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Caso clínico cerrado

Le presentamos a continuación el nuevo CASO CERRADO que publicamos en NefroPlus. Caso solicitado por los editores de nefroPLUS a un Servicio de Nefrología. Tras la exposición del caso se abre un periodo para comentar el mismo. Los comentarios se enviarán a través de la Web de NEFROLOGÍA, y se harán visibles tras su validación por parte de los editores. La fecha límite para el envío de comentarios es el 20-05-19

Sindrome febril persistente y neutropenia en paciente trasplantado renal.

Autores: R. Hernández-Gallegoa, F.F. Rodríguez-Vidigalb, J. Valladaresa, A. Calvo-Canob, R. Martínez Gallardoa, I. Cerezoa, S. Barrosoa, NR. Robles Pérez-Monteolivaa.

Servicio de Nefrologíaa. Servicio de Patología Infecciosab. Hospital Universitario de Badajoz.

INTRODUCCIÓN

Se presenta el caso de un paciente con un segundo trasplante renal que acude a urgencias por síndrome febril y síntomas inespecíficos.

CASO CLÍNICO

Paciente varón de 52 años de edad trasplantado renal que presenta síndrome febril y sensación disneica de 15 días de evolución, asociando disconfort abdominal, anorexia y pérdida de peso de 3 kg en dicho tiempo.

Antecedentes personales de hipertensión arterial (HTA), insuficiencia renal crónica (IRC) secundaria a glomerulonefritis focal y segmentaria. Primer trasplante renal de donante en muerte encefálica (ME) en 2002 que perdió tras siete años por nefropatía crónica del injerto; durante el mismo desarrolló neumonía por Rohodococus equi resuelta de forma satisfactoria. En 2015 recibió su segundo injerto renal de donante en ME con el que presentaba cuatro missmatches. Inducido con timoglobulina + prednisona + tacrolimus + micofenolato mofetil y tras postoperatorio satisfactorio, fue alta con creatinina sérica: 2 mg/dl (MDRD: 38 ml/min). En los dos años postrasplante desarrolló una meningitis secundaria a criptococo y dos neumonías adquiridas en la comunidad.

Acude a urgencias del hospital de referencia por los síntomas descritos, negando hemoptisis; destaca en la exploración física sequedad cutánea, tendencia a hipotensión arterial y saturación basal de oxígeno del 91%; en la auscultación pulmonar presenta hipofonesis en base izquierda y crepitantes secos bilaterales. Dados sus antecedentes infectológicos se solicita una tomografía de tórax urgente que presenta hallazgos radiológicos compatibles con neumonía basal bilateral (figura 1) e inicia tratamiento antibiótico empírico con trimetoprim/sulfametoxazol (160/800 mg cada 12h iv). Se determinan inmunoglobulinas séricas, niveles de inmunosupresor y PCR de CMV entre otros (Tabla 1).

Consultado con la Unidad de Patología Infecciosa, se amplía estudio: antígeno urinario de neumococo y legionella, antígeno criptococo, cultivo de esputo espontáneo (x2), antígeno de galactomanano, cultivos hematológicos básicos y para micobacterias, resultando todos negativos. Al tratamiento de inicio se añade ganciclovir (5 mg/kg cada 12h iv) y recibe una dosis de 35 gr de inmunoglobulina humana inespecífica ¿ Flebogamma ¿ por la hipogammaglobulinemia severa que presenta.

Pasada una semana el paciente no mejora de forma clara desde el punto de vista clínico y respiratorio, manteniéndose los reactantes de fase aguda elevados (PCR sérica pico: 206 mg/dl). Se detecta leucopenia a expensas de neutropenia severa (435 neutrófilos) por lo que se aísla al paciente, administración de factor estimulante de colonias granulocíticas (filgrastim 30 MU -300 microgramos- x 5 dosis) y reducción de dosis del antivírico y antibacteriano pautados. Se efectúa radiografía de tórax (figura 2 A y B) y se efectúa nuevo TAC (figura 3 A y B)

Tabla 1. Pruebas complementarias analíticas iniciales

Parámetro Resultado al ingreso Valores de referencia (adultos)
Hemoglobina (gr/dL) 9,9 13-17,5
Plaquetas (/mm3) 216000 150000-450000
Leucocitos (/mm3) 8100 4000-11000
VSG (mm/1a hora) 62 < 5
IgG/IgA/IgM (ml/dL) 284/169/43,5 600-1700/90-410/55-350
PCR sérica (mg/L) 123 0-5
PCR de CMV (UI/mL) 44000 Límite inferior de detección: 713
Niveles tacrolimus (ng/ml) 11,4 ---
PCR: proteína C reactiva. VSG: velocidad de sedimentación globular. CMV: citomegalovirus.


Figura 1. TAC tórax. Infiltrados bilaterales difusos en ambos campos pulmonares. Neumonía basal bilateral.


Figura 2. Radiografía de tórax. A: proyección posteroanterio. B: proyección lateral.


Figura 3. TAC tórax. A: lesión cavitada necrótica en lóbulo medio. B: neumonía basal bilateral en resolución radiológica.

CUESTIONES:

  • ¿Cuál es su diagnóstico?
  • ¿Qué tratamiento asociaría?

 


Respuestas

Manuel Polaina
06-MAY-19
Dado el grado tan severo de inmunosupresion y teniendo en cuenta que el paciente presenta enfermedad por cmv no se puede descartar como proceso pulmonar sobreañadido de hongos tipo aspergilus, dando lesión típica de aspergiloma;pero tampoco se podría descartar una infección por crípticoco
Armando Ruiz Perez
06-MAY-19
No descartaría tuberculosis a pesar de la negatividad del estudio y agregaría sarcoidosis por la afección casita da y también histoplasmosis o críptico sois que dan lesiones parecidas a la mostrada,en paciente inmunosuprimido.

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