Cartas al Director: Comentarios breves sobre casos clínicos
Fracaso renal agudo secundario a rabdomiólisis por estatinas en una paciente nonagenaria. Lecciones a tener en cuenta
Acute kidney injury secondary to rhabdomyolysis in a nonagenarian patient taking statins. Lessons to be considered
Jose Maria Peña-Porta
, Alba Martinez-Burillo, Oscar Urbano-Gonzalo, Rafael Alvarez-Lipe
Autor para correspondencia
Servicio de Nefrología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
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Dos años después se sustituyó por rosuvastatina 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al presentar mal control, fármaco que siguió tomando, con normalización del colesterol posteriormente. Resto del tratamiento: combinación de telmisartán 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg con hidroclorotiazida 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, esomeprazol 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg e ibuprofeno 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que tomaba por artralgias. La creatinina sérica previa era de 1,55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Acude a urgencias por dolor lumbar derecho de aparición espontánea de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de evolución, sin irradiación, junto con oliguria, sin fiebre. Asociaba también debilidad muscular en extremidades inferiores.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración física por aparatos no detectó hallazgos destacables excepto disminución de los reflejos osteotendinosos en las extremidades inferiores.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Analítica al ingreso:</span> hemoglobina 13,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, glucosa 99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, creatinina 4,47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, urea 1,24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, albúmina 3,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, AST 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, ALT 165<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GGT 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, fosfatasa alcalina 93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, amilasa 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, colesterol total 117<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, ácido úrico 6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, sodio 138<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, potasio 2,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, cloro 90,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l, pH 7,45, pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H 26,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l; proteinuria: 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y CPK 9.612<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μ/l.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecografía abdominal:</span> riñones de tamaño y ecoestructura normal sin ectasia pielocalicial.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició fluidoterapia objetivándose progresiva recuperación de la función renal de modo paralelo a la completa normalización de las cifras de CPK y de las transaminasas. Al alta la creatinina era 1,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Ambulatoriamente 2 meses después: 1,44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente presentaba un cuadro de FRA asociado a rabdomiólisis. Por exclusión, este último proceso lo atribuimos a la ingesta de rosuvastatina, pues no se objetivó ninguna de las otras afecciones descritas que pueden producir el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A destacar la elevada dosis del fármaco que recibía la paciente, que era portadora de una ERC estadio 4 según las guías KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, con un FG basal CKD-EPI de 29,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min/1,73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como enseñanza a extraer, hay que recordar la importancia de estimar el FG en ancianos en el medio ambulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la ficha técnica de la rosuvastatina no se recomienda su uso con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/mto, y en los ancianos se indica empezar con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día. Es posible que al no haber estimado el FG mediante fórmulas, el auténtico estadio de ERC hubiese pasado desapercibido en los controles de atención primaria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se puede reflexionar sobre la discutible indicación de las estatinas como prevención primaria a los 85 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La particularidad de este caso es que la rabdomiólisis se presentó tras un largo periodo de exposición a las estatinas, sumando un total de 5 años, hecho con pocos precedentes en la literatura y del que se deduce que la complicación se puede producir en cualquier momento. La necrosis muscular ha sido descrita tras la terapia con ambos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Entre el 15-33% de los casos cursan con FRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. De estos, hasta un 37% requiere hemodiálisis. La mortalidad es del 5%, pero cuando se complica con FRA llega al 25%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de la toxicidad muscular no es del todo conocido. Las estatinas pueden interferir en la síntesis de la coenzima Q10 (CoQ10 o ubiquinona) involucrada en la producción de energía de las células musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica muscular se presenta normalmente en las primeras semanas o meses, pero como en nuestro caso, puede ocurrir en cualquier momento. En una serie que revisó 44 casos, la duración media del tratamiento antes de los síntomas fue de 6,3 meses (rango: 0,25-48). La resolución se produjo al suspender la medicación tras una media de 2,3 meses (rango: 0,25-14)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es destacable, también, la lista de otros fármacos que tomaba nuestra paciente: un antiinflamatorio no esteroideo, un antagonista de los receptores de la angiotensina y un diurético. Esta combinación es la que en la terminología anglosajona se ha denominado «Triple whammy» y que se ha asociado a mayor incidencia de FRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso es plausible que estos otros fármacos contribuyeran a la disminución del FG y a la presentación de la necrosis muscular.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, este caso ilustra la necesidad de la juiciosa evaluación de los riesgos y beneficios a la hora de prescribir fármacos a ancianos con ERC, que debe ser estadiada mediante la estimación del FG. La presentación de rabdomiólisis por estatinas se puede producir en cualquier momento de la evolución. La asociación con determinados fármacos puede potenciar su toxicidad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rhabdomyolysis: Pathogenesis, diagnosis, and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P.A. Torres" 1 => "J.A. Helmstetter" 2 => "A.M. Kaye" 3 => "A.D. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 10 | 14 |
| 2024 Octubre | 61 | 38 | 99 |
| 2024 Septiembre | 42 | 29 | 71 |
| 2024 Agosto | 55 | 60 | 115 |
| 2024 Julio | 46 | 20 | 66 |
| 2024 Junio | 58 | 39 | 97 |
| 2024 Mayo | 61 | 35 | 96 |
| 2024 Abril | 57 | 32 | 89 |
| 2024 Marzo | 45 | 32 | 77 |
| 2024 Febrero | 46 | 33 | 79 |
| 2024 Enero | 33 | 27 | 60 |
| 2023 Diciembre | 26 | 24 | 50 |
| 2023 Noviembre | 53 | 29 | 82 |
| 2023 Octubre | 56 | 27 | 83 |
| 2023 Septiembre | 76 | 30 | 106 |
| 2023 Agosto | 54 | 22 | 76 |
| 2023 Julio | 49 | 23 | 72 |
| 2023 Junio | 70 | 18 | 88 |
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| 2023 Febrero | 68 | 22 | 90 |
| 2023 Enero | 52 | 35 | 87 |
| 2022 Diciembre | 40 | 40 | 80 |
| 2022 Noviembre | 52 | 45 | 97 |
| 2022 Octubre | 46 | 38 | 84 |
| 2022 Septiembre | 42 | 31 | 73 |
| 2022 Agosto | 41 | 48 | 89 |
| 2022 Julio | 51 | 52 | 103 |
| 2022 Junio | 39 | 32 | 71 |
| 2022 Mayo | 47 | 36 | 83 |
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| 2022 Marzo | 49 | 48 | 97 |
| 2022 Febrero | 47 | 40 | 87 |
| 2022 Enero | 45 | 28 | 73 |
| 2021 Diciembre | 46 | 35 | 81 |
| 2021 Noviembre | 44 | 44 | 88 |
| 2021 Octubre | 42 | 41 | 83 |
| 2021 Septiembre | 45 | 40 | 85 |
| 2021 Agosto | 56 | 38 | 94 |
| 2021 Julio | 54 | 30 | 84 |
| 2021 Junio | 66 | 20 | 86 |
| 2021 Mayo | 71 | 43 | 114 |
| 2021 Abril | 144 | 59 | 203 |
| 2021 Marzo | 62 | 25 | 87 |
| 2021 Febrero | 67 | 36 | 103 |
| 2021 Enero | 45 | 27 | 72 |
| 2020 Diciembre | 46 | 20 | 66 |
| 2020 Noviembre | 45 | 19 | 64 |
| 2020 Octubre | 59 | 33 | 92 |
| 2020 Septiembre | 44 | 21 | 65 |
| 2020 Agosto | 55 | 27 | 82 |
| 2020 Julio | 43 | 22 | 65 |
| 2020 Junio | 57 | 24 | 81 |
| 2020 Mayo | 57 | 20 | 77 |
| 2020 Abril | 38 | 14 | 52 |
| 2020 Marzo | 50 | 21 | 71 |
| 2020 Febrero | 47 | 22 | 69 |
| 2020 Enero | 48 | 26 | 74 |
| 2019 Diciembre | 42 | 28 | 70 |
| 2019 Noviembre | 43 | 32 | 75 |
| 2019 Octubre | 40 | 19 | 59 |
| 2019 Septiembre | 40 | 25 | 65 |
| 2019 Agosto | 43 | 17 | 60 |
| 2019 Julio | 51 | 37 | 88 |
| 2019 Junio | 50 | 13 | 63 |
| 2019 Mayo | 60 | 19 | 79 |
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| 2019 Marzo | 52 | 36 | 88 |
| 2019 Febrero | 51 | 25 | 76 |
| 2019 Enero | 31 | 21 | 52 |
| 2018 Diciembre | 141 | 52 | 193 |
| 2018 Noviembre | 289 | 27 | 316 |
| 2018 Octubre | 173 | 14 | 187 |
| 2018 Septiembre | 107 | 9 | 116 |
| 2018 Agosto | 80 | 11 | 91 |
| 2018 Julio | 77 | 16 | 93 |
| 2018 Junio | 76 | 10 | 86 |
| 2018 Mayo | 101 | 13 | 114 |
| 2018 Abril | 116 | 16 | 132 |
| 2018 Marzo | 92 | 12 | 104 |
| 2018 Febrero | 73 | 8 | 81 |
| 2018 Enero | 87 | 12 | 99 |
| 2017 Diciembre | 77 | 10 | 87 |
| 2017 Noviembre | 61 | 15 | 76 |
| 2017 Octubre | 80 | 9 | 89 |
| 2017 Septiembre | 65 | 13 | 78 |
| 2017 Agosto | 40 | 13 | 53 |
| 2017 Julio | 69 | 14 | 83 |
| 2017 Junio | 62 | 17 | 79 |
| 2017 Mayo | 71 | 17 | 88 |
| 2017 Abril | 70 | 16 | 86 |
| 2017 Marzo | 54 | 4 | 58 |
| 2017 Febrero | 41 | 8 | 49 |
| 2017 Enero | 58 | 9 | 67 |
| 2016 Diciembre | 72 | 4 | 76 |
| 2016 Noviembre | 100 | 23 | 123 |
| 2016 Octubre | 118 | 17 | 135 |
| 2016 Septiembre | 151 | 14 | 165 |
| 2016 Agosto | 220 | 17 | 237 |
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| 2016 Junio | 159 | 0 | 159 |
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| 2016 Abril | 312 | 0 | 312 |
| 2016 Marzo | 202 | 0 | 202 |
| 2016 Febrero | 111 | 0 | 111 |
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| 2015 Diciembre | 78 | 0 | 78 |
| 2015 Noviembre | 64 | 0 | 64 |
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