La intolerancia a las estatinas afecta a un 10-20% de los pacientes que inician tratamiento con estos fármacos1. La interrupción del fármaco se debe fundamentalmente a los efectos secundarios musculares asociados al mismo2.
En los últimos años, se han realizado estudios con anticuerpos monoclonales inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9)3, demostrando ser eficaces a la hora de disminuir los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y una alterativa segura para aquellos pacientes en los que el uso de estatinas está contraindicado.
Además, tanto en el ensayo ODYSSEY4 (alirocumab) como en el FOURIER5 (evolucumab) se puso de manifiesto una reducción del infarto no fatal, el ictus isquémico y la hospitalización por angina estable y una disminución del 15% de eventos cardiovasculares sin reducción de la mortalidad. Con todo ello, en septiembre de 2015, la comunidad europea autorizó el uso de alirocumab6 como tratamiento hipolipemiante.
En estos dos ensayos, solamente se incluyeron pacientes con un filtrado glomerular (FG) ≥30mL/min/1,73m2 y ≥20mL/min/1,73m2, respectivamente. Además, en el estudio con alirocumab7, se realizó un análisis por subgrupos según su estadio de enfermedad renal crónica (ERC)8, observándose una reducción de cifras cLDL similar en ambos grupos, sin modificaciones en la progresión de la enfermedad renal y con buena tolerancia y seguridad del fármaco. En ninguno de los ensayos fueron incluidos pacientes en terapia renal sustitutiva8.
Presentamos el caso de un paciente de 58años con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento con 3 fármacos, entre ellos un antagonista del receptor de angiotensinaII y un diurético; diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente con afectación micro- y macrovascular; índice de masa corporal de 31,1kg/m2; cardiopatía isquémico-valvular con afectación de la descendente anterior revascularizada y recambio valvular aórtico quirúrgico en 2012, fracción de eyección de ventrículo izquierdo conservada e isquemia crónica de miembros inferiores por estenosis femoro-poplítea.
El paciente presenta una ERC estadio 5D secundaria a nefropatía diabética, nunca biopsiada. Desde octubre de 2012 en diálisis peritoneal, actualmente en modalidad automática con día húmedo. Volumen total: 15L. En la analítica presenta un Ktv1,78 y un aclaramiento total semanal de 67,52. El paciente mantiene una diuresis residual de 700-1.000mL/día.
Con respecto al tratamiento, en 2004 comenzó tratamiento con estatinas (pravastatina) a dosis de 20mg/día; por mialgias y elevación de creatina cinasa (CK) se cambió a atorvastatina 20mg/día presentando igualmente cifras de CK>900mg/dL, condicionando la suspensión del tratamiento. Posteriormente, se administraron otros fármacos como ezetimiba, fenofibratos, omacor, sin lograr objetivos de cLDL.
En noviembre de 2017 presentaba un colesterol total (CT) de 249mg/dL, triglicéridos (TGC) 473mg/dL, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) 30mg/dL y cifras de cLDL de 143mg/dL, por lo que se planteó el tratamiento con iPCSK9 para lograr alcanzar niveles objetivo según su perfil cardiovascular (cLDL 70mg/dL).
No existen estudios que analicen el uso de iPSCK9 en pacientes con ERC estadio 4-5 o en terapia renal sustitutiva, pero en la ficha técnica de alirocumab no está contraindicado el uso de este fármaco, por lo que tras pasar la aprobación del comité responsable, se decidió iniciar tratamiento a dosis de 75mg cada 2 semanas, manteniendo el tratamiento con ezetimiba.
Desde el inicio del fármaco presentó mejoría en las cifras de CT, alcanzando desde el tercer mes de tratamiento niveles de cLDL objetivo que se mantienen hasta la actualidad, como observamos en la tabla 1 y en la figura 1 del perfil lipídico. Durante este tiempo, como efecto adverso solo se detectó un cuadro pseudogripal, con mialgias y calambres en las primeras administraciones del fármaco, sin clínica posterior ni reacciones adversas añadidas, manteniéndose el tratamiento.
Perfil lipídico en paciente en DP bajo tratamiento con alirocumab
| Inicio de tratamiento con alirocumab | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ago 17 | Nov 17 | Ene 18 | Feb 18 | Abr 18 | Jun 18 | Sept 18 | Dic 18 | Ene 19 | Mar 19 | |
| CT (mg/dL) | 255 | 249 | 246 | 102 | 122 | 135 | 141 | 155 | 171 | 168 |
| c-HDL (mg/dL) | 26 | 30 | 27 | 31 | 31 | 27 | 36 | 30 | 30 | 37 |
| TGC (mg/dL) | 375 | 473 | 448 | 188 | 216 | 341 | 231 | 321 | 353 | 307 |
| c-LDL (mg/dL) | 138 | 143 | 137 | 69 | 48 | 47 | 59 | 59 | 70 | 68 |
En conclusión, en este paciente en diálisis peritoneal, el tratamiento con alirocumab ha demostrado ser útil y seguro en el descenso de cifras de cLDL, alcanzando los niveles objetivo para su perfil de riesgo cardiovascular y manteniéndose en estas cifras durante el tiempo de seguimiento, sin complicaciones asociadas.
Este caso puede resultar especialmente interesante dado que no existen estudios registrados en la literatura donde se analice la utilización de ese fármaco en pacientes en terapia renal sustitutiva, principalmente porque estos pacientes no son incluidos en los ensayos clínicos9. Además, es destacable el hecho de que se mantenga la efectividad del tratamiento para alcanzar los objetivos cLDL sin aparición de efectos secundarios. Sería necesaria la realización de ensayos clínicos controlados y aleatorizados en pacientes con enfermedad renal terminal, FG<15mL/min, para poder acumular una casuística mayor con un tiempo de seguimiento más prolongado y valorar si se reproducen los efectos beneficiosos en cuanto a morbimortalidad cardiovascular sin mayores efectos adversos10.
