Como cualquier profesional sanitario en cualquier dispositivo asistencial, el personal de Nefrología debe17,18:

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  usar obligatoriamente la mascarilla en los espacios comunes (escaleras, vestíbulos, montacargas, ascensores, pasillos, terrazas, aseos y recepciones);

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  utilizar las escaleras en lugar del ascensor, siempre que sea posible;

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  en los pasillos y escaleras, circular siempre por su derecha;

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  lavarse las manos con agua y jabón o aplicarse en las manos soluciones alcohólicas sistemáticamente;

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  mantener la distancia de seguridad (al menos 2m);

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  evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca con las manos sin lavar;

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  cubrirse la boca y nariz con la manga o con un pañuelo desechable y luego tirarlo a la basura si tosen o estornudan;

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  evitar compartir equipos y dispositivos personales con otros trabajadores;

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  evitar las reuniones presenciales, favoreciendo las videoconferencias u otros sistemas no presenciales;

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  limpiar y desinfectar los espacios de trabajo y superficies que se tocan con frecuencia, como teclados, dispositivos de dictado o teléfonos fijos, y los artículos personales como estetoscopios o teléfonos móviles. El SARS-CoV 2 es capaz de vivir en superficies durante horas o días19,20, pero se elimina fácilmente con desinfectantes habituales como el hipoclorito sódico a 1.000ppm o productos testados como virucidas (H100, H200, etc.);

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  facilitar la tarea del personal de limpieza y desinfección, dejando el espacio de trabajo lo más libre posible. Es necesaria una estrategia de limpieza y desinfección frecuente de áreas comunes: interruptores de luz, encimeras, brazos de silla, barandillas de escaleras, botones de ascensores, pomos de puertas, etc.21;

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  comunicar inmediatamente si presenta cualquier síntoma respiratorio o febrícula, si ha tenido contacto estrecho (menos de 2m) con un caso probable o confirmado;

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  quedarse en casa cuando esté enfermo, avisando telefónicamente al centro y siguiendo el protocolo indicado por su centro.

Una de las primeras medidas adoptadas por el Ministerio de Sanidad, antes de decretar el estado de alarma nacional y el confinamiento de toda la población22, fue recomendar a las comunidades autónomas que no se organizaran congresos, jornadas, seminarios o cursos de formación de los profesionales sanitarios, fuera de los habituales de sus servicios, con el objetivo de garantizar la disponibilidad de este colectivo en sus servicios asistenciales habituales y evitar que pudieran actuar como transmisores de la enfermedad a los grupos de población más vulnerables23. Los contactos de alto riesgo (Contacto estrecho con caso probable/confirmado sin equipo de protección individual) de los profesionales sanitarios pueden darse también en la actividad normal en el puesto de trabajo, entre personas del mismo equipo, aparentemente sanos y asintomáticos24, que no tienen conciencia de haber estado expuestos al virus. En un Hospital de Taipéi, 17 profesionales sanitarios se infectaron pos SARS a pesar de no estar en contacto directo con pacientes infectados y se detectó RNA del virus en superficies de áreas «limpias»25. Las consecuencias de este tipo de contagio son un número elevado de personas del mismo servicio de baja laboral y problemas para garantizar la asistencia sanitaria.

Las limitaciones en cuanto a las reuniones de personas que se aplican en población general han de aplicarse también a nivel del hospital/servicio /centro, máxime al tratarse de población de riesgo como ya se ha comentado anteriormente. Las medidas a adoptar suponen un cambio de costumbres adaptado a la situación, y un alto grado de compromiso por parte del centro. Dentro de las estrategias destinadas a proteger a los profesionales se incluyen12,25:

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  restringir el número de profesionales sanitarios que acceden a las instalaciones y limitar el número total del personal dedicado a la atención del paciente;

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  favorecer la permanencia dentro del hospital del personal sanitario solo el tiempo imprescindible para desarrollar el trabajo asistencial;

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  promover el teletrabajo favoreciendo el acceso remoto a la historia clínica del hospital, lo que evitará poner en riesgo a pacientes y profesionales, y permitirá poder trabajar desde el domicilio;

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  suspender las sesiones clínicas de los servicios y los pases de guardia de presencia física para lo que se pueden utilizar herramientas modernas de comunicación como videoconferencias gratuitas que permiten la conexión de varias personas (Zoom, Skype, Microsoft Teams, etc.) desde diferentes lugares;

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  en aquellas áreas en que el trabajo sea realizado por varias personas (residentes y adjuntos), se distribuirán los pacientes, se evitará la asistencia de más de una persona a cada paciente, y los comentarios y puesta en común se realizarán a través de WhatsApp o por teléfono;

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  si es posible se trabajará en despachos individuales. Si más de una persona coincide en un despacho, estará a más de 2m de distancia del resto; siempre que sea posible, se mantendrá una correcta ventilación del espacio;

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  se evitarán los lugares frecuentados en el hospital (cafetería) y se evitará desayunar y comer juntos o el uso de ascensores si no se puede mantener la distancia de seguridad.

• a.

  Cuidados o medidas de protección especiales para el personal médico, enfermería y auxiliares que trabajan diariamente con los pacientes de hemodiálisis

Como ya ha sido descrito en algunas publicaciones3,10, las principales medidas de protección para los profesionales y pacientes en las unidades de hemodiálisis son: 1) la adecuada información a los pacientes para que acudan al centro manteniendo la distancia de seguridad con los compañeros en salas de espera y ambulancias, así como en el uso de mascarillas quirúrgicas y lavado de manos frecuente; 2) la detección precoz del paciente sospechoso (cuestionarios acerca de síntomas o contactos estrechos, determinación de temperatura corporal) a su llegada a la unidad, y en caso de alta sospecha se realizará una determinación de PCR de frotis nasofaríngeo.

Los equipos de protección varían según la política de la unidad en cuanto al cribado de pacientes para COVID-19:

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  En unidades que atienden a pacientes infectados por COVID o en aquellas en las que no se realiza un cribado general mediante PCR-SARS-CoV-2 y/o serologías, el equipo de protección debe incluir todo lo recomendado para las unidades COVID por la elevada proporción de pacientes infectados asintomáticos, que en algunas unidades de diálisis españolas ha alcanzado hasta el 40% de los infectados3. Este equipo incluye bata quirúrgica resistente, delantal impermeable, gorro, mascarilla FFP2 con mascarilla quirúrgica sobre ella para protegerla de la contaminación externa y evitar la transmisión de gotas por parte del profesional si la FFP2 lleva filtro3,10, doble guante (uno largo por encima de la bata y otro corto), y gafas o máscara facial, con un protocolo de puesta y retirada de EPI para evitar la contaminación que incluye cambio de guantes entre pacientes con higiene de solución hidroalcohólica antes y después del cambio3,18.

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  En unidades en las que se realiza el cribado de la población atendida y se conoce que los pacientes son negativos, es suficiente el uso de una mascarilla quirúrgica y guantes, a lo que se añadirá el uso de bata impermeable o bata quirúrgica resistente con delantal impermeable y pantalla protectora para la conexión, desconexión y atención a los pacientes con vías. Esta bata y los guantes se cambiarán entre paciente y paciente. No se debe usar la misma bata de aislamiento para el cuidado de más de un paciente, excepto si están aislados juntos (aislamiento de cohortes) con el adecuado lavado de manos tras la retirada de ambos y antes de atender al siguiente paciente (tabla 1).

La visita del médico al paciente en hemodiálisis tanto en hospital como en centro periférico solo la realizará un médico cada vez. Cada médico visitará siempre los mismos pacientes salvo que requiera ayuda por parte de otro compañero para su valoración, en cuyo caso la harán separadamente.

La enfermería también atenderá siempre a los mismos pacientes, con el fin de tener una adecuada trazabilidad del personal expuesto. Es importante que la dotación de personal esté adaptada a la dificultad añadida que supone la atención de pacientes infectados por COVID-19. Se ha propuesto una enfermera de atención directa cada 3-4 pacientes y una enfermera cada 7-8 pacientes, que actúa como «espejo» ayudando con la medicación, preparación del material, manejo de historia clínica, etc., y una auxiliar de enfermería cada 5-7 pacientes que también actúa como «espejo»3.

Al finalizar el turno se realizará una limpieza profunda de superficies, monitores, suelo y paredes en la unidad. Los aparatos como pulsioxímetros, termómetros, tensiómetros, se limpiarán entre paciente y paciente con sustancias virucidas o hipoclorito sódico, y esta medida será aplicada en todas las áreas de trabajo19,20.

De especial interés en la prevención del contagio a pacientes y profesionales es la reincorporación a las unidades de los pacientes que habían estado infectados por COVID en áreas de aislamiento. Se recomienda, una vez han pasado 7 días asintomáticos, repetir la PCR con un intervalo de 48h, y si ambas son negativas incorporarlos normalmente con el resto de pacientes32.

• b.

  Cuidados o medidas de protección especiales para el personal que trabaja en diálisis peritoneal (entrenamientos, etc.)

El diagnóstico especializado y el tratamiento relacionado con la diálisis peritoneal y sus complicaciones deben ser proporcionados por el nefrólogo a través del teléfono, WhatsApp o Internet.

Se deben realizar evaluaciones para excluir la presencia de COVID-19 sospechosos o probables entre pacientes y cuidadores.

Durante el ingreso, para minimizar el riesgo de infección, se recomienda reemplazar la modalidad de CAPD por la de diálisis peritoneal automatizada (APD) al reducirse así el número de conexiones e intercambios, disminuyendo de esta manera la posibilidad de infección por contacto. Si el paciente no está en condiciones médicas de autoadministrarse la diálisis pasará durante el ingreso a la modalidad de hemodiálisis33.

Cualquier superficie, suministro o equipo ubicado en las salas en las que se han dializado pacientes sospechosos debe desinfectarse o desecharse.

Para los entrenamientos la enfermera utilizará el equipo de protección individual descrito en la tabla 1 (mascarilla quirúrgica con pantalla facial encima, guantes y bata impermeable o bata quirúrgica resistente con delantal impermeable). El paciente llevará puesta una mascarilla quirúrgica y guantes y el acompañante llevará también un equipo de protección individual similar al de la enfermería. Se seguirán los mismos cuidados ya descritos tras la retirada del equipo de protección, con la adecuada higiene de manos antes y después.

Antes de realizar el ingreso hospitalario el paciente será sometido a un examen que permita determinar su riesgo de exposición a COVID-19, la presencia de síntomas y se le realizará un frotis nasofaríngeo y determinación de PCR para poderlo ubicar correctamente dentro de las áreas de hospitalización asignadas (planta COVID, planta sospechosos o planta negativa).

Mientras el número de pacientes con COVID-19 sea elevado, será conveniente agruparlos en plantas confinadas para limitar la cantidad de personal de atención médica expuesto y conservar los suministros. En estas plantas COVID el personal llevará un equipo de protección individual y no precisará el cambio del mismo entre pacientes (aislamiento de cohortes).

En las salas de hospitalización negativas (PCR negativa al ingreso), aunque el riesgo es bajo, como medidas de prevención durante la epidemia COVID-19, se entrará en la habitación con guantes, mascarilla quirúrgica, excepto si existe riesgo de aerosoles, que se utilizará mascarilla FPP2 cubierta con una quirúrgica desechable y una bata convencional desechable siempre que no haya riesgo de salpicaduras. Si hay riesgo de salpicaduras se colocará pantalla facial o gafas y un delantal impermeable sobre la bata, que se desechará al final de la visita. Se realizará higiene de manos antes y después de la atención de cada uno de los enfermos. Las medidas de protección se adecuarán al tipo de actividad que se desarrolle (tabla 1).

Antes de salir de la habitación se procederá a la retirada del EPI (guantes, pantalla y bata) con especial cuidado de no tocar las superficies externas de guantes y bata. Estos se dejarán dentro de la habitación en un lugar especialmente habilitado para ello, y nunca se saldrá al pasillo con guantes o bata. Posteriormente se procederá al lavado de manos.

En el caso del paciente hospitalizado, el personal sanitario estará el mínimo tiempo posible en la habitación. Solo se acercará a quien lo necesite y precise una exploración, que se realizará con el EPI descrito. La visita del paciente hospitalizado solo la realizará un médico cada vez. Cada médico visitará siempre los mismos pacientes salvo que requiera ayuda por parte de otro compañero para su valoración, en cuyo caso la harán separadamente.

Mientras dure la pandemia, la atención del paciente en consultas de Nefrología sea del tipo que sea (trasplante, lista de espera, nefrología clínica, ERC) debe limitarse en lo posible en su modalidad presencial. Es imprescindible que la telemedicina ayude a cerrar la brecha creada por la pandemia y ampliar nuestro alcance en el futuro, y por ese motivo ya se está aplicando de manera generalizada, incluidas algunas especialidades quirúrgicas34,35.

Para pacientes con función renal estable es recomendable alargar el intervalo entre visitas ambulatorias para evitar las visitas de los pacientes al hospital. Así, además de favorecer la atención telefónica y vía telemática, se deben proponer estrategias de coordinación con atención primaria, promoviendo la realización de analíticas en domicilio por el personal sanitario de los centros de salud.

Como en todas las áreas, se realizarán acciones destinadas a la identificación precoz de pacientes sospechosos (cuestionarios acerca de síntomas o contactos estrechos, determinación de temperatura corporal) y, en caso de identificarlos, se realizará una determinación de PCR de frotis nasofaríngeo.

En el caso de visita presencial obligatoria en consultas, la visita se realizará en el menor tiempo posible y si se considera necesario se continuará telefónicamente. Los pacientes atendidos por consulta llegarán de forma escalonada con poco tiempo de espera, y se asegurará que en cada consulta haya solo un médico y un paciente, manteniendo la distancia de más de 2m entre ellos. El familiar solo entrará en caso necesario. La atención presencial en las consultas se considera una actividad de bajo riesgo, por lo que es suficiente el uso de mascarilla quirúrgica, tanto por parte del paciente como del profesional. Si se entra en contacto con el paciente será necesario el uso de guantes y una adecuada limpieza de manos antes y después.

Así mismo, se deben extremar las precauciones de limpieza y desinfección de la consulta y superficies, se apagará el aire acondicionado central, y se mantendrá una buena ventilación36.

En aquellos pacientes que deban ser sometidos a procedimientos invasivos como biopsias renales o colocación de catéteres se determinará la PCR frente a SARS-CoV-2 24h antes del procedimiento, para ubicar adecuadamente al paciente positivo en un quirófano especialmente dedicado. Como se puede observar en la tabla 1, las biopsias y la colocación de catéteres se consideran actividades que requieren condiciones de esterilidad y tienen riesgo de salpicaduras, por lo que el equipo a utilizar incluirá guantes y bata estériles, además del resto de protección ya comentado.