Se entiende por enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) los estadios cuatro y cinco de la enfermedad renal crónica (ERC). Se define, por tanto, como la ERC que cursa con descenso grave del filtrado glomerular (FG)(< 30 mL/min)1. La ERCA es un problema sanitario y de salud pública debido a su prevalencia y coste asistencial, y condicionado esencialmente por la elevada morbilidad cardiovascular2,3. Con datos derivados de las últimas estimaciones en prevalencia de ERC en España, podría haber alrededor de 100.000 personas en la fase ERCA4.

Ante este contexto, en el último tiempo se han ido desarrollando en nuestro país las unidades ERCA (UERCA), unidades multidisciplinares de atención para los pacientes con ERCA con el objetivo de ofrecer un cuidado integral, mayor calidad de vida, mejorar la supervivencia y disminuir la morbilidad en esta fase de la enfermedad. De hecho, en el Documento Marco sobre Enfermedad Renal Crónica (ERC) dentro de la Estrategia de Abordaje a la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud de 2015, se remarca entre sus objetivos específicos para garantizar una buena atención al paciente con ERC, ofrecer soporte al paciente ERCA en todos los hospitales con consulta de Nefrología, y en la medida de sus posibilidades, establecer una consulta ERCA con estructura específica5. Entre los objetivos específicos de esta consulta o UERCA se identifican6-10: detectar precozmente la enfermedad renal progresiva, prevenir y tratar las complicaciones de la ERCA (anemia, alteraciones del metabolismo mineral, malnutrición, acidosis, etc.), tratar la comorbilidad asociada (hipertensión, dislipemia, tabaquismo…), retrasar la progresión de la ERCA hasta la necesidad de tratamiento renal sustitutivo (TRS), informar al paciente de las posibilidades de TRS o de terapia conservadora, preparar al paciente de manera programada para recibir la opción terapéutica más apropiada a sus necesidades, sea tratamiento conservador o TRS, o establecer medidas para analizar la calidad asistencial de estos pacientes.

En la Revista de Nefrología de la SEN, en una publicación en el 2008, se reconoce como objetivo principal de las UERCA el cuidado integral del paciente con ERCA y como propósitos parciales prioritarios: 1) Objetivos asistenciales (referencia precoz, retrasar progresión, etc.); 2) Programas de inclusión al paciente, con formación o educación progresiva en autocuidados, y 3) Análisis de calidad asistencial con seguimiento de indicadores biológicos, de inicio programado de diálisis, y de calidad de vida y satisfacción del usuario10. En la revisión de otros documentos nacionales e internaciones, puede identificarse como mejora la definición de estándares sobre la estructura y la organización de las UERCA11-13. En diversas publicaciones se objetiva la gran variabilidad en la organización de los procesos de la ERCA14,15, y se señalan como mejorables la designación de recursos, procesos y resultados de las UERCA16.

La valoración metódica, basada en la evidencia y el control de calidad que implica cumplir con estándares predeterminados17 se plantea como una necesidad para mejorar la atención del paciente ERCA. Algunas sociedades científicas, tanto en el entorno nacional como en el europeo, han desarrollado programas de acreditación en su propio cuerpo de conocimiento. Ejemplos de estas iniciativas son las de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)18, European Clinical Research Infraestructura Network(ECRIN)19, Sociedad Española de Coloproctología (AECP)20, Sociedad Española de Neurología (SEN)21, criterios de acreditación de servicios de urgencias de hospitales22, etc. La acreditación es un método para mejorar la organización y los resultados de un servicio con el concurso de un organismo acreditador que valora la actividad, comparándolos con unos estándares predeterminados23. En la figura 1 se ilustra un ejemplo general de un proceso de acreditación. La medición y monitorización de los estándares tienen como propósitos documentar la calidad de la atención sanitaria, establecer comparaciones (benchmarking), apoyar la acreditación, permitir la mejora de la atención sanitaria, y dar apoyo a profesionales, gestores y decisores sanitarios. Los estándares pueden ser derivados de la literatura y estar basados en la evidencia o, ante la falta de evidencia científica, pueden ser determinados por un panel de expertos y/o profesionales sanitarios en un proceso de consenso basado en su propia experiencia. En este sentido, desde la SEN, se han desarrollado diversas iniciativas de calidad a lo largo del tiempo en otros aspectos de la especialidad24-27.

Figura 1.

Descripción gráfica de un proceso de acreditación general.

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Respecto a la atención del paciente ERCA, el grupo de trabajo en ERCA de la SEN ha trabajado en publicaciones sobre la estructura y funcionamiento de las UERCA. Sin embargo, no se ha llevado a cabo hasta ahora un intento sistematizado de desarrollo de estándares de calidad e indicadores para la atención del paciente ERCA, así como un proceso de acreditación.

Ante este contexto, desde el grupo de trabajo de ERCA de la SEN, se lleva a cabo este trabajo con el objetivo de mejorar la atención a los pacientes ERCA a través de la definición de estándares de calidad para el funcionamiento de las UERCA. Dichos estándares están basados en la literatura, en el consenso por un grupo de trabajo de expertos y a través de una encuesta a un amplio número de especialistas de nefrología y profesionales de enfermería con experiencia en UERCA españolas.

Inicialmente, con el objetivo de prestar asesoramiento y guiar los trabajos a desarrollar durante el proyecto, se formó un grupo de trabajo compuesto por nueve miembros del grupo de trabajo de ERCA de la SEN. Todos los miembros del grupo de trabajo son especialistas de nefrología y cuentan con experiencia en el abordaje del paciente ERCA en UERCA. Así mismo, varios de los miembros de este grupo tienen también experiencia en la acreditación de unidades de tratamiento renal sustitutivo, así como conocimiento específico en las distintas opciones de tratamiento renal sustitutivo (hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal). Todo el grupo de trabajo colaboró, participó y garantizó la correcta ejecución de las fases del proyecto.

En una primera fase se conformó una propuesta de estándares de calidad sobre el funcionamiento de las UERCA a través de la consulta de principales fuentes de referencias: documentación correspondiente a las UERCA de los distintos Servicios de Nefrología que forman parte del grupo de trabajo, guías científicas de la SEN2,26-30, Documento Marco del Ministerio sobre la Enfermedad Renal Crónica5, guías internacionales31. Esta propuesta de estándares fue revisada y ajustada por el grupo de trabajo a través de reuniones presenciales y no presenciales. También se contó con la opinión de representantes de la Organización Nacional de Trasplante (ONT), la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN) y de los pacientes a través de la Asociación para la Lucha contra las Enfermedades Renales (ALCER), mediante entrevistas telemáticas. De esta manera, quedó recogida una propuesta inicial de estándares de calidad para el funcionamiento de una UERCA. Los estándares se agruparon en cinco bloques (fig. 2): 1) Requisitos generales de las UERCA; 2) Recursos materiales y humanos; 3) Procesos; 4) Derechos y seguridad del paciente; 5) Resultados. El grupo de trabajo validó esta propuesta inicial de estándares y valoró cada uno de ellos como obligatorio o recomendable. Se determinó que un estándar era obligatorio si al menos el 50% de los miembros del grupo de trabajo lo consideraba como obligatorio, y se determinó que un estándar era recomendable cuando menos del 50% de los miembros del grupo de trabajo lo consideraba como obligatorio.

Figura 2.

Cinco bloques de estándares para el funcionamiento de una UERCA.

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En una segunda fase, a partir de la propuesta inicial de estándares, se diseñó una encuesta para conocer la idoneidad de cada estándar a través de la recogida de opinión de especialistas de nefrología y personal de enfermería. El objetivo de esta encuesta fue tener una amplia valoración externa de expertos que evaluase la propuesta inicial de estándares del grupo de trabajo. Para ello, se invitó a participar vía correo electrónico a un total de 121 especialistas de nefrología y personal de enfermería del territorio nacional con experiencia de trabajo profesional en UERCA y que forman parte de la SEN y SEDEN. La selección de dichos expertos se realizó con base en recomendaciones de los miembros del grupo de trabajo. Todos los profesionales invitados recibieron el mismo correo electrónico tipo en el que se les informaba del proyecto, se les indicaba el objetivo de la encuesta y se les facilitaba un vínculo de acceso a la encuesta con las instrucciones correspondientes. Se permitió acceso a la encuesta desde el mismo día que se enviaron las invitaciones, 16 de julio de 2018, hasta el 26 de septiembre de 2018. Durante este tiempo se enviaron periódicamente recordatorios vía correo electrónico para la cumplimentación de la encuesta.

La encuesta estaba conformada por dos partes. Por un lado, se realizaron preguntas para identificar cada profesional (perfil profesional, hospital, Comunidad Autónoma, correo electrónico) y conocer el grado de actividad en cada UERCA consultada (número de pacientes atendidos en la UERCA/año, y criterio de derivación a UERCA según FG (mL/min/1,73 m2). Se establecieron cuatro categorías según el volumen de pacientes atendidos (0-99, 100-200, 201-300, 301-500) y criterio de derivación por FG empleado en el centro (15-19, 20-24, 25-29, > 30). Por otro lado, se consultó sobre sobre la pertinencia, naturaleza y posibles modificaciones de cada uno de los estándares de la propuesta inicial consensuada por el grupo de trabajo. De esta manera, para cada uno de los 82 estándares se formularon tres preguntas: 1) ¿Considera apropiado incluir este estándar en el manual? (pertinencia). Se solicitó respuesta cerrada a dos opciones: «Sí» y «No». 2) ¿Considera que debe ser «obligatorio» para obtener la acreditación de calidad o por el contrario es «recomendable»? (naturaleza). Se solicitó respuesta cerrada a dos opciones: «obligatorio» y «recomendable». 3) ¿Desea añadir algún comentario adicional al respecto? (modificaciones). Se solicitó respuesta en campo de texto abierto. La totalidad de la encuesta se desarrolló en la plataforma 123FormBuilder®.

Tras terminar el plazo para responder a la encuesta, en una tercera fase, se procedió a analizar los resultados de las respuestas obtenidas. Por un lado, se analizaron la tasa de respuesta de los participantes y los resultados en relación al número de pacientes atendidos en la UERCA/año y el criterio de derivación a UERCA según FG, con el objetivo de conocer la carga de actividad asistencial. Por otro lado, se realizó el análisis de la idoneidad de cada estándar con el objetivo de ajustar la propuesta de estándares. Para este análisis se consensuó con el grupo de trabajo los criterios de valoración para cada una de estos aspectos. Respecto a la pertinencia del estándar, se determinó que un estándar era incluible en el manual si al menos el 80% de los participantes consideraba adecuado incluirlo; si esta valoración era menos del 80% se determinó que el estándar no era incluible. En relación a la naturalidad del estándar, se determinó que un estándar era obligatorio si al menos el 50% de los participantes lo consideraba como obligatorio, y se determinó que un estándar era recomendable cuando menos del 50% de los participantes lo consideraba como obligatorio. Respecto a las posibles modificaciones, se registraron comentarios para la mayoría de los estándares, y se analizaron con el objetivo de mejorar la definición de cada estándar.

Finalmente, tras obtener los resultados del análisis, se presentaron las conclusiones al grupo de trabajo en una reunión de trabajo con el objetivo de consensuar, acorde a su experiencia y a los resultados del análisis de la encuesta, la propuesta final de estándares de calidad para el funcionamiento de una UERCA. Esta propuesta final sirvió de base y se agregó, posteriormente, en un documento final que contó con la aprobación de representantes de SEN, SEDEN, ONT y ALCER para su publicación.

Tras el trabajo desarrollado en la primera fase a través de la revisión de la literatura de referencia, las aportaciones de representantes de sociedades científicas (SEN, SEDEN, ONT) y una asociación de pacientes (ALCER) y, el ajuste realizado por el grupo de trabajo se identificó un total de 82 estándares de calidad para el funcionamiento de una UERCA. De estos estándares, 12 (14,6%) hacen referencia a requisitos generales de la UERCA, 13 (15,8%) se relacionan con los recursos materiales y humanos, 25 (30,4%) están directamente vinculados con los procesos de la UERCA, 14 (17%) se asocian con los derechos y seguridad del paciente y 18 (21,9%) con resultados. Además, el grupo de trabajo clasificó 52 (63,4%) estándares como obligatorios y 30 (36,5%) estándares como recomendables (tabla 1).

Con relación a los resultados de la encuesta, de los 121 profesionales sanitarios invitados a participar (especialistas de nefrología y personal de enfermería), aceptaron y completaron toda la encuesta un total de 95 (78,5%). De éstos, 80 de los participantes fueron especialistas de nefrología y 15 profesionales de enfermería, obteniéndose una variada representación de profesionales de la geografía española como se muestra en la tabla 2. Atendiendo al universo de los 121 profesionales invitados, se considera que con un nivel de confianza del 95%, con una precisión del 5%, y asumiendo una proporción esperada del 50%, que los resultados son representativos con un tamaño de muestra de 93 participantes. Con relación al número de pacientes atendidos en la UERCA/año y el criterio de derivación a la UERCA según FG, los participantes indicaron que el volumen de pacientes atendidos en las UERCA se sitúa usualmente por encima de los 100 pacientes (fig. 3) y que el criterio de derivación se sitúa por regla general por debajo de 25-29 mL/min/1,73 m2 de FG (fig. 4).

Figura 3.

Volumen de pacientes atendidos por UERCA al año. Número y porcentaje de respuestas de los participantes para cada categoría (0-99, 100-200, 201-300, 301-500).

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Figura 4.

Criterio de remisión a consulta ERCA según el valor del FG en mL/min/1,73 m2. Número y porcentaje de respuestas de los participantes para cada categoría (15-19, 20-24, 25-29, > 30).

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Respecto a la valoración de los 82 estándares propuestos por el grupo de trabajo, los participantes de la encuesta valoraron 68 (82,9%) como apropiados para incluir en un manual de estándares y 14 (17,07%) como no pertinentes de incluir en un manual de estándares. De estos 68 estándares, 37 (54,4%) fueron valorados como obligatorios y 31 (45,5%) como recomendables (tabla 3). En la tabla 4 se recoge la definición para cada estándar con el detalle de su valoración sobre su pertinencia de inclusión en un manual y su naturaleza, obligatoria o recomendable. Para la redacción de los estándares, se inicia con «se debe» cuando se consideró obligatorio y se inicia con «se recomienda» cuando es recomendable. Por otro lado, se propusieron modificaciones y mejoras de redacción de la definición de los estándares. Estas consideraciones se valoraron para ajustar posteriormente la redacción en la elaboración del manual de los estándares.

Tras estos resultados, el grupo de trabajo en una reunión de trabajo, con base en su experiencia, ajustó la propuesta final de estándares de calidad para el funcionamiento de una UERCA a 70 estándares. Este resultado final queda agregado y recogido en el documento Manual de Estándares Proyecto de Acreditación Unidades ERCA32.

La SEN, desde hace años, ante la prioridad sanitaria que supone la ERC, ha trabajado en la mejora de la atención al paciente ERCA a través del desarrollo de unidades multidisciplinares de atención, UERCA1. La implantación de estas unidades se ha impulsado también en el ámbito internacional14. Sin embargo, tanto en la literatura española e internacional, se observa variabilidad en la organización y funcionamiento de estas unidades14-16.

Ante ello, este trabajo constituye el primer intento por describir estándares de funcionamiento de las UERCA en España con relación a aspectos generales de organización, recursos (materiales y humanos), procesos, seguridad del paciente y resultados. Las aportaciones del grupo de trabajo del proyecto, representantes de sociedades científicas y las valoraciones por un amplio panel de expertos del ámbito nacional permiten establecer una serie de criterios para la configuración y óptimo desarrollo de una Unidad ERCA.

La definición de estándares en el bloque de resultados permite realizar una medición sistemática y análisis de indicadores de calidad que aportan información clave para monitorizar de manera objetiva la actividad asistencial en la UERCA e identificar mejoras en la gestión del servicio. De esta forma, se pretende impulsar la consecución de objetivos de una UERCA de acuerdo con la definición de estándares acorde al consenso de los expertos y a la evidencia científica disponible.

Por ello, una UERCA debe, entre otras cosas, promover que todos los pacientes reciban información adecuada previamente a la elección de TRS, y que la indicación de su TRS se produzca de manera programada. También, se recomienda que los pacientes que comienzan con hemodiálisis tengan fístula arteriovenosa madura realizada y que se promueva el porcentaje de pacientes que comienzan con diálisis peritoneal.

Por otro lado, se considera que desde la UERCA se deben recoger, analizar y responder las reclamaciones escritas recibidas por parte de los pacientes y familiares, estableciendo un plan de mejora con base en estas respuestas21. En esta línea, se recomienda también realizar y analizar una encuesta de satisfacción anual a todos los pacientes y establecer planes de mejora a partir de los resultados obtenidos21,35.

Como todos los estudios, hay fortalezas y limitaciones. A pesar, de la intención e interés por contactar a la totalidad de los nefrólogos que se dedican a la ERCA, esto no ha sido posible y existe la posibilidad de que exista algún sesgo. Esta encuesta se basa en la percepción/opinión de especialistas de nefrología y personal de enfermería sobre cómo debería ser la estructura, recursos, procesos, seguridad y resultados del paciente, por tanto, probablemente estén muy conectados sus resultados con la práctica diaria de las UERCA españolas, y en algún caso se podrá distanciar del aspecto más formal de documentos y/o fuentes de conocimiento más estructuradas. Otra posible debilidad es que en algún momento no se haya entendido la formulación del indicador y exista una mala interpretación, como en el caso de establecer la elegibilidad de los tratamientos que no se ha juzgado como obligatoria. Además, se reconoce la necesidad de trabajar en próximos estudios en la definición de estándares enfocados a la evaluación de aspectos clínicos, además de aquellos más relacionados con la optimización del proceso asistencial. Por otro lado, se insta también a evaluar en siguientes trabajos la factibilidad de consecución de los estándares. Si bien, las valoraciones reportadas permiten establecer un primer balance de estándares obligatorios y recomendados como punto inicial de partida para llevar a cabo el desarrollo de acciones con relación al funcionamiento de una UERCA. Además, en esta valoración se tiene que resaltar la representación de pacientes a través de la Asociación para la Lucha contra las Enfermedades Renales (ALCER) y la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), partes claramente interesadas en la atención centrada en el paciente y la claridad y falta de sesgos en los flujos de entrada a las diversas opciones de TSR.

En conclusión, el presente trabajo ha permitido configurar una primera propuesta de estándares para el funcionamiento de una UERCA. Tras un posterior trabajo y revisión de estos estándares por el grupo de trabajo, se delimitaron 70 estándares de calidad, recogidos en la primera versión del documento, Manual de Estándares Proyecto de Acreditación Unidades ERCA33. La primera versión de este manual, supone un primer acercamiento para avanzar hacia la mejora de calidad de las UERCA, estableciendo un marco de partida que disminuya la variabilidad entre los diferentes centros en el desarrollo de las UERCA y ofrezca a los pacientes ERCA las mismas oportunidades de atención, independientemente de donde sean atendidos. Si bien, la definición de los estándares de este manual se entiende como un proceso abierto, por el cual se reconoce la posibilidad de poder requerir la disminución, aumento o redefinición de estándares acorde a la aparición de nuevas evidencias o necesidades de la práctica clínica.

Se ha contado con la financiación de la empresa Baxter SL® para llevar a cabo la encuesta de opinión que se analiza en el presente estudio.

Los autores declaran no tener ningún conficto de intereses.