Caso clínico cerrado

Autores: C. Gilabert Brotons, E. Martínez Cantó, M. Díaz Cuevas, M. Perdiguero Gil, F.J. Pérez Contreras. Servicio de Nefrología. Hospital General Universitario de Alicante.

Mujer de 43 años sin antecedentes familiares ni personales de interés, y sin tratamiento habitual. Consulta por fiebre, dolor en fosa renal derecha y síntomas miccionales. En la exploración física destaca presión arterial 180/131mmHg, temperatura 38.9ºC y puño percusión renal derecha positiva. En la analítica presenta Cr 1.06mg/dl (Cr basal 0.6mg/dl), PCR 13.4mg/dl, hemograma e ionograma normal, y en el sedimento se observa leucocituria y bacteriuria.

Se solicitan hemocultivos, urocultivo y se inicia tratamiento intravenoso con Ceftriaxona 2g y Dexketoprofeno 50mg. Ante la mejoría sintomática, es dada de alta desde urgencias, con diagnóstico de pielonefritis aguda derecha en tratamiento con Cefixima 400mg/12h y Dexketoprofeno 25mg/8h oral.

La paciente regresa cuatro días después por persistencia del dolor en fosa renal derecha, asociado a náuseas, vómitos, disminución de la diuresis y dolor plantar que le dificulta la deambulación. A la exploración física presenta presión arterial 116/74 mmHg, frecuencia cardiaca de 76 lpm, signos meníngeos negativos y lesiones purpúricas dolorosas en ambas plantas. La analítica muestra esta vez Cr 8mg/dl, urea 168mg/dl, PCR 20mg/dL (referencia laboratorio 100ng/mL (referencia laboratorio 10mg/dL, fibrinógeno 666mg/dL, LDH 2.116 U/L y dímero D elevado con coagulación normal. Se realiza estudio de sangre periférica que no muestra esquistocitos (< 1%). No se dispone de orina por anuria de la paciente. Se solicita ecografía nefrourológica, en la que se observan riñones de tamaño normal, sin datos de uropatía obstructiva. En el hemocultivo previo, se aísla un Escherichia coli.

Ante el cuadro clínico de fracaso renal agudo anúrico en el contexto de la sepsis de origen urinario y tóxico por los AINEs, se inicia antibioterapia de amplio espectro y se decide ingreso en unidad de críticos para monitorización. La paciente permanece hemodinámicamente estable, con fluidoterapia intensiva, sin precisar aminas. Se amplía el estudio con TC abdominal sin contraste que muestra una litiasis en vejiga, ausencia de colecciones ni dilatación de la vía urinaria. El estudio de autoinmunidad, serologías, hipercoagulabilidad y test de Coombs son negativos. La actividad Adamts13 es normal. En el ecocardiograma no se objetivan imágenes de vegetaciones sobre válvulas.

Debido a la ausencia de mejoría de la función renal y la persistencia de anuria a pesar de la expansión con volumen, se canaliza vía temporal femoral y se realiza primera sesión de hemodiálisis convencional a las 12 horas del ingreso. Inicialmente, se continúan sesiones de hemodiálisis según necesidades metabólicas y de volumen. Posteriormente, la paciente comienza con diuresis progresiva alcanzando hasta > 2 litros diarios, por lo que sale a planta de Nefrología con turno de hemodiálisis fijo lunes, miércoles y viernes. Dada la evolución clínica de la paciente y tras el resultado de las pruebas complementarias, se sospecha una necrosis tubular aguda secundaria al cuadro séptico exacerbado por el consumo de AINEs. Sin embargo, ante la ausencia de mejoría de la función renal a pesar de mantener buenas diuresis, se decide realizar biopsia renal diagnóstica-pronóstica a las dos semanas del ingreso hospitalario.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

CUESTIONES:

• En base a las imágenes de la biopsia renal, ¿cuál es el diagnóstico más probable?
• ¿Hubiera solicitado alguna otra prueba, previo a la biopsia, para llegar al diagnóstico?
• ¿Solicitaría algún estudio genético de cara al trasplante renal? ¿Cuál?