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          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Deleci&#243;n de genes contiguos <span class="elsevierStyleItalic">TSC2&#47;PKD1</span>&#46; Diagrama de resultados del an&#225;lisis de deleciones&#47;duplicaciones mediante la t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification</span> &#40;MLPA&#41; del paciente con SGC &#40;panel superior&#41; y de un individuo control &#40;panel inferior&#41;&#46; Las flechas rojas indican la deleci&#243;n de los exones 43 al 46 del gen <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> &#40;secuencias de referencia de <span class="elsevierStyleItalic">GenBank</span>&#58; NM&#95;001009944&#46;2&#59; NP&#95;001009944&#46;2&#41;&#58; c&#46;11713-&#63;&#95;12909<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#63;del&#59; p&#46;&#40;Ser1555fs&#41;&#41; y los exones 37 al 42 del gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span> &#40;NM&#95;000548&#59; NP&#95;000539&#41;&#58; c&#46;4663-&#63;&#95;5421<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#63;del&#59; p&#46;&#40;Val3905fs&#41;&#41;&#46; Nomenclatura seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">Human Genome Variation Society</span> &#40;<a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.hgvs.org/mutnomen/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;hgvs&#46;org&#47;mutnomen&#47;</a>&#41;&#46;</p>"
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La poliquistosis renal autos&#243;mica dominante &#40;PQRAD&#41; es el trastorno renal hereditario m&#225;s frecuente&#44; con una incidencia poblacional entre 1&#47;400-1&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ocasiona el 10&#37; de los casos de enfermedad renal cr&#243;nica terminal &#40;ERCT&#41; en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La PQRAD es una enfermedad gen&#233;ticamente heterog&#233;nea&#44; 2 de cuyos genes causales son <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">PKD2</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El gen <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> se encuentra situado en el cromosoma 16p13&#44; adyacente a <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span>&#44; uno de los genes causantes de esclerosis tuberosa &#40;ET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Esta enfermedad es causada por mutaciones en dicho gen o por mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC1</span>&#46; Cuando se produce una deleci&#243;n que implica a los genes <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span>&#44; a causa de su proximidad cromos&#243;mica&#44; estamos ante la presencia de un s&#237;ndrome de genes contiguos &#40;SGC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El s&#237;ndrome se caracterizada por una cl&#237;nica grave tanto de PQRAD como de ET&#46; La presencia de ri&#241;ones con nefromegalia qu&#237;stica al nacimiento es similar a la que se observa en estadios avanzados de PQRAD&#44; que generalmente conducen a ERCT en la segunda o tercera d&#233;cadas de la vida&#46; Solo existe un caso reportado de un paciente con ambas enfermedades causadas por mutaciones independientes del gen <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> y del <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC1</span> codifica para la prote&#237;na hamartina y el gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span> para la prote&#237;na tuberina formando el complejo <span class="elsevierStyleItalic">hamartina&#47;tuberina</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este complejo interviene y regula la se&#241;alizaci&#243;n de la cascada <span class="elsevierStyleItalic">mammalian target of rapamycin</span> &#40;mTOR&#41; a trav&#233;s de la v&#237;a &#40;Rheb&#47;mTOR&#47;p70S6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#41; controlando el crecimiento celular&#44; la progresi&#243;n del ciclo celular y la apoptosis&#46; Las mutaciones en este complejo producen una desregulaci&#243;n de la cascada de mTOR que causa aumento de la proliferaci&#243;n celular&#46; Adicionalmente&#44; la poliquistina 1&#44; prote&#237;na codificada por el gen <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span>&#44; interact&#250;a con el complejo <span class="elsevierStyleItalic">hamartina&#47;tuberina</span> y suprime la actividad de mTOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ET es un trastorno autos&#243;mico dominante sist&#233;mico&#44; con elevada penetrancia y una prevalencia de 1&#47;6&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta por lesiones cut&#225;neas &#40;angiofibromas&#44; fibromas ungueales&#44; manchas hipomel&#225;nicas&#41;&#44; lesiones renales benignas llamadas angiomiolipomas &#40;AML&#41;&#44; linfangioleiomiomatosis pulmonar&#44; lesiones card&#237;acas como rabdomiomas&#44; lesiones neurol&#243;gicas como <span class="elsevierStyleItalic">tubers</span> y astrocitomas&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es muy variable&#58; oscila desde m&#237;nimos o inapreciables s&#237;ntomas de la enfermedad hasta una afectaci&#243;n neurol&#243;gica severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AML renales asociados con ET suelen ser m&#250;ltiples y bilaterales&#44; con una incidencia del 55-75&#37; en funci&#243;n de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Est&#225;n formados por c&#233;lulas inmaduras de m&#250;sculo liso&#44; tejido graso y vascular&#46; El principal peligro que conllevan es su riesgo de rotura y hemorragia&#44; que puede llegar a provocar una situaci&#243;n cr&#237;tica vital&#46; Los AML se diagnostican con ecograf&#237;a&#44; pero lo m&#225;s utilizado es la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; que permite delimitar mejor las lesiones&#46; Cuando el diagn&#243;stico es dificultoso&#44; por el escaso componente graso&#44; se recurre a la resonancia magn&#233;tica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente las opciones terap&#233;uticas para el tratamiento de los AML han sido la embolizaci&#243;n&#44; las nefrectom&#237;as parciales electivas o las nefrectom&#237;as urgentes para los AML sangrantes&#46; La embolizaci&#243;n puede ocasionar el conocido s&#237;ndrome postembolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Consiste en una respuesta inflamatoria debido a la presencia de tejido necr&#243;tico secundario a la isquemia por la embolizaci&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas intervencionistas reducen la masa renal funcionante&#44; lo cual en esta enfermedad cr&#243;nica y multifocal resulta tremendamente delet&#233;reo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de mTOR se han aprobado como terapia de primera l&#237;nea para los AML en la ET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y han mostrado cierta eficacia en la disminuci&#243;n de la progresi&#243;n del volumen renal de la PQRAD&#44; pero no as&#237; en el deterioro de funci&#243;n renal caracter&#237;stico de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ri&#241;ones poliqu&#237;sticos suelen experimentar una reducci&#243;n de volumen y un relativo escaso n&#250;mero de complicaciones tras el trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De la misma manera&#44; se supone que la progresiva disminuci&#243;n del flujo renal deber&#237;a ocasionar una disminuci&#243;n del tama&#241;o de los AML o&#44; al menos&#44; una disminuci&#243;n del riesgo del sangrado&#44; aunque dicha afirmaci&#243;n no deja de ser una hip&#243;tesis no contrastada&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso que se presenta muestra que dicha hip&#243;tesis no parece cierta y que el riesgo de sangrado perdura tras muchos a&#241;os de terapia renal sustitutiva&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 32 a&#241;os&#44; con antecedentes de SGC por deleci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">TSC2&#47;PKD1</span>&#44; diagnosticado a los 8 meses de vida en el contexto de retraso neurocognitivo&#46; El estudio gen&#233;tico se realiz&#243; mediante an&#225;lisis de deleciones&#47;duplicaciones de uno o varios exones mediante la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">multiplex-ligation-dependent probe amplification</span>&#46; El paciente era portador de una deleci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> causante del SGC&#46; Esta deleci&#243;n elimina los exones 43 al 46 del gen <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> y los exones 37 al 42 del gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El paciente es un caso espor&#225;dico&#44; es decir&#44; que ni el padre ni la madre le han transmitido estas enfermedades&#46; Cl&#237;nicamente presentaba episodios de crisis comiciales parciales-generalizadas debido a la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">tubers</span> corticales&#44; as&#237; como retraso mental grave&#46; Asimismo&#44; se detectaron al nacer masas abdominales bilaterales que se identificaron como ri&#241;ones poliqu&#237;sticos&#46; A los 11 a&#241;os se observ&#243; deterioro de la funci&#243;n renal progresivo y precis&#243; tratamiento renal sustitutivo 4 a&#241;os m&#225;s tarde&#44; mediante programa de di&#225;lisis peritoneal&#46; Al a&#241;o siguiente&#44; se trasplant&#243; de donante renal cad&#225;ver y el tratamiento inmunosupresor fue con prednisona&#44; ciclosporina y azatioprina&#46; A los 26 a&#241;os se le realiz&#243; una ex&#233;resis de un tumor de K&#246;enen en el pie derecho&#46; Present&#243; varios episodios de neumon&#237;as de repetici&#243;n adquiridas en la comunidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 32 a&#241;os&#44; acudi&#243; a urgencias por un cuadro digestivo de 3 d&#237;as de evoluci&#243;n caracterizado por dolor abdominal&#44; distensi&#243;n y deposiciones l&#237;quidas sin productos patol&#243;gicos&#46; El cuadro cl&#237;nico fue autolimitado&#44; pero el paciente permanec&#237;a ast&#233;nico&#46; Al examen f&#237;sico se encontraba afebril&#44; con estabilidad hemodin&#225;mica&#44; dolor difuso a la palpaci&#243;n abdominal sin signos de peritonismo&#46; La anal&#237;tica destacaba hemoglobina 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l &#40;VN&#58; 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41;&#44; hematocrito 0&#46;22 L&#47;L &#40;VN&#58; 0&#44;40-0&#44;52&#41; sin criterios de hem&#243;lisis&#46; Los par&#225;metros de sepsis se encontraban en el rango de normalidad&#44; la funci&#243;n renal permaneci&#243; estable con acidosis metab&#243;lica &#40;creatinina 232&#160;umol&#47;l&#44; filtrado glomerular &#91;CKD-EPI&#93; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; bicarbonato 16 mEq&#47;l&#41;&#46; La ecograf&#237;a abdominal mostraba l&#237;quido libre perihep&#225;tico&#44; por lo cual se complet&#243; el estudio con una TC abdominal&#46; Se visualiz&#243; un hematoma retroperitoneal izquierdo &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; as&#237; como m&#250;ltiples AML con microaneurismas bilaterales&#58; el mayor era de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel del ri&#241;&#243;n izquierdo nativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8211;4</a>&#41;&#46; Se administraron 2 concentrados de hemat&#237;es&#44; profilaxis antibi&#243;tica y se mantuvo conducta expectante&#46; Dada la correcta evoluci&#243;n del paciente&#44; fue dado de alta hospitalaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15 d&#237;as consult&#243; por febr&#237;cula y dolor abdominal&#44; sin cl&#237;nica de bacteriemia ni foco infeccioso evidente&#46; La anal&#237;tica mostraba estabilidad en las cifras de hemoglobina&#44; sin leucocitosis&#44; pero destacaba PCR&#58; 174 &#40;VN&#58; &#60;10&#41;&#44; aumento de creatinina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>umol&#47;l y filtrado glomerular &#40;CKD-EPI&#41; 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los hemocultivos y urinocultivo fueron negativos&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax y abdomen fueron normales&#46; Se realiz&#243; TC abdominal a las 48&#160;h por anemizaci&#243;n &#40;hemoglobina 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; hematocrito 0&#46;21 L&#47;L&#41;&#44; con aumento del hematoma retroperitoneal izquierdo &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; e incremento del tama&#241;o del pseudoaneurisma del tercio superior del ri&#241;&#243;n izquierdo respecto al estudio previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Como tratamiento se opt&#243; por la embolizaci&#243;n selectiva de la arteria renal izquierda&#44; sin incidencias&#46; Se transfundieron 2 concentrados de hemat&#237;es&#46; Como profilaxis para el s&#237;ndrome postembolizaci&#243;n se aumentaron los corticoides que tomaba a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y se paut&#243; analgesia&#46; As&#237; mismo&#44; se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico con una cefalosporina de tercera generaci&#243;n de forma emp&#237;rica&#46; La evoluci&#243;n fue correcta y el paciente fue dado de alta a los 5 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es poco habitual que un individuo presente mutaciones en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>genes diferentes y&#44; por lo tanto&#44; presente ambas enfermedades&#46; La excepci&#243;n a esta rareza son los SGC como en el caso de la deleci&#243;n de los genes <span class="elsevierStyleItalic">TSC2&#47;PKD1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de un 5&#37; de los pacientes con ET presentan al mismo tiempo PQRAD&#44; debido a una deleci&#243;n que implica a los genes <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La primera causa de muerte en la ET son las complicaciones neurol&#243;gicas y la segunda son las complicaciones renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los pacientes con ET pueden presentar quistes renales&#44; pero la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente y causante de mayor morbilidad son los AML&#46; Estos tumores benignos pueden sangrar&#44; con mayor riesgo cuanto m&#225;s grandes sean&#46; Es muy importante diagnosticar la presencia de microaneurismas en los AML porque supone un alto riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rapamicina y el everolimus son inmunosupresores que tienen la capacidad de bloquear la actividad de mTOR produciendo un efecto antiproliferativo directo&#44; inhibiendo la actividad de c&#233;lulas T y disminuyendo el riesgo de angiog&#233;nesis por disminuci&#243;n de los niveles de factor de crecimiento endotelial vascular&#46; De esta manera&#44; se reduce el tama&#241;o de los AML&#44; fibromas&#44; astrocitomas y&#44; probablemente&#44; la frecuencia de crisis epil&#233;pticas&#46; Cabrera et al&#46; reportaron a 17 pacientes con ET tratados con rapamicina&#58; el 100&#37; de los casos presentaron disminuci&#243;n del tama&#241;o de los AML superior al 50&#37; al a&#241;o de tratamiento&#46; Dicha disminuci&#243;n de tama&#241;o permaneci&#243; estable durante el 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 2&#46;&#176; a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; El estudio aleatorizado y multic&#233;ntrico EXIST-2&#44; con una muestra mayor de 118 participantes&#44; demostr&#243; una gran eficacia de everolimus en la disminuci&#243;n del volumen de los AML&#44; con ausencia de sangrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21</span></a>&#46; Otros estudios apoyan tambi&#233;n el beneficio de los inhibidores de mTOR en el tratamiento de los AML<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Por estos motivos&#44; ser&#237;an f&#225;rmacos de elecci&#243;n en pacientes trasplantados con ET&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; creemos que nuestro paciente podr&#237;a haberse beneficiado en el momento del trasplante renal del tratamiento con inhibidores de mTOR&#46; Este f&#225;rmaco act&#250;a como inmunosupresor y reductor tumoral en la ET disminuyendo el riesgo de rotura y hemorragia severa&#46; La tolerancia de los inhibidores de mTOR no siempre es buena&#44; y deben ser retirados hasta en un porcentaje significativo de los pacientes por efectos indeseables y mala tolerancia&#46; Tambi&#233;n se sabe que su introducci&#243;n con filtrados glomerulares disminuidos y&#44; especialmente&#44; cuando existe proteinuria superior a medio gramo se asocia a deterioro funcional del injerto renal&#46; En este caso no se administr&#243; porque no se conoc&#237;a la relaci&#243;n de los inhibidores de mTOR con la ET cuando el paciente se trasplant&#243;&#46; En el momento en que se conoci&#243; dicho efecto en la ET&#44; dado el deterioro de funci&#243;n renal con filtrado glomerular por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;173 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y cierto grado de proteinuria debido a disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto&#44; no se estim&#243; adecuado administrarlo&#46; Por otra parte&#44; no se contempl&#243; la posibilidad de que&#44; tras 17 a&#241;os de trasplante&#44; los ri&#241;ones propios tuviesen perfusi&#243;n renal suficiente como para ocasionar un sangrado&#46; Este caso confirma que&#44; a pesar de tratarse de pacientes trasplantados o en di&#225;lisis&#44; el riesgo de sangrado asociado a los AML se mantiene&#44; por lo que la utilizaci&#243;n de inhibidores de mTOR en un paciente trasplantado renal con AML por ET podr&#237;a mantener la funcionalidad del injerto renal evitando el rechazo y disminuyendo el tama&#241;o de los AML&#44; con menor riesgo de complicaciones&#46; Debemos destacar que el ri&#241;on derecho de nuestro paciente tambi&#233;n presentaba m&#250;ltiples AML&#44; el mayor de los cuales era de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Pero como se trataba de un paciente l&#225;bil&#44; institucionalizado y con delicada calidad de vida&#44; se intent&#243; ser lo menos agresivos posible en ese momento para limitarnos al tratamiento del sangrado agudo&#46; De todos modos&#44; queda pendiente realizar la embolizaci&#243;n del ri&#241;&#243;n derecho&#46; En este caso&#44; se opt&#243; por la embolizaci&#243;n renal&#44; por ser un procedimiento menos invasivo y con menos riesgo de complicaciones que una intervenci&#243;n quir&#250;rgica como la nefrectom&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base en nuestra experiencia&#44; se recomienda el seguimiento mediante angio-TC o resonancia magn&#233;tica nuclear de estos pacientes&#44; con el fin de detectar AML con riesgo de sangrado y valorar la embolizaci&#243;n o nefrectom&#237;a profil&#225;ctica cuando no sea adecuada la utilizaci&#243;n de inhibidores de mTOR&#46; El presente caso de ET confirma que la embolizaci&#243;n es una t&#233;cnica perfectamente aceptable y segura en AML renales sangrantes o con riesgo de sangrado que no puedan recibir inhibidores de mTOR&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aun en pacientes con ET que reciban terapia renal sustitutiva&#44; se debe seguir realizando controles peri&#243;dicos de sus ri&#241;ones propios&#46; En caso de observarse AML de tama&#241;o superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se aconseja&#44; si es factible&#44; usar inhibidores de mTOR en pacientes trasplantados o con embolizaci&#243;n renal o nefrectom&#237;a tanto en pacientes en di&#225;lisis como trasplantados&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Caso clínico
Sangrado de angiomiolipoma renal en paciente con síndrome de genes contiguos (TSC2/PKD1) tras 17 años de tratamiento renal sustitutivo
Renal angiomyolipoma bleeding in a patient with TSC2/PKD1 contiguous gene syndrome after 17 years of renal replacement therapy
Mónica Furlanoa,f,g, Yaima Barreirob, Teresa Martíc, Carme Facundod,f,g, César Ruiz-Garcíae,f, Iara DaSilvae,f,g, Nadia Ayasreha,f,g, Cristina Cabrera-Lópezg,i, José Ballaríne,f,g, Elisabet Arsf,g,h, Roser Torraa,f,g,
Autor para correspondencia
rtorra@fundacio-puigvert.es

Autor para correspondencia.
a Enfermedades Renales Hereditarias, Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert, Barcelona, España
b Servicio de Hemodiálisis, Avericum S.L., Las Palmas de Gran Canaria, España
c Servicio de Radiología, Fundació Puigvert, Barcelona, España
d Unidad de Trasplante Renal, Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert, Barcelona, España
e Servicio de Nefrología, Fundació Puigvert, Barcelona, España
f Instituto de Investigaciones Biomédicas Sant Pau (IIB-Sant Pau), Barcelona, España
g Universitat Autònoma de Barcelona, REDinREN, Instituto de Investigación Carlos III, Barcelona, España
h Laboratorio de Biología Molecular, Fundació Puigvert, Barcelona, España
i Servicio de Nefrología, Hospital Moisés Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona
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adyacente a <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span>&#44; uno de los genes causantes de esclerosis tuberosa &#40;ET&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Esta enfermedad es causada por mutaciones en dicho gen o por mutaciones en el gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC1</span>&#46; Cuando se produce una deleci&#243;n que implica a los genes <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span>&#44; a causa de su proximidad cromos&#243;mica&#44; estamos ante la presencia de un s&#237;ndrome de genes contiguos &#40;SGC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El s&#237;ndrome se caracterizada por una cl&#237;nica grave tanto de PQRAD como de ET&#46; La presencia de ri&#241;ones con nefromegalia qu&#237;stica al nacimiento es similar a la que se observa en estadios avanzados de PQRAD&#44; que generalmente conducen a ERCT en la segunda o tercera d&#233;cadas de la vida&#46; Solo existe un caso reportado de un paciente con ambas enfermedades causadas por mutaciones independientes del gen <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> y del <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC1</span> codifica para la prote&#237;na hamartina y el gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span> para la prote&#237;na tuberina formando el complejo <span class="elsevierStyleItalic">hamartina&#47;tuberina</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Este complejo interviene y regula la se&#241;alizaci&#243;n de la cascada <span class="elsevierStyleItalic">mammalian target of rapamycin</span> &#40;mTOR&#41; a trav&#233;s de la v&#237;a &#40;Rheb&#47;mTOR&#47;p70S6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>K&#41; controlando el crecimiento celular&#44; la progresi&#243;n del ciclo celular y la apoptosis&#46; Las mutaciones en este complejo producen una desregulaci&#243;n de la cascada de mTOR que causa aumento de la proliferaci&#243;n celular&#46; Adicionalmente&#44; la poliquistina 1&#44; prote&#237;na codificada por el gen <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span>&#44; interact&#250;a con el complejo <span class="elsevierStyleItalic">hamartina&#47;tuberina</span> y suprime la actividad de mTOR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ET es un trastorno autos&#243;mico dominante sist&#233;mico&#44; con elevada penetrancia y una prevalencia de 1&#47;6&#46;000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta por lesiones cut&#225;neas &#40;angiofibromas&#44; fibromas ungueales&#44; manchas hipomel&#225;nicas&#41;&#44; lesiones renales benignas llamadas angiomiolipomas &#40;AML&#41;&#44; linfangioleiomiomatosis pulmonar&#44; lesiones card&#237;acas como rabdomiomas&#44; lesiones neurol&#243;gicas como <span class="elsevierStyleItalic">tubers</span> y astrocitomas&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es muy variable&#58; oscila desde m&#237;nimos o inapreciables s&#237;ntomas de la enfermedad hasta una afectaci&#243;n neurol&#243;gica severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AML renales asociados con ET suelen ser m&#250;ltiples y bilaterales&#44; con una incidencia del 55-75&#37; en funci&#243;n de la edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Est&#225;n formados por c&#233;lulas inmaduras de m&#250;sculo liso&#44; tejido graso y vascular&#46; El principal peligro que conllevan es su riesgo de rotura y hemorragia&#44; que puede llegar a provocar una situaci&#243;n cr&#237;tica vital&#46; Los AML se diagnostican con ecograf&#237;a&#44; pero lo m&#225;s utilizado es la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41;&#44; que permite delimitar mejor las lesiones&#46; Cuando el diagn&#243;stico es dificultoso&#44; por el escaso componente graso&#44; se recurre a la resonancia magn&#233;tica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente las opciones terap&#233;uticas para el tratamiento de los AML han sido la embolizaci&#243;n&#44; las nefrectom&#237;as parciales electivas o las nefrectom&#237;as urgentes para los AML sangrantes&#46; La embolizaci&#243;n puede ocasionar el conocido s&#237;ndrome postembolizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Consiste en una respuesta inflamatoria debido a la presencia de tejido necr&#243;tico secundario a la isquemia por la embolizaci&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas intervencionistas reducen la masa renal funcionante&#44; lo cual en esta enfermedad cr&#243;nica y multifocal resulta tremendamente delet&#233;reo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los inhibidores de mTOR se han aprobado como terapia de primera l&#237;nea para los AML en la ET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y han mostrado cierta eficacia en la disminuci&#243;n de la progresi&#243;n del volumen renal de la PQRAD&#44; pero no as&#237; en el deterioro de funci&#243;n renal caracter&#237;stico de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ri&#241;ones poliqu&#237;sticos suelen experimentar una reducci&#243;n de volumen y un relativo escaso n&#250;mero de complicaciones tras el trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; De la misma manera&#44; se supone que la progresiva disminuci&#243;n del flujo renal deber&#237;a ocasionar una disminuci&#243;n del tama&#241;o de los AML o&#44; al menos&#44; una disminuci&#243;n del riesgo del sangrado&#44; aunque dicha afirmaci&#243;n no deja de ser una hip&#243;tesis no contrastada&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso que se presenta muestra que dicha hip&#243;tesis no parece cierta y que el riesgo de sangrado perdura tras muchos a&#241;os de terapia renal sustitutiva&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un var&#243;n de 32 a&#241;os&#44; con antecedentes de SGC por deleci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">TSC2&#47;PKD1</span>&#44; diagnosticado a los 8 meses de vida en el contexto de retraso neurocognitivo&#46; El estudio gen&#233;tico se realiz&#243; mediante an&#225;lisis de deleciones&#47;duplicaciones de uno o varios exones mediante la t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">multiplex-ligation-dependent probe amplification</span>&#46; El paciente era portador de una deleci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> causante del SGC&#46; Esta deleci&#243;n elimina los exones 43 al 46 del gen <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span> y los exones 37 al 42 del gen <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; El paciente es un caso espor&#225;dico&#44; es decir&#44; que ni el padre ni la madre le han transmitido estas enfermedades&#46; Cl&#237;nicamente presentaba episodios de crisis comiciales parciales-generalizadas debido a la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">tubers</span> corticales&#44; as&#237; como retraso mental grave&#46; Asimismo&#44; se detectaron al nacer masas abdominales bilaterales que se identificaron como ri&#241;ones poliqu&#237;sticos&#46; A los 11 a&#241;os se observ&#243; deterioro de la funci&#243;n renal progresivo y precis&#243; tratamiento renal sustitutivo 4 a&#241;os m&#225;s tarde&#44; mediante programa de di&#225;lisis peritoneal&#46; Al a&#241;o siguiente&#44; se trasplant&#243; de donante renal cad&#225;ver y el tratamiento inmunosupresor fue con prednisona&#44; ciclosporina y azatioprina&#46; A los 26 a&#241;os se le realiz&#243; una ex&#233;resis de un tumor de K&#246;enen en el pie derecho&#46; Present&#243; varios episodios de neumon&#237;as de repetici&#243;n adquiridas en la comunidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 32 a&#241;os&#44; acudi&#243; a urgencias por un cuadro digestivo de 3 d&#237;as de evoluci&#243;n caracterizado por dolor abdominal&#44; distensi&#243;n y deposiciones l&#237;quidas sin productos patol&#243;gicos&#46; El cuadro cl&#237;nico fue autolimitado&#44; pero el paciente permanec&#237;a ast&#233;nico&#46; Al examen f&#237;sico se encontraba afebril&#44; con estabilidad hemodin&#225;mica&#44; dolor difuso a la palpaci&#243;n abdominal sin signos de peritonismo&#46; La anal&#237;tica destacaba hemoglobina 71<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l &#40;VN&#58; 140-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#41;&#44; hematocrito 0&#46;22 L&#47;L &#40;VN&#58; 0&#44;40-0&#44;52&#41; sin criterios de hem&#243;lisis&#46; Los par&#225;metros de sepsis se encontraban en el rango de normalidad&#44; la funci&#243;n renal permaneci&#243; estable con acidosis metab&#243;lica &#40;creatinina 232&#160;umol&#47;l&#44; filtrado glomerular &#91;CKD-EPI&#93; 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; bicarbonato 16 mEq&#47;l&#41;&#46; La ecograf&#237;a abdominal mostraba l&#237;quido libre perihep&#225;tico&#44; por lo cual se complet&#243; el estudio con una TC abdominal&#46; Se visualiz&#243; un hematoma retroperitoneal izquierdo &#40;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; as&#237; como m&#250;ltiples AML con microaneurismas bilaterales&#58; el mayor era de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a nivel del ri&#241;&#243;n izquierdo nativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2&#8211;4</a>&#41;&#46; Se administraron 2 concentrados de hemat&#237;es&#44; profilaxis antibi&#243;tica y se mantuvo conducta expectante&#46; Dada la correcta evoluci&#243;n del paciente&#44; fue dado de alta hospitalaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 15 d&#237;as consult&#243; por febr&#237;cula y dolor abdominal&#44; sin cl&#237;nica de bacteriemia ni foco infeccioso evidente&#46; La anal&#237;tica mostraba estabilidad en las cifras de hemoglobina&#44; sin leucocitosis&#44; pero destacaba PCR&#58; 174 &#40;VN&#58; &#60;10&#41;&#44; aumento de creatinina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>umol&#47;l y filtrado glomerular &#40;CKD-EPI&#41; 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;1&#44;73 m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los hemocultivos y urinocultivo fueron negativos&#46; Las radiograf&#237;as de t&#243;rax y abdomen fueron normales&#46; Se realiz&#243; TC abdominal a las 48&#160;h por anemizaci&#243;n &#40;hemoglobina 69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;l&#44; hematocrito 0&#46;21 L&#47;L&#41;&#44; con aumento del hematoma retroperitoneal izquierdo &#40;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; e incremento del tama&#241;o del pseudoaneurisma del tercio superior del ri&#241;&#243;n izquierdo respecto al estudio previo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Como tratamiento se opt&#243; por la embolizaci&#243;n selectiva de la arteria renal izquierda&#44; sin incidencias&#46; Se transfundieron 2 concentrados de hemat&#237;es&#46; Como profilaxis para el s&#237;ndrome postembolizaci&#243;n se aumentaron los corticoides que tomaba a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg y se paut&#243; analgesia&#46; As&#237; mismo&#44; se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico con una cefalosporina de tercera generaci&#243;n de forma emp&#237;rica&#46; La evoluci&#243;n fue correcta y el paciente fue dado de alta a los 5 d&#237;as&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es poco habitual que un individuo presente mutaciones en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>genes diferentes y&#44; por lo tanto&#44; presente ambas enfermedades&#46; La excepci&#243;n a esta rareza son los SGC como en el caso de la deleci&#243;n de los genes <span class="elsevierStyleItalic">TSC2&#47;PKD1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de un 5&#37; de los pacientes con ET presentan al mismo tiempo PQRAD&#44; debido a una deleci&#243;n que implica a los genes <span class="elsevierStyleItalic">TSC2</span> y <span class="elsevierStyleItalic">PKD1</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La primera causa de muerte en la ET son las complicaciones neurol&#243;gicas y la segunda son las complicaciones renales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Los pacientes con ET pueden presentar quistes renales&#44; pero la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente y causante de mayor morbilidad son los AML&#46; Estos tumores benignos pueden sangrar&#44; con mayor riesgo cuanto m&#225;s grandes sean&#46; Es muy importante diagnosticar la presencia de microaneurismas en los AML porque supone un alto riesgo de rotura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rapamicina y el everolimus son inmunosupresores que tienen la capacidad de bloquear la actividad de mTOR produciendo un efecto antiproliferativo directo&#44; inhibiendo la actividad de c&#233;lulas T y disminuyendo el riesgo de angiog&#233;nesis por disminuci&#243;n de los niveles de factor de crecimiento endotelial vascular&#46; De esta manera&#44; se reduce el tama&#241;o de los AML&#44; fibromas&#44; astrocitomas y&#44; probablemente&#44; la frecuencia de crisis epil&#233;pticas&#46; Cabrera et al&#46; reportaron a 17 pacientes con ET tratados con rapamicina&#58; el 100&#37; de los casos presentaron disminuci&#243;n del tama&#241;o de los AML superior al 50&#37; al a&#241;o de tratamiento&#46; Dicha disminuci&#243;n de tama&#241;o permaneci&#243; estable durante el 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 2&#46;&#176; a&#241;o de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; El estudio aleatorizado y multic&#233;ntrico EXIST-2&#44; con una muestra mayor de 118 participantes&#44; demostr&#243; una gran eficacia de everolimus en la disminuci&#243;n del volumen de los AML&#44; con ausencia de sangrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21</span></a>&#46; Otros estudios apoyan tambi&#233;n el beneficio de los inhibidores de mTOR en el tratamiento de los AML<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Por estos motivos&#44; ser&#237;an f&#225;rmacos de elecci&#243;n en pacientes trasplantados con ET&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos&#44; creemos que nuestro paciente podr&#237;a haberse beneficiado en el momento del trasplante renal del tratamiento con inhibidores de mTOR&#46; Este f&#225;rmaco act&#250;a como inmunosupresor y reductor tumoral en la ET disminuyendo el riesgo de rotura y hemorragia severa&#46; La tolerancia de los inhibidores de mTOR no siempre es buena&#44; y deben ser retirados hasta en un porcentaje significativo de los pacientes por efectos indeseables y mala tolerancia&#46; Tambi&#233;n se sabe que su introducci&#243;n con filtrados glomerulares disminuidos y&#44; especialmente&#44; cuando existe proteinuria superior a medio gramo se asocia a deterioro funcional del injerto renal&#46; En este caso no se administr&#243; porque no se conoc&#237;a la relaci&#243;n de los inhibidores de mTOR con la ET cuando el paciente se trasplant&#243;&#46; En el momento en que se conoci&#243; dicho efecto en la ET&#44; dado el deterioro de funci&#243;n renal con filtrado glomerular por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#47;173 m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y cierto grado de proteinuria debido a disfunci&#243;n cr&#243;nica del injerto&#44; no se estim&#243; adecuado administrarlo&#46; Por otra parte&#44; no se contempl&#243; la posibilidad de que&#44; tras 17 a&#241;os de trasplante&#44; los ri&#241;ones propios tuviesen perfusi&#243;n renal suficiente como para ocasionar un sangrado&#46; Este caso confirma que&#44; a pesar de tratarse de pacientes trasplantados o en di&#225;lisis&#44; el riesgo de sangrado asociado a los AML se mantiene&#44; por lo que la utilizaci&#243;n de inhibidores de mTOR en un paciente trasplantado renal con AML por ET podr&#237;a mantener la funcionalidad del injerto renal evitando el rechazo y disminuyendo el tama&#241;o de los AML&#44; con menor riesgo de complicaciones&#46; Debemos destacar que el ri&#241;on derecho de nuestro paciente tambi&#233;n presentaba m&#250;ltiples AML&#44; el mayor de los cuales era de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Pero como se trataba de un paciente l&#225;bil&#44; institucionalizado y con delicada calidad de vida&#44; se intent&#243; ser lo menos agresivos posible en ese momento para limitarnos al tratamiento del sangrado agudo&#46; De todos modos&#44; queda pendiente realizar la embolizaci&#243;n del ri&#241;&#243;n derecho&#46; En este caso&#44; se opt&#243; por la embolizaci&#243;n renal&#44; por ser un procedimiento menos invasivo y con menos riesgo de complicaciones que una intervenci&#243;n quir&#250;rgica como la nefrectom&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base en nuestra experiencia&#44; se recomienda el seguimiento mediante angio-TC o resonancia magn&#233;tica nuclear de estos pacientes&#44; con el fin de detectar AML con riesgo de sangrado y valorar la embolizaci&#243;n o nefrectom&#237;a profil&#225;ctica cuando no sea adecuada la utilizaci&#243;n de inhibidores de mTOR&#46; El presente caso de ET confirma que la embolizaci&#243;n es una t&#233;cnica perfectamente aceptable y segura en AML renales sangrantes o con riesgo de sangrado que no puedan recibir inhibidores de mTOR&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; aun en pacientes con ET que reciban terapia renal sustitutiva&#44; se debe seguir realizando controles peri&#243;dicos de sus ri&#241;ones propios&#46; En caso de observarse AML de tama&#241;o superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se aconseja&#44; si es factible&#44; usar inhibidores de mTOR en pacientes trasplantados o con embolizaci&#243;n renal o nefrectom&#237;a tanto en pacientes en di&#225;lisis como trasplantados&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02116995
Idioma original: Español
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