La diálisis peritoneal (DP) es un método de terapia renal sustitutiva (TRS) usada hace más de 50 años, y tiene como mecanismo principal de funcionamiento el uso de la membrana peritoneal para remoción de solutos, escorias nitrogenadas y ultrafiltración1. Es considerada una terapia de fácil manejo, con pequeñas complicaciones. Su uso está bien indicado para la mayoría de los pacientes y para algunos autores es considerado el método de elección en población pediátrica2.
La DP permite autonomía, flexibilidad y mejor calidad de vida comparada con la hemodiálisis (HD)1. Mendes-Durán menciona que es usada en algunos países como México por más del 56% de los pacientes con necesidad de TRS3. Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) son una población con alta prevalencia de comorbidades, mala calidad de vida relacionada con la salud y dependencia funcional4.
Relatamos la experiencia de un paciente de 20 años, con mielomeningocele e hidrocefalia al nacimiento, sometido a cirugía para implante de derivación ventrículo-peritoneal (DVP) (fig. 1). Cursó con vejiga neurogénica y ureterohidronefrosis bilateral, múltiples episodios de infección del tracto urinario y estenosis uretral por uso prolongado de catéter urinario de permanencia. Culminó desenvolviendo ERC e inicio de TRS a los 15 años (HD).
Durante 4 años tuvo varias fístulas arteriovenosas y se le realizaron implantes de catéteres vasculares de corta y larga permanencia, que resultaron en trombosis y estenosis de venas centrales. Le fue realizada una ampliación vesical (Mitrofanoff) y derivación urinaria externa continente, para posterior trasplante renal. Evolucionó con falencia de acceso vascular para HD y le fue insertado catéter Tenckhoff (fig. 2) e iniciado DP, procedimiento realizado sin complicaciones infecciosas/neurológicas por 6 meses.
La DP es importante para la sobrevida de los pacientes con ERC y con dificultad de acceso vascular, sobre todo como puente hasta el trasplante renal5, aunque todavía está subutilizada como primera opción, y tal disparidad puede ser atribuida a la falta de información y dificultad de acceso. Las condiciones socioeconómicas también pueden influir en la decisión de iniciar la HD6.
Existe cierto consenso sobre las contraindicaciones absolutas a la realización de DP, como la presencia de múltiples adherencias, cirugías abdominales previas, hernias, infecciones y procesos neoplásicos locales2. La presencia de dispositivos generó discusiones sobre la efectividad y la seguridad de la DP. Según Dolan et al. en Estados Unidos hasta el año 2000 la prevalencia de pacientes con hidrocefalia y válvula de drenaje DVP en uso de DP era de uno para cada 150 niños7. Tratándose de adultos tenemos raros casos descritos hasta el momento.
Los primeros casos publicados en 1989 fueron de pacientes con shunt ventrículo-peritoneal en DP. Se trataba de 2 niños con espina bífida, ERC que iniciaron DP y permanecieron hasta la realización de trasplante renal sin descripción de complicaciones infecciosas o neurológicas8. Grumberg et al. relataron la experiencia en Uruguay con 9 niños con shunt ventrículo-peritoneal en DP. En esta ocasión 2 pacientes presentaron peritonitis recurrente migrando para HD, sin evidencia de disfunción de la válvula ventricular o infección neurológica asociada9.
Se sugiere que la tasa de peritonitis y de infección ascendente del sistema nervioso central es considerablemente baja, y no debe ser obstáculo para la indicación de la DP cuando esté indicada la TRS. Las tasas de incidencia de peritonitis corresponden a un episodio cada 19,6 meses, dato semejante al de la población pediátrica sin la presencia del catéter ventricular. Dolan et al. postulan que, por ser una grave infección con potencial elevado de mortalidad, la búsqueda de un proceso infeccioso en el líquido cefalorraquídeo (LCR) debería ser frecuente7.
A pesar del número de casos relatados no está definido si la presencia de DVP a largo plazo puede interferir en la técnica quirúrgica de inserción de catéter Tenckhoff, o más específicamente si en la funcionalidad de la cavidad peritoneal podría alterar la fisiología del peritoneo; tal teoría aún no está comprobada. Es de consenso que por tratarse de una válvula unidireccional y con mecanismo antirreflujo el riesgo de ascensión del dializante para los ventrículos es pequeño9.
No hay consenso entre los autores si hay beneficio en las migraciones del sitio de la derivación ventricular en el mismo momento quirúrgico de inserción del catéter peritoneal. Ruba et al. sugieren que en pacientes cuyo shunt es confeccionado después del inicio de DP tiene que ser revisada la técnica, optándose por la derivación ventrículo-atrial10.
Nuestra experiencia de DP con DVP se mostró segura, eficiente, sin infecciones relacionadas con el método. No es posible determinar si con un mayor tiempo de DVP se tendría un riesgo aumentado de alteraciones en la fisiología de la membrana peritoneal, y consecuentemente un fallo en la depuración, puesto que el tiempo observado fue relativamente corto. Concluimos que esta modalidad de TRS fue realizada con éxito y aún faltan estudios objetivos que apoyen su seguridad en la población adulta.
Agradecemos el apoyo recibido de los profesores y del personal de salud de la Unidad de Diálisis Peritoneal del Hospital Universitário Professor Edgard Santos.
