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elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Introducción a la edición de 2004</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">líquido de diálisis</span> (LD) es un elemento fundamental de la <span class="elsevierStyleBold">hemodiálisis</span> (HD). Es un medio líquido que se pone en contacto con la sangre a través de la membrana semipermeable del <span class="elsevierStyleBold">dializador</span> durante la sesión de HD. Permite el intercambio de sustancias, fundamentalmente solutos, con la sangre de forma bidireccional.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una solución electrolítica preparada extemporáneamente por el <span class="elsevierStyleBold">monitor de hemodiálisis</span> a partir de <span class="elsevierStyleBold">agua purificada</span> y <span class="elsevierStyleBold">solutos</span> proporcionados en forma de <span class="elsevierStyleBold">concentrados electrolíticos</span> o <span class="elsevierStyleBold">sales no disueltas</span>. La composición del LD así formada es prácticamente isotónica y tiene una composición electrolítica parecida al plasma. Las diferencias de sus concentraciones están en función de los gradientes necesarios para lograr los balances adecuados de cada sustancia, en función de las necesidades del paciente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La calidad y pureza del LD es uno de los principales requisitos de la técnica de HD.</span> De hecho, la presencia de contaminantes en el LD expone al paciente a un riesgo de acumular sustancias tóxicas, dando lugar a complicaciones tanto agudas como crónicas. Algunos contaminantes pueden interaccionar con células o proteínas, desencadenando fenómenos de bioincompatibilidad, que se añaden a los producidos por otros componentes del circuito sanguíneo extracorpóreo de la HD.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pureza y calidad del LD es la consecuencia de una compleja cadena de procesos en la que cualquier error tiene un gran impacto en el producto final. Es por tanto necesario cuidar todos los elementos y pasos necesarios para la producción del LD. Las condiciones de preparación, distribución y almacenamiento deben estar diseñadas para minimizar el riesgo de contaminación química y microbiológica.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar su compresión, esta guía se desarrolla en 6 puntos fundamentales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de tratamiento del agua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">apartado 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentrados electrolíticos y sales en polvo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">apartado 5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitor de HD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0225">apartado 6.3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de calidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0230">apartado 7</a>, <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#sec0545">anexos 3 y 5</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Métodos de prevención y corrección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0255">apartado 8</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0600">anexo 4</a>).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestión de calidad del LD (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0275">apartado 9</a>).</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guía comprende: un glosario de la terminología con referencia a los apartados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0020">2</a>); una guía rápida con las normas, en negrilla, y recomendaciones fundamentales, divididas en 6 apartados (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#sec0050">4-9</a>); un texto con los razonamientos y evidencias que sustentan las recomendaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0300">apartado 10</a>) y unos anexos donde se detallan los componentes de equipos y metodología (A.1-A.6).</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introducción a la edición de 2015</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta primera revisión de la Guía de gestión de calidad del líquido de diálisis (GGCLD) de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), publicada en Nefrología 2004; 24 Suppl 2: 1-42, es adecuar su contenido a la hemodiálisis (HD) actual.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han pasado 11 años desde esa primera edición de la GGCLD, y la HD y sus características han evolucionado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de las HD en nuestro entorno son de alto flujo (80-90%) y la proporción de pacientes en hemodiafiltración en línea ha aumentado considerablemente (20-30%). La HD actual precisa de un líquido de diálisis (LD) de características ultrapuras.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnología de tratamiento del agua para HD también ha evolucionado. Los buenos tratamientos del agua para HD actuales mantienen unos estándares bastante uniformes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muchos de los tratamientos de agua para HD se han renovado y mejorado en España, se siguen produciendo contaminaciones por encima de los límites establecidos: fundamentalmente en relación a contaminaciones microbiológicas, aluminio y cloraminas. Su prevención debe ser un objetivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento del estándar de agua ultrapura sigue creando problemas técnicos en bastantes unidades de HD. Algunos requisitos del agua ultrapura se deben matizar o modificar, sin que afecten a la calidad exigida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se quieren incluir aspectos relacionados con la calidad del LD no incluidos en la primera edición, como son características del agua de aporte, metodología de la determinación de algunos contaminantes, tratamientos del agua portátiles y domiciliarios, control de los sistemas centralizados de concentrados.</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GGCLD ha marcado la pauta a seguir en cuanto a la calidad del agua y del LD para HD en España y otros países. Las comunidades autónomas españolas la han trasladado, en muchas ocasiones, a sus pliegos técnicos y conciertos de HD. El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad la incluyó como referencia en sus Estándares y Recomendaciones para las Unidades de Depuración Extrarrenal, en el año 2011. La GGCLD ha servido para crear una cultura sobre la importancia clínica de un LD ultrapuro, avalada posteriormente por numerosas evidencias científicas. En varios aspectos ha sido pionera. A nivel microbiológico, la metodología propuesta en la GGCLD de 2004 es similar a la de la ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959 del 2014.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intentado que los términos de esta Guía sean más fácilmente entendibles e interpretables, para ello las formas gramaticales empleadas se atienen a los significados explicados en los métodos, punto 3.3.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GGCLD es un encargo de la Sociedad Española de Nefrología a un grupo de expertos. Esta renovación vuelve a ser un encargo de la actual Junta Directiva de la SEN, presidida por la Dra. M. Dolores del Pino, a un grupo renovado de expertos.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Glosario de terminología y definiciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">AAMI:</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">(Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica) Recomienda estándares para procedimientos médicos en Estados Unidos. <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aami.org/">www.aami.org</a>. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua de aporte o bruta:</span></span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende como agua de aporte el agua que se va a tratar, bien si procede de la red municipal, se capta de un pozo o se recibe en camiones cisterna. En general se trata de agua potable sujeta en España a la normativa correspondiente. Ver <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#sec0395">anexos 1 y 5</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua de rechazo o «concentrado»:</span></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agua que no ha pasado a través de las membranas de ósmosis y que lleva la práctica totalidad de las sales y de los contaminantes. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua estéril apirógena:</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agua libre de organismos vivos y esporas. La esterilidad viene definida como la presencia de un número de bacterias viables inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">–6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua pretratada:</span></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agua sometida a todos los procesos previos a su llegada al equipo de ósmosis o tratamiento. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua purificada:</span></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agua destinada a la preparación de medicamentos o de líquidos de diálisis que no deben ser necesariamente estériles y exentos de pirógenos. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0300">apartado 4.1</a> de esta Guía.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua ultrapura:</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como agua ultrapura o altamente purificada la que se ajusta a un contenido de contaminantes químicos de acuerdo con lo recomendado en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4.1.2</a>. Su conductividad máxima es 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, medida a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C; tiene menos contaminación bacteriana de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) y el nivel de endotoxinas debe ser inferior a 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090">apartado 4.2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ao:</span></span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao es una manera de calcular la «dosis de energía térmica necesaria» para desinfectar, en base a diferentes combinaciones de tiempo y temperatura. Un Ao es igual a un segundo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C (1 Ao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundo a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C). Ao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>∑10 (T-80)/z • Δt, donde T es la temperatura en °C, z es igual a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y Δt es el tiempo en segundos. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0255">apartado 8</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Bacterias heterótrofas:</span></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias que desde el punto de vista metabólico dependen para su desarrollo de la utilización de compuestos orgánicos. Este es un grupo muy amplio y diverso que incluye especies simbiontes, saprofitas y patógenas. El término heterótrofo se utiliza comúnmente como nombre genérico para las bacterias del agua con escasos requerimientos nutricionales. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Bacterias quimiosintéticas:</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellas capaces de sintetizar sus nutrientes y de obtener energía a partir de compuestos inorgánicos. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Bidón tampón:</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bidón instalado al inicio de una planta de tratamiento de agua para facilitar su control. Su función no es la de almacenar agua, sino la de estabilizar el proceso y no depender de la presión de alimentación del agua de aporte. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Biofilm:</span></span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colonias de bacterias asentadas sobre las superficies de los circuitos hidráulicos, protegidas por un ecosistema de precipitados minerales y una matriz polisacárida mucosa extracelular, que se reproducen y generan en lugares de estancamiento. Su presencia se asocia a contaminación bacteriana persistente. Es fuente activa de endotoxinas y otros derivados bacterianos biológicamente activos. Es resistente a la mayoría de los desinfectantes. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Caudal nominal:</span></span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el caudal que produce un equipo de ósmosis inversa en condiciones ideales. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Concentrados para diálisis:</span></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentrados o sales que, mezclados con el agua purificada o ultrapura, en el monitor de hemodiálisis, van a formar el líquido de diálisis. Estos concentrados o sales están manufacturados, empaquetados y etiquetados según el marcado CE y deberán estar de acuerdo con la ISO 13958. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">apartado 5</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Conductividad:</span></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la densidad de corriente dividida por la amplitud del campo eléctrico e inversa de la resistividad. La concentración de electrólitos en el agua se relaciona de forma directa en la conductividad eléctrica de la solución. Se mide en S·cm<span class="elsevierStyleSup">–1</span>. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0385">apartado 10.8</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Cloraminas:</span></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Productos formados por la combinación del cloro libre con amonio. El amonio puede proceder de la descomposición vegetal, otros contaminantes orgánicos o aportado por los responsables de la potabilidad del agua para desinfectarla. Son extremadamente oxidantes y tóxicas para los pacientes en hemodiálisis. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Cloro combinado:</span></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloro químicamente unido a otros compuestos, como es el caso de las cloraminas. El cloro total es igual al libre más el combinado. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Cloro libre:</span></span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloro molecular disuelto. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Descalcificador o «ablandador»:</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivo para reducir la dureza del agua mediante la eliminación del calcio y del magnesio por intercambio iónico con cationes ligados a resinas. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Desinfección:</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso de destrucción de microorganismos que reduce su número pero no los elimina. La esterilización reduce el número hasta un nivel seguro, dado que la eliminación total es virtualmente imposible. Puede ser química o térmica. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0255">apartado 8</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Desionizador:</span></span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivo para reducir los iones libres en el agua mediante lechos dobles o mixtos de resinas catiónicas y aniónicas. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Desionizador eléctrico continuo o electrodesionizador:</span></span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivo para reducir la concentración de iones libres en el agua, cationes y aniones, mediante un campo eléctrico. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Dializador:</span></span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elemento de la hemodiálisis donde se realiza la diálisis, mediante trasporte difusivo, convectivo y adsorción. En su interior se ponen en contacto la sangre y el líquido de diálisis a través de una membrana semipermeable. También se denomina filtro.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Endotoxina:</span></span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustancia pirógena y biológicamente activa, lipopolisacárida, liberada de la pared celular externa bacteriana gramnegativa. Se miden en unidades de endotoxina (UE)/ml o en unidades internacionales (UI)/ml, que actualmente son equivalentes. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Equipo electromédico:</span></span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un producto sanitario activo no implantable y, como tal, sujeto a normativas europeas y nacionales, como RD1591/2009, Medical Devices Directive, 93/42/CEE, ISO13485, IEC 60601.1:2015. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Esponjamiento de un lecho:</span></span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el incremento de volumen aparente de un lecho al ser sometido a un lavado a contracorriente. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Exotoxina:</span></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proteínas con capacidad pirogénica secretadas por los microorganismos. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de carbón activado:</span></span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro empleado para eliminar del agua cloro, cloraminas y sustancias orgánicas por medio de la adsorción de la estructura microporosa del carbón activado. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de cartucho:</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Está formado por un cilindro de material poroso que, al pasar el agua a través de él, retiene las partículas de menor tamaño que el del poro. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de cartucho bobinado:</span></span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro de cartucho formado por un alma rígida perforada en el que el material poroso está formado por un cordón que puede ser de algodón, polipropileno u otro similar y que, dependiendo del tipo de hilo, del número de hilos por vuelta y de la presión del bobinado, se obtiene mayor o menor capacidad de filtrado. Pueden retener partículas entre 1 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de cartucho plisado:</span></span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro de cartucho formado por un alma rígida perforada en el que el material poroso es de poco espesor y mucha superficie, «una especie de papel» y doblado en zigzag, sellado por ambos extremos y unidos al alma. La capacidad de filtrado la determina la porosidad del material filtrante. Pueden retener partículas y bacterias de hasta 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de lecho:</span></span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro compuesto por un recipiente lleno de un material rígido granulado de tamaño homogéneo que retiene las partículas en los espacios libres. Para eliminar las partículas retenidas hay que hacerle lavados a contracorriente. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Hemodiafiltración:</span></span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de hemodiálisis en la que, junto al transporte difusivo, el transporte convectivo juega un papel importante en la eliminación de solutos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Hemodiálisis:</span></span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de tratamiento renal sustitutivo que consiste en la eliminación e intercambio de solutos desde/entre la sangre y el líquido de diálisis. Estos solutos son eliminados preferentemente por difusión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">ISO:</span></span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">International Standardization Organization.</span> Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">LAL:</span></span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limulus amebocito lisado (análisis de lisado de amebocito de <span class="elsevierStyleItalic">Limulus</span>). Ensayo específico de detección de endotoxinas basado en el lisado de amebocitos del cangrejo <span class="elsevierStyleItalic">Limulus polyphemus.</span> Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Lavado a contracorriente:</span></span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso a que se somete un filtro de lecho consistente en introducir el agua por la parte inferior a un caudal ascendente para esponjar el lecho y permitir la eliminación de las partículas retenidas. Para el correcto lavado la velocidad del agua debe ser ligeramente superior a la velocidad de fluidificación a fin de conseguir un esponjamiento del lecho en un 10% al menos. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Lavado a corriente:</span></span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso a que se somete un filtro de lecho consistente en introducir el agua por la parte superior y eliminar el agua utilizada en el lavado a contracorriente que no ha sido filtrada. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Líquido de diálisis:</span></span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluido acuoso que contiene electrólitos, tampones y habitualmente glucosa, que se forma por la unión del agua para diálisis y los concentrados y sales en el monitor de diálisis. Son sinónimos: dializado, solución de diálisis o baño. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">apartado 6</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Líquido de diálisis ultrapuro:</span></span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Líquido de diálisis producido preferentemente con agua ultrapura, con menos de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml y menos de 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml de endotoxinas y que ha pasado por un ultrafiltro inmediatamente antes del dializador. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">apartado 6</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Líquido de sustitución:</span></span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Líquido o fluido de diálisis que se utiliza en las técnicas de hemodiafiltración y hemofiltración para reponer el ultrafiltrado, infundiéndolo en el circuito sanguíneo. Es mandatario que corresponda a líquido de diálisis ultrapuro y que pase por un segundo ultrafiltro de endotoxinas. También se puede utilizar para el cebado o purgado del circuito sanguíneo, en bolos como infusión durante la sesión o en el retorno de la sangre. También se denomina líquido de infusión. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">apartado 6</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Lipopolisacáridos:</span></span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endotoxinas compuestas por lípidos y azúcares (polisacáridos). Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Microfiltro:</span></span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro que es capaz de eliminar partículas mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm de diámetro. (0,1-0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm según la AAMI). Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Monitor de hemodiálisis:</span></span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Máquina o sistema que realiza el proceso de hemodiálisis. El proceso de diálisis se produce en un dializador, donde se unen el circuito de sangre y el circuito hidráulico, capaz de producir líquido de diálisis. Estos 2 circuitos son controlados por el monitor con la máxima eficacia y seguridad para el paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Nanofiltración:</span></span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retiene compuestos orgánicos con pesos moleculares entre 300 y 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D. Retiene algunas sales y trabaja a menos presión que la OI. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Nivel de actuación:</span></span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de contaminación con el que se recomienda iniciar medidas correctoras para evitar alcanzar los límites de contaminaciones no aceptables. Ver apartado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">4.1.1</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ósmosis inversa:</span></span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso de purificación del agua mediante el tamizado a través de una membrana y rechazo del concentrado iónico. Elimina iones y contaminantes orgánicos de peso molecular ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Permeado o «filtrado»:</span></span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluido que ha pasado a través de una membrana de ósmosis inversa. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Pirógeno:</span></span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustancia que induce fiebre e inflamación. Los pirógenos externos (endotoxinas/exotoxinas, ADN bacteriano) inducen citoquinas, como IL-6, IL-1 o TNFα, que son mediadores en la inducción de fiebre e inflamación. Sustancias capaces de activar a las células mononucleares de la sangre. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Prefiltro o «filtro de sedimentación o de arena»:</span></span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro de lecho que elimina grandes partículas, entre 500-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, y se coloca en el agua de entrada al tratamiento. Permite contralavados. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">R2A:</span></span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio de cultivo para bacterias especialmente indicado para contaminantes del agua, por su alta sensibilidad. Ver composición en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Resina:</span></span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cationes, aniones o mezcla fijada a gránulos, en los lechos de intercambio iónico como los de los descalcificadores y desionizadores. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Resistividad:</span></span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resistencia de un medio al paso eléctrico. Es la inversa de la conductividad. A menor número de electrólitos, mayor resistividad. Una resistividad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MΩ/cm es lo mismo que una conductividad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microS/cm. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0385">apartado 10.8</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">SDI:</span></span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Silt Density Index.</span> Parámetro que mide la densidad de sedimentos o la suciedad del agua. La ASTM International (anteriormente American Society for Testing and Materials) regula la forma de medir este índice. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0355">apartado 10.5</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">TGEA:</span></span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio de cultivo para bacterias, recomendado por la ISO y las Guías Europeas, junto al R2A. Composición: agar triptona glucosa extracto de levadura. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo de contacto:</span></span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En inglés <span class="elsevierStyleItalic">Empty Bed Contact Time</span> (EBCT). Tiempo de contacto del agua con el lecho de carbón activado. Se calcula con la siguiente ecuación EBCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>(7,48 · V)/Q, donde V es el volumen aparente del lecho y Q el flujo del agua expresado en galones/min. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">TDS:</span></span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sólidos totales disueltos. Suma de todos los iones disueltos. Guarda relación con la conductividad eléctrica y sirve para controlar el funcionamiento de la ósmosis inversa. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0385">apartado 10.8</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">TSA:</span></span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio de cultivo para bacterias. Ver composición en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Unidades de endotoxinas por ml (UE/ml):</span></span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidades de endotoxinas (ET) tituladas mediante una prueba basada en la activación de un lisado de amebocitos <span class="elsevierStyleItalic">Limulus</span> (LAL). Las ET varían en su actividad según su composición, por lo que su actividad se refiere al estándar de E. coli. (O: 113: H10). La relación de la actividad y la masa varía con el lote de LAL y el lote de ET estándar. En general, 0,012 unidades de endotoxinas equivalen aproximadamente a un picogramo. Genéricamente la relación es 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE por ng. La determinación cromogénica es la más sensible, aunque otros métodos (colorimétricos, fluorimétricos, GEL-CLOT) son utilizados de forma habitual en estas determinaciones. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Unidades formadoras de colonias (UFC):</span></span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidad de medida de bacterias viables. Refiere el número de colonias bacterianas que se han desarrollado en un medio de cultivo sólido. Se expresan en UFC por mililitro de líquido. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ultrafiltración, como método de diálisis:</span></span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transporte convectivo de solutos a través de una membrana, mediante un gradiente hidrostático de presiones (presión transmembrana).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ultrafiltración, como tratamiento del líquido de diálisis:</span></span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un proceso similar a la ósmosis inversa. Rechaza contaminantes entre 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. La ultrafiltración requiere presiones bajas para operar. Retiene fundamentalmente sustancias orgánicas, bacterias y pirógenos. La efectividad de las membranas en ultrafiltración se determina como el menor peso molecular que rechaza más del 90% (en inglés, MWCO). Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ultrafiltro:</span></span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro de membrana (polisulfona, poliamida, polietersulfona, posidina) empleado para eliminar los componentes microbianos del agua de diálisis, en el postratamiento del agua de diálisis o más comúnmente en los líquidos de diálisis. Algunos ultrafiltros retienen ET por adsorción. También se usa como sinónimo de dializador. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ultravioleta:</span></span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiación ultravioleta bactericida utilizada para eliminar microorganismos. UVC, longitud de onda-energía-fotón: 200-290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 6,2-4,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eV. Se recomienda 254<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miliwat-s/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la utilización de un filtro de endotoxinas a continuación. ISO 13958:2009. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">USP:</span></span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">United States Pharmacopoeia.</span> Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Velocidad de fluidificación:</span></span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la velocidad de contralavado de un filtro de lecho a la que este se ve sometido a una fuerza ascendente igual a su peso. Su volumen aparente no varía, su esponjamiento es cero. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Venteo:</span></span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrada y salida de aire que se produce cuando varía el volumen de un líquido almacenado en un bidón rígido. Puede estar dotado de un filtro de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm para que ese aire entre en las debidas condiciones. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Volumen aparente de un lecho:</span></span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el volumen que ocupa un lecho cuando se esponja con un lavado contracorriente. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Volumen real de un lecho:</span></span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el volumen que ocupa un lecho en un recipiente. Se entiende que el espacio existente entre las partículas es un volumen ocupado por el propio lecho. Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li></ul></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Abreviaturas</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">AAMI:</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Association for the Advancement of Medical Instrumentation: <a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aami.org/">www.aami.org</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">CSA:</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociación de Estándares Canadiense</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">EBCT:</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tiempo de contacto con el lecho de carbón activado (TCL)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">HD:</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">hemodiálisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">ISO:</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">International Organization for Standardization</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">LAL:</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limulus amebocito lisado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">LD:</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">líquido de diálisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">OI:</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ósmosis inversa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">ppm:</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">partes por millón</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">R2A:</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">medio de cultivo R2A de Reasoner</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">SDI:</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silt Density Index</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">SP:</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">sustancias pirogénicas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">Test LAL:</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">análisis de lisado de amebocito de Limulus</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">TCL:</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tiempo de contacto con el lecho; en inglés, Empty Bed Contact Time (EBCT)</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">TDS:</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">sólidos totales disueltos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">TGEA:</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">agar triptona glucosa extracto de levadura</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">TSA:</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacto Tryptic Soy Agar: agar tripsonizado de caseína y soja</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">UE:</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">unidades de endotoxinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">UI:</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">unidades internacionales de endotoxinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">UFC:</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">unidades formadoras de colonias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">UV:</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ultravioleta</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Objetivo, ámbito y metodología utilizada</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Objetivo</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta Guía es proporcionar recomendaciones sobre la calidad del agua, de los concentrados y del líquido de diálisis (LD) para la adecuada realización de las hemodiálisis (HD). La HD adecuada trata de promover el tratamiento óptimo de los pacientes en HD. Por otro lado, esta Guía trata de aportar criterios unificados de la calidad necesaria del agua, de los concentrados y del LD y, al tiempo, los métodos para alcanzar ese nivel de calidad y cómo mantenerlo.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Ámbito</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de aplicación comprende todo tipo de HD o hemodiafiltración o cualquier técnica depurativa extrarrenal que utilice LD. Su ámbito geográfico es el Sistema Nacional de Salud español, por estar la Guía adecuada a la realidad de la HD española actual. La Guía pretende ser un objetivo de calidad a mantener o alcanzar en las unidades de HD españolas, siendo sus recomendaciones asumibles por todo el personal sanitario, técnicos de diálisis y empresas dedicadas al campo de la diálisis.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Metodología</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constitución del grupo de expertos: la Sociedad Española de Nefrología nombró a un nefrólogo con gran experiencia en HD y coordinador de la primera edición de esta Guía (2004), como coordinador de esta segunda edición; a continuación se configuró el grupo de trabajo, que es multidisciplinar e incluye 4 nefrólogos y otros especialistas, expertos en distintos aspectos técnicos y científicos relacionados con el tratamiento del agua: un microbiólogo, 4 técnicos de HD, un responsable de producto y un investigador consagrado en temas de biocompatibilidad en diálisis. Este abordaje multidisciplinar es fundamental para poder tener una visión integral del tema, no solo desde el aspecto teórico de la revisión bibliográfica, sino desde un punto de vista de la experiencia en la práctica diaria.</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dinámica de reuniones: en la primera reunión se decidieron los aspectos a estudiar y su distribución entre los distintos expertos. En las siguientes reuniones se han discutido en conjunto las propuestas de cada experto, buscando conclusiones de consenso. Finalmente se realizó una reunión presencial de consenso final.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una búsqueda de información, abarcando: literatura (Medline-PubMed, Cochrane); otras guías (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>); informes de agencias de control de calidad y evaluación de tecnologías (ISO, Eu. Pharmacopoeia, AAMI, etc.; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>).</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis de calidad de la evidencia: se ha utilizado la clasificación GRADE (Uhlig et al., Grading evidence and recommendations for clinical practice guidelines in nephrology. A position statement from kidney disease: improving global outcomes (KDIGO). Kidney Inter 2006;70:2058-65). El nivel de la calidad de la evidencia (A-D) y el grado de fuerza de la recomendación (1-3) se realizaron por consenso a propuesta de los autores de cada capítulo. El tema de la calidad del agua, de los concentrados y del LD, en algunos de sus aspectos, es peculiar en cuanto a la graduación de nivel de evidencia. Este tema se ha tratado en las ISO-AAMI. En esta Guía en ocasiones nos hemos ceñido a lo establecido por las ISO, en sus últimas ediciones, para cumplir uno de los objetivos de esta Guía, que es unificar criterios con otras recomendaciones/guías internacionales.</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas gramaticales empleadas se atienen a los siguientes significados, en relación al grado de evidencia o a lo mencionado en las ISO:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas verbales que utilizan futuros simples o simplemente el verbo «deber» significan que lo descrito es mandatario (exigible<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recomendación fuerte).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas gramaticales que emplean verbos en su forma condicional o la palabra «recomendable» significan que lo descrito es recomendable, condicionado a lo que se explica (recomendable<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recomendación baja).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas gramaticales que utilizan «podría» describen situaciones en las que para alcanzar un objetivo es necesario cumplir algunas condiciones (permisible o no graduada).</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pureza y calidad del agua para hemodiálisis</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma básica, cualquier tratamiento de agua para HD tiene que estar diseñado para satisfacer como mínimo las especificaciones de los niveles químicos y bacteriológicos recomendados en esta guía, así como su mantenimiento en el tiempo.</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del concepto de agua utilizada para HD tienen que distinguirse 2 tipos diferentes. Estos son, el <span class="elsevierStyleBold">agua purificada</span> o estándar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0300">4.1</a>) y el <span class="elsevierStyleBold">agua ultrapura</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090">4.2</a>). Los criterios de calidad microbiológica y de endotoxinas son diferentes para cada una de ellas. Estas guías entienden que en el momento actual se debe recomendar el uso de agua ultrapura en las unidades de HD, como principal componente del LD ultrapuro.</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Agua purificada para hemodiálisis</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.1.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Microbiología</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel máximo admisible de pureza microbiológica</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua purificada que se emplea para diluir el concentrado de diálisis, desde el punto de vista de los requisitos bacteriológicos, debe contener menos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml.</span> ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959. 3.ª edición 2014.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Especificaciones</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos números de UFC corresponden a la media del número total de bacterias aerobias viables, capaces de generar una colonia visible, de cada muestra sembrada, empleando el medio R2A, incubadas durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días a una temperatura entre 17 y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959. 3.ª edición 2014.</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay poca base bibliográfica que lo apoye, sería deseable que los hongos no supusieran un porcentaje superior al 10% del total de las colonias de organismos aerobios (evidencia nivel C, 2).</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para más especificaciones y recomendaciones sobre este apartado, consultar el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Niveles de pureza microbiológica de actuación</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que se tomen medidas correctoras, desinfecciones, cuando los recuentos bacterianos alcancen una cantidad del 50% de los exigibles: presencia de más de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml de bacterias aerobias viables.</span> ISO 13959. 3.ª edición 2014. Con niveles menores de contaminación en más de una muestra también es recomendable realizar una desinfección con el fin de prevenir la formación de biofilm bacteriano.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Niveles máximos admisibles de endotoxinas</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de endotoxinas en el agua purificada para HD no debe exceder las 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml, medido mediante una prueba LAL con suficiente sensibilidad. ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959. 3.ª edición 2014.</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad bacteriológica del agua y del LD debe incluir la determinación de microorganismos y endotoxinas.</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.1.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Niveles máximos de contaminantes químicos</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua purificada para HD no debe contener una concentración de contaminantes mayor que las siguientes (ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959:2014 (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Todos estos elementos se controlarán al menos una vez al año. En el caso del aluminio, el control será semestral.</span></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Para más detalles en cuanto a la técnica analítica, se remite a la tabla 3 de la ISO</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">13959:2014.</span></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua purificada deberá tener una conductividad máxima de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">−1</span></span><span class="elsevierStyleBold">a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C (</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610"><span class="elsevierStyleBold">anexo 5</span></a><span class="elsevierStyleBold">). En situaciones de excepción se podrá aceptar menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">−1</span></span><span class="elsevierStyleBold">a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C mientras se identifica la causa del aumento de la conductividad</span> (evidencia nivel C, 2).</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar de contar con un tratamiento del agua con doble ósmosis en serie o una ósmosis más un electrodesionizador en serie no se alcanza 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de conductividad y todos los contaminantes químicos medidos, especificados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4.1.2</a>, están en niveles correctos, se fijará el nivel de conductividad existente como de referencia, siempre inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. En esos casos se identificara la causa del aumento de la conductividad, como puede ser dióxido de carbono, pH, Na, etc.</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez fijado el nivel de referencia, tanto si permanece en valores inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span> como en la excepción mencionada, aumentos significativos de la conductividad, en más de un 30% de la de referencia, implicarán la determinación de todos los contaminantes químicos, el control de la calidad del agua de aporte y se identificará la causa del aumento de la conductividad.</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conductividad del agua tratada se vigilará diariamente, anotándose su valor y las causas de sus cambios significativos.</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe calibrar el conductivímetro una vez al año como mínimo, y se recuerda la utilidad de compararlo con los TDS.</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la concentración máxima de aluminio en el agua tratada sea de 0,005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l) (evidencia nivel C, 2).</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Agua ultrapura para hemodiálisis</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de agua ultrapura es recomendable para fabricar un LD ultrapuro para todas las modalidades de HD (evidencia nivel C, 1).</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.2.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Microbiología</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Nivel máximo admisible de pureza microbiológica</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua ultrapura que se emplea para diluir el concentrado de diálisis, desde el punto de vista de los requisitos bacteriológicos, debe contener menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml). ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959. 3.ª edición 2014.</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Especificaciones (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>)</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder medir con precisión estas cantidades es necesario analizar el contenido de una muestra mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua ultrapura mediante filtración.</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Niveles de pureza microbiológica de actuación</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos que se actúe cuando aparezca crecimiento bacteriano en los cultivos, con presencia de más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bacterias aerobias viables. Para aumentar la precisión del recuento de colonias haría falta procesar volúmenes mayores de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. Se repetirán los cultivos con un volumen mayor de muestra y con muestras por duplicado; si se confirma la contaminación, es recomendable realizar una desinfección con el fin de prevenir la formación de biofilm bacteriano.</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Niveles máximos admisibles de endotoxinas</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El contenido de endotoxinas en el agua ultrapura para HD no debe exceder las 0,03</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">UE/ml, medido mediante una prueba LAL con suficiente sensibilidad.</span> ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959. 3.ª edición 2014.</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.2.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Niveles máximos de contaminantes químicos en el agua ultrapura</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua ultrapura para HD no debe contener una concentración de contaminantes químicos mayor que la especificada para el agua purificada para HD</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4.1.2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>).</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua ultrapura deberá tener una conductividad máxima de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">−1</span></span><span class="elsevierStyleBold">a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>). <span class="elsevierStyleBold">En situaciones de excepción se podrá aceptar menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">−1</span></span><span class="elsevierStyleBold">a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C mientras se identifica la causa del aumento de la conductividad</span> (evidencia nivel C, 2).</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar de contar con un tratamiento del agua con doble ósmosis en serie o una ósmosis más un electrodesionizador en serie no se alcanza 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span> de conductividad y todos los contaminantes químicos medidos, especificados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4.1.2</a>, están en niveles correctos, se fijara el nivel de conductividad existente como de referencia, siempre inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. En esos casos se identificará la causa del aumento de la conductividad, como puede ser dióxido de carbono, pH, Na, etc.</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez fijado el nivel de referencia, tanto si permanece en valores inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span> como en la excepción mencionada, aumentos significativos de la conductividad, en más de un 30% de la de referencia, implicarán la determinación de todos los contaminantes químicos, el control de la calidad del agua de aporte y se identificará la causa del aumento de la conductividad.</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conductividad del agua tratada se vigilará diariamente, anotándose su valor y las causas de sus cambios significativos.</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe calibrar el conductivímetro una vez al año como mínimo, y se recuerda la utilidad de compararlo con los TDS.</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la concentración máxima de aluminio en el agua tratada sea de 0,005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l) (evidencia nivel C, 2).</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Diseño de un sistema de tratamiento de agua</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento de agua igual para todas las unidades de diálisis, pues dependerá de la calidad química y bacteriológica del agua de aporte a tratar, su procedencia y posibles variaciones de los elementos disueltos en ella a lo largo del tiempo, limitaciones arquitectónicas, necesidades cuantitativas, necesidades cualitativas, presupuesto económico, perspectivas de evolución tanto de los propios tratamientos de agua como de las nuevas técnicas de diálisis.</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La composición básica de un sistema de tratamiento de agua para HD debe consistir en un pretratamiento, donde se eliminarán la mayoría de los elementos indeseables, y un tratamiento con ósmosis inversa (OI) y algún otro elemento que permita alcanzar el nivel de agua purificada en su funcionamiento normal, generalmente una segunda etapa de ósmosis</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El pretratamiento deberá contar al menos con un filtro de retención de partículas en suspensión o sedimentos, descalcificador y filtro de carbón</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>) <span class="elsevierStyleBold">diseñados para las características del agua de aporte, con aparatos duplicados si los niveles del elemento a eliminar se consideran altos y susceptibles de provocar graves problemas en caso de fallo</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es básico tener presente los problemas que el mal diseño del pretratamiento puede tener en etapas posteriores: el cloro puede dañar las membranas de ósmosis, la presencia de calcio puede saturarlas, o pasar estos elementos a la red de distribución y, por tanto, llegar hasta el paciente.</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El filtro de carbón debe ir siempre instalado inmediatamente antes de la OI y lo más próximo a esta, pues una vez que el agua está declorada puede correr serios riesgos de contaminación, sobre todo al paso de otros filtros donde se ralentiza su velocidad</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el agua de aporte tenga niveles elevados de cloraminas u otros contaminantes orgánicos, contaminación municipal, industrial o agrícola del agua, se recomienda la utilización de 2 filtros de carbón activado en serie.</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después del pretratamiento deben instalarse las membranas de ósmosis, interponiendo un filtro de al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, que evite la posibilidad de que pequeñas partículas de carbón pasen a la misma, entendiéndose esta como el elemento básico de tratamiento para obtener agua de calidad de acuerdo a las normas reflejadas.</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instalación de otros elementos posteriores a la ósmosis garantiza una mayor calidad del agua. Estos elementos pueden ser una segunda etapa de ósmosis, alimentada por el permeado de la primera y con bombas independientes entre ambas etapas de manera que, en caso de fallo de una, la otra pueda seguir suministrando agua, o un electrodesionizador. No se recomienda utilizar los desionizadores de resinas por su alto riesgo de contaminación (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>).</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el electrodesionizador como la lámpara ultravioleta deberían acompañarse siempre con la instalación de ultrafiltros capaces de retener hasta el nivel de endotoxinas, pues en el caso del primero no tiene capacidad de filtro, y la segunda puede aportar al agua endotoxinas derivadas de su acción bactericida.</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El depósito de trabajo previo a la OI debe ser lo más pequeño posible. Los elementos posteriores a la primera etapa de ósmosis deben estar dispuestos de forma que permitan distintas configuraciones, pudiendo sumarse o complementarse; la más recomendable es una segunda etapa de ósmosis en serie.</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos que puedan ser sometidos a desinfección y/o desincrustración deben poder contar con accesorios que permitan realizar esta función de la manera más rápida y fiable posible: bombas de adición de desinfectante incorporadas, sistemas programados de lavado, programas de los propios equipos y puntos de toma de muestras.</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Almacenamiento y distribución del agua</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez tratada, el agua se debe distribuir directamente a los puestos de consumo sin tanques o bidones de almacenamiento, retornando la sobrante a la entrada del tratamiento. El sistema de tuberías y fontanería debe diseñarse para prevenir la contaminación bacteriana y ser fácilmente desinfectado (evidencia nivel C, 1).</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Almacenamiento</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua tratada almacenada es susceptible de contaminaciones, por lo que se debe evitar. El almacenamiento de agua genera dificultades de desinfección.</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al prescindir de depósitos de agua tratada debe garantizarse el suministro de agua de aporte. Los sistemas pueden ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doble acometida de agua.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depósito de agua de aporte, que deberá tener las características descritas a continuación y en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Depósito de agua pretratada, con las mismas características que el punto anterior. En este último caso, se precisa algún tratamiento conservante o desinfectante que garanticen la no contaminación del agua.</p></li></ul></p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existan depósitos de agua, cualquiera que sea el volumen, deben estar herméticamente cerrados, opacos, preferiblemente de acero inoxidable, base cónica, con la salida de agua por la parte inferior y con filtro de venteo antibacteriano de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. La entrada de agua debe ser en forma de ducha.</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estar garantizado el volumen de agua necesario para completar un día de funcionamiento de la unidad de HD.</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Red de distribución</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua tratada se muestra ávida de adquirir sustancias de los elementos que estén en contacto con ella, por lo que la red de distribución debe estar realizada con materiales que no aporten nada al agua o se sospeche puedan hacerlo; no se puede utilizar cañerías de cobre, hierro o aluminio; sin fondos de saco, en tubo continuo que evite empalmes e intersecciones, con la menor longitud posible. Si se utiliza acero inoxidable, debe ser de calidad farmacéutica. El tubo que alimenta al monitor desde la red de distribución deberá considerarse como un elemento más de la propia red de distribución. Tiene que circular a velocidad que minimice los riesgos de contaminación y formación de biofilm, ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s, por lo que se debe calcular especialmente su sección. El agua no consumida debe retornar al tratamiento de agua y pasar de nuevo por él.</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las uniones en los materiales plásticos implican recovecos y alteraciones bruscas en la linealidad del tubo que implican reservorios y ruptura del flujo laminar; ya existen en el mercado materiales plásticos que no presentan estos inconvenientes. Estas uniones se encuentran tanto en los codos cuando estos se colocan para cambiar la dirección del tubo, como en las derivaciones a los monitores y llaves. Cuando se opte por algún tipo de material, hay que tener presente cómo realiza las uniones, pegamentos o termosoldados, por la posibilidad de que los pegamentos sean capaces de aportar, con el paso del tiempo y por su degradación, elementos indeseables al agua. Actualmente existen tuberías de polímeros que obvian estos inconvenientes y resisten el calor sin deformarse. Este tipo de materiales son los recomendables para la red de distribución (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>). Si la opción es acero inoxidable, presenta la ventaja de que se pueden utilizar sistemas de desinfección térmica o química, y su resistencia a los golpes o tracciones que se puedan hacer sobre él accidentalmente. Es fundamental la forma de realizar las soldaduras en este tipo de tubo, para que no sufran oxidación posterior.</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario garantizar la total ausencia de fondos de saco; las tomas de los monitores deben ser consideradas como tales y, por tanto, también deben ser eliminadas, enfatizando en aquellas donde los tubos son traslúcidos. Para ello la red de distribución debe llegar hasta el monitor; la forma de realizarlo puede ser mediante instalación denominada en U, donde la red de distribución va hacia el monitor y retorna, yendo posteriormente al siguiente monitor; presenta la desventaja de que el tubo que va hasta el monitor es de la misma sección que el resto de la red.</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra forma de realizarlo es mediante anillos secundarios: un anillo primario es el encargado de distribuir el agua por toda la unidad; un segundo anillo secundario lleva el agua hasta el monitor. Lógicamente, la dimensión de este anillo secundario es más pequeña que la del primario; en caso de rotura o estrangulamiento, solo afectaría al monitor conectado a él.</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 1</a> muestra las diferentes configuraciones para garantizar la circulación constante del agua, hasta el monitor. A la izquierda, instalación en U, y a la derecha, con anillos secundarios.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Filtro de endotoxinas</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el anillo de distribución del agua para HD debe existir un filtro de endotoxinas, cuando se cumpla cualquiera de estas 3 condiciones: que exista almacenamiento de agua tratada, no se disponga de doble etapa de ósmosis, después de lámpara UV, si se quiere alcanzar el nivel de calidad de agua ultrapura. Este filtro se colocara preferentemente en el inicio del anillo.</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Sistema de desinfección por calor</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de desinfección por calor, al menos del anillo de distribución del agua tratada, son muy recomendables. Junto a los anillos secundarios y los métodos de desinfección combinada con la de los monitores de HD, constituyen la forma más eficaz de prevenir la aparición de biofilm en el anillo de distribución del agua para HD. Por otro lado, evitan el riesgo de contaminación del LD por los desinfectantes químicos.</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagrama adjunto muestra una posibilidad de configuración de un tratamiento de agua.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Tratamientos del agua en unidades especiales, domicilio y portátiles</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de agua para HD en unidades especiales (agudos, UCI, reanimación, etc.) deben tener las mismas características que los descritos antes y ser capaces de producir <span class="elsevierStyleBold">agua purificada para diálisis</span>, según se especifica en esta guía, estando sometidos a los mismos controles y medidas preventivas que el resto de tratamientos de agua para HD.</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de agua para diálisis en domicilio y portátiles contarán como mínimo con un filtro de carbón activado, OI y un filtro de bacterias de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ. La calidad del agua se controlará, como se especifica en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0230">apartado 7</a> de esta guía, mensualmente, y se someterá a medidas preventivas, como se menciona en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0255">apartado 8</a>. Una vez comprobado, en un primer análisis bioquímico, que las sustancias mencionadas en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4.1.2</a> están en concentraciones admisibles, se anotará la conductividad del agua de permeado de la ósmosis y se tomará como referencia. Los cambios bruscos y significativos de la misma se investigarán. Esta metodología se debe mantener después de periodos de inactividad, si de nuevo se quiere utilizar el tratamiento del agua.</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los monitores de HD domiciliarios irán provistos de su correspondiente ultrafiltro de endotoxinas, que se recambiarán según las especificaciones del fabricante.</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Concentrados para diálisis</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de aporte de solutos para la producción de los LD pueden ser <span class="elsevierStyleBold">individuales</span>, para un solo monitor de HD, o <span class="elsevierStyleBold">centralizados</span>, para un grupo de monitores.</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua utilizada para la fabricación del concentrado de diálisis debe cumplir al menos las normas exigidas para el agua purificada, especificadas en los apartados</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060"><span class="elsevierStyleBold">4.1.1</span></a><span class="elsevierStyleBold">y</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085"><span class="elsevierStyleBold">4.1.2</span></a> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente deberían tener el grado de calidad exigido para soluciones para infusión por vía parenteral.</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad debe utilizarse únicamente como concentrado básico el de bicarbonato.</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su composición se debería adecuar a la situación clínica de cada paciente, al igual que se hace con los demás factores que influyen en la eficacia y seguridad de la HD.</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentración de los solutos identificados en la etiqueta estará presente dentro de ±5% o 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l de margen de concentración, con excepción del sodio y cloro, cuyo margen de variabilidad será de ±2,5%. Estos márgenes se expresan respecto a la concentración en el LD, después de la dilución de los concentrados. ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13958: 2009.</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los ingredientes deben constar en la etiqueta, así como sus cantidades y el nivel de pureza. La dilución que se debe emplear se mencionara como partes de concentrado por partes solución final (LD). En la etiqueta figurará la fecha de caducidad, que garantiza su estabilidad.</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los concentrados contienen ingredientes no tradicionales, su margen de tolerancia será ±5% respecto a su concentración nominal.</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable el aporte, por los fabricantes, de certificados de calidad química y microbiológica de los lotes de concentrados suministrados.</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contenedores, incluidos los tapones, deben ser de materiales que no interactúen con el concentrado, contaminándolo, y deben estar herméticos.</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Concentrados individuales</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Concentrado ácido</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Es una solución ácida de sales concentradas, que puede contener dextrosa. Cuando se diluye con agua purificada y con el concentrado con bicarbonato produce el LD. En términos generales, la mayoría de los pacientes pueden dializarse con unas concentraciones iónicas estandarizadas del concentrado ácido, aunque es recomendable individualizar el tipo de concentrado para cada paciente</span> (evidencia nivel B, 1)</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Concentrado de bicarbonato</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Es una solución concentrada de bicarbonato sódico que, cuando se diluye con agua purificada y con el concentrado ácido, se obtiene el LD. Algunos concentrados con bicarbonato también contienen cloruro sódico</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La forma de bicarbonato en polvo es actualmente el sistema recomendado para la fabricación del LD</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El bicarbonato sobrante de una diálisis debe desecharse</span> (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>) (evidencia nivel C, 2).</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Concentrados con bicarbonato y citrato</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado acido suele contener ácido acético como estabilizante de la mezcla con el bicarbonato. Se usa a concentraciones entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l. Estas concentraciones provocan que se transfiera acetato al paciente durante la HD, elevando su concentración en sangre. Esta exposición al acetato aumenta en técnicas de hemodiafiltración en línea. El aumento de la acetatemia se ha asociado a varios efectos no deseados en el paciente. Por ello, desde hace años se han buscado otros ácidos como estabilizantes del LD. El uso de un LD con citrato surge como una alternativa para acidificar sin usar acetato. El citrato es un quelante del calcio que se usa también por su efecto anticoagulante al disminuir el calcio iónico. Se han descrito varios efectos beneficiosos a largo plazo en relación al citrato, como una menor trombogenicidad, la mejoría de los aclaramientos, de la inflamación, de la nutrición, de la tolerancia y del control ácido-base con menor acidosis prediálisis. Son necesarias más evidencias científicas que justifiquen el cambio del acetato por citrato en todas las HD.</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay en el mercado concentrados con citrato sin acetato y con una mezcla de los 2 estabilizantes, aptos para diferentes monitores.</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Formas de presentación</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos encontrar el concentrado ácido en<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garrafa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bolsa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cartucho seco de cloruro sódico + bolsa de iones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contenedor para distribuir centralizadamente (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0190">apartado 5.2</a>).</p></li></ul></p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo esta clasificación podemos tener presentaciones que facilitan la individualización del tratamiento y otras que no la facilitan, o que la eliminan totalmente. Los sistemas de contenedores eliminan o dificultan la individualización del tratamiento respecto a la concentración de solutos en el LD.</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de cartuchos secos de cloruro sódico más bolsa de iones lo facilitan plenamente, sin necesidad de aumentar el espacio de almacenamiento requerido; además son muy seguros, al ser de un solo uso.</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las garrafas de concentrado permiten la individualización, pero al aumentar el número de fórmulas a almacenar, también aumenta el espacio requerido y pueden ser menos seguras.</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bolsas permiten la individualización con menor espacio que las garrafas y son preferibles, por la seguridad que ofrecen al ser de un solo uso y no poder rellenarse.</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos encontrar el concentrado de bicarbonato en cartuchos secos o garrafas.</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se desaconsejan las garrafas de bicarbonato, que se deben ir sustituyendo por cartuchos de bicarbonato en polvo</span> (evidencia nivel C, 2).</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Formas de presentación centralizadas</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los sistemas individuales de concentrados son preferibles, en cuanto a seguridad y posibilidad de individualización, a los centralizados, aunque los primeros sean más costosos y creen mayores problemas de almacenamiento y desechos. Los sistemas centralizados de fabricación de concentrado con bicarbonato son los más susceptibles a la contaminación microbiológica y, por lo tanto, se desaconsejan</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleBold">sistemas centralizados de fabricación in situ de los concentrados</span> tienen que estar diseñados de manera que dispongan de una fuente de agua purificada, drenaje fácil y toma de tierra para descarga electrostática. Se realizarán con materiales que no causen contaminación al agua, que no sean corrosivos y que eviten la formación de hongos y algas.</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tanques de almacenamiento de la mezcla deberán ser vaciados y limpiados de restos antes de utilizar otros baños de concentrados, para prevenir la contaminación cruzada entre las diferentes fórmulas de concentrados. En el de ácido está prohibido usar aditivos, los cuales pueden distorsionar la composición del LD; únicamente se permite añadir potasio o calcio, indicando siempre la concentración final y mencionándolo en el etiquetado.</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tanque de bicarbonato sódico, no recomendado, debe reunir las características descritas, pero además las paredes y el fondo deben ser limpiados y desinfectados. El bicarbonato sódico puede emplearse líquido o en polvo. En ambos casos, y sobre todo cuando se utilice en polvo, deberá controlarse su concentración, habitualmente entre 34 y 40,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, previamente a su distribución.</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra modalidad consiste en <span class="elsevierStyleBold">contenedores con concentrado prefabricado</span>. Se distribuyen en contenedores o depósitos grandes, para luego distribuirlos directamente al mezclador del monitor de diálisis. La instalación debe permitir un espacio suficiente y acceso adecuado a tal fin.</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La red de distribución de los concentrados deberá estar señalizada, de manera que las cañerías que distribuyan la mezcla ácida irán pintadas en su exterior de un color rojo y las del bicarbonato sódico, de color azul. Así mismo, es recomendable que los tanques sean translúcidos para conocer en todo momento sus niveles; no es recomendable utilizar tubos que indiquen el nivel, sobre todo en el de bicarbonato, para evitar el crecimiento de bacterias.</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso, los sistemas de distribución del concentrado ácido, y en su caso el tanque para su fabricación, deben disponer de programas de desinfección, desincrustación y limpieza de la instalación, y esta debe realizarse a intervalos regulares, al menos anualmente, para garantizar una óptima calidad microbiológica del sistema (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0265">apartado 8.2</a>).</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Nivel de contaminación microbiológica</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El grado de contaminación microbiológica máxima admitida estará de acuerdo con el nivel de pureza del agua purificada al final del periodo válido de conservación. Los niveles de contaminación microbiológica para los concentrados son los mismos que para el agua purificada</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0300">apartado 4.1</a>) (evidencia nivel C, 2)</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El concentrado de bicarbonato individual, una vez abierto el envase, debe manejarse con cuidado para prevenir una mayor contaminación bacteriana. El uso de envases previamente abiertos debe rechazarse, y debe desecharse la fracción sobrante de una diálisis</span> (evidencia nivel C, 2).</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Serán preferibles los concentrados esterilizados o desinfectados por algún procedimiento.</span></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Niveles máximos de contaminantes químicos</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El grado de pureza de los elementos utilizados en la fabricación de los concentrados debe ser alto y seguir las normas al respecto. En su producción se debe usar agua purificada</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy recomendable que el fabricante especifique los niveles de los contaminantes químicos exigibles para el agua purificada. En Estados Unidos el Grade Chemical está regulado por la <span class="elsevierStyleItalic">USP/National Formulary</span>. Las sales usadas en la preparación de los concentrados puede ser fuente de contaminación e intoxicación por metales para el paciente. Ver también ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13958: 2009.</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Calidad del líquido de diálisis</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">Líquido de diálisis ultrapuro</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todas las modalidades de HD, hemodiafiltración y hemofiltración se recomienda la utilización de LD ultrapuro.</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Niveles máximos de contaminación microbiológica del líquido de diálisis</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La contaminación bacteriana máxima admisible en el LD ultrapuro es de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml, y la de endotoxinas, de 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml.</span> ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1163: 2009.</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología para la determinación coincide con la del agua ultrapura para HD.</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Para minimizar la inflamación del paciente en HD, todas las unidades de diálisis deben contar con LD ultrapuro para todas las modalidades de diálisis. El uso rutinario de LD ultrapuro exige la incorporación de ultrafiltros específicos en el circuito del LD</span> (evidencia nivel B, 1). <span class="elsevierStyleBold">Estos ultrafiltros deben ser utilizados y recambiados según las especificaciones del fabricante.</span></p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Existirá un protocolo de actuación ante la evidencia de contaminación del LD de un monitor de HD. Esta actuación incluirá la retirada del monitor, recambio del ultrafiltro de ET y revisión general del funcionamiento del monitor. Se procederá a una desinfección y desincrustación completa, incluyendo el punto de conexión al anillo, la manguera, el circuito hidráulico interno y los Hansen.</span></p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Niveles máximos de contaminantes químicos</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las especificaciones son las mismas que las del agua purificada y ultrapura, apartados</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085"><span class="elsevierStyleBold">4.1.2</span></a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090"><span class="elsevierStyleBold">4.2</span></a><span class="elsevierStyleBold">, respectivamente, excepto para los solutos que aportan los concentrados y la conductividad resultante</span> (evidencia nivel B, 1).</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Preparación del líquido de diálisis</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El monitor de HD es el elemento encargado de mezclar las soluciones concentradas de electrólitos o en polvo con el agua tratada a una concentración electrolítica, pH y temperatura determinados por prescripción médica. El agua del LD debe ser debidamente desgasificada. La cantidad de electrólitos diluidos en el agua se controla con sistemas dobles, por medio de la conductividad eléctrica y/o el pH de la solución final (pHmetro). La temperatura se controla mediante un termómetro. Antes de ser enviado al dializador, el LD debe haber pasado por al menos un ultrafiltro. Los circuitos hidráulicos de los monitores, sin espacios muertos, son preferibles. Es necesario que todo el circuito hidráulico del monitor se desinfecte de forma automatizada y programable.</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La conductividad del LD y su composición deberán coincidir con la prescrita por el médico.</span></p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El uso regular de un LD ultrapuro es, a largo plazo, la forma de prevenir o retrasar ciertas complicaciones relacionadas con la HD</span> (evidencia nivel A, 1).</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Control de calidad</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La pureza química y microbiológica del agua y del líquido de HD debe monitorizarse regularmente y los resultados deben ser registrados. Han de existir protocolos con pautas de actuación en caso de que los límites de actuación o permitidos sean sobrepasados. Estos protocolos deben tener en cuenta incluso el cierre temporal de la unidad de diálisis cuando los límites de seguridad exigidos alcancen niveles inadmisibles</span> (evidencia nivel C, 1).</p><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Control técnico de los componentes del proceso</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El control diario de elementos o parámetros fundamentales, de fácil y rápida supervisión, permite garantizar el correcto funcionamiento de los diferentes componentes del sistema de tratamiento del agua; además, puede evitar que incipientes problemas en algunos de ellos puedan convertirse en repercusiones graves para algún otro componente del sistema y afectar con ello la calidad del agua tratada. Por ello se controlarán a diario en el agua de aporte y en la tratada: niveles de cloro libre y total (cloraminas), dureza y conductividad. Al tiempo se controlarán las presiones y flujos de los diferentes componentes del equipo de tratamiento de agua y distribución</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuales características demandadas en la calidad del agua para HD hacen necesario un mayor control de todos los elementos implicados en su producción. Es imprescindible llevar un correcto registro sobre todos los controles y actuaciones realizadas sobre el tratamiento de agua, así como observar los protocolos de mantenimiento indicados para cada elemento del tratamiento. Es necesario haber realizado con antelación un protocolo de actuación en caso de detectarse anomalías, dependiendo este del propio tratamiento de agua, del personal implicado, de las características de la propia unidad, etc., por lo que debe ser realizado de forma individualizada por cada unidad de HD.</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario disponer de los manuales técnicos y de usuario de los diferentes equipos. El personal encargado del control debe recibir la suficiente formación e información de todos los elementos que componen el tratamiento de agua, así como contar con la acreditación adecuada.</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles periódicos pueden variar en función de los equipos y la calidad del agua a tratar; en algunos casos puede ser necesario realizarlos con mayor frecuencia, especialmente en la fase de validación o puesta en marcha. En esta fase está indicado realizar los controles diarios al menos al inicio de las sesiones de diálisis y al finalizar la última del día, para comprobar la eficacia de los elementos filtrantes, tanto para verificar el correcto volumen de los mismos como la programación de regeneraciones y/o contra lavados.</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia del control del sistema de tratamiento de agua se basa en 2 niveles, tanto para el control técnico como analítico: el primer nivel, durante la validación de una nueva planta de tratamiento, la reparación de una antigua o después de una contaminación que ha precisado una acción correctora; el segundo nivel, durante el mantenimiento, la supervisión del sistema de tratamiento en el día a día, una vez pasado el tiempo de validación. Los controles a realizar se pueden clasificar en técnicos, químicos y microbiológicos</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente tabla pretende ser una herramienta para ayudar a la organización de los controles. Debería utilizarse de forma complementaría a las indicaciones dictadas por los fabricantes de los equipos, aunque en algunas ocasiones estas son un tanto relajadas en la periodicidad, dado el contexto donde son utilizados.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Controles analíticos de la calidad del agua y líquido de diálisis</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización del sistema de agua debe ser realizada en diferentes puntos del proceso de producción del LD y con distinta frecuencia según las circunstancias:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Periodo de validación</span> de un sistema nuevo de tratamiento de agua después de su instalación, después de una reparación importante o después de haberse detectado niveles elevados de contaminación que han obligado a una acción correctora. Es complicado definir de una forma concreta qué es una reparación importante o acción correctora; algunas sugerencias para interpretarlos como tales serían:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier modificación que afecte a su denominación como «producto sanitario» de algunos de los equipos, conforme al Real Decreto 1591/2009.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la calidad de agua de aporte que motiven la instalación o la modificación de alguna parte del pretratamiento y/o del equipo de ósmosis.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contaminaciones repetitivas que obliguen, además de a la desinfección pertinente, a la modificación de alguna parte de la instalación por constatarse como posible foco del problema.</p></li></ul></p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de validación de una reparación del tratamiento del agua puede ser compatible con el funcionamiento de la unidad de HD. Después de la reparación se realizará una desinfección completa, se comprobará el correcto funcionamiento de todos los elementos del tratamiento del agua y que la conductividad del agua tratada es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span>. Al tiempo se realizarán los controles analíticos especificados en este apartado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Periodo de mantenimiento:</span> mantenimiento de un sistema en su funcionamiento rutinario.</p></li></ul></p><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7.2.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Microbiológico</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los controles microbiológicos del agua purificada y ultrapura deberán hacerse semanalmente durante el primer mes de puesta en marcha de la unidad (fase de validación). Si alguno de los cultivos o ET fueran positivos, se realizarán las medidas correctoras necesarias y se alargará el periodo de validación otro mes más. Posteriormente, y en la fase de mantenimiento, se realizarán al menos una vez al mes</span> (evidencia nivel C, 2).</p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los controles del nivel de endotoxinas se realizarán mensualmente tanto en el periodo de validación como en el de mantenimiento</span> (evidencia nivel C, 2).</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada centro debe establecer un protocolo por escrito fijando la periodicidad del método y las responsabilidades de estos controles. Las unidades en funcionamiento deberán realizar como mínimo un control mensual de la calidad del agua de diálisis empleando la metodología de cultivo y los puntos de muestreo fijados en esta Guía. Para más detalles, ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a> (control microbiológico).</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Puntos de toma de muestras para cultivos microbiológicos:</span> en el periodo de validación se tomarán muestras del agua de aporte, del agua descalcificada, del agua inmediatamente antes del equipo de OI, del agua tratada a la salida de la ósmosis, del agua del final del anillo de distribución y al menos en el 10% de las tomas de agua para los monitores (puestos de HD) y del LD a la entrada al dializador con un mínimo del 10% de los monitores.</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles microbiológicos del agua no se realizarán antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de una desinfección.</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En el periodo de mantenimiento se tomarán muestras para cultivos y ET del agua tratada a la entrada y retorno del anillo, después de la ósmosis y en un 10% de las tomas de agua de los monitores. Es necesario que al cabo de un año se hayan tomado muestras de todas las tomas de agua de los monitores, incluidas las no utilizadas. Respecto al LD, se tomarán muestras para cultivos y ET predializador en el 10% de los monitores. Al cabo de 12 meses todos los monitores, incluidos los de reserva, deben contar con un control</span> (evidencia nivel C, 2).</p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de mantenimiento no es necesario tomar muestras del agua de aporte o puntos intermedios del pretratamiento, a menos que se detecte contaminación o sospechas de alteraciones en la calidad del agua tratada.</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable realizar muestreos entre la salida del filtro de carbón y la entrada al equipo de OI, especialmente si no se tiene un protocolo específico de desinfección periódica de este tramo.</p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los monitores se seguirá el mismo criterio que en el periodo de validación, con el fin de que no estén más de 12 meses sin control microbiológico.</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las instalaciones donde existan depósitos de almacenamiento de agua tratada, se tomarán también muestras a la entrada y salida de los mismos; generalmente coincidirán con la salida del equipo de ósmosis y el principio del anillo de distribución, respectivamente.</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de contaminación microbiológica ambiental de la unidad de HD, se puede realizar un control adicional en el drenaje de los monitores, pero es fundamental tener en cuenta que este tramo de tubería está expuesto a contaminaciones externas, por su proximidad o contacto directo con el desagüe.</p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HD domiciliaria con fabricación de LD se recomienda realizar un control microbiológico mensual, pudiendo alternarse una muestra de agua con una de LD.</p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen normas y guías locales más exigentes en cuanto al número de muestras y la frecuencia de su control.</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7.2.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Químico</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La conductividad, corregida para 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, se medirá continuamente en el permeado de la ósmosis. Su lectura estará visible y conectada a algún sistema de alarma que alertará sobre sus cambios.</span></p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se controlará diariamente: dureza, cloro libre y total (cloraminas). Sus puntos de muestreo se especifican en el</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235"><span class="elsevierStyleBold">apartado 7.1</span></a><span class="elsevierStyleBold">. Se realizarán preferentemente antes del inicio de la primera HD del día.</span></p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El control de todos los contaminantes químicos especificados en el</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0190"><span class="elsevierStyleBold">apartado 5.2</span></a><span class="elsevierStyleBold">(niveles máximos de contaminantes químicos) se realizará 2 veces en el periodo de validación y anualmente en el de mantenimiento. El aluminio se controlará semestralmente.</span></p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La muestra para la determinación de contaminantes químicos se obtendrá de una de las tomas de agua de los monitores.</span></p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diariamente se medirá la dureza mediante un método de titulación o de manera permanente con un equipo de alarma. La regeneración debe ser adaptada al ciclo del volumen, a la actividad de la sal, a la capacidad de las resinas y a la dureza del agua, comprobándose el estado del programador diariamente.</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde el sistema de desinfección del agua potable se realice mediante cloraminas, se debe detectar de forma indirecta su nivel en el agua, midiendo el de cloro libre y el total y calculando la diferencia.</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen normas y guías locales más exigentes en cuanto al número de muestras y la frecuencia de su control.</p></span></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Métodos de prevención y corrección</span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">Métodos para el agua</span><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los procedimientos de desinfección, desincrustación y acción detergente son parte integral del sistema de mantenimiento de la planta del agua y de la red de distribución. La frecuencia, el tipo de desinfección y desincrustación (calor, químico, mixto) y los cambios periódicos de sus componentes (filtros, resinas, membranas, lámparas UV) deberían hacerse de acuerdo a las instrucciones del fabricante y adaptándose a los resultados del control microbiológico</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El objetivo del mantenimiento de un tratamiento del agua para diálisis y de los monitores de diálisis es prevenir que se contaminen, no es tratar las contaminaciones. No es admisible una metodología basada en tratar las contaminaciones. La prevención está basada en desinfecciones programadas; su frecuencia y tipo estarán en función del diseño del tratamiento del agua y de los monitores de diálisis. Los controles analíticos sirven para comprobar el buen funcionamiento, no para indicar desinfecciones</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los sistemas de desinfección automatizada, tanto por calor, químicos o mixtos, del circuito de distribución del agua tratada asociados a un filtro de endotoxinas son muy recomendables. Permiten un mantenimiento más fácil y seguro de los estándares microbiológicos. Su programación automática frecuente permite la prevención de la contaminación. La desinfección térmica del anillo programable se recomienda para el mantenimiento de la producción de agua ultrapura</span> (evidencia nivel C, 1).</p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deberá tenerse en cuenta que los materiales de fabricación de los circuitos no contribuyan a la contaminación química del agua (aluminio, zinc, cobre, etc.) y sean compatibles con los diferentes desinfectantes a utilizar en su mantenimiento. Los materiales más adecuados para el circuito de distribución del agua son: acero inoxidable (mínimo INOX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>316); acrilonitrilo butadine estireno; polietileno reticulado (PEX-A); polipropileno; polifloruro de vinilo y policloruro de vinilo, y nuevos elementos como el PVDF (polifluoruro de vinilideno). En todo caso deberán estar etiquetados para uso sanitario y con marcado CE. Los resistentes a altas temperaturas son siempre preferibles.</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los de acero inoxidable permiten la desinfección térmica y química, pero lo importante en este caso es que se trate de un acero homologado y que las soldaduras no provoquen oxidación posterior.</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desinfecciones preventivas pueden afectar a depósitos, pretratamiento, tratamiento, anillo y monitores.</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limpieza de la sala de HD y la de los desagües son otros aspectos a tener en cuenta.</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Por todo lo anterior podemos definir lo que serían desinfecciones preventivas y desinfecciones correctoras. Las desinfecciones preventivas mínimas serían:</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una desinfección que comprenda el anillo debe hacerse al menos cada 4 meses. En el caso de aparecer contaminación microbiológica se realizará una desinfección correctora y se aumentará la frecuencia de las preventivas.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Si se cuenta con un sistema de desinfección por calor automático, recomendado para producir agua ultrapura, este se debería programar al menos una o 2 veces a la semana.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La desinfección completa, que incluya el pretratamiento, se debería hacer al menos anualmente coincidiendo con el cambio del carbón activado.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Idealmente, las desinfecciones del anillo deberían ir acopladas con desinfecciones de los monitores.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cuando haya depósitos de agua tratada, la desinfección del anillo debe afectar al depósito.</span></p></li></ul></p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según las directrices de la norma ISO (ISO_DIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23500), el circuito de la unidad de OI debe desinfectarse de forma periódica. Esto incluye:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La membrana de la OI y todos los componentes internos del circuito de la OI.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tuberías de distribución.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tanques o depósitos y filtros post-OI.</p></li></ul></p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">Métodos para los concentrados</span><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los concentrados individuales deben cumplir las especificaciones del etiquetado. Si se demuestra que están contaminados se rechazarán, se notificará y se cambiarán por un lote correcto.</span></p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En los sistemas centralizados se realizarán las desincrustaciones y desinfecciones y otras formas de prevención y tratamiento según especifique la empresa proveedora. Se recomienda la desinfección al menos cada 12 meses y realizar determinaciones analíticas bacteriológicas 3 días antes de su desinfección.</span></p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ante la presencia de contaminación bacteriana del LD, con niveles adecuados en el agua, se debe sospechar como fuente de contaminación el concentrado, realizando los cultivos pertinentes.</span></p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">Métodos para el líquido de diálisis</span><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El mantenimiento y la desinfección periódica de los monitores de HD son obligatorios para prevenir la proliferación bacteriana y la formación de un biofilm en el circuito hidráulico. Para evitar la contaminación bacteriana y la transmisión de enfermedades vírales se recomienda la desinfección después de cada sesión de HD</span> (evidencia nivel B, 1).</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La realización de cualquier sesión de HD requiere que la composición del LD sea la correcta y que cualquier desinfectante sea completamente aclarado antes del comienzo.</span></p><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La pauta y el tipo de desinfección se deben realizar según recomendación del fabricante del monitor, lo cual tiene que estar visado por el responsable de la clínica e informado a todo el personal que intervenga en dicho proceso. La realización de desinfecciones y aclarados debe quedar registrada, así como el nombre del responsable.</span></p><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las mangueras de los monitores y todos los elementos del circuito hidráulico que no entran en la desinfección automática del monitor se deberán desinfectar al menos anualmente.</span></p><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una vez realizada una desinfección de cualquier elemento de la producción del LD, tratamiento del agua, concentrados centralizados y monitores de diálisis, se debe realizar el aclarado pertinente y la comprobación del nivel residual del desinfectante (ver</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0600"><span class="elsevierStyleBold">anexo 4</span></a><span class="elsevierStyleBold">).</span></p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Gestión de calidad del líquido de diálisis</span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Personal</span><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El éxito del procedimiento de la gestión de calidad del agua y del LD incluye la colaboración de todo el personal que trabaja en la unidad de diálisis y se relaciona con los procedimientos a seguir: nefrólogos, enfermeras, técnicos, analistas, microbiólogos y preventivistas; todos deberán seguir de manera estricta los protocolos establecidos.</span></p><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Debe haber, al menos, una persona encargada de realizar la gestión de calidad del tratamiento del agua.</span></p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser el encargado del mantenimiento y reparación de la unidad de tratamiento de agua. En el caso de que se trate de un contrato externo, lo realizará conjuntamente con un responsable de la unidad de HD. El personal encargado de realizar la gestión de calidad debe estar preparado específicamente para usar el equipo de tratamiento de agua, la metodología adecuada para los controles y acciones correctoras.</p><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal encargado será sometido a auditorias periódicas, para confirmar su aptitud.</p><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos incluirán la posibilidad del cierre temporal de la unidad de diálisis si se exceden los límites de seguridad por contaminantes.</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Medios necesarios</span><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El protocolo de control de calidad del LD tiene que ser debidamente especificado y seguido por las personas responsables. Los medios para su correcto funcionamiento serán los especificados en esta guía, en cada uno de los apartados. Estos medios personales y materiales deben ser facilitados por la empresa encargada o la entidad administrativa responsable de la asistencia de los pacientes en tratamiento en HD. La empresa o institución propietaria de la unidad de HD será la responsable de proveer los medios necesarios para su correcto funcionamiento.</span></p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">No se debe dializar sin agua filtrada por carbón activado y osmotizada.</span></p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Documentación</span><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Debe existir un libro de registro paginado, o soporte informático seguro y controlado, donde se anotarán todas las actuaciones realizadas respecto al tratamiento del agua, según especifica esta guía. La persona responsable del tratamiento del agua será el encargado de cumplimentarlo.</span></p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados sobre la pureza química y bacteriológica del agua de diálisis deben ser monitorizados de forma periódica y regular, y esos resultados serán debidamente registrados. Se deben tener procedimientos bien documentados, en los cuales se informe sobre los pasos a seguir en el caso de que los límites sean excedidos. También deben quedar registradas las acciones correctoras.</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Responsabilidades</span><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cada persona que interviene en la gestión de la producción del LD es responsable de su cometido.</span></p><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El responsable final de que el LD sea correcto, tanto en su composición química como respecto a la contaminación bacteriana, y de que cumplan los estándares descritos, es el médico encargado o responsable de la unidad de diálisis.</span></p><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La entidad pública, empresa concertada o privada responsable de la asistencia sanitaria a los pacientes en HD deberá garantizar todos los medios necesarios para llevar a cabo este estándar de calidad.</span></p><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos incluirán la posibilidad del cierre temporal de la unidad de diálisis si se exceden los límites de seguridad por contaminantes.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par1895" class="elsevierStylePara 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La segunda edición revisada de la guía ha tenido en cuenta nuevas evidencias y la normativa internacional. En la guía se hacen algunas recomendaciones sobre normas para preparar el líquido de diálisis: agua, concentrados y sistemas de dosificación de la hemodiálisis. Esta guía se basa en la norma ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959, la Farmacopea Europea, la Real Farmacopea Española, las normas y prácticas recomendadas de la AAMI, la Guía Europea de Buena Práctica en Hemodiálisis, revisiones de la bibliografía, según su nivel de evidencia, y la opinión del grupo español de expertos.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se definieron 2 niveles de calidad del agua: agua purificada y agua purificada de alta calidad (ultra pura), y para el líquido de diálisis: líquido de diálisis ultra puro. El uso habitual de líquido de diálisis ultra puro se recomienda en todo tipo de hemodiálisis para prevenir y retrasar la aparición de complicaciones: inflamación, desnutrición, anemia y amiloidosis.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los requisitos de la calidad del agua, de los concentrados y del líquido de diálisis se definen como los niveles máximos admisibles de contaminantes: sustancias químicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">4.1.2</a>), conductividad, microbiana y endotoxinas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">4.1.1</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se especificaron la frecuencia de control, el mantenimiento y las medidas correctivas. Los métodos de muestreo y análisis se describieron en los anexos. Para el control microbiológico es recomendable el medio de cultivo R2A, incubado durante 7-14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días a una temperatura de 17-23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El proceso de garantía de la calidad del líquido de diálisis implica a todos los miembros del personal de diálisis y exige protocolos estrictos. El médico a cargo de la hemodiálisis tiene la responsabilidad final de la calidad del líquido de diálisis.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pueden dirigir sus sugerencias y preguntas acerca de esta guía a <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0005" href="http://www.senefro.org/">www.senefro.org</a>.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A Best Practice Guideline about Dialysis fluid purity was developed under the leadership of the Spanish Society of Nephrology in 2004. The second edition revised Guideline considered new evidences and International Standard. The Guideline has established recommendations for standards for preparing dialysate: water, concentrates and hemodialysis proportioning systems. This Guideline is based on the ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959, European Pharmacopoeia, the Real Farmacopea Española, the AAMI Standards and Recommended Practices, European Best Practice Guidelines for Haemodialysis, literature reviews, according to their level of evidence, and the opinion of the expert Spanish group.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Two levels of quality of water were defined: purified water and high purified water (ultra pure) and for dialysate: ultra pure dialysate. Regular use of ultra pure dialysate is recommended for all type of hemodialysis to prevent and delay the occurrence of complications: inflammation, malnutrition, anaemia and amiloidosis.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Water, concentrates and dialysate quality requirements are defined as maximum allowable contaminant levels: chemicals (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">4.1.2</a>), conductivity, microbial and endotoxins (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">4.1.1</a>):<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Monitoring frequency, maintenance and corrective actions were specified. Methods of sampling and analysis were described in appendix (anexos). For microbiological monitoring, R2A medium is recommended, incubated during 7-14 days at a temperature of 17-23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The dialysate quality assurance process involves all dialysis staff members and requires strict protocols. The physician in charge of hemodialysis has the ultimate responsibility for dialysate quality.</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All suggestions and questions about this Guideline are wellcome to <a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0010" href="http://www.senefro.org/">www.senefro.org</a>.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:32 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 492 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 38437 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Configuraciones que garantizan la circulación constante del agua.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura A.2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1066 "Ancho" => 1416 "Tamanyo" => 79520 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Doble etapa de ósmosis.</p>" ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "fig0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 2687 "Ancho" => 3005 "Tamanyo" => 296283 ] ] ] 3 => array:5 [ "identificador" => "201605310117012191" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 1131 "Ancho" => 1374 "Tamanyo" => 91239 ] ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "fig0010" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx3.jpeg" "Alto" => 634 "Ancho" => 1408 "Tamanyo" => 88636 ] ] ] 5 => array:5 [ "identificador" => "tbl0005" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microbiana (UFC/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Endotoxinas prueba LAL (UE/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Líquido de diálisis ultra puro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095412.png" ] ] ] ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "tbl0010" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microbial (CFU/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Endotoxins LAL test (EU/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antimonio</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,006<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Arsénico</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bario</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Berilio</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0004<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cadmio</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Calcio</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cloro total</span>. Colorimétrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cromo</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cobre</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0.100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fluor</span>. Cromatografía iónica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Magnesio</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mercurio</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0002<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Nitrato</span>, como N. Colorimétrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,0000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Plata</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Plomo</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Potasio</span>. Fotómetro de llama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Selenio</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sodio</span>. Fotómetro de llama \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sulfato</span>. Método turbidimétrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Talio</span>. Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0020<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Zinc.</span> Espectrometría de absorción atómica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095417.png" ] ] ] ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl0020" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:2 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control y acciones mensuales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Flujos y presiones (manómetros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comprobar a lo largo de todo el tratamiento posibles variaciones anómalas de las presiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Determinadas acciones automáticas del tratamiento, fundamentalmente autolimpiezas, implican variaciones en las presiones habituales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entrada de agua de aporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medir cloro-cloraminas, dureza y conductividad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumentar los controles si se sospecha que cambian las condiciones de la misma: sequía, proximidad de regadíos, manipulaciones en aljibes, etc. Cualquier cambio puede afectar a elementos del tratamiento o a la calidad final y ser necesario efectuar alguna modificación. Seguimiento RR.DD. 140/2003 y 865/2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prefiltración (filtros de arena, retención de hierro, etc.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diferencia de presión entre entrada/salida y estado del programador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si son filtros autolavables, verificar el funcionamiento del ciclo de lavado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El funcionamiento o el estado de elementos posteriores pueden indicar el correcto funcionamiento de la prefiltración. Realizar los cambios del elemento filtrante siguiendo las pautas del fabricante o instalador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Descalcificador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medir la dureza a la salida, registrarla indicando el descalcificador activo en ese momento y el volumen restante para la siguiente regeneración. Estado del depósito de sal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comprobar consumos de sal, las distintas fases de la regeneración, el estado y funcionamiento de los elementos de control: caudalímetros, programador, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteraciones de la conductividad antes de la ósmosis, disminución de los caudales de rechazo y producción, pueden ser indicativos de anomalías en los descalcificadores. No prolongar la vida de las resinas más tiempo del recomendado por el fabricante. Existen aparatos específicos para vigilar la dureza en línea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Filtro de carbón (declorador) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medir el cloro libre y total (cloraminas) a la salida de cada filtro de carbón a máximo consumo. Recomendable una vez por turno si no hay depósitos de agua tratada. Si existen depósitos de agua tratada, medir también después de estos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comprobar funcionamiento del ciclo de lavado-esponjamiento. Estado de los elementos de control automático. Control del filtro posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sustituir el carbón al menos una vez año. Si existen 2 filtros de carbón en serie o en paralelo, debe existir la posibilidad de realizar las mediciones de forma independiente. El estado del filtro posterior es el indicativo del funcionamiento de los filtros de carbón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microfiltración previa equipo ósmosis inversa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diferencia de presión entre entrada y salida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control SDI. Control microbiológico antes de entrada a OI y/o desinfección, desde la salida del declorador hasta la entrada al equipo de OI si se observan contaminaciones repetidas o malfuncionamiento de la OI. En función de los resultados, puede ampliarse la periodicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Este elemento, desde la salida del declorador hasta el equipo de ósmosis, es susceptible de que se produzca crecimiento de microorganismos de diversa índole dada la ausencia de cloro; esto puede repercutir de forma importante en la calidad microbiológica final del agua; de ahí la necesidad de prevenirla y/o controlarla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Equipo de ósmosis inversa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Conductividad de entrada y salida o sólidos totales disueltos (TDS). Presiones y caudales. Rechazo iónico. Revisión del programador (histórico de alarmas, visión general) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Comprobar funcionamiento de acciones automáticas no visibles en funcionamiento usual, como funcionamiento nocturno, autoaclarado de las membranas, etc., y elementos de control y protección del equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Realizar desinfección y desincrustaciones de la membrana de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Respetar caudales y presiones indicadas por el mismo; en caso de variaciones inesperadas de las mismas es conveniente realizar un análisis detallado (químico, bacteriológico, endotoxinas, SDI) antes y después del equipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095410.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control diario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control y acciones mensuales o con otra periodicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Electrodesionizador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Conductividad o resistencia, PH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verificar funcionamiento sistemas de alarma y medida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">El aumento de la conductividad (o disminución de la resistencia) o alteración del pH implica saturación o mal funcionamiento de alguno de los elementos, derivando en altos riesgos de contaminación. La alarma debería estar ajustada a niveles muy bajos para permitir corregir el defecto (≈1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mohms/cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ultrafiltros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presión de entrada y salida, flujos de entrada, salida y rechazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aconsejable realizar análisis microbiológico y endotoxinas exclusivo para comprobar su eficacia, a la entrada y salida del mismo, independientemente de los realizados en el resto del tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Riesgos de pérdida de presión elevados por colmatación. Respetar la vida máxima indicada por el fabricante (tiempo o colmatación). Siempre que se proceda a su sustitución, realizar la desinfección de la parte de circuito hidráulico donde esté circunscrito. Su rotura conlleva el riesgo de liberar masivamente elementos retenidos, por ejemplo, endotoxinas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Lámpara ultravioleta (UV) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intensidad luminosa 16-30 miliwat-s/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cambiar la lámpara de acuerdo a las especificaciones técnicas del fabricante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Red de distribución (incluida tomas de los monitores) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Verificar presión a la entrada y salida del anillo de distribución. Hacer circular agua por los fondos de saco, si existen. Medir cloro-cloraminas cuando existan depósitos de agua tratada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Control de aclarado de desinfectantes cuando se hayan utilizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fijar calendario de desinfecciones en función de las características y longitud de red, calidad del agua producida, tipo de desinfección (térmica, química). Debe registrarse cada desinfección y los motivos (protocolo o por contaminación). La toma de un monitor sin funcionar debe considerarse como un fondo de saco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Depósitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si son de agua tratada, medir cloro-cloraminas y dureza en la red de distribución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Conmutar bombas de impulsión (existen sistemas automáticos). Comprobar el funcionamiento de niveles y alarmas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Si son de agua tratada, desinfectarlos junto con la red de distribución. Cambiar filtro de venteo según especificaciones. Si son de agua bruta o pretratada es necesario controlar niveles de cloro-cloraminas para evitar contaminaciones, verificar la presencia de limo y el estado de limpieza general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitores hemodiálisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="left" valign="top">Los monitores en reserva deben ser desinfectados al menos una vez por semana y rotarán periódicamente. Cumplir rigurosamente con las indicaciones de desinfección, mantenimiento y control marcadas por el fabricante, especialmente las referidas a los ultrafiltros insertados en el suministro de LD al dializador. Verificar que los desagües de los monitores no mantienen contacto físico con la canalización donde desaguan (flotantes); limpiar estas últimas de forma regular para evitar depósito de sustancias procedentes de la diálisis. Tiene que existir un registro del historial de mantenimiento e incidencias de cada monitor</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Los monitores de HD se comportan como un fondo de saco que puede alterar la calidad del agua, y con ello la del LD; en casos extremos puede afectar al conjunto de la unidad. En casos puntuales (por ejemplo, contaminaciones repetidas) puede ser necesario realizar controles microbiológicos en los desagües; tener en cuenta que son puntos de fácil contaminación desde el entorno externo, con lo cual deben interpretarse los resultados desde esta premisa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095413.png" ] ] ] ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl0025" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Material \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipoclorito sódico (lejía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ácido peracético \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formaldehído \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agua caliente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ozono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CPVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PVDF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PEX \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ABS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTFE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vidrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">X \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095416.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Ozono se refiere a ozono disuelto en agua, no a ozono gas.</p> <p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0010">ABS: acrilonitrilo butadieno estireno; CPVC: policloruro de vinilo clorado; PE: polietileno; PEX: polietileno reticulado; PP: polipropileno; PTFE: politetrafluoroetileno; PVC: policloruro de vinilo; PVDF: polifluoruro de vinilideno; SS: acero inoxidable; X: indica la compatibilidad.</p>" ] ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl0030" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad del método \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medio de cultivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen inoculado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Días de incubación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Temperatura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua purificada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejorada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2-1 ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ambiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua ultrapura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejorada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-1.000 ml (filtro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ambiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LD ultrapuro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejorada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100-1.000 ml (filtro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ambiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095415.png" ] ] ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl0035" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracto de levadura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteosa-peptona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hidrolizado de caseína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Almidón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">K<span class="elsevierStyleInf">2</span>HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MgSO<span class="elsevierStyleInf">4</span>anhidro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,024<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Piruvato sódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095418.png" ] ] ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl0040" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Digerido pancreático de caseína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Digerido papaíco de soja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cloruro sódico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua destilada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095419.png" ] ] ] ] ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl0045" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "fx4.jpeg" "imagenAlto" => 883 "imagenAncho" => 1617 "imagenTamanyo" => 172833 ] ] ] ] ] ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl0055" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Contaminante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">ISO-13959:2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> AAMI-13959:2014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Farmacopea Europea 4.3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Norma UNE 111-301-90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Valor paramétrico en agua para consumo humano. R.D. 140/2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contaminantes con toxicidad documentada en hemodiálisis(primer grupo)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aluminio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloro total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloro libre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloro combinado(cloraminas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cobre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Flúor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plomo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nitrato como N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfatos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zinc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Electrólitos normalmente incluidos en el L.D.(segundo grupo)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (0,05 mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Magnesio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 (0,15 mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potasio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (0,2 mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sodio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 (3,0 mmol/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel máximo de otras sustancias tóxicas (tercer grupo)</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antimonio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">**</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,006 (0,005)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">*</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Arsénico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Berilio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cadmio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cromo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mercurio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Selenio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Talio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras sustancias identificadas como tóxicas en diálisis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amonio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloruros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">250 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metales pesados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">***</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095409.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0015">Recomendable < 0,005.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0020">Lógicamente, el valor en el agua para HD no debe ser mayor que el permitido en el agua para consumo humano</p>" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "***" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0025">Conveniente realizarlo cuando no exista la posibilidad de realizar el análisis de los elementos descritos en el tercer grupo y a su vez el agua de aporte o bruta cumple con los requisitos de agua para consumos humano, según R.D. 140/2003.</p>" ] ] ] ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl0060" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Concentrated solutions for haemodialysis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2376 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Concentrates for injections or infusions \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">797 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Conductivity (2.2.38.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Haemodiafiltration and haemofiltration, solutions for \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2378 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Haemodialysis, concentrated solutions for \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2376 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Haemodialysis solutions, concentrated, water for diluting \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2375 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Haemodialysis, solutions for \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2376 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Haemofiltration and haemodiafiltration, solutions for \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2378 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Solutions for haemodialysis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2376 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Solutions for haemodialysis, concentrated, water for diluting \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2375 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Solutions for haemofiltration and haemodiafiltration \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2378 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Solutions for peritoneal dialysis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2994 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Water for diluting concentrated haemodialysis solutions \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2375 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Water for injections \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3555 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Water, highly purified \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3559 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">• Water, purified \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3561 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1095414.png" ] ] ] ] ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tb0005" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0300" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0320">Justificación bibliográfica de la Guía</span><span id="sec0305" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0325">Pureza y calidad del agua para hemodiálisis</span><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua de HD supone más del 96% del LD que se pone en contacto con el paciente a través del dializador, en una cantidad entre 90 y 240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l por sesión aproximadamente. Algunos contaminantes del agua se pueden transferir al paciente y acumularse en grandes cantidades. A esto habría que sumar el hecho de que la insuficiencia renal le impide eliminar los contaminantes acumulados, pudiéndole ocasionar una verdadera intoxicación. Existen numerosas publicaciones en la literatura médica que mencionan intoxicaciones agudas y crónicas en pacientes en HD producidas por contaminación del agua y que han condicionado una importante morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–17</span></a>. Al ser el agua el principal componente del LD y el menos estandarizable, es uno de los que precisa un mayor control en su producción.</p><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al principio de la HD como técnica de tratamiento de la insuficiencia renal crónica, el tratamiento del agua intentaba prevenir el síndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Posteriormente hubo que enfrentarse a contaminantes difíciles de eliminar, como es el caso de algunos metales como el aluminio, cuya intoxicación produce encefalopatía y osteomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, o el caso de las cloraminas, que pueden provocar epidemias de anemización por hemólisis en las unidades de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>. Al tiempo se han ido publicando casos de intoxicación por diversos contaminantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10–16</span></a>.</p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta década, la mayor preocupación ha pasado a un campo limítrofe entre la repercusión clínica y subclínica, como es el caso de los pirógenos-endotoxinas. Sabemos actualmente que aunque no siempre aparecen reacciones a pirógenos, muchos de nuestros pacientes están expuestos a endotoxinas que condicionan una situación inflamatoria crónica que a la larga repercute en diversos aspectos clínicos de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–28</span></a>. Nuestro objetivo actual debe ser conseguir un líquido de HD ultrapuro, que solo contendrá agua y los componentes necesarios. Una parte fundamental de la biocompatibilidad de la HD la constituye el LD, y de ahí la importancia de su nivel de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,21,26,27,29</span></a>.</p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es difícil precisar dónde se debe establecer el punto de corte en los niveles de sustancias potencialmente tóxicas en el LD. La AAMI fijó sus niveles límite en función de la toxicidad de las sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En una primera categoría incluyó los solutos que son añadidos en el LD, como Na, Ca, Mg y K, y estos fueron fijados en niveles que no influyesen en la concentración final en el LD; en la segunda categoría incluyó las sustancias reguladas por las normas del agua potable, como arsénico, cadmio, plomo, etc. (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>), fijando su límite en un 10% de aquel; en la tercera incluyó las sustancias con especial importancia en la intoxicación de los pacientes en diálisis, como las cloraminas o el aluminio, limitando su nivel en función de los valores referidos como tóxicos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Desde 1981 se han ido conociendo nuevos tóxicos potenciales provenientes del agua, componentes del sistema de tratamiento del agua, concentrados y monitores, lo que ha obligado a añadir nuevos elementos en la lista de elementos a eliminar y controlar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. También ha aumentado la atención prestada a la contaminación bacteriana y su consecuencia, la endotoxinemia. En esta Guía se han tomado como límites máximos los marcados por la ISO de 2014 y complementados en ocasiones por las normas de la Farmacopea Europea. Está claro que se trata de un proceso en constante revisión, dependiendo de la aparición de nuevos tóxicos o nuevos niveles de toxicidad. En este sentido, se deben destacar 3 posibles cambios para el futuro.</p><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero lo constituyen los niveles de aluminio. El aluminio en el agua se presenta como ion, asociado a sales y en forma coloidal, unido a materia orgánica. Dependiendo del pH, la forma iónica puede variar entre un catión trivalente a un anión complejo. Los descalcificadores solo eliminarían sus formas catiónicas. El aluminio coloidal no se podría eliminar con los desionizadores, y solo la OI sería capaz de eliminarlo. El aluminio se añade en ocasiones al agua como floculante de la materia orgánica, por lo que sus niveles pueden ser muy elevados. En estas situaciones la única forma de conseguir niveles óptimos en el LD es el trabajar en serie con 2 OI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, sabemos que el balance de aluminio durante la diálisis se establece entre el aluminio libre o ultrafiltrable del plasma (5-10% del total) y el aluminio del LD, y si queremos hacer un balance claramente negativo, manteniendo niveles de aluminio en sangre inferiores a 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, debemos mantener una concentración en el LD inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. En la actualidad queremos que los pacientes en HD mantengan niveles de aluminio inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l.</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de sustancias como el aluminio precisa una metodología exacta, utilizando agujas no metálicas, tubos especiales y evitando todo tipo de contaminaciones. La determinación se realizará por espectrofotometría de absorción atómica, en cámara de grafito para evitar contaminaciones. Dadas las características especiales del aluminio, si la determinación de aluminio en el agua está en buenos niveles (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l) y la conductividad del agua es menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm, podemos presumir que las características del agua respecto a iones son correctas y que el resto de aniones y cationes tendrán niveles correctos. Tal vez la excepción a esta regla la constituyen las aguas con contenidos muy elevados de mercurio o hierro, que requiere para su eliminación sistemas de floculación y quelación.</p><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo tema de discusión lo constituye el nivel admisible de cloraminas. El cloro se añade al agua potable como bactericida a través de su gran capacidad oxidante. Esta función la realiza el cloro libre, que difunde rápidamente. La forma de mantener niveles estables de cloro libre es la formación de cloraminas, compuestos mono, bi o triclorados de nitrógeno, que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son capaces de atravesar la mayoría de los sistemas de tratamiento de agua, incluida la OI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33,34</span></a>. Existen fundamentalmente 2 sistemas para su eliminación del agua: su reacción con el carbón activado o con el bisulfito de sodio. La elección de un sistema u otro depende de las características del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones, pues van a influir en el funcionamiento de la OI, según el tipo de membrana. Para la producción de agua purificada para HD se recomienda el carbón activado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,34,35</span></a>, por tener un mantenimiento más fácil, ser más seguro y tener un espectro de retención más amplio.</p><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento adecuado del carbón y su renovación periódica es fundamental. El paso a la sangre de pequeñas cantidades de cloraminas va a condicionar efectos oxidantes, siendo el más llamativo la hemólisis. Las cloraminas son difíciles de medir, por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre cloro total y cloro libre, método poco sensible. Realizando la medición así, los niveles admisibles de cloro total deberían ser inferiores a 0,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, o los de cloraminas inferiores a 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, no 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/l, como se limita actualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31,35,36</span></a>. Se han publicado datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35,37</span></a> que demuestran mayor anemización asociada a niveles de cloraminas de alrededor de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm. Una solución alternativa que se utiliza en Estados Unidos es la colocación de 2 filtros de carbón activado en serie y hacer las determinaciones entre los 2.</p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer tema de discusión es cómo se deben determinar las sustancias pirogénicas, las capaces de desencadenar inflamación en los pacientes en HD. El método de referencia es la prueba LAL. ¿Debemos utilizar métodos de determinación más sensibles de detectar endotoxinas (ET) o debemos buscar pruebas, sencillas y estandarizadas, que sean capaces de detectar ET y otras sustancias pirogénicas? Este tema se aborda más adelante.</p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, de acuerdo con el grado de pureza deseada en el agua, la complejidad y el coste del sistema de tratamiento difieren significativamente. Pueden usarse 2 grados distintos de pureza para el agua en HD: agua purificada y agua ultrapura. El agua purificada es la forma básica de agua tratada, válida para las modalidades de HD convencional. La contaminación microbiológica del agua purificada debería cumplir las recomendaciones de la Farmacopea Europea, recuento bacteriano menor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml y menos de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml de endotoxinas. El agua ultrapura debe contener menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml, así como otros requerimientos especificados en estas guías.</p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua ultrapura se recomienda para producir un LD ultrapuro. El LD tendrá el grado de pureza del peor de sus componentes. El LD ultrapuro se recomienda para cualquier modalidad de HD. En España, en el año 2015, entre el 80 y el 90% de las HD se realizan con dializadores desechables de alta permeabilidad. Además es necesario para la HD de alto flujo y en las modalidades de hemodiafiltración y hemofiltración que usan la producción en línea del líquido de sustitución.</p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad económica para lograr un LD sin contaminación bacteriana ni ET es lo que sigue propiciando que se admitan 2 niveles de calidad en muchas guías. Lo óptimo sería un LD de calidad farmacéutica semejante a la de las soluciones parenterales. Sabemos que se puede observar estimulación de los monocitos con niveles plasmáticos de ET tan bajos como 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Hay que tener en cuenta que el estímulo se produce con la exposición acumulada durante la sesión de HD, y además se potencia por otros estímulos coadyuvantes, como pueden ser el complemento, activado por la membrana del dializador o el acetato del LD. Por eso se ha escogido un nivel de ET para el LD ultrapuro semejante al de los líquidos estériles, que son los que aseguran que no hay niveles suficientes de ET para estimular a los monocitos. La contaminación bacteriana es el origen de las ET y de otras sustancias con capacidad pirogénica, por lo que debe ser la menor posible. El límite para el agua purificada de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml, como señalan la mayoría de las normas al uso, incluida la Farmacopea Europea, puede que no sea suficiente. Conseguir un LD con una contaminación bacteriana baja implica que sea así la de sus 3 componentes. También hay que tener en cuenta que el LD es un medio mejor que el agua para el crecimiento bacteriano, por lo que el crecimiento exponencial bacteriano es mayor en el LD que en el agua purificada. A pesar de estas dificultades, el nivel microbiológico recomendable del agua para fabricar LD ultrapuro debe ser el del agua ultrapura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39,40</span></a>.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => 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La combinación de un sistema de pretratamiento de agua (descalcificador, carbón activado y microfiltros), módulos de OI y un sistema de tuberías directo, sin depósito si es posible, representa la configuración mínima exigida para producir agua purificada y prevenir la contaminación microbiológica.</p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para producir agua ultrapura se utiliza un sistema basado en la existencia de un segundo módulo de OI y/o un desionizador electroquímico colocado en serie. Un sistema como este permite la producción de agua ultrapura de acuerdo a unos criterios de pureza muy exigentes.</p><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir la contaminación bacteriana y la formación de un biofilm, el sistema de distribución del agua debe estar diseñado a conciencia. Los materiales válidos para la red de tuberías están hechos de acero inoxidable o polietileno. El mayor esfuerzo debe dirigirse para conseguir una configuración adecuada del anillo de distribución, siendo las tuberías lineales, favoreciendo el flujo continuo y a alta velocidad y previniendo el estancamiento de agua evitando así los espacios muertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La inclusión en el tratamiento del agua de un sistema de desinfección por calor, con programación automática, preferiblemente sincronizada con la de los monitores, anillos secundarios y un ultrafiltro para endotoxinas son una necesidad si se quiere obtener agua ultrapura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La destilación es un sistema de purificación del agua que se basa en su cambio de estado, pasando de un estado líquido a gas mediante calor, para posteriormente condensarse a través de su enfriamiento y volver a su estado líquido inicial. Es efectivo eliminando todo tipo de contaminantes, salvo los volátiles. A pesar de su gran efectividad, no se emplea habitualmente en HD por resultar caro y aparatoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para más detalles, ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0010" "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tb0015" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0320" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0325" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0345">Concentrados para diálisis</span><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado puede ser el punto de partida de la contaminación bacteriana del LD, sobre todo si se usa bicarbonato en forma líquida, que constituye un excelente medio de cultivo para el crecimiento bacteriano. Además, las sales usadas en la preparación del concentrado pueden dar lugar a intoxicación por metales pesados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Real Farmacopea Española y la Farmacopea Europea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> mencionan las características que deben cumplir los concentrados o disoluciones para HD. Admite una variabilidad de ±2,5% en las concentraciones finales de Na, variabilidad difícilmente admisible en clínica. Esta variación representa ±3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, que para una concentración de 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l representaría unos márgenes entre 136,5 y 143,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l de Na. La HD, con esas 2 concentraciones extremas, es totalmente distinta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque los monitores, a través del control de la conductividad, pueden corregir parcialmente estos errores, también tienen su variabilidad. Los márgenes de variabilidad para K, Cl, Mg y Ca son ±5%, teniendo en este caso menos importancia clínica. Esa norma establece la concentración de endotoxinas admisible como menor de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml en la solución ya diluida, aunque no menciona el método de determinación. Propone como método de detección de pirógenos la inoculación a conejos. En esta Guía se ha establecido un nivel de exigencia microbiológico, igual que el del agua purificada. El margen de variabilidad de Na se ha establecido en ±2,5% de acuerdo con la ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13958:2009 y la forma de determinar las ET mediante la prueba LAL, por estar mejor estandarizada.</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de los concentrados se basa en el grado de pureza de los ingredientes, tanto el agua como los solutos. Keshaviah et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> sugieren que los niveles de contaminación, fundamentalmente por metales traza, deben ser como máximo de una magnitud, que una vez diluidos para fabricar el LD no sobrepasen los niveles fijados para el agua purificada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4.1.2</a>). La Farmacopea Europea 3.ª edición determina que el contenido de aluminio del cloruro sódico utilizado para los concentrados para HD debe ser inferior a 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm.</p><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de un LD con citrato surge como una alternativa para acidificar sin usar acetato. El citrato es un quelante del calcio que se usa también por su efecto anticoagulante al disminuir el calcio iónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se han descrito varios efectos beneficiosos a largo plazo en relación al citrato, como una menor trombogenicidad, mejoría de los aclaramientos, de la inflamación, nutrición, tolerancia y del control ácido-base, con menor acidosis prediálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">5–13</span></a>. Son necesarias más evidencias científicas que justifiquen el cambio del acetato por citrato en todas las HD.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:5 [ 0 => null 1 => null 2 => null 3 => null 4 => null ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tb0020" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0330" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0335" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0355">Líquido de diálisis</span><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los monitores de HD han mejorado en muchos aspectos técnicos, aunque todavía no se ha logrado que garanticen la esterilidad de su circuito hidráulico mientras trabajan. Las cubas del baño de diálisis de los primeros monitores eran un punto de contaminación bacteriana, al igual que los sistemas de recirculación, los Canister. Los sistemas de control de la ultrafiltración en circuito cerrado también presentaban problemas para su desinfección. Las máquinas actuales representan una clara ventaja respecto a las anteriores en cuanto a la garantía de su nivel de desinfección. La utilización del bicarbonato como alcalinizante ha supuesto un verdadero problema respecto al riesgo de contaminación bacteriana. Cualquiera de los sistemas proporcionadores de bicarbonato no son estériles y su riesgo de contaminación es muy alto. El riesgo de contaminación bacteriana de los concentrados ácidos es mínimo en comparación con los de bicarbonato.</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso rutinario de agua ultrapura para abastecer los monitores de HD no es suficiente para garantizar la pureza microbiológica del LD. El bicarbonato de los LD es un excelente medio de cultivo para el crecimiento bacteriano, pudiendo ser el origen de bacteriemias y reacciones a pirógenos. El monitor facilita la contaminación del LD por la complejidad de su circuito hidráulico. Varios factores, como el diseño del circuito hidráulico o una desinfección inadecuada, favorecen el crecimiento bacteriano y la formación de un biofilm en el circuito. La contaminación microbiológica del LD o la presencia en este de productos derivados de las bacterias crean potencial patología en el paciente en HD, que debe prevenirse mediante el uso de líquido ultrapuro. Por lo anterior se deben realizar controles periódicos de la calidad del LD, según se especifican en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0230">apartado 7</a>, comprobándose que se cumplen las especificaciones de calidad del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">apartado 6</a>.</p><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Microbiología</span><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen microorganismos perfectamente aclimatados a un medio tan hostil como es el de los circuitos de agua tratada, en los que, por poner un ejemplo, apenas hay nutrientes. Son microorganismos especiales y que como tales deben valorarse. La calidad bacteriológica del LD depende en gran medida del diseño de la planta de tratamiento del agua, de su sistema de distribución, de la calidad de los concentrados para diálisis y del método de desinfección del circuito y monitores y, cómo no, del método de control que utilicemos. En concreto nos referimos a la metodología para cultivar las muestras de agua y LD.</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Endotoxinas</span><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos, si el sistema está estanco, no van a pasar del LD a la sangre, pero sí van a poder pasar las ET y otras sustancias pirogénicas (SP). Las SP son productos bacterianos que se liberan con la lisis bacteriana o son excretadas. Algunas de estas sustancias tienen pesos moleculares inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD y, por tanto, pueden pasar las membranas de diálisis por difusión. Las endotoxinas más conocidas corresponden a lipopolisacáridos de la membrana de los microorganismos gramnegativos, la mayoría de ellos detectables por la prueba del LAL. Existen otras toxinas bacterianas (SP), como exotoxinas, peptidoglucanos y muramilpéptidos. La característica compartida por estas sustancias es su capacidad para actuar como pirógenos. Entre estos contaminantes, las ET son las que poseen una mayor potencia pirogénica.</p><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de ET bacterianas se realiza mediante el test del limulus (LAL), y puede realizarse mediante: a)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gelificación, quizás el más habitual; se basa en la capacidad de estas sustancias para formar geles, o b)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>turbidimetría, basado en la capacidad que tienen las endotoxinas para reaccionar con sustratos endógenos que se escinden generando turbidez y colorimétricos, que suponen una modificación del anterior y cuya base es la capacidad de las endotoxinas para reaccionar con sustancias que desarrollen color. Además de estos métodos cuantitativos, existen otros métodos de detección de contaminación por ET basados en su actividad inmunógena, como son: la producción de citoquinas por monocitos o neutrófilos o el marcaje isotópico y la determinación de anticuerpos anti-ET. Como hemos comentado con anterioridad, el método más utilizado es el LAL. Cuando se quiera controlar el agua purificada bastará con utilizar una técnica sencilla como el Gel-Clot. Sin embargo, si se quiere que sea suficientemente sensible (0,01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml), habrá que recurrir a pruebas cromogénicas cinéticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinación de ET puede interferirse por factores como la composición o el grado de turbidez del vehículo de la muestra, por lo que es aconsejable remitir diferentes muestra patrón al laboratorio, las cuales sirvan de referencia. Así mismo, las ET se adhieren con facilidad a ciertos plásticos, por lo que es aconsejable utilizar tubos de vidrio o plásticos de baja afinidad para proteínas <span class="elsevierStyleItalic">(mini sorp tubes)</span>.</p><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ET LAL detectables son solo una parte de las SP, y además las de mayor peso molecular. El método más útil de determinación de SP en HD es medir su repercusión en los pacientes a través de la producción de citoquinas por los monocitos, pero es un método laborioso y caro. Se ha propuesto un método más sencillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Las SP pasan a la sangre en el dializador fundamentalmente por retrofiltración, pero las de pequeño peso molecular también pueden pasar por retrodifusión. El paso a sangre se ha demostrado con todas las membranas de diálisis y no solo depende de la cantidad de SP, sino también de su calidad. Con las membranas de alta permeabilidad las reacciones a pirógenos serían más frecuentes que con las de baja permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las SP atravesarían con mayor facilidad las primeras y la retrofiltración es más común con ellas. En la determinación de ET no solo sería importante el método utilizado, sino que también lo sería el momento de su toma y la conservación de las muestras. Una vez las SP están en la sangre, la inducción de los monocitos no es lineal, sino que entran en juego otros factores que pueden aumentar o disminuir la producción de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Este proceso es multifactorial, y en él influyen: la cantidad y el tipo de toxina, el tipo de membrana, los factores plasmáticos y la actuación concomitante de otros sistemas de activación e inactivación monocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Se sabe que la presencia de proteínas, o sangre entera, es un factor potenciador. Se conocen al menos 2 proteínas: una transportadora (LBP) y otra con capacidad de permeabilidad necesarias en este proceso (BPI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. También entran en juego algunas citoquinas contrarreguladoras, como la IL-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El estado de nutrición y el sistema inmune jugarían un papel a este nivel. En la producción de citoquinas por los monocitos es muy importante la presencia de otros estímulos o señales al mismo tiempo, como puede ser la activación del complemento por la membrana del dializador o el acetato del LD.</p><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior explica por qué las correlaciones entre las unidades formadoras de colonias en los cultivos (UFC/ml), niveles de ET, LAL detectables y producción de citoquinas son generalmente malas. La destrucción de bacterias disminuye su concentración en el líquido, pero posiblemente dará lugar a un aumento de la concentración de ET, y estas serán capaces de inducir la producción de citoquinas si atraviesan la membrana de diálisis y se unen a otros factores concomitantes activando a los monolitos. Algunas ET en niveles plasmáticos tan bajos como 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml son capaces de inducir la formación de IL-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activación crónica de citoquinas da lugar a una serie de alteraciones de la respuesta inmune produciendo una situación de inflamación crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9–15</span></a>. Las reacciones a pirógenos aparecerían en el 1-5% de las HD. Serían más frecuentes con membranas de alta permeabilidad y disminuyen si el LD es filtrado con una membrana con capacidad adsorbente, como la polisulfona o poliamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16–18</span></a>. La utilización de ultrafiltros de polisulfona, poliamida o posidina para filtrar el LD es efectiva, consiguiendo un líquido con un nivel ínfimo de endotoxinas y bacterias. Lo anterior implica una menor producción de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16,19,20</span></a>. Estos filtros logran su efecto por adsorción y no solo por su punto de corte, que es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD, y por tanto superior al PM de numerosas SP. Por esto es importante su recambio periódico.</p><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposición a las endotoxinas y otras sustancias pirogénicas en el LD se relacionan con parte de la endotoxinemia de los pacientes en HD y algunas de sus complicaciones inflamatorias, vasculares y nutricionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LD se produce en el monitor. La antigüedad del mismo, independiente de un mantenimiento adecuado, se relaciona con la seguridad y la eficiencia en su fabricación. Se recomienda que los monitores de HD tengan una vida útil que no supere los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o las 30.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>.</p></span></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0020" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:5 [ 0 => null 1 => null 2 => null 3 => null 4 => null ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Orden de 25 de abril de 2005 relativa a los locales, materiales técnicos y dispositivos médicos de los centros de salud que ejerzan la actividad de «tratamiento de la insuficiencia renal crónica por la práctica de la depuración extrarrenal» NOR: SANH0521925A. Ministerio de Solidaridad, Salud y Familia. Diario Oficial de la República Francesa, 27 de mayo de 2005, texto 39 de 239." ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Unidad de depuración extrarrenal. Estándares y recomendaciones. Informes, estudios e investigación 2011. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Pag. 143 [consultado 19 Feb 2016]. Disponible en: <a id="intr0025" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/UDE.pdf">http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EERR/UDE.pdf</a>" ] ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tb0025" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0350" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0355" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10.5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0375">Control de calidad</span><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia del control del sistema de tratamiento de agua se basa en 2 niveles, tanto para el control técnico como para el analítico: el primer nivel, durante la validación de una nueva planta de tratamiento, la reparación de una antigua o después de una contaminación que ha precisado una acción correctora; el segundo nivel, durante el mantenimiento o la supervisión del sistema de tratamiento en el día a día, una vez pasado el tiempo de validación. Los controles a realizar se pueden clasificar en técnicos, químicos y microbiológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles técnicos de la producción del agua purificada comprenden verificar que el agua de aporte, a tratar, cumple con los criterios de calidad requeridos para agua de consumo humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. Es fundamental tener información sobre los contaminantes del agua de aporte y sus cambios; de estos es necesario realizar su detección precoz, para evitar colapsos del tratamiento de agua e intoxicaciones masivas. Una parte importante de los incidentes relacionados con el agua para HD, o con el funcionamiento del propio tratamiento, vienen derivados de la calidad del agua de aporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8–12</span></a>.</p><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta eficacia del descalcificador y del declorador, así como el estado de los programadores que gestionan el sistema de trabajo-regeneración y/o contralavado, deben comprobarse diariamente; se recomienda que sea antes de comenzar con las sesiones diarias, y también es útil al finalizar el ciclo de funcionamiento, antes de la regeneración, e incluso combinando ambas alternativas, principalmente en la fase de validación. Se medirá la dureza del agua que sale del descalcificador. Pueden usarse kits de titulación desechables, sensibilidad <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, o bien un sistema de medición permanente por medio de una sonda automática, equipados con un sistema de alarma o métodos colorimétricos. El sistema de regeneración del descalcificador depende de la cantidad de resinas, de salmuera y de la programación del elemento de control. Para la decloración deben hacerse controles de cloro total, combinado y libre, mediante kits desechables, reactivos o bien colocando un clorómetro en el circuito, con el fin de controlar el nivel de cloraminas y su eliminación después del filtro/s de carbón activado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>.</p><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El correcto funcionamiento de la OI y/o del electrodesionizador debe comprobarse diariamente midiendo la conductividad del permeado, así como el porcentaje de agua de rechazo y las presiones de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">16–19</span></a>.</p><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control regular del SDI (fundamentalmente en el agua antes del equipo de OI, pero también en el agua de aporte o a lo largo del pretratamiento) determina una evaluación de la calidad del agua con que se hace trabajar al equipo de OI, especialmente cuando la duración de las membranas es notablemente menor a la prevista y/o cuando no se alcanza la calidad de agua esperada. Las condiciones del agua a tratar pueden variar sustancialmente a lo largo del tiempo; el aumento o los cambios de los solventes (especialmente de tipo coloidal) en ella pueden ser tales que no lleguen a ser retenidos en la proporción adecuada por el pretratamiento. Conocer este valor ayuda a determinar las posibles acciones a acometer para optimizar las condiciones de trabajo de las membranas de OI: modificaciones o acciones correctoras en el pretratamiento de agua, solicitud de las condiciones de calidad del agua de aporte y de las instalaciones hidráulicas anteriores al tratamiento de agua, etc. El SDI antes del equipo de OI debe ser al menos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5, y cuanto menor sea, mejores serán el rendimiento y la duración de las membranas de OI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20–22</span></a>. En las páginas técnicas de los diferentes fabricantes de membranas de OI y en cualquiera de los manuales de tratamiento de agua de las unidades de HD encontraremos la referencia del valor de SDI requerido.</p><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regularidad con que se mida este índice vendrá determinada por las propias condiciones y variables explicadas. Inclusive habrá unidades donde no sea necesario determinarlo regularmente por la buena calidad del agua sin tratar.</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los detalles de la monitorización química se mencionan en el anexo de control de contaminantes químicos. Siempre se deben hacer pensando en evitar intoxicaciones crónicas.</p><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la contaminación microbiológica, lo primero es evitar que el LD sea una fuente de bacteriemia y de reacciones a pirógenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">23–25</span></a>. En un segundo nivel, más exigente, se trata de evitar el paso de ET y otras sustancias pirogénicas a los pacientes, lo que justifica su control periódico. Cuando se observen cultivos positivos reiterados, mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml y que son resistentes a las desinfecciones, se debe sospechar la existencia de biofilm y espacios muertos en las conducciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">26,27</span></a>. Es obligatoria la monitorización semanal durante la fase de validación, el primer mes. Durante la fase de mantenimiento el control debe ser al menos mensual. La monitorización microbiológica es parte integral de este proceso de garantía. Es fundamental la existencia de protocolos para registrar el grado de contaminación del agua a lo largo de la cadena. Deberían existir dispositivos de recogida de muestras, colocados en puntos clave, de cara a conseguir una correcta supervisión. Las muestras de agua deben cultivarse regularmente según el apartado de control microbiológico, buscando la mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">28,29</span></a>. En estas guías se recomienda como medio de cultivo el R2A y, en ocasiones, TGEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia y los métodos usados para el análisis microbiológico deben adaptarse al grado de contaminación de la planta en concreto y a la frecuencia de desinfección del sistema. Los métodos usados para el control microbiológico se describen en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>, de control microbiológico. Se debe usar el método más sensible, aunque ajustado al grado de contaminación. El control microbiológico debe hacerse con especial énfasis en las zonas críticas de la cadena, entre las que destaca el final del anillo de distribución del agua tratada.</p><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de ET debe controlarse al menos mensualmente. Se recomienda realizar la prueba LAL, con un método con suficiente sensibilidad para la determinación a efectuar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">31,32</span></a>.</p><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro gráfico y el almacenamiento de todos los controles físicos, microbiológicos y químicos son fundamentales en todo este proceso de control, para utilizarlos como herramienta de evaluación a lo largo del tiempo y como acreditación de consecución y mantenimiento de la calidad, tanto de los componentes del proceso como de los productos obtenidos.</p><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, conviene recordar que tanto los monitores de HD como los tratamientos de agua están afectados por las normas referentes a productos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0025" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Association for the Advancement of Medical Instrumentation. 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Dialysis Fluid Endotoxin Level and Mortality in Maintenance Haemodialysis: A Nationwide Cohort Study. Am J Kidney Dis 2015;6:899–904." ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad y Política Social España. Real Decreto 1591/2009 [consultado 19 Feb 2015]. Regulación de los productos sanitarios. 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Cuando se abre un nuevo sistema de tratamiento, hay que desinfectar semanalmente para limpiar de forma adecuada las resinas y el sistema de tuberías. Después, la frecuencia de desinfección debe adaptarse a la configuración del sistema en cuestión y a los resultados de los controles microbiológicos. El intervalo óptimo entre desinfecciones debería establecerse en base a la cinética de recontaminación tras cada proceso de desinfección. La única forma de prevenir la formación de un biofilm es el uso precoz del método de desinfección adecuado. La frecuencia, el tipo de desinfección, la concentración y el tiempo de exposición al agente dependen del tipo de material usado en el circuito, y deben adaptarse a las recomendaciones del fabricante. Es muy aconsejable una desinfección completa de todo el sistema al menos una vez al año.</p><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben establecer normas para la desinfección regular del sistema de tratamiento de agua que impidan la formación de un biofilm. El mantenimiento de la planta de tratamiento de agua incluye una serie de medidas que implican ciclos de desinfección frecuentes, ya sean químicos, por calor o mixtos, de la cadena completa, filtro y resinas de intercambio, que dependen del grado de contaminación, así como la destrucción del biofilm del circuito. Los cambios periódicos de los distintos componentes del sistema, como son las resinas, el descalcificador y el electrodesionizador, el carbón activado y los filtros, deben hacerse de acuerdo con los resultados microbiológicos y según la fecha de caducidad. Se consigue así evitar la diseminación a partir de resinas muy contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema de gran importancia es la formación de un biofilm bacteriano en los circuitos. Generalmente se relaciona con recuentos repetidos de más de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml en el agua o en el LD. En su destrucción es fundamental usar tanto desinfectantes como detergentes en concentraciones y tiempo suficientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En ocasiones obligan a revisar la instalación e incluso a cambiar componentes.</p><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfección de los monitores de HD, ya sea por calor o mediante uso de agentes químicos, debe llevarse a cabo tras finalizar cada sesión. El correcto mantenimiento de los monitores implica una limpieza regular del circuito hidráulico con un detergente que elimine residuos orgánicos, una descalcificación con una solución ácida para remover los precipitados de calcio y fosfatos, así como la desinfección con un agente químico y/o calor. En cualquier caso, la limpieza, la descalcificación y la desinfección han de adaptarse a las recomendaciones del fabricante. El recambio del circuito es aconsejable en casos de alta contaminación o presencia de un biofilm en él.</p><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limpieza del sistema de tratamiento de agua, de su distribución y de las máquinas de HD en general se realizará según las especificaciones de cada fabricante, que estarán de acuerdo con la resistencia a la corrosión de los materiales empleados. En ocasiones, a pesar de seguir estas especificaciones, podemos encontrar contaminaciones bacterianas resistentes al tratamiento. En estos casos deberemos cambiar de producto, previo conocimiento de sus propiedades y forma de acción. Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desinfección bacteriana, incluidas las esporas, fúngica y viral; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desincrustación o descalcificación, y 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>limpieza o eliminación de los depósitos de proteínas, lípidos y otros productos orgánicos, mediante acción detergente. Las 3 acciones están imbricadas. Sirva de ejemplo el tratamiento de la existencia de un biofilm bacteriano, en el que más importante que la acción bactericida es la limpieza y la desincrustación. Cada uno de los productos químicos más usados en la limpieza tiene una acción predominante: el hipoclorito es, en concentraciones suficientes, buen bactericida y limpiador de depósitos orgánicos; el ácido peracético es fundamentalmente bactericida y algo desincrustante; el ácido acético es desincrustante y discretamente bactericida, y el ácido cítrico es el mejor desincrustante. Lo anterior significa que lograr los 3 requisitos precisa de la utilización de más de un producto, como son la clásica asociación de hipoclorito y ácido acético. Cuando existe evidencia de importantes depósitos de carbonato cálcico y magnésico en los circuitos de las máquinas, hay que recurrir al ácido cítrico.</p><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los métodos de desinfección hay que tener en cuenta el tiempo de contacto o de exposición necesario para la acción bactericida, que es muy variable según el desinfectante y el microorganismo a tratar y dependiente de la concentración lograda y la temperatura. El formaldehído al 4% a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C necesita 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para lograr una buena desinfección, mientras que el ácido peracético al 1% a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C necesita 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y el glutaraldehído al 0,75% necesita solo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Otro aspecto es la capacidad de estas sustancias para provocar corrosión: así, el hipoclorito de sodio (lejía), que mediante su capacidad oxidante es un buen detergente, es capaz de modificar las propiedades de ciertas membranas como la polisulfona, aumentando 10 veces su eliminación de proteínas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Entre las distintas sustancias desinfectantes existen incompatibilidades, por lo que no se pueden usar juntas; en todo caso, secuencialmente después de los convenientes aclarados. Los ácidos acético, peracético y cítrico no se deben mezclar con el hipoclorito ni con el peróxido de hidrógeno; en general, con todas las bases. Los aldehídos no se mezclarán con los ácidos, amoniaco ni fenol. En general, todas estas sustancias son tóxicas y deben manejarse con las debidas precauciones. La mayoría de ellas son capaces de desencadenar reacciones alérgicas. En el mercado existen mezclas de desinfectantes especialmente diseñadas para la HD, como son: Instrunet HD<span class="elsevierStyleSup">®</span> (clorito sódico al 1,15% y ácido peroxiacético al 0,06%); Dialox<span class="elsevierStyleSup">®</span> (peróxido de hidrógeno, ácido acético y ácido peroxiacético); Actril<span class="elsevierStyleSup">®</span> (peróxido de hidrógeno al 0,8% y ácido peroxiacético al 0,06%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>; Puristeril 340<span class="elsevierStyleSup">®</span> (peróxido de hidrógeno y ácido peroxiacético), y Cold Sterilant<span class="elsevierStyleSup">®</span> (peróxido de hidrógeno al 20-24%, ácido peracético al 4-6% y ácido acético al 8-10%).</p><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología para la desinfección del sistema de tratamiento del agua implicaría los siguientes aspectos: Se debe hacer periódicamente, antes de detectar un nivel de contaminación elevado. Se utilizará el producto o productos elegidos según las recomendaciones mencionadas y las especificadas por el fabricante. El esquema que se menciona a continuación está diseñado para el Dialox<span class="elsevierStyleSup">®</span>, pero puede servir para otros desinfectantes cambiando la concentración y tiempo de contacto. En este caso la concentración a utilizar es del 5%, 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de Dialox<span class="elsevierStyleSup">®</span> diluidos en 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de agua. Es necesario que esta disolución alcance todos los puntos del sistema durante al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Es preferible que el contacto se realice en una situación dinámica, con el desinfectante circulando. Posteriormente se realizará un lavado riguroso y se comprobará en diversos puntos y fundamentalmente en las tomas de los monitores que el desinfectante se ha aclarado, para lo que se utilizarán los detectores adecuados. En el caso en cuestión, papel almidonado a base de yoduro de potasio, que detecta hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm, o tiritas enzimáticas, que detectan hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm. Antes de la desinfección se debe estar seguro de que todos los componentes del sistema son compatibles con el desinfectante.</p><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un control microbiológico regular es fundamental para optimizar la desinfección y comprobar su eficacia.</p><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al LD y los monitores de HD, y para cumplir las normas básicas de seguridad, se deben definir de acuerdo con el tipo de monitor y su especificación técnica, instrucciones que han de seguirse paso a paso antes del inicio de cada sesión. El usuario debe asegurarse de que:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los últimos controles del agua y de los concentrados son correctos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El monitor ha sido completamente desinfectado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental aclarar completamente el desinfectante usado, no pudiéndose obviar en ningún caso este paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ultrafiltración del LD, mediante un ultrafiltro apropiado a baja presión, es el método que se está utilizando para obtener un LD ultrapuro. La mayoría de estos filtros son de membranas sintéticas con un punto de corte o exclusión molecular de alrededor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD y con gran capacidad adsortiva. Las membranas más usadas en estos filtros son la polisulfona y la poliamida. Actualmente se están usando para filtrar el LD justo antes del dializador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. Con ellos se eliminan todo tipo de partículas, bacterias y endotoxinas, muchas de ellas provenientes de los circuitos de la máquina de HD. De esta forma se previene el paso al paciente a través del dializador. Tanto la hemofiltración como la hemodiafiltración en línea requieren monitores específicos que incluyan «esterilización fría» del LD por medio de 2 o más ultrafiltros. Hoy por hoy, la ultrafiltración del LD es el único método que se ha demostrado efectivo en la práctica clínica diaria. Las características de estos ultrafiltros son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1225"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principalmente son filtros de fibra hueca compuestos por membranas sintéticas (polisulfona, poliamida, posidina).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1230"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen que estar colocados en serie en la línea del LD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1235"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Purifica el LD mediante filtración (basándose en exclusión de tamaño y estructura de las paredes) y los mecanismos de adsorción (debido a las interacciones hidrofóbicas).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1240"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe producir un LD de gran calidad «ultrapuro».</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1245"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe garantizar una calidad microbiológica equivalente a la exigida para las soluciones parenterales (solución de infusión o hemofiltración).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1250"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe controlar su estanqueidad y desinfectar periódicamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1255"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ultrafiltro esterilizado con una capacidad de retención de:<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1260"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias: valor logarítmico ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas diminuta.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1265"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endotoxinas: valor logarítmico ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4 <span class="elsevierStyleItalic">E. coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P. aeruginosa.</span></p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los sistemas centralizados de concentrados, los de bicarbonato se desaconsejan en esta guía, y los de ácido se contaminan con poca frecuencia. Se recomiendan desincrustaciones, lavados y revisiones periódicas de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0030" "bibliografiaReferencia" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0580" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0590" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:5 [ "identificador" => "tb0035" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0370" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0375" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10.7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0395">Justificación de la necesidad de utilizar un líquido de diálisis ultrapuro en la hemodiálisis actual</span><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías ANSI/AAMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> recomendaban que las características del líquido puro para HD no debe exceder de 200 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml de endotoxinas, y para líquido ultrapuro no debe exceder de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml y 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml de endotoxinas. La <span class="elsevierStyleItalic">European Renal Best Practice</span> (EBPG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> publicada en 2002 recomendaba para el líquido puro <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU/ml y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0.250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml, mientras que para líquido ultrapuro recomendaba <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU/ml y 0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml. Esta diferencia fue unificada por la <span class="elsevierStyleItalic">International Organization for Standardization</span> con ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11663 en 2009 y 23500 en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que recomendó un líquido puro con <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU/ml y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml, y un líquido ultrapuro de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU/ml y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml. El líquido de sustitución, según todas estas guías, usado para HD debe tener <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">−6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU/ml y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml.</p><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Japonesa de Nefrología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> establece como estándares microbiológicos en el líquido puro <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU/ml, y de endotoxinas de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml, medidas un mínimo de una vez al mes, y en todas las máquinas una vez al año. Los estándares de líquido ultrapuro son de <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU/ml y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml. El nivel de alerta debe ser un 50% del máximo tolerable en cualquiera de los casos, excepto el valor de endotoxinas en el líquido ultrapuro. Esta sociedad recomienda en el líquido de sustitución <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">−6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU/ml y <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU/ml.</p><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LD ultrapuro es absolutamente necesario cuando se usa como líquido de sustitución para técnicas de hemofiltración o hemodiafiltración en línea. Para minimizar la inflamación del paciente en HD, todas las unidades de diálisis deberían trabajar para conseguir LD ultrapuro para todas las modalidades de diálisis. El uso rutinario de LD ultrapuro exige la incorporación de ultrafiltros específicos en el circuito del LD (evidencia nivel B, 1).</p><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estándares son variables, y algunas recomendaciones sugieren reducir a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml, usando métodos microbiológicos sensibles, y ET<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE/ml para definir un LD ultrapuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El líquido ultrapuro se consigue usando 3 principios básicos: agua ultrapura, ultrafiltros estériles interpuestos en la ruta del líquido en máquinas de HD bien diseñadas y un estricto cumplimiento de los procedimientos de desinfección y monitorización microbiológica.</p><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización en la actualidad de dializadores con membranas de alta permeabilidad especialmente diseñados para permitir el trasporte convectivo obligan, según todas las recomendaciones, a la generalización del LD ultrapuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de LD ultrapuro se acompaña de una reducción del estado inflamatorio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La mejoría de ese estado reduce las necesidades de factores eritropoyéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, reduce los niveles de B<span class="elsevierStyleInf">2</span> microglobulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y mejora el perfil lipídico y de mieloperoxidasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>. La activación de los monocitos y la apoptosis mejoran al usar LD ultrapuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. De la misma manera su uso mejora la conservación de la función renal residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y el estatus nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. El LD ultrapuro se asocia a un descenso de las endotoxinas vasculares, con lo que mejora la elasticidad vascular y la inflamación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaanálisis reciente muestra que el uso de LD ultrapuro en los pacientes en HD hace descender los marcadores de inflamación y estrés oxidativo, aumenta la albúmina sérica, la hemoglobina y disminuye los requerimientos de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. También concluye que aunque esos resultados son marcadores subrogados, se puede imaginar que debe de tener un beneficio cardiovascular. En otro estudio han encontrado una mayor supervivencia en los pacientes tratados con diálisis de alta permeabilidad cuando se usa un LD ultrapuro, comparado con un líquido convencional o puro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de LD ultrapuro debe ser obligado en los pacientes que están siendo dializados con membranas de alto flujo y en aquellos con mayor trasporte convectivo, como la hemodiafiltración online. El motivo es la evidencia de que su uso en estos pacientes mejora la supervivencia y los episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">19–21</span></a>. En España, donde el 80-90% de los pacientes se dializan con membranas de alta permeabilidad, es obligado que todos los monitores cuenten con ultrafiltros y los pacientes se beneficien de un LD ultrapuro.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0035" "bibliografiaReferencia" => array:21 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Quality of dialysis fluid for haemodialysis and related therapies. ISO 11663: 2009 (E). 2009. Guidance for the preparation and quality management of fluids for haemodialysis and related therapies. ISO 23500: 2011.(E). 2011." ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0635" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0640" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0645" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0650" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "ANSI/AAMI/ISO 11663:2009, Quality of dialysis fluid for hemodialysis and related therapies [cited]. 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Al utilizar este mismo término para el agua de HD y fijar el límite de conductividad en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS·cm<span class="elsevierStyleSup">−1</span>, hay que tener en cuenta algunas consideraciones.</p><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El límite de conductividad exigido en diálisis tiene como objetivo que la concentración de contaminantes químicos del líquido de diálisis, valorados en conjunto, no supere los niveles considerados como tóxicos para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No se trata, por tanto, de un problema del agua como conductor eléctrico. Los solutos, sólidos o sales totales disueltos (TDS), en miligramos/litro, y la conductividad se relacionan de la siguiente manera: los TDS son equivalentes a la conductividad del agua, en microsiemens, multiplicado por un factor que varía de 0,54 a 0,96 dependiendo del soluto, aunque generalmente se suele escoger un valor entre ambos. Según esta conversión, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l de cualquier sustancia o de la suma de varias de ellas disueltas en el agua implicaría una conductividad de entre 2,08 y 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS. Si en vez de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l fueran 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, el valor de TDS, estando las concentraciones de los solutos dentro del margen establecido, la conductividad podría estar fuera del margen considerado idóneo del agua purificada y ultrapura para HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos esto con los valores máximos de los componentes químicos que pueden estar presentes en el agua para HD, ultrapura o no, veremos que choca que determinados elementos puedan estar en cantidades de hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l (sodio) y por tanto incompatibles con la conductividad indicada. De esta forma, si tuviéramos agua con los niveles microbiológicos, endotoxinas y químicos dentro de los niveles requeridos para agua ultrapura indicados en la guía, pero con la conductividad fuera de los rangos indicados, ¿sería correcto decir que esa agua no cumple con los requisitos recomendados para utilizarla en HD como agua ultrapura?</p><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua pretratada puede contener una concentración elevada de cloruro sódico procedente de los descalcificadores, en función de la dureza del agua de aporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Cuanto mayor sea la dureza del agua, mayor intercambio en el descalcificador entre iones de calcio y magnesio con los de cloruro sódico, y por tanto mayor cantidad de este llegará a la ósmosis. Esto se puede contrarrestar utilizando en serie una OI y un electrodesionizador, con lo que tendríamos unos niveles de conductividades por debajo de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μS. Este aparataje no se está utilizando habitualmente en los tratamientos de agua para HD, aunque podría ser recomendable en aquellos sitios con agua de aporte de elevada dureza y/o donde se quiera rebajar la conductividad.</p><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vez hay que tener en cuenta que los gases disueltos en el agua interfieren en la medida de la conductividad; uno de ellos, el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, puede provenir de forma natural de la propia agua o puede que se añada, en ocasiones, para obtener un pH óptimo. También se pueden añadir otros elementos para corregir el pH y que pueden influir en la conductividad final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los datos y razonamientos anteriores, se puede admitir que tanto el agua purificada como la ultrapura tengan una conductividad mayor a la recomendada, siempre que los niveles de elementos químicos, microbiológicos y endotoxinas se encuentren dentro de los niveles indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de esta argumentación, es fundamental insistir en que la conductividad que se logre en condiciones óptimas de funcionamiento, cumpliendo todos los parámetros fisicoquímicos, se mantenga en el tiempo y que los cambios, si superan un margen preestablecido, impliquen diagnóstico y corrección en caso necesario, de tal manera que la conductividad será el elemento de vigilancia y control inmediato del funcionamiento del equipo de OI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Silt Density Index</span> (SDI) debe ser menor de 5 en el agua de aporte al equipo de OI; hay manuales técnicos de membranas o equipos de ósmosis que recomiendan que sea menor de 3. Cuando se produce saturación prematura de las membranas de ósmosis (pérdidas de caudal de producción y/o variaciones de presiones) es conveniente conocer este índice y su variabilidad en el tiempo para saber la adecuación del agua. La ASTM International (anteriormente <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Testing and Materials</span>) regula la forma de medir este índice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta Guía requiere un nivel de conductividad y su seguimiento porque es el método disponible en todos los tratamientos de agua y el que mejor nos puede avisar de una malfunción del tratamiento del agua.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0040" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0725" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0730" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0735" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "FERTIBERIA. Análisis de agua. Disponible en: <a id="intr0065" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.fertiberia.com/">http://www.fertiberia.com/</a>" ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0740" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Catalan Lafuente J, ed. Química del agua. Madrid: Bellisco, 1990." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0745" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Liqui-Cel. Mejoramiento de la calidad del agua de salida del sistema de membrana de ósmosis inversa (RO) y electrodesionización (EDI/CDI) mediante contactores de membrana. Disponible en: http://www.liquicel.com/" ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0750" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Ministerio de Sanidad. Orden SAS/1915/2009. Sustancias para el tratamiento del agua destinada a la producción de agua de consumo humano. BOE núm. 172 [consultado 19 Feb 2016]. Disponible en: <a id="intr0090" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/17/pdfs/BOE-A-2009-11876.pdf">http://www.boe.es/boe/dias/2009/07/17/pdfs/BOE-A-2009-11876.pdf</a>" ] ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:5 [ "identificador" => "tb1140" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0390" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0415">Conflicto de intereses</span><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los autores declara conflicto de intereses.</p></span></span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0420">Agradecimientos</span><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos al Prof. Carlos Quereda Rodríguez-Navarro por su inestimable aportación a la metodología de esta Guía.</p>" ] ] 25 => array:5 [ "identificador" => "tb0045" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:1 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0580" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0395" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">Anexo 1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0425">Características del agua de aporte</span><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad del agua de aporte a la unidad de HD es fundamental en cuanto al diseño del tratamiento del agua y los resultados obtenidos. Son sinónimos de agua de aporte: agua bruta de entrada, agua a tratar y agua suministrada. La calidad de esta agua debe ajustarse al R.D. 140/2003 sobre criterios de la calidad del agua de consumo humano y al R.D. 865/2003 que establece los criterios higienicosanitarios para prevención y control de la legionelosis.</p><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambos decretos establecen, además de los criterios higienicosanitarios y de calidad obvios del agua potable, acciones de mantenimiento y conservación en las instalaciones hidráulicas.</p><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adquiere suma importancia en las unidades de HD ubicadas en centros hospitalarios, dado que estos centros generalmente están considerados «gestores de agua» por el volumen de consumo y almacenamiento de agua potable. La mala gestión o no cumplimiento de estos RR.DD. dan lugar a problemas de diversa índole en los tratamientos de agua para HD. Algunos ejemplos de problemas que se suelen detectar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">•</span></span><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deficiente mantenimiento de los aljibes, que llega a originar que se produzcan aumentos extemporáneos de cualquier tipo de elementos en el agua que llega a provocar graves anomalías en el tratamiento de agua para HD. <span class="elsevierStyleItalic">Los aljibes actúan como elemento filtrante por decantación; la acumulación excesiva de limo en ellos, derivada de esta decantación, puede provocar que en determinadas circunstancias este limo se vea arrastrado a la red de distribución hidráulica, con los problemas consiguientes.</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloración mal controlada, que puede ocasionar variaciones, tanto por exceso como por defecto, tan indeseables en el agua para HD.</p></li></ul></p><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no implica que necesariamente deban de ser las unidades de HD quienes se deban encargar del cumplimiento de estos RR.DD., pero sí de recabar la información de que son llevadas a cabo las acciones y los controles inherentes a los mismos.</p><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los centros hospitalarios generalmente esta función recae en los servicios de medicina preventiva y/o mantenimiento.</p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades de HD externas, incluso en centros hospitalarios pequeños, pueden concurrir 2 factores:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que por volumen almacenado y/o consumo estén considerados «gestores» del agua potable y por tanto tenga que seguir las directrices indicadas en los RR.DD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que por estas mismas razones no estén considerados «gestores», por lo tanto se limitarán a recabar información del suministrador de agua potable o ayuntamiento, en función de a quién le competa el cumplimiento y seguimiento de los RR.DD.</p></li></ul></p><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el suministro del agua de aporte a una planta de tratamiento de agua para HD no dependa directamente de una autoridad sanitaria y sí de un intermediario —por ejemplo, comunidad de vecinos, camión cisterna, aljibe de un hospital—, son los responsables de esas entidades los que deberán garantizar el cumplimiento de la normativa mencionada.</p><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los locales donde están ubicados los equipos y sus instalaciones complementarias, como extracción e impulsión de aire, desagües, instalación eléctrica, etc., deben cumplir con las normas y controles específicos para los mismos, con especial vigilancia para aquellos elementos que por su influencia puedan alterar el funcionamiento o los resultados de los análisis realizados (por ejemplo, protecciones eléctricas, salidas de aire encima de puntos de muestreo, etc.).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650"><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RR.DD. se pueden descargar en:</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655"><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0095" href="https://www.boe.es/boe/dias/2003/02/21/pdfs/A07228-07245.pdf">https://www.boe.es/boe/dias/2003/02/21/pdfs/A07228-07245.pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660"><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0100" href="http://www.boe.es/boe/dias/2003/07/18/pdfs/A28055-28069.pdf">http://www.boe.es/boe/dias/2003/07/18/pdfs/A28055-28069.pdf</a></p></li></ul></p></span></span></span>" ] ] 26 => array:5 [ "identificador" => "tb0050" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0980" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span id="sec0400" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">Anexo 2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0430">Equipos</span><span id="sec0405" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0435">Componentes de los sistemas de purificación de agua</span><p id="par2075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de tratamiento de aguas se pueden separar en 3 secciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0665"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Pretratamiento:</span> tanques de agua de aporte o bruta, sistemas de inyección química, filtros, descalcificador, carbón activo, microfiltros.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento:</span> uno o más sistemas de OI y opcionalmente un electrodesionizador.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Postratamiento:</span> lámparas UV, ultrafiltros, en su caso depósito de agua tratada y sistema de distribución.</p></li></ul></p></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Pretratamiento</span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">Alimentación de agua de aporte o bruta</span><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estar diseñada para garantizar una alimentación constante, ya sea por más de una acometida de agua, depósitos de agua bruta, duplicación de bombas, etc. La importancia de esto aumenta si el sistema de tratamiento de agua es en línea, es decir, el agua producida se suministra directamente a la red de distribución. En el caso de disponer de tanques de agua, estos han de ser opacos para evitar el crecimiento de algas y cerrados con acceso para su limpieza y desinfección. Se recomienda la instalación de un medidor individual del consumo de la planta de tratamiento del agua.</p></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0450">Sistemas de inyección química</span><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen productos que, agregados al agua, pueden cumplir distintas funciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bisulfito sódico para la eliminación de cloro-cloraminas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ácidos para reducir el pH del agua de aporte y mejorar la eficacia del carbón activo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloro u ozono para controlar el crecimiento bacteriano.</p></li></ul>En caso de instalación de algún equipo automatizado de adición de sustancias químicas, debe existir algún equipo de control de ese parámetro.En principio deberíamos pensar en la necesidad de eliminar elementos no deseados sin tener que introducir otros que posteriormente tengamos que eliminar, dadas las finalidades de la calidad del agua que pretendemos obtener.</p></span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0455">Regulador de presión</span><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encarga de mantener una presión constante en la entrada de agua al tratamiento con el fin de evitar subidas de presión que pueden originar roturas de algún elemento del pretratamiento. Deben existir manómetros tanto a la entrada como a la salida.</p></span><span id="sec0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0460">Manómetros</span><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instalados en diversos puntos a lo largo del tratamiento, nos permiten visualizar las pérdidas de presión en cada punto, ayudándonos a determinar posibles fallos o saturación de alguno de los elementos por la comparación de presiones.</p></span><span id="sec0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2.5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0465">Prefiltración - filtros de sedimentos</span><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elimina elementos en suspensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a> que pueden ocasionar atascamiento prematuro de las membranas de ósmosis o recubrimiento de las partículas de carbón activo y resinas del descalcificador, por lo que deben estar instalados como primer elemento del pretratamiento y estar intercalados en algún punto del circuito de pretratamiento.</p><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser filtros de exclusión (bobinados o de pantalla), de lecho de arena calibrada, estos regenerables por contralavado o hidrociclónicos. Aunque se constate que el agua bruta tenga niveles mínimos de elementos en suspensión, es conveniente instalarlos siempre, pues presentan un bajo coste, incluido el de mantenimiento, y los beneficios que pueden aportar son considerables.</p><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos puede ser necesaria la instalación de más de un elemento en serie, con disminución del tamaño del poro paulatinamente en caso de un índice elevado de partículas en suspensión.</p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los filtros de arena/antracita tienen la ventaja de poder ser contralavados. La dimensión en cuanto al tamaño de poro o la capacidad de discriminación de la arena de los filtros puede llegar hasta la exclusión de partículas de ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm, generalmente alrededor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Si se quiere la eliminación de partículas por debajo de estas dimensiones habrá que recurrir a otros microfiltros posteriores en serie. Dependiendo de las características del agua bruta, se realizará la elección de los filtros a colocar, siempre de mayor a menor tamaño de poro. El contenedor de los filtros debe ser opaco para evitar el crecimiento de algas. Los elementos filtrantes deben disponer manómetros a la entrada y salida para detectar la caída de presión como indicador del ensuciamiento de ellos.</p><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los filtros hidrociclónicos el proceso de filtrado se realiza a través de los discos, mediante la entrada tangencial del agua a filtrar, que provoca un movimiento espiral, el efecto hidrociclónico, que mantiene las partículas de suciedad en suspensión, alejadas del elemento filtrante y arrastrándolas helicoidalmente hacia el fondo de la carcasa del propio filtro. El elemento filtrante es un cartucho de discos ranurados fabricados en polipropileno que garantiza una gran resistencia y calidad de filtración, aportando larga vida al filtro, con grados de filtración desde 5 hasta 200 micras. El proceso de limpieza se realiza limpiando el cartucho filtrante manualmente; su fácil desmontaje permite realizar una limpieza más exhaustiva del cartucho filtrante. La limpieza se puede automatizar mediante la incorporación de un kit de purga automático.</p></span><span id="sec0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2.6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0470">Descalcificadores</span><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su misión es la eliminación de calcio y magnesio (dureza del agua) mediante intercambio iónico a través de un lecho de resinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>. El agua dura puede provocar precipitaciones de carbonato cálcico.</p><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar estas precipitaciones pueden dañar distintos elementos, como por ejemplo las membranas de ósmosis. En segundo lugar, en caso de que el agua dura llegue a través de la red de distribución hasta los pacientes, puede provocar el llamado síndrome del agua dura.</p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contiene resinas de intercambio iónico que intercambian iones de sodio (Na+) por calcio (Ca++), magnesio (Mg++) y otros cationes polivalentes, que aportan dureza al agua. Una vez saturada la resina de Ca y Mg, se regenera con salmuera. Así las resinas adquieren nuevamente cationes de sodio Na+ y desplazan a los de Ca++ y Mg++ de la resina.</p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tiende a instalar descalcificadores en configuración doble, es decir, 2 filtros de resinas comandados por uno o 2 cabezales, descalcificador de doble cuerpo (dúplex) o 2 descalcificadores independientes en paralelo. El controlador será automático y dispondrá de un depósito para la sal.</p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El funcionamiento de los filtros puede ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alternativo:</span> uno de los filtros está trabajando y el otro regenerando o en fase de espera.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Paralelo:</span> los 2 filtros trabajan al unísono, pero nunca regeneran simultáneamente.</p></li></ul></p><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto es debido a que el proceso de regeneración es lento, ya que las resinas, una vez saturadas de Ca y Mg, necesitan un tiempo de contacto con la salmuera para realizar el intercambio de cationes Además debe realizar un contralavado para esponjamiento y limpieza de la resina.</p><p id="par2195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante que se debe considerar es que el tiempo entre regeneraciones sea suficiente, a fin de garantizar que el tiempo de contacto del agua con la sal (en el depósito de sal) sea suficiente para que se genere la salmuera.</p><p id="par2200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente que el sistema de regeneración cuente con un mecanismo de seguridad que evite que la salmuera de la regeneración pase al agua tratada.</p><p id="par2205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regeneración debe ser automática y se puede programar por:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Volumen de agua que circule por él:</span> este volumen se programará en función del número de litros de resina, la capacidad de intercambio de esta y la dureza del agua.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Por tiempo:</span> realizando la regeneración en periodo nocturno. Los controles de dureza del agua descalcificada se deberían realizar antes de la regeneración. Los filtros deben realizar la regeneración al menos una vez al día.</p></li></ul></p><p id="par2220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de aguas excesivamente duras puede ser necesaria más de una batería de descalcificadores. En estos casos hay que tener presente que los descalcificadores pueden aportar gran cantidad de sodio derivado del intercambio de cationes que se producen en las resinas.</p><p id="par2225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sal utilizada para la regeneración debe cumplir las características del R.D. 1424/83 y CE 91155 EWG, pues utilizar sal poco refinada o sal marina directamente puede aportar elementos indeseables al resto de tratamiento, como partículas, yodo, etc.</p></span><span id="sec0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.2.7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0475">Filtro de carbón</span><p id="par2230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La función del filtro de carbón es retener cloro y/o cloraminas fundamentalmente. La presencia de cloro puede provocar graves daños en algunas membranas de ósmosis que, en caso de llegar al paciente, puede provocar hemólisis.</p><p id="par2235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El filtro de carbón activo elimina por adsorción cloro y cloraminas presentes en el agua que han sido añadidas para preservar el agua de contaminaciones bacterianas; además puede eliminar sustancias orgánicas disueltas en el agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1–10</span></a>. Debe instalarse después del descalcificador para evitar desproteger los pasos previos del tratamiento de la contaminación microbiana tras la eliminación de cloro y cloraminas.</p><p id="par2240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben estar dimensionados de acuerdo con el nivel de cloración del agua. Deben contener un carbón adecuado tanto por su origen como por su activación. Se recomienda utilizar carbón activado granular (12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40) lavado al ácido (GAC) con un mínimo número de yodo de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900.</p><p id="par2245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben descartarse, siempre que sea factible, los cartuchos de carbón recambiables y optar por filtros de carbón con lavado por contracorriente. Esto es debido a que el carbón no tiene regeneración posible, por lo que va agotando su vida paulatinamente. Esto significa que en el caso de los cartuchos recambiables podemos tener presencia de cloro o cloraminas por agotamiento parcial y no ser detectada de inmediato.</p><p id="par2250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contralavado significa hacer circular el agua en sentido contrario dentro del filtro de carbón, lo que conlleva que este se esponje, pues durante la fase de trabajo se va apelmazando, pudiendo llegar a constituirse caminos para el agua en los cuales el contacto entre ambos (agua y carbón) es mínimo y da lugar a la no-eliminación del cloro y/o cloraminas. Este proceso ayuda a preservar en parte la posible contaminación del carbón al introducir el agua por la parte del circuito interno en la que siempre circula sin la presencia de cloro. El contralavado debe realizarse al menos una vez al día.</p><p id="par2255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se programa su realización en horas nocturnas, cuando la unidad no está demandando agua.</p><p id="par2260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diseño y el tamaño de los filtros deben ser los adecuados para conseguir un EBCT total mayor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (recomendable más de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). donde: V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen de carbón en litros; Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>flujo máximo calculado a través del filtro (l/min); EBCT recomendado 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min como mínimo. Ejemplo: para una OI con un máximo (alimentación) de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min debel utilizarse 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de carbón (400/40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min).</p><p id="par2265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carbón, al no ser regenerable, debe ser cambiado con regularidad para evitar que pueda llegar a liberar sustancias adsorbidas por saturación, micropartículas de carbón que se han reducido por la fricción, etc. El número de filtros puede ser más de uno, y su forma de instalación puede ser:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715"><span class="elsevierStyleLabel">A.</span><p id="par2270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En serie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">2,8,10</span></a>: un filtro después de otro. Esto garantiza la mayor velocidad posible del agua, y en caso de fallo de uno de los elementos, el otro sigue funcionando. Como desventaja presenta que el segundo filtro nunca va a tener contacto con cloro y cloraminas, si el primer filtro elimina todo el cloro, ni siquiera cuando realice los contralavados, pues el primer filtro va a eliminar todo el cloro en condiciones normales de trabajo, lo que puede ocasionar contaminaciones bacterianas. Debe existir la posibilidad de medir el nivel de cloro-cloraminas de forma independiente en ambos filtros.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720"><span class="elsevierStyleLabel">B.</span><p id="par2275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En paralelo: el agua entra a los 2 filtros simultáneamente y por lo tanto solo pasa por un filtro. En este caso el agua circula más lentamente y aumenta el tiempo de contacto (EBCT). En caso de fallo de alguno de los elementos, tendremos que una parte del agua irá con presencia de cloro y/o cloraminas. Presenta como ventaja que los 2 filtros realizan el contralavado con agua clorada y que, en caso de avería, puede cortarse una de las líneas, quedando la segunda operativa.</p></li></ul></p><p id="par2280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después del filtro debe existir siempre un microfiltro, de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm aproximadamente —o mejor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm—, que garantice que, en caso de liberación de partículas de carbón, estas no puedan pasar a elementos posteriores del tratamiento (véase requerimientos del fabricante del equipo de tratamiento de agua posterior).</p></span></span><span id="sec0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0480">Tratamiento</span><span id="sec0455" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.3.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0485">Ósmosis inversa</span><p id="par2285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en el principio físico de ósmosis producido en membranas semipermeables, se invierte el paso del agua mediante la presión ejercida por una bomba hidráulica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1–7,11–16</span></a>. Las membranas son capaces de retener entre un 90 y un 99% de iones y del 95 al 99% de elementos orgánicos. El rendimiento vendrá determinado por los caudales de producción y rechazo, siendo el caudal de producción o permeado el agua que cruza la membrana de ósmosis y se envía para su utilización, y el caudal de rechazo o concentrado la que no cruza la membrana, con gran concentración de los elementos disueltos en el agua que no pueden atravesar la membrana y que es enviada al desagüe o de retorno al equipo parcialmente o en su totalidad; generalmente suelen estar en torno al 50% en ambos, para equipos de una sola etapa de ósmosis, y este porcentaje puede variar dependiendo del diseño del equipo, de las características del agua bruta, del pretratamiento y de la calidad que se quiera obtener con los parámetros anteriores.</p><p id="par2290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la membrana o rechazo iónico vendrá determinada por la conductividad (parámetro eléctrico inverso de la resistencia) de entrada y salida, es decir, del agua que llega a la ósmosis y la que sale de ella (permeado) lista para ser utilizada o pasar a elementos de tratamiento posteriores. La fórmula generalmente aplicada para saber la eficacia o rechazo iónico es:</p><p id="par2295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lógicamente, cuanto mayor sea la eficacia mayor es la calidad del agua, pero esto puede ser engañoso, pues una conductividad de entrada muy alta se verá reflejada también en la salida o permeado con una conductividad elevada aunque consigamos eficacias superiores al 99%; por el contrario, una conductividad baja a la entrada se verá reflejada con una conductividad también baja en la salida o permeado, pero estar con una eficacia baja (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90%). La conductividad debe utilizarse como el parámetro vigilante del correcto funcionamiento del equipo, e indicará que no hay variaciones en los componentes iónicos del agua al contrastar los resultados de los análisis químicos con el valor usual de la misma. Hay parámetros que pueden afectar a la lectura de la conductividad sin mermar por ello la calidad del agua, como puede ser la presencia de microburbujas.</p><p id="par2300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de la conductividad, la presión a la que se someten las membranas, así como los flujos de permeado y rechazo, sirven como controladores de la calidad del agua una vez establecidos de acuerdo con las especificaciones del fabricante. El número de membranas a utilizar vendrá determinado por el consumo de agua tratada; lógicamente se debe ajustar todo lo posible, pues poner un número de membranas muy justas puede suponer tener que subir la presión de trabajo con el tiempo (saturación de las membranas) e incluso aumentar el caudal de permeado respecto del de concentrado (rechazo), lo que lleva consigo una disminución de la calidad final.</p><p id="par2305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Periódicamente es necesario desincrustar y desinfectar el equipo de ósmosis; esta labor dependerá fundamentalmente de la calidad del agua de entrada al equipo, pero hay que evitarlas en lo posible, pues ambas operaciones redundan en una disminución de la efectividad de la membrana.</p><p id="par2310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el correcto funcionamiento de la ósmosis es fundamental el correcto diseño y posterior control de los elementos del pretratamiento: prefiltración, descalcificación y decloración; y dadas las importantes repercusiones que el fallo o mal diseño de estos pueden ocasionar en las membranas de ósmosis: garantizar la total eliminación de cloro (perforación de la membrana), eliminación de la dureza (atascamiento prematuro de la ósmosis), excesiva presencia de materia en suspensión, incluso la presencia de elementos derivados del pretratamiento (carbón) que pueden originar contaminaciones, atascamiento, etc. Otro factor que puede incidir sobre las membranas es la temperatura del agua; a mayor temperatura, la membrana es capaz de aumentar su cantidad de producción, pero puede derivar en bajada de la calidad; a menor temperatura sucede lo contrario. Los equipos de ósmosis deben estar dotados de sistemas de alarma audible y/o visual que alerten cuando la conductividad se desvíe de los límites admisibles.</p><span id="sec0460" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.3.1.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0490">Membranas de ósmosis</span><p id="par2315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diseño del equipo de OI hay que tener en cuenta cuál es la calidad del agua pretratada, ya que, dependiendo de la misma, habrá que fijar los parámetros de funcionamiento del equipo. Hay que consultar las recomendaciones de la casa comercial para el diseño y funcionamiento de un sistema de OI en función de las membranas a utilizar.</p><p id="par2320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura A.2</a> muestra la diferencia entre una sola etapa de ósmosis (superior) y una doble etapa (inferior) de forma básica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una sola etapa:</span> configuración clásica; pueden tener un retorno desde la salida a la entrada con el fin de mejorar el rendimiento (flujo redundante.) Tienen un consumo de agua elevado, pues un buen rendimiento estaría en un 40% de rechazo, que se tira al desagüe, y un 60% de producción, siendo lo habitual el 50%. Si el agua de entrada presenta altos niveles de elementos disueltos atravesarán parte de ellos la membrana, pues retiene en porcentaje (entre el 90-99%.) En caso de fallo de la ósmosis, no se recomienda dializar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Doble etapa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1,6,11–13</span></a><span class="elsevierStyleBold">:</span> el agua de rechazo de la segunda etapa se recupera en su totalidad, enviándola a la entrada. Menor consumo de agua, ya que la configuración del equipo permite trabajar hasta con un 20% de rechazo. Aunque el agua de entrada presente gran cantidad de elementos disueltos, se consigue una calidad de agua muy buena, pues la segunda actuaría únicamente sobre el agua de permeado de la primera. Se recomienda esta configuración no solo por la mejor calidad del agua obtenida, sino también porque en caso de fallo de alguna de las etapas se puede continuar funcionando con la otra, produciendo un agua de calidad semejante a una sola etapa. Cada etapa irá provista de su propio sistema de bombas.</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par2335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos deben disponer de marcado CE y es recomendable que estén certificados como dispositivo médico (equipo electromédico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">medical device</span>).</p></span></span><span id="sec0465" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.3.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0495">Desionizadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1–6,11,12,14–16</span></a></span><p id="par2340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suelen colocar como elemento alternativo a una segunda etapa de ósmosis.</p><p id="par2345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 al 10% de los iones no son retenidos por la ósmosis (una sola etapa), por lo que, si estos son muy altos antes de ella, pueden tener una presencia elevada también en la salida. Estarían recomendados en lugares donde existe una gran cantidad de carga de elementos iónicos. Existen de 2 clases en la actualidad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Electrodesionizador</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1,11</span></a><span class="elsevierStyleBold">:</span> conjunto de resinas mixtas, de pequeño volumen, separados por membranas y sometido a un campo eléctrico polarizado que provoca que aniones y cationes migren hacia el polo eléctrico correspondiente a través de la membrana. Una corriente de agua de desecho entre la otra cara de la membrana y el polo eléctrico correspondiente provoca el arrastre de los iones que cruzaron la membrana, es decir, la regeneración continua. En caso de necesitar un desionizador, se debe usar un electrodesionizador.<elsevierMultimedia ident="201605310117012191"></elsevierMultimedia></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Intercambiador de iones</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1–5</span></a><span class="elsevierStyleBold">:</span> funcionamiento similar al descalcificador, pero en este caso es un lecho mixto: un intercambiador de aniones y otro de cationes. Pueden estar en un solo depósito o en 2 diferenciados. Cambia cationes de Na<span class="elsevierStyleSup">+</span>, K<span class="elsevierStyleSup">+</span>, Mn<span class="elsevierStyleSup">+</span>, etc. por hidrogeniones (H<span class="elsevierStyleSup">+</span>) para el lecho intercambiador de cationes, y aniones de HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>, Cl, F, SO<span class="elsevierStyleInf">4</span>, etc. por hidróxido (OH<span class="elsevierStyleSup">−</span>); como resultado de ambos se produce H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Es de fácil contaminación debido a su gran volumen y a la inexistencia de elementos bactericidas en el agua; si se saturan, empiezan a liberar iones retenidos, por lo que debe tener una vigilancia constante mediante un medidor de conductividad a la salida, contar con un sistema de alarma y realizar periódicamente controles epidemiológicos. Debido a los agentes agresivos —ácido para regenerador de cationes y sosa para el regenerador de aniones— que hay que utilizar para su regeneración se suele hacer fuera del centro. Por lo anteriormente descrito no parece muy aconsejable su colocación, sobre todo si tenemos en cuenta la alternativa del electrodesionizador.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0470" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0500">Postratamiento</span><span id="sec0475" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.4.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0505">Ultrafiltro o filtro submicrónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1–3,5,11,13</span></a></span><p id="par2365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introducen generalmente cuando existe almacenamiento de agua tratada, como complemento de una sola etapa de ósmosis o ambos simultáneamente, para prevenir que contaminaciones en los depósitos puedan pasar a la red de distribución. El filtro submicrónico o ultrafiltro retiene principalmente bacterias y otros elementos disueltos en el agua; dependiendo del tamaño del poro del filtro elegido, también retendrá endotoxinas. La capacidad de adsorción de endotoxinas varía según sea el tipo de membrana. Algunos de ellos son muy similares a un dializador de gran tamaño, siendo las membranas que lo constituyen muy similares a estos, teniendo una parte del agua que se rechaza directamente. La rotura de estos filtros derivada de una sobrepresión o prolongación excesiva de su vida útil podría permitir el paso de elementos contaminantes al resto del circuito. El tamaño de poro elegido irá en función del sistema anterior. Así, colocar ultrafiltros delante de la etapa de ósmosis puede originar su rápido atascamiento. Si la ósmosis proporciona un agua carente de elementos disueltos en grandes proporciones (bacteria, iones, etc.), el filtro a colocar sería uno que actuara como barrera de endotoxinas de un tamaño aproximado <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ángstrom.</p><p id="par2370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe poder garantizarse la integridad y la saturación de la membrana mediante la instalación de manómetros a la entrada y a la salida que permitan medir la variación de presión.</p><p id="par2375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la obtención de LD ultrapuro es necesario el uso de ultrafiltros en los monitores de diálisis. Para la realización de técnicas de hemodiafiltración «online» es necesario, además, un segundo ultrafiltro, para la obtención de líquido de sustitución.</p></span><span id="sec0480" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.4.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0510">Lámpara ultravioleta</span><p id="par2380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La luz UV de onda corta es bactericida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1–3,5,17</span></a>, lo que puede originar una presencia masiva de endotoxinas, por lo que la lámpara UV debe contar siempre con un sistema posterior capaz de eliminarlas, ultrafiltro u OI. Se recomienda su colocación cuando existan depósitos de agua tratada susceptibles de poder contaminarse, etc.</p><p id="par2385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estar muy bien diseñada, de acuerdo al flujo y a la velocidad del agua que circula por ella. Si existen otros elementos en suspensión en el agua, restarán a la lámpara gran parte de su eficacia.</p><p id="par2390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento: se tiene que reemplazar la lámpara una vez al año para asegurar la máxima eficacia. Últimamente este tipo de sistema se está dejando de utilizar por su constante control y mantenimiento, frente a la duplicidad de OI que permite una purificación del agua más controlada y la no interrupción de la diálisis por fallo de una de las unidades de OI.</p></span><span id="sec0485" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.4.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0515">Depósitos de almacenamiento</span><p id="par2395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitar dentro de lo posible el almacenamiento de agua tratada, especialmente tras el tratamiento de ósmosis, dado el riesgo de contaminación de la misma, la dificultad para su desinfección y las pocas barreras desde este punto hasta el paciente. En caso de existir, estos depósitos deben ser opacos para evitar el crecimiento de algas y deben disponer de un filtro de venteo hidrofóbico de 0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm. Estos depósitos deben ser opacos, estar dotados de un sistema de luz UV y de un ultrafiltro para la retención de endotoxinas a la salida del mismo, y deben tener un fondo cónico de modo que drenen desde su punto más bajo. Deben evitarse los depósitos flexibles y presurizados. Deben permitir su completa desinfección.</p></span><span id="sec0490" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.4.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0520">Sistemas de distribución</span><p id="par2400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de distribución garantiza la alimentación de agua a los monitores de diálisis y a los sistemas de producción local de concentrados ácidos. Se recomienda que esté codificado por color, indicando la dirección el flujo del agua. El sistema de distribución debe diseñase para mantener la calidad química y microbiológica del agua, por lo que debe seguir los siguientes criterios:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anillo continuo con el mínimo recorrido posible.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mínimo número de conexiones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mínima caída de presión.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Materiales compatibles con las condiciones de uso (por ejemplo: suministro, desinfección, limpieza).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No liberar sustancias químicas o nutrientes para microorganismos (cobre, aluminio, plomo, zinc, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Material con baja rugosidad superficial.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opaco.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer al menos de un punto de toma de muestras al final del anillo de distribución.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su diseño debe evitar zonas muertas y minimizar la distancia entre el anillo y la toma de conexión al monitor.</p></li></ul></p></span><span id="sec0495" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.4.5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0525">Materiales compatibles</span><p id="par2450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elección de materiales a utilizar dependerá del sistema de desinfección propuesto. La siguiente tabla sirve de guía de compatibilidad de materiales con los productos de desinfección.</p><p id="par2455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Compatibilidad de los materiales con los productos de desinfección</span><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par2460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El usuario debe verificar la compatibilidad del germicida con los materiales de distribución. Al considerar la compatibilidad también deben incluirse las juntas y las uniones, así como el material del tubo. También debe considerarse la concentración de germicida y la duración, la frecuencia y las condiciones (flujo, presión, temperatura) de exposición que deben aplicarse.</p><p id="par2465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la longitud de la unión desde el anillo hasta el conector del monitor excede 3 veces el diámetro del anillo, habitual en las conexiones tipo manguera, este tramo deberá quedar incluido en la desinfección rutinaria.</p><p id="par2470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que el sistema de distribución quede certificado como dispositivo médico <span class="elsevierStyleItalic">(medical device)</span>.</p></span><span id="sec0500" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.4.6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0530">Sistemas de desinfección del sistema de distribución</span><p id="par2475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfección se puede realizar por varios métodos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par2480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desinfección química:</span> se realiza según el calendario definido tras la validación de la planta. Para realizar la desinfección química se recomienda utilizar ácido peracético o hipoclorito sódico. Evitar el uso de hipoclorito sódico para la desinfección de membranas de ósmosis, ya que pueden dañarse.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795"><p id="par2485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de equipos de OI actuales posibilitan la desinfección del propio equipo y del sistema de distribución (en caso de que esté conectado en línea) de manera sencilla.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800"><p id="par2490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la desinfección se debe asegurar la ausencia de trazas de desinfectantes antes de realizar una diálisis.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par2495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desinfección por calor:</span> permite la desinfección de forma automática. Debe disponer de un sistema de monitorización de la temperatura en el punto más distal que garantice que se alcanza la temperatura que requiere el fabricante durante los ciclos de desinfección. Tener presente que los circuitos recomendados para la esterilización por calor son los fabricados en polietileno reticulado (PEXA), en acrilonitrilobutadine estireno (plástico ABS), PVDF (polivinildenofluoruro), PTFE (teflón) o acero inoxidable de grado farmacéutico.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810"><p id="par2500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PVDF</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815"><p id="par2505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0105" href="http://www.resinex.es/tipos-de-polimeros/pvdf.html">http://www.resinex.es/tipos-de-polimeros/pvdf.html</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820"><p id="par2510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0110" href="http://www.gfps.com/content/gfps/country_US/en_US/products/piping/pvdf-sys/sygefstd.html">http://www.gfps.com/content/gfps/country_US/en_US/products/piping/pvdf-sys/sygefstd.html</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825"><p id="par2515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0115" href="http://fgf.hu/storage/file/Product%20Range%20International%202011%20-%20SYGEF%20PVDF_GFDO_8260_4b.pdf">http://fgf.hu/storage/file/Product%20Range%20International%202011%20-%20SYGEF%20PVDF_GFDO_8260_4b.pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830"><p id="par2520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PTFE</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835"><p id="par2525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0120" href="http://www.fluorotherm.com/technical-information/materials-overview/ptfe-properties/">http://www.fluorotherm.com/technical-information/materials-overview/ptfe-properties/</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840"><p id="par2530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0125" href="http://www.merefsa.com/productos/ptfe-politetrafluoretileno/tubos-lisos-y-coarrugados-de-ptfe_pid23.html">http://www.merefsa.com/productos/ptfe-politetrafluoretileno/tubos-lisos-y-coarrugados-de-ptfe_pid23.html</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845"><p id="par2535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0130" href="http://www.inalcoa.net/catalogo/plasticos-2/ptfe-marca-teflon-%C2%AE/">http://www.inalcoa.net/catalogo/plasticos-2/ptfe-marca-teflon-%C2%AE/</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par2540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desinfección por ozono:</span> permite la desinfección de forma automática. Cuando exista un sistema de desinfección por ozono deben realizarse controles de la concentración de ozono en el aire que garanticen que no se superan los límites admitidos.</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0505" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0535">Otras consideraciones</span><p id="par2545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de tratamiento de aguas debe disponer de manómetros, caudalímetros, puntos de toma de muestras en los lugares adecuados para el control del proceso de purificación del agua y válvulas que permitan realizar el «bypass» de algunos elementos individuales que faciliten la reparación o permitan el funcionamiento del sistema en caso de avería.</p><p id="par2550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los circuitos eléctricos deben estar separados de los circuitos hidráulicos y protegidos adecuadamente frente a posibles fugas hidráulicas.</p><span id="sec0510" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.5.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0540">Características de la sala de tratamiento de agua</span><p id="par2555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sala de tratamiento del agua para HD debería estar situada lo más cerca posible de la unidad de HD (menos de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m). La superficie estará en consonancia con el número y la dimensión de los elementos. A la hora de diseñar la sala de tratamiento de agua debe considerarse el peso de todos los equipos (llenos de agua) y garantizar que el suelo lo soportará.</p><p id="par2560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la sala tenga al menos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El suelo y parte de la pared deben estar impermeabilizados. La sala debe disponer de un drenaje que permita evacuar más de 5.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/h. Igualmente la sala dispondrá de un sumidero central, siendo este el punto más bajo de la sala. La sala debe estar bien ventilada y mantener una temperatura entre 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Debe permitir el acceso fácil de los suministros y, a ser posible, tener un acceso diferente al de la unidad de HD.</p><p id="par2565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de disponer de un sistema de desinfección por calor, el desagüe deberá poder soportar temperaturas elevadas (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C).</p></span><span id="sec0515" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.5.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0545">Ubicación de la sala de tratamiento de agua</span><p id="par2570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante que la sala esté próxima a la unidad de HD, y no es nada recomendable disponer de un mismo tratamiento de agua para 2 unidades distantes entre sí. Los largos recorridos no son adecuados por el riesgo de contaminación.</p></span></span><span id="sec0520" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0550">Componentes de los concentrados para diálisis</span><p id="par2575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 2 tipos de concentrado:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ácido:</span> con iones (Na, K, Ca, Mg, Cl) con ligeras variaciones principalmente de K y Ca en función de la prescripción médica, ácido acético para bajar el pH y evitar la precipitación del carbonato cálcico que se forma al entrar en contacto el Ca del concentrado ácido con el bicarbonato a la hora de formar el LD y en ocasiones glucosa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bicarbonato:</span> bicarbonato sódico como tampón, a veces con cloruro sódico.</p></li></ul></p><p id="par2590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser adquiridos en garrafas o bolsas de pequeño tamaño para suministrar directamente a los monitores de diálisis, en cuyo caso no se precisa sistema de producción ni red de distribución, y la responsabilidad de manufacturación será del fabricante.</p><p id="par2595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También pueden ser suministrados en tanques de gran tamaño, en cuyo caso se precisará disponer de redes de distribución, aunque la responsabilidad de producción seguirá siendo del fabricante.</p><p id="par2600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se fabrican los concentrados, se dispondrá de un sistema de mezcla de agua purificada y sales, con almacenaje y distribución para los mismos, y se deberá disponer del correspondiente permiso y firma del responsable de la fabricación de dicho producto.</p><span id="sec0525" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.6.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0555">Preparación de concentrados</span><p id="par2605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la producción y almacenaje in situ de concentrados de diálisis, por sus dificultades y por la ausencia de normativa actual al respecto, sobre todo la de concentrado de bicarbonato, al ser fácilmente contaminable. Los componentes del sistema de preparación de los concentrados deberán estar fabricados con materiales compatibles, para que no produzcan reacciones químicas o físicas que afecten a su pureza. Se requiere disponer de agua purificada y que se realicen los controles pertinentes para garantizar los estándares de calidad y pureza química y bacteriológica.</p><p id="par2610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable producir, almacenar o distribuir concentrados de bicarbonato en red por su inestabilidad (se degrada rápidamente para dar CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) y contaminación frecuente (sobre todo a temperatura ambiente). Para el bicarbonato, se recomienda el uso de cartuchos en sal sólida micronizada; esta sal es disuelta en el monitor durante la sesión de diálisis con agua templada para su consumo instantáneo, y se asegura una mejor disolución, estabilidad y pureza, siendo actualmente el mejor sistema de preparación del baño de diálisis de bicarbonato.</p></span><span id="sec0530" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.6.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0560">Distribución de concentrados</span><p id="par2615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0865"><span class="elsevierStyleLabel">a)</span><p id="par2620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Materiales compatibles.</span> Todos los componentes utilizados para la distribución de concentrados ácidos para diálisis (tanques de almacenaje, bombas y red de distribución) deberán estar fabricados con materiales compatibles con los líquidos (materiales plásticos o acero inoxidable) para que no interaccionen y no aporten contaminaciones químicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0870"><span class="elsevierStyleLabel">b)</span><p id="par2625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Diseño.</span> Puede ser distribuido por gravedad desde un tanque elevado o mediante un circuito presurizado por una bomba. En el caso de distribución por gravedad, el tanque debe ser de suelo cónico y salida inferior y disponer de mecanismo de spray para permitir su limpieza y desinfección. Deberá estar cerrado y con filtro hidrofóbico de toma de aire de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para evitar contaminaciones, y disponer de un sistema de alarma de nivel.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0875"><span class="elsevierStyleLabel">c)</span><p id="par2630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Distribución de concentrado ácido.</span> Debe codificarse en color rojo tanto la red de distribución como las conexiones a los monitores de diálisis. Existen 2 geometrías de distribución: en árbol y en anillo. La configuración en árbol distribuye el concentrado hasta los puntos de uso por medio de ramales. La configuración en anillo distribuye el concentrado hasta los puntos de consumo, por medio de un anillo y flujo continuo.Las redes de distribución de los diferentes concentrados ácidos deberán estar codificadas en color rojo y siglas de identificación, así como las tomas de conexión a los monitores de diálisis.Aunque los concentrados ácidos son difícilmente contaminables con bacterias, los circuitos deberán ser cerrados para evitar la evaporación o la contaminación no bacteriana. No suelen necesitar desinfecciones periódicas, aunque sí desincrustaciones, lavados y revisiones periódicas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0880"><span class="elsevierStyleLabel">d)</span><p id="par2635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Distribución de concentrado de bicarbonato.</span> Debe codificarse en color azul tanto la red de distribución como las conexiones a los monitores de diálisis, que serán diferentes a las de la red de ácidos para impedir errores de conexiones.Dado que el concentrado de bicarbonato es un excelente medio de crecimiento bacteriano, debe estar diseñado para que permita desinfecciones periódicas y frecuentes, con productos ácidos como desincrustantes, oxígeno activo como limpiador y cloro activo o aldehídos como desinfectantes. También pueden estar provistos de sistema de radiación ultravioleta o de un generador de ozono.</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0535" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2.7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0565">Monitores de hemodiálisis</span><p id="par2640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definición.</span> El monitor de HD es el elemento encargado de mezclar las soluciones concentradas de electrólitos o cartuchos en polvo con el agua tratada a una concentración electrolítica, pH, temperatura determinada por prescripción médica y debidamente desgasificada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La cantidad de electrólitos diluidos en el agua se realiza por medio del control de la conductividad; en ocasiones se determina también el pH de la solución final. La temperatura se regula para que sea la adecuada en el punto de contacto del baño con el paciente. También ha de garantizarse la carencia de aire en forma de microburbujas.</p><p id="par2645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instalación del desagüe de los monitores debe hacerse en «caída libre», es decir, no debe existir contacto entre el desagüe proveniente del monitor y las cañería del edificio para evitar que la contaminación proveniente del sistema de alcantarillado pueda acceder al monitor.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0885"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cumplimiento de los monitores de HD de la norma</span> UNE-EN 60601-1-6, 2010/UNE - EN 60601-2-16:1999/CORRIGENDUM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y posteriores si así los hubiera, normas que incluyen, entre otros, el control de la preparación del baño de diálisis y su temperatura. Deben cumplir además el resto de normas en cuanto a elementos eléctricos, médicos y todas aquellas por las que puedan verse afectados, debiendo llevar el marcado CE.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0890"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cumplir las recomendaciones dadas por parte del fabricante de las labores de mantenimiento preventivo</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a><span class="elsevierStyleBold">y especialmente del control de la preparación del líquido de HD</span> (desgasificación, calentamiento y composición electrolítica controlada por medio de la conductividad); se deberá controlar y verificar el correcto funcionamiento según las especificaciones del fabricante. Todas las acciones de mantenimiento o reparación serán realizadas por personal cualificado, bien de la propia empresa fabricante o distribuidora del monitor, o bien por el personal técnico de la unidad de HD debidamente formado y con la información técnica precisa, siendo ello responsabilidad del fabricante o distribuidor del monitor. Los elementos de medida, externos al propio monitor, utilizados para el control y la revisión de la correcta preparación del baño de HD deben ser contrastados periódicamente, bien por laboratorios especializados, por el fabricante del producto o mediante elementos patrones destinados a tal fin.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0895"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desinfección y desincrustación después de cada sesión de diálisis</span>, con ausencia de elementos desinfectantes en el circuito hidráulico antes del comienzo de la nueva sesión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1,12,13,17</span></a>. Garantía mínima de buen funcionamiento del monitor por la realización de autocomprobaciones (autotest) de los principales parámetros del mismo. La desincrustación correcta se ha convertido en un elemento fundamental para garantizar, por un lado, la desinfección del monitor después de una sesión de diálisis y evitar así posibles contaminaciones al paciente siguiente, y, por otro lado, garantizar el buen funcionamiento del monitor al evitar el depósito continuo de materia en sus diferentes componentes (biofilm) que provocan errores en los diferentes parámetros de preparación del baño.Con la utilización de ciertos desinfectantes u otras circunstancias es necesaria la implantación de comprobaciones tras cada desinfección, asegurando la ausencia de elementos desinfectantes antes de comenzar una nueva sesión de diálisis, mediante la utilización de tiras reactivas, colorimetrías, etc.La realización de los autotest de los monitores antes del inicio de cada sesión de diálisis se ha convertido en una parte importante de cara a garantizar el buen funcionamiento del monitor y proporcionar con ello un notable aumento de la seguridad para el paciente, derivando a la vez en una garantía de confianza en el monitor para el personal médico, de enfermería y técnico. La realización de los autotest consiste, de forma general, en la simulación de diversos valores de conductividad y temperatura que deben ser comparados con valores predeterminados en el propio monitor y no superar el valor prefijado de desviación. Los monitores realizan otra serie de test, que no analizamos aquí, donde controlan otra serie de parámetros garantes de su buen funcionamiento (BLD, UF, estanqueidad del circuito hidráulico, flujos, controles electrónicos y alimentaciones eléctricas, etc.). En el caso de fallo de alguno de los test puede existir la posibilidad de iniciar la sesión de diálisis bajo la responsabilidad del operador. Es recomendable evitar esta circunstancia, y aún menos repetirla sesión tras sesión. Por lo tanto, cuando un monitor falle en alguno de los test se debe repetir este y, si no logra sobrepasarlo, retirar el monitor lo antes posible, vigilando atentamente el operador el funcionamiento del monitor en caso de tener que realizar la sesión de HD con algún test fallido siguiendo las indicaciones del fabricante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0900"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inclusión de ultra filtro en línea con el LDs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1,3,11–13</span></a>. Como complemento al uso de agua de alta calidad es muy recomendable el uso de ultrafiltros en los monitores que filtren el LD independientemente de la técnica de diálisis usada (estándar/online) o del tipo de dializador utilizado (alto o bajo flujo).Su uso se hace obligatorio cuando se realice diálisis con la técnica «online» o cuando los dializadores utilizados sean de alto flujo, para la obtención de LD ultrapuro. La utilización de esta técnica y dializadores de alto flujo implica un mayor contacto de la sangre del paciente con el baño de diálisis, por lo que no solo hay que evitar la posible presencia de pirógenos provenientes del agua, sino también los provenientes de los concentrados de diálisis, especialmente el bicarbonato en garrafa.La inclusión de un ultrafiltro en línea con el baño debe llevar como intrínseco a su instalación la posibilidad de realizar su desincrustación y desinfección como una parte más del circuito, salvo que sean de un solo uso, en cuyo caso será estrictamente necesario que se cumpla este requisito. Todos los equipos necesarios para producir el LD deben cumplir ciertos requisitos, o especificaciones técnicas, para lograr y mantener una alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">18–26</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0905"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendación sobre la vida activa de los monitores.</span> El LD se produce en el monitor, y la antigüedad de este, independiente de un mantenimiento adecuado, se relaciona con la seguridad y la eficiencia en su fabricación. Se recomienda que los monitores de HD tengan una vida útil que no supere los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o las 30.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">27,28</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0910"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par2675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendación sobre los monitores de reserva.</span> En las unidades de HD se deben tener disponibles para su funcionamiento monitores de reserva. Su número, entre un 12 y un 20% de los puestos en funcionamiento, variará en función de la antigüedad de los monitores, de la disponibilidad del servicio técnico y de la atención en unidades de aislamiento o especiales. Su mantenimiento debe estar protocolizado.</p></li></ul></p></span></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0045" "bibliografiaReferencia" => array:28 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0770" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0775" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Recommended Practice. AAMI Renal Disease and Detoxification Committee." ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0780" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0785" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0790" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0795" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Pérez-García R., Rodríguez P. La calidad del líquido de hemodiálisis. 2.° Congreso Internacional de Nefrología por Internet. 2001." ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0800" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0805" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0810" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0815" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Pérez-García R. Importancia de la calidad del agua en la hemodiálisis de alta eficacia y en la HDF on line. Comunicación personal." ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0820" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0825" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Pérez-García R. Calidad del agua y del líquido de diálisis. Requisitos para latécnica HDF en línea. Comunicación personal." ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0830" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0835" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ …1] "host" => array:1 [ …1] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0840" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Normas UNE. Características del agua utilizada en hemodiálisis. 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AENOR 1999/Equipos electromédicos 1-6: Requisitos generalspaar la seguridad básica y funcionamiento esencial 2010." ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0850" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0855" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0860" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0865" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0870" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0875" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0880" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0885" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0890" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0895" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0900" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0905" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:5 [ "identificador" => "tb0080" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0545" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">Anexo 3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0580">Control microbiológico</span><p id="par2685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista metabólico, las bacterias se pueden clasificar en 3 grandes grupos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0160"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0915"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias <span class="elsevierStyleBold">fotosintéticas</span>, capaces de producir hidratos de carbono utilizando la energía solar (cianobacterias).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0920"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias <span class="elsevierStyleBold">quimiosintéticas</span>, capaces de sintetizar sus nutrientes y de obtener energía a partir de compuestos inorgánicos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0925"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias <span class="elsevierStyleBold">heterótrofas</span>, que para su desarrollo dependen de la utilización de compuestos orgánicos. Este es un grupo muy amplio y diverso que incluye especies simbiontes, saprofitas y patógenas. El término heterótrofo se utiliza comúnmente como nombre genérico para las bacterias del agua con escasos requerimientos nutricionales.</p></li></ul></p><p id="par2705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las bacterias detectadas en el agua de diálisis corresponden a bacilos gramnegativos, generalmente bacilos no fermentadores de glucosa. Utilizando sistemas de identificación diseñados para bacterias de interés clínico, los géneros más frecuentemente encontrados son <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas, Stenotrophomonas, Burkholderia, Achromobacter, Acinetobacter, Ralstonia, Agrobacter, Moraxella</span>, etc. Con menor frecuencia se detectan bacilos gram positivos (identificados como <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span>) y enterococos. Los hongos no son raros en el agua de diálisis, aunque su cantidad es más baja que la de las bacterias. Los hongos más frecuentemente aislados son <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> y hongos filamentosos dematiáceos. Existen notables diferencias en la flora microbiana entre diferentes centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par2710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de bacterias viables, capaces de reproducirse, presentes en el agua se determina cultivando una cantidad conocida de agua en un medio de cultivo sólido (placa de agar) y contando el número de colonias visibles. El número de colonias se expresa como unidades formadoras de colonias (UFC) y depende del volumen de líquido inoculado, de la composición del medio de cultivo, la temperatura y el tiempo de incubación. Motivos históricos han convertido al medio que contiene cloruro sódico, caseína digerida con enzimas pancreáticas y harina de soja digerida con enzimas de papaya (llamado comúnmente TSA) como el medio de referencia para los estudios de cuantificación bacteriana en agua de diálisis. Los medios pobres en nutrientes, como el medio R2A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, incubados a temperatura ambiente durante 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días detectan mayor número de UFC que los medios más ricos incubados durante menos tiempo o a mayor temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Dicho medio es superior al TSA incluso si las otras condiciones de cultivo son las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>. Esto creó un conflicto: los métodos recomendados antiguamente como referencia por la Real Farmacopea Española, la Farmacopea Europea y la AAMI subestiman el número de bacterias presentes en el agua. Por otro lado, con la aplicación de métodos más sensibles resulta más difícil mantener el nivel máximo fijado de UFC. Numerosos estudios no han encontrado correlación entre el número de UFC del agua y la cantidad de endotoxinas.</p><p id="par2715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la comparación de nuestros propios resultados con los de otros centros es recomendable que se empleen sistemáticamente medios de cultivo disponibles comercialmente y que estén respaldados por una experiencia más amplia. En ese sentido recomendamos el uso de placas de Reasoner 2A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par2720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento de algas y hongos en agua de diálisis y su significado clínico es un fenómeno poco estudiado. De forma arbitraria, el recuento máximo tolerable de hongos se ha fijado en una cantidad 10 veces inferiores al de las bacterias.</p><p id="par2725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No está recomendado que se realice ningún tipo de identificación de los microorganismos recuperados en cultivo, ya que no se ha demostrado que el significado clínico de los recuentos varíe en función de las especies presentes.</p><p id="par2730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el DL se detectan con frecuencia recuentos de bacterias más altos que en el agua de diálisis (ver Guía, 3-1)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El concentrado de bicarbonato es un medio que se coloniza con bacterias con especial facilidad. Las unidades con circuitos de distribución de este concentrado deben prestar especial atención a su control. El control bacteriológico de los concentrados para diálisis es especialmente dificultoso de estandarizar, ya que los microorganismos que se reproducen en este medio han desarrollado mecanismos de adaptación que dificultan su detección en cultivo. La sensibilidad de la detección de estas bacterias puede también mejorarse fabricando medios pobres en nutrientes a los que se añaden distintas concentraciones de bicarbonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de cloruro sódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par2735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Real Farmacopea Española no establece unos límites de contaminación específicos para hongos en el agua de diálisis. Lo que sí fija es que debe utilizarse un medio de cultivo para hongos, Sabouraud o similar, y que la temperatura de incubación debe ser de 20 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p><span id="sec0550" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0585">Metodología de toma de muestras y cultivos</span><span id="sec0555" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0590">Toma de muestras</span><span id="sec0560" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.1.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0595">Metodología del muestreo</span><p id="par2740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles microbiológicos del agua purificada o ultrapura deberán hacerse semanalmente durante la fase de validación de un mes. Posteriormente, y en la fase de mantenimiento, se realizarán al menos una vez al mes.</p><p id="par2745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos de toma de muestras:</span> en el periodo de validación se tomarán muestras del agua de aporte; del agua descalcificada; del agua tratada a la entrada y salida de la ósmosis; del anillo y al menos en el 10% de las tomas de agua de los monitores; del LD a la entrada al dializador. En el periodo de mantenimiento no es necesario tomar muestras en el pretratamiento, a menos que se detecte contaminación significativa del agua tratada.</p><p id="par2750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tomas de los puertos de toma de agua de los monitores se deberán realizar al comienzo de la sesión de diálisis.</p></span><span id="sec0565" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.1.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0600">Recogida de muestras</span><p id="par2755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de muestreo no debe limpiarse con desinfectantes del tipo hipoclorito o ácido acético, peracético, etc. Es admisible el empleo de alcohol al 70%, permitiendo después su completa evaporación. Es recomendable el uso de guantes estériles y que la recogida se realice entre 2 personas, tratando de minimizar la contaminación cruzada.</p><p id="par2760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se emplean instrumentos para abrir la válvula de seguridad y permitir la salida de agua por los puertos de conexión de las máquinas de diálisis, estos elementos deberán haber sido esterilizados previamente (autoclave o gas).</p><p id="par2765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga bacteriana de cada punto de muestreo de agua de diálisis debe recogerse después de dejar correr el chorro durante un periodo de tiempo estrictamente controlado, un minuto o, preferiblemente, hasta que drene una cantidad fija de agua de un litro, ya que los primeros decilitros de agua suelen tener una carga bacteriana sensiblemente superior.</p><p id="par2770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LD deberá recogerse del monitor empleando una jeringuilla o un contenedor estéril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par2775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras se pueden recoger en cualquier recipiente de vidrio o plástico estéril. Un frasco de urocultivo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de capacidad es adecuado para el agua purificada. Es aconsejable etiquetar los recipientes previamente, indicando el lugar de recogida. Para determinar la carga bacteriana del agua o LD ultrapuro es necesario que se recoja un volumen de agua superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.</p><p id="par2780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los frascos con la muestra deben conservarse en hielo o refrigerarse a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C (entre 3 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) hasta el momento de su procesamiento para cultivo. Dicho cultivo deberá realizarse en el menor tiempo posible, con un máximo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span><span id="sec0570" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.1.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0605">Procedimiento de cultivo</span><p id="par2785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El número de colonias que se pueden llegar a contar a simple vista de forma fiable está ente 50 y 200. Los métodos propuestos a continuación son una adaptación de las normas de la Real Farmacopea Española ajustando el volumen inoculado para obtener la mayor precisión en el rango más cercano a los puntos de corte. Los recuentos que están por encima de 200 o por debajo de 50 solo podrán ser tenidos en cuenta asumiendo que no corresponden a una aproximación al número real, excepto si se dispone de otras placas en las que se hayan sembrado otras cantidades o diluciones de la muestra que permitan mayor precisión en el recuento. En ocasiones puede resultar necesario modificar el volumen del líquido a sembrar o diluir las muestras en agua estéril para cuantificar con precisión las que tengan muy alto nivel de contaminación. El inóculo ningún caso deberá ser inferior a 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.</p><p id="par2790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la lectura del número de colonias es aconsejable el empleo de una lupa (4-10 aumentos), picando con un asa o un punzón las colonias a medida que se cuentan. Si se emplea el método de dilución en masa, se pueden marcar con un rotulador en el envés de la placa.</p><p id="par2795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medios de cultivo más citados son el TSA, el TGEA y el R2A; este último es muy superior en cuanto a su capacidad de detectar microorganismos del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, por lo que se recomienda en esta Guía. El agar sangre no está recomendado, aunque un estudio comparativo observó que su rendimiento era similar al del TSA.</p></span></span><span id="sec0575" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0610">Métodos de recuento en placa</span><p id="par2800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento del número de colonias puede realizarse de 3 formas: por extensión de la muestra en superficie, por incorporación a un medio de agar licuado (dilución en masa o dilución en agar) y por filtración a través de membrana. La Real Farmacopea Española, en referencia al control microbiológico de productos no obligatoriamente estériles, recomienda sembrar por duplicado cada muestra y cada dilución de la muestra y emplear medios selectivos (Sabouraud) para cultivo de hongos. Dado lo amplio de los rangos de valoración de los recuentos en agua de diálisis y los múltiples factores que intervienen, es posible que no sea imprescindible cuantificar con tanta precisión el número de bacterias viables.</p></span><span id="sec0880" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0615">Método de extensión en superficie</span><p id="par2805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agua purificada: utilice placas de Petri con R2A. Con técnica aséptica inocule cada placa con un volumen de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la muestra y extiéndala con un asa angulada estéril sobre toda la superficie del medio. Una vez que el agar ha absorbido completamente el líquido inoculado, voltee las placas para su incubación. Las placas habituales (de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro) pueden tardar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en absorber 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua. Este tiempo puede reducirse empleando placas de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro.</p><p id="par2810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incube las placas a 23-27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, a menos que un plazo más corto permita obtener un recuento más fiable (colonias grandes que puedan ocultar otras de menor tamaño). Registre el número de UFC por mililitro.</p></span><span id="sec0585" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.1.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0620">Filtración a través de membrana</span><p id="par2820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilice filtros de membrana con un diámetro nominal de poro de 0,45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras como máximo y cuya eficacia para retener bacterias haya sido demostrada. Por ejemplo, membranas de nitrato de celulosa con un diámetro nominal de poro de 0,22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras. Para forzar el paso del líquido a través de la membrana pueden emplearse dispositivos de vacío conectados al polo de drenaje del portafiltros. Los equipos de filtración se diseñan para permitir con facilidad la transferencia del filtro al medio de cultivo.</p><p id="par2825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el objetivo es detectar si hay microorganismos a concentraciones superiores a 0.1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC/ml (agua ultra pura) se debe de filtrar una cantidad de 100 a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml. La Real Farmacopea Española recomienda lavar cada filtro 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces haciendo pasar por él 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de un líquido adecuado, como es una disolución de peptona-cloruro de sodio tamponada a pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,0 cada vez. Si está validado, se pueden utilizar menos de 3 lavados. Transferir uno de los filtros de membrana, destinado principalmente al recuento de bacterias, a la superficie de una placa de medio sólido adecuado, como el medio sólido R2A, y el otro filtro, destinado al recuento de hongos, a la superficie de una placa de medio sólido adecuado, como el medio de Sabouraud. Incubar la placa de R2A y la placa de Sabouraud a una temperatura ambiente (de 20 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), ambas durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días, a menos que un plazo más corto permita obtener un recuento fiable. Se deben seleccionar las placas con el mayor número de colonias pero con menos de 100 colonias, y calcular el número de UFC por mililitro de muestra.<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par2830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la mayoría de la guías, incluida la ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2014, recomiendan realizar las lecturas de los cultivos a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>días de la siembra y mantener las placas a temperatura ambiente. Esta metodología ha demostrado mayor sensibilidad que las empleadas previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a>.</p><p id="par2835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Apéndice del</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545"><span class="elsevierStyleBold">anexo 3</span></a><span class="elsevierStyleBold">. Composición de los medios de cultivo</span></p><p id="par2840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medio R2A de Reasoner (modificado según la fórmula de la Real Farmacopea Española, referido como medio S)</span></p><p id="par2845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Composición:<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></p><p id="par2850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de su esterilización en autoclave el pH 7,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2 (ajustado con K<span class="elsevierStyleInf">2</span>HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span> o KH<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span>).</p><p id="par2855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TSA (Bacto Tryptic Soy Agar, Difco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CASO Agar, medio B)</span></p><p id="par2860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Composición:<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par2865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deberá ajustar el pH 7,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,2.</p></span></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0050" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0910" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0915" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0920" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0925" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0930" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0935" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0940" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0945" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0950" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0955" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0960" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0965" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0970" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0975" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:5 [ "identificador" => "tb0055" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0590" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0630">Metodología de toma de muestras y control de endotoxinas</span><span id="sec0595" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3.2.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0635">Ensayos de endotoxinas bacterianas</span><p id="par2870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que hace referencia a este texto, el ensayo de endotoxinas bacterianas se aplica a la determinación o cuantificación de endotoxinas provenientes de las bacterias gramnegativas. En la actualidad es aconsejable emplear el método basado en la utilización como reactivo de lisados de amebocitos circulantes del cangrejo herradura de <span class="elsevierStyleItalic">Limulus polyphemus</span> (ensayo LAL).</p><p id="par2875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se enfrenta el reactivo LAL a soluciones que contienen endotoxinas en presencia de cationes bivalentes se produce una reacción enzimática que transforma la proteína coagulable (coagulógeno) en un gel (coagulina). La velocidad de esta reacción depende de la concentración de endotoxina, del pH y de la temperatura. Con este método se obtendrá una determinación semicuantitativa de la presencia de endotoxinas. La determinación del punto final de la reacción se hace mediante comparación directa con una endotoxina control o de referencia. En todos los ensayos para determinar endotoxinas se utiliza una endotoxina de referencia internacional (<span class="elsevierStyleItalic">E.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> 0113:H10K) que sirve como patrón de muestra para las diferentes determinaciones. Los resultados vienen expresados como unidades de endotoxina (UE) o unidades internacionales (UI), siendo la equivalencia entre ambas 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE.</p><p id="par2880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado otros métodos espectrofotométricos (turbidimétricos y cromogénicos) que a partir del ensayos LAL permiten estimaciones cuantitativas del contenido de endotoxina. Estos métodos están basados en el desarrollo de color tras la degradación de un péptido sintético que contiene un cromóforo.</p><p id="par2885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detección y cuantificación de las ET se realizará mediante una prueba LAL de acuerdo con las recomendaciones técnicas de la Farmacopea Europea y la <span class="elsevierStyleItalic">European Best Practice Guidelines for Haemodialysis (Part 1)</span> NDT 17, suppl. 7, 2002. Las técnicas utilizadas habitualmente son: 1)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>método Gel-Clot (Mallinckrodt<span class="elsevierStyleSup">®</span> Inc.), método semicuantitativo; 2)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>técnica turbidométrica (Endosafe<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Charles River laboratorios Inc.), método cinético, y 3)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>técnica cinética cromogénica (Endosafe<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Charles River laboratorios Inc.), la de mayor sensibilidad. Para controlar el agua purificada y el LD estándar los 2 primeros métodos son válidos; para el agua y el LD ultrapuros se debe utilizar la tercera.</p><p id="par2890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También la FDA publicó una guía de validación de los test LAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par2895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras para ET se recogerán como se menciona en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0220">apartado 6.2</a>: una muestra de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en un tubo de plástico especial, libre de pirógenos y sin capacidad adsortiva para las ET. Las muestras se deben guardar congeladas y hay que procesarlas lo antes posible.</p><p id="par2900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar que existen otros componentes bacterianos (tanto de la membrana bacteriana como del ADN bacteriano) que no son detectados por los métodos habituales (LAL) y que pueden inducir activación de las células inmunocompetentes. Algunos de estos productos son liberados a la circulación tras la lisis bacteriana, otros son secretados, como las exotoxinas. Muchos de ellos pueden difundir a través de las membranas de diálisis debido a su bajo peso molecular, la mayoría inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0055" "bibliografiaReferencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0980" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:5 [ "identificador" => "tb0060" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0600" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">Anexo 4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0645">Sistemas de desinfección</span><p id="par2905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de desinfección deben ser eficaces para la inactivación o eliminación de la microflora.</p><p id="par2910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de la desinfección es muy importante, y debe programarse más para la prevención que para la eliminación de las contaminaciones.</p><p id="par2915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfección debe llegar a todos los elementos del sistema. Esto incluye las membranas de OI (especialmente el lado limpio), la tubería de distribución, las líneas de entrada a las máquinas de diálisis (situadas entre el circuito y las máquinas) y el monitor de diálisis (que tiene su propio circuito y programa de desinfección).</p><p id="par2920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de desinfección, cuando se aplica con una frecuencia adecuada e incluyendo las zonas críticas, debe ser capaz de minimizar los efectos de la contaminación biológica.</p><p id="par2925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lámparas UV se pueden usar para la inactivación planctónica, pero tienen poca o nula actividad contra cualquier biofilm formado en el sistema.</p><p id="par2930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre hay que tener presente las recomendaciones de los fabricantes, y una vez desinfectado, cuando se vuelva a utilizar, se debe estar seguro de la ausencia de restos contaminantes en los circuitos.</p><p id="par2935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estrategia de desinfección adecuada debe ser preventiva, y debe ser modificada con base en los resultados obtenidos en la validación y revalidación.</p><span id="sec0605" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0650">Sistemas germicidas</span><p id="par2940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfección puede llevarse a cabo utilizando calor o productos químicos.</p><p id="par2945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado en el pretratamiento, en el momento en que se retira el cloro y los otros sistemas oxidantes, el peligro de contaminación bacteriana es muy alto. Los puntos de mayor peligro de contaminación son los filtros, las resinas de los descalcificadores y desionizadores y el filtro de carbón activado.</p><p id="par2950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe también la posibilidad de contaminación en los depósitos y en el circuito de distribución, sobre todo si existen zonas muertas fuera de la circulación.</p><p id="par2955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para combatirlo se usan:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0930"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par2960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infusión de cloro al inicio del pretratamiento. Se realiza mediante la adición permanente de hipoclorito de sodio o ácido clorhídrico en el sistema, logrando una concentración de 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l de cloro libre.Conviene recordar que el cloro y otros desinfectantes pueden alterar algunos tipos de membranas de OI, como las de poliamida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0935"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par2965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtros submicrónicos. Impiden el paso de bacterias, 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0940"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par2970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lámparas de radiación ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Son capaces de destruir todos los tipos de bacterias en sus diferentes estados. El efecto bactericida depende de la potencia de la lámpara, de la pureza del agua, del flujo y del tiempo de exposición. Estos parámetros tienen que estar bien diseñados para que sean efectivos.Es necesario el recambio periódico de las lámparas. Este sistema tiene el peligro de que, si el agua está muy contaminada, la destrucción masiva de bacterias puede provocar una liberación masiva de endotoxinas que alcancen al paciente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0945"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par2975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinfección mediante ozono. Este gas es inestable, con una vida media en medio acuoso de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y con gran capacidad oxidante. Su eliminación conlleva el uso de una lámpara UV (más potente y multifrecuencia) del doble de capacidad de la utilizada como germicida, para un flujo dado, para la transformación del ozono en oxígeno molecular. Este sistema, comparado con otros como los de cloración, es más potente y con mejor coste-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0950"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par2980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinfección periódica y efectiva de la planta de tratamiento de agua. Se recomienda la desinfección más frecuente en verano, mediante la utilización de sustancias desinfectantes y desincrustantes, como el ácido acético peracético, peróxido de hidrógeno y, en menor medida, los aldehídos.Solamente se podrán utilizar hipocloritos si las membranas de OI son compatibles.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0955"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par2985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinfección por agua caliente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>.</p></li></ul></p><p id="par2990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener presente que los circuitos recomendados para la esterilización por calor son los fabricados en polietileno reticulado (PEXA), en acrilonitrilobutadine estireno (plástico ABS), polivinildenofluoruro (PVDF) o PTFE (teflón), junto al acero inoxidable de grado farmacéutico.</p><p id="par2995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo podemos desinfectar correctamente un material con calor si previamente está limpio.</p><p id="par3000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua caliente se puede utilizar para controlar la proliferación bacteriana en el almacenamiento de agua y los sistemas distribución o diálisis. El tiempo de exposición debe ser acorde con las instrucciones del fabricante. El calentador debe suministrar el agua caliente necesaria y a la temperatura adecuada durante el tiempo necesario a todos los puntos del circuito. Su eficacia se vigila permanente mediante cultivos bacterianos y pruebas de endotoxinas.</p><p id="par3005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad del agua caliente para desinfectar un sistema de distribución es una función de la temperatura y el tiempo de la exposición al agua caliente.</p><p id="par3010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto Ao es una manera de calcular la «dosis de energía térmica necesaria» para desinfectar, en base a diferentes combinaciones de tiempo y temperatura.</p><p id="par3015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un Ao es igual a un segundo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundo a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C). donde T es la temperatura en °C; z es igual a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, y Δt es el tiempo en segundos</p><p id="par3020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero los requisitos normales de los parámetros de temperatura y tiempo para un proceso de desinfección se deben apoyar en parámetros adicionales que rara vez se toman en consideración, en la frecuencia o en el tipo de microorganismo.</p><p id="par3025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia debe programarse para no permitir la formación del biofilm: se ha recomendado diaria para el circuito, conexión al monitor y ultrafiltros, y semanal para las membranas de ósmosis. Con frecuencia se puede mantener la calidad del agua exigida con una o 2 desinfecciones térmicas semanales.</p><p id="par3030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia de la desinfección por calor depende de:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0960"><p id="par3035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de desinfección.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0965"><p id="par3040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad microbiológica y el tipo de microorganismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0970"><p id="par3045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de las desinfecciones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0975"><p id="par3050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura del agua de desinfección.</p></li></ul></p><p id="par3055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la dosis de desinfección por calor para eliminar el 99,999% de los microorganismos y garantizar la eficiencia de la desinfección por calor en cualquier lugar de la instalación es de 12.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ao.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par3060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de desinfección automatizada, tanto por calor, químicos o mixtos, del circuito de distribución del agua tratada, asociados a un filtro de endotoxinas, son muy recomendables. Permiten un mantenimiento más fácil y seguro de los estándares microbiológicos.</p><p id="par3065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable para el mantenimiento de los conductos de drenaje generales la utilización periódica de hipoclorito (lejía) u otro tipo de desatascador comercial, con el fin de evitar o eliminar los depósitos que se producen, de diferente material químicos u orgánicos y poder prevenir posibles obstrucciones.</p><p id="par3070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener presente siempre la compatibilidad entre los distintos desinfectantes, detergentes o desincrustantes, para evitar complicaciones, toxicidad, gases e incluso explosiones, que pueden afectar no solo a los circuitos, sino también a los desagües.<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></p><p id="par3075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de cualquier desinfección química se debe realizar el aclaramiento de las sustancias utilizadas y la comprobación de su nivel residual. Por ejemplo, para el formaldehído inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l, lejía <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l y ozono <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l.</p></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0060" "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0985" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0990" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0995" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib1000" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib1005" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib1010" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:5 [ "identificador" => "tb0065" "tipo" => "MULTIMEDIATEXTO" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "texto" => array:2 [ "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0610" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">Anexo 5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0660">Control de contaminantes químicos</span><p id="par3080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente tabla compara los niveles admisibles en el agua purificada de los elementos a controlar en varias guías. Consideramos que la principal referencia debe ser la ISO-13959:2014. Se han dividido los elementos químicos en 3 grupos siguiendo el criterio de estas normas.</p><p id="par3085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles máximos de sustancias químicas tóxicas y de electrólitos del líquido de diálisis (LD) admisibles en el agua para diálisis (valores en mg/l).<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia></p><p id="par3090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La referencia de la norma UNE 111-301-90 es recogida porque, aunque obsoleta en varios aspectos, se sigue citando como norma española. Corresponde a la AAMI de 1981.</p><p id="par3095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indica el nivel máximo de estas mismas sustancias en el agua de consumo humano o agua de aporte o bruta como referencia; la propia ISO-13959:2014 indica la importancia de esta como agua de aporte; también otras guías nacionales explicitan este control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par3100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ISO-13959:2014 establece alguna excepcionalidad, como los elementos susceptibles de no ser analizados del tercer grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, que no deberían ser tomados en consideración en nuestro país, por la tecnología en los tratamientos de agua de aporte, la normativa del agua a tratar y la capacidad analítica de los laboratorios.</p><p id="par3105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodología de determinación se describe en ISO-13959:2014 y Farmacopea Europea 4.3 01/2003:1167, p. 3049.</p><span id="sec0615" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0665">Consideraciones sobre algunos elementos</span><span id="sec0620" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.1.1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0670">Cloro y cloraminas</span><p id="par3110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cloro se añade al agua potable como bactericida por su gran capacidad oxidante. Esta función la realiza el cloro libre, que difunde rápidamente. La forma de mantener niveles estables de cloro libre es la formación de cloraminas, compuestos mono, bi o triclorados de nitrógeno, que liberan lentamente el cloro. Las cloraminas son capaces de atravesar la mayoría de los sistemas de tratamiento de agua, incluida la OI. Existen fundamentalmente 2 sistemas para su eliminación del agua: su reacción con el carbón activado o con el bisulfito de sodio. La elección de un sistema u otro depende de las características del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones. En el caso del agua purificada para HD se recomienda el carbón activado, por ser más fácil de mantener y dosificar y por eliminar otros productos orgánicos. El mantenimiento adecuado del carbón y su renovación periódica son fundamentales. El paso a la sangre de pequeñas cantidades de cloraminas va a condicionar efectos oxidantes, siendo el más llamativo la hemólisis. Las cloraminas son difíciles de medir, por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre cloro total y cloro libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Realizando la medición así, los niveles admisibles de cloro total deberían ser inferiores a 0,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l o los de cloraminas inferiores a 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par3115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cloro total es la suma del cloro libre y las cloraminas, siendo estas a su vez la suma de monocloraminas, dicloraminas y tricloruro de nitrógeno.</p></span><span id="sec0625" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.1.2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0675">Aluminio</span><p id="par3120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los temas complejos del LD lo constituye su contenido en aluminio. El aluminio en el agua se presenta como ion (asociado a sales) y en forma coloidal (unido a materia orgánica). Dependiendo del pH, la forma iónica puede variar entre un catión trivalente a un anión complejo. Los descalcificadores solo eliminarían sus formas catiónicas. El aluminio coloidal no se podría eliminar con los electrodesionizadores, y solo la OI sería capaz de eliminarlo. El aluminio se añade en ocasiones al agua como floculante de la materia orgánica, por lo que sus niveles pueden ser muy elevados. En estas situaciones la única forma de conseguir niveles óptimos en el LD es trabajar en serie con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OI o desionizador-OI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par3125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, sabemos que el balance de aluminio durante la diálisis se establece entre el aluminio libre o ultrafiltrable del plasma (5-10% del total) y el aluminio del LD, y si queremos hacer un balance claramente negativo, manteniendo niveles de Al en sangre inferiores a 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, debemos mantener una concentración en el LD inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El nivel de aluminio en el agua tratada puede ser una referencia del funcionamiento del tratamiento de agua, pues sabiendo que el aluminio del agua a tratar tiene un máximo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l y que un tratamiento de agua con doble etapa de ósmosis es capaz de una retención iónica ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98%, podemos conseguir mantener el aluminio por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l de forma constante.</p><p id="par3130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de sustancias como el aluminio precisa una metodología exacta, utilizando agujas no metálicas, tubos especiales y evitando todo tipo de contaminaciones.</p></span><span id="sec0630" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.1.3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0680">Hierro</span><p id="par3135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este elemento no se incluye entre los elementos contaminantes, pero tiene una particular importancia en su efecto sobre las membranas de ósmosis, por su capacidad para no ser eliminado en el rechazo de las mismas y colmatarlas, lo que puede conllevar alteraciones en el funcionamiento normal de las mismas. El nivel máximo en agua para consumo humano es de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/l, pero puntualmente y por alteraciones en las instalaciones pueden aparecer niveles superiores que provoquen los problemas mencionados, por lo que conviene controlarlo tanto en el agua a tratar como antes de la entrada a la ósmosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>.</p></span><span id="sec0635" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5.1.4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0685">Control del <span class="elsevierStyleItalic">Silt Density Index</span></span><p id="par3140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su medición tiene utilidad en el agua de aporte y pretratada, e incluso en algún punto intermedio del pretratamiento. Este índice nos proporciona información sobre la calidad del agua suministrada al equipo de OI, por un lado; la capacidad de retención del pretratamiento de partículas en suspensión, por otro, y la calidad del agua de aporte o bruta. Sobre todo es recomendable la implementación de esta medida cuando se produce saturación prematura de la OI o alteraciones en algunos de los elementos del pretratamiento. Los fabricantes de membranas de OI y de equipos de tratamientos de agua indican un valor máximo de SDI de 5, y algunos lo rebajan hasta 3, previo a la OI. Las condiciones cambiantes del SDI en el agua de aporte pueden hacer que el pretratamiento sea incapaz de rebajarlo a los niveles requeridos. Tenerlo controlado se convierte en una herramienta eficaz para implementar medidas con el fin de proteger los equipos de OI y evitar problemas mayores.</p></span></span></span></span>" "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0065" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1015" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ …1] ] ] 1 => array:3 [