas medias, sin pérdidas significativas de albúmina. En la hemodiálisis moderna necesitamos marcadores de eliminación de moléculas medias y grandes. El más utilizado es el CC para la β2 microglobulina, que debería ser mayor de 0,6 para el grupo EUDIAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En la mayoría de los dializadores modernos es superior a 0,7. El CUF depende del número de poros y del CC para la β2 microglobulina, de su tamaño y uniformidad. Lo anterior debe ser compatible con una mínima eliminación de albúmina, con un CC menor de 0,01. La pérdida de albúmina hay que valorarla al inicio de la sesión y cuando se somete el dializador a presiones transmembrana elevadas, como ocurre en la hemodiafiltración en línea (HDF-OL). En estas condiciones la pérdida de albúmina debería ser menor de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por sesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribución del LD debe ser uniforme en el dializador, no debe haber circuitos preferenciales, que eviten el contacto con los capilares. Esto se mejoró incluyendo filamentos intercalados, ondulando las fibras y mediante otros artificios. Actualmente se logra con una densidad de fibras muy alta, superior a 11.000. Con estos dializadores el flujo del LD (Qd) óptimo en hemodiálisis y HDF-OL está entre 400 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a> y no tiene justificación utilizar un Qd de 700 a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eliminación de agua y solutos de pequeño peso molecular ha obligado a mantener una cierta hidrofilia en la membrana. Esto en las membranas sintéticas se logra mediante la polivinilpirrolidona (PVP). Este compuesto está en las membranas sintéticas hidrófobas en mayor o menor cantidad y más o menos imbuido en la membrana. Su aparición en el eluido podría estar en relación con las reacciones alérgicas que presentan actualmente algunos pacientes con las membranas sintéticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. El aspecto clínico más evidente de la bioincompatibilidad de los dializadores son las reacciones adversas. Estas reacciones adversas se denominan habitualmente como reacciones de hipersensibilidad tipos A y B. Actualmente creemos que es más útil definirlas por su clínica y causa. Ha habido reacciones por degranulación de los basófilos específica o inespecífica al óxido de etileno (ETO), activación del complemento por el cuprofán y otras membranas celulósicas, reacciones al AN-69 junto con los IECA, entre otras. En los últimos años asistimos a reacciones en algunos pacientes con el uso de membranas sintéticas con PVP, que dejan de aparecer al cambiarlos a dializadores de triacetato de celulosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. En la actualidad contamos con dializadores de triacetato de celulosa asimétrico de alto flujo, con un CUF de 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/mmHg/h y grandes prestaciones en HDF-OL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los nuevos dializadores deben solucionar estas interacciones con la sangre, ejemplo de ello ha sido la no esterilización de los dializadores con ETO. También, los materiales de la carcasa del dializador y los necesarios para el ensamblaje pueden desencadenar reacciones adversas o toxicidad. Por último se deberían eliminar otras sustancias tóxicas, como el bisfenol (BPA)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años los dializadores se han ido especializando en función de la técnica de diálisis. Los de alto punto de corte (HCO), poros grandes, para eliminar la mayor cantidad de moléculas como las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas en el tratamiento del riñón de mieloma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>. Recientemente se han desarrollado membranas, de punto de corte medio (MCO) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), con capacidad de eliminación de moléculas como las HCO, pero capaces de retener la albúmina (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Con estos dializadores se puede obtener una depuración de moléculas medias superior que con los dializadores de alta eficacia (<span class="elsevierStyleItalic">high-flux</span> [HF])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se han diseñado dializadores para aprovechar la retrofiltración, como forma de depuración por trasporte convectivo interno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>, lo que se ha denominado hemodiafiltración interna (HDFi)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Una de las formas de aumentar la HDFi es aumentar la densidad de los capilares, ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>74%, logrando una HDFi de 3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Otra forma es disminuir el diámetro interno de los capilares para aumentar las resistencias internas y lograr mayor retrofiltración. En esa disminución por debajo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm se ha llegado hasta las 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ de diámetro, como en el dializador Theranova™. Hay que recordar que el radio interno del capilar figura a la cuarta potencia en la ecuación de Hagen-Poiseuille para calcular la resistencia de la sangre al paso por los capilares. Un dializador largo, estrecho y con un diámetro de los capilares de 185-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm va a provocar una caída de presión dentro del capilar muy grande, de alrededor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg para 500 de Qb. Este diseño sería el ideal para un dializador para una hemodiálisis de muy alta eficacia, en inglés de HD-VHF. Estos dializadores no se recomiendan para HDF-OL. En HDF-OL se recomiendan dializadores con un diámetro interno de los capilares igual o mayor de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Así la empresa Fresenius (FMC™) creó una línea de dializadores FXclass<span class="elsevierStyleSup">®</span> específica, como el Fx800<span class="elsevierStyleSup">®</span>, distinto del Fx80<span class="elsevierStyleSup">®</span>. En este número de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Nefrología</span> se publica un estudio en el que el Dr. Maduell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> demuestran unas tasas de reducción de moléculas pequeñas y medianas semejantes en HDF-OL posdilucional con autosustitución<span class="elsevierStyleSup">®</span> comparando dializadores FX60 vs. FX600 y FX80 vs. FX800. En HDF-OL la eliminación de moléculas medias depende fundamentalmente del volumen ultrafiltrado y del CC de cada molécula. Con los dos tipos de dializadores consiguen una depuración semejante. El trabajo está realizado en condiciones óptimas, Qb 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, 283<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de sesión con una media de 32,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de UF por sesión. Lo anterior significa una fracción de filtración media del 25,5%, no muy alta, y con un hematocrito medio del 29%. Los dializadores que se recomiendan para HDF-OL posdilucional están diseñados no para lograr más volumen de UF y mayor eliminación de moléculas, sino para evitar las complicaciones propias de la hemoconcentración en situaciones menos favorables y con fracciones de filtración mayores, de alrededor del 30%. Nosotros publicamos un trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> comparando en HDF-OL posdilucional 4 dializadores: FX1000<span class="elsevierStyleSup">®</span>, FX800<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Polyflux 210H<span class="elsevierStyleSup">®</span> y Elisio 210H<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Los 3 primeros con un diseño para HDF-OL y el último para HD-HF. La tasa de reducción de la concentración de las moléculas evaluadas fue semejante con los 4 dializadores, así como el volumen ultrafiltrado. La diferencia estuvo en el número de alarmas/problemas que aparecieron en la máquina de diálisis con el Elisio<span class="elsevierStyleSup">®</span>, lo que se debió a un aumento de la presión predializador superior en más de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg respecto a los otros 3 dializadores. En este trabajo los Qb eran menores y 3 pacientes tenían un catéter como acceso vascular. La selección de los dializadores idóneos para HDF-OL ya ha sido abordada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Por tanto, no se pueden extrapolar las conclusiones del trabajo de Maduell et al. en condiciones de diálisis menos óptimas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha avanzado en la capacidad de adsorción de algunas membranas, como el PMMA, disminuyendo su capacidad de activar las plaquetas y su trombogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. En otros se ha aprovechado esa capacidad adsortiva para injertar heparina y disminuir la trombogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Su asociación a un LD con citrato logra resultados prometedores evitando tener que utilizar anticoagulación en la HD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros aspectos a tener en cuenta en el dializador son: el volumen en el compartimento sanguíneo, siendo óptimo por debajo <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, para 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y volumen de sangre residual <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. La superficie del dializador debería estar en función del Qb que se alcanza. La esterilización: el ETO se ha ido desterrando como método de esterilización de los dializadores. El vapor de agua y la radiación gamma son los métodos más frecuentes actualmente. Cuando valoremos los datos de un dializador, debemos comprobar que las pruebas in vitro deben atenerse a especificaciones estándar, como la ISO 8637: 2014.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se enumeran las características que nos deben orientar en la elección de un dializador para una técnica de diálisis y un paciente en concreto. Algunas de esas características se pueden considerar como criterios de calidad de un dializador.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnológicos han permitido que los dializadores hayan evolucionado enormemente en los últimos años, consiguiendo que la hemodiálisis sea más eficaz, más eficiente y más segura. Al igual que estamos individualizando la prescripción del LD, la tendencia actual es la de adecuar la elección del dializador a la técnica y a las características del acceso vascular de cada paciente. Se está mejorando y se tiene que mejorar todavía más en la biocompatibilidad de las membranas y dializadores para disminuir el riesgo de efectos adversos.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los poros funcionalmente se modifican por varios factores, fundamentalmente por el contacto con la sangre y por la presión a la que se somete la membrana.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Puntos clave</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnológicos en los dializadores permiten, hoy día, individualizar la elección del dializador a la técnica y a las características del acceso vascular en cada paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la hemodiálisis de alto flujo (HF) debemos pasar a la hemodiafiltración interna (HDFi). La HDFi no se debe considerar un competidor de la hemodiafiltración en línea (HDF-OL), sería una alternativa para aplicar las ventajas del trasporte convectivo a pacientes no susceptibles de HDF-OL, implicaría menos requerimientos técnicos y un menor coste. Están por demostrar sus beneficios a nivel clínico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HDF-OL en situaciones no óptimas y con fracciones de filtración del 30% precisan de dializadores específicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dializadores actuales deben evitar las reacciones adversas, incluyendo las reacciones de hipersensibilidad y tóxicas. Deben seguir mejorando su biocompatibilidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HDFi y en la HDF-OL las pérdidas de albúmina deben ser pequeñas, en todo caso con coeficientes de cribado (CC) menores de 0,01 y menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g por sesión.</p></li></ul></p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Puntos clave" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1061 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 153710 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tamaño y distribución de los poros de las membranas.</p> <p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HCO: membranas de alto punto de corte; HF: plasmafiltros y dializadores de alta eficacia; MCO: membranas de punto de corte medio/poros intermedios; n/no: número de poros de cada tamaño normalizado en tanto por uno.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1544 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 410989 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Microfotografía de la cara interna de los 4 tipos de membranas en función del tamaño de los poros: A) alta eficacia (HF); B) punto de corte medio (MCO) (Theranova<span class="elsevierStyleSup">®</span>); C) alto punto de corte (HCO); D) plasmafiltro. Magnificación 60.000×.</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1. CUF alto, ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/mmHg/h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2. Coeficiente de cribado para la β2 microglobulina ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3. Coeficiente de cribado <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01 para la albúmina. En HDF-OL la pérdida de albúmina por sesión debería ser <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4. Alta densidad de empaquetado de los capilares, ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11.000, que permita dializar con Qd entre 400 y 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min con buen rendimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5. Altas resistencias internas en hemodiálisis, dializadores largos y con diámetro interno de los capilares <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6. En HDF-OL posdilucional, si se funciona con Qb limitados, Hto. alto, FF ∼<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30%, dializadores con ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de diámetro interno de los capilares. Presión prefiltro <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7. Esterilización libre de ETO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8. Buena biocompatibilidad. Recomendable, libre de BPA y otros tóxicos y no reacciones adversas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1639257.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de un dializador recomendables para realizar una hemodiálisis o hemodiafiltración actual óptima</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Versuche der Blutauswaschung am Lebenden mit Hilfe der Dialyse" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "G. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 64 | 9 | 73 |
| 2024 Octubre | 561 | 52 | 613 |
| 2024 Septiembre | 571 | 46 | 617 |
| 2024 Agosto | 518 | 59 | 577 |
| 2024 Julio | 353 | 54 | 407 |
| 2024 Junio | 367 | 61 | 428 |
| 2024 Mayo | 311 | 54 | 365 |
| 2024 Abril | 353 | 60 | 413 |
| 2024 Marzo | 306 | 37 | 343 |
| 2024 Febrero | 285 | 50 | 335 |
| 2024 Enero | 567 | 36 | 603 |
| 2023 Diciembre | 254 | 28 | 282 |
| 2023 Noviembre | 421 | 53 | 474 |
| 2023 Octubre | 403 | 37 | 440 |
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| 2023 Mayo | 363 | 49 | 412 |
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| 2023 Marzo | 292 | 26 | 318 |
| 2023 Febrero | 265 | 44 | 309 |
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| 2022 Diciembre | 201 | 55 | 256 |
| 2022 Noviembre | 316 | 47 | 363 |
| 2022 Octubre | 344 | 63 | 407 |
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| 2022 Julio | 202 | 68 | 270 |
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| 2022 Abril | 172 | 81 | 253 |
| 2022 Marzo | 203 | 72 | 275 |
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| 2022 Enero | 209 | 52 | 261 |
| 2021 Diciembre | 207 | 65 | 272 |
| 2021 Noviembre | 258 | 67 | 325 |
| 2021 Octubre | 318 | 80 | 398 |
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| 2021 Agosto | 268 | 58 | 326 |
| 2021 Julio | 193 | 45 | 238 |
| 2021 Junio | 207 | 51 | 258 |
| 2021 Mayo | 233 | 69 | 302 |
| 2021 Abril | 564 | 88 | 652 |
| 2021 Marzo | 268 | 87 | 355 |
| 2021 Febrero | 170 | 50 | 220 |
| 2021 Enero | 158 | 51 | 209 |
| 2020 Diciembre | 278 | 52 | 330 |
| 2020 Noviembre | 324 | 69 | 393 |
| 2020 Octubre | 238 | 60 | 298 |
| 2020 Septiembre | 269 | 54 | 323 |
| 2020 Agosto | 251 | 49 | 300 |
| 2020 Julio | 349 | 62 | 411 |
| 2020 Junio | 333 | 85 | 418 |
| 2020 Mayo | 399 | 73 | 472 |
| 2020 Abril | 407 | 52 | 459 |
| 2020 Marzo | 521 | 56 | 577 |
| 2020 Febrero | 516 | 63 | 579 |
| 2020 Enero | 457 | 100 | 557 |
| 2019 Diciembre | 363 | 41 | 404 |
| 2019 Noviembre | 712 | 116 | 828 |
| 2019 Octubre | 838 | 115 | 953 |
| 2019 Septiembre | 884 | 136 | 1020 |
| 2019 Agosto | 825 | 94 | 919 |
| 2019 Julio | 629 | 80 | 709 |
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| 2019 Mayo | 615 | 116 | 731 |
| 2019 Abril | 440 | 90 | 530 |
| 2019 Marzo | 317 | 99 | 416 |
| 2019 Febrero | 194 | 47 | 241 |
| 2019 Enero | 257 | 53 | 310 |
| 2018 Diciembre | 289 | 65 | 354 |
| 2018 Noviembre | 611 | 29 | 640 |
| 2018 Octubre | 518 | 13 | 531 |
| 2018 Septiembre | 265 | 18 | 283 |
| 2018 Agosto | 208 | 18 | 226 |
| 2018 Julio | 208 | 21 | 229 |
| 2018 Junio | 203 | 15 | 218 |
| 2018 Mayo | 241 | 11 | 252 |
| 2018 Abril | 257 | 24 | 281 |
| 2018 Marzo | 238 | 21 | 259 |
| 2018 Febrero | 352 | 19 | 371 |
| 2018 Enero | 648 | 23 | 671 |
| 2017 Diciembre | 178 | 8 | 186 |
| 2017 Noviembre | 93 | 12 | 105 |
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