La búsqueda identificó un total de 720 referencias (PubMed: 447, Embase: 245, Scopus: 22, Web of Science: 1 y CINAHL: 5). Tras la lectura de títulos y resúmenes, se seleccionó un total de 103 referencias para el siguiente paso de evaluación de texto completo, a fin de garantizar que los artículos cumplían con todos los criterios de elegibilidad. Finalmente, tras identificar un artículo por referencias cruzadas, en esta revisión se incluyeron 11 artículos: ocho sobre comparación de la efectividad y tres sobre coste (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de flujo.

ref: referencias.

(0.26MB).

Todos los estudios incluidos sobre efectividad han sido realizados en los EE. UU. Tres artículos compararon la efectividad de las organizaciones según su lucratividad, e incluyeron pacientes de la cohorte del registro renal de EE. UU. de Medicare que recibieron diálisis en los años 200318, 2005-200819 y 201020. El número de pacientes fue de 170.13018, 150.64219 y 366,01120, respectivamente, una vez aplicados criterios de inclusión distintos; de ellos, un 9% recibía asistencia en centros no lucrativos. Los modelos multivariantes mostraron que los pacientes tratados en centros con ánimo de lucro mostraron una mayor tasa relativa de hospitalización, en concreto, un 15% (intervalo de confianza [IC] 95%: 13-18%; p < 0,001)19 (principales causas: fallo cardíaco [37%] y la sobrecarga de volumen [15%]) y un 17,5% más de días ingresados en relación con los tratados en centros no lucrativos (error estándar 4,8; p < 0,001)18. Además, Brunelli (2014)20 comparó tasas de hospitalización y mortalidad, incluyendo 366.011 y 34.029 pacientes en centros con y sin ánimo de lucro, respectivamente; no encontró diferencias significativas ni en mortalidad (p = 0,64), ni en hospitalizaciones (p = 0,69).

Por otro lado, se han encontrado cuatro artículos que comparaban los resultados en salud de los pacientes en función de si recibían atención en centros dependientes de la asociación de veteranos (VA) o en servicios externalizados. Así, se ha podido concluir que los pacientes atendidos en centros de la VA mostraron una mayor probabilidad de recibir atención nefrológica previa a la diálisis y disponer de una FAV, aunque presentaban un mayor ingreso hospitalario y con mayor duración y menor acceso al trasplante de riñón, en relación con los pacientes atendidos en centros externalizados21–24.

Erickson (2018)25 evaluó en EE. UU. la asociación entre la competencia en los mercados de diálisis y niveles de hospitalización y mortalidad. La competencia se midió mediante el índice Hirschman-Herfindahl (IHH), que oscila entre 0 y 1, donde una menor puntuación representa una mayor concentración de proveedores y, por tanto, mayor competencia. Se analizó una muestra de 632.734 pacientes procedentes de 3.379 centros de diálisis entre 2001 y 2011, siendo el índice IHH medio de 0,48. Tras ajustar por diferentes variables, se encontró que una reducción de 0,2 unidades en IHH se asoció con una disminución significativa en las hospitalizaciones 2,9 por 100 paciente/año, es decir, un incremento de la competencia entre proveedores conlleva beneficios para los pacientes. Competencia que, sin embargo, no se asoció con la mortalidad (tabla 1).

Un informe de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitaria de Andalucía analizó la diferencia en costes entre las modalidades de hemodiálisis hospitalaria (HDH) (n = 256 pacientes) y la hemodiálisis concertada (HDC) (n = 226). El coste total anual, por paciente y año, ascendió a 45.395,40 € en HDH vs. 38.815,77 € en HDC. Esta diferencia se explica principalmente por la estructura mucho más compleja existente en el hospital respecto a los centros donde se realiza la diálisis concertada, y que supone un incremento sobre los costes directos de 6.718,52 € y 2.573,03 € en cada una de las modalidades. Costes directos, por su parte, muy similares en la HDH y HDC, con 38.676,88 € y 36.062,74 €, respectivamente3.

Un estudio de costes multicéntrico, dos de titularidad pública y cuatro concertados, obtuvo un coste medio de 40.136 €; oscilando entre 33.130 € y 45.370 € en el caso de los centros concertados, y entre 46.254 € y 44.486 € para los centros públicos26. Se encontró una distribución similar entre los tipos de centros, salvo en gasto en personal que era del 37,3% del total en los públicos y del 27,7% del total en los concertados. Por el contrario, otros gastos (transporte, gestión o mantenimiento) fue mayor en los centros concertados con un 24,4% vs. 17,1% de aquellos de titularidad pública.

En el estudio de Conde-Olasagasti (2017)27 se estimó el coste del programa de la diálisis en Toledo para los años 2012 y 2013. El coste total del tratamiento fue de 15.778.360 €, del que un 40,1% correspondía al tratamiento de diálisis, un 21,2% a carga hospitalaria (cirugía mayor ambulatoria, consultas externas y visitas a urgencias), un 20,3% a farmacia, un 10,1% a transporte y un 7,5% en concepto de apoyo (sesiones de HD no programadas, entrenamiento en DP o atención a imprevistos en el hospital de día). Así, el coste el coste por paciente y año de la HDH fue de 53.289 € vs. los 44.971 € de la HDC. La comparativa de los diferentes componentes de coste permite observar que la principal diferencia de costes entre una y otra modalidad está en lo que se denomina carga hospitalaria, o gastos derivados de la asistencia médica directa (HDH 9.599 € vs. HDC 6.721 €), seguido del coste de la diálisis (HDH 27.289 € vs. HDC 24.653 €). La parte de coste que el transporte, la farmacia o el apoyo supone en el total de coste de cada modalidad no presentó diferencias importantes entre la HD hospitalaria o concertada (tabla 1).

En la tabla 2 se muestran las tarifas públicas de los servicios de diálisis de las diferentes Comunidades Autónomas28–46, observándose un amplio margen temporal en las fechas de publicación de las tarifas entre junio 2011, en Castilla y León, y marzo del 2019, en Murcia. El precio público osciló entre los 393,42 € por sesión de hemodiálisis de La Rioja y 132,5 € de la sesión de hemodiálisis en Andalucía (año 2015). Además de la variabilidad entre las tarifas de las diferentes regiones, una vez actualizados los importes al 2020 mediante el índice de precios al consumo (IPC), se observa una diversidad notable en la denominación del concepto y tipo de diálisis, con un amplio rango de opciones terapéuticas que van desde la «sesión de HD» del País Vasco o Castilla y León, al detalle de cinco diferentes tipos de HD que publica Aragón.

Cabe destacar que se han encontrado dos revisiones sistemáticas que evaluaban la calidad de la asistencia sanitaria de multitud de servicios de centros dependientes de los VA. Estas dos revisiones concluyen que, en general, la atención sanitaria en los centros dependientes de la VA (por ejemplo, Medicare, Medicaid) es buena o mejor que aquella atención proporcionada por los centros no dependientes de la VA o externalizados50,51.

En términos de seguridad en la atención, no se encontró ningún artículo que evaluara diferencias en distintos ámbitos de la prestación de la diálisis. En un estudio de 201752, realizado en un centro hospitalario español, se revisaron todas las sesiones de HD en dos meses (2.149 en la unidad hospitalaria y 2.125 en el centro periférico), detectándose un 11,8% de eventos adversos (EA) en la unidad hospitalaria (un 12,9% de alta severidad) vs. un 9,2% en el centro periférico (un 1% de alta severidad). Los EA más frecuentes fueron la hipotensión, en ambos casos, seguidos de coagulación del circuito extracorpóreo y problemas de la FAV (unidad hospitalaria) y problemas relacionados con la punción de la FAV y coagulación del circuito extracorpóreo (en centro periférico).

Roderick et al. (2005)6 preguntó al personal de enfermería la incidencia de EA observada en las últimas seis semanas a 368 pacientes en HDC. Se halló un 37,5% de pacientes sin evento adverso importante, y de los 551 eventos adversos identificados los más frecuentes fueron: hipotensión (48,8%), otros (32,1%) y problemas de acceso (15,3%). Estos resultados están en consonancia con el estudio de Arenas (2017)53 que encontró una proporción de eventos adversos en una unidad de HDC del 25,8%, siendo los más frecuentes la hipertensión (42,7%) y la hipotensión (27,5%).

Balhara (2012)54 realizó una encuesta a 906 nefrólogos de EE. UU. sobre el tiempo que dedicaban a educar a sus pacientes en estadio 4 de la ERC. Estimado en 20 min, el tiempo ideal dedicado a la educación del paciente sobre el trasplante renal, uno de los resultados halló que solo el 43% de los profesionales afirmaban invertir ese tiempo. Además, se encontró que aquellos centros con ánimo de lucro mostraban estadísticamente un menor tiempo de dedicación a la educación (riesgo relativo [RR] = 0,89), counseling (RR = 0,58), discusión sobre el trasplante (RR = 0,58), implicación de los familiares (RR = 0,57), frente a aquellos sin ánimo de lucro. Este resultado tiene especial relevancia, ya que la formación de los pacientes es un elemento clave para la autonomía de los pacientes y el autocuidado55 e incide directamente en los resultados de las técnicas y la satisfacción del paciente.

Relacionado con la satisfacción de los pacientes respecto a la atención recibida, se hallaron dos trabajos6,56. En ambos se encontró una mayor satisfacción de los pacientes en HD en centros concertados, siendo significativamente mayor en aquellas dimensiones relacionadas con la hostelería, el aspecto del centro y la información recibida por el personal sanitario.

La equidad y la continuidad asistencial se muestran como elementos clave para obtener los máximos resultados en salud de los pacientes en diálisis, siendo fundamental la coordinación entre los centros concertados y sus hospitales de referencia, que permitan homogeneizar criterios de actuación, cartera de servicios o técnicas, procedimientos, etc.8

En España, aún no se disponen de evaluaciones sistemáticas e independientes de las distintas formas de gestión, que permitan orientar las estrategias de organización y gestión futuras57. Destacar que el fomento de la competencia entre centros (con independencia de la forma jurídica de gestión) podría ofrecer mejoras25; competencia que no puede surgir de manera espontánea, dadas las características de cuasimonopolio que poseen los centros sanitarios en sus zonas de influencia, sino que debe ser generada en la licitación de los servicios (en el caso de la gestión privada) y por la comparación de resultados de eficiencia y calidad asistencial en el funcionamiento de los centros57. Así, los resultados en salud de los pacientes en diálisis no deberían estar condicionada por la titularidad (pública o privada) de los centros sanitarios.

La gran variabilidad entre las tarifas de las Comunidades Autónomas podría explicarse por las diferencias en los conceptos incluidos o diferentes metodologías para su cálculo, aunque también porque no estén reflejando los costes reales del tratamiento58. Un estudio realizado en Galicia concluyó que los conciertos de HD generaban un valor añadido (crecimiento económico y puestos trabajo) para el área sanitaria, muy superior a los conciertos de DP59. Este resultado pone de manifiesto la necesidad de realizar una evaluación más exhaustiva y que incluya diferentes dimensiones y perspectivas, siendo el análisis de decisión multicriterio una metodología novedosa que permite realizar la evaluación con una perspectiva más holística y transparente.

El tratamiento de la enfermedad renal tiene un elevado impacto en los sistemas sanitarios; así, el porcentaje del gasto sanitario osciló entre el 1,3 y 3% del gasto sanitario total, siendo mayor en los países con menores ingresos, representando estos pacientes tan solo el 0,02-0,03% de la población general1,60. En 20 años se estima que un tercio de la población tendrá ≥ 65 años, lo que podrá verse traducido en un aumento de la prevalencia de pacientes en TSR del 41% en las próximas dos décadas61. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de utilización de estrategias que logren disminuir la carga económica de la ERC, mediante programas de prevención de la progresión de la enfermedad, junto a la promoción de la DP62. Así, la coexistencia en España de centros públicos y concertados, la variabilidad en la prestación de las técnicas de diálisis y la escasa evidencia sobre si la externalización del TSR supone una forma adecuada de reducir los costes del tratamiento, ponen de manifiesto la necesidad de dedicar esfuerzos y medios a la investigación comparativa de resultados para la aplicación de estrategias que redunden en una mejora de la atención a la enfermedad renal crónica, dentro de las estrategias de las enfermedades crónicas63–65.