Artículo especialRecomendaciones para el abordaje multidisciplinar del complejo esclerosis tuberosaRecommendations for the multidisciplinary management of tuberous sclerosis complex
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Introducción
El complejo esclerosis tuberosa (CET) es una enfermedad rara (1/6.000-8.000), hereditaria, multisistémica y con un amplio espectro fenotípico.
El protocolo diagnóstico-terapéutico adecuado del CET precisa de coordinación entre múltiples especialidades pediátricas y del adulto: obstetricia, genética, neurología, nefrología, urología, cardiología, oftalmología, psiquiatría, dermatología, odontología, neumología y radiología.
Las presentes recomendaciones responden a la necesidad de proporcionar
Diagnóstico clínico complejo esclerosis tuberosa
El CET es una enfermedad con gran variabilidad de expresión fenotípica. No se conoce ningún hallazgo presente en todos los pacientes ni signo patognomónico de esta enfermedad. El diagnóstico viene determinado por la presencia de criterios clínicos definidos en consensos de expertos (tabla 2): se definen 11 criterios mayores y 6 criterios menores1 que determinan 2 situaciones diagnósticas:
- •
Diagnóstico definitivo: presencia de 2 criterios mayores o un criterio mayor y al menos 2 menores
- •
Diagnóstico
Estudio y asesoramiento genético
El CET sigue un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia prácticamente completa y expresividad variable.
El diagnóstico del CET es fundamentalmente clínico, pero la detección de una mutación patógena en TSC1 o TSC2 confirma el diagnóstico1.
En un 10-25% de los casos no se logra identificar mutación, lo cual no excluye el diagnóstico1. El estudio genético es útil para la confirmación precoz del diagnóstico, la prevención de complicaciones y el asesoramiento genético preciso1.
Manifestaciones neurológicas
Las manifestaciones neurológicas aparecen en un 85% de los pacientes con CET. La epilepsia afecta a un 80-96% de los casos, seguida de diversas manifestaciones cognitivo-conductuales como trastorno de conducta (40-50%), trastorno por déficit de atención e hiperactividad (30-55%), autismo (25-50%), déficit intelectual (30%) y distimia o ansiedad (20-50%). La neuropatología muestra túberes corticales y líneas de migración radial en sustancia blanca en el 70-90%, nódulos subependimarios en el
Manifestaciones renales
La afectación renal del CET consiste en angiomiolipomas (AML), quistes y tumores. Los AML renales son tumores benignos formados por vasos anómalos, tejido muscular liso inmaduro y adipocitos12. Suelen ser bilaterales y múltiples, pueden detectarse por ecografía, tomografía computarizada (TC) o RM y su incidencia aproximada en el CET es del 55-75% en función de la edad12. El riesgo de rotura y hemorragia espontánea se relaciona generalmente con el tamaño del AML, siendo especialmente frecuente
Manifestaciones pulmonares
El daño pulmonar característico en pacientes con CET es la linfangioleiomiomatosis (LAM), que también puede presentarse de forma esporádica. Se caracteriza por la proliferación de células musculares lisas atípicas en el intersticio pulmonar y por la destrucción del tejido en forma de quistes. Conlleva pérdida progresiva de la función pulmonar y, en fases avanzadas, hipoxemia. Ocurre más frecuentemente en mujeres, afectando al 30-50% de las mismas. Un valor en sangre del factor de crecimiento
Manifestaciones cardiovasculares
La mitad de los pacientes con CET tienen uno o más rabdomiomas cardiacos20. Son tumores localizados en las paredes ventriculares y/o septo interventricular y son más frecuentes en genotipos TSC2. Pueden ser sintomáticos cuando por su tamaño o localización causan obstrucción intracardiaca, arritmias supraventriculares o ventriculares o, raramente, bloqueo auriculoventricular. Se observan fácilmente por ecocardiografía, técnica diagnóstica de elección, aunque en algunos pacientes pueden ser
Manifestaciones dermatológicas y dentales
Las lesiones cutáneas suelen ser un signo guía en el diagnóstico del CET1, 22. Las máculas hipomelanóticas son el signo cutáneo más precoz y frecuente (95%) del CET. Debe haber 3 o más lesiones > 5 mm de diámetro. La presencia de un mechón blanco (poliosis) en el cuero cabelludo equivale a una de estas lesiones. Los angiofibromas son 3 o más pápulas eritematosas que aparecen en la zona central de la cara sobre los 3 años y aumentan su expresividad clínica paulatinamente. Son el segundo signo
Otras manifestaciones
Lesiones oculares: Los hamartomas retinianos afectan al 30-50% de los pacientes con CET y son un criterio mayor en caso de 2 o más lesiones. La lesión típica en «palomita de maíz» es fácilmente reconocible en la papila, pero son más frecuentes las formas planas semitransparentes localizadas en la retina media y en el polo posterior. La mayoría de las lesiones permanecen estables y son asintomáticas. No obstante, se han descrito casos de crecimiento y malignización23. Las manchas acrómicas
Aspectos prácticos del tratamiento del complejo esclerosis tuberosa con inhibidores de mTOR
La conferencia internacional de consenso sobre CET de 201216 reconoció el uso de los inhibidores de mTOR en el tratamiento de la enfermedad. El documento de consenso propone la utilización de inhibidores de mTOR como tratamiento de primera línea del SEGA y AML renales y recomienda su uso en la LAM pulmonar. También menciona la evidencia preliminar de la utilidad de los inhibidores de mTOR en el tratamiento de tumores de otros tejidos, angiofibromas faciales, epilepsia y trastornos
Transición del paciente pediátrico con complejo esclerosis tuberosa a la edad adulta
Los pacientes afectos de CET precisan un seguimiento multidisciplinar en un hospital pediátrico y que continúe en una unidad de adultos referente en esta enfermedad. En la práctica nos encontramos con la dificultad para identificar unidades de adultos con experiencia en CET, resultando de todo ello la pérdida de continuidad en el seguimiento integral de estos pacientes a lo largo de su vida. Tanto los pacientes como las familias se sienten muchas veces desorientados, desprotegidos al dejar
Conflicto de intereses
AM y RT recibieron honorarios de Novartis Farma por testimonio de expertos y conferencias.
Bibliografía (30)
- et al.
Tuberous sclerosis complex diagnostic criteria update: Recommendations of the 2012 Iinternational Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference
Pediatr Neurol
(2013) - et al.
Germ-line mosaicism in tuberous sclerosis: How common?
Am J Hum Genet
(1999) - et al.
Tuberous sclerosis
Lancet
(2008) - et al.
Neurological and neuropsychiatric aspects of tuberous sclerosis complex
Lancet Neurol
(2015) - et al.
Predictors of seizure freedom after surgical management of tuberous sclerosis complex: A systematic review and meta-analysis
Epilepsy Res
(2013) - et al.
Tuberous sclerosis associated neuropsychiatric disorders (TAND) and the TAND Checklist
Pediatr Neurol
(2015) - et al.
Renal angiomyolipomata
Kidney Int
(2004) - et al.
Everolimus for angiomyolipoma associated with tuberous sclerosis complex or sporadic lymphangioleiomyomatosis (EXIST-2): A multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled trial
Lancet
(2013) - et al.
Tuberous sclerosis complex surveillance and management: recommendations of the 2012 International Tuberous Sclerosis Complex Consensus Conference
Pediatr Neurol
(2013) - et al.
Serum vascular endothelial growth factor-D prospectively distinguishes lymphangioleiomyomatosis from other diseases
Chest
(2010)
The US experience with lung transplantation for pulmonary lymphangioleiomyomatosis
J Heart Lung Transplant
Diagnosis and management of fetal cardiac tumors: A multicenter experience and review of published reports
J Am Coll Cardiol
Efficacy and safety of everolimus for subependymal giant cell astrocytomas associated with tuberous sclerosis complex (EXIST-1): A multicentre, randomised, placebo-controlled phase 3 trial
Lancet
Everolimus treatment of refractory epilepsy in tuberous sclerosis complex
Ann Neurol
Our experience with pediatric epilepsy surgery focusing on corpus callosotomy and hemispherotomy
Epilepsia
Cited by (7)
Updated International Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria and Surveillance and Management Recommendations
2021, Pediatric NeurologyCitation Excerpt :The previous guidelines8 have been translated into 17 languages, and in Portugal these were accepted as care standards for TSC and formally adopted by the National Ministry of Health. Several additional international groups have published their approach to implementing the previous guidelines from 2012179-181; these articles may serve as manuals for regions of similar size, economies, and/or health systems. Local medical providers and specialists may also need to adapt specific recommendations in such circumstances as best as they are able while continuing efforts to remedy and overcome these barriers for the optimal treatment of their patients.
Tuberous sclerosis complex in a third level hospital: Need for integral management
2019, Medicina ClinicaRecommendations for the management of renal involvement in tuberous sclerosis complex
2020, NefrologiaCitation Excerpt :The greatest risk of bleeding is with a size larger than 4 cm or microaneurysms >5 mm, so patients with these characteristics need to have treatment.21 In view of the chronic and recurrent nature of these tumours, all treatment will aim to preserve renal function as far as possible.4 In acute haemorrhage, the treatment of choice is transarterial embolization,21 which has an efficacy of 93%.22
Ablative laser CO<inf>2</inf>in facial angiofibroma due to tuberous sclerosis
2019, Anales de la Facultad de Medicina
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Ambos autores han contribuido por igual en el presente manuscrito.