Durante los últimos años se ha ido incrementando progresivamente el número de pacientes en programa de hemodiálisis (HD) domiciliaria (HDD) en España1. A pesar de ello, existen dificultades para una mayor implementación de la técnica2,3. Por este motivo nos parece oportuno presentar nuestra experiencia con el empleo de un programa de enfermería de apoyo a la HDD (EHDD), atendiendo al paciente en su domicilio durante la realización de las sesiones de HD. Analizamos los motivos de estas visitas y si la aplicación de este programa es beneficiosa para la supervivencia técnica de la HDD. El programa fue financiado por la Asociación de Lucha contra Enfermedades Renales de Castellón (ALCER-Castalia).
Desde el inicio del programa de EHDD, el 01-07-2017 hasta el 01-03-2020, se realizaron 402 visitas a domicilio a los 39 pacientes que en ese período estaban en HDD (13 prevalentes y 26 incidentes en técnica domiciliaria), 21.152 días acumulados de seguimiento, 57,95 pacientes-año de seguimiento.
La edad media de los pacientes fue 52,9±12,3 años, 25 hombres (64,1%) y 14 mujeres (35,9%), 12 presentaban diabetes mellitus (30,8%), con un índice de Charlson 5,2±2,1. Se utilizaron 18 monitores convencionales adaptados a técnica domiciliaria (46,2%) y 21 monitores portátiles (53,8%). Como acceso vascular de inicio 9 pacientes tenían fístula arteriovenosa (23,1%) y 30 catéteres (76,9%). El nivel de estudios de los pacientes fue: básico 16 (41%), medio 20 (51,3%) y superior 3 (7,7%). Doce pacientes de los 31 que estaban en edad laboral se encontraban activos (38,7%). Al final del período continuaban en programa de HDD 23 pacientes (59%), siendo los motivos de salida de técnica: 3 exitus (7,7%), 9 trasplantes (23,1%) y 4 trasferencias a centro (10,2%).
Los motivos de visita al domicilio se describen en la figura 1.
Del total de los pacientes 9 se negaron a recibir visitas por parte del EHDD, 14 recibieron una única visita, 7 pacientes entre 2-10 visitas y 9 pacientes más de 10 visitas, acumulando este último grupo el 90,8% de las visitas. No existió relación estadísticamente significativa de la necesidad del soporte del EHDD con la edad, el índice de Charlson, la distancia, el nivel de estudios del paciente, la situación laboral, el acceso vascular empleado ni el tipo de monitor.
En total la enfermera realizó 10.541km, con un tiempo empleado de 1.758,36horas en 32meses (54,95horas al mes).
Comparamos la supervivencia técnica por Kaplan-Meier (censurando muerte y trasplante) entre los 26 pacientes incidentes, que en todo momento tuvieron posibilidad de acceso al EHDD con 15 pacientes históricos de nuestra unidad, cuando todavía no estaba en funcionamiento el programa de EHDD (fig. 2); los grupos fueron comparables por edad y Charlson, encontrándonos una supervivencia técnica para el grupo con acceso a EHDD del 96% a los 6 meses, 90,9% al año y 80,8% a los 2 años y para el grupo sin acceso a EHDD del 86,7% a los 6 meses, 80% al año y 73,3% a los 2 años, sin alcanzar estas diferencias significación estadística (log rank=0,418).
El programa de EHDD permitió ahorrar desplazamientos innecesarios del paciente al hospital, generando un ahorro económico que vendría determinado por la diferencia del coste entre sesión de HD en hospital y en domicilio, y que le daría en el caso de un suficiente número de pacientes capacidad de autofinanciación para un pagador único.
El EHDD, si bien no ha permitido aumentar con significación estadística la supervivencia técnica del paciente en HDD, sí que se aprecia una tendencia a la mejoría, más evidente en el primer año, período en el que se producen la mayor parte de los fracasos técnicos en HDD4, y por tanto sería el momento clave en el apoyo domiciliario, atenuándose esta diferencia a los 2 años.
Gran parte de las demandas del EHDD fueron por apoyo psicosocial y demanda familiar, tal y como ocurre en otros estudios donde se exploran los motivos de fallo técnico5, permitiéndonos actuar sobre barreras identificadas que dificultan el mantenimiento del paciente en HDD6 y cuidando especialmente las necesidades del cuidador del paciente7. Los 9 pacientes que aglutinaron el 90,8% de las visitas no se hubieran mantenido en HDD sin la existencia del EHDD. Las visitas rutinarias también nos permitieron detectar precozmente fallos en el manejo de la técnica por parte del paciente, y por tanto adelantarnos a posibles complicaciones.
Los programas de enfermería de apoyo a diálisis domiciliaria ya han sido implementados con éxito en otros países como Canadá, aumentando la posibilidad de elegir la técnica domiciliaria8, o en Francia, incrementando la supervivencia del paciente y la calidad de vida9. En nuestro caso el apoyo de enfermería a los pacientes fue puntual y no de manera continuada, como en otras experiencias descritas en HDD10, aunque bien es cierto que pocos pacientes aglutinaron la mayor parte del recurso.
Concluimos que la implementación de programas de EHDD puede suponer un beneficio en el desarrollo de la HDD, ayudando a superar barreras, especialmente las dependientes del paciente y familiares, sin sobrecoste económico evidente y con posibilidad de incrementar el número de pacientes en HDD y el mantenimiento de la técnica en el tiempo.
Conflicto de interesesEl Dr. Pérez Alba declara haber recibido honorarios por ponencias sobre hemodiálisis domiciliaria por parte de Baxter. El resto de autores declara no tener ningún conflicto de intereses.
