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La composici&#243;n del LD as&#237; formada es pr&#225;cticamente isot&#243;nica y tiene una composici&#243;n electrol&#237;tica parecida al plasma&#46; Las diferencias de sus concentraciones est&#225;n en funci&#243;n de los gradientes necesarios para lograr los balances adecuados de cada sustancia&#44; en funci&#243;n de las necesidades del paciente&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La calidad y pureza del LD es uno de los principales requisitos de la t&#233;cnica de HD&#46;</span> De hecho&#44; la presencia de contaminantes en el LD expone al paciente a un riesgo de acumular sustancias t&#243;xicas&#44; dando lugar a complicaciones tanto agudas como cr&#243;nicas&#46; Algunos contaminantes pueden interaccionar con c&#233;lulas o prote&#237;nas&#44; desencadenando fen&#243;menos de bioincompatibilidad&#44; que se a&#241;aden a los producidos por otros componentes del circuito sangu&#237;neo extracorp&#243;reo de la HD&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pureza y calidad del LD es la consecuencia de una compleja cadena de procesos en la que cualquier error tiene un gran impacto en el producto final&#46; Es por tanto necesario cuidar todos los elementos y pasos necesarios para la producci&#243;n del LD&#46; Las condiciones de preparaci&#243;n&#44; distribuci&#243;n y almacenamiento deben estar dise&#241;adas para minimizar el riesgo de contaminaci&#243;n qu&#237;mica y microbiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar su compresi&#243;n&#44; esta gu&#237;a se desarrolla en 6 puntos fundamentales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistemas de tratamiento del agua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0050">apartado 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentrados electrol&#237;ticos y sales en polvo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">apartado 5</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitor de HD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0225">apartado 6&#46;3</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Control de calidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0230">apartado 7</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#sec0545">anexos 3 y 5</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;todos de prevenci&#243;n y correcci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0255">apartado 8</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0600">anexo 4</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gesti&#243;n de calidad del LD &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0275">apartado 9</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a comprende&#58; un glosario de la terminolog&#237;a con referencia a los apartados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0020">2</a>&#41;&#59; una gu&#237;a r&#225;pida con las normas&#44; en negrilla&#44; y recomendaciones fundamentales&#44; divididas en 6 apartados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#sec0050">4-9</a>&#41;&#59; un texto con los razonamientos y evidencias que sustentan las recomendaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0300">apartado 10</a>&#41; y unos anexos donde se detallan los componentes de equipos y metodolog&#237;a &#40;A&#46;1-A&#46;6&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introducci&#243;n a la edici&#243;n de 2015</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta primera revisi&#243;n de la Gu&#237;a de gesti&#243;n de calidad del l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;GGCLD&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a &#40;SEN&#41;&#44; publicada en Nefrolog&#237;a 2004&#59; 24 Suppl 2&#58; 1-42&#44; es adecuar su contenido a la hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41; actual&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han pasado 11 a&#241;os desde esa primera edici&#243;n de la GGCLD&#44; y la HD y sus caracter&#237;sticas han evolucionado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las HD en nuestro entorno son de alto flujo &#40;80-90&#37;&#41; y la proporci&#243;n de pacientes en hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea ha aumentado considerablemente &#40;20-30&#37;&#41;&#46; La HD actual precisa de un l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;LD&#41; de caracter&#237;sticas ultrapuras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tecnolog&#237;a de tratamiento del agua para HD tambi&#233;n ha evolucionado&#46; Los buenos tratamientos del agua para HD actuales mantienen unos est&#225;ndares bastante uniformes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque muchos de los tratamientos de agua para HD se han renovado y mejorado en Espa&#241;a&#44; se siguen produciendo contaminaciones por encima de los l&#237;mites establecidos&#58; fundamentalmente en relaci&#243;n a contaminaciones microbiol&#243;gicas&#44; aluminio y cloraminas&#46; Su prevenci&#243;n debe ser un objetivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento del est&#225;ndar de agua ultrapura sigue creando problemas t&#233;cnicos en bastantes unidades de HD&#46; Algunos requisitos del agua ultrapura se deben matizar o modificar&#44; sin que afecten a la calidad exigida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se quieren incluir aspectos relacionados con la calidad del LD no incluidos en la primera edici&#243;n&#44; como son caracter&#237;sticas del agua de aporte&#44; metodolog&#237;a de la determinaci&#243;n de algunos contaminantes&#44; tratamientos del agua port&#225;tiles y domiciliarios&#44; control de los sistemas centralizados de concentrados&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GGCLD ha marcado la pauta a seguir en cuanto a la calidad del agua y del LD para HD en Espa&#241;a y otros pa&#237;ses&#46; Las comunidades aut&#243;nomas espa&#241;olas la han trasladado&#44; en muchas ocasiones&#44; a sus pliegos t&#233;cnicos y conciertos de HD&#46; El Ministerio de Sanidad&#44; Pol&#237;tica Social e Igualdad la incluy&#243; como referencia en sus Est&#225;ndares y Recomendaciones para las Unidades de Depuraci&#243;n Extrarrenal&#44; en el a&#241;o 2011&#46; La GGCLD ha servido para crear una cultura sobre la importancia cl&#237;nica de un LD ultrapuro&#44; avalada posteriormente por numerosas evidencias cient&#237;ficas&#46; En varios aspectos ha sido pionera&#46; A nivel microbiol&#243;gico&#44; la metodolog&#237;a propuesta en la GGCLD de 2004 es similar a la de la ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959 del 2014&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha intentado que los t&#233;rminos de esta Gu&#237;a sean m&#225;s f&#225;cilmente entendibles e interpretables&#44; para ello las formas gramaticales empleadas se atienen a los significados explicados en los m&#233;todos&#44; punto 3&#46;3&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La GGCLD es un encargo de la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a a un grupo de expertos&#46; Esta renovaci&#243;n vuelve a ser un encargo de la actual Junta Directiva de la SEN&#44; presidida por la Dra&#46; M&#46; Dolores del Pino&#44; a un grupo renovado de expertos&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Glosario de terminolog&#237;a y definiciones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">AAMI&#58;</span></span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;Asociaci&#243;n para el Avance de la Instrumentaci&#243;n M&#233;dica&#41; Recomienda est&#225;ndares para procedimientos m&#233;dicos en Estados Unidos&#46; <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aami.org/">www&#46;aami&#46;org</a>&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua de aporte o bruta&#58;</span></span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se entiende como agua de aporte el agua que se va a tratar&#44; bien si procede de la red municipal&#44; se capta de un pozo o se recibe en camiones cisterna&#46; En general se trata de agua potable sujeta en Espa&#241;a a la normativa correspondiente&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#sec0395">anexos 1 y 5</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua de rechazo o &#171;concentrado&#187;&#58;</span></span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agua que no ha pasado a trav&#233;s de las membranas de &#243;smosis y que lleva la pr&#225;ctica totalidad de las sales y de los contaminantes&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua est&#233;ril apir&#243;gena&#58;</span></span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agua libre de organismos vivos y esporas&#46; La esterilidad viene definida como la presencia de un n&#250;mero de bacterias viables inferior a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8211;6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua pretratada&#58;</span></span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agua sometida a todos los procesos previos a su llegada al equipo de &#243;smosis o tratamiento&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua purificada&#58;</span></span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agua destinada a la preparaci&#243;n de medicamentos o de l&#237;quidos de di&#225;lisis que no deben ser necesariamente est&#233;riles y exentos de pir&#243;genos&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0300">apartado 4&#46;1</a> de esta Gu&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Agua ultrapura&#58;</span></span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define como agua ultrapura o altamente purificada la que se ajusta a un contenido de contaminantes qu&#237;micos de acuerdo con lo recomendado en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4&#46;1&#46;2</a>&#46; Su conductividad m&#225;xima es 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#44; medida a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#59; tiene menos contaminaci&#243;n bacteriana de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#41; y el nivel de endotoxinas debe ser inferior a 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090">apartado 4&#46;2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ao&#58;</span></span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ao es una manera de calcular la &#171;dosis de energ&#237;a t&#233;rmica necesaria&#187; para desinfectar&#44; en base a diferentes combinaciones de tiempo y temperatura&#46; Un Ao es igual a un segundo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;1 Ao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundo a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; Ao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8721;10 &#40;T-80&#41;&#47;z &#8226; &#916;t&#44; donde T es la temperatura en &#176;C&#44; z es igual a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y &#916;t es el tiempo en segundos&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0255">apartado 8</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Bacterias heter&#243;trofas&#58;</span></span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias que desde el punto de vista metab&#243;lico dependen para su desarrollo de la utilizaci&#243;n de compuestos org&#225;nicos&#46; Este es un grupo muy amplio y diverso que incluye especies simbiontes&#44; saprofitas y pat&#243;genas&#46; El t&#233;rmino heter&#243;trofo se utiliza com&#250;nmente como nombre gen&#233;rico para las bacterias del agua con escasos requerimientos nutricionales&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Bacterias quimiosint&#233;ticas&#58;</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aquellas capaces de sintetizar sus nutrientes y de obtener energ&#237;a a partir de compuestos inorg&#225;nicos&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Bid&#243;n tamp&#243;n&#58;</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bid&#243;n instalado al inicio de una planta de tratamiento de agua para facilitar su control&#46; Su funci&#243;n no es la de almacenar agua&#44; sino la de estabilizar el proceso y no depender de la presi&#243;n de alimentaci&#243;n del agua de aporte&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Biofilm&#58;</span></span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colonias de bacterias asentadas sobre las superficies de los circuitos hidr&#225;ulicos&#44; protegidas por un ecosistema de precipitados minerales y una matriz polisac&#225;rida mucosa extracelular&#44; que se reproducen y generan en lugares de estancamiento&#46; Su presencia se asocia a contaminaci&#243;n bacteriana persistente&#46; Es fuente activa de endotoxinas y otros derivados bacterianos biol&#243;gicamente activos&#46; Es resistente a la mayor&#237;a de los desinfectantes&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Caudal nominal&#58;</span></span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el caudal que produce un equipo de &#243;smosis inversa en condiciones ideales&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Concentrados para di&#225;lisis&#58;</span></span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentrados o sales que&#44; mezclados con el agua purificada o ultrapura&#44; en el monitor de hemodi&#225;lisis&#44; van a formar el l&#237;quido de di&#225;lisis&#46; Estos concentrados o sales est&#225;n manufacturados&#44; empaquetados y etiquetados seg&#250;n el marcado CE y deber&#225;n estar de acuerdo con la ISO 13958&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0160">apartado 5</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Conductividad&#58;</span></span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la densidad de corriente dividida por la amplitud del campo el&#233;ctrico e inversa de la resistividad&#46; La concentraci&#243;n de electr&#243;litos en el agua se relaciona de forma directa en la conductividad el&#233;ctrica de la soluci&#243;n&#46; Se mide en S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8211;1</span>&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0385">apartado 10&#46;8</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Cloraminas&#58;</span></span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Productos formados por la combinaci&#243;n del cloro libre con amonio&#46; El amonio puede proceder de la descomposici&#243;n vegetal&#44; otros contaminantes org&#225;nicos o aportado por los responsables de la potabilidad del agua para desinfectarla&#46; Son extremadamente oxidantes y t&#243;xicas para los pacientes en hemodi&#225;lisis&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Cloro combinado&#58;</span></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloro qu&#237;micamente unido a otros compuestos&#44; como es el caso de las cloraminas&#46; El cloro total es igual al libre m&#225;s el combinado&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Cloro libre&#58;</span></span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloro molecular disuelto&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Descalcificador o &#171;ablandador&#187;&#58;</span></span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivo para reducir la dureza del agua mediante la eliminaci&#243;n del calcio y del magnesio por intercambio i&#243;nico con cationes ligados a resinas&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Desinfecci&#243;n&#58;</span></span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso de destrucci&#243;n de microorganismos que reduce su n&#250;mero pero no los elimina&#46; La esterilizaci&#243;n reduce el n&#250;mero hasta un nivel seguro&#44; dado que la eliminaci&#243;n total es virtualmente imposible&#46; Puede ser qu&#237;mica o t&#233;rmica&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0255">apartado 8</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Desionizador&#58;</span></span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivo para reducir los iones libres en el agua mediante lechos dobles o mixtos de resinas cati&#243;nicas y ani&#243;nicas&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Desionizador el&#233;ctrico continuo o electrodesionizador&#58;</span></span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dispositivo para reducir la concentraci&#243;n de iones libres en el agua&#44; cationes y aniones&#44; mediante un campo el&#233;ctrico&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Dializador&#58;</span></span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elemento de la hemodi&#225;lisis donde se realiza la di&#225;lisis&#44; mediante trasporte difusivo&#44; convectivo y adsorci&#243;n&#46; En su interior se ponen en contacto la sangre y el l&#237;quido de di&#225;lisis a trav&#233;s de una membrana semipermeable&#46; Tambi&#233;n se denomina filtro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Endotoxina&#58;</span></span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustancia pir&#243;gena y biol&#243;gicamente activa&#44; lipopolisac&#225;rida&#44; liberada de la pared celular externa bacteriana gramnegativa&#46; Se miden en unidades de endotoxina &#40;UE&#41;&#47;ml o en unidades internacionales &#40;UI&#41;&#47;ml&#44; que actualmente son equivalentes&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Equipo electrom&#233;dico&#58;</span></span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un producto sanitario activo no implantable y&#44; como tal&#44; sujeto a normativas europeas y nacionales&#44; como RD1591&#47;2009&#44; Medical Devices Directive&#44; 93&#47;42&#47;CEE&#44; ISO13485&#44; IEC 60601&#46;1&#58;2015&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Esponjamiento de un lecho&#58;</span></span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el incremento de volumen aparente de un lecho al ser sometido a un lavado a contracorriente&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Exotoxina&#58;</span></span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prote&#237;nas con capacidad pirog&#233;nica secretadas por los microorganismos&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de carb&#243;n activado&#58;</span></span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro empleado para eliminar del agua cloro&#44; cloraminas y sustancias org&#225;nicas por medio de la adsorci&#243;n de la estructura microporosa del carb&#243;n activado&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de cartucho&#58;</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; formado por un cilindro de material poroso que&#44; al pasar el agua a trav&#233;s de &#233;l&#44; retiene las part&#237;culas de menor tama&#241;o que el del poro&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de cartucho bobinado&#58;</span></span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro de cartucho formado por un alma r&#237;gida perforada en el que el material poroso est&#225; formado por un cord&#243;n que puede ser de algod&#243;n&#44; polipropileno u otro similar y que&#44; dependiendo del tipo de hilo&#44; del n&#250;mero de hilos por vuelta y de la presi&#243;n del bobinado&#44; se obtiene mayor o menor capacidad de filtrado&#46; Pueden retener part&#237;culas entre 1 y 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de cartucho plisado&#58;</span></span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro de cartucho formado por un alma r&#237;gida perforada en el que el material poroso es de poco espesor y mucha superficie&#44; &#171;una especie de papel&#187; y doblado en zigzag&#44; sellado por ambos extremos y unidos al alma&#46; La capacidad de filtrado la determina la porosidad del material filtrante&#46; Pueden retener part&#237;culas y bacterias de hasta 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Filtro de lecho&#58;</span></span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro compuesto por un recipiente lleno de un material r&#237;gido granulado de tama&#241;o homog&#233;neo que retiene las part&#237;culas en los espacios libres&#46; Para eliminar las part&#237;culas retenidas hay que hacerle lavados a contracorriente&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Hemodiafiltraci&#243;n&#58;</span></span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de hemodi&#225;lisis en la que&#44; junto al transporte difusivo&#44; el transporte convectivo juega un papel importante en la eliminaci&#243;n de solutos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Hemodi&#225;lisis&#58;</span></span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forma de tratamiento renal sustitutivo que consiste en la eliminaci&#243;n e intercambio de solutos desde&#47;entre la sangre y el l&#237;quido de di&#225;lisis&#46; Estos solutos son eliminados preferentemente por difusi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">ISO&#58;</span></span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">International Standardization Organization&#46;</span> Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">LAL&#58;</span></span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limulus amebocito lisado &#40;an&#225;lisis de lisado de amebocito de <span class="elsevierStyleItalic">Limulus</span>&#41;&#46; Ensayo espec&#237;fico de detecci&#243;n de endotoxinas basado en el lisado de amebocitos del cangrejo <span class="elsevierStyleItalic">Limulus polyphemus&#46;</span> Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Lavado a contracorriente&#58;</span></span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso a que se somete un filtro de lecho consistente en introducir el agua por la parte inferior a un caudal ascendente para esponjar el lecho y permitir la eliminaci&#243;n de las part&#237;culas retenidas&#46; Para el correcto lavado la velocidad del agua debe ser ligeramente superior a la velocidad de fluidificaci&#243;n a fin de conseguir un esponjamiento del lecho en un 10&#37; al menos&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Lavado a corriente&#58;</span></span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso a que se somete un filtro de lecho consistente en introducir el agua por la parte superior y eliminar el agua utilizada en el lavado a contracorriente que no ha sido filtrada&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">L&#237;quido de di&#225;lisis&#58;</span></span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluido acuoso que contiene electr&#243;litos&#44; tampones y habitualmente glucosa&#44; que se forma por la uni&#243;n del agua para di&#225;lisis y los concentrados y sales en el monitor de di&#225;lisis&#46; Son sin&#243;nimos&#58; dializado&#44; soluci&#243;n de di&#225;lisis o ba&#241;o&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">apartado 6</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">L&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro&#58;</span></span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;quido de di&#225;lisis producido preferentemente con agua ultrapura&#44; con menos de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml y menos de 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml de endotoxinas y que ha pasado por un ultrafiltro inmediatamente antes del dializador&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">apartado 6</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">L&#237;quido de sustituci&#243;n&#58;</span></span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#237;quido o fluido de di&#225;lisis que se utiliza en las t&#233;cnicas de hemodiafiltraci&#243;n y hemofiltraci&#243;n para reponer el ultrafiltrado&#44; infundi&#233;ndolo en el circuito sangu&#237;neo&#46; Es mandatario que corresponda a l&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro y que pase por un segundo ultrafiltro de endotoxinas&#46; Tambi&#233;n se puede utilizar para el cebado o purgado del circuito sangu&#237;neo&#44; en bolos como infusi&#243;n durante la sesi&#243;n o en el retorno de la sangre&#46; Tambi&#233;n se denomina l&#237;quido de infusi&#243;n&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">apartado 6</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Lipopolisac&#225;ridos&#58;</span></span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endotoxinas compuestas por l&#237;pidos y az&#250;cares &#40;polisac&#225;ridos&#41;&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Microfiltro&#58;</span></span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro que es capaz de eliminar part&#237;culas mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m de di&#225;metro&#46; &#40;0&#44;1-0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m seg&#250;n la AAMI&#41;&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Monitor de hemodi&#225;lisis&#58;</span></span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;quina o sistema que realiza el proceso de hemodi&#225;lisis&#46; El proceso de di&#225;lisis se produce en un dializador&#44; donde se unen el circuito de sangre y el circuito hidr&#225;ulico&#44; capaz de producir l&#237;quido de di&#225;lisis&#46; Estos 2 circuitos son controlados por el monitor con la m&#225;xima eficacia y seguridad para el paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Nanofiltraci&#243;n&#58;</span></span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retiene compuestos org&#225;nicos con pesos moleculares entre 300 y 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Retiene algunas sales y trabaja a menos presi&#243;n que la OI&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Nivel de actuaci&#243;n&#58;</span></span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de contaminaci&#243;n con el que se recomienda iniciar medidas correctoras para evitar alcanzar los l&#237;mites de contaminaciones no aceptables&#46; Ver apartado <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">4&#46;1&#46;1</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#211;smosis inversa&#58;</span></span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proceso de purificaci&#243;n del agua mediante el tamizado a trav&#233;s de una membrana y rechazo del concentrado i&#243;nico&#46; Elimina iones y contaminantes org&#225;nicos de peso molecular &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Permeado o &#171;filtrado&#187;&#58;</span></span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fluido que ha pasado a trav&#233;s de una membrana de &#243;smosis inversa&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Pir&#243;geno&#58;</span></span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustancia que induce fiebre e inflamaci&#243;n&#46; Los pir&#243;genos externos &#40;endotoxinas&#47;exotoxinas&#44; ADN bacteriano&#41; inducen citoquinas&#44; como IL-6&#44; IL-1 o TNF&#945;&#44; que son mediadores en la inducci&#243;n de fiebre e inflamaci&#243;n&#46; Sustancias capaces de activar a las c&#233;lulas mononucleares de la sangre&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Prefiltro o &#171;filtro de sedimentaci&#243;n o de arena&#187;&#58;</span></span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro de lecho que elimina grandes part&#237;culas&#44; entre 500-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; y se coloca en el agua de entrada al tratamiento&#46; Permite contralavados&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">R2A&#58;</span></span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio de cultivo para bacterias especialmente indicado para contaminantes del agua&#44; por su alta sensibilidad&#46; Ver composici&#243;n en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Resina&#58;</span></span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cationes&#44; aniones o mezcla fijada a gr&#225;nulos&#44; en los lechos de intercambio i&#243;nico como los de los descalcificadores y desionizadores&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Resistividad&#58;</span></span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resistencia de un medio al paso el&#233;ctrico&#46; Es la inversa de la conductividad&#46; A menor n&#250;mero de electr&#243;litos&#44; mayor resistividad&#46; Una resistividad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#937;&#47;cm es lo mismo que una conductividad de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>microS&#47;cm&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0385">apartado 10&#46;8</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">SDI&#58;</span></span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Silt Density Index&#46;</span> Par&#225;metro que mide la densidad de sedimentos o la suciedad del agua&#46; La ASTM International &#40;anteriormente American Society for Testing and Materials&#41; regula la forma de medir este &#237;ndice&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0355">apartado 10&#46;5</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">TGEA&#58;</span></span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio de cultivo para bacterias&#44; recomendado por la ISO y las Gu&#237;as Europeas&#44; junto al R2A&#46; Composici&#243;n&#58; agar triptona glucosa extracto de levadura&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo de contacto&#58;</span></span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">Empty Bed Contact Time</span> &#40;EBCT&#41;&#46; Tiempo de contacto del agua con el lecho de carb&#243;n activado&#46; Se calcula con la siguiente ecuaci&#243;n EBCT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#40;7&#44;48 &#183; V&#41;&#47;Q&#44; donde V es el volumen aparente del lecho y Q el flujo del agua expresado en galones&#47;min&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">TDS&#58;</span></span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#243;lidos totales disueltos&#46; Suma de todos los iones disueltos&#46; Guarda relaci&#243;n con la conductividad el&#233;ctrica y sirve para controlar el funcionamiento de la &#243;smosis inversa&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0385">apartado 10&#46;8</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">TSA&#58;</span></span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medio de cultivo para bacterias&#46; Ver composici&#243;n en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Unidades de endotoxinas por ml &#40;UE&#47;ml&#41;&#58;</span></span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidades de endotoxinas &#40;ET&#41; tituladas mediante una prueba basada en la activaci&#243;n de un lisado de amebocitos <span class="elsevierStyleItalic">Limulus</span> &#40;LAL&#41;&#46; Las ET var&#237;an en su actividad seg&#250;n su composici&#243;n&#44; por lo que su actividad se refiere al est&#225;ndar de E&#46; coli&#46; &#40;O&#58; 113&#58; H10&#41;&#46; La relaci&#243;n de la actividad y la masa var&#237;a con el lote de LAL y el lote de ET est&#225;ndar&#46; En general&#44; 0&#44;012 unidades de endotoxinas equivalen aproximadamente a un picogramo&#46; Gen&#233;ricamente la relaci&#243;n es 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE por ng&#46; La determinaci&#243;n cromog&#233;nica es la m&#225;s sensible&#44; aunque otros m&#233;todos &#40;colorim&#233;tricos&#44; fluorim&#233;tricos&#44; GEL-CLOT&#41; son utilizados de forma habitual en estas determinaciones&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Unidades formadoras de colonias &#40;UFC&#41;&#58;</span></span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Unidad de medida de bacterias viables&#46; Refiere el n&#250;mero de colonias bacterianas que se han desarrollado en un medio de cultivo s&#243;lido&#46; Se expresan en UFC por mililitro de l&#237;quido&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ultrafiltraci&#243;n&#44; como m&#233;todo de di&#225;lisis&#58;</span></span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transporte convectivo de solutos a trav&#233;s de una membrana&#44; mediante un gradiente hidrost&#225;tico de presiones &#40;presi&#243;n transmembrana&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ultrafiltraci&#243;n&#44; como tratamiento del l&#237;quido de di&#225;lisis&#58;</span></span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un proceso similar a la &#243;smosis inversa&#46; Rechaza contaminantes entre 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; La ultrafiltraci&#243;n requiere presiones bajas para operar&#46; Retiene fundamentalmente sustancias org&#225;nicas&#44; bacterias y pir&#243;genos&#46; La efectividad de las membranas en ultrafiltraci&#243;n se determina como el menor peso molecular que rechaza m&#225;s del 90&#37; &#40;en ingl&#233;s&#44; MWCO&#41;&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ultrafiltro&#58;</span></span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtro de membrana &#40;polisulfona&#44; poliamida&#44; polietersulfona&#44; posidina&#41; empleado para eliminar los componentes microbianos del agua de di&#225;lisis&#44; en el postratamiento del agua de di&#225;lisis o m&#225;s com&#250;nmente en los l&#237;quidos de di&#225;lisis&#46; Algunos ultrafiltros retienen ET por adsorci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se usa como sin&#243;nimo de dializador&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Ultravioleta&#58;</span></span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiaci&#243;n ultravioleta bactericida utilizada para eliminar microorganismos&#46; UVC&#44; longitud de onda-energ&#237;a-fot&#243;n&#58; 200-290<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 6&#44;2-4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eV&#46; Se recomienda 254<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm y 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>miliwat-s&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la utilizaci&#243;n de un filtro de endotoxinas a continuaci&#243;n&#46; ISO 13958&#58;2009&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">USP&#58;</span></span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">United States Pharmacopoeia&#46;</span> Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Velocidad de fluidificaci&#243;n&#58;</span></span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la velocidad de contralavado de un filtro de lecho a la que este se ve sometido a una fuerza ascendente igual a su peso&#46; Su volumen aparente no var&#237;a&#44; su esponjamiento es cero&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Venteo&#58;</span></span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entrada y salida de aire que se produce cuando var&#237;a el volumen de un l&#237;quido almacenado en un bid&#243;n r&#237;gido&#46; Puede estar dotado de un filtro de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m para que ese aire entre en las debidas condiciones&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Volumen aparente de un lecho&#58;</span></span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el volumen que ocupa un lecho cuando se esponja con un lavado contracorriente&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">Volumen real de un lecho&#58;</span></span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el volumen que ocupa un lecho en un recipiente&#46; Se entiende que el espacio existente entre las part&#237;culas es un volumen ocupado por el propio lecho&#46; Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Abreviaturas</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">AAMI&#58;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Association for the Advancement of Medical Instrumentation&#58; <a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aami.org/">www&#46;aami&#46;org</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">CSA&#58;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asociaci&#243;n de Est&#225;ndares Canadiense</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">EBCT&#58;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tiempo de contacto con el lecho de carb&#243;n activado &#40;TCL&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">HD&#58;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">hemodi&#225;lisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">ISO&#58;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">International Organization for Standardization</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">LAL&#58;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Limulus amebocito lisado</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">LD&#58;</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">l&#237;quido de di&#225;lisis</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">OI&#58;</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#243;smosis inversa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">ppm&#58;</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">partes por mill&#243;n</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">R2A&#58;</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">medio de cultivo R2A de Reasoner</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">SDI&#58;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Silt Density Index</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">SP&#58;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">sustancias pirog&#233;nicas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">Test LAL&#58;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">an&#225;lisis de lisado de amebocito de Limulus</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">TCL&#58;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">tiempo de contacto con el lecho&#59; en ingl&#233;s&#44; Empty Bed Contact Time &#40;EBCT&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel">TDS&#58;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">s&#243;lidos totales disueltos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">TGEA&#58;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">agar triptona glucosa extracto de levadura</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">TSA&#58;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacto Tryptic Soy Agar&#58; agar tripsonizado de case&#237;na y soja</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">UE&#58;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">unidades de endotoxinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">UI&#58;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">unidades internacionales de endotoxinas</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">UFC&#58;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">unidades formadoras de colonias</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><span class="elsevierStyleLabel">UV&#58;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">ultravioleta</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Objetivo&#44; &#225;mbito y metodolog&#237;a utilizada</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Objetivo</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta Gu&#237;a es proporcionar recomendaciones sobre la calidad del agua&#44; de los concentrados y del l&#237;quido de di&#225;lisis &#40;LD&#41; para la adecuada realizaci&#243;n de las hemodi&#225;lisis &#40;HD&#41;&#46; La HD adecuada trata de promover el tratamiento &#243;ptimo de los pacientes en HD&#46; Por otro lado&#44; esta Gu&#237;a trata de aportar criterios unificados de la calidad necesaria del agua&#44; de los concentrados y del LD y&#44; al tiempo&#44; los m&#233;todos para alcanzar ese nivel de calidad y c&#243;mo mantenerlo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">&#193;mbito</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El campo de aplicaci&#243;n comprende todo tipo de HD o hemodiafiltraci&#243;n o cualquier t&#233;cnica depurativa extrarrenal que utilice LD&#46; Su &#225;mbito geogr&#225;fico es el Sistema Nacional de Salud espa&#241;ol&#44; por estar la Gu&#237;a adecuada a la realidad de la HD espa&#241;ola actual&#46; La Gu&#237;a pretende ser un objetivo de calidad a mantener o alcanzar en las unidades de HD espa&#241;olas&#44; siendo sus recomendaciones asumibles por todo el personal sanitario&#44; t&#233;cnicos de di&#225;lisis y empresas dedicadas al campo de la di&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Metodolog&#237;a</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Constituci&#243;n del grupo de expertos&#58; la Sociedad Espa&#241;ola de Nefrolog&#237;a nombr&#243; a un nefr&#243;logo con gran experiencia en HD y coordinador de la primera edici&#243;n de esta Gu&#237;a &#40;2004&#41;&#44; como coordinador de esta segunda edici&#243;n&#59; a continuaci&#243;n se configur&#243; el grupo de trabajo&#44; que es multidisciplinar e incluye 4 nefr&#243;logos y otros especialistas&#44; expertos en distintos aspectos t&#233;cnicos y cient&#237;ficos relacionados con el tratamiento del agua&#58; un microbi&#243;logo&#44; 4 t&#233;cnicos de HD&#44; un responsable de producto y un investigador consagrado en temas de biocompatibilidad en di&#225;lisis&#46; Este abordaje multidisciplinar es fundamental para poder tener una visi&#243;n integral del tema&#44; no solo desde el aspecto te&#243;rico de la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; sino desde un punto de vista de la experiencia en la pr&#225;ctica diaria&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Din&#225;mica de reuniones&#58; en la primera reuni&#243;n se decidieron los aspectos a estudiar y su distribuci&#243;n entre los distintos expertos&#46; En las siguientes reuniones se han discutido en conjunto las propuestas de cada experto&#44; buscando conclusiones de consenso&#46; Finalmente se realiz&#243; una reuni&#243;n presencial de consenso final&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado una b&#250;squeda de informaci&#243;n&#44; abarcando&#58; literatura &#40;Medline-PubMed&#44; Cochrane&#41;&#59; otras gu&#237;as &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>&#41;&#59; informes de agencias de control de calidad y evaluaci&#243;n de tecnolog&#237;as &#40;ISO&#44; Eu&#46; Pharmacopoeia&#44; AAMI&#44; etc&#46;&#59; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0640">anexo 6</a>&#41;&#46;</p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de calidad de la evidencia&#58; se ha utilizado la clasificaci&#243;n GRADE &#40;Uhlig et al&#46;&#44; Grading evidence and recommendations for clinical practice guidelines in nephrology&#46; A position statement from kidney disease&#58; improving global outcomes &#40;KDIGO&#41;&#46; Kidney Inter 2006&#59;70&#58;2058-65&#41;&#46; El nivel de la calidad de la evidencia &#40;A-D&#41; y el grado de fuerza de la recomendaci&#243;n &#40;1-3&#41; se realizaron por consenso a propuesta de los autores de cada cap&#237;tulo&#46; El tema de la calidad del agua&#44; de los concentrados y del LD&#44; en algunos de sus aspectos&#44; es peculiar en cuanto a la graduaci&#243;n de nivel de evidencia&#46; Este tema se ha tratado en las ISO-AAMI&#46; En esta Gu&#237;a en ocasiones nos hemos ce&#241;ido a lo establecido por las ISO&#44; en sus &#250;ltimas ediciones&#44; para cumplir uno de los objetivos de esta Gu&#237;a&#44; que es unificar criterios con otras recomendaciones&#47;gu&#237;as internacionales&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas gramaticales empleadas se atienen a los siguientes significados&#44; en relaci&#243;n al grado de evidencia o a lo mencionado en las ISO&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas verbales que utilizan futuros simples o simplemente el verbo &#171;deber&#187; significan que lo descrito es mandatario &#40;exigible<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recomendaci&#243;n fuerte&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas gramaticales que emplean verbos en su forma condicional o la palabra &#171;recomendable&#187; significan que lo descrito es recomendable&#44; condicionado a lo que se explica &#40;recomendable<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>recomendaci&#243;n baja&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las formas gramaticales que utilizan &#171;podr&#237;a&#187; describen situaciones en las que para alcanzar un objetivo es necesario cumplir algunas condiciones &#40;permisible o no graduada&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pureza y calidad del agua para hemodi&#225;lisis</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como norma b&#225;sica&#44; cualquier tratamiento de agua para HD tiene que estar dise&#241;ado para satisfacer como m&#237;nimo las especificaciones de los niveles qu&#237;micos y bacteriol&#243;gicos recomendados en esta gu&#237;a&#44; as&#237; como su mantenimiento en el tiempo&#46;</p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro del concepto de agua utilizada para HD tienen que distinguirse 2 tipos diferentes&#46; Estos son&#44; el <span class="elsevierStyleBold">agua purificada</span> o est&#225;ndar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0300">4&#46;1</a>&#41; y el <span class="elsevierStyleBold">agua ultrapura</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090">4&#46;2</a>&#41;&#46; Los criterios de calidad microbiol&#243;gica y de endotoxinas son diferentes para cada una de ellas&#46; Estas gu&#237;as entienden que en el momento actual se debe recomendar el uso de agua ultrapura en las unidades de HD&#44; como principal componente del LD ultrapuro&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Agua purificada para hemodi&#225;lisis</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Microbiolog&#237;a</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel m&#225;ximo admisible de pureza microbiol&#243;gica</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua purificada que se emplea para diluir el concentrado de di&#225;lisis&#44; desde el punto de vista de los requisitos bacteriol&#243;gicos&#44; debe contener menos de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&#46;</span> ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959&#46; 3&#46;&#170; edici&#243;n 2014&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Especificaciones</span><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos n&#250;meros de UFC corresponden a la media del n&#250;mero total de bacterias aerobias viables&#44; capaces de generar una colonia visible&#44; de cada muestra sembrada&#44; empleando el medio R2A&#44; incubadas durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as a una temperatura entre 17 y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959&#46; 3&#46;&#170; edici&#243;n 2014&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay poca base bibliogr&#225;fica que lo apoye&#44; ser&#237;a deseable que los hongos no supusieran un porcentaje superior al 10&#37; del total de las colonias de organismos aerobios &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para m&#225;s especificaciones y recomendaciones sobre este apartado&#44; consultar el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Niveles de pureza microbiol&#243;gica de actuaci&#243;n</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendamos que se tomen medidas correctoras&#44; desinfecciones&#44; cuando los recuentos bacterianos alcancen una cantidad del 50&#37; de los exigibles&#58; presencia de m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml de bacterias aerobias viables&#46;</span> ISO 13959&#46; 3&#46;&#170; edici&#243;n 2014&#46; Con niveles menores de contaminaci&#243;n en m&#225;s de una muestra tambi&#233;n es recomendable realizar una desinfecci&#243;n con el fin de prevenir la formaci&#243;n de biofilm bacteriano&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Niveles m&#225;ximos admisibles de endotoxinas</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de endotoxinas en el agua purificada para HD no debe exceder las 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml&#44; medido mediante una prueba LAL con suficiente sensibilidad&#46; ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959&#46; 3&#46;&#170; edici&#243;n 2014&#46;</p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad bacteriol&#243;gica del agua y del LD debe incluir la determinaci&#243;n de microorganismos y endotoxinas&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Niveles m&#225;ximos de contaminantes qu&#237;micos</span><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua purificada para HD no debe contener una concentraci&#243;n de contaminantes mayor que las siguientes &#40;ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959&#58;2014 &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>&#41;&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Todos estos elementos se controlar&#225;n al menos una vez al a&#241;o&#46; En el caso del aluminio&#44; el control ser&#225; semestral&#46;</span></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Para m&#225;s detalles en cuanto a la t&#233;cnica anal&#237;tica&#44; se remite a la tabla 3 de la ISO</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">13959&#58;2014&#46;</span></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua purificada deber&#225; tener una conductividad m&#225;xima de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#8722;1</span></span><span class="elsevierStyleBold">a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610"><span class="elsevierStyleBold">anexo 5</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46; En situaciones de excepci&#243;n se podr&#225; aceptar menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#8722;1</span></span><span class="elsevierStyleBold">a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C mientras se identifica la causa del aumento de la conductividad</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar de contar con un tratamiento del agua con doble &#243;smosis en serie o una &#243;smosis m&#225;s un electrodesionizador en serie no se alcanza 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> de conductividad y todos los contaminantes qu&#237;micos medidos&#44; especificados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4&#46;1&#46;2</a>&#44; est&#225;n en niveles correctos&#44; se fijar&#225; el nivel de conductividad existente como de referencia&#44; siempre inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; En esos casos se identificara la causa del aumento de la conductividad&#44; como puede ser di&#243;xido de carbono&#44; pH&#44; Na&#44; etc&#46;</p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez fijado el nivel de referencia&#44; tanto si permanece en valores inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> como en la excepci&#243;n mencionada&#44; aumentos significativos de la conductividad&#44; en m&#225;s de un 30&#37; de la de referencia&#44; implicar&#225;n la determinaci&#243;n de todos los contaminantes qu&#237;micos&#44; el control de la calidad del agua de aporte y se identificar&#225; la causa del aumento de la conductividad&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conductividad del agua tratada se vigilar&#225; diariamente&#44; anot&#225;ndose su valor y las causas de sus cambios significativos&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe calibrar el conductiv&#237;metro una vez al a&#241;o como m&#237;nimo&#44; y se recuerda la utilidad de compararlo con los TDS&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la concentraci&#243;n m&#225;xima de aluminio en el agua tratada sea de 0&#44;005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41; &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Agua ultrapura para hemodi&#225;lisis</span><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de agua ultrapura es recomendable para fabricar un LD ultrapuro para todas las modalidades de HD &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Microbiolog&#237;a</span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Nivel m&#225;ximo admisible de pureza microbiol&#243;gica</span><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua ultrapura que se emplea para diluir el concentrado de di&#225;lisis&#44; desde el punto de vista de los requisitos bacteriol&#243;gicos&#44; debe contener menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml &#40;0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&#41;&#46; ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959&#46; 3&#46;&#170; edici&#243;n 2014&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Especificaciones &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#41;</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder medir con precisi&#243;n estas cantidades es necesario analizar el contenido de una muestra mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua ultrapura mediante filtraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Niveles de pureza microbiol&#243;gica de actuaci&#243;n</span><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendamos que se act&#250;e cuando aparezca crecimiento bacteriano en los cultivos&#44; con presencia de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de bacterias aerobias viables&#46; Para aumentar la precisi&#243;n del recuento de colonias har&#237;a falta procesar vol&#250;menes mayores de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; Se repetir&#225;n los cultivos con un volumen mayor de muestra y con muestras por duplicado&#59; si se confirma la contaminaci&#243;n&#44; es recomendable realizar una desinfecci&#243;n con el fin de prevenir la formaci&#243;n de biofilm bacteriano&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Niveles m&#225;ximos admisibles de endotoxinas</span><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El contenido de endotoxinas en el agua ultrapura para HD no debe exceder las 0&#44;03</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleBold">UE&#47;ml&#44; medido mediante una prueba LAL con suficiente sensibilidad&#46;</span> ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13959&#46; 3&#46;&#170; edici&#243;n 2014&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Niveles m&#225;ximos de contaminantes qu&#237;micos en el agua ultrapura</span><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua ultrapura para HD no debe contener una concentraci&#243;n de contaminantes qu&#237;micos mayor que la especificada para el agua purificada para HD</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4&#46;1&#46;2</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua ultrapura deber&#225; tener una conductividad m&#225;xima de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#8722;1</span></span><span class="elsevierStyleBold">a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">En situaciones de excepci&#243;n se podr&#225; aceptar menos de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#8722;1</span></span><span class="elsevierStyleBold">a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C mientras se identifica la causa del aumento de la conductividad</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar de contar con un tratamiento del agua con doble &#243;smosis en serie o una &#243;smosis m&#225;s un electrodesionizador en serie no se alcanza 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> de conductividad y todos los contaminantes qu&#237;micos medidos&#44; especificados en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4&#46;1&#46;2</a>&#44; est&#225;n en niveles correctos&#44; se fijara el nivel de conductividad existente como de referencia&#44; siempre inferior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; En esos casos se identificar&#225; la causa del aumento de la conductividad&#44; como puede ser di&#243;xido de carbono&#44; pH&#44; Na&#44; etc&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez fijado el nivel de referencia&#44; tanto si permanece en valores inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span> como en la excepci&#243;n mencionada&#44; aumentos significativos de la conductividad&#44; en m&#225;s de un 30&#37; de la de referencia&#44; implicar&#225;n la determinaci&#243;n de todos los contaminantes qu&#237;micos&#44; el control de la calidad del agua de aporte y se identificar&#225; la causa del aumento de la conductividad&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conductividad del agua tratada se vigilar&#225; diariamente&#44; anot&#225;ndose su valor y las causas de sus cambios significativos&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe calibrar el conductiv&#237;metro una vez al a&#241;o como m&#237;nimo&#44; y se recuerda la utilidad de compararlo con los TDS&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la concentraci&#243;n m&#225;xima de aluminio en el agua tratada sea de 0&#44;005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41; &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Dise&#241;o de un sistema de tratamiento de agua</span><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento de agua igual para todas las unidades de di&#225;lisis&#44; pues depender&#225; de la calidad qu&#237;mica y bacteriol&#243;gica del agua de aporte a tratar&#44; su procedencia y posibles variaciones de los elementos disueltos en ella a lo largo del tiempo&#44; limitaciones arquitect&#243;nicas&#44; necesidades cuantitativas&#44; necesidades cualitativas&#44; presupuesto econ&#243;mico&#44; perspectivas de evoluci&#243;n tanto de los propios tratamientos de agua como de las nuevas t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#46;</p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La composici&#243;n b&#225;sica de un sistema de tratamiento de agua para HD debe consistir en un pretratamiento&#44; donde se eliminar&#225;n la mayor&#237;a de los elementos indeseables&#44; y un tratamiento con &#243;smosis inversa &#40;OI&#41; y alg&#250;n otro elemento que permita alcanzar el nivel de agua purificada en su funcionamiento normal&#44; generalmente una segunda etapa de &#243;smosis</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El pretratamiento deber&#225; contar al menos con un filtro de retenci&#243;n de part&#237;culas en suspensi&#243;n o sedimentos&#44; descalcificador y filtro de carb&#243;n</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#41; <span class="elsevierStyleBold">dise&#241;ados para las caracter&#237;sticas del agua de aporte&#44; con aparatos duplicados si los niveles del elemento a eliminar se consideran altos y susceptibles de provocar graves problemas en caso de fallo</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es b&#225;sico tener presente los problemas que el mal dise&#241;o del pretratamiento puede tener en etapas posteriores&#58; el cloro puede da&#241;ar las membranas de &#243;smosis&#44; la presencia de calcio puede saturarlas&#44; o pasar estos elementos a la red de distribuci&#243;n y&#44; por tanto&#44; llegar hasta el paciente&#46;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El filtro de carb&#243;n debe ir siempre instalado inmediatamente antes de la OI y lo m&#225;s pr&#243;ximo a esta&#44; pues una vez que el agua est&#225; declorada puede correr serios riesgos de contaminaci&#243;n&#44; sobre todo al paso de otros filtros donde se ralentiza su velocidad</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el agua de aporte tenga niveles elevados de cloraminas u otros contaminantes org&#225;nicos&#44; contaminaci&#243;n municipal&#44; industrial o agr&#237;cola del agua&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de 2 filtros de carb&#243;n activado en serie&#46;</p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del pretratamiento deben instalarse las membranas de &#243;smosis&#44; interponiendo un filtro de al menos 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; que evite la posibilidad de que peque&#241;as part&#237;culas de carb&#243;n pasen a la misma&#44; entendi&#233;ndose esta como el elemento b&#225;sico de tratamiento para obtener agua de calidad de acuerdo a las normas reflejadas&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instalaci&#243;n de otros elementos posteriores a la &#243;smosis garantiza una mayor calidad del agua&#46; Estos elementos pueden ser una segunda etapa de &#243;smosis&#44; alimentada por el permeado de la primera y con bombas independientes entre ambas etapas de manera que&#44; en caso de fallo de una&#44; la otra pueda seguir suministrando agua&#44; o un electrodesionizador&#46; No se recomienda utilizar los desionizadores de resinas por su alto riesgo de contaminaci&#243;n &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el electrodesionizador como la l&#225;mpara ultravioleta deber&#237;an acompa&#241;arse siempre con la instalaci&#243;n de ultrafiltros capaces de retener hasta el nivel de endotoxinas&#44; pues en el caso del primero no tiene capacidad de filtro&#44; y la segunda puede aportar al agua endotoxinas derivadas de su acci&#243;n bactericida&#46;</p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dep&#243;sito de trabajo previo a la OI debe ser lo m&#225;s peque&#241;o posible&#46; Los elementos posteriores a la primera etapa de &#243;smosis deben estar dispuestos de forma que permitan distintas configuraciones&#44; pudiendo sumarse o complementarse&#59; la m&#225;s recomendable es una segunda etapa de &#243;smosis en serie&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los elementos que puedan ser sometidos a desinfecci&#243;n y&#47;o desincrustraci&#243;n deben poder contar con accesorios que permitan realizar esta funci&#243;n de la manera m&#225;s r&#225;pida y fiable posible&#58; bombas de adici&#243;n de desinfectante incorporadas&#44; sistemas programados de lavado&#44; programas de los propios equipos y puntos de toma de muestras&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Almacenamiento y distribuci&#243;n del agua</span><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez tratada&#44; el agua se debe distribuir directamente a los puestos de consumo sin tanques o bidones de almacenamiento&#44; retornando la sobrante a la entrada del tratamiento&#46; El sistema de tuber&#237;as y fontaner&#237;a debe dise&#241;arse para prevenir la contaminaci&#243;n bacteriana y ser f&#225;cilmente desinfectado &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Almacenamiento</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua tratada almacenada es susceptible de contaminaciones&#44; por lo que se debe evitar&#46; El almacenamiento de agua genera dificultades de desinfecci&#243;n&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al prescindir de dep&#243;sitos de agua tratada debe garantizarse el suministro de agua de aporte&#46; Los sistemas pueden ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doble acometida de agua&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dep&#243;sito de agua de aporte&#44; que deber&#225; tener las caracter&#237;sticas descritas a continuaci&#243;n y en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dep&#243;sito de agua pretratada&#44; con las mismas caracter&#237;sticas que el punto anterior&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; se precisa alg&#250;n tratamiento conservante o desinfectante que garanticen la no contaminaci&#243;n del agua&#46;</p></li></ul></p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existan dep&#243;sitos de agua&#44; cualquiera que sea el volumen&#44; deben estar herm&#233;ticamente cerrados&#44; opacos&#44; preferiblemente de acero inoxidable&#44; base c&#243;nica&#44; con la salida de agua por la parte inferior y con filtro de venteo antibacteriano de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; La entrada de agua debe ser en forma de ducha&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estar garantizado el volumen de agua necesario para completar un d&#237;a de funcionamiento de la unidad de HD&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Red de distribuci&#243;n</span><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua tratada se muestra &#225;vida de adquirir sustancias de los elementos que est&#233;n en contacto con ella&#44; por lo que la red de distribuci&#243;n debe estar realizada con materiales que no aporten nada al agua o se sospeche puedan hacerlo&#59; no se puede utilizar ca&#241;er&#237;as de cobre&#44; hierro o aluminio&#59; sin fondos de saco&#44; en tubo continuo que evite empalmes e intersecciones&#44; con la menor longitud posible&#46; Si se utiliza acero inoxidable&#44; debe ser de calidad farmac&#233;utica&#46; El tubo que alimenta al monitor desde la red de distribuci&#243;n deber&#225; considerarse como un elemento m&#225;s de la propia red de distribuci&#243;n&#46; Tiene que circular a velocidad que minimice los riesgos de contaminaci&#243;n y formaci&#243;n de biofilm&#44; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#44; por lo que se debe calcular especialmente su secci&#243;n&#46; El agua no consumida debe retornar al tratamiento de agua y pasar de nuevo por &#233;l&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las uniones en los materiales pl&#225;sticos implican recovecos y alteraciones bruscas en la linealidad del tubo que implican reservorios y ruptura del flujo laminar&#59; ya existen en el mercado materiales pl&#225;sticos que no presentan estos inconvenientes&#46; Estas uniones se encuentran tanto en los codos cuando estos se colocan para cambiar la direcci&#243;n del tubo&#44; como en las derivaciones a los monitores y llaves&#46; Cuando se opte por alg&#250;n tipo de material&#44; hay que tener presente c&#243;mo realiza las uniones&#44; pegamentos o termosoldados&#44; por la posibilidad de que los pegamentos sean capaces de aportar&#44; con el paso del tiempo y por su degradaci&#243;n&#44; elementos indeseables al agua&#46; Actualmente existen tuber&#237;as de pol&#237;meros que obvian estos inconvenientes y resisten el calor sin deformarse&#46; Este tipo de materiales son los recomendables para la red de distribuci&#243;n &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#41;&#46; Si la opci&#243;n es acero inoxidable&#44; presenta la ventaja de que se pueden utilizar sistemas de desinfecci&#243;n t&#233;rmica o qu&#237;mica&#44; y su resistencia a los golpes o tracciones que se puedan hacer sobre &#233;l accidentalmente&#46; Es fundamental la forma de realizar las soldaduras en este tipo de tubo&#44; para que no sufran oxidaci&#243;n posterior&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario garantizar la total ausencia de fondos de saco&#59; las tomas de los monitores deben ser consideradas como tales y&#44; por tanto&#44; tambi&#233;n deben ser eliminadas&#44; enfatizando en aquellas donde los tubos son trasl&#250;cidos&#46; Para ello la red de distribuci&#243;n debe llegar hasta el monitor&#59; la forma de realizarlo puede ser mediante instalaci&#243;n denominada en U&#44; donde la red de distribuci&#243;n va hacia el monitor y retorna&#44; yendo posteriormente al siguiente monitor&#59; presenta la desventaja de que el tubo que va hasta el monitor es de la misma secci&#243;n que el resto de la red&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra forma de realizarlo es mediante anillos secundarios&#58; un anillo primario es el encargado de distribuir el agua por toda la unidad&#59; un segundo anillo secundario lleva el agua hasta el monitor&#46; L&#243;gicamente&#44; la dimensi&#243;n de este anillo secundario es m&#225;s peque&#241;a que la del primario&#59; en caso de rotura o estrangulamiento&#44; solo afectar&#237;a al monitor conectado a &#233;l&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 1</a> muestra las diferentes configuraciones para garantizar la circulaci&#243;n constante del agua&#44; hasta el monitor&#46; A la izquierda&#44; instalaci&#243;n en U&#44; y a la derecha&#44; con anillos secundarios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Filtro de endotoxinas</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el anillo de distribuci&#243;n del agua para HD debe existir un filtro de endotoxinas&#44; cuando se cumpla cualquiera de estas 3 condiciones&#58; que exista almacenamiento de agua tratada&#44; no se disponga de doble etapa de &#243;smosis&#44; despu&#233;s de l&#225;mpara UV&#44; si se quiere alcanzar el nivel de calidad de agua ultrapura&#46; Este filtro se colocara preferentemente en el inicio del anillo&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Sistema de desinfecci&#243;n por calor</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de desinfecci&#243;n por calor&#44; al menos del anillo de distribuci&#243;n del agua tratada&#44; son muy recomendables&#46; Junto a los anillos secundarios y los m&#233;todos de desinfecci&#243;n combinada con la de los monitores de HD&#44; constituyen la forma m&#225;s eficaz de prevenir la aparici&#243;n de biofilm en el anillo de distribuci&#243;n del agua para HD&#46; Por otro lado&#44; evitan el riesgo de contaminaci&#243;n del LD por los desinfectantes qu&#237;micos&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagrama adjunto muestra una posibilidad de configuraci&#243;n de un tratamiento de agua&#46;<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p></span></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Tratamientos del agua en unidades especiales&#44; domicilio y port&#225;tiles</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de agua para HD en unidades especiales &#40;agudos&#44; UCI&#44; reanimaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41; deben tener las mismas caracter&#237;sticas que los descritos antes y ser capaces de producir <span class="elsevierStyleBold">agua purificada para di&#225;lisis</span>&#44; seg&#250;n se especifica en esta gu&#237;a&#44; estando sometidos a los mismos controles y medidas preventivas que el resto de tratamientos de agua para HD&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos de agua para di&#225;lisis en domicilio y port&#225;tiles contar&#225;n como m&#237;nimo con un filtro de carb&#243;n activado&#44; OI y un filtro de bacterias de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;&#46; La calidad del agua se controlar&#225;&#44; como se especifica en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0230">apartado 7</a> de esta gu&#237;a&#44; mensualmente&#44; y se someter&#225; a medidas preventivas&#44; como se menciona en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0255">apartado 8</a>&#46; Una vez comprobado&#44; en un primer an&#225;lisis bioqu&#237;mico&#44; que las sustancias mencionadas en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085">apartado 4&#46;1&#46;2</a> est&#225;n en concentraciones admisibles&#44; se anotar&#225; la conductividad del agua de permeado de la &#243;smosis y se tomar&#225; como referencia&#46; Los cambios bruscos y significativos de la misma se investigar&#225;n&#46; Esta metodolog&#237;a se debe mantener despu&#233;s de periodos de inactividad&#44; si de nuevo se quiere utilizar el tratamiento del agua&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los monitores de HD domiciliarios ir&#225;n provistos de su correspondiente ultrafiltro de endotoxinas&#44; que se recambiar&#225;n seg&#250;n las especificaciones del fabricante&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Concentrados para di&#225;lisis</span><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de aporte de solutos para la producci&#243;n de los LD pueden ser <span class="elsevierStyleBold">individuales</span>&#44; para un solo monitor de HD&#44; o <span class="elsevierStyleBold">centralizados</span>&#44; para un grupo de monitores&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El agua utilizada para la fabricaci&#243;n del concentrado de di&#225;lisis debe cumplir al menos las normas exigidas para el agua purificada&#44; especificadas en los apartados</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;1&#46;1</span></a><span class="elsevierStyleBold">y</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;1&#46;2</span></a> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Idealmente deber&#237;an tener el grado de calidad exigido para soluciones para infusi&#243;n por v&#237;a parenteral&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad debe utilizarse &#250;nicamente como concentrado b&#225;sico el de bicarbonato&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su composici&#243;n se deber&#237;a adecuar a la situaci&#243;n cl&#237;nica de cada paciente&#44; al igual que se hace con los dem&#225;s factores que influyen en la eficacia y seguridad de la HD&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de los solutos identificados en la etiqueta estar&#225; presente dentro de &#177;5&#37; o 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l de margen de concentraci&#243;n&#44; con excepci&#243;n del sodio y cloro&#44; cuyo margen de variabilidad ser&#225; de &#177;2&#44;5&#37;&#46; Estos m&#225;rgenes se expresan respecto a la concentraci&#243;n en el LD&#44; despu&#233;s de la diluci&#243;n de los concentrados&#46; ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13958&#58; 2009&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los ingredientes deben constar en la etiqueta&#44; as&#237; como sus cantidades y el nivel de pureza&#46; La diluci&#243;n que se debe emplear se mencionara como partes de concentrado por partes soluci&#243;n final &#40;LD&#41;&#46; En la etiqueta figurar&#225; la fecha de caducidad&#44; que garantiza su estabilidad&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si los concentrados contienen ingredientes no tradicionales&#44; su margen de tolerancia ser&#225; &#177;5&#37; respecto a su concentraci&#243;n nominal&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable el aporte&#44; por los fabricantes&#44; de certificados de calidad qu&#237;mica y microbiol&#243;gica de los lotes de concentrados suministrados&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los contenedores&#44; incluidos los tapones&#44; deben ser de materiales que no interact&#250;en con el concentrado&#44; contamin&#225;ndolo&#44; y deben estar herm&#233;ticos&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Concentrados individuales</span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Concentrado &#225;cido</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Es una soluci&#243;n &#225;cida de sales concentradas&#44; que puede contener dextrosa&#46; Cuando se diluye con agua purificada y con el concentrado con bicarbonato produce el LD&#46; En t&#233;rminos generales&#44; la mayor&#237;a de los pacientes pueden dializarse con unas concentraciones i&#243;nicas estandarizadas del concentrado &#225;cido&#44; aunque es recomendable individualizar el tipo de concentrado para cada paciente</span> &#40;evidencia nivel B&#44; 1&#41;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Concentrado de bicarbonato</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Es una soluci&#243;n concentrada de bicarbonato s&#243;dico que&#44; cuando se diluye con agua purificada y con el concentrado &#225;cido&#44; se obtiene el LD&#46; Algunos concentrados con bicarbonato tambi&#233;n contienen cloruro s&#243;dico</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La forma de bicarbonato en polvo es actualmente el sistema recomendado para la fabricaci&#243;n del LD</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El bicarbonato sobrante de una di&#225;lisis debe desecharse</span> &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0400">anexo 2</a>&#41; &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Concentrados con bicarbonato y citrato</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concentrado acido suele contener &#225;cido ac&#233;tico como estabilizante de la mezcla con el bicarbonato&#46; Se usa a concentraciones entre 3 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#46; Estas concentraciones provocan que se transfiera acetato al paciente durante la HD&#44; elevando su concentraci&#243;n en sangre&#46; Esta exposici&#243;n al acetato aumenta en t&#233;cnicas de hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea&#46; El aumento de la acetatemia se ha asociado a varios efectos no deseados en el paciente&#46; Por ello&#44; desde hace a&#241;os se han buscado otros &#225;cidos como estabilizantes del LD&#46; El uso de un LD con citrato surge como una alternativa para acidificar sin usar acetato&#46; El citrato es un quelante del calcio que se usa tambi&#233;n por su efecto anticoagulante al disminuir el calcio i&#243;nico&#46; Se han descrito varios efectos beneficiosos a largo plazo en relaci&#243;n al citrato&#44; como una menor trombogenicidad&#44; la mejor&#237;a de los aclaramientos&#44; de la inflamaci&#243;n&#44; de la nutrici&#243;n&#44; de la tolerancia y del control &#225;cido-base con menor acidosis predi&#225;lisis&#46; Son necesarias m&#225;s evidencias cient&#237;ficas que justifiquen el cambio del acetato por citrato en todas las HD&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay en el mercado concentrados con citrato sin acetato y con una mezcla de los 2 estabilizantes&#44; aptos para diferentes monitores&#46;</p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Formas de presentaci&#243;n</span><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos encontrar el concentrado &#225;cido en<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Garrafa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bolsa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cartucho seco de cloruro s&#243;dico &#43; bolsa de iones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contenedor para distribuir centralizadamente &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0190">apartado 5&#46;2</a>&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo esta clasificaci&#243;n podemos tener presentaciones que facilitan la individualizaci&#243;n del tratamiento y otras que no la facilitan&#44; o que la eliminan totalmente&#46; Los sistemas de contenedores eliminan o dificultan la individualizaci&#243;n del tratamiento respecto a la concentraci&#243;n de solutos en el LD&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de cartuchos secos de cloruro s&#243;dico m&#225;s bolsa de iones lo facilitan plenamente&#44; sin necesidad de aumentar el espacio de almacenamiento requerido&#59; adem&#225;s son muy seguros&#44; al ser de un solo uso&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las garrafas de concentrado permiten la individualizaci&#243;n&#44; pero al aumentar el n&#250;mero de f&#243;rmulas a almacenar&#44; tambi&#233;n aumenta el espacio requerido y pueden ser menos seguras&#46;</p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las bolsas permiten la individualizaci&#243;n con menor espacio que las garrafas y son preferibles&#44; por la seguridad que ofrecen al ser de un solo uso y no poder rellenarse&#46;</p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos encontrar el concentrado de bicarbonato en cartuchos secos o garrafas&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se desaconsejan las garrafas de bicarbonato&#44; que se deben ir sustituyendo por cartuchos de bicarbonato en polvo</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Formas de presentaci&#243;n centralizadas</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los sistemas individuales de concentrados son preferibles&#44; en cuanto a seguridad y posibilidad de individualizaci&#243;n&#44; a los centralizados&#44; aunque los primeros sean m&#225;s costosos y creen mayores problemas de almacenamiento y desechos&#46; Los sistemas centralizados de fabricaci&#243;n de concentrado con bicarbonato son los m&#225;s susceptibles a la contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica y&#44; por lo tanto&#44; se desaconsejan</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleBold">sistemas centralizados de fabricaci&#243;n in situ de los concentrados</span> tienen que estar dise&#241;ados de manera que dispongan de una fuente de agua purificada&#44; drenaje f&#225;cil y toma de tierra para descarga electrost&#225;tica&#46; Se realizar&#225;n con materiales que no causen contaminaci&#243;n al agua&#44; que no sean corrosivos y que eviten la formaci&#243;n de hongos y algas&#46;</p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos tanques de almacenamiento de la mezcla deber&#225;n ser vaciados y limpiados de restos antes de utilizar otros ba&#241;os de concentrados&#44; para prevenir la contaminaci&#243;n cruzada entre las diferentes f&#243;rmulas de concentrados&#46; En el de &#225;cido est&#225; prohibido usar aditivos&#44; los cuales pueden distorsionar la composici&#243;n del LD&#59; &#250;nicamente se permite a&#241;adir potasio o calcio&#44; indicando siempre la concentraci&#243;n final y mencion&#225;ndolo en el etiquetado&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tanque de bicarbonato s&#243;dico&#44; no recomendado&#44; debe reunir las caracter&#237;sticas descritas&#44; pero adem&#225;s las paredes y el fondo deben ser limpiados y desinfectados&#46; El bicarbonato s&#243;dico puede emplearse l&#237;quido o en polvo&#46; En ambos casos&#44; y sobre todo cuando se utilice en polvo&#44; deber&#225; controlarse su concentraci&#243;n&#44; habitualmente entre 34 y 40&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq&#47;l&#44; previamente a su distribuci&#243;n&#46;</p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra modalidad consiste en <span class="elsevierStyleBold">contenedores con concentrado prefabricado</span>&#46; Se distribuyen en contenedores o dep&#243;sitos grandes&#44; para luego distribuirlos directamente al mezclador del monitor de di&#225;lisis&#46; La instalaci&#243;n debe permitir un espacio suficiente y acceso adecuado a tal fin&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La red de distribuci&#243;n de los concentrados deber&#225; estar se&#241;alizada&#44; de manera que las ca&#241;er&#237;as que distribuyan la mezcla &#225;cida ir&#225;n pintadas en su exterior de un color rojo y las del bicarbonato s&#243;dico&#44; de color azul&#46; As&#237; mismo&#44; es recomendable que los tanques sean transl&#250;cidos para conocer en todo momento sus niveles&#59; no es recomendable utilizar tubos que indiquen el nivel&#44; sobre todo en el de bicarbonato&#44; para evitar el crecimiento de bacterias&#46;</p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo caso&#44; los sistemas de distribuci&#243;n del concentrado &#225;cido&#44; y en su caso el tanque para su fabricaci&#243;n&#44; deben disponer de programas de desinfecci&#243;n&#44; desincrustaci&#243;n y limpieza de la instalaci&#243;n&#44; y esta debe realizarse a intervalos regulares&#44; al menos anualmente&#44; para garantizar una &#243;ptima calidad microbiol&#243;gica del sistema &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0265">apartado 8&#46;2</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Nivel de contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica</span><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El grado de contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica m&#225;xima admitida estar&#225; de acuerdo con el nivel de pureza del agua purificada al final del periodo v&#225;lido de conservaci&#243;n&#46; Los niveles de contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica para los concentrados son los mismos que para el agua purificada</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0300">apartado 4&#46;1</a>&#41; &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;</p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El concentrado de bicarbonato individual&#44; una vez abierto el envase&#44; debe manejarse con cuidado para prevenir una mayor contaminaci&#243;n bacteriana&#46; El uso de envases previamente abiertos debe rechazarse&#44; y debe desecharse la fracci&#243;n sobrante de una di&#225;lisis</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ser&#225;n preferibles los concentrados esterilizados o desinfectados por alg&#250;n procedimiento&#46;</span></p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Niveles m&#225;ximos de contaminantes qu&#237;micos</span><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El grado de pureza de los elementos utilizados en la fabricaci&#243;n de los concentrados debe ser alto y seguir las normas al respecto&#46; En su producci&#243;n se debe usar agua purificada</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy recomendable que el fabricante especifique los niveles de los contaminantes qu&#237;micos exigibles para el agua purificada&#46; En Estados Unidos el Grade Chemical est&#225; regulado por la <span class="elsevierStyleItalic">USP&#47;National Formulary</span>&#46; Las sales usadas en la preparaci&#243;n de los concentrados puede ser fuente de contaminaci&#243;n e intoxicaci&#243;n por metales para el paciente&#46; Ver tambi&#233;n ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13958&#58; 2009&#46;</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Calidad del l&#237;quido de di&#225;lisis</span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">L&#237;quido de di&#225;lisis ultrapuro</span><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todas las modalidades de HD&#44; hemodiafiltraci&#243;n y hemofiltraci&#243;n se recomienda la utilizaci&#243;n de LD ultrapuro&#46;</p></span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235">Niveles m&#225;ximos de contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica del l&#237;quido de di&#225;lisis</span><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La contaminaci&#243;n bacteriana m&#225;xima admisible en el LD ultrapuro es de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&#44; y la de endotoxinas&#44; de 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml&#46;</span> ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1163&#58; 2009&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a para la determinaci&#243;n coincide con la del agua ultrapura para HD&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Para minimizar la inflamaci&#243;n del paciente en HD&#44; todas las unidades de di&#225;lisis deben contar con LD ultrapuro para todas las modalidades de di&#225;lisis&#46; El uso rutinario de LD ultrapuro exige la incorporaci&#243;n de ultrafiltros espec&#237;ficos en el circuito del LD</span> &#40;evidencia nivel B&#44; 1&#41;&#46; <span class="elsevierStyleBold">Estos ultrafiltros deben ser utilizados y recambiados seg&#250;n las especificaciones del fabricante&#46;</span></p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Existir&#225; un protocolo de actuaci&#243;n ante la evidencia de contaminaci&#243;n del LD de un monitor de HD&#46; Esta actuaci&#243;n incluir&#225; la retirada del monitor&#44; recambio del ultrafiltro de ET y revisi&#243;n general del funcionamiento del monitor&#46; Se proceder&#225; a una desinfecci&#243;n y desincrustaci&#243;n completa&#44; incluyendo el punto de conexi&#243;n al anillo&#44; la manguera&#44; el circuito hidr&#225;ulico interno y los Hansen&#46;</span></p></span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">Niveles m&#225;ximos de contaminantes qu&#237;micos</span><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las especificaciones son las mismas que las del agua purificada y ultrapura&#44; apartados</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0085"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;1&#46;2</span></a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0090"><span class="elsevierStyleBold">4&#46;2</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#44; respectivamente&#44; excepto para los solutos que aportan los concentrados y la conductividad resultante</span> &#40;evidencia nivel B&#44; 1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Preparaci&#243;n del l&#237;quido de di&#225;lisis</span><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El monitor de HD es el elemento encargado de mezclar las soluciones concentradas de electr&#243;litos o en polvo con el agua tratada a una concentraci&#243;n electrol&#237;tica&#44; pH y temperatura determinados por prescripci&#243;n m&#233;dica&#46; El agua del LD debe ser debidamente desgasificada&#46; La cantidad de electr&#243;litos diluidos en el agua se controla con sistemas dobles&#44; por medio de la conductividad el&#233;ctrica y&#47;o el pH de la soluci&#243;n final &#40;pHmetro&#41;&#46; La temperatura se controla mediante un term&#243;metro&#46; Antes de ser enviado al dializador&#44; el LD debe haber pasado por al menos un ultrafiltro&#46; Los circuitos hidr&#225;ulicos de los monitores&#44; sin espacios muertos&#44; son preferibles&#46; Es necesario que todo el circuito hidr&#225;ulico del monitor se desinfecte de forma automatizada y programable&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La conductividad del LD y su composici&#243;n deber&#225;n coincidir con la prescrita por el m&#233;dico&#46;</span></p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El uso regular de un LD ultrapuro es&#44; a largo plazo&#44; la forma de prevenir o retrasar ciertas complicaciones relacionadas con la HD</span> &#40;evidencia nivel A&#44; 1&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Control de calidad</span><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La pureza qu&#237;mica y microbiol&#243;gica del agua y del l&#237;quido de HD debe monitorizarse regularmente y los resultados deben ser registrados&#46; Han de existir protocolos con pautas de actuaci&#243;n en caso de que los l&#237;mites de actuaci&#243;n o permitidos sean sobrepasados&#46; Estos protocolos deben tener en cuenta incluso el cierre temporal de la unidad de di&#225;lisis cuando los l&#237;mites de seguridad exigidos alcancen niveles inadmisibles</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Control t&#233;cnico de los componentes del proceso</span><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El control diario de elementos o par&#225;metros fundamentales&#44; de f&#225;cil y r&#225;pida supervisi&#243;n&#44; permite garantizar el correcto funcionamiento de los diferentes componentes del sistema de tratamiento del agua&#59; adem&#225;s&#44; puede evitar que incipientes problemas en algunos de ellos puedan convertirse en repercusiones graves para alg&#250;n otro componente del sistema y afectar con ello la calidad del agua tratada&#46; Por ello se controlar&#225;n a diario en el agua de aporte y en la tratada&#58; niveles de cloro libre y total &#40;cloraminas&#41;&#44; dureza y conductividad&#46; Al tiempo se controlar&#225;n las presiones y flujos de los diferentes componentes del equipo de tratamiento de agua y distribuci&#243;n</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuales caracter&#237;sticas demandadas en la calidad del agua para HD hacen necesario un mayor control de todos los elementos implicados en su producci&#243;n&#46; Es imprescindible llevar un correcto registro sobre todos los controles y actuaciones realizadas sobre el tratamiento de agua&#44; as&#237; como observar los protocolos de mantenimiento indicados para cada elemento del tratamiento&#46; Es necesario haber realizado con antelaci&#243;n un protocolo de actuaci&#243;n en caso de detectarse anomal&#237;as&#44; dependiendo este del propio tratamiento de agua&#44; del personal implicado&#44; de las caracter&#237;sticas de la propia unidad&#44; etc&#46;&#44; por lo que debe ser realizado de forma individualizada por cada unidad de HD&#46;</p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario disponer de los manuales t&#233;cnicos y de usuario de los diferentes equipos&#46; El personal encargado del control debe recibir la suficiente formaci&#243;n e informaci&#243;n de todos los elementos que componen el tratamiento de agua&#44; as&#237; como contar con la acreditaci&#243;n adecuada&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles peri&#243;dicos pueden variar en funci&#243;n de los equipos y la calidad del agua a tratar&#59; en algunos casos puede ser necesario realizarlos con mayor frecuencia&#44; especialmente en la fase de validaci&#243;n o puesta en marcha&#46; En esta fase est&#225; indicado realizar los controles diarios al menos al inicio de las sesiones de di&#225;lisis y al finalizar la &#250;ltima del d&#237;a&#44; para comprobar la eficacia de los elementos filtrantes&#44; tanto para verificar el correcto volumen de los mismos como la programaci&#243;n de regeneraciones y&#47;o contra lavados&#46;</p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia del control del sistema de tratamiento de agua se basa en 2 niveles&#44; tanto para el control t&#233;cnico como anal&#237;tico&#58; el primer nivel&#44; durante la validaci&#243;n de una nueva planta de tratamiento&#44; la reparaci&#243;n de una antigua o despu&#233;s de una contaminaci&#243;n que ha precisado una acci&#243;n correctora&#59; el segundo nivel&#44; durante el mantenimiento&#44; la supervisi&#243;n del sistema de tratamiento en el d&#237;a a d&#237;a&#44; una vez pasado el tiempo de validaci&#243;n&#46; Los controles a realizar se pueden clasificar en t&#233;cnicos&#44; qu&#237;micos y microbiol&#243;gicos</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La siguiente tabla pretende ser una herramienta para ayudar a la organizaci&#243;n de los controles&#46; Deber&#237;a utilizarse de forma complementar&#237;a a las indicaciones dictadas por los fabricantes de los equipos&#44; aunque en algunas ocasiones estas son un tanto relajadas en la periodicidad&#44; dado el contexto donde son utilizados&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Controles anal&#237;ticos de la calidad del agua y l&#237;quido de di&#225;lisis</span><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n del sistema de agua debe ser realizada en diferentes puntos del proceso de producci&#243;n del LD y con distinta frecuencia seg&#250;n las circunstancias&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Periodo de validaci&#243;n</span> de un sistema nuevo de tratamiento de agua despu&#233;s de su instalaci&#243;n&#44; despu&#233;s de una reparaci&#243;n importante o despu&#233;s de haberse detectado niveles elevados de contaminaci&#243;n que han obligado a una acci&#243;n correctora&#46; Es complicado definir de una forma concreta qu&#233; es una reparaci&#243;n importante o acci&#243;n correctora&#59; algunas sugerencias para interpretarlos como tales ser&#237;an&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier modificaci&#243;n que afecte a su denominaci&#243;n como &#171;producto sanitario&#187; de algunos de los equipos&#44; conforme al Real Decreto 1591&#47;2009&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la calidad de agua de aporte que motiven la instalaci&#243;n o la modificaci&#243;n de alguna parte del pretratamiento y&#47;o del equipo de &#243;smosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contaminaciones repetitivas que obliguen&#44; adem&#225;s de a la desinfecci&#243;n pertinente&#44; a la modificaci&#243;n de alguna parte de la instalaci&#243;n por constatarse como posible foco del problema&#46;</p></li></ul></p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de validaci&#243;n de una reparaci&#243;n del tratamiento del agua puede ser compatible con el funcionamiento de la unidad de HD&#46; Despu&#233;s de la reparaci&#243;n se realizar&#225; una desinfecci&#243;n completa&#44; se comprobar&#225; el correcto funcionamiento de todos los elementos del tratamiento del agua y que la conductividad del agua tratada es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#46; Al tiempo se realizar&#225;n los controles anal&#237;ticos especificados en este apartado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0580"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Periodo de mantenimiento&#58;</span> mantenimiento de un sistema en su funcionamiento rutinario&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Microbiol&#243;gico</span><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los controles microbiol&#243;gicos del agua purificada y ultrapura deber&#225;n hacerse semanalmente durante el primer mes de puesta en marcha de la unidad &#40;fase de validaci&#243;n&#41;&#46; Si alguno de los cultivos o ET fueran positivos&#44; se realizar&#225;n las medidas correctoras necesarias y se alargar&#225; el periodo de validaci&#243;n otro mes m&#225;s&#46; Posteriormente&#44; y en la fase de mantenimiento&#44; se realizar&#225;n al menos una vez al mes</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los controles del nivel de endotoxinas se realizar&#225;n mensualmente tanto en el periodo de validaci&#243;n como en el de mantenimiento</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada centro debe establecer un protocolo por escrito fijando la periodicidad del m&#233;todo y las responsabilidades de estos controles&#46; Las unidades en funcionamiento deber&#225;n realizar como m&#237;nimo un control mensual de la calidad del agua de di&#225;lisis empleando la metodolog&#237;a de cultivo y los puntos de muestreo fijados en esta Gu&#237;a&#46; Para m&#225;s detalles&#44; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a> &#40;control microbiol&#243;gico&#41;&#46;</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Puntos de toma de muestras para cultivos microbiol&#243;gicos&#58;</span> en el periodo de validaci&#243;n se tomar&#225;n muestras del agua de aporte&#44; del agua descalcificada&#44; del agua inmediatamente antes del equipo de OI&#44; del agua tratada a la salida de la &#243;smosis&#44; del agua del final del anillo de distribuci&#243;n y al menos en el 10&#37; de las tomas de agua para los monitores &#40;puestos de HD&#41; y del LD a la entrada al dializador con un m&#237;nimo del 10&#37; de los monitores&#46;</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles microbiol&#243;gicos del agua no se realizar&#225;n antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de una desinfecci&#243;n&#46;</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En el periodo de mantenimiento se tomar&#225;n muestras para cultivos y ET del agua tratada a la entrada y retorno del anillo&#44; despu&#233;s de la &#243;smosis y en un 10&#37; de las tomas de agua de los monitores&#46; Es necesario que al cabo de un a&#241;o se hayan tomado muestras de todas las tomas de agua de los monitores&#44; incluidas las no utilizadas&#46; Respecto al LD&#44; se tomar&#225;n muestras para cultivos y ET predializador en el 10&#37; de los monitores&#46; Al cabo de 12 meses todos los monitores&#44; incluidos los de reserva&#44; deben contar con un control</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 2&#41;&#46;</p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de mantenimiento no es necesario tomar muestras del agua de aporte o puntos intermedios del pretratamiento&#44; a menos que se detecte contaminaci&#243;n o sospechas de alteraciones en la calidad del agua tratada&#46;</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es aconsejable realizar muestreos entre la salida del filtro de carb&#243;n y la entrada al equipo de OI&#44; especialmente si no se tiene un protocolo espec&#237;fico de desinfecci&#243;n peri&#243;dica de este tramo&#46;</p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los monitores se seguir&#225; el mismo criterio que en el periodo de validaci&#243;n&#44; con el fin de que no est&#233;n m&#225;s de 12 meses sin control microbiol&#243;gico&#46;</p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las instalaciones donde existan dep&#243;sitos de almacenamiento de agua tratada&#44; se tomar&#225;n tambi&#233;n muestras a la entrada y salida de los mismos&#59; generalmente coincidir&#225;n con la salida del equipo de &#243;smosis y el principio del anillo de distribuci&#243;n&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica ambiental de la unidad de HD&#44; se puede realizar un control adicional en el drenaje de los monitores&#44; pero es fundamental tener en cuenta que este tramo de tuber&#237;a est&#225; expuesto a contaminaciones externas&#44; por su proximidad o contacto directo con el desag&#252;e&#46;</p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la HD domiciliaria con fabricaci&#243;n de LD se recomienda realizar un control microbiol&#243;gico mensual&#44; pudiendo alternarse una muestra de agua con una de LD&#46;</p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen normas y gu&#237;as locales m&#225;s exigentes en cuanto al n&#250;mero de muestras y la frecuencia de su control&#46;</p></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">Qu&#237;mico</span><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La conductividad&#44; corregida para 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; se medir&#225; continuamente en el permeado de la &#243;smosis&#46; Su lectura estar&#225; visible y conectada a alg&#250;n sistema de alarma que alertar&#225; sobre sus cambios&#46;</span></p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Se controlar&#225; diariamente&#58; dureza&#44; cloro libre y total &#40;cloraminas&#41;&#46; Sus puntos de muestreo se especifican en el</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0235"><span class="elsevierStyleBold">apartado 7&#46;1</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46; Se realizar&#225;n preferentemente antes del inicio de la primera HD del d&#237;a&#46;</span></p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El control de todos los contaminantes qu&#237;micos especificados en el</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0190"><span class="elsevierStyleBold">apartado 5&#46;2</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#40;niveles m&#225;ximos de contaminantes qu&#237;micos&#41; se realizar&#225; 2 veces en el periodo de validaci&#243;n y anualmente en el de mantenimiento&#46; El aluminio se controlar&#225; semestralmente&#46;</span></p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La muestra para la determinaci&#243;n de contaminantes qu&#237;micos se obtendr&#225; de una de las tomas de agua de los monitores&#46;</span></p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diariamente se medir&#225; la dureza mediante un m&#233;todo de titulaci&#243;n o de manera permanente con un equipo de alarma&#46; La regeneraci&#243;n debe ser adaptada al ciclo del volumen&#44; a la actividad de la sal&#44; a la capacidad de las resinas y a la dureza del agua&#44; comprob&#225;ndose el estado del programador diariamente&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Donde el sistema de desinfecci&#243;n del agua potable se realice mediante cloraminas&#44; se debe detectar de forma indirecta su nivel en el agua&#44; midiendo el de cloro libre y el total y calculando la diferencia&#46;</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen normas y gu&#237;as locales m&#225;s exigentes en cuanto al n&#250;mero de muestras y la frecuencia de su control&#46;</p></span></span></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">M&#233;todos de prevenci&#243;n y correcci&#243;n</span><span id="sec0260" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0280">M&#233;todos para el agua</span><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los procedimientos de desinfecci&#243;n&#44; desincrustaci&#243;n y acci&#243;n detergente son parte integral del sistema de mantenimiento de la planta del agua y de la red de distribuci&#243;n&#46; La frecuencia&#44; el tipo de desinfecci&#243;n y desincrustaci&#243;n &#40;calor&#44; qu&#237;mico&#44; mixto&#41; y los cambios peri&#243;dicos de sus componentes &#40;filtros&#44; resinas&#44; membranas&#44; l&#225;mparas UV&#41; deber&#237;an hacerse de acuerdo a las instrucciones del fabricante y adapt&#225;ndose a los resultados del control microbiol&#243;gico</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El objetivo del mantenimiento de un tratamiento del agua para di&#225;lisis y de los monitores de di&#225;lisis es prevenir que se contaminen&#44; no es tratar las contaminaciones&#46; No es admisible una metodolog&#237;a basada en tratar las contaminaciones&#46; La prevenci&#243;n est&#225; basada en desinfecciones programadas&#59; su frecuencia y tipo estar&#225;n en funci&#243;n del dise&#241;o del tratamiento del agua y de los monitores de di&#225;lisis&#46; Los controles anal&#237;ticos sirven para comprobar el buen funcionamiento&#44; no para indicar desinfecciones</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los sistemas de desinfecci&#243;n automatizada&#44; tanto por calor&#44; qu&#237;micos o mixtos&#44; del circuito de distribuci&#243;n del agua tratada asociados a un filtro de endotoxinas son muy recomendables&#46; Permiten un mantenimiento m&#225;s f&#225;cil y seguro de los est&#225;ndares microbiol&#243;gicos&#46; Su programaci&#243;n autom&#225;tica frecuente permite la prevenci&#243;n de la contaminaci&#243;n&#46; La desinfecci&#243;n t&#233;rmica del anillo programable se recomienda para el mantenimiento de la producci&#243;n de agua ultrapura</span> &#40;evidencia nivel C&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deber&#225; tenerse en cuenta que los materiales de fabricaci&#243;n de los circuitos no contribuyan a la contaminaci&#243;n qu&#237;mica del agua &#40;aluminio&#44; zinc&#44; cobre&#44; etc&#46;&#41; y sean compatibles con los diferentes desinfectantes a utilizar en su mantenimiento&#46; Los materiales m&#225;s adecuados para el circuito de distribuci&#243;n del agua son&#58; acero inoxidable &#40;m&#237;nimo INOX<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>316&#41;&#59; acrilonitrilo butadine estireno&#59; polietileno reticulado &#40;PEX-A&#41;&#59; polipropileno&#59; polifloruro de vinilo y policloruro de vinilo&#44; y nuevos elementos como el PVDF &#40;polifluoruro de vinilideno&#41;&#46; En todo caso deber&#225;n estar etiquetados para uso sanitario y con marcado CE&#46; Los resistentes a altas temperaturas son siempre preferibles&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los de acero inoxidable permiten la desinfecci&#243;n t&#233;rmica y qu&#237;mica&#44; pero lo importante en este caso es que se trate de un acero homologado y que las soldaduras no provoquen oxidaci&#243;n posterior&#46;</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las desinfecciones preventivas pueden afectar a dep&#243;sitos&#44; pretratamiento&#44; tratamiento&#44; anillo y monitores&#46;</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limpieza de la sala de HD y la de los desag&#252;es son otros aspectos a tener en cuenta&#46;</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Por todo lo anterior podemos definir lo que ser&#237;an desinfecciones preventivas y desinfecciones correctoras&#46; Las desinfecciones preventivas m&#237;nimas ser&#237;an&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0585"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una desinfecci&#243;n que comprenda el anillo debe hacerse al menos cada 4 meses&#46; En el caso de aparecer contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica se realizar&#225; una desinfecci&#243;n correctora y se aumentar&#225; la frecuencia de las preventivas&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0590"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Si se cuenta con un sistema de desinfecci&#243;n por calor autom&#225;tico&#44; recomendado para producir agua ultrapura&#44; este se deber&#237;a programar al menos una o 2 veces a la semana&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0595"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La desinfecci&#243;n completa&#44; que incluya el pretratamiento&#44; se deber&#237;a hacer al menos anualmente coincidiendo con el cambio del carb&#243;n activado&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0600"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Idealmente&#44; las desinfecciones del anillo deber&#237;an ir acopladas con desinfecciones de los monitores&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0605"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cuando haya dep&#243;sitos de agua tratada&#44; la desinfecci&#243;n del anillo debe afectar al dep&#243;sito&#46;</span></p></li></ul></p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las directrices de la norma ISO &#40;ISO&#95;DIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23500&#41;&#44; el circuito de la unidad de OI debe desinfectarse de forma peri&#243;dica&#46; Esto incluye&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0610"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La membrana de la OI y todos los componentes internos del circuito de la OI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0615"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tuber&#237;as de distribuci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0620"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tanques o dep&#243;sitos y filtros post-OI&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0265" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0285">M&#233;todos para los concentrados</span><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Los concentrados individuales deben cumplir las especificaciones del etiquetado&#46; Si se demuestra que est&#225;n contaminados se rechazar&#225;n&#44; se notificar&#225; y se cambiar&#225;n por un lote correcto&#46;</span></p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">En los sistemas centralizados se realizar&#225;n las desincrustaciones y desinfecciones y otras formas de prevenci&#243;n y tratamiento seg&#250;n especifique la empresa proveedora&#46; Se recomienda la desinfecci&#243;n al menos cada 12 meses y realizar determinaciones anal&#237;ticas bacteriol&#243;gicas 3 d&#237;as antes de su desinfecci&#243;n&#46;</span></p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ante la presencia de contaminaci&#243;n bacteriana del LD&#44; con niveles adecuados en el agua&#44; se debe sospechar como fuente de contaminaci&#243;n el concentrado&#44; realizando los cultivos pertinentes&#46;</span></p></span><span id="sec0270" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0290">M&#233;todos para el l&#237;quido de di&#225;lisis</span><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El mantenimiento y la desinfecci&#243;n peri&#243;dica de los monitores de HD son obligatorios para prevenir la proliferaci&#243;n bacteriana y la formaci&#243;n de un biofilm en el circuito hidr&#225;ulico&#46; Para evitar la contaminaci&#243;n bacteriana y la transmisi&#243;n de enfermedades v&#237;rales se recomienda la desinfecci&#243;n despu&#233;s de cada sesi&#243;n de HD</span> &#40;evidencia nivel B&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La realizaci&#243;n de cualquier sesi&#243;n de HD requiere que la composici&#243;n del LD sea la correcta y que cualquier desinfectante sea completamente aclarado antes del comienzo&#46;</span></p><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La pauta y el tipo de desinfecci&#243;n se deben realizar seg&#250;n recomendaci&#243;n del fabricante del monitor&#44; lo cual tiene que estar visado por el responsable de la cl&#237;nica e informado a todo el personal que intervenga en dicho proceso&#46; La realizaci&#243;n de desinfecciones y aclarados debe quedar registrada&#44; as&#237; como el nombre del responsable&#46;</span></p><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las mangueras de los monitores y todos los elementos del circuito hidr&#225;ulico que no entran en la desinfecci&#243;n autom&#225;tica del monitor se deber&#225;n desinfectar al menos anualmente&#46;</span></p><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una vez realizada una desinfecci&#243;n de cualquier elemento de la producci&#243;n del LD&#44; tratamiento del agua&#44; concentrados centralizados y monitores de di&#225;lisis&#44; se debe realizar el aclarado pertinente y la comprobaci&#243;n del nivel residual del desinfectante &#40;ver</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0600"><span class="elsevierStyleBold">anexo 4</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#41;&#46;</span></p></span></span><span id="sec0275" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0295">Gesti&#243;n de calidad del l&#237;quido de di&#225;lisis</span><span id="sec0280" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0300">Personal</span><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El &#233;xito del procedimiento de la gesti&#243;n de calidad del agua y del LD incluye la colaboraci&#243;n de todo el personal que trabaja en la unidad de di&#225;lisis y se relaciona con los procedimientos a seguir&#58; nefr&#243;logos&#44; enfermeras&#44; t&#233;cnicos&#44; analistas&#44; microbi&#243;logos y preventivistas&#59; todos deber&#225;n seguir de manera estricta los protocolos establecidos&#46;</span></p><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Debe haber&#44; al menos&#44; una persona encargada de realizar la gesti&#243;n de calidad del tratamiento del agua&#46;</span></p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede ser el encargado del mantenimiento y reparaci&#243;n de la unidad de tratamiento de agua&#46; En el caso de que se trate de un contrato externo&#44; lo realizar&#225; conjuntamente con un responsable de la unidad de HD&#46; El personal encargado de realizar la gesti&#243;n de calidad debe estar preparado espec&#237;ficamente para usar el equipo de tratamiento de agua&#44; la metodolog&#237;a adecuada para los controles y acciones correctoras&#46;</p><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal encargado ser&#225; sometido a auditorias peri&#243;dicas&#44; para confirmar su aptitud&#46;</p><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos incluir&#225;n la posibilidad del cierre temporal de la unidad de di&#225;lisis si se exceden los l&#237;mites de seguridad por contaminantes&#46;</p></span><span id="sec0285" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0305">Medios necesarios</span><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El protocolo de control de calidad del LD tiene que ser debidamente especificado y seguido por las personas responsables&#46; Los medios para su correcto funcionamiento ser&#225;n los especificados en esta gu&#237;a&#44; en cada uno de los apartados&#46; Estos medios personales y materiales deben ser facilitados por la empresa encargada o la entidad administrativa responsable de la asistencia de los pacientes en tratamiento en HD&#46; La empresa o instituci&#243;n propietaria de la unidad de HD ser&#225; la responsable de proveer los medios necesarios para su correcto funcionamiento&#46;</span></p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">No se debe dializar sin agua filtrada por carb&#243;n activado y osmotizada&#46;</span></p></span><span id="sec0290" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0310">Documentaci&#243;n</span><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Debe existir un libro de registro paginado&#44; o soporte inform&#225;tico seguro y controlado&#44; donde se anotar&#225;n todas las actuaciones realizadas respecto al tratamiento del agua&#44; seg&#250;n especifica esta gu&#237;a&#46; La persona responsable del tratamiento del agua ser&#225; el encargado de cumplimentarlo&#46;</span></p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados sobre la pureza qu&#237;mica y bacteriol&#243;gica del agua de di&#225;lisis deben ser monitorizados de forma peri&#243;dica y regular&#44; y esos resultados ser&#225;n debidamente registrados&#46; Se deben tener procedimientos bien documentados&#44; en los cuales se informe sobre los pasos a seguir en el caso de que los l&#237;mites sean excedidos&#46; Tambi&#233;n deben quedar registradas las acciones correctoras&#46;</p></span><span id="sec0295" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0315">Responsabilidades</span><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cada persona que interviene en la gesti&#243;n de la producci&#243;n del LD es responsable de su cometido&#46;</span></p><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El responsable final de que el LD sea correcto&#44; tanto en su composici&#243;n qu&#237;mica como respecto a la contaminaci&#243;n bacteriana&#44; y de que cumplan los est&#225;ndares descritos&#44; es el m&#233;dico encargado o responsable de la unidad de di&#225;lisis&#46;</span></p><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">La entidad p&#250;blica&#44; empresa concertada o privada responsable de la asistencia sanitaria a los pacientes en HD deber&#225; garantizar todos los medios necesarios para llevar a cabo este est&#225;ndar de calidad&#46;</span></p><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos incluir&#225;n la posibilidad del cierre temporal de la unidad de di&#225;lisis si se exceden los l&#237;mites de seguridad por contaminantes&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0015"></elsevierMultimedia></p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0035"></elsevierMultimedia></p><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par5635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb1140"></elsevierMultimedia></p><p id="par3940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0045"></elsevierMultimedia></p><p id="par6940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0050"></elsevierMultimedia></p><p id="par5945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0080"></elsevierMultimedia></p><p id="par5950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0055"></elsevierMultimedia></p><p id="par5955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0060"></elsevierMultimedia></p><p id="par5960" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0065"></elsevierMultimedia></p><p id="par5965" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><elsevierMultimedia ident="tb0070"></elsevierMultimedia></p></span></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microbiana &#40;UFC&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Endotoxinas prueba LAL &#40;UE&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua purificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua ultra pura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#237;quido de di&#225;lisis ultra puro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Microbial &#40;CFU&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Endotoxins LAL test &#40;EU&#47;ml&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Purified water&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">High purified water&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ultra pure dialysate&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Antimonio</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;006<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Ars&#233;nico</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Bario</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Berilio</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0004<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cadmio</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Calcio</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cloro total</span>&#46; Colorim&#233;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cromo</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Cobre</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#46;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Fluor</span>&#46; Cromatograf&#237;a i&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Magnesio</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Mercurio</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0002<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Nitrato</span>&#44; como N&#46; Colorim&#233;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;0000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Plata</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Plomo</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Potasio</span>&#46; Fot&#243;metro de llama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Selenio</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0900<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sodio</span>&#46; Fot&#243;metro de llama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Sulfato</span>&#46; M&#233;todo turbidim&#233;trico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Talio</span>&#46; Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0020<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Zinc&#46;</span> Espectrometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control y acciones mensuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Flujos y presiones &#40;man&#243;metros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comprobar a lo largo de todo el tratamiento posibles variaciones an&#243;malas de las presiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Determinadas acciones autom&#225;ticas del tratamiento&#44; fundamentalmente autolimpiezas&#44; implican variaciones en las presiones habituales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Entrada de agua de aporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medir cloro-cloraminas&#44; dureza y conductividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumentar los controles si se sospecha que cambian las condiciones de la misma&#58; sequ&#237;a&#44; proximidad de regad&#237;os&#44; manipulaciones en aljibes&#44; etc&#46; Cualquier cambio puede afectar a elementos del tratamiento o a la calidad final y ser necesario efectuar alguna modificaci&#243;n&#46; Seguimiento RR&#46;DD&#46; 140&#47;2003 y 865&#47;2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prefiltraci&#243;n &#40;filtros de arena&#44; retenci&#243;n de hierro&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diferencia de presi&#243;n entre entrada&#47;salida y estado del programador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si son filtros autolavables&#44; verificar el funcionamiento del ciclo de lavado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El funcionamiento o el estado de elementos posteriores pueden indicar el correcto funcionamiento de la prefiltraci&#243;n&#46; Realizar los cambios del elemento filtrante siguiendo las pautas del fabricante o instalador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Descalcificador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medir la dureza a la salida&#44; registrarla indicando el descalcificador activo en ese momento y el volumen restante para la siguiente regeneraci&#243;n&#46; Estado del dep&#243;sito de sal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comprobar consumos de sal&#44; las distintas fases de la regeneraci&#243;n&#44; el estado y funcionamiento de los elementos de control&#58; caudal&#237;metros&#44; programador&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraciones de la conductividad antes de la &#243;smosis&#44; disminuci&#243;n de los caudales de rechazo y producci&#243;n&#44; pueden ser indicativos de anomal&#237;as en los descalcificadores&#46; No prolongar la vida de las resinas m&#225;s tiempo del recomendado por el fabricante&#46; Existen aparatos espec&#237;ficos para vigilar la dureza en l&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Filtro de carb&#243;n &#40;declorador&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medir el cloro libre y total &#40;cloraminas&#41; a la salida de cada filtro de carb&#243;n a m&#225;ximo consumo&#46; Recomendable una vez por turno si no hay dep&#243;sitos de agua tratada&#46; Si existen dep&#243;sitos de agua tratada&#44; medir tambi&#233;n despu&#233;s de estos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comprobar funcionamiento del ciclo de lavado-esponjamiento&#46; Estado de los elementos de control autom&#225;tico&#46; Control del filtro posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sustituir el carb&#243;n al menos una vez a&#241;o&#46; Si existen 2 filtros de carb&#243;n en serie o en paralelo&#44; debe existir la posibilidad de realizar las mediciones de forma independiente&#46; El estado del filtro posterior es el indicativo del funcionamiento de los filtros de carb&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Microfiltraci&#243;n previa equipo &#243;smosis inversa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diferencia de presi&#243;n entre entrada y salida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control SDI&#46; Control microbiol&#243;gico antes de entrada a OI y&#47;o desinfecci&#243;n&#44; desde la salida del declorador hasta la entrada al equipo de OI si se observan contaminaciones repetidas o malfuncionamiento de la OI&#46; En funci&#243;n de los resultados&#44; puede ampliarse la periodicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Este elemento&#44; desde la salida del declorador hasta el equipo de &#243;smosis&#44; es susceptible de que se produzca crecimiento de microorganismos de diversa &#237;ndole dada la ausencia de cloro&#59; esto puede repercutir de forma importante en la calidad microbiol&#243;gica final del agua&#59; de ah&#237; la necesidad de prevenirla y&#47;o controlarla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Equipo de &#243;smosis inversa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conductividad de entrada y salida o s&#243;lidos totales disueltos &#40;TDS&#41;&#46; Presiones y caudales&#46; Rechazo i&#243;nico&#46; Revisi&#243;n del programador &#40;hist&#243;rico de alarmas&#44; visi&#243;n general&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Comprobar funcionamiento de acciones autom&#225;ticas no visibles en funcionamiento usual&#44; como funcionamiento nocturno&#44; autoaclarado de las membranas&#44; etc&#46;&#44; y elementos de control y protecci&#243;n del equipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Realizar desinfecci&#243;n y desincrustaciones de la membrana de acuerdo a las especificaciones del fabricante&#46; Respetar caudales y presiones indicadas por el mismo&#59; en caso de variaciones inesperadas de las mismas es conveniente realizar un an&#225;lisis detallado &#40;qu&#237;mico&#44; bacteriol&#243;gico&#44; endotoxinas&#44; SDI&#41; antes y despu&#233;s del equipo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elemento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control diario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Control y acciones mensuales o con otra periodicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Electrodesionizador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conductividad o resistencia&#44; PH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Verificar funcionamiento sistemas de alarma y medida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">El aumento de la conductividad &#40;o disminuci&#243;n de la resistencia&#41; o alteraci&#243;n del pH implica saturaci&#243;n o mal funcionamiento de alguno de los elementos&#44; derivando en altos riesgos de contaminaci&#243;n&#46; La alarma deber&#237;a estar ajustada a niveles muy bajos para permitir corregir el defecto &#40;&#8776;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mohms&#47;cm<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ultrafiltros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presi&#243;n de entrada y salida&#44; flujos de entrada&#44; salida y rechazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aconsejable realizar an&#225;lisis microbiol&#243;gico y endotoxinas exclusivo para comprobar su eficacia&#44; a la entrada y salida del mismo&#44; independientemente de los realizados en el resto del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgos de p&#233;rdida de presi&#243;n elevados por colmataci&#243;n&#46; Respetar la vida m&#225;xima indicada por el fabricante &#40;tiempo o colmataci&#243;n&#41;&#46; Siempre que se proceda a su sustituci&#243;n&#44; realizar la desinfecci&#243;n de la parte de circuito hidr&#225;ulico donde est&#233; circunscrito&#46; Su rotura conlleva el riesgo de liberar masivamente elementos retenidos&#44; por ejemplo&#44; endotoxinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">L&#225;mpara ultravioleta &#40;UV&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intensidad luminosa 16-30 miliwat-s&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cambiar la l&#225;mpara de acuerdo a las especificaciones t&#233;cnicas del fabricante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Red de distribuci&#243;n &#40;incluida tomas de los monitores&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Verificar presi&#243;n a la entrada y salida del anillo de distribuci&#243;n&#46; Hacer circular agua por los fondos de saco&#44; si existen&#46; Medir cloro-cloraminas cuando existan dep&#243;sitos de agua tratada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Control de aclarado de desinfectantes cuando se hayan utilizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fijar calendario de desinfecciones en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas y longitud de red&#44; calidad del agua producida&#44; tipo de desinfecci&#243;n &#40;t&#233;rmica&#44; qu&#237;mica&#41;&#46; Debe registrarse cada desinfecci&#243;n y los motivos &#40;protocolo o por contaminaci&#243;n&#41;&#46; La toma de un monitor sin funcionar debe considerarse como un fondo de saco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dep&#243;sitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si son de agua tratada&#44; medir cloro-cloraminas y dureza en la red de distribuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Conmutar bombas de impulsi&#243;n &#40;existen sistemas autom&#225;ticos&#41;&#46; Comprobar el funcionamiento de niveles y alarmas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Si son de agua tratada&#44; desinfectarlos junto con la red de distribuci&#243;n&#46; Cambiar filtro de venteo seg&#250;n especificaciones&#46; Si son de agua bruta o pretratada es necesario controlar niveles de cloro-cloraminas para evitar contaminaciones&#44; verificar la presencia de limo y el estado de limpieza general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="4" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Monitores hemodi&#225;lisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Los monitores en reserva deben ser desinfectados al menos una vez por semana y rotar&#225;n peri&#243;dicamente&#46; Cumplir rigurosamente con las indicaciones de desinfecci&#243;n&#44; mantenimiento y control marcadas por el fabricante&#44; especialmente las referidas a los ultrafiltros insertados en el suministro de LD al dializador&#46; Verificar que los desag&#252;es de los monitores no mantienen contacto f&#237;sico con la canalizaci&#243;n donde desaguan &#40;flotantes&#41;&#59; limpiar estas &#250;ltimas de forma regular para evitar dep&#243;sito de sustancias procedentes de la di&#225;lisis&#46; Tiene que existir un registro del historial de mantenimiento e incidencias de cada monitor</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Los monitores de HD se comportan como un fondo de saco que puede alterar la calidad del agua&#44; y con ello la del LD&#59; en casos extremos puede afectar al conjunto de la unidad&#46; En casos puntuales &#40;por ejemplo&#44; contaminaciones repetidas&#41; puede ser necesario realizar controles microbiol&#243;gicos en los desag&#252;es&#59; tener en cuenta que son puntos de f&#225;cil contaminaci&#243;n desde el entorno externo&#44; con lo cual deben interpretarse los resultados desde esta premisa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Material&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hipoclorito s&#243;dico &#40;lej&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;cido perac&#233;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Formaldeh&#237;do&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Agua caliente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ozono<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CPVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PVDF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PEX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">SS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ABS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">PTFE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Vidrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sensibilidad del m&#233;todo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Medio de cultivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen inoculado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;as de incubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Temperatura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua purificada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejorada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2-1 ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua ultrapura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejorada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-1&#46;000 ml &#40;filtro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">LD ultrapuro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejorada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100-1&#46;000 ml &#40;filtro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Extracto de levadura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteosa-peptona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hidrolizado de case&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Almid&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">K<span class="elsevierStyleInf">2</span>HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">MgSO<span class="elsevierStyleInf">4</span>anhidro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;024<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Piruvato s&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Digerido pancre&#225;tico de case&#237;na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Digerido papa&#237;co de soja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cloruro s&#243;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Agua destilada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top" scope="col">Contaminante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">ISO-13959&#58;2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> AAMI-13959&#58;2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Farmacopea Europea 4&#46;3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Norma UNE 111-301-90<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Valor param&#233;trico en agua para consumo humano&#46; R&#46;D&#46; 140&#47;2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contaminantes con toxicidad documentada en hemodi&#225;lisis&#40;primer grupo&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aluminio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloro total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloro libre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloro combinado&#40;cloraminas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cobre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fl&#250;or&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plomo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nitrato como N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sulfatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Zinc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Electr&#243;litos normalmente incluidos en el L&#46;D&#46;&#40;segundo grupo&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;0&#44;05 mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Magnesio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;0&#44;15 mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Potasio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;0&#44;2 mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sodio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70 &#40;3&#44;0 mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Nivel m&#225;ximo de otras sustancias t&#243;xicas &#40;tercer grupo&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antimonio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;006 &#40;0&#44;005&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ars&#233;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Bario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Berilio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cadmio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cromo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mercurio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Selenio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Plata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Talio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Otras sustancias identificadas como t&#243;xicas en di&#225;lisis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Amonio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cloruros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">250&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Metales pesados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020"><span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Concentrated solutions for haemodialysis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2376&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Concentrates for injections or infusions&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">797&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Conductivity &#40;2&#46;2&#46;38&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Haemodiafiltration and haemofiltration&#44; solutions for&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2378&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Haemodialysis&#44; concentrated solutions for&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2376&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Haemodialysis solutions&#44; concentrated&#44; water for diluting&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Haemodialysis&#44; solutions for&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2376&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Haemofiltration and haemodiafiltration&#44; solutions for&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2378&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Solutions for haemodialysis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2376&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Solutions for haemodialysis&#44; concentrated&#44; water for diluting&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Solutions for haemofiltration and haemodiafiltration&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2378&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Solutions for peritoneal dialysis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Water for diluting concentrated haemodialysis solutions&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2375&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Water for injections&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3555&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Water&#44; highly purified&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3559&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#8226; Water&#44; purified&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3561&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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pudi&#233;ndole ocasionar una verdadera intoxicaci&#243;n&#46; Existen numerosas publicaciones en la literatura m&#233;dica que mencionan intoxicaciones agudas y cr&#243;nicas en pacientes en HD producidas por contaminaci&#243;n del agua y que han condicionado una importante morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;17</span></a>&#46; Al ser el agua el principal componente del LD y el menos estandarizable&#44; es uno de los que precisa un mayor control en su producci&#243;n&#46;</p><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al principio de la HD como t&#233;cnica de tratamiento de la insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; el tratamiento del agua intentaba prevenir el s&#237;ndrome de agua dura y las contaminaciones bacterianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Posteriormente hubo que enfrentarse a contaminantes dif&#237;ciles de eliminar&#44; como es el caso de algunos metales como el aluminio&#44; cuya intoxicaci&#243;n produce encefalopat&#237;a y osteomalacia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; o el caso de las cloraminas&#44; que pueden provocar epidemias de anemizaci&#243;n por hem&#243;lisis en las unidades de HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; Al tiempo se han ido publicando casos de intoxicaci&#243;n por diversos contaminantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta d&#233;cada&#44; la mayor preocupaci&#243;n ha pasado a un campo lim&#237;trofe entre la repercusi&#243;n cl&#237;nica y subcl&#237;nica&#44; como es el caso de los pir&#243;genos-endotoxinas&#46; Sabemos actualmente que aunque no siempre aparecen reacciones a pir&#243;genos&#44; muchos de nuestros pacientes est&#225;n expuestos a endotoxinas que condicionan una situaci&#243;n inflamatoria cr&#243;nica que a la larga repercute en diversos aspectos cl&#237;nicos de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;28</span></a>&#46; Nuestro objetivo actual debe ser conseguir un l&#237;quido de HD ultrapuro&#44; que solo contendr&#225; agua y los componentes necesarios&#46; Una parte fundamental de la biocompatibilidad de la HD la constituye el LD&#44; y de ah&#237; la importancia de su nivel de calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21&#44;26&#44;27&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil precisar d&#243;nde se debe establecer el punto de corte en los niveles de sustancias potencialmente t&#243;xicas en el LD&#46; La AAMI fij&#243; sus niveles l&#237;mite en funci&#243;n de la toxicidad de las sustancias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En una primera categor&#237;a incluy&#243; los solutos que son a&#241;adidos en el LD&#44; como Na&#44; Ca&#44; Mg y K&#44; y estos fueron fijados en niveles que no influyesen en la concentraci&#243;n final en el LD&#59; en la segunda categor&#237;a incluy&#243; las sustancias reguladas por las normas del agua potable&#44; como ars&#233;nico&#44; cadmio&#44; plomo&#44; etc&#46; &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0610">anexo 5</a>&#41;&#44; fijando su l&#237;mite en un 10&#37; de aquel&#59; en la tercera incluy&#243; las sustancias con especial importancia en la intoxicaci&#243;n de los pacientes en di&#225;lisis&#44; como las cloraminas o el aluminio&#44; limitando su nivel en funci&#243;n de los valores referidos como t&#243;xicos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Desde 1981 se han ido conociendo nuevos t&#243;xicos potenciales provenientes del agua&#44; componentes del sistema de tratamiento del agua&#44; concentrados y monitores&#44; lo que ha obligado a a&#241;adir nuevos elementos en la lista de elementos a eliminar y controlar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha aumentado la atenci&#243;n prestada a la contaminaci&#243;n bacteriana y su consecuencia&#44; la endotoxinemia&#46; En esta Gu&#237;a se han tomado como l&#237;mites m&#225;ximos los marcados por la ISO de 2014 y complementados en ocasiones por las normas de la Farmacopea Europea&#46; Est&#225; claro que se trata de un proceso en constante revisi&#243;n&#44; dependiendo de la aparici&#243;n de nuevos t&#243;xicos o nuevos niveles de toxicidad&#46; En este sentido&#44; se deben destacar 3 posibles cambios para el futuro&#46;</p><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primero lo constituyen los niveles de aluminio&#46; El aluminio en el agua se presenta como ion&#44; asociado a sales y en forma coloidal&#44; unido a materia org&#225;nica&#46; Dependiendo del pH&#44; la forma i&#243;nica puede variar entre un cati&#243;n trivalente a un ani&#243;n complejo&#46; Los descalcificadores solo eliminar&#237;an sus formas cati&#243;nicas&#46; El aluminio coloidal no se podr&#237;a eliminar con los desionizadores&#44; y solo la OI ser&#237;a capaz de eliminarlo&#46; El aluminio se a&#241;ade en ocasiones al agua como floculante de la materia org&#225;nica&#44; por lo que sus niveles pueden ser muy elevados&#46; En estas situaciones la &#250;nica forma de conseguir niveles &#243;ptimos en el LD es el trabajar en serie con 2 OI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; sabemos que el balance de aluminio durante la di&#225;lisis se establece entre el aluminio libre o ultrafiltrable del plasma &#40;5-10&#37; del total&#41; y el aluminio del LD&#44; y si queremos hacer un balance claramente negativo&#44; manteniendo niveles de aluminio en sangre inferiores a 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; debemos mantener una concentraci&#243;n en el LD inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En la actualidad queremos que los pacientes en HD mantengan niveles de aluminio inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#46;</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de sustancias como el aluminio precisa una metodolog&#237;a exacta&#44; utilizando agujas no met&#225;licas&#44; tubos especiales y evitando todo tipo de contaminaciones&#46; La determinaci&#243;n se realizar&#225; por espectrofotometr&#237;a de absorci&#243;n at&#243;mica&#44; en c&#225;mara de grafito para evitar contaminaciones&#46; Dadas las caracter&#237;sticas especiales del aluminio&#44; si la determinaci&#243;n de aluminio en el agua est&#225; en buenos niveles &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41; y la conductividad del agua es menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm&#44; podemos presumir que las caracter&#237;sticas del agua respecto a iones son correctas y que el resto de aniones y cationes tendr&#225;n niveles correctos&#46; Tal vez la excepci&#243;n a esta regla la constituyen las aguas con contenidos muy elevados de mercurio o hierro&#44; que requiere para su eliminaci&#243;n sistemas de floculaci&#243;n y quelaci&#243;n&#46;</p><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo tema de discusi&#243;n lo constituye el nivel admisible de cloraminas&#46; El cloro se a&#241;ade al agua potable como bactericida a trav&#233;s de su gran capacidad oxidante&#46; Esta funci&#243;n la realiza el cloro libre&#44; que difunde r&#225;pidamente&#46; La forma de mantener niveles estables de cloro libre es la formaci&#243;n de cloraminas&#44; compuestos mono&#44; bi o triclorados de nitr&#243;geno&#44; que liberan lentamente el cloro&#46; Las cloraminas son capaces de atravesar la mayor&#237;a de los sistemas de tratamiento de agua&#44; incluida la OI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46; Existen fundamentalmente 2 sistemas para su eliminaci&#243;n del agua&#58; su reacci&#243;n con el carb&#243;n activado o con el bisulfito de sodio&#46; La elecci&#243;n de un sistema u otro depende de las caracter&#237;sticas del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones&#44; pues van a influir en el funcionamiento de la OI&#44; seg&#250;n el tipo de membrana&#46; Para la producci&#243;n de agua purificada para HD se recomienda el carb&#243;n activado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;34&#44;35</span></a>&#44; por tener un mantenimiento m&#225;s f&#225;cil&#44; ser m&#225;s seguro y tener un espectro de retenci&#243;n m&#225;s amplio&#46;</p><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mantenimiento adecuado del carb&#243;n y su renovaci&#243;n peri&#243;dica es fundamental&#46; El paso a la sangre de peque&#241;as cantidades de cloraminas va a condicionar efectos oxidantes&#44; siendo el m&#225;s llamativo la hem&#243;lisis&#46; Las cloraminas son dif&#237;ciles de medir&#44; por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre cloro total y cloro libre&#44; m&#233;todo poco sensible&#46; Realizando la medici&#243;n as&#237;&#44; los niveles admisibles de cloro total deber&#237;an ser inferiores a 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; o los de cloraminas inferiores a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; no 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;l&#44; como se limita actualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;35&#44;36</span></a>&#46; Se han publicado datos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;37</span></a> que demuestran mayor anemizaci&#243;n asociada a niveles de cloraminas de alrededor de 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#46; Una soluci&#243;n alternativa que se utiliza en Estados Unidos es la colocaci&#243;n de 2 filtros de carb&#243;n activado en serie y hacer las determinaciones entre los 2&#46;</p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tercer tema de discusi&#243;n es c&#243;mo se deben determinar las sustancias pirog&#233;nicas&#44; las capaces de desencadenar inflamaci&#243;n en los pacientes en HD&#46; El m&#233;todo de referencia es la prueba LAL&#46; &#191;Debemos utilizar m&#233;todos de determinaci&#243;n m&#225;s sensibles de detectar endotoxinas &#40;ET&#41; o debemos buscar pruebas&#44; sencillas y estandarizadas&#44; que sean capaces de detectar ET y otras sustancias pirog&#233;nicas&#63; Este tema se aborda m&#225;s adelante&#46;</p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; de acuerdo con el grado de pureza deseada en el agua&#44; la complejidad y el coste del sistema de tratamiento difieren significativamente&#46; Pueden usarse 2 grados distintos de pureza para el agua en HD&#58; agua purificada y agua ultrapura&#46; El agua purificada es la forma b&#225;sica de agua tratada&#44; v&#225;lida para las modalidades de HD convencional&#46; La contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica del agua purificada deber&#237;a cumplir las recomendaciones de la Farmacopea Europea&#44; recuento bacteriano menor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml y menos de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml de endotoxinas&#46; El agua ultrapura debe contener menos de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml&#44; as&#237; como otros requerimientos especificados en estas gu&#237;as&#46;</p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua ultrapura se recomienda para producir un LD ultrapuro&#46; El LD tendr&#225; el grado de pureza del peor de sus componentes&#46; El LD ultrapuro se recomienda para cualquier modalidad de HD&#46; En Espa&#241;a&#44; en el a&#241;o 2015&#44; entre el 80 y el 90&#37; de las HD se realizan con dializadores desechables de alta permeabilidad&#46; Adem&#225;s es necesario para la HD de alto flujo y en las modalidades de hemodiafiltraci&#243;n y hemofiltraci&#243;n que usan la producci&#243;n en l&#237;nea del l&#237;quido de sustituci&#243;n&#46;</p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dificultad econ&#243;mica para lograr un LD sin contaminaci&#243;n bacteriana ni ET es lo que sigue propiciando que se admitan 2 niveles de calidad en muchas gu&#237;as&#46; Lo &#243;ptimo ser&#237;a un LD de calidad farmac&#233;utica semejante a la de las soluciones parenterales&#46; Sabemos que se puede observar estimulaci&#243;n de los monocitos con niveles plasm&#225;ticos de ET tan bajos como 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que el est&#237;mulo se produce con la exposici&#243;n acumulada durante la sesi&#243;n de HD&#44; y adem&#225;s se potencia por otros est&#237;mulos coadyuvantes&#44; como pueden ser el complemento&#44; activado por la membrana del dializador o el acetato del LD&#46; Por eso se ha escogido un nivel de ET para el LD ultrapuro semejante al de los l&#237;quidos est&#233;riles&#44; que son los que aseguran que no hay niveles suficientes de ET para estimular a los monocitos&#46; La contaminaci&#243;n bacteriana es el origen de las ET y de otras sustancias con capacidad pirog&#233;nica&#44; por lo que debe ser la menor posible&#46; El l&#237;mite para el agua purificada de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&#44; como se&#241;alan la mayor&#237;a de las normas al uso&#44; incluida la Farmacopea Europea&#44; puede que no sea suficiente&#46; Conseguir un LD con una contaminaci&#243;n bacteriana baja implica que sea as&#237; la de sus 3 componentes&#46; Tambi&#233;n hay que tener en cuenta que el LD es un medio mejor que el agua para el crecimiento bacteriano&#44; por lo que el crecimiento exponencial bacteriano es mayor en el LD que en el agua purificada&#46; A pesar de estas dificultades&#44; el nivel microbiol&#243;gico recomendable del agua para fabricar LD ultrapuro debe ser el del agua ultrapura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p></span></span></span>"
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La utilizaci&#243;n del bicarbonato como alcalinizante ha supuesto un verdadero problema respecto al riesgo de contaminaci&#243;n bacteriana&#46; Cualquiera de los sistemas proporcionadores de bicarbonato no son est&#233;riles y su riesgo de contaminaci&#243;n es muy alto&#46; El riesgo de contaminaci&#243;n bacteriana de los concentrados &#225;cidos es m&#237;nimo en comparaci&#243;n con los de bicarbonato&#46;</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso rutinario de agua ultrapura para abastecer los monitores de HD no es suficiente para garantizar la pureza microbiol&#243;gica del LD&#46; El bicarbonato de los LD es un excelente medio de cultivo para el crecimiento bacteriano&#44; pudiendo ser el origen de bacteriemias y reacciones a pir&#243;genos&#46; El monitor facilita la contaminaci&#243;n del LD por la complejidad de su circuito hidr&#225;ulico&#46; Varios factores&#44; como el dise&#241;o del circuito hidr&#225;ulico o una desinfecci&#243;n inadecuada&#44; favorecen el crecimiento bacteriano y la formaci&#243;n de un biofilm en el circuito&#46; La contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica del LD o la presencia en este de productos derivados de las bacterias crean potencial patolog&#237;a en el paciente en HD&#44; que debe prevenirse mediante el uso de l&#237;quido ultrapuro&#46; Por lo anterior se deben realizar controles peri&#243;dicos de la calidad del LD&#44; seg&#250;n se especifican en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0230">apartado 7</a>&#44; comprob&#225;ndose que se cumplen las especificaciones de calidad del <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">apartado 6</a>&#46;</p><span id="sec0340" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0360">Microbiolog&#237;a</span><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen microorganismos perfectamente aclimatados a un medio tan hostil como es el de los circuitos de agua tratada&#44; en los que&#44; por poner un ejemplo&#44; apenas hay nutrientes&#46; Son microorganismos especiales y que como tales deben valorarse&#46; La calidad bacteriol&#243;gica del LD depende en gran medida del dise&#241;o de la planta de tratamiento del agua&#44; de su sistema de distribuci&#243;n&#44; de la calidad de los concentrados para di&#225;lisis y del m&#233;todo de desinfecci&#243;n del circuito y monitores y&#44; c&#243;mo no&#44; del m&#233;todo de control que utilicemos&#46; En concreto nos referimos a la metodolog&#237;a para cultivar las muestras de agua y LD&#46;</p></span><span id="sec0345" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0365">Endotoxinas</span><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los microorganismos&#44; si el sistema est&#225; estanco&#44; no van a pasar del LD a la sangre&#44; pero s&#237; van a poder pasar las ET y otras sustancias pirog&#233;nicas &#40;SP&#41;&#46; Las SP son productos bacterianos que se liberan con la lisis bacteriana o son excretadas&#46; Algunas de estas sustancias tienen pesos moleculares inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD y&#44; por tanto&#44; pueden pasar las membranas de di&#225;lisis por difusi&#243;n&#46; Las endotoxinas m&#225;s conocidas corresponden a lipopolisac&#225;ridos de la membrana de los microorganismos gramnegativos&#44; la mayor&#237;a de ellos detectables por la prueba del LAL&#46; Existen otras toxinas bacterianas &#40;SP&#41;&#44; como exotoxinas&#44; peptidoglucanos y muramilp&#233;ptidos&#46; La caracter&#237;stica compartida por estas sustancias es su capacidad para actuar como pir&#243;genos&#46; Entre estos contaminantes&#44; las ET son las que poseen una mayor potencia pirog&#233;nica&#46;</p><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de ET bacterianas se realiza mediante el test del limulus &#40;LAL&#41;&#44; y puede realizarse mediante&#58; a&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>gelificaci&#243;n&#44; quiz&#225;s el m&#225;s habitual&#59; se basa en la capacidad de estas sustancias para formar geles&#44; o b&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>turbidimetr&#237;a&#44; basado en la capacidad que tienen las endotoxinas para reaccionar con sustratos end&#243;genos que se escinden generando turbidez y colorim&#233;tricos&#44; que suponen una modificaci&#243;n del anterior y cuya base es la capacidad de las endotoxinas para reaccionar con sustancias que desarrollen color&#46; Adem&#225;s de estos m&#233;todos cuantitativos&#44; existen otros m&#233;todos de detecci&#243;n de contaminaci&#243;n por ET basados en su actividad inmun&#243;gena&#44; como son&#58; la producci&#243;n de citoquinas por monocitos o neutr&#243;filos o el marcaje isot&#243;pico y la determinaci&#243;n de anticuerpos anti-ET&#46; Como hemos comentado con anterioridad&#44; el m&#233;todo m&#225;s utilizado es el LAL&#46; Cuando se quiera controlar el agua purificada bastar&#225; con utilizar una t&#233;cnica sencilla como el Gel-Clot&#46; Sin embargo&#44; si se quiere que sea suficientemente sensible &#40;0&#44;01<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml&#41;&#44; habr&#225; que recurrir a pruebas cromog&#233;nicas cin&#233;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La determinaci&#243;n de ET puede interferirse por factores como la composici&#243;n o el grado de turbidez del veh&#237;culo de la muestra&#44; por lo que es aconsejable remitir diferentes muestra patr&#243;n al laboratorio&#44; las cuales sirvan de referencia&#46; As&#237; mismo&#44; las ET se adhieren con facilidad a ciertos pl&#225;sticos&#44; por lo que es aconsejable utilizar tubos de vidrio o pl&#225;sticos de baja afinidad para prote&#237;nas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;mini sorp tubes&#41;</span>&#46;</p><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ET LAL detectables son solo una parte de las SP&#44; y adem&#225;s las de mayor peso molecular&#46; El m&#233;todo m&#225;s &#250;til de determinaci&#243;n de SP en HD es medir su repercusi&#243;n en los pacientes a trav&#233;s de la producci&#243;n de citoquinas por los monocitos&#44; pero es un m&#233;todo laborioso y caro&#46; Se ha propuesto un m&#233;todo m&#225;s sencillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Las SP pasan a la sangre en el dializador fundamentalmente por retrofiltraci&#243;n&#44; pero las de peque&#241;o peso molecular tambi&#233;n pueden pasar por retrodifusi&#243;n&#46; El paso a sangre se ha demostrado con todas las membranas de di&#225;lisis y no solo depende de la cantidad de SP&#44; sino tambi&#233;n de su calidad&#46; Con las membranas de alta permeabilidad las reacciones a pir&#243;genos ser&#237;an m&#225;s frecuentes que con las de baja permeabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las SP atravesar&#237;an con mayor facilidad las primeras y la retrofiltraci&#243;n es m&#225;s com&#250;n con ellas&#46; En la determinaci&#243;n de ET no solo ser&#237;a importante el m&#233;todo utilizado&#44; sino que tambi&#233;n lo ser&#237;a el momento de su toma y la conservaci&#243;n de las muestras&#46; Una vez las SP est&#225;n en la sangre&#44; la inducci&#243;n de los monocitos no es lineal&#44; sino que entran en juego otros factores que pueden aumentar o disminuir la producci&#243;n de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este proceso es multifactorial&#44; y en &#233;l influyen&#58; la cantidad y el tipo de toxina&#44; el tipo de membrana&#44; los factores plasm&#225;ticos y la actuaci&#243;n concomitante de otros sistemas de activaci&#243;n e inactivaci&#243;n monocitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se sabe que la presencia de prote&#237;nas&#44; o sangre entera&#44; es un factor potenciador&#46; Se conocen al menos 2 prote&#237;nas&#58; una transportadora &#40;LBP&#41; y otra con capacidad de permeabilidad necesarias en este proceso &#40;BPI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tambi&#233;n entran en juego algunas citoquinas contrarreguladoras&#44; como la IL-10<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El estado de nutrici&#243;n y el sistema inmune jugar&#237;an un papel a este nivel&#46; En la producci&#243;n de citoquinas por los monocitos es muy importante la presencia de otros est&#237;mulos o se&#241;ales al mismo tiempo&#44; como puede ser la activaci&#243;n del complemento por la membrana del dializador o el acetato del LD&#46;</p><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior explica por qu&#233; las correlaciones entre las unidades formadoras de colonias en los cultivos &#40;UFC&#47;ml&#41;&#44; niveles de ET&#44; LAL detectables y producci&#243;n de citoquinas son generalmente malas&#46; La destrucci&#243;n de bacterias disminuye su concentraci&#243;n en el l&#237;quido&#44; pero posiblemente dar&#225; lugar a un aumento de la concentraci&#243;n de ET&#44; y estas ser&#225;n capaces de inducir la producci&#243;n de citoquinas si atraviesan la membrana de di&#225;lisis y se unen a otros factores concomitantes activando a los monolitos&#46; Algunas ET en niveles plasm&#225;ticos tan bajos como 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml son capaces de inducir la formaci&#243;n de IL-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La activaci&#243;n cr&#243;nica de citoquinas da lugar a una serie de alteraciones de la respuesta inmune produciendo una situaci&#243;n de inflamaci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;15</span></a>&#46; Las reacciones a pir&#243;genos aparecer&#237;an en el 1-5&#37; de las HD&#46; Ser&#237;an m&#225;s frecuentes con membranas de alta permeabilidad y disminuyen si el LD es filtrado con una membrana con capacidad adsorbente&#44; como la polisulfona o poliamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;18</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de ultrafiltros de polisulfona&#44; poliamida o posidina para filtrar el LD es efectiva&#44; consiguiendo un l&#237;quido con un nivel &#237;nfimo de endotoxinas y bacterias&#46; Lo anterior implica una menor producci&#243;n de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;20</span></a>&#46; Estos filtros logran su efecto por adsorci&#243;n y no solo por su punto de corte&#44; que es de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD&#44; y por tanto superior al PM de numerosas SP&#46; Por esto es importante su recambio peri&#243;dico&#46;</p><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposici&#243;n a las endotoxinas y otras sustancias pirog&#233;nicas en el LD se relacionan con parte de la endotoxinemia de los pacientes en HD y algunas de sus complicaciones inflamatorias&#44; vasculares y nutricionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LD se produce en el monitor&#46; La antig&#252;edad del mismo&#44; independiente de un mantenimiento adecuado&#44; se relaciona con la seguridad y la eficiencia en su fabricaci&#243;n&#46; Se recomienda que los monitores de HD tengan una vida &#250;til que no supere los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o las 30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p></span></span></span></span>"
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a tratar&#44; cumple con los criterios de calidad requeridos para agua de consumo humano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Es fundamental tener informaci&#243;n sobre los contaminantes del agua de aporte y sus cambios&#59; de estos es necesario realizar su detecci&#243;n precoz&#44; para evitar colapsos del tratamiento de agua e intoxicaciones masivas&#46; Una parte importante de los incidentes relacionados con el agua para HD&#44; o con el funcionamiento del propio tratamiento&#44; vienen derivados de la calidad del agua de aporte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcta eficacia del descalcificador y del declorador&#44; as&#237; como el estado de los programadores que gestionan el sistema de trabajo-regeneraci&#243;n y&#47;o contralavado&#44; deben comprobarse diariamente&#59; se recomienda que sea antes de comenzar con las sesiones diarias&#44; y tambi&#233;n es &#250;til al finalizar el ciclo de funcionamiento&#44; antes de la regeneraci&#243;n&#44; e incluso combinando ambas alternativas&#44; principalmente en la fase de validaci&#243;n&#46; Se medir&#225; la dureza del agua que sale del descalcificador&#46; Pueden usarse kits de titulaci&#243;n desechables&#44; sensibilidad &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; o bien un sistema de medici&#243;n permanente por medio de una sonda autom&#225;tica&#44; equipados con un sistema de alarma o m&#233;todos colorim&#233;tricos&#46; El sistema de regeneraci&#243;n del descalcificador depende de la cantidad de resinas&#44; de salmuera y de la programaci&#243;n del elemento de control&#46; Para la decloraci&#243;n deben hacerse controles de cloro total&#44; combinado y libre&#44; mediante kits desechables&#44; reactivos o bien colocando un clor&#243;metro en el circuito&#44; con el fin de controlar el nivel de cloraminas y su eliminaci&#243;n despu&#233;s del filtro&#47;s de carb&#243;n activado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El correcto funcionamiento de la OI y&#47;o del electrodesionizador debe comprobarse diariamente midiendo la conductividad del permeado&#44; as&#237; como el porcentaje de agua de rechazo y las presiones de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46;</p><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El control regular del SDI &#40;fundamentalmente en el agua antes del equipo de OI&#44; pero tambi&#233;n en el agua de aporte o a lo largo del pretratamiento&#41; determina una evaluaci&#243;n de la calidad del agua con que se hace trabajar al equipo de OI&#44; especialmente cuando la duraci&#243;n de las membranas es notablemente menor a la prevista y&#47;o cuando no se alcanza la calidad de agua esperada&#46; Las condiciones del agua a tratar pueden variar sustancialmente a lo largo del tiempo&#59; el aumento o los cambios de los solventes &#40;especialmente de tipo coloidal&#41; en ella pueden ser tales que no lleguen a ser retenidos en la proporci&#243;n adecuada por el pretratamiento&#46; Conocer este valor ayuda a determinar las posibles acciones a acometer para optimizar las condiciones de trabajo de las membranas de OI&#58; modificaciones o acciones correctoras en el pretratamiento de agua&#44; solicitud de las condiciones de calidad del agua de aporte y de las instalaciones hidr&#225;ulicas anteriores al tratamiento de agua&#44; etc&#46; El SDI antes del equipo de OI debe ser al menos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; y cuanto menor sea&#44; mejores ser&#225;n el rendimiento y la duraci&#243;n de las membranas de OI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; En las p&#225;ginas t&#233;cnicas de los diferentes fabricantes de membranas de OI y en cualquiera de los manuales de tratamiento de agua de las unidades de HD encontraremos la referencia del valor de SDI requerido&#46;</p><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regularidad con que se mida este &#237;ndice vendr&#225; determinada por las propias condiciones y variables explicadas&#46; Inclusive habr&#225; unidades donde no sea necesario determinarlo regularmente por la buena calidad del agua sin tratar&#46;</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los detalles de la monitorizaci&#243;n qu&#237;mica se mencionan en el anexo de control de contaminantes qu&#237;micos&#46; Siempre se deben hacer pensando en evitar intoxicaciones cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la contaminaci&#243;n microbiol&#243;gica&#44; lo primero es evitar que el LD sea una fuente de bacteriemia y de reacciones a pir&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; En un segundo nivel&#44; m&#225;s exigente&#44; se trata de evitar el paso de ET y otras sustancias pirog&#233;nicas a los pacientes&#44; lo que justifica su control peri&#243;dico&#46; Cuando se observen cultivos positivos reiterados&#44; mayores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml y que son resistentes a las desinfecciones&#44; se debe sospechar la existencia de biofilm y espacios muertos en las conducciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Es obligatoria la monitorizaci&#243;n semanal durante la fase de validaci&#243;n&#44; el primer mes&#46; Durante la fase de mantenimiento el control debe ser al menos mensual&#46; La monitorizaci&#243;n microbiol&#243;gica es parte integral de este proceso de garant&#237;a&#46; Es fundamental la existencia de protocolos para registrar el grado de contaminaci&#243;n del agua a lo largo de la cadena&#46; Deber&#237;an existir dispositivos de recogida de muestras&#44; colocados en puntos clave&#44; de cara a conseguir una correcta supervisi&#243;n&#46; Las muestras de agua deben cultivarse regularmente seg&#250;n el apartado de control microbiol&#243;gico&#44; buscando la mayor sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; En estas gu&#237;as se recomienda como medio de cultivo el R2A y&#44; en ocasiones&#44; TGEA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia y los m&#233;todos usados para el an&#225;lisis microbiol&#243;gico deben adaptarse al grado de contaminaci&#243;n de la planta en concreto y a la frecuencia de desinfecci&#243;n del sistema&#46; Los m&#233;todos usados para el control microbiol&#243;gico se describen en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545">anexo 3</a>&#44; de control microbiol&#243;gico&#46; Se debe usar el m&#233;todo m&#225;s sensible&#44; aunque ajustado al grado de contaminaci&#243;n&#46; El control microbiol&#243;gico debe hacerse con especial &#233;nfasis en las zonas cr&#237;ticas de la cadena&#44; entre las que destaca el final del anillo de distribuci&#243;n del agua tratada&#46;</p><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel de ET debe controlarse al menos mensualmente&#46; Se recomienda realizar la prueba LAL&#44; con un m&#233;todo con suficiente sensibilidad para la determinaci&#243;n a efectuar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El registro gr&#225;fico y el almacenamiento de todos los controles f&#237;sicos&#44; microbiol&#243;gicos y qu&#237;micos son fundamentales en todo este proceso de control&#44; para utilizarlos como herramienta de evaluaci&#243;n a lo largo del tiempo y como acreditaci&#243;n de consecuci&#243;n y mantenimiento de la calidad&#44; tanto de los componentes del proceso como de los productos obtenidos&#46;</p><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; conviene recordar que tanto los monitores de HD como los tratamientos de agua est&#225;n afectados por las normas referentes a productos sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span></span>"
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La &#250;nica forma de prevenir la formaci&#243;n de un biofilm es el uso precoz del m&#233;todo de desinfecci&#243;n adecuado&#46; La frecuencia&#44; el tipo de desinfecci&#243;n&#44; la concentraci&#243;n y el tiempo de exposici&#243;n al agente dependen del tipo de material usado en el circuito&#44; y deben adaptarse a las recomendaciones del fabricante&#46; Es muy aconsejable una desinfecci&#243;n completa de todo el sistema al menos una vez al a&#241;o&#46;</p><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben establecer normas para la desinfecci&#243;n regular del sistema de tratamiento de agua que impidan la formaci&#243;n de un biofilm&#46; El mantenimiento de la planta de tratamiento de agua incluye una serie de medidas que implican ciclos de desinfecci&#243;n frecuentes&#44; ya sean qu&#237;micos&#44; por calor o mixtos&#44; de la cadena completa&#44; filtro y resinas de intercambio&#44; que dependen del grado de contaminaci&#243;n&#44; as&#237; como la destrucci&#243;n del biofilm del circuito&#46; Los cambios peri&#243;dicos de los distintos componentes del sistema&#44; como son las resinas&#44; el descalcificador y el electrodesionizador&#44; el carb&#243;n activado y los filtros&#44; deben hacerse de acuerdo con los resultados microbiol&#243;gicos y seg&#250;n la fecha de caducidad&#46; Se consigue as&#237; evitar la diseminaci&#243;n a partir de resinas muy contaminadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un problema de gran importancia es la formaci&#243;n de un biofilm bacteriano en los circuitos&#46; Generalmente se relaciona con recuentos repetidos de m&#225;s de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml en el agua o en el LD&#46; En su destrucci&#243;n es fundamental usar tanto desinfectantes como detergentes en concentraciones y tiempo suficientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En ocasiones obligan a revisar la instalaci&#243;n e incluso a cambiar componentes&#46;</p><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfecci&#243;n de los monitores de HD&#44; ya sea por calor o mediante uso de agentes qu&#237;micos&#44; debe llevarse a cabo tras finalizar cada sesi&#243;n&#46; El correcto mantenimiento de los monitores implica una limpieza regular del circuito hidr&#225;ulico con un detergente que elimine residuos org&#225;nicos&#44; una descalcificaci&#243;n con una soluci&#243;n &#225;cida para remover los precipitados de calcio y fosfatos&#44; as&#237; como la desinfecci&#243;n con un agente qu&#237;mico y&#47;o calor&#46; En cualquier caso&#44; la limpieza&#44; la descalcificaci&#243;n y la desinfecci&#243;n han de adaptarse a las recomendaciones del fabricante&#46; El recambio del circuito es aconsejable en casos de alta contaminaci&#243;n o presencia de un biofilm en &#233;l&#46;</p><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limpieza del sistema de tratamiento de agua&#44; de su distribuci&#243;n y de las m&#225;quinas de HD en general se realizar&#225; seg&#250;n las especificaciones de cada fabricante&#44; que estar&#225;n de acuerdo con la resistencia a la corrosi&#243;n de los materiales empleados&#46; En ocasiones&#44; a pesar de seguir estas especificaciones&#44; podemos encontrar contaminaciones bacterianas resistentes al tratamiento&#46; En estos casos deberemos cambiar de producto&#44; previo conocimiento de sus propiedades y forma de acci&#243;n&#46; Tres son los fines que debe alcanzar la limpieza&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desinfecci&#243;n bacteriana&#44; incluidas las esporas&#44; f&#250;ngica y viral&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desincrustaci&#243;n o descalcificaci&#243;n&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>limpieza o eliminaci&#243;n de los dep&#243;sitos de prote&#237;nas&#44; l&#237;pidos y otros productos org&#225;nicos&#44; mediante acci&#243;n detergente&#46; Las 3 acciones est&#225;n imbricadas&#46; Sirva de ejemplo el tratamiento de la existencia de un biofilm bacteriano&#44; en el que m&#225;s importante que la acci&#243;n bactericida es la limpieza y la desincrustaci&#243;n&#46; Cada uno de los productos qu&#237;micos m&#225;s usados en la limpieza tiene una acci&#243;n predominante&#58; el hipoclorito es&#44; en concentraciones suficientes&#44; buen bactericida y limpiador de dep&#243;sitos org&#225;nicos&#59; el &#225;cido perac&#233;tico es fundamentalmente bactericida y algo desincrustante&#59; el &#225;cido ac&#233;tico es desincrustante y discretamente bactericida&#44; y el &#225;cido c&#237;trico es el mejor desincrustante&#46; Lo anterior significa que lograr los 3 requisitos precisa de la utilizaci&#243;n de m&#225;s de un producto&#44; como son la cl&#225;sica asociaci&#243;n de hipoclorito y &#225;cido ac&#233;tico&#46; Cuando existe evidencia de importantes dep&#243;sitos de carbonato c&#225;lcico y magn&#233;sico en los circuitos de las m&#225;quinas&#44; hay que recurrir al &#225;cido c&#237;trico&#46;</p><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los m&#233;todos de desinfecci&#243;n hay que tener en cuenta el tiempo de contacto o de exposici&#243;n necesario para la acci&#243;n bactericida&#44; que es muy variable seg&#250;n el desinfectante y el microorganismo a tratar y dependiente de la concentraci&#243;n lograda y la temperatura&#46; El formaldeh&#237;do al 4&#37; a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C necesita 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para lograr una buena desinfecci&#243;n&#44; mientras que el &#225;cido perac&#233;tico al 1&#37; a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C necesita 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y el glutaraldeh&#237;do al 0&#44;75&#37; necesita solo 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Otro aspecto es la capacidad de estas sustancias para provocar corrosi&#243;n&#58; as&#237;&#44; el hipoclorito de sodio &#40;lej&#237;a&#41;&#44; que mediante su capacidad oxidante es un buen detergente&#44; es capaz de modificar las propiedades de ciertas membranas como la polisulfona&#44; aumentando 10 veces su eliminaci&#243;n de prote&#237;nas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Entre las distintas sustancias desinfectantes existen incompatibilidades&#44; por lo que no se pueden usar juntas&#59; en todo caso&#44; secuencialmente despu&#233;s de los convenientes aclarados&#46; Los &#225;cidos ac&#233;tico&#44; perac&#233;tico y c&#237;trico no se deben mezclar con el hipoclorito ni con el per&#243;xido de hidr&#243;geno&#59; en general&#44; con todas las bases&#46; Los aldeh&#237;dos no se mezclar&#225;n con los &#225;cidos&#44; amoniaco ni fenol&#46; En general&#44; todas estas sustancias son t&#243;xicas y deben manejarse con las debidas precauciones&#46; La mayor&#237;a de ellas son capaces de desencadenar reacciones al&#233;rgicas&#46; En el mercado existen mezclas de desinfectantes especialmente dise&#241;adas para la HD&#44; como son&#58; Instrunet HD<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;clorito s&#243;dico al 1&#44;15&#37; y &#225;cido peroxiac&#233;tico al 0&#44;06&#37;&#41;&#59; Dialox<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;per&#243;xido de hidr&#243;geno&#44; &#225;cido ac&#233;tico y &#225;cido peroxiac&#233;tico&#41;&#59; Actril<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;per&#243;xido de hidr&#243;geno al 0&#44;8&#37; y &#225;cido peroxiac&#233;tico al 0&#44;06&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; Puristeril 340<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;per&#243;xido de hidr&#243;geno y &#225;cido peroxiac&#233;tico&#41;&#44; y Cold Sterilant<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;per&#243;xido de hidr&#243;geno al 20-24&#37;&#44; &#225;cido perac&#233;tico al 4-6&#37; y &#225;cido ac&#233;tico al 8-10&#37;&#41;&#46;</p><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a para la desinfecci&#243;n del sistema de tratamiento del agua implicar&#237;a los siguientes aspectos&#58; Se debe hacer peri&#243;dicamente&#44; antes de detectar un nivel de contaminaci&#243;n elevado&#46; Se utilizar&#225; el producto o productos elegidos seg&#250;n las recomendaciones mencionadas y las especificadas por el fabricante&#46; El esquema que se menciona a continuaci&#243;n est&#225; dise&#241;ado para el Dialox<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; pero puede servir para otros desinfectantes cambiando la concentraci&#243;n y tiempo de contacto&#46; En este caso la concentraci&#243;n a utilizar es del 5&#37;&#44; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de Dialox<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> diluidos en 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de agua&#46; Es necesario que esta disoluci&#243;n alcance todos los puntos del sistema durante al menos 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Es preferible que el contacto se realice en una situaci&#243;n din&#225;mica&#44; con el desinfectante circulando&#46; Posteriormente se realizar&#225; un lavado riguroso y se comprobar&#225; en diversos puntos y fundamentalmente en las tomas de los monitores que el desinfectante se ha aclarado&#44; para lo que se utilizar&#225;n los detectores adecuados&#46; En el caso en cuesti&#243;n&#44; papel almidonado a base de yoduro de potasio&#44; que detecta hasta 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#44; o tiritas enzim&#225;ticas&#44; que detectan hasta 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ppm&#46; Antes de la desinfecci&#243;n se debe estar seguro de que todos los componentes del sistema son compatibles con el desinfectante&#46;</p><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un control microbiol&#243;gico regular es fundamental para optimizar la desinfecci&#243;n y comprobar su eficacia&#46;</p><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al LD y los monitores de HD&#44; y para cumplir las normas b&#225;sicas de seguridad&#44; se deben definir de acuerdo con el tipo de monitor y su especificaci&#243;n t&#233;cnica&#44; instrucciones que han de seguirse paso a paso antes del inicio de cada sesi&#243;n&#46; El usuario debe asegurarse de que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0625"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#250;ltimos controles del agua y de los concentrados son correctos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1215"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El monitor ha sido completamente desinfectado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1220"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental aclarar completamente el desinfectante usado&#44; no pudi&#233;ndose obviar en ning&#250;n caso este paso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ultrafiltraci&#243;n del LD&#44; mediante un ultrafiltro apropiado a baja presi&#243;n&#44; es el m&#233;todo que se est&#225; utilizando para obtener un LD ultrapuro&#46; La mayor&#237;a de estos filtros son de membranas sint&#233;ticas con un punto de corte o exclusi&#243;n molecular de alrededor de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD y con gran capacidad adsortiva&#46; Las membranas m&#225;s usadas en estos filtros son la polisulfona y la poliamida&#46; Actualmente se est&#225;n usando para filtrar el LD justo antes del dializador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Con ellos se eliminan todo tipo de part&#237;culas&#44; bacterias y endotoxinas&#44; muchas de ellas provenientes de los circuitos de la m&#225;quina de HD&#46; De esta forma se previene el paso al paciente a trav&#233;s del dializador&#46; Tanto la hemofiltraci&#243;n como la hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea requieren monitores espec&#237;ficos que incluyan &#171;esterilizaci&#243;n fr&#237;a&#187; del LD por medio de 2 o m&#225;s ultrafiltros&#46; Hoy por hoy&#44; la ultrafiltraci&#243;n del LD es el &#250;nico m&#233;todo que se ha demostrado efectivo en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Las caracter&#237;sticas de estos ultrafiltros son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1225"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Principalmente son filtros de fibra hueca compuestos por membranas sint&#233;ticas &#40;polisulfona&#44; poliamida&#44; posidina&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1230"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen que estar colocados en serie en la l&#237;nea del LD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1235"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Purifica el LD mediante filtraci&#243;n &#40;bas&#225;ndose en exclusi&#243;n de tama&#241;o y estructura de las paredes&#41; y los mecanismos de adsorci&#243;n &#40;debido a las interacciones hidrof&#243;bicas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1240"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe producir un LD de gran calidad &#171;ultrapuro&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1245"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe garantizar una calidad microbiol&#243;gica equivalente a la exigida para las soluciones parenterales &#40;soluci&#243;n de infusi&#243;n o hemofiltraci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1250"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe controlar su estanqueidad y desinfectar peri&#243;dicamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1255"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ultrafiltro esterilizado con una capacidad de retenci&#243;n de&#58;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1260"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias&#58; valor logar&#237;tmico &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas diminuta&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsit1265"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endotoxinas&#58; valor logar&#237;tmico &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3-4 <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span></p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los sistemas centralizados de concentrados&#44; los de bicarbonato se desaconsejan en esta gu&#237;a&#44; y los de &#225;cido se contaminan con poca frecuencia&#46; Se recomiendan desincrustaciones&#44; lavados y revisiones peri&#243;dicas de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></span></span></span>"
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La <span class="elsevierStyleItalic">European Renal Best Practice</span> &#40;EBPG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> publicada en 2002 recomendaba para el l&#237;quido puro &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU&#47;ml&#44; mientras que para l&#237;quido ultrapuro recomendaba &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml y 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU&#47;ml&#46; Esta diferencia fue unificada por la <span class="elsevierStyleItalic">International Organization for Standardization</span> con ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11663 en 2009 y 23500 en 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que recomend&#243; un l&#237;quido puro con &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU&#47;ml&#44; y un l&#237;quido ultrapuro de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU&#47;ml&#46; El l&#237;quido de sustituci&#243;n&#44; seg&#250;n todas estas gu&#237;as&#44; usado para HD debe tener &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU&#47;ml&#46;</p><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Japonesa de Nefrolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> establece como est&#225;ndares microbiol&#243;gicos en el l&#237;quido puro &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml&#44; y de endotoxinas de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU&#47;ml&#44; medidas un m&#237;nimo de una vez al mes&#44; y en todas las m&#225;quinas una vez al a&#241;o&#46; Los est&#225;ndares de l&#237;quido ultrapuro son de &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU&#47;ml&#46; El nivel de alerta debe ser un 50&#37; del m&#225;ximo tolerable en cualquiera de los casos&#44; excepto el valor de endotoxinas en el l&#237;quido ultrapuro&#46; Esta sociedad recomienda en el l&#237;quido de sustituci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CFU&#47;ml y &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EU&#47;ml&#46;</p><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LD ultrapuro es absolutamente necesario cuando se usa como l&#237;quido de sustituci&#243;n para t&#233;cnicas de hemofiltraci&#243;n o hemodiafiltraci&#243;n en l&#237;nea&#46; Para minimizar la inflamaci&#243;n del paciente en HD&#44; todas las unidades de di&#225;lisis deber&#237;an trabajar para conseguir LD ultrapuro para todas las modalidades de di&#225;lisis&#46; El uso rutinario de LD ultrapuro exige la incorporaci&#243;n de ultrafiltros espec&#237;ficos en el circuito del LD &#40;evidencia nivel B&#44; 1&#41;&#46;</p><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los est&#225;ndares son variables&#44; y algunas recomendaciones sugieren reducir a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml&#44; usando m&#233;todos microbiol&#243;gicos sensibles&#44; y ET<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#47;ml para definir un LD ultrapuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El l&#237;quido ultrapuro se consigue usando 3 principios b&#225;sicos&#58; agua ultrapura&#44; ultrafiltros est&#233;riles interpuestos en la ruta del l&#237;quido en m&#225;quinas de HD bien dise&#241;adas y un estricto cumplimiento de los procedimientos de desinfecci&#243;n y monitorizaci&#243;n microbiol&#243;gica&#46;</p><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n en la actualidad de dializadores con membranas de alta permeabilidad especialmente dise&#241;ados para permitir el trasporte convectivo obligan&#44; seg&#250;n todas las recomendaciones&#44; a la generalizaci&#243;n del LD ultrapuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de LD ultrapuro se acompa&#241;a de una reducci&#243;n del estado inflamatorio del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La mejor&#237;a de ese estado reduce las necesidades de factores eritropoy&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; reduce los niveles de B<span class="elsevierStyleInf">2</span> microglobulina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y mejora el perfil lip&#237;dico y de mieloperoxidasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; La activaci&#243;n de los monocitos y la apoptosis mejoran al usar LD ultrapuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; De la misma manera su uso mejora la conservaci&#243;n de la funci&#243;n renal residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0685"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y el estatus nutricional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; El LD ultrapuro se asocia a un descenso de las endotoxinas vasculares&#44; con lo que mejora la elasticidad vascular y la inflamaci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un metaan&#225;lisis reciente muestra que el uso de LD ultrapuro en los pacientes en HD hace descender los marcadores de inflamaci&#243;n y estr&#233;s oxidativo&#44; aumenta la alb&#250;mina s&#233;rica&#44; la hemoglobina y disminuye los requerimientos de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Tambi&#233;n concluye que aunque esos resultados son marcadores subrogados&#44; se puede imaginar que debe de tener un beneficio cardiovascular&#46; En otro estudio han encontrado una mayor supervivencia en los pacientes tratados con di&#225;lisis de alta permeabilidad cuando se usa un LD ultrapuro&#44; comparado con un l&#237;quido convencional o puro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de LD ultrapuro debe ser obligado en los pacientes que est&#225;n siendo dializados con membranas de alto flujo y en aquellos con mayor trasporte convectivo&#44; como la hemodiafiltraci&#243;n online&#46; El motivo es la evidencia de que su uso en estos pacientes mejora la supervivencia y los episodios cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; donde el 80-90&#37; de los pacientes se dializan con membranas de alta permeabilidad&#44; es obligado que todos los monitores cuenten con ultrafiltros y los pacientes se beneficien de un LD ultrapuro&#46;</p></span></span></span>"
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etc&#46;&#41;&#46; Al utilizar este mismo t&#233;rmino para el agua de HD y fijar el l&#237;mite de conductividad en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#183;cm<span class="elsevierStyleSup">&#8722;1</span>&#44; hay que tener en cuenta algunas consideraciones&#46;</p><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El l&#237;mite de conductividad exigido en di&#225;lisis tiene como objetivo que la concentraci&#243;n de contaminantes qu&#237;micos del l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; valorados en conjunto&#44; no supere los niveles considerados como t&#243;xicos para los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No se trata&#44; por tanto&#44; de un problema del agua como conductor el&#233;ctrico&#46; Los solutos&#44; s&#243;lidos o sales totales disueltos &#40;TDS&#41;&#44; en miligramos&#47;litro&#44; y la conductividad se relacionan de la siguiente manera&#58; los TDS son equivalentes a la conductividad del agua&#44; en microsiemens&#44; multiplicado por un factor que var&#237;a de 0&#44;54 a 0&#44;96 dependiendo del soluto&#44; aunque generalmente se suele escoger un valor entre ambos&#46; Seg&#250;n esta conversi&#243;n&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l de cualquier sustancia o de la suma de varias de ellas disueltas en el agua implicar&#237;a una conductividad de entre 2&#44;08 y 3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#46; Si en vez de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l fueran 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; el valor de TDS&#44; estando las concentraciones de los solutos dentro del margen establecido&#44; la conductividad podr&#237;a estar fuera del margen considerado id&#243;neo del agua purificada y ultrapura para HD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos esto con los valores m&#225;ximos de los componentes qu&#237;micos que pueden estar presentes en el agua para HD&#44; ultrapura o no&#44; veremos que choca que determinados elementos puedan estar en cantidades de hasta 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l &#40;sodio&#41; y por tanto incompatibles con la conductividad indicada&#46; De esta forma&#44; si tuvi&#233;ramos agua con los niveles microbiol&#243;gicos&#44; endotoxinas y qu&#237;micos dentro de los niveles requeridos para agua ultrapura indicados en la gu&#237;a&#44; pero con la conductividad fuera de los rangos indicados&#44; &#191;ser&#237;a correcto decir que esa agua no cumple con los requisitos recomendados para utilizarla en HD como agua ultrapura&#63;</p><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua pretratada puede contener una concentraci&#243;n elevada de cloruro s&#243;dico procedente de los descalcificadores&#44; en funci&#243;n de la dureza del agua de aporte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Cuanto mayor sea la dureza del agua&#44; mayor intercambio en el descalcificador entre iones de calcio y magnesio con los de cloruro s&#243;dico&#44; y por tanto mayor cantidad de este llegar&#225; a la &#243;smosis&#46; Esto se puede contrarrestar utilizando en serie una OI y un electrodesionizador&#44; con lo que tendr&#237;amos unos niveles de conductividades por debajo de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;S&#46; Este aparataje no se est&#225; utilizando habitualmente en los tratamientos de agua para HD&#44; aunque podr&#237;a ser recomendable en aquellos sitios con agua de aporte de elevada dureza y&#47;o donde se quiera rebajar la conductividad&#46;</p><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la vez hay que tener en cuenta que los gases disueltos en el agua interfieren en la medida de la conductividad&#59; uno de ellos&#44; el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; puede provenir de forma natural de la propia agua o puede que se a&#241;ada&#44; en ocasiones&#44; para obtener un pH &#243;ptimo&#46; Tambi&#233;n se pueden a&#241;adir otros elementos para corregir el pH y que pueden influir en la conductividad final<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los datos y razonamientos anteriores&#44; se puede admitir que tanto el agua purificada como la ultrapura tengan una conductividad mayor a la recomendada&#44; siempre que los niveles de elementos qu&#237;micos&#44; microbiol&#243;gicos y endotoxinas se encuentren dentro de los niveles indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de esta argumentaci&#243;n&#44; es fundamental insistir en que la conductividad que se logre en condiciones &#243;ptimas de funcionamiento&#44; cumpliendo todos los par&#225;metros fisicoqu&#237;micos&#44; se mantenga en el tiempo y que los cambios&#44; si superan un margen preestablecido&#44; impliquen diagn&#243;stico y correcci&#243;n en caso necesario&#44; de tal manera que la conductividad ser&#225; el elemento de vigilancia y control inmediato del funcionamiento del equipo de OI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Silt Density Index</span> &#40;SDI&#41; debe ser menor de 5 en el agua de aporte al equipo de OI&#59; hay manuales t&#233;cnicos de membranas o equipos de &#243;smosis que recomiendan que sea menor de 3&#46; Cuando se produce saturaci&#243;n prematura de las membranas de &#243;smosis &#40;p&#233;rdidas de caudal de producci&#243;n y&#47;o variaciones de presiones&#41; es conveniente conocer este &#237;ndice y su variabilidad en el tiempo para saber la adecuaci&#243;n del agua&#46; La ASTM International &#40;anteriormente <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Testing and Materials</span>&#41; regula la forma de medir este &#237;ndice<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta Gu&#237;a requiere un nivel de conductividad y su seguimiento porque es el m&#233;todo disponible en todos los tratamientos de agua y el que mejor nos puede avisar de una malfunci&#243;n del tratamiento del agua&#46;</p></span></span></span>"
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adem&#225;s de los criterios higienicosanitarios y de calidad obvios del agua potable&#44; acciones de mantenimiento y conservaci&#243;n en las instalaciones hidr&#225;ulicas&#46;</p><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adquiere suma importancia en las unidades de HD ubicadas en centros hospitalarios&#44; dado que estos centros generalmente est&#225;n considerados &#171;gestores de agua&#187; por el volumen de consumo y almacenamiento de agua potable&#46; La mala gesti&#243;n o no cumplimiento de estos RR&#46;DD&#46; dan lugar a problemas de diversa &#237;ndole en los tratamientos de agua para HD&#46; Algunos ejemplos de problemas que se suelen detectar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0630"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226;</span></span><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deficiente mantenimiento de los aljibes&#44; que llega a originar que se produzcan aumentos extempor&#225;neos de cualquier tipo de elementos en el agua que llega a provocar graves anomal&#237;as en el tratamiento de agua para HD&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Los aljibes act&#250;an como elemento filtrante por decantaci&#243;n&#59; la acumulaci&#243;n excesiva de limo en ellos&#44; derivada de esta decantaci&#243;n&#44; puede provocar que en determinadas circunstancias este limo se vea arrastrado a la red de distribuci&#243;n hidr&#225;ulica&#44; con los problemas consiguientes&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0635"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloraci&#243;n mal controlada&#44; que puede ocasionar variaciones&#44; tanto por exceso como por defecto&#44; tan indeseables en el agua para HD&#46;</p></li></ul></p><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto no implica que necesariamente deban de ser las unidades de HD quienes se deban encargar del cumplimiento de estos RR&#46;DD&#46;&#44; pero s&#237; de recabar la informaci&#243;n de que son llevadas a cabo las acciones y los controles inherentes a los mismos&#46;</p><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los centros hospitalarios generalmente esta funci&#243;n recae en los servicios de medicina preventiva y&#47;o mantenimiento&#46;</p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades de HD externas&#44; incluso en centros hospitalarios peque&#241;os&#44; pueden concurrir 2 factores&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0640"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que por volumen almacenado y&#47;o consumo est&#233;n considerados &#171;gestores&#187; del agua potable y por tanto tenga que seguir las directrices indicadas en los RR&#46;DD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0645"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Que por estas mismas razones no est&#233;n considerados &#171;gestores&#187;&#44; por lo tanto se limitar&#225;n a recabar informaci&#243;n del suministrador de agua potable o ayuntamiento&#44; en funci&#243;n de a qui&#233;n le competa el cumplimiento y seguimiento de los RR&#46;DD&#46;</p></li></ul></p><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el suministro del agua de aporte a una planta de tratamiento de agua para HD no dependa directamente de una autoridad sanitaria y s&#237; de un intermediario &#8212;por ejemplo&#44; comunidad de vecinos&#44; cami&#243;n cisterna&#44; aljibe de un hospital&#8212;&#44; son los responsables de esas entidades los que deber&#225;n garantizar el cumplimiento de la normativa mencionada&#46;</p><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los locales donde est&#225;n ubicados los equipos y sus instalaciones complementarias&#44; como extracci&#243;n e impulsi&#243;n de aire&#44; desag&#252;es&#44; instalaci&#243;n el&#233;ctrica&#44; etc&#46;&#44; deben cumplir con las normas y controles espec&#237;ficos para los mismos&#44; con especial vigilancia para aquellos elementos que por su influencia puedan alterar el funcionamiento o los resultados de los an&#225;lisis realizados &#40;por ejemplo&#44; protecciones el&#233;ctricas&#44; salidas de aire encima de puntos de muestreo&#44; etc&#46;&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0650"><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RR&#46;DD&#46; se pueden descargar en&#58;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0655"><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0095" href="https://www.boe.es/boe/dias/2003/02/21/pdfs/A07228-07245.pdf">https&#58;&#47;&#47;www&#46;boe&#46;es&#47;boe&#47;dias&#47;2003&#47;02&#47;21&#47;pdfs&#47;A07228-07245&#46;pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0660"><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0100" href="http://www.boe.es/boe/dias/2003/07/18/pdfs/A28055-28069.pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46;boe&#46;es&#47;boe&#47;dias&#47;2003&#47;07&#47;18&#47;pdfs&#47;A28055-28069&#46;pdf</a></p></li></ul></p></span></span></span>"
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filtros&#44; descalcificador&#44; carb&#243;n activo&#44; microfiltros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0670"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento&#58;</span> uno o m&#225;s sistemas de OI y opcionalmente un electrodesionizador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0675"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Postratamiento&#58;</span> l&#225;mparas UV&#44; ultrafiltros&#44; en su caso dep&#243;sito de agua tratada y sistema de distribuci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0410" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0440">Pretratamiento</span><span id="sec0415" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0445">Alimentaci&#243;n de agua de aporte o bruta</span><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estar dise&#241;ada para garantizar una alimentaci&#243;n constante&#44; ya sea por m&#225;s de una acometida de agua&#44; dep&#243;sitos de agua bruta&#44; duplicaci&#243;n de bombas&#44; etc&#46; La importancia de esto aumenta si el sistema de tratamiento de agua es en l&#237;nea&#44; es decir&#44; el agua producida se suministra directamente a la red de distribuci&#243;n&#46; En el caso de disponer de tanques de agua&#44; estos han de ser opacos para evitar el crecimiento de algas y cerrados con acceso para su limpieza y desinfecci&#243;n&#46; Se recomienda la instalaci&#243;n de un medidor individual del consumo de la planta de tratamiento del agua&#46;</p></span><span id="sec0420" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0450">Sistemas de inyecci&#243;n qu&#237;mica</span><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen productos que&#44; agregados al agua&#44; pueden cumplir distintas funciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0680"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bisulfito s&#243;dico para la eliminaci&#243;n de cloro-cloraminas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0685"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#193;cidos para reducir el pH del agua de aporte y mejorar la eficacia del carb&#243;n activo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0690"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cloro u ozono para controlar el crecimiento bacteriano&#46;</p></li></ul>En caso de instalaci&#243;n de alg&#250;n equipo automatizado de adici&#243;n de sustancias qu&#237;micas&#44; debe existir alg&#250;n equipo de control de ese par&#225;metro&#46;En principio deber&#237;amos pensar en la necesidad de eliminar elementos no deseados sin tener que introducir otros que posteriormente tengamos que eliminar&#44; dadas las finalidades de la calidad del agua que pretendemos obtener&#46;</p></span><span id="sec0425" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0455">Regulador de presi&#243;n</span><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se encarga de mantener una presi&#243;n constante en la entrada de agua al tratamiento con el fin de evitar subidas de presi&#243;n que pueden originar roturas de alg&#250;n elemento del pretratamiento&#46; Deben existir man&#243;metros tanto a la entrada como a la salida&#46;</p></span><span id="sec0430" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0460">Man&#243;metros</span><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instalados en diversos puntos a lo largo del tratamiento&#44; nos permiten visualizar las p&#233;rdidas de presi&#243;n en cada punto&#44; ayud&#225;ndonos a determinar posibles fallos o saturaci&#243;n de alguno de los elementos por la comparaci&#243;n de presiones&#46;</p></span><span id="sec0435" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0465">Prefiltraci&#243;n - filtros de sedimentos</span><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elimina elementos en suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a> que pueden ocasionar atascamiento prematuro de las membranas de &#243;smosis o recubrimiento de las part&#237;culas de carb&#243;n activo y resinas del descalcificador&#44; por lo que deben estar instalados como primer elemento del pretratamiento y estar intercalados en alg&#250;n punto del circuito de pretratamiento&#46;</p><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser filtros de exclusi&#243;n &#40;bobinados o de pantalla&#41;&#44; de lecho de arena calibrada&#44; estos regenerables por contralavado o hidrocicl&#243;nicos&#46; Aunque se constate que el agua bruta tenga niveles m&#237;nimos de elementos en suspensi&#243;n&#44; es conveniente instalarlos siempre&#44; pues presentan un bajo coste&#44; incluido el de mantenimiento&#44; y los beneficios que pueden aportar son considerables&#46;</p><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos puede ser necesaria la instalaci&#243;n de m&#225;s de un elemento en serie&#44; con disminuci&#243;n del tama&#241;o del poro paulatinamente en caso de un &#237;ndice elevado de part&#237;culas en suspensi&#243;n&#46;</p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los filtros de arena&#47;antracita tienen la ventaja de poder ser contralavados&#46; La dimensi&#243;n en cuanto al tama&#241;o de poro o la capacidad de discriminaci&#243;n de la arena de los filtros puede llegar hasta la exclusi&#243;n de part&#237;culas de &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; generalmente alrededor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Si se quiere la eliminaci&#243;n de part&#237;culas por debajo de estas dimensiones habr&#225; que recurrir a otros microfiltros posteriores en serie&#46; Dependiendo de las caracter&#237;sticas del agua bruta&#44; se realizar&#225; la elecci&#243;n de los filtros a colocar&#44; siempre de mayor a menor tama&#241;o de poro&#46; El contenedor de los filtros debe ser opaco para evitar el crecimiento de algas&#46; Los elementos filtrantes deben disponer man&#243;metros a la entrada y salida para detectar la ca&#237;da de presi&#243;n como indicador del ensuciamiento de ellos&#46;</p><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los filtros hidrocicl&#243;nicos el proceso de filtrado se realiza a trav&#233;s de los discos&#44; mediante la entrada tangencial del agua a filtrar&#44; que provoca un movimiento espiral&#44; el efecto hidrocicl&#243;nico&#44; que mantiene las part&#237;culas de suciedad en suspensi&#243;n&#44; alejadas del elemento filtrante y arrastr&#225;ndolas helicoidalmente hacia el fondo de la carcasa del propio filtro&#46; El elemento filtrante es un cartucho de discos ranurados fabricados en polipropileno que garantiza una gran resistencia y calidad de filtraci&#243;n&#44; aportando larga vida al filtro&#44; con grados de filtraci&#243;n desde 5 hasta 200 micras&#46; El proceso de limpieza se realiza limpiando el cartucho filtrante manualmente&#59; su f&#225;cil desmontaje permite realizar una limpieza m&#225;s exhaustiva del cartucho filtrante&#46; La limpieza se puede automatizar mediante la incorporaci&#243;n de un kit de purga autom&#225;tico&#46;</p></span><span id="sec0440" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2&#46;6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0470">Descalcificadores</span><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su misi&#243;n es la eliminaci&#243;n de calcio y magnesio &#40;dureza del agua&#41; mediante intercambio i&#243;nico a trav&#233;s de un lecho de resinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46; El agua dura puede provocar precipitaciones de carbonato c&#225;lcico&#46;</p><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar estas precipitaciones pueden da&#241;ar distintos elementos&#44; como por ejemplo las membranas de &#243;smosis&#46; En segundo lugar&#44; en caso de que el agua dura llegue a trav&#233;s de la red de distribuci&#243;n hasta los pacientes&#44; puede provocar el llamado s&#237;ndrome del agua dura&#46;</p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contiene resinas de intercambio i&#243;nico que intercambian iones de sodio &#40;Na&#43;&#41; por calcio &#40;Ca&#43;&#43;&#41;&#44; magnesio &#40;Mg&#43;&#43;&#41; y otros cationes polivalentes&#44; que aportan dureza al agua&#46; Una vez saturada la resina de Ca y Mg&#44; se regenera con salmuera&#46; As&#237; las resinas adquieren nuevamente cationes de sodio Na&#43; y desplazan a los de Ca&#43;&#43; y Mg&#43;&#43; de la resina&#46;</p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tiende a instalar descalcificadores en configuraci&#243;n doble&#44; es decir&#44; 2 filtros de resinas comandados por uno o 2 cabezales&#44; descalcificador de doble cuerpo &#40;d&#250;plex&#41; o 2 descalcificadores independientes en paralelo&#46; El controlador ser&#225; autom&#225;tico y dispondr&#225; de un dep&#243;sito para la sal&#46;</p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El funcionamiento de los filtros puede ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0695"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Alternativo&#58;</span> uno de los filtros est&#225; trabajando y el otro regenerando o en fase de espera&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0700"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Paralelo&#58;</span> los 2 filtros trabajan al un&#237;sono&#44; pero nunca regeneran simult&#225;neamente&#46;</p></li></ul></p><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto es debido a que el proceso de regeneraci&#243;n es lento&#44; ya que las resinas&#44; una vez saturadas de Ca y Mg&#44; necesitan un tiempo de contacto con la salmuera para realizar el intercambio de cationes Adem&#225;s debe realizar un contralavado para esponjamiento y limpieza de la resina&#46;</p><p id="par2195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto importante que se debe considerar es que el tiempo entre regeneraciones sea suficiente&#44; a fin de garantizar que el tiempo de contacto del agua con la sal &#40;en el dep&#243;sito de sal&#41; sea suficiente para que se genere la salmuera&#46;</p><p id="par2200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conveniente que el sistema de regeneraci&#243;n cuente con un mecanismo de seguridad que evite que la salmuera de la regeneraci&#243;n pase al agua tratada&#46;</p><p id="par2205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La regeneraci&#243;n debe ser autom&#225;tica y se puede programar por&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0705"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Volumen de agua que circule por &#233;l&#58;</span> este volumen se programar&#225; en funci&#243;n del n&#250;mero de litros de resina&#44; la capacidad de intercambio de esta y la dureza del agua&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0710"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Por tiempo&#58;</span> realizando la regeneraci&#243;n en periodo nocturno&#46; Los controles de dureza del agua descalcificada se deber&#237;an realizar antes de la regeneraci&#243;n&#46; Los filtros deben realizar la regeneraci&#243;n al menos una vez al d&#237;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par2220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de aguas excesivamente duras puede ser necesaria m&#225;s de una bater&#237;a de descalcificadores&#46; En estos casos hay que tener presente que los descalcificadores pueden aportar gran cantidad de sodio derivado del intercambio de cationes que se producen en las resinas&#46;</p><p id="par2225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sal utilizada para la regeneraci&#243;n debe cumplir las caracter&#237;sticas del R&#46;D&#46; 1424&#47;83 y CE 91155 EWG&#44; pues utilizar sal poco refinada o sal marina directamente puede aportar elementos indeseables al resto de tratamiento&#44; como part&#237;culas&#44; yodo&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0445" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;2&#46;7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0475">Filtro de carb&#243;n</span><p id="par2230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La funci&#243;n del filtro de carb&#243;n es retener cloro y&#47;o cloraminas fundamentalmente&#46; La presencia de cloro puede provocar graves da&#241;os en algunas membranas de &#243;smosis que&#44; en caso de llegar al paciente&#44; puede provocar hem&#243;lisis&#46;</p><p id="par2235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El filtro de carb&#243;n activo elimina por adsorci&#243;n cloro y cloraminas presentes en el agua que han sido a&#241;adidas para preservar el agua de contaminaciones bacterianas&#59; adem&#225;s puede eliminar sustancias org&#225;nicas disueltas en el agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;10</span></a>&#46; Debe instalarse despu&#233;s del descalcificador para evitar desproteger los pasos previos del tratamiento de la contaminaci&#243;n microbiana tras la eliminaci&#243;n de cloro y cloraminas&#46;</p><p id="par2240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben estar dimensionados de acuerdo con el nivel de cloraci&#243;n del agua&#46; Deben contener un carb&#243;n adecuado tanto por su origen como por su activaci&#243;n&#46; Se recomienda utilizar carb&#243;n activado granular &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#41; lavado al &#225;cido &#40;GAC&#41; con un m&#237;nimo n&#250;mero de yodo de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>900&#46;</p><p id="par2245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben descartarse&#44; siempre que sea factible&#44; los cartuchos de carb&#243;n recambiables y optar por filtros de carb&#243;n con lavado por contracorriente&#46; Esto es debido a que el carb&#243;n no tiene regeneraci&#243;n posible&#44; por lo que va agotando su vida paulatinamente&#46; Esto significa que en el caso de los cartuchos recambiables podemos tener presencia de cloro o cloraminas por agotamiento parcial y no ser detectada de inmediato&#46;</p><p id="par2250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contralavado significa hacer circular el agua en sentido contrario dentro del filtro de carb&#243;n&#44; lo que conlleva que este se esponje&#44; pues durante la fase de trabajo se va apelmazando&#44; pudiendo llegar a constituirse caminos para el agua en los cuales el contacto entre ambos &#40;agua y carb&#243;n&#41; es m&#237;nimo y da lugar a la no-eliminaci&#243;n del cloro y&#47;o cloraminas&#46; Este proceso ayuda a preservar en parte la posible contaminaci&#243;n del carb&#243;n al introducir el agua por la parte del circuito interno en la que siempre circula sin la presencia de cloro&#46; El contralavado debe realizarse al menos una vez al d&#237;a&#46;</p><p id="par2255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se programa su realizaci&#243;n en horas nocturnas&#44; cuando la unidad no est&#225; demandando agua&#46;</p><p id="par2260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o y el tama&#241;o de los filtros deben ser los adecuados para conseguir un EBCT total mayor de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;recomendable m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; donde&#58; V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>volumen de carb&#243;n en litros&#59; Q<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>flujo m&#225;ximo calculado a trav&#233;s del filtro &#40;l&#47;min&#41;&#59; EBCT recomendado 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min como m&#237;nimo&#46; Ejemplo&#58; para una OI con un m&#225;ximo &#40;alimentaci&#243;n&#41; de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min debel utilizarse 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de carb&#243;n &#40;400&#47;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46;</p><p id="par2265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carb&#243;n&#44; al no ser regenerable&#44; debe ser cambiado con regularidad para evitar que pueda llegar a liberar sustancias adsorbidas por saturaci&#243;n&#44; micropart&#237;culas de carb&#243;n que se han reducido por la fricci&#243;n&#44; etc&#46; El n&#250;mero de filtros puede ser m&#225;s de uno&#44; y su forma de instalaci&#243;n puede ser&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0715"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par2270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En serie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;10</span></a>&#58; un filtro despu&#233;s de otro&#46; Esto garantiza la mayor velocidad posible del agua&#44; y en caso de fallo de uno de los elementos&#44; el otro sigue funcionando&#46; Como desventaja presenta que el segundo filtro nunca va a tener contacto con cloro y cloraminas&#44; si el primer filtro elimina todo el cloro&#44; ni siquiera cuando realice los contralavados&#44; pues el primer filtro va a eliminar todo el cloro en condiciones normales de trabajo&#44; lo que puede ocasionar contaminaciones bacterianas&#46; Debe existir la posibilidad de medir el nivel de cloro-cloraminas de forma independiente en ambos filtros&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0720"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par2275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En paralelo&#58; el agua entra a los 2 filtros simult&#225;neamente y por lo tanto solo pasa por un filtro&#46; En este caso el agua circula m&#225;s lentamente y aumenta el tiempo de contacto &#40;EBCT&#41;&#46; En caso de fallo de alguno de los elementos&#44; tendremos que una parte del agua ir&#225; con presencia de cloro y&#47;o cloraminas&#46; Presenta como ventaja que los 2 filtros realizan el contralavado con agua clorada y que&#44; en caso de aver&#237;a&#44; puede cortarse una de las l&#237;neas&#44; quedando la segunda operativa&#46;</p></li></ul></p><p id="par2280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s del filtro debe existir siempre un microfiltro&#44; de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m aproximadamente &#8212;o mejor de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#8212;&#44; que garantice que&#44; en caso de liberaci&#243;n de part&#237;culas de carb&#243;n&#44; estas no puedan pasar a elementos posteriores del tratamiento &#40;v&#233;ase requerimientos del fabricante del equipo de tratamiento de agua posterior&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0450" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0480">Tratamiento</span><span id="sec0455" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;3&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0485">&#211;smosis inversa</span><p id="par2285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Basado en el principio f&#237;sico de &#243;smosis producido en membranas semipermeables&#44; se invierte el paso del agua mediante la presi&#243;n ejercida por una bomba hidr&#225;ulica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7&#44;11&#8211;16</span></a>&#46; Las membranas son capaces de retener entre un 90 y un 99&#37; de iones y del 95 al 99&#37; de elementos org&#225;nicos&#46; El rendimiento vendr&#225; determinado por los caudales de producci&#243;n y rechazo&#44; siendo el caudal de producci&#243;n o permeado el agua que cruza la membrana de &#243;smosis y se env&#237;a para su utilizaci&#243;n&#44; y el caudal de rechazo o concentrado la que no cruza la membrana&#44; con gran concentraci&#243;n de los elementos disueltos en el agua que no pueden atravesar la membrana y que es enviada al desag&#252;e o de retorno al equipo parcialmente o en su totalidad&#59; generalmente suelen estar en torno al 50&#37; en ambos&#44; para equipos de una sola etapa de &#243;smosis&#44; y este porcentaje puede variar dependiendo del dise&#241;o del equipo&#44; de las caracter&#237;sticas del agua bruta&#44; del pretratamiento y de la calidad que se quiera obtener con los par&#225;metros anteriores&#46;</p><p id="par2290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de la membrana o rechazo i&#243;nico vendr&#225; determinada por la conductividad &#40;par&#225;metro el&#233;ctrico inverso de la resistencia&#41; de entrada y salida&#44; es decir&#44; del agua que llega a la &#243;smosis y la que sale de ella &#40;permeado&#41; lista para ser utilizada o pasar a elementos de tratamiento posteriores&#46; La f&#243;rmula generalmente aplicada para saber la eficacia o rechazo i&#243;nico es&#58;</p><p id="par2295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#243;gicamente&#44; cuanto mayor sea la eficacia mayor es la calidad del agua&#44; pero esto puede ser enga&#241;oso&#44; pues una conductividad de entrada muy alta se ver&#225; reflejada tambi&#233;n en la salida o permeado con una conductividad elevada aunque consigamos eficacias superiores al 99&#37;&#59; por el contrario&#44; una conductividad baja a la entrada se ver&#225; reflejada con una conductividad tambi&#233;n baja en la salida o permeado&#44; pero estar con una eficacia baja &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&#41;&#46; La conductividad debe utilizarse como el par&#225;metro vigilante del correcto funcionamiento del equipo&#44; e indicar&#225; que no hay variaciones en los componentes i&#243;nicos del agua al contrastar los resultados de los an&#225;lisis qu&#237;micos con el valor usual de la misma&#46; Hay par&#225;metros que pueden afectar a la lectura de la conductividad sin mermar por ello la calidad del agua&#44; como puede ser la presencia de microburbujas&#46;</p><p id="par2300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de la conductividad&#44; la presi&#243;n a la que se someten las membranas&#44; as&#237; como los flujos de permeado y rechazo&#44; sirven como controladores de la calidad del agua una vez establecidos de acuerdo con las especificaciones del fabricante&#46; El n&#250;mero de membranas a utilizar vendr&#225; determinado por el consumo de agua tratada&#59; l&#243;gicamente se debe ajustar todo lo posible&#44; pues poner un n&#250;mero de membranas muy justas puede suponer tener que subir la presi&#243;n de trabajo con el tiempo &#40;saturaci&#243;n de las membranas&#41; e incluso aumentar el caudal de permeado respecto del de concentrado &#40;rechazo&#41;&#44; lo que lleva consigo una disminuci&#243;n de la calidad final&#46;</p><p id="par2305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Peri&#243;dicamente es necesario desincrustar y desinfectar el equipo de &#243;smosis&#59; esta labor depender&#225; fundamentalmente de la calidad del agua de entrada al equipo&#44; pero hay que evitarlas en lo posible&#44; pues ambas operaciones redundan en una disminuci&#243;n de la efectividad de la membrana&#46;</p><p id="par2310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el correcto funcionamiento de la &#243;smosis es fundamental el correcto dise&#241;o y posterior control de los elementos del pretratamiento&#58; prefiltraci&#243;n&#44; descalcificaci&#243;n y decloraci&#243;n&#59; y dadas las importantes repercusiones que el fallo o mal dise&#241;o de estos pueden ocasionar en las membranas de &#243;smosis&#58; garantizar la total eliminaci&#243;n de cloro &#40;perforaci&#243;n de la membrana&#41;&#44; eliminaci&#243;n de la dureza &#40;atascamiento prematuro de la &#243;smosis&#41;&#44; excesiva presencia de materia en suspensi&#243;n&#44; incluso la presencia de elementos derivados del pretratamiento &#40;carb&#243;n&#41; que pueden originar contaminaciones&#44; atascamiento&#44; etc&#46; Otro factor que puede incidir sobre las membranas es la temperatura del agua&#59; a mayor temperatura&#44; la membrana es capaz de aumentar su cantidad de producci&#243;n&#44; pero puede derivar en bajada de la calidad&#59; a menor temperatura sucede lo contrario&#46; Los equipos de &#243;smosis deben estar dotados de sistemas de alarma audible y&#47;o visual que alerten cuando la conductividad se desv&#237;e de los l&#237;mites admisibles&#46;</p><span id="sec0460" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;3&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0490">Membranas de &#243;smosis</span><p id="par2315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el dise&#241;o del equipo de OI hay que tener en cuenta cu&#225;l es la calidad del agua pretratada&#44; ya que&#44; dependiendo de la misma&#44; habr&#225; que fijar los par&#225;metros de funcionamiento del equipo&#46; Hay que consultar las recomendaciones de la casa comercial para el dise&#241;o y funcionamiento de un sistema de OI en funci&#243;n de las membranas a utilizar&#46;</p><p id="par2320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura A&#46;2</a> muestra la diferencia entre una sola etapa de &#243;smosis &#40;superior&#41; y una doble etapa &#40;inferior&#41; de forma b&#225;sica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0725"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Una sola etapa&#58;</span> configuraci&#243;n cl&#225;sica&#59; pueden tener un retorno desde la salida a la entrada con el fin de mejorar el rendimiento &#40;flujo redundante&#46;&#41; Tienen un consumo de agua elevado&#44; pues un buen rendimiento estar&#237;a en un 40&#37; de rechazo&#44; que se tira al desag&#252;e&#44; y un 60&#37; de producci&#243;n&#44; siendo lo habitual el 50&#37;&#46; Si el agua de entrada presenta altos niveles de elementos disueltos atravesar&#225;n parte de ellos la membrana&#44; pues retiene en porcentaje &#40;entre el 90-99&#37;&#46;&#41; En caso de fallo de la &#243;smosis&#44; no se recomienda dializar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0730"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Doble etapa</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;11&#8211;13</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> el agua de rechazo de la segunda etapa se recupera en su totalidad&#44; envi&#225;ndola a la entrada&#46; Menor consumo de agua&#44; ya que la configuraci&#243;n del equipo permite trabajar hasta con un 20&#37; de rechazo&#46; Aunque el agua de entrada presente gran cantidad de elementos disueltos&#44; se consigue una calidad de agua muy buena&#44; pues la segunda actuar&#237;a &#250;nicamente sobre el agua de permeado de la primera&#46; Se recomienda esta configuraci&#243;n no solo por la mejor calidad del agua obtenida&#44; sino tambi&#233;n porque en caso de fallo de alguna de las etapas se puede continuar funcionando con la otra&#44; produciendo un agua de calidad semejante a una sola etapa&#46; Cada etapa ir&#225; provista de su propio sistema de bombas&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par2335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos deben disponer de marcado CE y es recomendable que est&#233;n certificados como dispositivo m&#233;dico &#40;equipo electrom&#233;dico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">medical device</span>&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0465" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;3&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0495">Desionizadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6&#44;11&#44;12&#44;14&#8211;16</span></a></span><p id="par2340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se suelen colocar como elemento alternativo a una segunda etapa de &#243;smosis&#46;</p><p id="par2345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 1 al 10&#37; de los iones no son retenidos por la &#243;smosis &#40;una sola etapa&#41;&#44; por lo que&#44; si estos son muy altos antes de ella&#44; pueden tener una presencia elevada tambi&#233;n en la salida&#46; Estar&#237;an recomendados en lugares donde existe una gran cantidad de carga de elementos i&#243;nicos&#46; Existen de 2 clases en la actualidad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0735"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Electrodesionizador</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> conjunto de resinas mixtas&#44; de peque&#241;o volumen&#44; separados por membranas y sometido a un campo el&#233;ctrico polarizado que provoca que aniones y cationes migren hacia el polo el&#233;ctrico correspondiente a trav&#233;s de la membrana&#46; Una corriente de agua de desecho entre la otra cara de la membrana y el polo el&#233;ctrico correspondiente provoca el arrastre de los iones que cruzaron la membrana&#44; es decir&#44; la regeneraci&#243;n continua&#46; En caso de necesitar un desionizador&#44; se debe usar un electrodesionizador&#46;<elsevierMultimedia ident="201605310117012191"></elsevierMultimedia></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0740"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Intercambiador de iones</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;5</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#58;</span> funcionamiento similar al descalcificador&#44; pero en este caso es un lecho mixto&#58; un intercambiador de aniones y otro de cationes&#46; Pueden estar en un solo dep&#243;sito o en 2 diferenciados&#46; Cambia cationes de Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; Mn<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; etc&#46; por hidrogeniones &#40;H<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#41; para el lecho intercambiador de cationes&#44; y aniones de HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; Cl&#44; F&#44; SO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#44; etc&#46; por hidr&#243;xido &#40;OH<span class="elsevierStyleSup">&#8722;</span>&#41;&#59; como resultado de ambos se produce H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Es de f&#225;cil contaminaci&#243;n debido a su gran volumen y a la inexistencia de elementos bactericidas en el agua&#59; si se saturan&#44; empiezan a liberar iones retenidos&#44; por lo que debe tener una vigilancia constante mediante un medidor de conductividad a la salida&#44; contar con un sistema de alarma y realizar peri&#243;dicamente controles epidemiol&#243;gicos&#46; Debido a los agentes agresivos &#8212;&#225;cido para regenerador de cationes y sosa para el regenerador de aniones&#8212; que hay que utilizar para su regeneraci&#243;n se suele hacer fuera del centro&#46; Por lo anteriormente descrito no parece muy aconsejable su colocaci&#243;n&#44; sobre todo si tenemos en cuenta la alternativa del electrodesionizador&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0470" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0500">Postratamiento</span><span id="sec0475" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0505">Ultrafiltro o filtro submicr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5&#44;11&#44;13</span></a></span><p id="par2365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se introducen generalmente cuando existe almacenamiento de agua tratada&#44; como complemento de una sola etapa de &#243;smosis o ambos simult&#225;neamente&#44; para prevenir que contaminaciones en los dep&#243;sitos puedan pasar a la red de distribuci&#243;n&#46; El filtro submicr&#243;nico o ultrafiltro retiene principalmente bacterias y otros elementos disueltos en el agua&#59; dependiendo del tama&#241;o del poro del filtro elegido&#44; tambi&#233;n retendr&#225; endotoxinas&#46; La capacidad de adsorci&#243;n de endotoxinas var&#237;a seg&#250;n sea el tipo de membrana&#46; Algunos de ellos son muy similares a un dializador de gran tama&#241;o&#44; siendo las membranas que lo constituyen muy similares a estos&#44; teniendo una parte del agua que se rechaza directamente&#46; La rotura de estos filtros derivada de una sobrepresi&#243;n o prolongaci&#243;n excesiva de su vida &#250;til podr&#237;a permitir el paso de elementos contaminantes al resto del circuito&#46; El tama&#241;o de poro elegido ir&#225; en funci&#243;n del sistema anterior&#46; As&#237;&#44; colocar ultrafiltros delante de la etapa de &#243;smosis puede originar su r&#225;pido atascamiento&#46; Si la &#243;smosis proporciona un agua carente de elementos disueltos en grandes proporciones &#40;bacteria&#44; iones&#44; etc&#46;&#41;&#44; el filtro a colocar ser&#237;a uno que actuara como barrera de endotoxinas de un tama&#241;o aproximado &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#225;ngstrom&#46;</p><p id="par2370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe poder garantizarse la integridad y la saturaci&#243;n de la membrana mediante la instalaci&#243;n de man&#243;metros a la entrada y a la salida que permitan medir la variaci&#243;n de presi&#243;n&#46;</p><p id="par2375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la obtenci&#243;n de LD ultrapuro es necesario el uso de ultrafiltros en los monitores de di&#225;lisis&#46; Para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de hemodiafiltraci&#243;n &#171;online&#187; es necesario&#44; adem&#225;s&#44; un segundo ultrafiltro&#44; para la obtenci&#243;n de l&#237;quido de sustituci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0480" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0510">L&#225;mpara ultravioleta</span><p id="par2380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La luz UV de onda corta es bactericida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3&#44;5&#44;17</span></a>&#44; lo que puede originar una presencia masiva de endotoxinas&#44; por lo que la l&#225;mpara UV debe contar siempre con un sistema posterior capaz de eliminarlas&#44; ultrafiltro u OI&#46; Se recomienda su colocaci&#243;n cuando existan dep&#243;sitos de agua tratada susceptibles de poder contaminarse&#44; etc&#46;</p><p id="par2385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe estar muy bien dise&#241;ada&#44; de acuerdo al flujo y a la velocidad del agua que circula por ella&#46; Si existen otros elementos en suspensi&#243;n en el agua&#44; restar&#225;n a la l&#225;mpara gran parte de su eficacia&#46;</p><p id="par2390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento&#58; se tiene que reemplazar la l&#225;mpara una vez al a&#241;o para asegurar la m&#225;xima eficacia&#46; &#218;ltimamente este tipo de sistema se est&#225; dejando de utilizar por su constante control y mantenimiento&#44; frente a la duplicidad de OI que permite una purificaci&#243;n del agua m&#225;s controlada y la no interrupci&#243;n de la di&#225;lisis por fallo de una de las unidades de OI&#46;</p></span><span id="sec0485" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0515">Dep&#243;sitos de almacenamiento</span><p id="par2395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda evitar dentro de lo posible el almacenamiento de agua tratada&#44; especialmente tras el tratamiento de &#243;smosis&#44; dado el riesgo de contaminaci&#243;n de la misma&#44; la dificultad para su desinfecci&#243;n y las pocas barreras desde este punto hasta el paciente&#46; En caso de existir&#44; estos dep&#243;sitos deben ser opacos para evitar el crecimiento de algas y deben disponer de un filtro de venteo hidrof&#243;bico de 0&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46; Estos dep&#243;sitos deben ser opacos&#44; estar dotados de un sistema de luz UV y de un ultrafiltro para la retenci&#243;n de endotoxinas a la salida del mismo&#44; y deben tener un fondo c&#243;nico de modo que drenen desde su punto m&#225;s bajo&#46; Deben evitarse los dep&#243;sitos flexibles y presurizados&#46; Deben permitir su completa desinfecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0490" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0520">Sistemas de distribuci&#243;n</span><p id="par2400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de distribuci&#243;n garantiza la alimentaci&#243;n de agua a los monitores de di&#225;lisis y a los sistemas de producci&#243;n local de concentrados &#225;cidos&#46; Se recomienda que est&#233; codificado por color&#44; indicando la direcci&#243;n el flujo del agua&#46; El sistema de distribuci&#243;n debe dise&#241;ase para mantener la calidad qu&#237;mica y microbiol&#243;gica del agua&#44; por lo que debe seguir los siguientes criterios&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0745"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anillo continuo con el m&#237;nimo recorrido posible&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0750"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#237;nimo n&#250;mero de conexiones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0755"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#237;nima ca&#237;da de presi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0760"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Materiales compatibles con las condiciones de uso &#40;por ejemplo&#58; suministro&#44; desinfecci&#243;n&#44; limpieza&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0765"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No liberar sustancias qu&#237;micas o nutrientes para microorganismos &#40;cobre&#44; aluminio&#44; plomo&#44; zinc&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0770"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Material con baja rugosidad superficial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0775"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Opaco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0780"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponer al menos de un punto de toma de muestras al final del anillo de distribuci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0785"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su dise&#241;o debe evitar zonas muertas y minimizar la distancia entre el anillo y la toma de conexi&#243;n al monitor&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0495" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0525">Materiales compatibles</span><p id="par2450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elecci&#243;n de materiales a utilizar depender&#225; del sistema de desinfecci&#243;n propuesto&#46; La siguiente tabla sirve de gu&#237;a de compatibilidad de materiales con los productos de desinfecci&#243;n&#46;</p><p id="par2455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Compatibilidad de los materiales con los productos de desinfecci&#243;n</span><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par2460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El usuario debe verificar la compatibilidad del germicida con los materiales de distribuci&#243;n&#46; Al considerar la compatibilidad tambi&#233;n deben incluirse las juntas y las uniones&#44; as&#237; como el material del tubo&#46; Tambi&#233;n debe considerarse la concentraci&#243;n de germicida y la duraci&#243;n&#44; la frecuencia y las condiciones &#40;flujo&#44; presi&#243;n&#44; temperatura&#41; de exposici&#243;n que deben aplicarse&#46;</p><p id="par2465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la longitud de la uni&#243;n desde el anillo hasta el conector del monitor excede 3 veces el di&#225;metro del anillo&#44; habitual en las conexiones tipo manguera&#44; este tramo deber&#225; quedar incluido en la desinfecci&#243;n rutinaria&#46;</p><p id="par2470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que el sistema de distribuci&#243;n quede certificado como dispositivo m&#233;dico <span class="elsevierStyleItalic">&#40;medical device&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0500" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;4&#46;6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0530">Sistemas de desinfecci&#243;n del sistema de distribuci&#243;n</span><p id="par2475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfecci&#243;n se puede realizar por varios m&#233;todos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0790"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par2480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desinfecci&#243;n qu&#237;mica&#58;</span> se realiza seg&#250;n el calendario definido tras la validaci&#243;n de la planta&#46; Para realizar la desinfecci&#243;n qu&#237;mica se recomienda utilizar &#225;cido perac&#233;tico o hipoclorito s&#243;dico&#46; Evitar el uso de hipoclorito s&#243;dico para la desinfecci&#243;n de membranas de &#243;smosis&#44; ya que pueden da&#241;arse&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0795"><p id="par2485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de equipos de OI actuales posibilitan la desinfecci&#243;n del propio equipo y del sistema de distribuci&#243;n &#40;en caso de que est&#233; conectado en l&#237;nea&#41; de manera sencilla&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0800"><p id="par2490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la desinfecci&#243;n se debe asegurar la ausencia de trazas de desinfectantes antes de realizar una di&#225;lisis&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0805"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par2495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desinfecci&#243;n por calor&#58;</span> permite la desinfecci&#243;n de forma autom&#225;tica&#46; Debe disponer de un sistema de monitorizaci&#243;n de la temperatura en el punto m&#225;s distal que garantice que se alcanza la temperatura que requiere el fabricante durante los ciclos de desinfecci&#243;n&#46; Tener presente que los circuitos recomendados para la esterilizaci&#243;n por calor son los fabricados en polietileno reticulado &#40;PEXA&#41;&#44; en acrilonitrilobutadine estireno &#40;pl&#225;stico ABS&#41;&#44; PVDF &#40;polivinildenofluoruro&#41;&#44; PTFE &#40;tefl&#243;n&#41; o acero inoxidable de grado farmac&#233;utico&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0810"><p id="par2500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PVDF</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0815"><p id="par2505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0105" href="http://www.resinex.es/tipos-de-polimeros/pvdf.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;resinex&#46;es&#47;tipos-de-polimeros&#47;pvdf&#46;html</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0820"><p id="par2510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0110" href="http://www.gfps.com/content/gfps/country_US/en_US/products/piping/pvdf-sys/sygefstd.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;gfps&#46;com&#47;content&#47;gfps&#47;country&#95;US&#47;en&#95;US&#47;products&#47;piping&#47;pvdf-sys&#47;sygefstd&#46;html</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0825"><p id="par2515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0115" href="http://fgf.hu/storage/file/Product%20Range%20International%202011%20-%20SYGEF%20PVDF_GFDO_8260_4b.pdf">http&#58;&#47;&#47;fgf&#46;hu&#47;storage&#47;file&#47;Product&#37;20Range&#37;20International&#37;202011&#37;20-&#37;20SYGEF&#37;20PVDF&#95;GFDO&#95;8260&#95;4b&#46;pdf</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0830"><p id="par2520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PTFE</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0835"><p id="par2525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0120" href="http://www.fluorotherm.com/technical-information/materials-overview/ptfe-properties/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;fluorotherm&#46;com&#47;technical-information&#47;materials-overview&#47;ptfe-properties&#47;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0840"><p id="par2530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0125" href="http://www.merefsa.com/productos/ptfe-politetrafluoretileno/tubos-lisos-y-coarrugados-de-ptfe_pid23.html">http&#58;&#47;&#47;www&#46;merefsa&#46;com&#47;productos&#47;ptfe-politetrafluoretileno&#47;tubos-lisos-y-coarrugados-de-ptfe&#95;pid23&#46;html</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0845"><p id="par2535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><a class="elsevierStyleInterRef" id="intr0130" href="http://www.inalcoa.net/catalogo/plasticos-2/ptfe-marca-teflon-%C2%AE/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;inalcoa&#46;net&#47;catalogo&#47;plasticos-2&#47;ptfe-marca-teflon-&#37;C2&#37;AE&#47;</a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0850"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par2540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desinfecci&#243;n por ozono&#58;</span> permite la desinfecci&#243;n de forma autom&#225;tica&#46; Cuando exista un sistema de desinfecci&#243;n por ozono deben realizarse controles de la concentraci&#243;n de ozono en el aire que garanticen que no se superan los l&#237;mites admitidos&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span></span><span id="sec0505" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0535">Otras consideraciones</span><p id="par2545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de tratamiento de aguas debe disponer de man&#243;metros&#44; caudal&#237;metros&#44; puntos de toma de muestras en los lugares adecuados para el control del proceso de purificaci&#243;n del agua y v&#225;lvulas que permitan realizar el &#171;bypass&#187; de algunos elementos individuales que faciliten la reparaci&#243;n o permitan el funcionamiento del sistema en caso de aver&#237;a&#46;</p><p id="par2550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los circuitos el&#233;ctricos deben estar separados de los circuitos hidr&#225;ulicos y protegidos adecuadamente frente a posibles fugas hidr&#225;ulicas&#46;</p><span id="sec0510" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;5&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0540">Caracter&#237;sticas de la sala de tratamiento de agua</span><p id="par2555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sala de tratamiento del agua para HD deber&#237;a estar situada lo m&#225;s cerca posible de la unidad de HD &#40;menos de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#41;&#46; La superficie estar&#225; en consonancia con el n&#250;mero y la dimensi&#243;n de los elementos&#46; A la hora de dise&#241;ar la sala de tratamiento de agua debe considerarse el peso de todos los equipos &#40;llenos de agua&#41; y garantizar que el suelo lo soportar&#225;&#46;</p><p id="par2560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la sala tenga al menos 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El suelo y parte de la pared deben estar impermeabilizados&#46; La sala debe disponer de un drenaje que permita evacuar m&#225;s de 5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;h&#46; Igualmente la sala dispondr&#225; de un sumidero central&#44; siendo este el punto m&#225;s bajo de la sala&#46; La sala debe estar bien ventilada y mantener una temperatura entre 15 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Debe permitir el acceso f&#225;cil de los suministros y&#44; a ser posible&#44; tener un acceso diferente al de la unidad de HD&#46;</p><p id="par2565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de disponer de un sistema de desinfecci&#243;n por calor&#44; el desag&#252;e deber&#225; poder soportar temperaturas elevadas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0515" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;5&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0545">Ubicaci&#243;n de la sala de tratamiento de agua</span><p id="par2570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy importante que la sala est&#233; pr&#243;xima a la unidad de HD&#44; y no es nada recomendable disponer de un mismo tratamiento de agua para 2 unidades distantes entre s&#237;&#46; Los largos recorridos no son adecuados por el riesgo de contaminaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0520" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0550">Componentes de los concentrados para di&#225;lisis</span><p id="par2575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay 2 tipos de concentrado&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0145"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0855"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#193;cido&#58;</span> con iones &#40;Na&#44; K&#44; Ca&#44; Mg&#44; Cl&#41; con ligeras variaciones principalmente de K y Ca en funci&#243;n de la prescripci&#243;n m&#233;dica&#44; &#225;cido ac&#233;tico para bajar el pH y evitar la precipitaci&#243;n del carbonato c&#225;lcico que se forma al entrar en contacto el Ca del concentrado &#225;cido con el bicarbonato a la hora de formar el LD y en ocasiones glucosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0860"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bicarbonato&#58;</span> bicarbonato s&#243;dico como tamp&#243;n&#44; a veces con cloruro s&#243;dico&#46;</p></li></ul></p><p id="par2590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden ser adquiridos en garrafas o bolsas de peque&#241;o tama&#241;o para suministrar directamente a los monitores de di&#225;lisis&#44; en cuyo caso no se precisa sistema de producci&#243;n ni red de distribuci&#243;n&#44; y la responsabilidad de manufacturaci&#243;n ser&#225; del fabricante&#46;</p><p id="par2595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n pueden ser suministrados en tanques de gran tama&#241;o&#44; en cuyo caso se precisar&#225; disponer de redes de distribuci&#243;n&#44; aunque la responsabilidad de producci&#243;n seguir&#225; siendo del fabricante&#46;</p><p id="par2600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se fabrican los concentrados&#44; se dispondr&#225; de un sistema de mezcla de agua purificada y sales&#44; con almacenaje y distribuci&#243;n para los mismos&#44; y se deber&#225; disponer del correspondiente permiso y firma del responsable de la fabricaci&#243;n de dicho producto&#46;</p><span id="sec0525" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;6&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0555">Preparaci&#243;n de concentrados</span><p id="par2605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda la producci&#243;n y almacenaje in situ de concentrados de di&#225;lisis&#44; por sus dificultades y por la ausencia de normativa actual al respecto&#44; sobre todo la de concentrado de bicarbonato&#44; al ser f&#225;cilmente contaminable&#46; Los componentes del sistema de preparaci&#243;n de los concentrados deber&#225;n estar fabricados con materiales compatibles&#44; para que no produzcan reacciones qu&#237;micas o f&#237;sicas que afecten a su pureza&#46; Se requiere disponer de agua purificada y que se realicen los controles pertinentes para garantizar los est&#225;ndares de calidad y pureza qu&#237;mica y bacteriol&#243;gica&#46;</p><p id="par2610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es recomendable producir&#44; almacenar o distribuir concentrados de bicarbonato en red por su inestabilidad &#40;se degrada r&#225;pidamente para dar CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y contaminaci&#243;n frecuente &#40;sobre todo a temperatura ambiente&#41;&#46; Para el bicarbonato&#44; se recomienda el uso de cartuchos en sal s&#243;lida micronizada&#59; esta sal es disuelta en el monitor durante la sesi&#243;n de di&#225;lisis con agua templada para su consumo instant&#225;neo&#44; y se asegura una mejor disoluci&#243;n&#44; estabilidad y pureza&#44; siendo actualmente el mejor sistema de preparaci&#243;n del ba&#241;o de di&#225;lisis de bicarbonato&#46;</p></span><span id="sec0530" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;6&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0560">Distribuci&#243;n de concentrados</span><p id="par2615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0150"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0865"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par2620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Materiales compatibles&#46;</span> Todos los componentes utilizados para la distribuci&#243;n de concentrados &#225;cidos para di&#225;lisis &#40;tanques de almacenaje&#44; bombas y red de distribuci&#243;n&#41; deber&#225;n estar fabricados con materiales compatibles con los l&#237;quidos &#40;materiales pl&#225;sticos o acero inoxidable&#41; para que no interaccionen y no aporten contaminaciones qu&#237;micas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0870"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par2625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dise&#241;o&#46;</span> Puede ser distribuido por gravedad desde un tanque elevado o mediante un circuito presurizado por una bomba&#46; En el caso de distribuci&#243;n por gravedad&#44; el tanque debe ser de suelo c&#243;nico y salida inferior y disponer de mecanismo de spray para permitir su limpieza y desinfecci&#243;n&#46; Deber&#225; estar cerrado y con filtro hidrof&#243;bico de toma de aire de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para evitar contaminaciones&#44; y disponer de un sistema de alarma de nivel&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0875"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par2630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n de concentrado &#225;cido&#46;</span> Debe codificarse en color rojo tanto la red de distribuci&#243;n como las conexiones a los monitores de di&#225;lisis&#46; Existen 2 geometr&#237;as de distribuci&#243;n&#58; en &#225;rbol y en anillo&#46; La configuraci&#243;n en &#225;rbol distribuye el concentrado hasta los puntos de uso por medio de ramales&#46; La configuraci&#243;n en anillo distribuye el concentrado hasta los puntos de consumo&#44; por medio de un anillo y flujo continuo&#46;Las redes de distribuci&#243;n de los diferentes concentrados &#225;cidos deber&#225;n estar codificadas en color rojo y siglas de identificaci&#243;n&#44; as&#237; como las tomas de conexi&#243;n a los monitores de di&#225;lisis&#46;Aunque los concentrados &#225;cidos son dif&#237;cilmente contaminables con bacterias&#44; los circuitos deber&#225;n ser cerrados para evitar la evaporaci&#243;n o la contaminaci&#243;n no bacteriana&#46; No suelen necesitar desinfecciones peri&#243;dicas&#44; aunque s&#237; desincrustaciones&#44; lavados y revisiones peri&#243;dicas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0880"><span class="elsevierStyleLabel">d&#41;</span><p id="par2635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n de concentrado de bicarbonato&#46;</span> Debe codificarse en color azul tanto la red de distribuci&#243;n como las conexiones a los monitores de di&#225;lisis&#44; que ser&#225;n diferentes a las de la red de &#225;cidos para impedir errores de conexiones&#46;Dado que el concentrado de bicarbonato es un excelente medio de crecimiento bacteriano&#44; debe estar dise&#241;ado para que permita desinfecciones peri&#243;dicas y frecuentes&#44; con productos &#225;cidos como desincrustantes&#44; ox&#237;geno activo como limpiador y cloro activo o aldeh&#237;dos como desinfectantes&#46; Tambi&#233;n pueden estar provistos de sistema de radiaci&#243;n ultravioleta o de un generador de ozono&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0535" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0565">Monitores de hemodi&#225;lisis</span><p id="par2640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Definici&#243;n&#46;</span> El monitor de HD es el elemento encargado de mezclar las soluciones concentradas de electr&#243;litos o cartuchos en polvo con el agua tratada a una concentraci&#243;n electrol&#237;tica&#44; pH&#44; temperatura determinada por prescripci&#243;n m&#233;dica y debidamente desgasificada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La cantidad de electr&#243;litos diluidos en el agua se realiza por medio del control de la conductividad&#59; en ocasiones se determina tambi&#233;n el pH de la soluci&#243;n final&#46; La temperatura se regula para que sea la adecuada en el punto de contacto del ba&#241;o con el paciente&#46; Tambi&#233;n ha de garantizarse la carencia de aire en forma de microburbujas&#46;</p><p id="par2645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La instalaci&#243;n del desag&#252;e de los monitores debe hacerse en &#171;ca&#237;da libre&#187;&#44; es decir&#44; no debe existir contacto entre el desag&#252;e proveniente del monitor y las ca&#241;er&#237;a del edificio para evitar que la contaminaci&#243;n proveniente del sistema de alcantarillado pueda acceder al monitor&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0155"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0885"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cumplimiento de los monitores de HD de la norma</span> UNE-EN 60601-1-6&#44; 2010&#47;UNE - EN 60601-2-16&#58;1999&#47;CORRIGENDUM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y posteriores si as&#237; los hubiera&#44; normas que incluyen&#44; entre otros&#44; el control de la preparaci&#243;n del ba&#241;o de di&#225;lisis y su temperatura&#46; Deben cumplir adem&#225;s el resto de normas en cuanto a elementos el&#233;ctricos&#44; m&#233;dicos y todas aquellas por las que puedan verse afectados&#44; debiendo llevar el marcado CE&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0890"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Cumplir las recomendaciones dadas por parte del fabricante de las labores de mantenimiento preventivo</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a><span class="elsevierStyleBold">y especialmente del control de la preparaci&#243;n del l&#237;quido de HD</span> &#40;desgasificaci&#243;n&#44; calentamiento y composici&#243;n electrol&#237;tica controlada por medio de la conductividad&#41;&#59; se deber&#225; controlar y verificar el correcto funcionamiento seg&#250;n las especificaciones del fabricante&#46; Todas las acciones de mantenimiento o reparaci&#243;n ser&#225;n realizadas por personal cualificado&#44; bien de la propia empresa fabricante o distribuidora del monitor&#44; o bien por el personal t&#233;cnico de la unidad de HD debidamente formado y con la informaci&#243;n t&#233;cnica precisa&#44; siendo ello responsabilidad del fabricante o distribuidor del monitor&#46; Los elementos de medida&#44; externos al propio monitor&#44; utilizados para el control y la revisi&#243;n de la correcta preparaci&#243;n del ba&#241;o de HD deben ser contrastados peri&#243;dicamente&#44; bien por laboratorios especializados&#44; por el fabricante del producto o mediante elementos patrones destinados a tal fin&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0895"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Desinfecci&#243;n y desincrustaci&#243;n despu&#233;s de cada sesi&#243;n de di&#225;lisis</span>&#44; con ausencia de elementos desinfectantes en el circuito hidr&#225;ulico antes del comienzo de la nueva sesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;13&#44;17</span></a>&#46; Garant&#237;a m&#237;nima de buen funcionamiento del monitor por la realizaci&#243;n de autocomprobaciones &#40;autotest&#41; de los principales par&#225;metros del mismo&#46; La desincrustaci&#243;n correcta se ha convertido en un elemento fundamental para garantizar&#44; por un lado&#44; la desinfecci&#243;n del monitor despu&#233;s de una sesi&#243;n de di&#225;lisis y evitar as&#237; posibles contaminaciones al paciente siguiente&#44; y&#44; por otro lado&#44; garantizar el buen funcionamiento del monitor al evitar el dep&#243;sito continuo de materia en sus diferentes componentes &#40;biofilm&#41; que provocan errores en los diferentes par&#225;metros de preparaci&#243;n del ba&#241;o&#46;Con la utilizaci&#243;n de ciertos desinfectantes u otras circunstancias es necesaria la implantaci&#243;n de comprobaciones tras cada desinfecci&#243;n&#44; asegurando la ausencia de elementos desinfectantes antes de comenzar una nueva sesi&#243;n de di&#225;lisis&#44; mediante la utilizaci&#243;n de tiras reactivas&#44; colorimetr&#237;as&#44; etc&#46;La realizaci&#243;n de los autotest de los monitores antes del inicio de cada sesi&#243;n de di&#225;lisis se ha convertido en una parte importante de cara a garantizar el buen funcionamiento del monitor y proporcionar con ello un notable aumento de la seguridad para el paciente&#44; derivando a la vez en una garant&#237;a de confianza en el monitor para el personal m&#233;dico&#44; de enfermer&#237;a y t&#233;cnico&#46; La realizaci&#243;n de los autotest consiste&#44; de forma general&#44; en la simulaci&#243;n de diversos valores de conductividad y temperatura que deben ser comparados con valores predeterminados en el propio monitor y no superar el valor prefijado de desviaci&#243;n&#46; Los monitores realizan otra serie de test&#44; que no analizamos aqu&#237;&#44; donde controlan otra serie de par&#225;metros garantes de su buen funcionamiento &#40;BLD&#44; UF&#44; estanqueidad del circuito hidr&#225;ulico&#44; flujos&#44; controles electr&#243;nicos y alimentaciones el&#233;ctricas&#44; etc&#46;&#41;&#46; En el caso de fallo de alguno de los test puede existir la posibilidad de iniciar la sesi&#243;n de di&#225;lisis bajo la responsabilidad del operador&#46; Es recomendable evitar esta circunstancia&#44; y a&#250;n menos repetirla sesi&#243;n tras sesi&#243;n&#46; Por lo tanto&#44; cuando un monitor falle en alguno de los test se debe repetir este y&#44; si no logra sobrepasarlo&#44; retirar el monitor lo antes posible&#44; vigilando atentamente el operador el funcionamiento del monitor en caso de tener que realizar la sesi&#243;n de HD con alg&#250;n test fallido siguiendo las indicaciones del fabricante&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0900"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inclusi&#243;n de ultra filtro en l&#237;nea con el LDs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;11&#8211;13</span></a>&#46; Como complemento al uso de agua de alta calidad es muy recomendable el uso de ultrafiltros en los monitores que filtren el LD independientemente de la t&#233;cnica de di&#225;lisis usada &#40;est&#225;ndar&#47;online&#41; o del tipo de dializador utilizado &#40;alto o bajo flujo&#41;&#46;Su uso se hace obligatorio cuando se realice di&#225;lisis con la t&#233;cnica &#171;online&#187; o cuando los dializadores utilizados sean de alto flujo&#44; para la obtenci&#243;n de LD ultrapuro&#46; La utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica y dializadores de alto flujo implica un mayor contacto de la sangre del paciente con el ba&#241;o de di&#225;lisis&#44; por lo que no solo hay que evitar la posible presencia de pir&#243;genos provenientes del agua&#44; sino tambi&#233;n los provenientes de los concentrados de di&#225;lisis&#44; especialmente el bicarbonato en garrafa&#46;La inclusi&#243;n de un ultrafiltro en l&#237;nea con el ba&#241;o debe llevar como intr&#237;nseco a su instalaci&#243;n la posibilidad de realizar su desincrustaci&#243;n y desinfecci&#243;n como una parte m&#225;s del circuito&#44; salvo que sean de un solo uso&#44; en cuyo caso ser&#225; estrictamente necesario que se cumpla este requisito&#46; Todos los equipos necesarios para producir el LD deben cumplir ciertos requisitos&#44; o especificaciones t&#233;cnicas&#44; para lograr y mantener una alta calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;26</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0905"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n sobre la vida activa de los monitores&#46;</span> El LD se produce en el monitor&#44; y la antig&#252;edad de este&#44; independiente de un mantenimiento adecuado&#44; se relaciona con la seguridad y la eficiencia en su fabricaci&#243;n&#46; Se recomienda que los monitores de HD tengan una vida &#250;til que no supere los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o las 30&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0910"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par2675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n sobre los monitores de reserva&#46;</span> En las unidades de HD se deben tener disponibles para su funcionamiento monitores de reserva&#46; Su n&#250;mero&#44; entre un 12 y un 20&#37; de los puestos en funcionamiento&#44; variar&#225; en funci&#243;n de la antig&#252;edad de los monitores&#44; de la disponibilidad del servicio t&#233;cnico y de la atenci&#243;n en unidades de aislamiento o especiales&#46; Su mantenimiento debe estar protocolizado&#46;</p></li></ul></p></span></span></span></span>"
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capaces de sintetizar sus nutrientes y de obtener energ&#237;a a partir de compuestos inorg&#225;nicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0925"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par2700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacterias <span class="elsevierStyleBold">heter&#243;trofas</span>&#44; que para su desarrollo dependen de la utilizaci&#243;n de compuestos org&#225;nicos&#46; Este es un grupo muy amplio y diverso que incluye especies simbiontes&#44; saprofitas y pat&#243;genas&#46; El t&#233;rmino heter&#243;trofo se utiliza com&#250;nmente como nombre gen&#233;rico para las bacterias del agua con escasos requerimientos nutricionales&#46;</p></li></ul></p><p id="par2705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las bacterias detectadas en el agua de di&#225;lisis corresponden a bacilos gramnegativos&#44; generalmente bacilos no fermentadores de glucosa&#46; Utilizando sistemas de identificaci&#243;n dise&#241;ados para bacterias de inter&#233;s cl&#237;nico&#44; los g&#233;neros m&#225;s frecuentemente encontrados son <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas&#44; Stenotrophomonas&#44; Burkholderia&#44; Achromobacter&#44; Acinetobacter&#44; Ralstonia&#44; Agrobacter&#44; Moraxella</span>&#44; etc&#46; Con menor frecuencia se detectan bacilos gram positivos &#40;identificados como <span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span>&#41; y enterococos&#46; Los hongos no son raros en el agua de di&#225;lisis&#44; aunque su cantidad es m&#225;s baja que la de las bacterias&#46; Los hongos m&#225;s frecuentemente aislados son <span class="elsevierStyleItalic">Candida parapsilosis</span> y hongos filamentosos demati&#225;ceos&#46; Existen notables diferencias en la flora microbiana entre diferentes centros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46;</p><p id="par2710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de bacterias viables&#44; capaces de reproducirse&#44; presentes en el agua se determina cultivando una cantidad conocida de agua en un medio de cultivo s&#243;lido &#40;placa de agar&#41; y contando el n&#250;mero de colonias visibles&#46; El n&#250;mero de colonias se expresa como unidades formadoras de colonias &#40;UFC&#41; y depende del volumen de l&#237;quido inoculado&#44; de la composici&#243;n del medio de cultivo&#44; la temperatura y el tiempo de incubaci&#243;n&#46; Motivos hist&#243;ricos han convertido al medio que contiene cloruro s&#243;dico&#44; case&#237;na digerida con enzimas pancre&#225;ticas y harina de soja digerida con enzimas de papaya &#40;llamado com&#250;nmente TSA&#41; como el medio de referencia para los estudios de cuantificaci&#243;n bacteriana en agua de di&#225;lisis&#46; Los medios pobres en nutrientes&#44; como el medio R2A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; incubados a temperatura ambiente durante 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as detectan mayor n&#250;mero de UFC que los medios m&#225;s ricos incubados durante menos tiempo o a mayor temperatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dicho medio es superior al TSA incluso si las otras condiciones de cultivo son las mismas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Esto cre&#243; un conflicto&#58; los m&#233;todos recomendados antiguamente como referencia por la Real Farmacopea Espa&#241;ola&#44; la Farmacopea Europea y la AAMI subestiman el n&#250;mero de bacterias presentes en el agua&#46; Por otro lado&#44; con la aplicaci&#243;n de m&#233;todos m&#225;s sensibles resulta m&#225;s dif&#237;cil mantener el nivel m&#225;ximo fijado de UFC&#46; Numerosos estudios no han encontrado correlaci&#243;n entre el n&#250;mero de UFC del agua y la cantidad de endotoxinas&#46;</p><p id="par2715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la comparaci&#243;n de nuestros propios resultados con los de otros centros es recomendable que se empleen sistem&#225;ticamente medios de cultivo disponibles comercialmente y que est&#233;n respaldados por una experiencia m&#225;s amplia&#46; En ese sentido recomendamos el uso de placas de Reasoner 2A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par2720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento de algas y hongos en agua de di&#225;lisis y su significado cl&#237;nico es un fen&#243;meno poco estudiado&#46; De forma arbitraria&#44; el recuento m&#225;ximo tolerable de hongos se ha fijado en una cantidad 10 veces inferiores al de las bacterias&#46;</p><p id="par2725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; recomendado que se realice ning&#250;n tipo de identificaci&#243;n de los microorganismos recuperados en cultivo&#44; ya que no se ha demostrado que el significado cl&#237;nico de los recuentos var&#237;e en funci&#243;n de las especies presentes&#46;</p><p id="par2730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el DL se detectan con frecuencia recuentos de bacterias m&#225;s altos que en el agua de di&#225;lisis &#40;ver Gu&#237;a&#44; 3-1&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El concentrado de bicarbonato es un medio que se coloniza con bacterias con especial facilidad&#46; Las unidades con circuitos de distribuci&#243;n de este concentrado deben prestar especial atenci&#243;n a su control&#46; El control bacteriol&#243;gico de los concentrados para di&#225;lisis es especialmente dificultoso de estandarizar&#44; ya que los microorganismos que se reproducen en este medio han desarrollado mecanismos de adaptaci&#243;n que dificultan su detecci&#243;n en cultivo&#46; La sensibilidad de la detecci&#243;n de estas bacterias puede tambi&#233;n mejorarse fabricando medios pobres en nutrientes a los que se a&#241;aden distintas concentraciones de bicarbonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> o de cloruro s&#243;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par2735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Real Farmacopea Espa&#241;ola no establece unos l&#237;mites de contaminaci&#243;n espec&#237;ficos para hongos en el agua de di&#225;lisis&#46; Lo que s&#237; fija es que debe utilizarse un medio de cultivo para hongos&#44; Sabouraud o similar&#44; y que la temperatura de incubaci&#243;n debe ser de 20 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p><span id="sec0550" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0585">Metodolog&#237;a de toma de muestras y cultivos</span><span id="sec0555" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0590">Toma de muestras</span><span id="sec0560" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0595">Metodolog&#237;a del muestreo</span><p id="par2740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles microbiol&#243;gicos del agua purificada o ultrapura deber&#225;n hacerse semanalmente durante la fase de validaci&#243;n de un mes&#46; Posteriormente&#44; y en la fase de mantenimiento&#44; se realizar&#225;n al menos una vez al mes&#46;</p><p id="par2745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Puntos de toma de muestras&#58;</span> en el periodo de validaci&#243;n se tomar&#225;n muestras del agua de aporte&#59; del agua descalcificada&#59; del agua tratada a la entrada y salida de la &#243;smosis&#59; del anillo y al menos en el 10&#37; de las tomas de agua de los monitores&#59; del LD a la entrada al dializador&#46; En el periodo de mantenimiento no es necesario tomar muestras en el pretratamiento&#44; a menos que se detecte contaminaci&#243;n significativa del agua tratada&#46;</p><p id="par2750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tomas de los puertos de toma de agua de los monitores se deber&#225;n realizar al comienzo de la sesi&#243;n de di&#225;lisis&#46;</p></span><span id="sec0565" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0600">Recogida de muestras</span><p id="par2755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El punto de muestreo no debe limpiarse con desinfectantes del tipo hipoclorito o &#225;cido ac&#233;tico&#44; perac&#233;tico&#44; etc&#46; Es admisible el empleo de alcohol al 70&#37;&#44; permitiendo despu&#233;s su completa evaporaci&#243;n&#46; Es recomendable el uso de guantes est&#233;riles y que la recogida se realice entre 2 personas&#44; tratando de minimizar la contaminaci&#243;n cruzada&#46;</p><p id="par2760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se emplean instrumentos para abrir la v&#225;lvula de seguridad y permitir la salida de agua por los puertos de conexi&#243;n de las m&#225;quinas de di&#225;lisis&#44; estos elementos deber&#225;n haber sido esterilizados previamente &#40;autoclave o gas&#41;&#46;</p><p id="par2765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La carga bacteriana de cada punto de muestreo de agua de di&#225;lisis debe recogerse despu&#233;s de dejar correr el chorro durante un periodo de tiempo estrictamente controlado&#44; un minuto o&#44; preferiblemente&#44; hasta que drene una cantidad fija de agua de un litro&#44; ya que los primeros decilitros de agua suelen tener una carga bacteriana sensiblemente superior&#46;</p><p id="par2770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LD deber&#225; recogerse del monitor empleando una jeringuilla o un contenedor est&#233;ril<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par2775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras se pueden recoger en cualquier recipiente de vidrio o pl&#225;stico est&#233;ril&#46; Un frasco de urocultivo de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de capacidad es adecuado para el agua purificada&#46; Es aconsejable etiquetar los recipientes previamente&#44; indicando el lugar de recogida&#46; Para determinar la carga bacteriana del agua o LD ultrapuro es necesario que se recoja un volumen de agua superior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p><p id="par2780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los frascos con la muestra deben conservarse en hielo o refrigerarse a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;entre 3 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; hasta el momento de su procesamiento para cultivo&#46; Dicho cultivo deber&#225; realizarse en el menor tiempo posible&#44; con un m&#225;ximo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></span><span id="sec0570" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;1&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0605">Procedimiento de cultivo</span><p id="par2785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de colonias que se pueden llegar a contar a simple vista de forma fiable est&#225; ente 50 y 200&#46; Los m&#233;todos propuestos a continuaci&#243;n son una adaptaci&#243;n de las normas de la Real Farmacopea Espa&#241;ola ajustando el volumen inoculado para obtener la mayor precisi&#243;n en el rango m&#225;s cercano a los puntos de corte&#46; Los recuentos que est&#225;n por encima de 200 o por debajo de 50 solo podr&#225;n ser tenidos en cuenta asumiendo que no corresponden a una aproximaci&#243;n al n&#250;mero real&#44; excepto si se dispone de otras placas en las que se hayan sembrado otras cantidades o diluciones de la muestra que permitan mayor precisi&#243;n en el recuento&#46; En ocasiones puede resultar necesario modificar el volumen del l&#237;quido a sembrar o diluir las muestras en agua est&#233;ril para cuantificar con precisi&#243;n las que tengan muy alto nivel de contaminaci&#243;n&#46; El in&#243;culo ning&#250;n caso deber&#225; ser inferior a 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46;</p><p id="par2790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la lectura del n&#250;mero de colonias es aconsejable el empleo de una lupa &#40;4-10 aumentos&#41;&#44; picando con un asa o un punz&#243;n las colonias a medida que se cuentan&#46; Si se emplea el m&#233;todo de diluci&#243;n en masa&#44; se pueden marcar con un rotulador en el env&#233;s de la placa&#46;</p><p id="par2795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los medios de cultivo m&#225;s citados son el TSA&#44; el TGEA y el R2A&#59; este &#250;ltimo es muy superior en cuanto a su capacidad de detectar microorganismos del agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que se recomienda en esta Gu&#237;a&#46; El agar sangre no est&#225; recomendado&#44; aunque un estudio comparativo observ&#243; que su rendimiento era similar al del TSA&#46;</p></span></span><span id="sec0575" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0610">M&#233;todos de recuento en placa</span><p id="par2800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recuento del n&#250;mero de colonias puede realizarse de 3 formas&#58; por extensi&#243;n de la muestra en superficie&#44; por incorporaci&#243;n a un medio de agar licuado &#40;diluci&#243;n en masa o diluci&#243;n en agar&#41; y por filtraci&#243;n a trav&#233;s de membrana&#46; La Real Farmacopea Espa&#241;ola&#44; en referencia al control microbiol&#243;gico de productos no obligatoriamente est&#233;riles&#44; recomienda sembrar por duplicado cada muestra y cada diluci&#243;n de la muestra y emplear medios selectivos &#40;Sabouraud&#41; para cultivo de hongos&#46; Dado lo amplio de los rangos de valoraci&#243;n de los recuentos en agua de di&#225;lisis y los m&#250;ltiples factores que intervienen&#44; es posible que no sea imprescindible cuantificar con tanta precisi&#243;n el n&#250;mero de bacterias viables&#46;</p></span><span id="sec0880" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0615">M&#233;todo de extensi&#243;n en superficie</span><p id="par2805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agua purificada&#58; utilice placas de Petri con R2A&#46; Con t&#233;cnica as&#233;ptica inocule cada placa con un volumen de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la muestra y exti&#233;ndala con un asa angulada est&#233;ril sobre toda la superficie del medio&#46; Una vez que el agar ha absorbido completamente el l&#237;quido inoculado&#44; voltee las placas para su incubaci&#243;n&#46; Las placas habituales &#40;de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#41; pueden tardar 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en absorber 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua&#46; Este tiempo puede reducirse empleando placas de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#46;</p><p id="par2810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incube las placas a 23-27<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; a menos que un plazo m&#225;s corto permita obtener un recuento m&#225;s fiable &#40;colonias grandes que puedan ocultar otras de menor tama&#241;o&#41;&#46; Registre el n&#250;mero de UFC por mililitro&#46;</p></span><span id="sec0585" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;1&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0620">Filtraci&#243;n a trav&#233;s de membrana</span><p id="par2820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilice filtros de membrana con un di&#225;metro nominal de poro de 0&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras como m&#225;ximo y cuya eficacia para retener bacterias haya sido demostrada&#46; Por ejemplo&#44; membranas de nitrato de celulosa con un di&#225;metro nominal de poro de 0&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>micras&#46; Para forzar el paso del l&#237;quido a trav&#233;s de la membrana pueden emplearse dispositivos de vac&#237;o conectados al polo de drenaje del portafiltros&#46; Los equipos de filtraci&#243;n se dise&#241;an para permitir con facilidad la transferencia del filtro al medio de cultivo&#46;</p><p id="par2825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el objetivo es detectar si hay microorganismos a concentraciones superiores a 0&#46;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UFC&#47;ml &#40;agua ultra pura&#41; se debe de filtrar una cantidad de 100 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; La Real Farmacopea Espa&#241;ola recomienda lavar cada filtro 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces haciendo pasar por &#233;l 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de un l&#237;quido adecuado&#44; como es una disoluci&#243;n de peptona-cloruro de sodio tamponada a pH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;0 cada vez&#46; Si est&#225; validado&#44; se pueden utilizar menos de 3 lavados&#46; Transferir uno de los filtros de membrana&#44; destinado principalmente al recuento de bacterias&#44; a la superficie de una placa de medio s&#243;lido adecuado&#44; como el medio s&#243;lido R2A&#44; y el otro filtro&#44; destinado al recuento de hongos&#44; a la superficie de una placa de medio s&#243;lido adecuado&#44; como el medio de Sabouraud&#46; Incubar la placa de R2A y la placa de Sabouraud a una temperatura ambiente &#40;de 20 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#44; ambas durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; a menos que un plazo m&#225;s corto permita obtener un recuento fiable&#46; Se deben seleccionar las placas con el mayor n&#250;mero de colonias pero con menos de 100 colonias&#44; y calcular el n&#250;mero de UFC por mililitro de muestra&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par2830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la mayor&#237;a de la gu&#237;as&#44; incluida la ISO<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2014&#44; recomiendan realizar las lecturas de los cultivos a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la siembra y mantener las placas a temperatura ambiente&#46; Esta metodolog&#237;a ha demostrado mayor sensibilidad que las empleadas previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par2835" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ap&#233;ndice del</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0545"><span class="elsevierStyleBold">anexo 3</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46; Composici&#243;n de los medios de cultivo</span></p><p id="par2840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Medio R2A de Reasoner &#40;modificado seg&#250;n la f&#243;rmula de la Real Farmacopea Espa&#241;ola&#44; referido como medio S&#41;</span></p><p id="par2845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Composici&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></p><p id="par2850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de su esterilizaci&#243;n en autoclave el pH 7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2 &#40;ajustado con K<span class="elsevierStyleInf">2</span>HPO<span class="elsevierStyleInf">4</span> o KH<span class="elsevierStyleInf">2</span>PO<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#46;</p><p id="par2855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">TSA &#40;Bacto Tryptic Soy Agar&#44; Difco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>CASO Agar&#44; medio B&#41;</span></p><p id="par2860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Composici&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par2865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#225; ajustar el pH 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&#46;</p></span></span></span></span>"
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en un gel &#40;coagulina&#41;&#46; La velocidad de esta reacci&#243;n depende de la concentraci&#243;n de endotoxina&#44; del pH y de la temperatura&#46; Con este m&#233;todo se obtendr&#225; una determinaci&#243;n semicuantitativa de la presencia de endotoxinas&#46; La determinaci&#243;n del punto final de la reacci&#243;n se hace mediante comparaci&#243;n directa con una endotoxina control o de referencia&#46; En todos los ensayos para determinar endotoxinas se utiliza una endotoxina de referencia internacional &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span> 0113&#58;H10K&#41; que sirve como patr&#243;n de muestra para las diferentes determinaciones&#46; Los resultados vienen expresados como unidades de endotoxina &#40;UE&#41; o unidades internacionales &#40;UI&#41;&#44; siendo la equivalencia entre ambas 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UE&#46;</p><p id="par2880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han desarrollado otros m&#233;todos espectrofotom&#233;tricos &#40;turbidim&#233;tricos y cromog&#233;nicos&#41; que a partir del ensayos LAL permiten estimaciones cuantitativas del contenido de endotoxina&#46; Estos m&#233;todos est&#225;n basados en el desarrollo de color tras la degradaci&#243;n de un p&#233;ptido sint&#233;tico que contiene un crom&#243;foro&#46;</p><p id="par2885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n y cuantificaci&#243;n de las ET se realizar&#225; mediante una prueba LAL de acuerdo con las recomendaciones t&#233;cnicas de la Farmacopea Europea y la <span class="elsevierStyleItalic">European Best Practice Guidelines for Haemodialysis &#40;Part 1&#41;</span> NDT 17&#44; suppl&#46; 7&#44; 2002&#46; Las t&#233;cnicas utilizadas habitualmente son&#58; 1&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#233;todo Gel-Clot &#40;Mallinckrodt<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Inc&#46;&#41;&#44; m&#233;todo semicuantitativo&#59; 2&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#233;cnica turbidom&#233;trica &#40;Endosafe<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Charles River laboratorios Inc&#46;&#41;&#44; m&#233;todo cin&#233;tico&#44; y 3&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>t&#233;cnica cin&#233;tica cromog&#233;nica &#40;Endosafe<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Charles River laboratorios Inc&#46;&#41;&#44; la de mayor sensibilidad&#46; Para controlar el agua purificada y el LD est&#225;ndar los 2 primeros m&#233;todos son v&#225;lidos&#59; para el agua y el LD ultrapuros se debe utilizar la tercera&#46;</p><p id="par2890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n la FDA public&#243; una gu&#237;a de validaci&#243;n de los test LAL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0980"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par2895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las muestras para ET se recoger&#225;n como se menciona en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0220">apartado 6&#46;2</a>&#58; una muestra de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en un tubo de pl&#225;stico especial&#44; libre de pir&#243;genos y sin capacidad adsortiva para las ET&#46; Las muestras se deben guardar congeladas y hay que procesarlas lo antes posible&#46;</p><p id="par2900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debemos olvidar que existen otros componentes bacterianos &#40;tanto de la membrana bacteriana como del ADN bacteriano&#41; que no son detectados por los m&#233;todos habituales &#40;LAL&#41; y que pueden inducir activaci&#243;n de las c&#233;lulas inmunocompetentes&#46; Algunos de estos productos son liberados a la circulaci&#243;n tras la lisis bacteriana&#44; otros son secretados&#44; como las exotoxinas&#46; Muchos de ellos pueden difundir a trav&#233;s de las membranas de di&#225;lisis debido a su bajo peso molecular&#44; la mayor&#237;a inferiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD&#46;</p></span></span></span>"
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y el monitor de di&#225;lisis &#40;que tiene su propio circuito y programa de desinfecci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par2920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento de desinfecci&#243;n&#44; cuando se aplica con una frecuencia adecuada e incluyendo las zonas cr&#237;ticas&#44; debe ser capaz de minimizar los efectos de la contaminaci&#243;n biol&#243;gica&#46;</p><p id="par2925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las l&#225;mparas UV se pueden usar para la inactivaci&#243;n planct&#243;nica&#44; pero tienen poca o nula actividad contra cualquier biofilm formado en el sistema&#46;</p><p id="par2930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre hay que tener presente las recomendaciones de los fabricantes&#44; y una vez desinfectado&#44; cuando se vuelva a utilizar&#44; se debe estar seguro de la ausencia de restos contaminantes en los circuitos&#46;</p><p id="par2935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una estrategia de desinfecci&#243;n adecuada debe ser preventiva&#44; y debe ser modificada con base en los resultados obtenidos en la validaci&#243;n y revalidaci&#243;n&#46;</p><span id="sec0605" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0650">Sistemas germicidas</span><p id="par2940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfecci&#243;n puede llevarse a cabo utilizando calor o productos qu&#237;micos&#46;</p><p id="par2945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado en el pretratamiento&#44; en el momento en que se retira el cloro y los otros sistemas oxidantes&#44; el peligro de contaminaci&#243;n bacteriana es muy alto&#46; Los puntos de mayor peligro de contaminaci&#243;n son los filtros&#44; las resinas de los descalcificadores y desionizadores y el filtro de carb&#243;n activado&#46;</p><p id="par2950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe tambi&#233;n la posibilidad de contaminaci&#243;n en los dep&#243;sitos y en el circuito de distribuci&#243;n&#44; sobre todo si existen zonas muertas fuera de la circulaci&#243;n&#46;</p><p id="par2955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para combatirlo se usan&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0165"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0930"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par2960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infusi&#243;n de cloro al inicio del pretratamiento&#46; Se realiza mediante la adici&#243;n permanente de hipoclorito de sodio o &#225;cido clorh&#237;drico en el sistema&#44; logrando una concentraci&#243;n de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l de cloro libre&#46;Conviene recordar que el cloro y otros desinfectantes pueden alterar algunos tipos de membranas de OI&#44; como las de poliamida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0935"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par2965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Filtros submicr&#243;nicos&#46; Impiden el paso de bacterias&#44; 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0940"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par2970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#225;mparas de radiaci&#243;n ultravioleta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Son capaces de destruir todos los tipos de bacterias en sus diferentes estados&#46; El efecto bactericida depende de la potencia de la l&#225;mpara&#44; de la pureza del agua&#44; del flujo y del tiempo de exposici&#243;n&#46; Estos par&#225;metros tienen que estar bien dise&#241;ados para que sean efectivos&#46;Es necesario el recambio peri&#243;dico de las l&#225;mparas&#46; Este sistema tiene el peligro de que&#44; si el agua est&#225; muy contaminada&#44; la destrucci&#243;n masiva de bacterias puede provocar una liberaci&#243;n masiva de endotoxinas que alcancen al paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0945"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par2975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinfecci&#243;n mediante ozono&#46; Este gas es inestable&#44; con una vida media en medio acuoso de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y con gran capacidad oxidante&#46; Su eliminaci&#243;n conlleva el uso de una l&#225;mpara UV &#40;m&#225;s potente y multifrecuencia&#41; del doble de capacidad de la utilizada como germicida&#44; para un flujo dado&#44; para la transformaci&#243;n del ozono en ox&#237;geno molecular&#46; Este sistema&#44; comparado con otros como los de cloraci&#243;n&#44; es m&#225;s potente y con mejor coste-beneficio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0990"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0950"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par2980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinfecci&#243;n peri&#243;dica y efectiva de la planta de tratamiento de agua&#46; Se recomienda la desinfecci&#243;n m&#225;s frecuente en verano&#44; mediante la utilizaci&#243;n de sustancias desinfectantes y desincrustantes&#44; como el &#225;cido ac&#233;tico perac&#233;tico&#44; per&#243;xido de hidr&#243;geno y&#44; en menor medida&#44; los aldeh&#237;dos&#46;Solamente se podr&#225;n utilizar hipocloritos si las membranas de OI son compatibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0955"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par2985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desinfecci&#243;n por agua caliente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par2990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener presente que los circuitos recomendados para la esterilizaci&#243;n por calor son los fabricados en polietileno reticulado &#40;PEXA&#41;&#44; en acrilonitrilobutadine estireno &#40;pl&#225;stico ABS&#41;&#44; polivinildenofluoruro &#40;PVDF&#41; o PTFE &#40;tefl&#243;n&#41;&#44; junto al acero inoxidable de grado farmac&#233;utico&#46;</p><p id="par2995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo podemos desinfectar correctamente un material con calor si previamente est&#225; limpio&#46;</p><p id="par3000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El agua caliente se puede utilizar para controlar la proliferaci&#243;n bacteriana en el almacenamiento de agua y los sistemas distribuci&#243;n o di&#225;lisis&#46; El tiempo de exposici&#243;n debe ser acorde con las instrucciones del fabricante&#46; El calentador debe suministrar el agua caliente necesaria y a la temperatura adecuada durante el tiempo necesario a todos los puntos del circuito&#46; Su eficacia se vigila permanente mediante cultivos bacterianos y pruebas de endotoxinas&#46;</p><p id="par3005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad del agua caliente para desinfectar un sistema de distribuci&#243;n es una funci&#243;n de la temperatura y el tiempo de la exposici&#243;n al agua caliente&#46;</p><p id="par3010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto Ao es una manera de calcular la &#171;dosis de energ&#237;a t&#233;rmica necesaria&#187; para desinfectar&#44; en base a diferentes combinaciones de tiempo y temperatura&#46;</p><p id="par3015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un Ao es igual a un segundo de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ao<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>segundo a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&#46; donde T es la temperatura en &#176;C&#59; z es igual a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; y &#916;t es el tiempo en segundos</p><p id="par3020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero los requisitos normales de los par&#225;metros de temperatura y tiempo para un proceso de desinfecci&#243;n se deben apoyar en par&#225;metros adicionales que rara vez se toman en consideraci&#243;n&#44; en la frecuencia o en el tipo de microorganismo&#46;</p><p id="par3025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia debe programarse para no permitir la formaci&#243;n del biofilm&#58; se ha recomendado diaria para el circuito&#44; conexi&#243;n al monitor y ultrafiltros&#44; y semanal para las membranas de &#243;smosis&#46; Con frecuencia se puede mantener la calidad del agua exigida con una o 2 desinfecciones t&#233;rmicas semanales&#46;</p><p id="par3030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia de la desinfecci&#243;n por calor depende de&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0170"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0960"><p id="par3035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de desinfecci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0965"><p id="par3040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad microbiol&#243;gica y el tipo de microorganismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0970"><p id="par3045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La frecuencia de las desinfecciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0975"><p id="par3050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura del agua de desinfecci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par3055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera que la dosis de desinfecci&#243;n por calor para eliminar el 99&#44;999&#37; de los microorganismos y garantizar la eficiencia de la desinfecci&#243;n por calor en cualquier lugar de la instalaci&#243;n es de 12&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ao&#46;<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par3060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de desinfecci&#243;n automatizada&#44; tanto por calor&#44; qu&#237;micos o mixtos&#44; del circuito de distribuci&#243;n del agua tratada&#44; asociados a un filtro de endotoxinas&#44; son muy recomendables&#46; Permiten un mantenimiento m&#225;s f&#225;cil y seguro de los est&#225;ndares microbiol&#243;gicos&#46;</p><p id="par3065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable para el mantenimiento de los conductos de drenaje generales la utilizaci&#243;n peri&#243;dica de hipoclorito &#40;lej&#237;a&#41; u otro tipo de desatascador comercial&#44; con el fin de evitar o eliminar los dep&#243;sitos que se producen&#44; de diferente material qu&#237;micos u org&#225;nicos y poder prevenir posibles obstrucciones&#46;</p><p id="par3070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener presente siempre la compatibilidad entre los distintos desinfectantes&#44; detergentes o desincrustantes&#44; para evitar complicaciones&#44; toxicidad&#44; gases e incluso explosiones&#44; que pueden afectar no solo a los circuitos&#44; sino tambi&#233;n a los desag&#252;es&#46;<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></p><p id="par3075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de cualquier desinfecci&#243;n qu&#237;mica se debe realizar el aclaramiento de las sustancias utilizadas y la comprobaci&#243;n de su nivel residual&#46; Por ejemplo&#44; para el formaldeh&#237;do inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; lej&#237;a &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l y ozono &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#46;</p></span></span></span>"
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aunque obsoleta en varios aspectos&#44; se sigue citando como norma espa&#241;ola&#46; Corresponde a la AAMI de 1981&#46;</p><p id="par3095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se indica el nivel m&#225;ximo de estas mismas sustancias en el agua de consumo humano o agua de aporte o bruta como referencia&#59; la propia ISO-13959&#58;2014 indica la importancia de esta como agua de aporte&#59; tambi&#233;n otras gu&#237;as nacionales explicitan este control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1035"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par3100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ISO-13959&#58;2014 establece alguna excepcionalidad&#44; como los elementos susceptibles de no ser analizados del tercer grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; que no deber&#237;an ser tomados en consideraci&#243;n en nuestro pa&#237;s&#44; por la tecnolog&#237;a en los tratamientos de agua de aporte&#44; la normativa del agua a tratar y la capacidad anal&#237;tica de los laboratorios&#46;</p><p id="par3105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de determinaci&#243;n se describe en ISO-13959&#58;2014 y Farmacopea Europea 4&#46;3 01&#47;2003&#58;1167&#44; p&#46; 3049&#46;</p><span id="sec0615" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0665">Consideraciones sobre algunos elementos</span><span id="sec0620" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0670">Cloro y cloraminas</span><p id="par3110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cloro se a&#241;ade al agua potable como bactericida por su gran capacidad oxidante&#46; Esta funci&#243;n la realiza el cloro libre&#44; que difunde r&#225;pidamente&#46; La forma de mantener niveles estables de cloro libre es la formaci&#243;n de cloraminas&#44; compuestos mono&#44; bi o triclorados de nitr&#243;geno&#44; que liberan lentamente el cloro&#46; Las cloraminas son capaces de atravesar la mayor&#237;a de los sistemas de tratamiento de agua&#44; incluida la OI&#46; Existen fundamentalmente 2 sistemas para su eliminaci&#243;n del agua&#58; su reacci&#243;n con el carb&#243;n activado o con el bisulfito de sodio&#46; La elecci&#243;n de un sistema u otro depende de las caracter&#237;sticas del agua a tratar y del pH al que dan lugar estas reacciones&#46; En el caso del agua purificada para HD se recomienda el carb&#243;n activado&#44; por ser m&#225;s f&#225;cil de mantener y dosificar y por eliminar otros productos org&#225;nicos&#46; El mantenimiento adecuado del carb&#243;n y su renovaci&#243;n peri&#243;dica son fundamentales&#46; El paso a la sangre de peque&#241;as cantidades de cloraminas va a condicionar efectos oxidantes&#44; siendo el m&#225;s llamativo la hem&#243;lisis&#46; Las cloraminas son dif&#237;ciles de medir&#44; por lo que se suele recurrir a estimarlas como la diferencia entre cloro total y cloro libre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Realizando la medici&#243;n as&#237;&#44; los niveles admisibles de cloro total deber&#237;an ser inferiores a 0&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l o los de cloraminas inferiores a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par3115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cloro total es la suma del cloro libre y las cloraminas&#44; siendo estas a su vez la suma de monocloraminas&#44; dicloraminas y tricloruro de nitr&#243;geno&#46;</p></span><span id="sec0625" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0675">Aluminio</span><p id="par3120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los temas complejos del LD lo constituye su contenido en aluminio&#46; El aluminio en el agua se presenta como ion &#40;asociado a sales&#41; y en forma coloidal &#40;unido a materia org&#225;nica&#41;&#46; Dependiendo del pH&#44; la forma i&#243;nica puede variar entre un cati&#243;n trivalente a un ani&#243;n complejo&#46; Los descalcificadores solo eliminar&#237;an sus formas cati&#243;nicas&#46; El aluminio coloidal no se podr&#237;a eliminar con los electrodesionizadores&#44; y solo la OI ser&#237;a capaz de eliminarlo&#46; El aluminio se a&#241;ade en ocasiones al agua como floculante de la materia org&#225;nica&#44; por lo que sus niveles pueden ser muy elevados&#46; En estas situaciones la &#250;nica forma de conseguir niveles &#243;ptimos en el LD es trabajar en serie con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>OI o desionizador-OI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1045"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par3125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; sabemos que el balance de aluminio durante la di&#225;lisis se establece entre el aluminio libre o ultrafiltrable del plasma &#40;5-10&#37; del total&#41; y el aluminio del LD&#44; y si queremos hacer un balance claramente negativo&#44; manteniendo niveles de Al en sangre inferiores a 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; debemos mantener una concentraci&#243;n en el LD inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El nivel de aluminio en el agua tratada puede ser una referencia del funcionamiento del tratamiento de agua&#44; pues sabiendo que el aluminio del agua a tratar tiene un m&#225;ximo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l y que un tratamiento de agua con doble etapa de &#243;smosis es capaz de una retenci&#243;n i&#243;nica &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98&#37;&#44; podemos conseguir mantener el aluminio por debajo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l de forma constante&#46;</p><p id="par3130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medici&#243;n de sustancias como el aluminio precisa una metodolog&#237;a exacta&#44; utilizando agujas no met&#225;licas&#44; tubos especiales y evitando todo tipo de contaminaciones&#46;</p></span><span id="sec0630" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;1&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0680">Hierro</span><p id="par3135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este elemento no se incluye entre los elementos contaminantes&#44; pero tiene una particular importancia en su efecto sobre las membranas de &#243;smosis&#44; por su capacidad para no ser eliminado en el rechazo de las mismas y colmatarlas&#44; lo que puede conllevar alteraciones en el funcionamiento normal de las mismas&#46; El nivel m&#225;ximo en agua para consumo humano es de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#44; pero puntualmente y por alteraciones en las instalaciones pueden aparecer niveles superiores que provoquen los problemas mencionados&#44; por lo que conviene controlarlo tanto en el agua a tratar como antes de la entrada a la &#243;smosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0635" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;1&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0685">Control del <span class="elsevierStyleItalic">Silt Density Index</span></span><p id="par3140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su medici&#243;n tiene utilidad en el agua de aporte y pretratada&#44; e incluso en alg&#250;n punto intermedio del pretratamiento&#46; Este &#237;ndice nos proporciona informaci&#243;n sobre la calidad del agua suministrada al equipo de OI&#44; por un lado&#59; la capacidad de retenci&#243;n del pretratamiento de part&#237;culas en suspensi&#243;n&#44; por otro&#44; y la calidad del agua de aporte o bruta&#46; Sobre todo es recomendable la implementaci&#243;n de esta medida cuando se produce saturaci&#243;n prematura de la OI o alteraciones en algunos de los elementos del pretratamiento&#46; Los fabricantes de membranas de OI y de equipos de tratamientos de agua indican un valor m&#225;ximo de SDI de 5&#44; y algunos lo rebajan hasta 3&#44; previo a la OI&#46; Las condiciones cambiantes del SDI en el agua de aporte pueden hacer que el pretratamiento sea incapaz de rebajarlo a los niveles requeridos&#46; Tenerlo controlado se convierte en una herramienta eficaz para implementar medidas con el fin de proteger los equipos de OI y evitar problemas mayores&#46;</p></span></span></span></span>"
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