Caso clínico cerrado

Autores: Rómulo Loayza, Diego Barbieri, Dolores Sánchez de la Nieta, Ataulfo González, Andrés Melo Jose Herrero, Ana I. Sánchez-Fructuoso

Servicio de Nefrología
Servicio de Hematología
Hospital Universitario Clínico San Carlos

Correspondencia: sanchezdelanieta@senefro.org

Varón de 55 años, con diagnóstico de endocarditis infecciosa sobre válvula mitral nativa, derivado a nuestro hospital para tratamiento quirúrgico. Como antecedentes: hipertensión arterial, enfermedad renal crónica secundaria a estenosis de la unión pielo-ureteral bilateral, con nefrectomía izquierda, en tratamiento sustitutivo renal en hemodiálisis domiciliaria mediante fístula arterio-venosa humerocefálica derecha, pauta de 6 sesiones a la semana de 180 minutos, hiperparatiroidismo secundario grave con paratiroidectomía y autoimplante en miembro superior.

Sigue tratamiento con dexketoprofeno, colchicina, omeprazol, atenolol, renvela, mastical, resincalcio, no seguía tratamiento con hierro parenteral ni agentes estimuladores de la eritropoyesis.

Ingresa en el servicio de cardiología, hemodinámicamente estable y con febrícula, con soplo sistólico en foco mitral sin datos de sobrecarga hídrica. Dentro de las pruebas complementarias: ecocardiograma transesofágico con vegetación de gran tamaño a nivel del velo posterior de la válvula mitral, con perforación de dicho velo, condicionando insuficiencia mitral severa con indicación de cirugía. Hemocultivos al ingreso, positivos para Enterococo faecalis y proteus, se inicia antibioterapia con ceftriaxona y ampicilina. Datos analíticos al ingreso: Hb 8,5 g/dl, VCM 87,6 fl, HCM 28 pg, Plaquetas 233 10^3/μl, Leucocitos 7,4 10^3/μl, Na 137 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Ca 8,9 mg/dl, P 2,9 mg/dl.

Seis días después del ingreso, se realiza sustitución de válvula mitral. A los 14 días de la cirugía, presenta deterioro clínico con dolor abdominal, náuseas y vómitos, con elevación de reactantes de fase aguda, PCR 162 mg/l y procalcitonina 1,3 ng/ml. En TC abdominal presenta isquemia mesentérica, signos de sufrimiento de asas de yeyuno y perforación; se decide tratamiento conservador. A las 24 horas el paciente continúa con deterioro clínico y se realiza cirugía de urgencia, laparotomía con resección en bloque de 60 cm de yeyuno, con posterior ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a shock séptico con inestabilidad hemodinámica y requerimiento de soporte vasoactivo. Durante dicho ingreso se inicia nutrición parenteral total con un volumen de 2500 ml al día. Presenta buena evolución en UCI y tras cuatro días se traslada a planta, con Hb 7,4 g/dl, VCM 93,2 fl, HCM 29,5 pg, Na 139 mmol/l, K 3,6 mmol/l, P 4,9 mg/dl, se decide transfundir 1 concentrado de hematíes (CH) y se intensifican sesiones de hemodiálisis (aumentamos tiempo a 210 minutos) por importante sobrecarga hídrica. Control a las 48 horas con Hb 8,2 g/dl, Na 135 mmol/l, K 3,4 mmol/l, Ca 8 mg/dl, P 2,5 mg/dl. Posteriormente, al cuarto día tras salida de UCI, durante la sesión de hemodiálisis, presenta marcada debilidad en miembros superiores y astenia, con analítica: Hb 6,5 g/dl, VCM 90 fl, HCM 27 pg, Plaquetas 429 10^3/μl, Na 136 mmol/l, K 3,5 mmol/l, P 0,8 mg/dl. Se transfunden 2 CH, control a las 24 horas, Hb 6,3 g/dl, VCM 90,3 fl, HCM 29,5 pg, Na 137 meq/l, K 4,6 meq/l, Ca 7,8 mg/dl, P 1 mg/dl, reticulocitos 5,14% (valor normal 1-2%), LDH 698 UI/l.

¿Qué otras pruebas complementarias solicitaría?

¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales?