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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Latinoam&#233;rica constituye un conglomerado de 20 pa&#237;ses&#44; con una poblaci&#243;n estimada en 625 millones de personas&#44; seg&#250;n datos de la Comisi&#243;n Econ&#243;mica para Am&#233;rica Latina y el Caribe &#40;CEPAL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales estigmas que caracterizan a la regi&#243;n es la gran desigualdad social imperante&#58; Am&#233;rica Latina es la segunda regi&#243;n m&#225;s desigual del planeta &#40;52&#44;9 de coeficiente de Gini&#41;&#44; apenas por debajo del &#193;frica subsahariana &#40;56&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desigualdades se centran principalmente en materia de g&#233;nero&#44; etnia&#44; ingreso per c&#225;pita&#44; &#225;reas geogr&#225;ficas &#40;medio rural vs&#46; urbano&#41;&#44; heterogeneidad en materia de infraestructura y asimetr&#237;as en el desarrollo tecnol&#243;gico&#46; Estas desigualdades sociales justamente constituyen un fuerte condicionante de la evoluci&#243;n de estas poblaciones en materia de salud&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de unos a&#241;os&#44; el rasgo distintivo predominante de nuestra sociedad estar&#225; signado por una poblaci&#243;n envejecida&#44; la cual&#44; de no mediar ning&#250;n cambio&#44; estar&#225; expuesta al fen&#243;meno de desigualdad imperante en la regi&#243;n&#44; con un riesgo desmesurado de desarrollo de enfermedades agudas y cr&#243;nicas &#40;sobre todo&#44; las renales&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de crecimiento poblacional estimadas para Latinoam&#233;rica llegan a 680 millones para el a&#241;o 2025 y a 779 millones para el a&#241;o 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Algunas organizaciones advierten de que para el a&#241;o 2047 arribaremos a una inversi&#243;n de la relaci&#243;n entre los individuos mayores de 65 a&#241;os y los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario&#44; todo lo referido a costos de salud cobra especial relevancia&#44; costos que tendr&#225;n un gran impacto en los presupuestos nacionales&#46; En tal sentido&#44; la consultora Ernest &#38; Young<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> advierte sobre los niveles de insostenibilidad generados por esta situaci&#243;n emergente que deben solventar los sistemas de salud&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este paradigma signado por la <span class="elsevierStyleItalic">desigualdad</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">envejecimiento de la poblaci&#243;n</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">insostenibilidad en los costos de salud</span>&#44; se suma la heterogeneidad poblacional en la regi&#243;n&#44; que obliga a los estados a atender demandas de salud muy diferentes&#44; dadas la dispersi&#243;n geogr&#225;fica y la alta vulnerabilidad&#44; con una log&#237;stica e infraestructura muy deficitarias en algunas zonas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dicho contexto la lesi&#243;n renal aguda &#40;LRA&#41; en Latinoam&#233;rica cobra valor por s&#237; misma&#44; dado el alto impacto que genera en t&#233;rminos de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">morbilidad</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mortalidad</span> y <span class="elsevierStyleItalic">costos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Hoy la LRA constituye el motivo de consulta m&#225;s frecuente de consulta en los servicios de nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; la incidencia var&#237;a entre los 2&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y los 15&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> pacientes&#47;mill&#243;n de habitantes&#47;a&#241;o de acuerdo con las diferentes publicaciones&#46; As&#237; mismo&#44; la incidencia de la LRA que requiere terapia de reemplazo renal se ubica en 533 pacientes&#47;mill&#243;n de habitantes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; cifra que aumentar&#237;a sensiblemente si se toman en cuenta los pacientes que requieren terapia de soporte renal &#40;en el contexto de situaciones como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico refractario&#44; hipercapnia permisiva&#44; nutrici&#243;n parenteral&#44; sobrecarga de volumen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; del peso corporal&#44; etc&#46;&#41;&#46; El fin que persigue la aplicaci&#243;n de estas tecnolog&#237;as concebidas para tratar el fallo renal con terapias de soporte apunta a regular el estatus volum&#233;trico&#44; el equilibrio electrol&#237;tico o bien el equilibrio &#225;cido-base&#44; sin contar necesariamente con la presencia de LRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como lo expusieran en publicaciones previas Lombardi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por el momento es muy dif&#237;cil establecer con exactitud la incidencia de la LRA en Latinoam&#233;rica dada la escasez de datos&#44; situaci&#243;n esta que se constituye como un factor clave en el abordaje de esta entidad&#46; Sin ir m&#225;s lejos&#44; el primer relevo de la Iniciativa AKI 0 by 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> demostr&#243; que las cifras sobre incidencia de IRA&#44; en su mayor&#237;a&#44; derivaban de estudios epidemiol&#243;gicos efectuados en pa&#237;ses desarrollados con poca participaci&#243;n de los pa&#237;ses de la regi&#243;n lo cual condiciona que estos datos sean interpretados con cautela&#44; al ser la epidemiolog&#237;a de la LRA diferente en estos pa&#237;ses&#44; donde se presenta eminentemente en entornos urbanos y cuenta con registros epidemiol&#243;gicos nacionales y con un sistema de codificaci&#243;n espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se especula&#44; entonces&#44; que estas cifras de incidencia de LRA ser&#237;an sensiblemente superiores en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; donde incluimos a Latinoam&#233;rica&#46; La conformaci&#243;n epidemiol&#243;gica de los pa&#237;ses de la regi&#243;n genera que esta enfermedad se presente en entornos eminentemente suburbanos y rurales&#44; donde no existen registros epidemiol&#243;gicos nacionales y en los que la gran mayor&#237;a de los trabajos publicados son unic&#233;ntricos&#44; en &#225;reas de cuidados cr&#237;ticos y sin uniformidad en las definiciones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desconocimiento de los datos sobre incidencia de LRA en Latinoam&#233;rica genera mucha dificultad en el planeamiento de pol&#237;ticas sanitarias regionales&#44; lo cual traslada a las sociedades cient&#237;ficas el desaf&#237;o de dar una respuesta a la imperiosa necesidad de contar con un registro codificado regional de LRA&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado este contexto&#44; y considerando las &#250;ltimas estimaciones de la Organizaci&#243;n de las Naciones Unidas &#40;ONU&#41; sobre la poblaci&#243;n mundial &#40;7&#46;000 millones de habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; seg&#250;n las cuales el 9&#37; pertenece a Am&#233;rica Latina &#40;625 millones&#41;&#44; si hici&#233;ramos un ejercicio meramente especulativo sobre estos datos&#44; las cifras de proyecci&#243;n de incidencia de IRA en Latinoam&#233;rica alcanzar&#237;an de 1&#46;250&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> a 9&#46;375&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de personas por a&#241;o&#44; de las cuales de 333&#46;125 a 2&#46;498&#46;437 pacientes requerir&#237;an alg&#250;n tipo de terapia de reeemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; cifra que tambi&#233;n ser&#237;a muy superior si consider&#225;ramos la indicaciones de terapia de soporte renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conscientes de esta situaci&#243;n&#44; la International Society of Nephrology &#40;ISN&#41; ha auspiciado cruzadas mundiales como las citadas para enfrentar este flagelo&#46; Quiz&#225; la m&#225;s representativa sea la Iniciativa AKI 0 by 25&#44; la cual reconoce la asistencia m&#233;dica de la IRA como un derecho humano y se plantea como desaf&#237;o evitar todas la muertes prevenibles por LRA para el a&#241;o 2025<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en el dise&#241;o de esta campa&#241;a los diferentes pa&#237;ses fueron clasificados de acuerdo con el nivel de desarrollo definido por el ingreso nacional bruto &#40;INB&#41; per c&#225;pita estipulado por el Banco Mundial en el a&#241;o 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A partir de ello los pa&#237;ses fueron divididos seg&#250;n su nivel de desarrollo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto nivel de desarrollo &#40;AND&#41; si INB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;476 US&#36;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto&#47;medio nivel desarrollo &#40;AMND&#41; si INB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> est&#225; entre 4&#46;035 y 12&#46;476&#160;US&#36;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio&#47;bajo nivel de desarrollo &#40;BMND&#41; si INB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> est&#225; entre 1&#46;045 y 4&#46;035 US&#36;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo nivel de desarrollo &#40;BND&#41; si INB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;045 US&#36;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con esta concepci&#243;n los pa&#237;ses latinoamericanos estar&#237;an clasificados de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AND&#58; Argentina&#44; Chile&#44; Uruguay&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AMND&#58; Brasil&#44; Colombia&#44; Costa Rica&#44; Ecuador&#44; M&#233;xico&#44; Granada&#44; Jamaica&#44; Panam&#225;&#44; Per&#250;&#44; Rep&#46; Dominicana&#44; Paraguay&#44; Surinam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BMND&#58; Bolivia&#44; Ecuador&#44; Guatemala&#44; Guayana&#44; Honduras&#44; Nicaragua&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BND&#58; Hait&#237;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin datos&#58; Cuba&#44; Guayana Francesa&#44; Puerto Rico&#44; Venezuela&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El INB per c&#225;pita hace referencia al crecimiento econ&#243;mico por s&#237; solo&#44; bas&#225;ndose en el valor de todos los bienes y servicios producidos por los residentes de un pa&#237;s durante un per&#237;odo determinado &#40;generalmente un a&#241;o&#41; divido entre el n&#250;mero de habitantes&#46; Desde esta perspectiva pa&#237;ses latinoamericanos como Argentina&#44; Chile y Uruguay compartir&#237;an la misma ponderaci&#243;n con pa&#237;ses como Alemania&#44; Australia&#44; Suecia&#46; No obstante&#44; si tomamos los gastos de salud per c&#225;pita de acuerdo con el Banco Mundial para el 2014&#44; las cifras se muestran muy dis&#237;miles entre estos pa&#237;ses latinoamericanos&#58; Argentina 605 US&#36;&#44; Chile 1&#46;137 US&#36; y Uruguay 1&#46;442 US&#36; en contraposici&#243;n con Alemania 5&#46;411 US&#36;&#44; Australia 6&#46;031 US&#36; y Suecia 6&#46;808 US&#36;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Lo cual genera una valoraci&#243;n inveros&#237;mil de esta ponderaci&#243;n del INB&#46; Por otro lado&#44; el INB no revela ninguna informaci&#243;n sobre c&#243;mo se invierten esos ingresos&#44; ni si sirven para mejorar la salud&#44; la educaci&#243;n u otros resultados en materia de desarrollo humano&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar este sesgo&#44; quiz&#225;s resulte m&#225;s apropiado utilizar el &#237;ndice de desarrollo humano &#40;IDH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que es un indicador social estad&#237;stico basado en las personas y sus capacidades&#44; que pondera 3 par&#225;metros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vida larga y saludable&#44; educaci&#243;n y nivel de vida digno</span>&#41;&#44; dado que se corre el riesgo de no cumplir con la premisa de la iniciativa acerca de que la asistencia m&#233;dica de la LRA se considere como un derecho humano&#44; por la p&#233;rdida de la universalidad de este derecho&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de los datos&#44; varias son las circunstancias que explicar&#237;an la evoluci&#243;n adversa de la LRA en estos pa&#237;ses&#44; las cuales se emparentan m&#225;s con la ponderaci&#243;n contenida en el IDH&#44; entre ellas&#58; escasez y formaci&#243;n inadecuada en el personal sanitario&#44; falta de conciencia acerca de las consecuencias&#44; accesos limitados a los servicios de atenci&#243;n de salud&#44; limitaciones en los medios diagn&#243;sticos&#44; falta de gu&#237;as de pr&#225;cticas cl&#237;nicas y limitaciones en las ofertas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tal sentido&#44; el proceso innovador actual tiene un fuerte calado disruptivo&#44; centrado fundamentalmente en el acopio y an&#225;lisis de datos&#44; fen&#243;meno conocido como <span class="elsevierStyleItalic">big data</span>&#44; a partir de lo cual se podr&#237;an dise&#241;ar estrategias de abordaje de la LRA m&#225;s precisas y efectivas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar adelante esta cruzada de manera regional&#44; se deber&#237;a hacer imperiosamente una fuerte inversi&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">tecnolog&#237;a</span>&#46; El principal escollo para alcanzarla es la <span class="elsevierStyleItalic">financiaci&#243;n</span>&#44; la cual constituye un problema grave&#44; m&#225;xime en Latinoam&#233;rica&#44; dada la coyuntura socioecon&#243;mica imperante&#44; por lo cual el criterio de sostenibilidad es clave a la hora de evaluar y definir los escenarios de introducci&#243;n&#46; Una estrategia para afrontar la <span class="elsevierStyleItalic">financiaci&#243;n</span> se suscribe a formas innovadoras de compra que incluyen esquemas de &#171;riesgo compartido&#187; entre el hospital y la empresa proveedora&#44; con el doble objetivo de dar acceso a las terapias de tecnolog&#237;a compleja y reducir el riesgo financiero&#44; condicionando el reembolso del producto a los resultados previstos y acordados en el contrato &#40;resultados de salud&#44; ahorro&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tal sentido&#44; la XV Conferencia ADQI &#40;Acute Dialysis Quality Initiative&#41; puso el foco sobre el crecimiento de los datos relacionados con LRA y la oportunidad sin precedentes a la cual asistimos de poder enfrentar ciertas lagunas de conocimiento y planear estrategias de salud p&#250;blica&#44; desarrollando estrategias tangibles para reconfigurar la infraestructura&#44; con el fin de mejorar la calidad de los trabajos cient&#237;ficos y caracterizar el fenotipo de la LRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se han desarrollado numerosas plataformas virtuales con el objeto de fomentar y facilitar la comprensi&#243;n de la innovaci&#243;n en el campo de la tecnolog&#237;a sanitaria reuniendo&#44; en un mismo foro&#44; a todos los agentes involucrados en el proceso de innovaci&#243;n y comercializaci&#243;n&#46; Ejemplo de ello es Medintech &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; National Innovation Center del NHS&#44; recientemente transformado en The Knowledge and Information Zone &#40;Reino Unido&#41;&#44; etc&#46; Este tipo de plataformas aparecen como una posible soluci&#243;n&#44; dado que en gran parte de Latinoam&#233;rica las capacidades cient&#237;fico-tecnol&#243;gicas se concentran en universidades y&#44; con frecuencia&#44; las agendas universitarias&#44; sus estructuras y pol&#237;ticas prevalecientes y los sistemas de incentivos generan din&#225;micas escasamente conectadas con las necesidades cotidianas de las personas&#46; La conexi&#243;n de investigadores e instituciones con la comunidad no suele ser suficientemente intensa para promover los circuitos innovativos y los espacios interactivos de aprendizaje que la soluci&#243;n de tales problemas reclama&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conclusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnol&#243;gicos y cient&#237;ficos se suceden a una velocidad vertiginosa&#44; con un profundo calado disruptivo&#46; Quiz&#225;s estos puedan ser aprovechados para cambiar el paradigma de la LRA en una de las regiones m&#225;s desiguales del mundo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capitalizaci&#243;n de esta oportunidad deber&#237;a apuntar a la integraci&#243;n regional de datos de LRA&#44; creando una base codificada&#44; seg&#250;n las directrices de la XV Conferencia ADQI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; con el objeto de establecer planes estrat&#233;gicos de acci&#243;n que favorezcan a las poblaciones m&#225;s vulnerables&#44; independientemente del lugar que ocupe el pa&#237;s en t&#233;rminos de nivel de desarrollo estimado por el INB&#44; dado que se corre el riesgo de perder la universalidad del derecho a la atenci&#243;n de salud&#46; Quiz&#225; la medici&#243;n del IDH o la intensidad de la pobreza podr&#237;a servir para orientar la asistencia&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustentabilidad y financiamiento podr&#237;an encontrarse&#44; quiz&#225;&#44; en consorcios p&#250;blicos&#47;privados regulados por sociedades cient&#237;ficas y organismos internacionales&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los esfuerzos deben centrarse en alcanzar el lema de la campa&#241;a AKI 0 by 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> promovida por la ISN&#58; asistencia m&#233;dica de la LRA como un derecho humano y evitar todas la muertes prevenibles de LRA para el a&#241;o 2025&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflictos de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Editorial
Lesión renal aguda en Latinoamérica en la era del big data
Acute kidney injury in Latin America in “big data” era
Fernando Lombia,1,2,
Autor para correspondencia
fernandolombi@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Carlos Federico Varelab,1,2, Ricardo Martinezc,1,2, Gustavo Grelonib,1,2, Vicente Campolo Girardd,1, Guillermo Rosa Diezb,1,2
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c Servicio de Nefrología, Hospital Churruca Visca Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Latinoam&#233;rica constituye un conglomerado de 20 pa&#237;ses&#44; con una poblaci&#243;n estimada en 625 millones de personas&#44; seg&#250;n datos de la Comisi&#243;n Econ&#243;mica para Am&#233;rica Latina y el Caribe &#40;CEPAL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los principales estigmas que caracterizan a la regi&#243;n es la gran desigualdad social imperante&#58; Am&#233;rica Latina es la segunda regi&#243;n m&#225;s desigual del planeta &#40;52&#44;9 de coeficiente de Gini&#41;&#44; apenas por debajo del &#193;frica subsahariana &#40;56&#44;5&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desigualdades se centran principalmente en materia de g&#233;nero&#44; etnia&#44; ingreso per c&#225;pita&#44; &#225;reas geogr&#225;ficas &#40;medio rural vs&#46; urbano&#41;&#44; heterogeneidad en materia de infraestructura y asimetr&#237;as en el desarrollo tecnol&#243;gico&#46; Estas desigualdades sociales justamente constituyen un fuerte condicionante de la evoluci&#243;n de estas poblaciones en materia de salud&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de unos a&#241;os&#44; el rasgo distintivo predominante de nuestra sociedad estar&#225; signado por una poblaci&#243;n envejecida&#44; la cual&#44; de no mediar ning&#250;n cambio&#44; estar&#225; expuesta al fen&#243;meno de desigualdad imperante en la regi&#243;n&#44; con un riesgo desmesurado de desarrollo de enfermedades agudas y cr&#243;nicas &#40;sobre todo&#44; las renales&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de crecimiento poblacional estimadas para Latinoam&#233;rica llegan a 680 millones para el a&#241;o 2025 y a 779 millones para el a&#241;o 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Algunas organizaciones advierten de que para el a&#241;o 2047 arribaremos a una inversi&#243;n de la relaci&#243;n entre los individuos mayores de 65 a&#241;os y los ni&#241;os menores de 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este escenario&#44; todo lo referido a costos de salud cobra especial relevancia&#44; costos que tendr&#225;n un gran impacto en los presupuestos nacionales&#46; En tal sentido&#44; la consultora Ernest &#38; Young<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> advierte sobre los niveles de insostenibilidad generados por esta situaci&#243;n emergente que deben solventar los sistemas de salud&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A este paradigma signado por la <span class="elsevierStyleItalic">desigualdad</span>&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">envejecimiento de la poblaci&#243;n</span> y la <span class="elsevierStyleItalic">insostenibilidad en los costos de salud</span>&#44; se suma la heterogeneidad poblacional en la regi&#243;n&#44; que obliga a los estados a atender demandas de salud muy diferentes&#44; dadas la dispersi&#243;n geogr&#225;fica y la alta vulnerabilidad&#44; con una log&#237;stica e infraestructura muy deficitarias en algunas zonas&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En dicho contexto la lesi&#243;n renal aguda &#40;LRA&#41; en Latinoam&#233;rica cobra valor por s&#237; misma&#44; dado el alto impacto que genera en t&#233;rminos de&#58; <span class="elsevierStyleItalic">morbilidad</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">mortalidad</span> y <span class="elsevierStyleItalic">costos</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Hoy la LRA constituye el motivo de consulta m&#225;s frecuente de consulta en los servicios de nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58; la incidencia var&#237;a entre los 2&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y los 15&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> pacientes&#47;mill&#243;n de habitantes&#47;a&#241;o de acuerdo con las diferentes publicaciones&#46; As&#237; mismo&#44; la incidencia de la LRA que requiere terapia de reemplazo renal se ubica en 533 pacientes&#47;mill&#243;n de habitantes&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; cifra que aumentar&#237;a sensiblemente si se toman en cuenta los pacientes que requieren terapia de soporte renal &#40;en el contexto de situaciones como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> s&#233;ptico refractario&#44; hipercapnia permisiva&#44; nutrici&#243;n parenteral&#44; sobrecarga de volumen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; del peso corporal&#44; etc&#46;&#41;&#46; El fin que persigue la aplicaci&#243;n de estas tecnolog&#237;as concebidas para tratar el fallo renal con terapias de soporte apunta a regular el estatus volum&#233;trico&#44; el equilibrio electrol&#237;tico o bien el equilibrio &#225;cido-base&#44; sin contar necesariamente con la presencia de LRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como lo expusieran en publicaciones previas Lombardi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; por el momento es muy dif&#237;cil establecer con exactitud la incidencia de la LRA en Latinoam&#233;rica dada la escasez de datos&#44; situaci&#243;n esta que se constituye como un factor clave en el abordaje de esta entidad&#46; Sin ir m&#225;s lejos&#44; el primer relevo de la Iniciativa AKI 0 by 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> demostr&#243; que las cifras sobre incidencia de IRA&#44; en su mayor&#237;a&#44; derivaban de estudios epidemiol&#243;gicos efectuados en pa&#237;ses desarrollados con poca participaci&#243;n de los pa&#237;ses de la regi&#243;n lo cual condiciona que estos datos sean interpretados con cautela&#44; al ser la epidemiolog&#237;a de la LRA diferente en estos pa&#237;ses&#44; donde se presenta eminentemente en entornos urbanos y cuenta con registros epidemiol&#243;gicos nacionales y con un sistema de codificaci&#243;n espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se especula&#44; entonces&#44; que estas cifras de incidencia de LRA ser&#237;an sensiblemente superiores en los pa&#237;ses en v&#237;as de desarrollo&#44; donde incluimos a Latinoam&#233;rica&#46; La conformaci&#243;n epidemiol&#243;gica de los pa&#237;ses de la regi&#243;n genera que esta enfermedad se presente en entornos eminentemente suburbanos y rurales&#44; donde no existen registros epidemiol&#243;gicos nacionales y en los que la gran mayor&#237;a de los trabajos publicados son unic&#233;ntricos&#44; en &#225;reas de cuidados cr&#237;ticos y sin uniformidad en las definiciones&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desconocimiento de los datos sobre incidencia de LRA en Latinoam&#233;rica genera mucha dificultad en el planeamiento de pol&#237;ticas sanitarias regionales&#44; lo cual traslada a las sociedades cient&#237;ficas el desaf&#237;o de dar una respuesta a la imperiosa necesidad de contar con un registro codificado regional de LRA&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado este contexto&#44; y considerando las &#250;ltimas estimaciones de la Organizaci&#243;n de las Naciones Unidas &#40;ONU&#41; sobre la poblaci&#243;n mundial &#40;7&#46;000 millones de habitantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; seg&#250;n las cuales el 9&#37; pertenece a Am&#233;rica Latina &#40;625 millones&#41;&#44; si hici&#233;ramos un ejercicio meramente especulativo sobre estos datos&#44; las cifras de proyecci&#243;n de incidencia de IRA en Latinoam&#233;rica alcanzar&#237;an de 1&#46;250&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> a 9&#46;375&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> de personas por a&#241;o&#44; de las cuales de 333&#46;125 a 2&#46;498&#46;437 pacientes requerir&#237;an alg&#250;n tipo de terapia de reeemplazo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; cifra que tambi&#233;n ser&#237;a muy superior si consider&#225;ramos la indicaciones de terapia de soporte renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conscientes de esta situaci&#243;n&#44; la International Society of Nephrology &#40;ISN&#41; ha auspiciado cruzadas mundiales como las citadas para enfrentar este flagelo&#46; Quiz&#225; la m&#225;s representativa sea la Iniciativa AKI 0 by 25&#44; la cual reconoce la asistencia m&#233;dica de la IRA como un derecho humano y se plantea como desaf&#237;o evitar todas la muertes prevenibles por LRA para el a&#241;o 2025<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; en el dise&#241;o de esta campa&#241;a los diferentes pa&#237;ses fueron clasificados de acuerdo con el nivel de desarrollo definido por el ingreso nacional bruto &#40;INB&#41; per c&#225;pita estipulado por el Banco Mundial en el a&#241;o 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; A partir de ello los pa&#237;ses fueron divididos seg&#250;n su nivel de desarrollo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto nivel de desarrollo &#40;AND&#41; si INB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#46;476 US&#36;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alto&#47;medio nivel desarrollo &#40;AMND&#41; si INB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> est&#225; entre 4&#46;035 y 12&#46;476&#160;US&#36;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio&#47;bajo nivel de desarrollo &#40;BMND&#41; si INB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span> est&#225; entre 1&#46;045 y 4&#46;035 US&#36;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo nivel de desarrollo &#40;BND&#41; si INB <span class="elsevierStyleItalic">per c&#225;pita</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;045 US&#36;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con esta concepci&#243;n los pa&#237;ses latinoamericanos estar&#237;an clasificados de la siguiente manera&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AND&#58; Argentina&#44; Chile&#44; Uruguay&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AMND&#58; Brasil&#44; Colombia&#44; Costa Rica&#44; Ecuador&#44; M&#233;xico&#44; Granada&#44; Jamaica&#44; Panam&#225;&#44; Per&#250;&#44; Rep&#46; Dominicana&#44; Paraguay&#44; Surinam&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BMND&#58; Bolivia&#44; Ecuador&#44; Guatemala&#44; Guayana&#44; Honduras&#44; Nicaragua&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">BND&#58; Hait&#237;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin datos&#58; Cuba&#44; Guayana Francesa&#44; Puerto Rico&#44; Venezuela&#46;</p></li></ul></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El INB per c&#225;pita hace referencia al crecimiento econ&#243;mico por s&#237; solo&#44; bas&#225;ndose en el valor de todos los bienes y servicios producidos por los residentes de un pa&#237;s durante un per&#237;odo determinado &#40;generalmente un a&#241;o&#41; divido entre el n&#250;mero de habitantes&#46; Desde esta perspectiva pa&#237;ses latinoamericanos como Argentina&#44; Chile y Uruguay compartir&#237;an la misma ponderaci&#243;n con pa&#237;ses como Alemania&#44; Australia&#44; Suecia&#46; No obstante&#44; si tomamos los gastos de salud per c&#225;pita de acuerdo con el Banco Mundial para el 2014&#44; las cifras se muestran muy dis&#237;miles entre estos pa&#237;ses latinoamericanos&#58; Argentina 605 US&#36;&#44; Chile 1&#46;137 US&#36; y Uruguay 1&#46;442 US&#36; en contraposici&#243;n con Alemania 5&#46;411 US&#36;&#44; Australia 6&#46;031 US&#36; y Suecia 6&#46;808 US&#36;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Lo cual genera una valoraci&#243;n inveros&#237;mil de esta ponderaci&#243;n del INB&#46; Por otro lado&#44; el INB no revela ninguna informaci&#243;n sobre c&#243;mo se invierten esos ingresos&#44; ni si sirven para mejorar la salud&#44; la educaci&#243;n u otros resultados en materia de desarrollo humano&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar este sesgo&#44; quiz&#225;s resulte m&#225;s apropiado utilizar el &#237;ndice de desarrollo humano &#40;IDH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; que es un indicador social estad&#237;stico basado en las personas y sus capacidades&#44; que pondera 3 par&#225;metros &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vida larga y saludable&#44; educaci&#243;n y nivel de vida digno</span>&#41;&#44; dado que se corre el riesgo de no cumplir con la premisa de la iniciativa acerca de que la asistencia m&#233;dica de la LRA se considere como un derecho humano&#44; por la p&#233;rdida de la universalidad de este derecho&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Independientemente de los datos&#44; varias son las circunstancias que explicar&#237;an la evoluci&#243;n adversa de la LRA en estos pa&#237;ses&#44; las cuales se emparentan m&#225;s con la ponderaci&#243;n contenida en el IDH&#44; entre ellas&#58; escasez y formaci&#243;n inadecuada en el personal sanitario&#44; falta de conciencia acerca de las consecuencias&#44; accesos limitados a los servicios de atenci&#243;n de salud&#44; limitaciones en los medios diagn&#243;sticos&#44; falta de gu&#237;as de pr&#225;cticas cl&#237;nicas y limitaciones en las ofertas de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tal sentido&#44; el proceso innovador actual tiene un fuerte calado disruptivo&#44; centrado fundamentalmente en el acopio y an&#225;lisis de datos&#44; fen&#243;meno conocido como <span class="elsevierStyleItalic">big data</span>&#44; a partir de lo cual se podr&#237;an dise&#241;ar estrategias de abordaje de la LRA m&#225;s precisas y efectivas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar adelante esta cruzada de manera regional&#44; se deber&#237;a hacer imperiosamente una fuerte inversi&#243;n en <span class="elsevierStyleItalic">tecnolog&#237;a</span>&#46; El principal escollo para alcanzarla es la <span class="elsevierStyleItalic">financiaci&#243;n</span>&#44; la cual constituye un problema grave&#44; m&#225;xime en Latinoam&#233;rica&#44; dada la coyuntura socioecon&#243;mica imperante&#44; por lo cual el criterio de sostenibilidad es clave a la hora de evaluar y definir los escenarios de introducci&#243;n&#46; Una estrategia para afrontar la <span class="elsevierStyleItalic">financiaci&#243;n</span> se suscribe a formas innovadoras de compra que incluyen esquemas de &#171;riesgo compartido&#187; entre el hospital y la empresa proveedora&#44; con el doble objetivo de dar acceso a las terapias de tecnolog&#237;a compleja y reducir el riesgo financiero&#44; condicionando el reembolso del producto a los resultados previstos y acordados en el contrato &#40;resultados de salud&#44; ahorro&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tal sentido&#44; la XV Conferencia ADQI &#40;Acute Dialysis Quality Initiative&#41; puso el foco sobre el crecimiento de los datos relacionados con LRA y la oportunidad sin precedentes a la cual asistimos de poder enfrentar ciertas lagunas de conocimiento y planear estrategias de salud p&#250;blica&#44; desarrollando estrategias tangibles para reconfigurar la infraestructura&#44; con el fin de mejorar la calidad de los trabajos cient&#237;ficos y caracterizar el fenotipo de la LRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se han desarrollado numerosas plataformas virtuales con el objeto de fomentar y facilitar la comprensi&#243;n de la innovaci&#243;n en el campo de la tecnolog&#237;a sanitaria reuniendo&#44; en un mismo foro&#44; a todos los agentes involucrados en el proceso de innovaci&#243;n y comercializaci&#243;n&#46; Ejemplo de ello es Medintech &#40;Espa&#241;a&#41;&#44; National Innovation Center del NHS&#44; recientemente transformado en The Knowledge and Information Zone &#40;Reino Unido&#41;&#44; etc&#46; Este tipo de plataformas aparecen como una posible soluci&#243;n&#44; dado que en gran parte de Latinoam&#233;rica las capacidades cient&#237;fico-tecnol&#243;gicas se concentran en universidades y&#44; con frecuencia&#44; las agendas universitarias&#44; sus estructuras y pol&#237;ticas prevalecientes y los sistemas de incentivos generan din&#225;micas escasamente conectadas con las necesidades cotidianas de las personas&#46; La conexi&#243;n de investigadores e instituciones con la comunidad no suele ser suficientemente intensa para promover los circuitos innovativos y los espacios interactivos de aprendizaje que la soluci&#243;n de tales problemas reclama&#46;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conclusi&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnol&#243;gicos y cient&#237;ficos se suceden a una velocidad vertiginosa&#44; con un profundo calado disruptivo&#46; Quiz&#225;s estos puedan ser aprovechados para cambiar el paradigma de la LRA en una de las regiones m&#225;s desiguales del mundo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capitalizaci&#243;n de esta oportunidad deber&#237;a apuntar a la integraci&#243;n regional de datos de LRA&#44; creando una base codificada&#44; seg&#250;n las directrices de la XV Conferencia ADQI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; con el objeto de establecer planes estrat&#233;gicos de acci&#243;n que favorezcan a las poblaciones m&#225;s vulnerables&#44; independientemente del lugar que ocupe el pa&#237;s en t&#233;rminos de nivel de desarrollo estimado por el INB&#44; dado que se corre el riesgo de perder la universalidad del derecho a la atenci&#243;n de salud&#46; Quiz&#225; la medici&#243;n del IDH o la intensidad de la pobreza podr&#237;a servir para orientar la asistencia&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sustentabilidad y financiamiento podr&#237;an encontrarse&#44; quiz&#225;&#44; en consorcios p&#250;blicos&#47;privados regulados por sociedades cient&#237;ficas y organismos internacionales&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los esfuerzos deben centrarse en alcanzar el lema de la campa&#241;a AKI 0 by 25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> promovida por la ISN&#58; asistencia m&#233;dica de la LRA como un derecho humano y evitar todas la muertes prevenibles de LRA para el a&#241;o 2025&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflictos de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 45 19 64
2024 Octubre 391 61 452
2024 Septiembre 300 49 349
2024 Agosto 303 82 385
2024 Julio 309 41 350
2024 Junio 321 57 378
2024 Mayo 296 55 351
2024 Abril 339 95 434
2024 Marzo 244 48 292
2024 Febrero 277 51 328
2024 Enero 257 48 305
2023 Diciembre 163 44 207
2023 Noviembre 331 61 392
2023 Octubre 268 49 317
2023 Septiembre 283 53 336
2023 Agosto 196 51 247
2023 Julio 172 34 206
2023 Junio 157 34 191
2023 Mayo 226 60 286
2023 Abril 141 55 196
2023 Marzo 223 56 279
2023 Febrero 145 42 187
2023 Enero 123 51 174
2022 Diciembre 166 74 240
2022 Noviembre 225 62 287
2022 Octubre 250 111 361
2022 Septiembre 177 65 242
2022 Agosto 143 79 222
2022 Julio 154 76 230
2022 Junio 122 59 181
2022 Mayo 164 46 210
2022 Abril 273 80 353
2022 Marzo 206 74 280
2022 Febrero 155 76 231
2022 Enero 150 84 234
2021 Diciembre 148 61 209
2021 Noviembre 199 83 282
2021 Octubre 232 87 319
2021 Septiembre 165 79 244
2021 Agosto 136 65 201
2021 Julio 97 60 157
2021 Junio 111 54 165
2021 Mayo 152 90 242
2021 Abril 224 145 369
2021 Marzo 166 73 239
2021 Febrero 145 71 216
2021 Enero 118 34 152
2020 Diciembre 100 54 154
2020 Noviembre 93 31 124
2020 Octubre 106 44 150
2020 Septiembre 90 32 122
2020 Agosto 87 44 131
2020 Julio 96 52 148
2020 Junio 75 43 118
2020 Mayo 99 42 141
2020 Abril 101 38 139
2020 Marzo 120 42 162
2020 Febrero 164 42 206
2020 Enero 117 45 162
2019 Diciembre 95 36 131
2019 Noviembre 133 53 186
2019 Octubre 114 32 146
2019 Septiembre 140 29 169
2019 Agosto 99 44 143
2019 Julio 132 55 187
2019 Junio 115 40 155
2019 Mayo 90 39 129
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2019 Marzo 76 41 117
2019 Febrero 54 32 86
2019 Enero 66 45 111
2018 Diciembre 147 42 189
2018 Noviembre 257 28 285
2018 Octubre 191 18 209
2018 Septiembre 94 28 122
2018 Agosto 67 17 84
2018 Julio 88 13 101
2018 Junio 132 14 146
2018 Mayo 76 18 94
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2018 Febrero 52 5 57
2018 Enero 53 7 60
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