El cálculo del Kt/V es el método más utilizado para determinar la dosis necesaria de hemodiálisis (HD). Es un índice basado en la cantidad de urea eliminada en una sesión (Kt) y el volumen de distribución de la urea en el paciente (V), que coincide con el agua corporal (ACT). Es un índice porque se expresa como el volumen de sangre depurado de urea, en litros, dividido por el ACT, en litros. El Kt/V se puede estimar mediante fórmulas, desarrolladas del modelo cinético de la urea, a partir de la determinación analítica de la concentración de urea pre y posdiálisis1,2.

La posibilidad de estimar el aclaramiento de urea, K, mediante dialisancia iónica (DI) o captación ultravioleta y multiplicarlo por la duración de la sesión, t, dividiéndolo por el volumen de ACT calculado mediante fórmulas antropométricas o bioimpedancia, ha venido a simplificar la metodología3-6, evitando los errores en la extracción de la muestra de sangre post-HD y permitiendo controlar todas las sesiones en lugar de una al mes. El monitor de HD da el valor en tiempo real sin necesidad de análisis, con el ahorro de tiempo, de personal y económico. La correlación de los valores de Kt/V medidos por urea o por DI es muy buena (r=0,9) y los coeficientes de variación del orden del 5-6%4,5. Los inconvenientes son que no permite calcular la tasa de catabolismo proteico (nPCR) y que según el tipo de monitor de HD puede haber variaciones de hasta un 10%7,8.

El Kt/V se ha usado como sinónimo de dosis de HD9-11. Estudios observacionales publicaron la relación entre Kt/V y mortalidad y morbilidad. La supervivencia de los pacientes mejoraba con un Kt/V>110,12; este objetivo posteriormente fue elevado a 1,213 y a 1,310. En el estudio HEMO14,15 no se demostró, sin embargo, una relación significativa entre el Kt/V y la mortalidad. En ese estudio11, el beneficio de un mayor objetivo de Kt/V aparecía en mujeres pero no en hombres, lo que sugería que la idea de corregir o normalizar el Kt por la V no era adecuada para todo tipo de pacientes. Habría pacientes con ciertas características en quienes el Kt/V no determina adecuadamente la dosis necesaria de diálisis11.

La relación Kt/V y mortalidad con frecuencia es una curva en «J»; los pacientes con un Kt/V o porcentaje de reducción de urea (PRU) bajo tienen un mayor riesgo de muerte, pero al mismo tiempo, los pacientes con un Kt/V por encima de lo recomendado no disminuyen su riesgo sino que este aumenta16-18. Los riñones propios dan lugar a un Kt continuo y de una cuantía muy superior, lo cual contrasta con este resultado. Este tipo de curvas suelen explicarse mediante algún factor de confusión, no corregido. En el caso del Kt/V, podría ser la V. Un paciente puede tener un Kt/V alto por tener un Kt alto o por tener una V baja. Los pacientes pequeños y las mujeres tienen una V baja y en ellos ya sabemos que hay que proporcionarles un Kt/V más alto. Hay pacientes que tienen una V baja porque su contenido de agua es bajo, personas mayores, desnutridas, con poca masa muscular, pocas células, todos estos pacientes suelen tener mal pronóstico. ¿Es la V el factor de confusión? Los trabajos que relacionan el Kt con el riesgo de muerte no presentan una curva en «J»; el riesgo de muerte sigue disminuyendo según aumenta el Kt, por encima de lo «recomendado»18-20.

El objetivo de este estudio es buscar la relación del Kt/V con el Kt y la V (total y corregida para el peso) y de estos con el contenido de agua total, intra y extracelular y masa magra (bioimpedancia). Por otro lado, se estudia la relación de estas variables con la mortalidad. La hipótesis es que el Kt/V no se correlaciona directamente con la supervivencia en pacientes con un ACT pequeña o disminuida.

De los 135 pacientes prevalentes en los años 2013 y 2014 en la Unidad de Hemodiálisis del Hospital Universitario Infanta Leonor cumplían los criterios de inclusión 127, que son los que se han estudiado, y de ellos se han registrado 18.998 sesiones.

La edad media fue de 70,4 (15,3) años, con un rango de entre 22 y 93 años. Un 60,6% eran hombres y el 39,4% mujeres. Los pacientes se dializaban: 51 a través de un catéter tunelizado; 68 mediante una fístula arteriovenosa autógena y 8 mediante una protésica. Setenta y dos pacientes se dializaban en un monitor AK200us® o Artis® y 55 en un ST 5008®. Sesenta y cinco de los 127 pacientes estaban en hemodiafiltración on-line. Los dializadores utilizados fueron: polietersulfona de 2,1m2 en 74 pacientes; Fx800® en 24; poliamida 2,1m2 en 22, y Fx80® en 7.

El Kt medio de los 127 pacientes fue de 56,1(7)l y el Ktsc, de 52,8(10,4)l. El Ktsc objetivo medio era de 49,7(4,5)l. La media del Ktsc−Ktsc objetivo fue de +6,39(7,00)l, rango: −18,76 a 26,38l. Seis pacientes, el 5%, no alcanzaban el Ktsc recomendado. La duración media de las sesiones de HD, t, fue de 248,9(21) [180-300] min. En esta serie las mujeres no tienen un Ktsc alcanzado−Ktsc objetivo menor que los hombres, p=0,785. Los pacientes con mayor Ktsc tenían una proporción menor de catéteres, p<0,033. La distribución de catéteres era semejante entre los cuartiles de Kt/V, p=0,468.

La media de la K máxima fue de 243(24)ml/min. El flujo sanguíneo medio, de 374(43)ml/min; el volumen sanguíneo depurado total fue 83,4(11,4)l; en pre-HD la PAS fue 146(24)mmHg y la PAD 69(15)mmHg.

Datos antropométricos y de bioimpedancia: peso, 70,6(16,8)kg; superficie corporal, 1,8(0,25)m2; ACT, 32,2 (7,4)l; volumen extracelular, 17 9,5)l; volumen intracelular, 15,9(4)l; masa magra relativa, 42,6(12,1)%; masa grasa relativa, 39,6(9,6)%; LTI, 11,1(2,7)kg/m2.

El Kt/V medio fue 1,84 (0,44). En la tabla 1 se recogen los datos de Kt, Ktsc, Kt alcanzado−Kt objetivo, bioimpedancia y de diálisis según los cuartiles de Kt/V. Los Kt/V de los cuartiles superiores se deben tanto a un mayor Kt como a una menor V. El cuartil 1.o, menor Kt/V, respecto al cuartil 4.o, implica un 61% más de ACT y un 9% menos de Kt. Los factores que se asocian de forma inversa con el Kt/V son: índice de masa magra, % de masa magra; ACT; volumen extracelular, y volumen intracelular. La edad al inicio del seguimiento se correlacionaba significativamente de forma inversa con el ACT (p<0,05) y el LTI (p<0,01). La albúmina sérica se correlacionaba con el LTI (n=127, r=0,64, p<0,001) y con el ACT (n=127, r=0,048, p<00,1). En la tabla 2 se describen la distribución de la albúmina y otros valores de la bioimpedancia en función de los cuartiles del ACT (V).

Se han valorado una media de 155 sesiones por paciente, entre 36 y 308. La media y desviación típica del coeficiente de variación del Kt en las sesiones de cada paciente ha sido 11,6 (4,6) % en 18.998 sesiones de los 127 pacientes. Los Kt/V y Kt medios no difieren significativamente de los correspondientes a la diálisis en que se realizó la bioimpedancia.

Al final del seguimiento medio de 36 meses, entre 24 y 48 meses, 50 pacientes seguían activos, 42 habían fallecido, 23 se habían trasplantado y 12 se habían trasladado de centro. La estimación del tiempo de supervivencia de la cohorte es de 36,4 meses, error típico de 1,47 y límites de confianza al 95% (33,5-39,3). En la tabla 3 y en la figura 1 se recogen las estimaciones de supervivencia de los cuartiles de Kt/V, siendo la estimación del 4.o cuartil, Kt/V mayor, respecto a los otros, significativamente inferior, p<0,004. Los cuartiles de la diferencia Ktsc alcanzado−Ktsc objetivo (tabla 4) no se relacionaban significativamente con la mortalidad, aunque el cuartil superior tenía claramente mejor supervivencia. Otras variables que se asociaban con la mortalidad eran: la edad; la albúmina sérica; el LTI y el ACT. Cuando se aplica una regresión de COX con estas variables solo queda como independiente la albúmina y el LTI (tabla 5).

Figura 1.

Funciones de supervivencia según los cuartiles del KtV.

(0.1MB).

La natremia calculada (DI) al comienzo de la HD fue 138,4 (1,75)mmol/l. La natremia inicial se relacionaba con la mortalidad; los pacientes del cuartil menor, hiponatrémicos, tenían peor pronóstico (fig. 2).

Figura 2.

Funciones de supervivencia según los cuartiles de la natremia (DI). DI: dialisancia iónica.

(0.11MB).

En esta cohorte de pacientes en HD los pacientes con un Kt/V más alto tienen mayor mortalidad. Los Kt mayores mejoran la supervivencia, pero no de forma significativa. El ACT, V, se relaciona inversamente con la mortalidad. En esta serie, el Kt/V depende más de la V que del Kt. La V, ACT medida por bioimpedancia, se relaciona con parámetros nutricionales como el LTI, la masa magra relativa y el agua intracelular. De las variables estudiadas, el LTI y la albúmina sérica son las que mejor predicen de forma independiente el riesgo de muerte. La utilidad del Kt/V como medida de la «cantidad de diálisis» es por tanto limitada en los pacientes con una V baja y puede llevar a conclusiones erróneas en los pacientes con V baja por desnutrición y baja masa muscular. El Kt/V se puede sustituir por el Kt, corregido o no por la superficie corporal, que no presenta este sesgo.

El Kt/V se ha considerado como el parámetro a utilizar para fijar la «cantidad de diálisis». El Kt se dividió por la V con el fin de corregirlo para el tamaño corporal y para poder aplicar las fórmulas de la cinética de la urea. Según las guías KDOQI, se ha considerado el Kt/V objetivo como >1,2 o un porcentaje de reducción de urea >65%23. Ante la evidencia de que mujeres y personas con bajo peso se podían beneficiar de un Kt/V mayor, se ha recomendado un Kt/V>1,310. El Kt/V ha sido útil como referencia para controlar y mejorar la cantidad de diálisis. En España, el porcentaje de centros que alcanzaron los estándares definidos por el Grupo de Calidad de la Sociedad Española de Nefrología pasó del 65 al 90,9%, siguiendo el objetivo del estándar de Kt/V (Daugirdas II, >1,3 en más del 80% de los pacientes)25.

La pregunta es si la habitual corrección del Kt por el ACT es adecuada. Esta estrategia presenta dificultades a la hora de interpretar los resultados de los estudios observacionales debido al sesgo de la indicación de la dosis26. Se han propuesto métodos alternativos para corregir el Kt; el primero, corregir el Kt únicamente en función del sexo27, por la superficie corporal24, por parámetros metabólicos, como la tasa de catabolismo proteico (PCR)28,29 o por la masa visceral como posible fuente de toxinas urémicas30.

En 1999, Lowrie et al.31 proponen el Kt como marcador de dosis de diálisis y mortalidad, y recomiendan un Kt mínimo de 40-45l para las mujeres y 45-50l para los varones. En un estudio posterior24, los mismos autores correlacionaban diferentes necesidades de Kt en función de la superficie corporal, habida cuenta de las diferencias antropométricas de los sujetos del mismo sexo, validándola en un estudio posterior18. Este mismo método de corrección del Kt por la superficie corporal se ha validado en población española19,20. En el Hospital Universitario Infanta Leonor controlamos las HD con el Kt. En este trabajo, el Kt y el Ktsc medios son bastante superiores a los considerados como mínimo recomendable, en +6,4l de media. Esta cifra es semejante a la de un estudio en una amplia población de pacientes españoles, de +6,5l19, y superior a la de otros estudios previos: + 0,3 en un estudio en población de Estados Unidos en 200618 y +3,3l en población española en 201320. Por la limitación del número de pacientes en este estudio no se objetiva si Kt mayores pueden mejorar la supervivencia, como sí se ha demostrado en esos estudios18-20. En los trabajos anteriores el porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de Ktsc es del 53, 67, y 81%18-20. En este estudio solo el 5% de los pacientes se pueden considerar infradializados, Ktsc objetivo >Ktsc conseguido.

El objetivo de Ktsc18 es más exigente que el del Kt/V8,19,20,32,33. El seguimiento de la dosis de diálisis con el Kt permite una mejor discriminación de la adecuación de diálisis, identificando entre el 30 y el 40% de pacientes que quizá no alcanzasen una dosis adecuada para su género o para su superficie corporal31.

Los pacientes que tienen mayor dificultad para alcanzar el objetivo de Kt son: pacientes con catéteres, pacientes mayores, con menos tiempo en HD, sesiones más cortas, flujo sanguíneo bajo, peso corporal mayor y las mujeres respecto a los hombres20. En este estudio observamos una proporción menor de catéteres en los pacientes con Kt altos. La presencia de catéteres con una K menor se compensa con una t mayor.

Que el problema del Kt/V como predictor de mortalidad en HD podía estar en la V ya fue apuntado en 1999 por Chertow et al.17. En este trabajo determinan el ACT de 3.009 pacientes en HD mediante bioimpedancia monofrecuencia, y también calculan el ACT mediante 3 fórmulas antropométricas diferentes, incluyendo la de Watson34. En esa población el riesgo de muerte ajustado en función de los quintiles de PRU presenta una curva en «J». Los pacientes del quinto quintil, mayor PRU, tienen mayor riesgo de muerte que los del 3.o y 5,9l menos de ACT, un 15% menos. En la misma población los quintiles de Kt no presentan una curva en J en su relación con el riesgo de muerte. Estos resultados se repiten con el ACT calculada por fórmulas antropométricas. El Kt se calcula a partir del modelo cinético de la urea. Su conclusión es que un Kt/V alto se puede deber a un Kt alto o a una V baja. Esta última posibilidad implica un sesgo importante del Kt/V en su relación con la mortalidad.

Una V baja se puede deber a un peso corporal bajo y/o a una proporción de agua respecto al peso baja, como pasa en las mujeres. En otros casos una V baja se relaciona con un índice de masa magra bajo, marcador de desnutrición, y que guarda una potente relación inversa con el riesgo de muerte. La desnutrición proteica o desgaste proteico-energético se relaciona de forma significativa con el grado de hidratación, agua intracelular y la proporción agua intra/extracelular35,36. Estos pacientes tienen mal pronóstico y mantienen un Kt/V alto a base de una V baja en relación con su peso. La albúmina sérica, un marcador de nutrición y pronóstico, también se relaciona directamente con la V en este estudio.

Una población con una V baja relativa al peso son los pacientes añosos. En nuestro ámbito la mitad de los pacientes tienen más de 70 años. En el Registro de Enfermos Renales de la Comunidad de Madrid (REMER)37 este tipo de población es la que más ha aumentado entre los pacientes incidentes en los últimos años. En los 807 pacientes incidentes en tratamiento renal sustitutivo en 2015 en la Comunidad de Madrid, el 35,3% eran mayores de 74 años. Estos pacientes mayores tienen una V baja y por tanto el Kt/V nos puede dar una apariencia de dosis de diálisis adecuada que no se corresponda con el Kt objetivo.

La hiponatremia es un marcador de mal pronóstico en los pacientes en HD, al igual que en la población general38,39. En esta serie se objetiva que los pacientes con 136mEq/l de natremia tienen mayor riesgo de muerte. Los pacientes con hiponatremia coinciden con los que tienen un LTI bajo; de hecho, en el análisis multivariante, al incluir los dos factores, la hiponatremia pierde su significación. La relación de la malnutrición con la hiponatremia ya ha sido probada38.

Entre las limitaciones de este estudio figura el bajo número de pacientes, aunque al pertenecer a un solo centro se evitan otros sesgos. Por otro lado, no se han incluido los Kt y Kt/V durante todo el seguimiento, ni se ha utilizado una regresión dependiente del tiempo. En el trabajo de Chertow et al.17 utilizan la media de 3 meses junto con la bioimpedancia; aquí hemos utilizado la media de 155 diálisis, que corresponden a 12 meses. La variación del Kt administrado en las diferentes sesiones de un mismo paciente no es despreciable, con un coeficiente de variación de 0,116 (11,6%). McIntyre et al.40 encuentran un coeficiente de variación individual de 0,13 (0,1). Por esto es importante analizar un Kt medio de un número significativo de sesiones para este tipo de estudios, que aquí ha sido la media de las sesiones de 12 meses.

Las máquinas modernas de HD con DI son capaces de aportar el Kt final de la sesión y calculan el Kt/V con una V que aportamos/anotamos; también sería posible que en un futuro nos den el Ktsc a partir de la superficie corporal. Cada paciente debería alcanzar un Kt objetivo en la mayoría de las sesiones. Se ha propuesto corregir el Kt/V por la superficie corporal para evitar los problemas mencionados, aunque está por evaluar su utilidad y desde luego es más engorroso que el Ktsc41.

Conclusión: el Kt es una medición directa de los monitores modernos de HD a través de la DI. Para estimar la «cantidad de HD» mínima para cada paciente no se precisa utilizar la V, que puede enmascarar un Kt bajo en pacientes desnutridos con mal pronóstico. El Kt/V no es válido para determinar la dosis de diálisis en pacientes con un ACT pequeña o disminuida. El Kt o el Ktsc podría ser un sustituto del Kt/V.

El primer autor declara que no tiene ningún conflicto de intereses en relación con este trabajo.