Carta al Director
Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) secundario a bortezomib en mieloma múltiple de cadenas ligeras. Tratamiento con tolvaptán
Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) due to bortezomib in a case of light chain multiple mieloma. Treatment with tolvaptan
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Los fármacos clásicamente asociados a SIADH son ciclofosfamida (intravenosa, a altas dosis), vincristina, vinblastina, vinorelbina, cisplatino, melfalán, ifosfamida y metotrexato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el mieloma múltiple (MM), la hiponatremia secundaria a SIADH es una rareza clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> generalmente debida a alguno de los fármacos señalados. Durante la última década se han introducido nuevos fármacos como bortezomib, un inhibidor de proteosomas, en el que la hiponatremia se ha descrito en el desarrollo clínico, previo a su autorización, ensayado en regímenes de quimioterapia diversos, como un efecto secundario poco frecuente. En la etapa de postautorización, los casos relacionados con SIADH son extraordinariamente raros cuando se utiliza solo o asociado a dexametasona (Bor-D)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un caso de MM de cadenas ligeras tratado con Bor-D que experimenta una respuesta completa con desaparición de la eliminación de cadenas ligeras en orina de 24 horas, desarrollando precozmente un SIADH.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 81 años con clase funcional conservada, que comienza con un cuadro de dolor en región lumbar, de un mes de evolución, evidenciándose una fractura patológica en L3. Como antecedentes previos refiere HTA controlada con IECA, cardiopatía isquémica estable, antiagregada y betabloqueada. La exploración física muestra un estado nutricional adecuado, encontrándose euvolémica. Las pruebas complementarias descubren una discordancia entre la proteinuria cuantificada por cociente y la obtenida en la orina elemental, que se confirma con una eliminación de cadenas ligeras tipo kappa de 3.150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; función renal preservada, anemia leve y ausencia de paraproteína sérica. El aspirado de médula ósea demuestra infiltración por células plasmáticas clonales, y la RMN lumbar plasmocitomas en D11 y L3. Diagnosticada de MM, se inicia tratamiento con Bor-D, sin cambios en su medicación habitual. Recibe un primer ciclo los días 1.<span class="elsevierStyleSup">o</span>, 4.<span class="elsevierStyleSup">o</span>, 8.<span class="elsevierStyleSup">o</span> y 11.<span class="elsevierStyleSup">o</span> con buena tolerancia clínica. A partir del día +8 la paciente comienza a mostrar desorientación, somnolencia, letargia y astenia, objetivando una hiponatremia verdadera, con osmolaridad urinaria elevada, y estudio hormonal suprarrenal y tiroideo normales. La evolución del Na plasmático (Nap) y urinario durante el primer ciclo (4 primeras dosis) y la mitad del segundo ciclo (5.<span class="elsevierStyleSup">a</span> y 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis) se puede apreciar en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>. Tras la 6.<span class="elsevierStyleSup">a</span> dosis se decide suspender el tratamiento, valorando una relación causal con el SIADH, en ausencia de otros fármacos, descartadas otras causas y considerando el criterio de secuencia temporal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtiene, pese a la suspensión, una respuesta precoz y completa con eliminación de cadenas ligeras en orina de 24 horas prácticamente indetectable a las 3 semanas de iniciado Bor-D (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Es dada de alta tras restricción hídrica, sin normalizar completamente el Nap (cationes orina/plasma: 0,5-1), con remisión de la sintomatología descrita; reingresa 2 meses después, por desorientación y mioclonías. En la exploración física la paciente permanece euvolémica, sin hipotensión ni presencia de edemas. En los análisis persiste una hiponatremia (120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l) con osmolaridad aumentada en orina, y nuevamente estudio hormonal tiroideo y suprarrenal normales. La TC craneal no muestra hallazgos. La restricción hídrica (cationes orina/plasma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1) no corrige la cifra de Nap. En ese momento se considera tratamiento con tolvaptán iniciado a dosis de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día con corrección del Nap hasta valores normales en el curso de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) sin complicaciones, desapareciendo la sintomatología. El tratamiento se mantiene de forma intermitente durante unas 4 semanas y posteriormente se suspende, sin reaparición de los síntomas, a pesar de lo cual las cifras de Nap se han mantenido en el límite inferior del rango de normalidad.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo fisiopatológico de desarrollo de un SIADH relacionado con fármacos antitumorales no está claramente definido, aunque se sospecha que actúen estimulando la liberación de vasopresina, o bien, potenciando el efecto antidiurético de vasopresina por un efecto tubular directo. La hiponatremia sintomática es un efecto que condiciona la dosis del tratamiento. Bortezomib es un inhibidor de los proteosomas autorizado en abril de 2005 por la EMEA como fármaco de segunda línea en el tratamiento del MM. Los efectos secundarios limitantes fueron neuropatía periférica sensitiva que puede ocurrir hasta en un 30-40% de las ocasiones, como parestesias o dolor, reversible en la mayoría de los casos, y trombocitopenia que ocurre hasta en un 30% de los casos. Efectos más comunes no graves fueron debilidad, fatiga y trastornos digestivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En el caso de la hiponatremia sin definir etiología, se recoge como poco frecuente. Postautorización solo hemos encontrado 2 referencias de SIADH atribuido a bortezomib. Paydas presenta un caso de MM IgG kappa, tratado con bortezomib, melfalán y prednisona. El cuadro se desarrolla análogamente al nuestro en el 8.<span class="elsevierStyleSup">o</span> día postratamiento. Se resuelve con el manejo habitual. Retrospectivamente este autor demuestra por inmunohistoquímica positividad a ADH en las células plasmáticas monoclonales, concluyendo como mecanismo de desarrollo un equivalente al síndrome de lisis tumoral. El segundo caso se trata de una paciente diagnosticada de un linfoma del manto en la que de manera tardía (+43 días tras Bor) se desarrolla hiponatremia severa (112<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l), requiriendo la suspensión del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. En nuestro caso no se profundizó en el estudio inmunohistoquímico y no disponemos de determinación de vasopresina que hubiera aclarado el mecanismo, si bien la prolongada duración de la hiponatremia que experimentó nuestra paciente va en contra del mecanismo planteado por Paydas. Este caso plantea considerar el SIADH como complicación rara del tratamiento con bortezomib, pudiendo obligar a la suspensión del fármaco y a considerar tolvaptán como una alternativa terapéutica eficaz aplicada de forma temporal.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1222 "Ancho" => 1469 "Tamanyo" => 119477 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Gráfica de evolución de la concentración de Na plasmático y urinario (mmol/l) en función de los diferentes tratamientos aplicados.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-BOR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post-BOR 1.<span class="elsevierStyleSup">o</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Post-BOR 2.<span class="elsevierStyleSup">o</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Na plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">123 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Osmo plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">268 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">260 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Na orina/K orina/Osmo orina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88/55/606 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">41/46/298 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cr plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urea plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ligeruria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ácido úrico plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1524924.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analítica basal y tras tratamiento con bortezomib: Na plasmático y urinario, K urinario (mmol/l, mmol/l), Cr plasmática, urea plasmática, ácido úrico (mg/dl), osmolalidad en sangre y orina (mOsmol/kg) y ligeruria (g/24h)</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A review of drug-induced hyponatremia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 6 | 19 |
| 2024 Octubre | 131 | 41 | 172 |
| 2024 Septiembre | 146 | 26 | 172 |
| 2024 Agosto | 120 | 63 | 183 |
| 2024 Julio | 115 | 31 | 146 |
| 2024 Junio | 130 | 36 | 166 |
| 2024 Mayo | 147 | 34 | 181 |
| 2024 Abril | 151 | 41 | 192 |
| 2024 Marzo | 113 | 30 | 143 |
| 2024 Febrero | 97 | 32 | 129 |
| 2024 Enero | 71 | 26 | 97 |
| 2023 Diciembre | 73 | 22 | 95 |
| 2023 Noviembre | 87 | 26 | 113 |
| 2023 Octubre | 126 | 36 | 162 |
| 2023 Septiembre | 123 | 31 | 154 |
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| 2021 Octubre | 116 | 56 | 172 |
| 2021 Septiembre | 124 | 48 | 172 |
| 2021 Agosto | 96 | 41 | 137 |
| 2021 Julio | 96 | 50 | 146 |
| 2021 Junio | 103 | 36 | 139 |
| 2021 Mayo | 153 | 60 | 213 |
| 2021 Abril | 311 | 117 | 428 |
| 2021 Marzo | 249 | 68 | 317 |
| 2021 Febrero | 161 | 54 | 215 |
| 2021 Enero | 128 | 40 | 168 |
| 2020 Diciembre | 151 | 45 | 196 |
| 2020 Noviembre | 151 | 35 | 186 |
| 2020 Octubre | 125 | 37 | 162 |
| 2020 Septiembre | 78 | 51 | 129 |
| 2020 Agosto | 83 | 20 | 103 |
| 2020 Julio | 105 | 32 | 137 |
| 2020 Junio | 84 | 37 | 121 |
| 2020 Mayo | 109 | 33 | 142 |
| 2020 Abril | 96 | 27 | 123 |
| 2020 Marzo | 81 | 46 | 127 |
| 2020 Febrero | 90 | 39 | 129 |
| 2020 Enero | 84 | 33 | 117 |
| 2019 Diciembre | 80 | 31 | 111 |
| 2019 Noviembre | 109 | 41 | 150 |
| 2019 Octubre | 91 | 36 | 127 |
| 2019 Septiembre | 103 | 23 | 126 |
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| 2019 Junio | 72 | 29 | 101 |
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| 2018 Noviembre | 230 | 30 | 260 |
| 2018 Octubre | 214 | 44 | 258 |
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| 2018 Julio | 141 | 19 | 160 |
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| 2017 Diciembre | 80 | 24 | 104 |
| 2017 Noviembre | 130 | 40 | 170 |
| 2017 Octubre | 238 | 23 | 261 |
| 2017 Septiembre | 54 | 7 | 61 |
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