Carta al Director
Miastenia gravis posterior a trasplante renal
Myasthenia gravis after kidney transplantation
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class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Dentro de su estudio inicial es fundamental documentar un compromiso objetivo de la fuerza y definir la localización de la lesión y su causa, la cual puede ser inflamatoria, infecciosa, genética, metabólica, autoinmune, neoplásica o tóxica. La miastenia gravis (MG) se incluye dentro del espectro de enfermedades que afectan la unión neuromuscular, y es una entidad muy rara en el período postrasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 29 años, con diagnóstico de enfermedad renal crónica terminal idiopática, con necesidad de terapia de reemplazo renal durante 6 años. Se realizó trasplante renal de donante fallecido haploidéntico el 11 de enero de 2010. Recibió inducción con alemtuzumab y mantenimiento con ciclosporina, azatioprina y prednisona. Un año después la paciente consultó por debilidad muscular persistente en miembros inferiores, con caídas frecuentes y compromiso fluctuante de la fuerza en miembros superiores. Posteriormente, en el curso de una infección urinaria manejada con ciprofloxacina, presentó diplopía vertical, dificultad respiratoria y disfagia para sólidos. Fue hospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos por riesgo de falla ventilatoria. En el examen neurológico se observó diplejía facial, fuerza de flexores de cuello 1/5, fuerza en las 4 extremidades proximal 4/5 y distal de 5/5. Por la sospecha diagnóstica de síndrome miasteniforme se realizaron estudios que confirmaron el diagnóstico de MG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>). Se manejó con 5 sesiones de plasmaféresis y con piridostigmina, con buena evolución. En el seguimiento a 5 años su función renal es adecuada y su desempeño funcional es normal con el uso de la piridostigmina.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MG es una enfermedad autoinmune mediada por linfocitos B que producen anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (anti-ach). Se caracteriza por debilidad muscular que se desencadena con la actividad repetitiva y mejora con el reposo y el frío<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Frecuentemente inicia con paresia de los músculos extraoculares que puede ser aislada, o acompañarse de síntomas bulbares con disfagia y disartria, dificultad respiratoria por paresia de músculos de la caja torácica y generalización a músculos de extremidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Para el diagnóstico es muy importante la determinación de anticuerpos anti-ach, que se encuentran hasta en el 85% de los casos, y estudio neurofisiológico con prueba de estimulación repetitiva y test de fibra única<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Múltiples desencadenantes son responsables del inicio o crisis de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>; sin embargo, hasta el 8% de los pacientes comienzan con una CM como primera manifestación de la enfermedad, sin causa desencadenante aparente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En el caso reportado, el cuadro clínico comenzó de forma aguda como pérdida proximal de la fuerza, que progresó a falla respiratoria; sin embargo, lo que es llamativo es que esto se presentó recibiendo terapia inmunosupresora, sin otros desencadenantes claros, excepto una infección urinaria que fue controlada de manera temprana. La CM es un escenario que requiere un manejo agresivo, pues representa formas clínicas graves con compromiso bulbar agudo y alto riesgo de falla respiratoria sin respuesta al manejo convencional; la inmunoglobulina intravenosa o la plasmaféresis son las opciones terapéuticas de elección en estos casos, ambas con adecuada efectividad en recuperación de la fuerza, por lo cual su elección dependerá del perfil de efectos adversos, comorbilidades, disponibilidad y ámbito hospitalario donde se encuentre<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5</span></a>. El medicamento preferido para el manejo sintomático es piridostigmina: su respuesta es una herramienta diagnóstica útil en pacientes con anticuerpos negativos. Nuestra paciente presentó CM que respondió muy bien a plasmaféresis y a terapia de mantenimiento con piridostigmina. Además, probablemente, la inmunosupresión que recibió por su trasplante pudo ayudar en el control de la enfermedad ya que los anticalcineurínicos, azatioprina y esteroides son reportados en la literatura como tratamientos útiles para esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,6–9</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura existen 2 reportes de MG postrasplante renal: Hwang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describe una CM 3 días después de trasplante renal atribuida al estrés perioperatorio y Reilly<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> reporta una CM temprana postrasplante renal atribuida a ciclosporina, lo cual es controvertido porque este medicamento es útil para tratar la MG y había muchos otros factores peritrasplante que la podrían explicar.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso que reportamos no encontramos asociación de la MG con el alemtuzumab que recibió la paciente un año antes como terapia inductora en el trasplante renal, ni tampoco con la terapia inmunosupresora utilizada como mantenimiento; por todo esto es poco probable una asociación entre MG y el trasplante renal, por lo que concluimos que se trató de un epifenómeno.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Conclusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La relación de MG postrasplante de órgano sólido no es clara, pero muchos factores perioperatorios y postoperatorios pueden asociarse con el despertar de la enfermedad. Existen condiciones que son evitables y solo el juicio clínico y la vigilancia estricta pueden permitir una sospecha temprana para tener un diagnóstico y tratamiento oportuno en una condición que puede ser fatal.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conclusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TAC: tomografía axial computarizada.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estudios electrofisiológicos e imágenes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Electromiografía y test de Lambert \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios miopáticos de tipo no inflamatorio en la musculatura proximal de miembros inferiores y superiores. Sin evidencia de neuropatía periférica ni de la unión neuromuscular (test de estimulación repetitiva) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Electromiografía de fibra única \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patrón de enfermedad neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Resonancia magnética de encéfalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">TAC de tórax simple y contrastado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sin presencia del timo, sin masas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ecocardiograma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal FEVI 65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fibrobroncoscopia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Biopsia de músculo del miembro inferior derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambios por denervación. Sin atrofia ni distrofia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1258439.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios imaginológicos y electriomiografía</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuromuscular emergencies" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Bucelli" 1 => "M.B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 4 | 13 |
| 2024 Octubre | 83 | 41 | 124 |
| 2024 Septiembre | 87 | 26 | 113 |
| 2024 Agosto | 87 | 53 | 140 |
| 2024 Julio | 70 | 29 | 99 |
| 2024 Junio | 102 | 68 | 170 |
| 2024 Mayo | 91 | 33 | 124 |
| 2024 Abril | 104 | 37 | 141 |
| 2024 Marzo | 81 | 36 | 117 |
| 2024 Febrero | 83 | 32 | 115 |
| 2024 Enero | 87 | 27 | 114 |
| 2023 Diciembre | 95 | 33 | 128 |
| 2023 Noviembre | 147 | 44 | 191 |
| 2023 Octubre | 105 | 27 | 132 |
| 2023 Septiembre | 87 | 22 | 109 |
| 2023 Agosto | 62 | 28 | 90 |
| 2023 Julio | 84 | 34 | 118 |
| 2023 Junio | 94 | 18 | 112 |
| 2023 Mayo | 108 | 35 | 143 |
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| 2023 Marzo | 107 | 40 | 147 |
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| 2023 Enero | 66 | 26 | 92 |
| 2022 Diciembre | 72 | 56 | 128 |
| 2022 Noviembre | 88 | 28 | 116 |
| 2022 Octubre | 65 | 41 | 106 |
| 2022 Septiembre | 62 | 43 | 105 |
| 2022 Agosto | 46 | 50 | 96 |
| 2022 Julio | 61 | 59 | 120 |
| 2022 Junio | 64 | 50 | 114 |
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| 2022 Abril | 58 | 53 | 111 |
| 2022 Marzo | 65 | 49 | 114 |
| 2022 Febrero | 85 | 49 | 134 |
| 2022 Enero | 104 | 52 | 156 |
| 2021 Diciembre | 97 | 50 | 147 |
| 2021 Noviembre | 78 | 42 | 120 |
| 2021 Octubre | 71 | 60 | 131 |
| 2021 Septiembre | 71 | 59 | 130 |
| 2021 Agosto | 70 | 41 | 111 |
| 2021 Julio | 105 | 37 | 142 |
| 2021 Junio | 69 | 33 | 102 |
| 2021 Mayo | 133 | 48 | 181 |
| 2021 Abril | 137 | 111 | 248 |
| 2021 Marzo | 102 | 37 | 139 |
| 2021 Febrero | 112 | 32 | 144 |
| 2021 Enero | 85 | 21 | 106 |
| 2020 Diciembre | 77 | 22 | 99 |
| 2020 Noviembre | 60 | 19 | 79 |
| 2020 Octubre | 62 | 29 | 91 |
| 2020 Septiembre | 71 | 38 | 109 |
| 2020 Agosto | 46 | 23 | 69 |
| 2020 Julio | 56 | 14 | 70 |
| 2020 Junio | 66 | 41 | 107 |
| 2020 Mayo | 73 | 38 | 111 |
| 2020 Abril | 54 | 27 | 81 |
| 2020 Marzo | 54 | 15 | 69 |
| 2020 Febrero | 49 | 23 | 72 |
| 2020 Enero | 61 | 36 | 97 |
| 2019 Diciembre | 64 | 44 | 108 |
| 2019 Noviembre | 47 | 34 | 81 |
| 2019 Octubre | 71 | 31 | 102 |
| 2019 Septiembre | 61 | 20 | 81 |
| 2019 Agosto | 45 | 29 | 74 |
| 2019 Julio | 48 | 31 | 79 |
| 2019 Junio | 40 | 23 | 63 |
| 2019 Mayo | 62 | 31 | 93 |
| 2019 Abril | 64 | 43 | 107 |
| 2019 Marzo | 53 | 23 | 76 |
| 2019 Febrero | 39 | 30 | 69 |
| 2019 Enero | 42 | 24 | 66 |
| 2018 Diciembre | 156 | 57 | 213 |
| 2018 Noviembre | 217 | 28 | 245 |
| 2018 Octubre | 164 | 13 | 177 |
| 2018 Septiembre | 102 | 10 | 112 |
| 2018 Agosto | 67 | 17 | 84 |
| 2018 Julio | 57 | 10 | 67 |
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| 2018 Mayo | 65 | 11 | 76 |
| 2018 Abril | 95 | 15 | 110 |
| 2018 Marzo | 105 | 16 | 121 |
| 2018 Febrero | 143 | 9 | 152 |
| 2018 Enero | 132 | 10 | 142 |
| 2017 Diciembre | 124 | 17 | 141 |
| 2017 Noviembre | 82 | 20 | 102 |
| 2017 Octubre | 69 | 13 | 82 |
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| 2016 Diciembre | 88 | 9 | 97 |
| 2016 Noviembre | 102 | 11 | 113 |
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| 2016 Agosto | 63 | 3 | 66 |
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