Caso clínico cerrado

Paciente de 42 años de origen nigeriano, sin viajes fuera de España en los 5 años previos, con antecedentes personales de enfermedad renal crónica de origen no filiado en hemodiálisis durante 27 meses, hipertensión arterial grado 2 con buen control e infección por virus de hepatitis C con carga viral positiva pero sin alteración funcional y con una elastografía con bajo grado de fibrosis (0-1). Recibe trasplante renal de donante vivo ABO compatible y HLA idéntico. Su donante, un hermano de 54 años residente en Nigeria se había trasladado desde su país dos meses antes del trasplante para completar los estudios pre-donación no presentando contraindicaciones para la misma.

Dada la procedencia de donante y receptor las serologías habituales se ampliaron para incluir despistaje infeccioso de leishmaniasis, strongyloides (mediante ELISA), plasmodium (mediante PCR), schistosoma y HTLV-I-II. Los resultados se verificaron en dos ocasiones, tanto para donante como para receptor siendo en todos los casos negativos.

El trasplante evolucionó con función renal inmediata y creatinina al alta de 1.78mg/dL. La inmunosupresión se llevó a cabo con basiliximab, tacrolimus, prednisona y micofenolato para suspensión precoz de esteroides y minimización de la terapia a largo plazo. Como complicaciones en el pos-trasplante inmediato se detectó un seroma peri-injerto que fue drenado previo al alta y diabetes mellitus de novo con test de sobrecarga oral de glucosa normal pre-trasplante que requirió tratamiento con antidiabéticos orales.

A los 21 días del trasplante acude al Servicio de Urgencias por síndrome febril con tiritona, malestar general y postración, acompañado de cefalea de 48 horas de evolución y disuria leve. A la exploración física destacaba un injerto aumentado de tamaño con radiografía de tórax normal y sedimento urinario anodino. En la analítica, anemización (Hb 9,4 g/dl vs 12,6 g/dl), fórmula leucocitaria con desviación izquierda, plaquetopenia marcada (Plq 33000/mm3) con hiperbilirrubinemia y leve deterioro de función renal (Cr 2 mg/dl). Se realiza una ecografía doppler del trasplante donde se objetiva recidiva de la colección peri-injerto sin otros hallazgos de interés. Con todo esto ingresa con diagnóstico de posible sepsis secundaria a pielonefritis del injerto +/- colección sobreinfectada y para ampliar estudio de anemia hemolítica.

Se inició tratamiento con quinolonas y a pesar de tests de gripe, hemocultivos y urocultivo negativos el paciente empeora clínicamente con persistencia de picos febriles y tiritona franca así como mayor deterioro de la función del injerto.

En la siguiente analítica obtenida en planta se objetiva mayor anemización y trombopenia con aumento de LDH y Bilirrubina. El test de coombs directo fue negativo y la haptoglobina y el complemento normales. En este contexto se lleva a cabo un frotis sanguíneo.

Cuestiones:

¿Cuál es tu presunción diagnóstica?

¿Qué esperamos encontrar en el frotis sanguíneo?

¿Añadiría algo al screening o la metodología diagnóstica pre-trasplante?