Documento de consensoDocumento de consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónicaConsensus document for the detection and management of chronic kidney disease☆
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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es un importante problema de salud pública. Según los resultados del estudio Epidemiología de la insuficiencia renal crónica en España (EPIRCE), diseñado para conocer la prevalencia de la ERC en España y promovido por la Sociedad Española de Nefrología (SEN), con el apoyo del Ministerio de Sanidad y Consumo, el 9,24% de la población adulta sufre algún grado de ERC1. El 6,83% de la población presenta una disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60
Enfermedad renal crónica: definición y epidemiología
Todas las guías consultadas4, 5, incluidas las actuales guías Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012, publicadas en enero de 20136, han confirmado la definición de ERC (independientemente del diagnóstico clínico) como la presencia durante al menos 3 meses de:
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Filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2.
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O lesión renal.
La lesión renal se puede poner de manifiesto directamente a partir de alteraciones histológicas en la biopsia renal, o indirectamente por la
Estimación del filtrado glomerular
La concentración de creatinina sérica no se debería utilizar como única prueba para evaluar la función renal, siendo el FG la mejor herramienta para hacerlo. El cálculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina (medición de la concentración de creatinina en suero y orina de 24 h) presenta una serie de inconvenientes, como son la sobreestimación del FG y la problemática que supone la recogida de orina de 24 h tanto para el paciente como para los laboratorios. La medida del aclaramiento de
Definición de progresión de la enfermedad renal crónica
La tasa media de disminución anual del FG es muy variable, siendo mayor en pacientes con proteinuria importante, DM o HTA.
Predictores de progresión
Los factores predictores de progresión renal se muestran en la tabla 5 5, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27.
Criterios de derivación a nefrología (fig. 1)
La derivación a nefrología se hará teniendo en cuenta el estadio de ERC, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal, el grado de albuminuria, la presencia de signos de alarma, la comorbilidad asociada y la situación funcional del paciente3, 5, 28 (fig. 1).
En líneas generales se deberán remitir al especialista en nefrología los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73 m2 (excepto > 80 años sin progresión renal, albuminuria < 300 mg/g).
Según filtrado glomerular:
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Todos los pacientes con FGe < 30 ml/min/1,73
Monitorización y seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica
La frecuencia de la monitorización y las visitas de los pacientes con ERC se muestra en la tabla 6. En cualquier caso, es necesario individualizar estos criterios generales.
En cada revisión en atención primaria se recomienda:
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Controlar la PA y ajustar el tratamiento. Objetivo de PA < 140/90 mm Hg. En pacientes con proteinuria (CAC > 300 mg/g), se recomiendan cifras próximas a 130/80 mm Hg. En pacientes de edad avanzada esta medida será objeto de una prudente y cuidada individualización32. Evitar
Prevención de la nefrotoxicidad
Una vez que el paciente es diagnosticado de ERC lo más importante es evitar que esta evolucione, y para ello tendremos que conocer que existen fármacos usados en la práctica diaria, y más concretamente en estos pacientes, que pueden provocar empeoramiento de esta entidad. Por otra parte, el uso de contrastes intravenosos de una manera indiscriminada y sin preparación previa puede provocar la nefropatía inducida por contraste. Por ello hay que evitar el uso de nefrotóxicos y minimizar el efecto
Ejercicio físico
Como norma general, se recomienda realizar 30-60 min de ejercicio moderado de 4 a 7 días por semana. Cuando la enfermedad renal está establecida el ejercicio debe adaptarse a la capacidad física de cada paciente.
Dieta
Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse para evitar sobrepeso u obesidad, pero también según la función renal del paciente y la existencia de otros factores de riesgo en los que esté indicada alguna restricción específica.
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ERC 1-3: solo se recomiendan dietas hiposódicas en
Hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica: objetivos de tratamiento5,32,36
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En pacientes con ERC el objetivo del tratamiento antihipertensivo es triple: reducción de la PA, reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares y enlentecimiento de la progresión de la ERC.
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En pacientes con ERC y un CAC < 30 mg/g se recomienda un objetivo de control de la PA ≤ 140/90 mm Hg. Si el CAC es ≥ 30 mg/g se sugiere un objetivo más estricto, con PA ≤ 130/80 mm Hg, tanto en pacientes con DM como sin DM.
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Se aconsejan como fármacos de primera elección aquellos que bloqueen las acciones del
Conflicto de intereses
Alberto Martínez-Castelao:
Asesorías a Amgen, Boehringer-ing, Abbvie, Roche y honorarios por conferencias a Amgen, Abbvie, Boeringer/Lilly, Esteve, Shire, Novartis, Roche.
Dr José Luis Górriz:
Ha recibido honorarios por haber dado charlas de las siguientes compañías: Abbvie, Astra-Zeneca, Boehringuer-Lilly, Merck, Sharp & Dohme, Novartis, y Laboratorios Dr Esteve.
Javier Escalada:
Asesorías a Abbott, MSD, Sanofi.
Honorarios por conferencias: Almirall, AstraZeneca, BMS, Lilly/Boehringer, MSD, Novo
Agradecimientos
Agradecimientos a laboratorios Esteve y Abbvie por el apoyo logístico en el proyecto.
Bibliografía (76)
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Este Documento también se ha publicado en: Atención Primaria: http://dx.doi.org/10.1016/j.aprim.2014.09.001
Hipertensión y Riesgo vascular: http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2014.06.004
Endocrinología y Nutrición: http://dx.doi.org/10.1016/j.endonu.2014.06.003