Caso clínico cerrado

Autores: María Montesa Marín¹, Leticia Lluna Pérez², Liria Terrádez Más³, Tamara Malek Marín¹.

1. Servicio Nefrología, Hospital de Sagunto.
2. Servicio Medicina Interna, Hospital de Sagunto.
3. Servicio Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Mujer de 75 años que ingresa por anemia normocítica normocrómica sintomática, consistente en disnea de esfuerzo y presíncopes vasovagales, y diarrea acuosa sin productos patológicos de hasta 10 deposiciones al día, ambos de un mes de evolución. Asocia malestar abdominal intermitente. Niega hematuria macroscópica, vómitos en posos de café o melenas o rectorragia. Pérdida de peso intencionada de 13kg en un año. Talla 160cm, peso inicial 75kg.

Antecedentes personales:

• - Hipertensión arterial de 15 años de evolución en tratamiento con valsartan 320mg/día, amlodipino 10mg/día, doxazosina 8mg/día, con buen control.
• - Dislipemia en tratamiento con atorvastatina 20mg.
• - Diabetes mellitus tipo 2 de 25 años de evolución con Hb1Ac entre 5,6-7%. Sin retinopatía diabética. En tratamiento con empagliflozina 10mg.
• - Degeneración macular asociada a la edad, en tratamiento con anti-VEGF.
• - Impétigo ampolloso circunscrito a mucosa oral, 2 años sin lesiones.
• - Síndrome ansioso depresivo en tratamiento con sertralina 50mg.
• - Artrosis, tratada puntualmente con paracetamol, metamizol y tramadol.
• Glomerulonefritis C3. Diagnosticada mediante biopsia renal un año antes a raíz de deterioro de función renal subagudo (aumento de Creatinina de 1mg/dL a 2,3mg/dl en 1 año), proteinuria de 6,3gramos/día y microhematuria, por lo que se inició tratamiento con prednisona 60mg/día con descenso progresivo hasta suspender y micofenolato mofetil, consiguiendo reducción de la proteinuria a <0,5g/día. Por clínica de diarrea y anemia que requirió ingreso se descendió la dosis de MMF y posteriormente se sustituyó por ácido micofenólico. Dada la mejoría de la diarrea y aumento de hematuria y proteinuria de 8,5g/día se incrementó la dosis a 720mg/12h. Pendiente de resultados del estudio genético del complemento.
• - Anemia normocítica normocrómica en tratamiento con epoetina-alfa 6000UI quincenal y hierro oral (suspendido por diarrea), último control Hb 11,5g/dl (2,5 meses antes).
• - Histerectomía total y doble anexectomía 25 años antes.

Antecedentes familiares: padre fallecido por fracaso renal agudo en contexto de sepsis, primo de la rama materna con inicio de hemodiálisis a los 50 años (falleció por demencia con injerto normofuncionante), sobrina trasplantada renal a los 15 años (diagnóstico de LES), no hermanos, 3 hijos sanos, 1 hija con linfoma folicular.

En analítica destaca: Hb 5,1g/dL, Hematocrito 15,8%, VCM 89fL, HCM 29pg, plaquetas y leucocitos sin alteraciones, ferritina 343ng/ml, IST 46%. Bilirrubina, LDH, TSH, T4L, vitamina b12 y ácido fólico normales, función renal estable, coagulación bien. Proteína C Reactiva negativa, no alteraciones en la batería inmunológica, no discrasias sanguíneas, C3 y C4 no consumido. VIH, VHC, VHB negativos.

• - Radiografía de tórax: sin alteraciones.
• - Ecografía abdominal: riñones de tamaño, forma y ecogenicidad normal sin litiasis ni hidronefrosis. Hígado, vesícula, vía biliar, páncreas, bazo, vejiga y resto del examen abdominopélvico sin alteraciones.
• - PCR SARS-CoV-2: negativo.
• - Coprocultivo: Se aisla flora fecal.
• - Examen parasitológico (x3): no se observan huevos ni quistes.
• - Antígenos Astrovirus, Adenovirus, Rotavirus y Norovirus negativos.
• - Clostridium difficile: toxina y antígeno negativo
• - Calprotectina: 1.245ug/g peso seco (elevada).

1. ¿Qué diagnóstico diferencial os planteáis?

2. ¿Qué otras pruebas solicitaríais? ¿añadiríais algo más a la anamnesis?

3. ¿Qué manejo terapéutico plantearíais?