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Caso clínico cerrado

Le presentamos a continuación el nuevo CASO CERRADO que publicamos en NefroPlus. Caso solicitado por los editores de nefroPLUS a un Servicio de Nefrología. Tras la exposición del caso se abre un periodo para comentar el mismo. Los comentarios se enviarán a través de la Web de NEFROLOGÍA, y se harán visibles tras su validación por parte de los editores. La fecha límite para el envío de comentarios es el 20-06-22

Consulte aquí la resolución al caso

Anemia aguda en paciente en hemodíalisis

Autores: Rómulo Loayza, Diego Barbieri, Dolores Sánchez de la Nieta, Ataulfo González, Andrés Melo Jose Herrero, Ana I. Sánchez-Fructuoso

Servicio de Nefrología
Servicio de Hematología
Hospital Universitario Clínico San Carlos

Correspondencia: sanchezdelanieta@senefro.org

Varón de 55 años, con diagnóstico de endocarditis infecciosa sobre válvula mitral nativa, derivado a nuestro hospital para tratamiento quirúrgico. Como antecedentes: hipertensión arterial, enfermedad renal crónica secundaria a estenosis de la unión pielo-ureteral bilateral, con nefrectomía izquierda, en tratamiento sustitutivo renal en hemodiálisis domiciliaria mediante fístula arterio-venosa humerocefálica derecha, pauta de 6 sesiones a la semana de 180 minutos, hiperparatiroidismo secundario grave con paratiroidectomía y autoimplante en miembro superior.

Sigue tratamiento con dexketoprofeno, colchicina, omeprazol, atenolol, renvela, mastical, resincalcio, no seguía tratamiento con hierro parenteral ni agentes estimuladores de la eritropoyesis.

Ingresa en el servicio de cardiología, hemodinámicamente estable y con febrícula, con soplo sistólico en foco mitral sin datos de sobrecarga hídrica. Dentro de las pruebas complementarias: ecocardiograma transesofágico con vegetación de gran tamaño a nivel del velo posterior de la válvula mitral, con perforación de dicho velo, condicionando insuficiencia mitral severa con indicación de cirugía. Hemocultivos al ingreso, positivos para Enterococo faecalis y proteus, se inicia antibioterapia con ceftriaxona y ampicilina. Datos analíticos al ingreso: Hb 8,5 g/dl, VCM 87,6 fl, HCM 28 pg, Plaquetas 233 10^3/μl, Leucocitos 7,4 10^3/μl, Na 137 mmol/l, K 4,5 mmol/l, Ca 8,9 mg/dl, P 2,9 mg/dl.

Seis días después del ingreso, se realiza sustitución de válvula mitral. A los 14 días de la cirugía, presenta deterioro clínico con dolor abdominal, náuseas y vómitos, con elevación de reactantes de fase aguda, PCR 162 mg/l y procalcitonina 1,3 ng/ml. En TC abdominal presenta isquemia mesentérica, signos de sufrimiento de asas de yeyuno y perforación; se decide tratamiento conservador. A las 24 horas el paciente continúa con deterioro clínico y se realiza cirugía de urgencia, laparotomía con resección en bloque de 60 cm de yeyuno, con posterior ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI) debido a shock séptico con inestabilidad hemodinámica y requerimiento de soporte vasoactivo. Durante dicho ingreso se inicia nutrición parenteral total con un volumen de 2500 ml al día. Presenta buena evolución en UCI y tras cuatro días se traslada a planta, con Hb 7,4 g/dl, VCM 93,2 fl, HCM 29,5 pg, Na 139 mmol/l, K 3,6 mmol/l, P 4,9 mg/dl, se decide transfundir 1 concentrado de hematíes (CH) y se intensifican sesiones de hemodiálisis (aumentamos tiempo a 210 minutos) por importante sobrecarga hídrica. Control a las 48 horas con Hb 8,2 g/dl, Na 135 mmol/l, K 3,4 mmol/l, Ca 8 mg/dl, P 2,5 mg/dl. Posteriormente, al cuarto día tras salida de UCI, durante la sesión de hemodiálisis, presenta marcada debilidad en miembros superiores y astenia, con analítica: Hb 6,5 g/dl, VCM 90 fl, HCM 27 pg, Plaquetas 429 10^3/μl, Na 136 mmol/l, K 3,5 mmol/l, P 0,8 mg/dl. Se transfunden 2 CH, control a las 24 horas, Hb 6,3 g/dl, VCM 90,3 fl, HCM 29,5 pg, Na 137 meq/l, K 4,6 meq/l, Ca 7,8 mg/dl, P 1 mg/dl, reticulocitos 5,14% (valor normal 1-2%), LDH 698 UI/l.

¿Qué otras pruebas complementarias solicitaría?

¿Cuáles son sus diagnósticos diferenciales?


Respuestas

Lourdes Omaira Salazar Rondo
17-JUN-22
Solicitar lámina periférica, bilirrubinas y haptoglobina; la anemia hemolitica podría haber sido causada por la hipofosfatemia grave o por la prótesis valvular.
Wilmer Guzman Ventura
17-JUN-22
Solicitaría bilirrubinas fraccionadas, haptoglobina y frotis sanguíneo. El diagnóstico sería anemia hemolítica de causa mecánica por prótesis valvular.
Evangelina Merida Herrero
12-JUN-22
A parte de las causas múltiples de anemia q tiene este paciente( ERC, inflamación, fármacos q pueden favorecer el sangrado digestivo¿), creo q la anemizacion aguda se debe a anemia hemolitica por hipofosforemia grave, tb puede haber un componente de hemolisis por la válvula. Pediría extensión de sangre periférica y haptoglobina. Y completaría con estudio de perfil feérico, Vit B 12 y cólico, así como hormonas tiroideas.
Sara Anaya Fernández
08-JUN-22
Yo solicitaría un frontis y bilirrubina, hay aumento de LDH. Podría tratarse de una anemia hemolítica por hipofosfatemia. Tiene niveles de fósforo muy disminuidos en sangre (0.8 y 1 MG/dl) . Estaba solo nutrido con nutrición parenteral, entiendo que adaptada a ERC y en por tanto con bajo contenido de fósforo. Esto junto con la intensificación de las dosis de diálisis ( y desconozco si con alguna técnica continua en el ingreso en UCI) ha podido ocasionar hipofosfatemia y la consiguiente hemólisis intradialisis. En la siguiente diálisis probaría a dializale mientras se infunde fósforo intravenoso. Igualmente aumentaría los apartes de fósforo en la nutrición parenteral
Alejandro M.
04-JUN-22
Yo pensaría en hacer diagnóstico diferencial entre una anemia por su ERC (es normocítica-normocrómica y no estaba en tratamiento con estimulantes de eritropoyesis, además de que al ingreso ya llama la atención un descenso de la hemoglobina) o bien un sangrado en el contexto de la cirugía (tal vez favorecido por defectos de la coagulación en el contexto de su ERC). Incluso podría tratarse una combinación de ambos. Para ello terminaría el estudio con ferritina, bilirrubina, índice de saturación de la transferrina y estudio de coagulación; además de las pruebas de imagen/endoscópicas pertinentes para descartar un sangrado post-quirúrgico.
Eugenia
02-JUN-22
Solicito sangre oculta en heces Diagnóstico Hemorragia digestiva superior secundaria a AINES

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