Carta al Director: Comentarios a artículos publicados
Sesión de hemodiálisis: la tormenta perfecta para la calcificación vascular
Haemodialysis session: The perfect storm for vascular calcification
Miguel Seras, Ángel Luis Martín de Francisco
Autor para correspondencia
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Cantabria, España
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Como bien ilustran González-Parra et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> en su artículo, parece que los puntos de corte de calcio plasmático prediálisis que permitirían decidir una u otra concentración de calcio en el baño de diálisis se sitúan en torno a 0,96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l y 1,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l (8,75-9,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, respectivamente). No obstante, el objetivo de nuestro estudio no era determinar dichos puntos de corte, sino analizar la evolución de la calcemia con baños de calcio asignados de forma aleatoria. y su relación con el fósforo y el bicarbonato, intentando buscar un paralelismo con los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de Lomashvili et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y De Solis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. De ahí que la clasificación de pacientes entre hipo y normocalcémicos se haga en función de 1,16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM, el límite inferior de la normalidad que determina nuestro laboratorio. Cuando analizamos la evolución de la calcemia en nuestra muestra, en función del baño empleado, observamos que el baño de calcio 1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM apenas induce hipercalcemia (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM), mientras que todos los pacientes dializados con baño de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM finalizaron la sesión con hipercalcemia (todo ello independientemente del calcio plasmático prediálisis). Así pues entendemos que, si bien el baño de calcio 1,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mM podría considerarse «estándar», existen situaciones que requieren concentraciones mayores o menores de cara a conseguir balances lo más neutros posibles, como hemos comentado inicialmente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar, poco más podemos aportar a los comentarios realizados sobre el producto calcio-fósforo y al papel que históricamente se la ha atribuido en la calcificación vascular. Como dice O’Neill en su publicación, este arraigado dogma supone una interpretación simplista y con poco fundamento científico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, ya que la clave de este complejo proceso está en el calcio más que en el fósforo,… por no mencionar, además, el sinfín de factores inductores y protectores de calcificación vascular que se han propuesto en los últimos años.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la cuestión de si es la inducción de alcalemia o la adición de bicarbonato la que induce calcificación vascular en el paciente en hemodiálisis, es difícil de esclarecer. Efectivamente, al infundir bicarbonato, la elevación del pH es menor de la esperada. Esto se explica por una parte por el principio isohídrico (parte del bicarbonato se consume restituyendo otros <span class="elsevierStyleItalic">buffers</span> plasmáticos, entre ellos el fosfato, generando precursores de brushita e hidroxiapatita) y, por otra, por la compensación respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El hecho es que, aunque el incremento de pH tras una sesión de diálisis pudiera parecer poco relevante e incluso transitorio, esto no debe hacernos infravalorar la cantidad de procesos bioquímicos subyacentes que se ponen en marcha para amortiguar la alcalemia inducida en tan breve espacio de tiempo, y que probablemente jueguen un papel en la calcificación vascular asociada a la hemodiálisis. Además, el bicarbonato <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>, al combinarse con el calcio infundido es capaz de formar cristales de hidroxiapatita, como demuestran Villa-Bellosta et al. en su artículo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Atendiendo a los estudios <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> antes referidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, parece que el momento crítico en que la adición de bicarbonato resultaría más perjudicial, coincide con la primera hora de sesión, cuando aumenta el calcio en presencia de hiperfosfatemia. Aunque trasladar resultados <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a la práctica clínica diaria sería apresurado y reduccionista, estos hallazgos deberían hacernos reflexionar sobre las posibles alternativas. A pesar de todo lo dicho, el uso de bicarbonato tiene beneficios manifiestos en el metabolismo óseo y proteico, que en su día supusieron un avance con respecto al acetato, actualmente obsoleto. Esto nos lleva a plantear otras formas de administrar bicarbonato, por ejemplo retrasando la infusión durante la sesión, para no hacerlo coincidir con ese escenario bioquímico adverso antes descrito. Sin duda, otra opinión a plantear sería investigar nuevas moléculas amortiguadoras.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea como fuere, el proceso de calcificación vascular es extremadamente complejo, y parece que son diversos los factores que de una u otra forma interfieren en él: activa o pasivamente, dentro o fuera de la hemodiálisis.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Haemodialysis session: The perfect storm for vascular calcification [Article in English, Spanish]" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Seras" 1 => "A.L. Martín de Francisco" 2 => "C. Piñera" 3 => "S. 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| 2024 Enero | 44 | 34 | 78 |
| 2023 Diciembre | 46 | 15 | 61 |
| 2023 Noviembre | 57 | 38 | 95 |
| 2023 Octubre | 63 | 36 | 99 |
| 2023 Septiembre | 50 | 27 | 77 |
| 2023 Agosto | 38 | 17 | 55 |
| 2023 Julio | 56 | 24 | 80 |
| 2023 Junio | 90 | 24 | 114 |
| 2023 Mayo | 96 | 27 | 123 |
| 2023 Abril | 77 | 19 | 96 |
| 2023 Marzo | 87 | 19 | 106 |
| 2023 Febrero | 56 | 20 | 76 |
| 2023 Enero | 50 | 27 | 77 |
| 2022 Diciembre | 72 | 30 | 102 |
| 2022 Noviembre | 67 | 30 | 97 |
| 2022 Octubre | 79 | 37 | 116 |
| 2022 Septiembre | 62 | 30 | 92 |
| 2022 Agosto | 69 | 48 | 117 |
| 2022 Julio | 40 | 49 | 89 |
| 2022 Junio | 26 | 30 | 56 |
| 2022 Mayo | 35 | 26 | 61 |
| 2022 Abril | 43 | 53 | 96 |
| 2022 Marzo | 44 | 55 | 99 |
| 2022 Febrero | 36 | 36 | 72 |
| 2022 Enero | 53 | 40 | 93 |
| 2021 Diciembre | 58 | 36 | 94 |
| 2021 Noviembre | 51 | 43 | 94 |
| 2021 Octubre | 38 | 55 | 93 |
| 2021 Septiembre | 46 | 40 | 86 |
| 2021 Agosto | 33 | 41 | 74 |
| 2021 Julio | 29 | 33 | 62 |
| 2021 Junio | 36 | 35 | 71 |
| 2021 Mayo | 49 | 48 | 97 |
| 2021 Abril | 99 | 65 | 164 |
| 2021 Marzo | 57 | 48 | 105 |
| 2021 Febrero | 31 | 30 | 61 |
| 2021 Enero | 42 | 22 | 64 |
| 2020 Diciembre | 28 | 18 | 46 |
| 2020 Noviembre | 39 | 16 | 55 |
| 2020 Octubre | 35 | 22 | 57 |
| 2020 Septiembre | 24 | 24 | 48 |
| 2020 Agosto | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Julio | 34 | 19 | 53 |
| 2020 Junio | 26 | 23 | 49 |
| 2020 Mayo | 42 | 15 | 57 |
| 2020 Abril | 38 | 21 | 59 |
| 2020 Marzo | 27 | 17 | 44 |
| 2020 Febrero | 42 | 23 | 65 |
| 2020 Enero | 35 | 30 | 65 |
| 2019 Diciembre | 39 | 16 | 55 |
| 2019 Noviembre | 36 | 16 | 52 |
| 2019 Octubre | 42 | 22 | 64 |
| 2019 Septiembre | 29 | 17 | 46 |
| 2019 Agosto | 23 | 22 | 45 |
| 2019 Julio | 27 | 20 | 47 |
| 2019 Junio | 28 | 21 | 49 |
| 2019 Mayo | 24 | 20 | 44 |
| 2019 Abril | 49 | 23 | 72 |
| 2019 Marzo | 43 | 26 | 69 |
| 2019 Febrero | 41 | 33 | 74 |
| 2019 Enero | 31 | 17 | 48 |
| 2018 Diciembre | 107 | 36 | 143 |
| 2018 Noviembre | 234 | 19 | 253 |
| 2018 Octubre | 216 | 19 | 235 |
| 2018 Septiembre | 92 | 7 | 99 |
| 2018 Agosto | 66 | 13 | 79 |
| 2018 Julio | 79 | 14 | 93 |
| 2018 Junio | 90 | 11 | 101 |
| 2018 Mayo | 101 | 11 | 112 |
| 2018 Abril | 125 | 13 | 138 |
| 2018 Marzo | 155 | 11 | 166 |
| 2018 Febrero | 163 | 6 | 169 |
| 2018 Enero | 125 | 15 | 140 |
| 2017 Diciembre | 146 | 16 | 162 |
| 2017 Noviembre | 70 | 10 | 80 |
| 2017 Octubre | 69 | 9 | 78 |
| 2017 Septiembre | 60 | 13 | 73 |
| 2017 Agosto | 60 | 10 | 70 |
| 2017 Julio | 70 | 8 | 78 |
| 2017 Junio | 63 | 8 | 71 |
| 2017 Mayo | 68 | 20 | 88 |
| 2017 Abril | 60 | 10 | 70 |
| 2017 Marzo | 64 | 2 | 66 |
| 2017 Febrero | 42 | 13 | 55 |
| 2017 Enero | 46 | 9 | 55 |
| 2016 Diciembre | 58 | 11 | 69 |
| 2016 Noviembre | 88 | 28 | 116 |
| 2016 Octubre | 110 | 12 | 122 |
| 2016 Septiembre | 248 | 32 | 280 |
| 2016 Agosto | 328 | 23 | 351 |
| 2016 Julio | 299 | 29 | 328 |
| 2016 Junio | 139 | 0 | 139 |
| 2016 Mayo | 145 | 0 | 145 |
| 2016 Abril | 122 | 0 | 122 |
| 2016 Marzo | 66 | 0 | 66 |
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