Caso clínico cerrado

Autores: Rami Ghais Fernández, Mª Inés Pastore, Gera Andrea Latino García, Carlos M Hidalgo Ordoñez, M Josefa Martín Gago., Alfonso Pobes Martínez de Salinas. Área de Gestión Clínica de Nefrología Hospital Valle del Nalón, Asturias.

Paciente varón de 76 años en seguimiento en consultas externas de Nefrología debido a ERC G3aA3 (Creatinina basal 1-1,1 mg/dl y Cociente Albúmina/Creatinina 1.000 mg/g) atribuida en un principio a Nefroangioesclerosis. HTA de larga data (TA 140-150/70-80mmHg) bajo tratamiento con Olmesartán/Hidroclorotiazida 40/12,5 mg y Lercanidipino 10 mg.

En revisión programada de nuestra consultas externa se objetiva aumento significativo de proteinuria sin otra clínica acompañante (Cociente Albúmina/Creatinina 3500 mg/g; sistemático con proteinuria +4, hematuria +2 y sedimento con hematíes dismórficos de 39%) con función renal respetada (Creatinina 0,95 mg/dl Urea 34 mg/dl). Resto de la analítica normal, con iones en rango y ALBÚMINA sérica de 40.0 g/L (35.0 ¿ 52.0). El paciente no refiere clínica alguna. Exploración física sin hallazgos destacables sin edemas ni otros signo de sobrecarga hidrosalina. Rx sin condensaciones ni infiltrados.

Realizada ecografía abdominal, ambos riñones son de forma y tamaño normal para la edad. No se aprecia dilatación de los sistemas colectores. El espesor del cortex es normal así como la diferenciación córtico medular.

Se solicita analítica con autoinmunidad que depara IG G 12.1 g/L (7.0 - 16.0), IG A 2.56 g/L (0.7 - 4.0), IGM 0.91 g/L (0.4 - 2.3), C3 1.26 g/L (0.9 - 1.8), C4 0.333 g/L (0.1 ¿ 0.4) con Proteinograma normal, Ac MEMB. BASAL. GLOMERULO =1 U/mL).

Ante estos hallazgos se decide realizar una biopsia renal que se informa como: 12 glomérulos, 3 de ellos completamente esclerosados. En los preservados se observa un discreto engrosamiento de la membrana basal, lo que confiere a las luces capilares un contorno rígido. No se identifica aumento de la celularidad mesangial ni infiltrado inflamatorio ni semilunas. No hay signos de vasculitis y a nivel túbulo intersticial los túbulos muestran celularidad epitelial preservada sin signos de atrofia ni fibrosis.

En la inmunofluorescencia destaca IgG: +++ (tinción lineal en membrana basal glomerular). Resto de valores (IgA: - IgM: - C3: -C1Q: - C4: - Albúmina, Fibrinógeno, Cadenas ligeras Kappa y Cadenas ligeras Lambda) dentro de límites normales. Atrapamiento segmentario de C3 e IgM en áreas de esclerosis o cicatrices. Controles internos: Albúmina en MBT y MBG, C3 en vasos, IgA en casts tubulares.

PREGUNTA 1: ¿Cuál es su aproximación diagnóstica principal?

PREGUNTA 2: Dada la discordancia ente hallazgos analíticos y hallazgos histológicos ¿Qué otras pruebas complementarias podrían ayudar a establecer el diagnóstico de nuestro paciente?