Varón de 62 años, hipertenso y con fibrilación auricular crónica en tratamiento con edoxabán, exfumador y sin antecedentes renales conocidos, que acude a Urgencias por cuadro catarral, fiebre>38ºC. Tras las primeras 48 horas de ingreso, se interconsulta a Nefrología por fracaso renal agudo (FRA) severo.
Exposición del caso:
Consulta por disnea progresiva de mínimos esfuerzos, astenia intensa, mialgias generalizadas y fiebre de hasta 39 ºC con tiritona. Refiere tos seca y dolor torácico asociado.
Exploración inicial: Regular estado general, con constantes: presión arterial 110/70 mmHg, frecuencia cardíaca y respiratoria de 90 lpm y 16 rpm respectivamente, temperatura 38,2 ºC, saturación basal 92% en aire ambiente. La auscultación pulmonar muestra hipoventilación global, más marcada en hemitórax derecho, con crepitantes hasta campos medios. Resto de exploración física anodina. La radiografía de tórax con consolidación alveolar bilobar (lóbulo superior e inferior derechos. Con el diagnóstico de neumonía neumocócica ingresa en Neumología y se continua el tratamiento empírico iniciado desde Urgencias con ceftriaxona y azitromicina. La analítica inicial en Urgencias muestra: creatinina 1,39 mg/dL, iones normales, proteína C reactiva 36,9 mg/dL, procalcitonina 15,3 ng/mL, hemoglobina 14,1 g/dL (previa 16,3 g/d), leucocitos 8,25 x10³/µL con neutrofilia (85 %) y plaquetas 166 x10³/µL. Gasometría venosa: pH 7,42, pCO2 30 mmHg, HCO3¿ 19,5 mmol/L.
Evolución inicial: A las 48 horas del ingreso presenta deterioro brusco de la función renal: creatinina 5,73 mg/dL, con diuresis conservada (~1.500 mL/24 h) y valores de presión arterial de 158/66mmHg (no se registró ningún evento hipotensivo durante los días de ingreso). En el estudio inicial del FRA tampoco se detectó exposición reciente a contrastes iodados ni otros agentes nefrotóxicos. La ecografía renal con riñones normales sin hidronefrosis. El sistemático de orina muestra proteinuria 30 mg/dl y hematíes 2+ (sedimento con hematíes 264/ µL [v.r:0-12]. En la orina de 24 horas con proteinuria total 0,84 g/24.
Ante un FRA no oligúrico, desde Neumología solicitan valoración nefrológica. Se amplía estudio con autoinmunidad (ANA, ANCA, anti-MBG, anti-PLA2R), complemento y crioglobulinas: todo negativo. Inmunoglobuninas IgG 2.200 mg/dL (v.r:650-1600), IgA 10 mg/dL (v.r:40-350), IgM 57 mg/dL (v.r:50-300).
Preguntas a debate
¿Cuál es, en tu opinión, la causa más probable del fracaso renal agudo en este contexto?¿Podrías plantear un diagnóstico diferencial?
¿Qué otras pruebas de laboratorio adicionales podrían ayudar a orientación diagnóstica? ¿Realizaría biopsia renal de entrada con los datos clínicos y analíticos referidos?
Respecto a la anamnesis, ¿qué otra sintomatología habría que haber preguntado?
El tratamiento antibiótico establecido, ¿podría haber contribuido al daño renal o influirá en el desenlace del FRA? Consideraría algún otro tratamiento complementario en el FRA de este paciente
