Carta al Director
Hemorragia digestiva baja masiva por citomegalovirus en un trasplantado renal con bajas dosis de inmunosupresión
Sever lower gastro-intestinal bleeding by CMV in a kidney transplant with low-dose immunosuppression
Antonio Ríosa,b,c,
, Jose Ruiza,b,c, Jose Manuel Rodrígueza,b,c, Pascual Parrillaa,b,c
Autor para correspondencia
a Departamento de Cirugía, Ginecología, Obstetricia y Pediatría, Universidad de Murcia, Murcia, España
b Servicio de Cirugía General y de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Servicio Murciano de Salud, El Palmar (Murcia), España
c Instituto Murciano de Investigación Bio-Sanitaria Virgen de la Arrixaca (IMIB-Arrixaca), Murcia, España
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Glomérulos con proliferación mesangial y endocapilar en los que se observan ocasionales pseudotrombos hialinos de distinto tamaño (flechas). A) PAS 60x. B) Hematoxilina eosina 40x. C) Presencia de numerosos macrófagos intraglomerulares. Inmunohistoquímica para CD 68 40x.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Adoración Martín-Gómez, Mercedes Caba Molina, Gracia Cruz Caparros, Javier Muñoz Vico, Mercedes Gómez Morales" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M. 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Se ha realizado la apertura del asa de intestino delgado resecada y puede observarse la ulceración origen del sangrado. B) Imagen histológica con H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×400. Inclusiones citomegálicas (flechas) en el interior de las células intestinales deplecionadas de moco.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El citomegalovirus (CMV) es un virus oportunista por excelencia que afecta a la mayoría de los pacientes inmunocomprometidos, entre ellos, los trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La infección se produce generalmente por una reactivación de una cepa del receptor en estado latente y, más raramente, por una infección de una cepa exógena. El periodo de mayor riesgo de presentar una infección por CMV es durante los 6 primeros meses postrasplante, siendo infrecuente a partir del sexto mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A partir de la introducción de los nuevos agentes inmunosupresores, sobre todo del micofenolato mofetilo, se ha descrito un aumento de la incidencia de infección por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, es excepcional que una infección por CMV comience como una complicación grave y, sobre todo, una vez pasados los 6 primeros meses del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos el caso de un trasplantado renal de larga evolución y con bajas dosis de inmunosupresores que desarrolló una enfermedad intestinal severa por CMV que precisó cirugía urgente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 65 años hipertensa y diabética tipo 2 que lleva un trasplante renal 12 años, por poliquistosis renal, actualmente con bajas dosis de inmunosupresión (ciclosporina 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y micofenolato mofetilo 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Consulta en Urgencias por dolor abdominal de 48 h de evolución, localizado en mesogastrio y asociado a vómitos. En la analítica destacaba una hemoglobina de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, sin objetivarse signos de sangrado digestivo. La endoscopia digestiva alta fue normal y la baja mostraba múltiples úlceras superficiales con signos de sangrado a nivel del íleon terminal y del colon ascendente. La biopsia informó de inmunotinción positiva para CMV. Se solicitó una PCR de CMV en la que se obtuvieron más de 10.000 copias, por lo que se instauró tratamiento intravenoso con ganciclovir e inmunoglobulina. A las 48 h presentó una hemorragia digestiva baja severa que precisó transfusión de 6 concentrados de hematíes. Se realizó una arteriografía de ambas arterias mesentéricas que no evidenció el punto sangrante, la colonoscopia mostró la no mejoría de las úlceras previas y a nivel de íleon se observaba una úlcera penetrante y con sangrado activo que se esclerosó endoscópicamente. A las 12 h presentó un nuevo sangrado digestivo severo, por lo que se intervino a la paciente mediante una resección del íleon afecto y del ciego. En la pieza quirúrgica se evidenciaron múltiples úlceras superficiales y una úlcera de unos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro que alcanzaba la serosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A). El diagnóstico definitivo fue de enteritis ulcerativa por CMV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). El postoperatorio fue favorable y, actualmente, a los 3 años del cuadro, no ha presentado recidiva de la infección por CMV.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por CMV constituye una de las enfermedades infecciosas oportunistas más frecuentes tras un trasplante renal, que conlleva un aumento de la morbilidad y de la mortalidad del receptor. Así, afecta a entre el 60 y el 80% de los pacientes, de los cuales el 25-50% desarrollan enfermedad clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. La infección sintomática por CMV en el tracto digestivo ocurre en el 5-10% de los pacientes trasplantados de riñón, y puede afectar desde el esófago hasta el colon. Las úlceras se producen porque el CMV origina una vasculitis en el aparato digestivo, que puede ocasionar sangrado digestivo e incluso perforación intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, la enfermedad tardía por CMV (pasados los 6 primeros meses desde el trasplante) es poco frecuente, sobre todo, si no hay un aumento del tratamiento inmunosupresor por un rechazo agudo tardío<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes estudios, algunos multicéntricos, han mostrado que el uso de micofenolato mofetilo disminuye la incidencia de episodios de rechazo agudo, sin embargo, parece aumentar la frecuencia y la severidad de la infección por CMV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3,6</span></a>, tal y como se observa en nuestra paciente. Así, Cornelis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> indican que, aunque no supone un incremento de la infección primaria por CMV, sí produce un incremento en el desarrollo de enfermedad por CMV. Nuestro caso presenta una peculiaridad respecto a lo descrito por varios autores, y es la agresividad de la afectación intestinal a pesar de las bajas dosis de inmunosupresión y del tratamiento antiviral instaurado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7–10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección en estos casos de infección tardía por CMV es el uso de antivirales específicos, que en la mayoría de los casos resulta efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. La colonoscopia es un buen método diagnóstico y terapéutico en aquellos casos en que se localice un punto sangrante. En nuestro caso localizó bien la lesión pero no fue efectivo el tratamiento. La terapia con embolización por radiología intervencionista es aplicable en estos casos de sangrado masivo, sin embargo, es necesario un flujo de 0,5 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min para evidenciar sangrado y esto, en ocasiones, supone un problema diagnóstico debido al carácter intermitente de los sangrados digestivos, tal y como ocurrió en nuestro caso. La cirugía se reserva para los casos en los que fracasa todo lo anterior, y su gran problema es localizar el punto sangrante, pues no es lo mismo una resección segmentaria, como en nuestro caso, que una resección masiva de intestino. La mortalidad de la cirugía oscila entre el 10 y el 55%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro caso, el hecho de realizar una resección segmentaria favoreció la buena evolución de la paciente.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la infección tardía intestinal por CMV debe sospecharse en trasplantados tratados con micofenolato que comienzan con clínica digestiva larvada. La cirugía es el último escalón terapéutico y resulta fundamental la localización del punto sangrante para poder controlar el cuadro.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 621 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 209946 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Imagen intraoperatoria de la pieza resecada. Se ha realizado la apertura del asa de intestino delgado resecada y puede observarse la ulceración origen del sangrado. B) Imagen histológica con H-E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×400. Inclusiones citomegálicas (flechas) en el interior de las células intestinales deplecionadas de moco.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "Transplantation Society International CMV Consensus Group." "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.N. Kotton" 1 => "D. Kumar" 2 => "A.M. Caliendo" 3 => "A. Asberg" 4 => "S. Chou" 5 => "L. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 7 | 12 |
| 2024 Octubre | 97 | 45 | 142 |
| 2024 Septiembre | 86 | 24 | 110 |
| 2024 Agosto | 106 | 47 | 153 |
| 2024 Julio | 74 | 24 | 98 |
| 2024 Junio | 86 | 31 | 117 |
| 2024 Mayo | 116 | 37 | 153 |
| 2024 Abril | 81 | 33 | 114 |
| 2024 Marzo | 53 | 28 | 81 |
| 2024 Febrero | 58 | 37 | 95 |
| 2024 Enero | 47 | 20 | 67 |
| 2023 Diciembre | 61 | 22 | 83 |
| 2023 Noviembre | 78 | 33 | 111 |
| 2023 Octubre | 125 | 43 | 168 |
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| 2023 Junio | 79 | 12 | 91 |
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| 2022 Diciembre | 125 | 27 | 152 |
| 2022 Noviembre | 132 | 36 | 168 |
| 2022 Octubre | 153 | 37 | 190 |
| 2022 Septiembre | 74 | 33 | 107 |
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| 2022 Julio | 79 | 56 | 135 |
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| 2022 Febrero | 124 | 47 | 171 |
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| 2021 Diciembre | 109 | 42 | 151 |
| 2021 Noviembre | 147 | 48 | 195 |
| 2021 Octubre | 267 | 59 | 326 |
| 2021 Septiembre | 105 | 54 | 159 |
| 2021 Agosto | 110 | 54 | 164 |
| 2021 Julio | 61 | 40 | 101 |
| 2021 Junio | 73 | 33 | 106 |
| 2021 Mayo | 98 | 44 | 142 |
| 2021 Abril | 128 | 94 | 222 |
| 2021 Marzo | 93 | 41 | 134 |
| 2021 Febrero | 99 | 46 | 145 |
| 2021 Enero | 80 | 26 | 106 |
| 2020 Diciembre | 61 | 19 | 80 |
| 2020 Noviembre | 86 | 24 | 110 |
| 2020 Octubre | 78 | 25 | 103 |
| 2020 Septiembre | 88 | 24 | 112 |
| 2020 Agosto | 41 | 33 | 74 |
| 2020 Julio | 65 | 20 | 85 |
| 2020 Junio | 78 | 28 | 106 |
| 2020 Mayo | 58 | 27 | 85 |
| 2020 Abril | 61 | 18 | 79 |
| 2020 Marzo | 49 | 27 | 76 |
| 2020 Febrero | 76 | 35 | 111 |
| 2020 Enero | 61 | 56 | 117 |
| 2019 Diciembre | 88 | 34 | 122 |
| 2019 Noviembre | 88 | 36 | 124 |
| 2019 Octubre | 69 | 23 | 92 |
| 2019 Septiembre | 56 | 26 | 82 |
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| 2018 Noviembre | 284 | 19 | 303 |
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| 2018 Septiembre | 134 | 10 | 144 |
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| 2018 Julio | 69 | 8 | 77 |
| 2018 Junio | 79 | 13 | 92 |
| 2018 Mayo | 109 | 7 | 116 |
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| 2018 Marzo | 123 | 12 | 135 |
| 2018 Febrero | 106 | 7 | 113 |
| 2018 Enero | 89 | 9 | 98 |
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| 2017 Noviembre | 109 | 23 | 132 |
| 2017 Octubre | 72 | 11 | 83 |
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| 2016 Noviembre | 107 | 13 | 120 |
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| 2016 Mayo | 185 | 0 | 185 |
| 2016 Abril | 158 | 0 | 158 |
| 2016 Marzo | 103 | 0 | 103 |
| 2016 Febrero | 72 | 0 | 72 |
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