Los pacientes en hemodiálisis presentan mayor prevalencia de fibrilación auricular (FA) que la población general1. El score CHA2DS2-VASc ha sido ampliamente validado para decidir la necesidad de anticoagulación en FA no valvular en la población general para prevenir eventos tromboembólicos2. Debido a la prevalencia de insuficiencia cardíaca, hipertensión y diabetes mellitus, la mayoría de los pacientes en hemodiálisis con FA requerirían anticoagulación oral aplicando la escala CHA2DS2-VASc. La evidencia de la eficacia y seguridad de la anticoagulación oral con dicumarínicos en pacientes en hemodiálisis con FA es controvertida3-5.

En este trabajo pretendemos evaluar las implicaciones a nivel pronóstico a largo plazo de la anticoagulación con fármacos antivitamina K en una cohorte de pacientes con FA no valvular en programa de hemodiálisis debido a insuficiencia renal terminal.

La edad media fue de 75±10años; el 66,2% fueron hombres y 43 pacientes (58,1%) recibieron acenocumarol. La mediana (IQR) estimada de tasa de filtración glomerular, CHA2DS2-VASc y HASBLED fue de 7,3 (5,4-10,2)ml/min/1,73m2, 4 (3-5), 3 (3-4), respectivamente. La tabla 1 muestra las características basales de la muestra.

En los pacientes anticoagulados la FA se presentó como permanente en mayor medida (48% vs. 6%, p≤0,001), presentaban aurículas izquierdas más dilatadas (44,7±6,6mm vs. 40,7±6,6mm, p=0,017) y mayor proporción de hipertrofia ventricular izquierda significativa (≥14mm) (24% vs. 2.9%, p=0,01). Con respecto al tratamiento, el grupo de pacientes no anticoagulados llevaba tratamiento antiagregante en mayor proporción que el grupo de pacientes anticoagulados (54,8% vs. 7,3%, p=0,000). Por el contrario, el tratamiento con digoxina fue más frecuente entre los pacientes anticoagulados (23% vs. 3%, p=0,02). No se observaron otras diferencias respecto al resto de características basales. Los pacientes anticoagulados presentaron una mediana de TRT del 33,3% (IQR=15-48).

Anticoagulación y mortalidad

En el análisis univariante la anticoagulación con acenocumarol no se asoció con menor mortalidad (2,78 vs. 2,01 por 10 personas-año; p=0,304), como se representa en la curva de Kaplan-Meier (fig. 1). En el análisis multivariado ajustando por PS y CHA2DS2-VASc, la anticoagulación tuvo un efecto neutro sobre la supervivencia [HR=0,76, IC 95% (0,35-1,66), p=0,494].

Figura 1.

Curvas de supervivencia de pacientes en hemodiálisis con fibrilación auricular en función del tratamiento anticoagulante.

ACO: anticoagulación oral.

(0.08MB).

Anticoagulación y hospitalizaciones recurrentes

En el análisis univariado, la anticoagulación se asoció con mayor tasa de hospitalizaciones recurrentes por todas las causas (6,75 vs. 4,39 por 10 personas-año; p=0,022), por causa cardiovascular (4,10 vs. 1,50 por 10 personas-año; p<0,001) y hospitalizaciones de causa isquémica (1,77 vs. 0,43 por 10 personas-año; p=0,003), como se muestra en la figura 2.

Figura 2.

Incidencia de hospitalizaciones recurrentes de causa cardiovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular en hemodiálisis.

ACO: anticoagulación oral.

(0.06MB).

En el análisis multivariante, y después de ajustar por PS y CHA2DS2-VASc score, las diferencias encontradas para hospitalización por todas las causas no alcanzaron la significación estadística [IRR=2,13, IC 95% (0,78-5,86), p=0,141]. Sin embargo, para hospitalizaciones cardiovasculares recurrentes, el exceso de riesgo atribuible a la terapia anticoagulante permaneció siendo significativo después del ajuste multivariante [IRR=3,94, IC 95% (1,06-14,69), p=0,041]. Finalmente, también se observó una tendencia a un mayor riesgo de hospitalizaciones repetidas de causa isquémica en los pacientes anticoagulados [IRR=5,80, IC 95% (0,86-39,0), p=0,071].

El beneficio de la anticoagulación oral en pacientes con FA ha sido demostrado en estudios aleatorizados2, donde la insuficiencia renal terminal ha sido sistemáticamente un criterio de exclusión. No existe evidencia que permita extrapolar este beneficio a los pacientes en hemodiálisis6-8. Por otro lado, como es bien sabido, el riesgo de complicaciones isquémicas y hemorrágicas de estos pacientes es superior al de la población general2,4,6,9.

En nuestro estudio, que evaluó un grupo de pacientes con FA e insuficiencia renal terminal ampliamente representativos de la práctica clínica diaria, observamos que la anticoagulación oral no demostró beneficio en términos de supervivencia. Nuestros resultados concuerdan con un metaanálisis que incluyó 37.349 pacientes de estas características, donde no se observó beneficio en cuanto a mortalidad entre los pacientes anticoagulados4,10-15.

En cuanto a hospitalizaciones recurrentes, el presente estudio mostró un aumento de hospitalizaciones recurrentes de causa cardiovascular, con una tendencia a mayor riesgo de hospitalizaciones de causa isquémica. Estos hallazgos son de especial relevancia dado que en los estudios previos realizados sobre anticoagulación en pacientes con FA y en programa de hemodiálisis no se llevaron a cabo análisis de hospitalizaciones recurrentes.

Con respecto al riesgo hemorrágico, en el presente estudio encontramos un importante incremento del riesgo de sangrados recurrentes, el cual, sin embargo, no llegó a ser estadísticamente significativo probablemente por el reducido tamaño de la muestra. En concordancia con estos resultados, 4 metaanálisis recientes de estudios observacionales sugieren que warfarina no debería utilizarse de rutina en pacientes en hemodiálisis con FA dado que no supone beneficio en mortalidad ni previene ictus de forma significativa pero sí aumenta el riesgo hemorrágico de estos pacientes5,16-18.

La población de nuestro estudio presentó un alto riesgo tromboembólico determinado por la escala CHA2DS2-VASc, con una mediana de 4 (IQR=3-5), por lo que siguiendo las recomendaciones vigentes la mayoría tendrían indicación de anticoagulación oral. A día de hoy, no hay evidencia suficiente para anticoagular a estos pacientes en función de esta escala de riesgo. Por otra parte, se ha de tener en cuenta que la insuficiencia renal ha demostrado ser un factor de riesgo independiente de ictus19,20. El mecanismo de ictus en pacientes en hemodiálisis con FA no está claramente establecido. Probablemente estos pacientes presenten más riesgo de ictus aterotrombótico que embólico5. Por otro lado, hay evidencia de que la warfarina puede asociarse con un aumento de riesgo de calcifilaxia21,22 y calcificación vascular acelerada en pacientes en hemodiálisis23,24.

En cuanto al tratamiento antiagregante, aunque no ha demostrado ser eficaz para la reducción de ictus de origen cardioembólico y embolismos sistémicos25, sí es cierto que resulta eficaz para prevenir los eventos aterotrombóticos, por lo que podría haber actuado como un factor protector en la reducción de eventos isquémicos de este origen en la población de pacientes no anticoagulados, puesto que llevaban tratamiento antiagregante en mayor medida (54,8% vs. 7,3%, p=0,000).

Los pacientes anticoagulados en hemodiálisis presentan con frecuencia INR lábil (TRT por debajo del 60%), como se reporta en los escasos estudios en los que se analiza este parámetro4,13,26. En esta línea, el reciente estudio de Szummer et al.27 demuestra que el TRT es menor en los pacientes con enfermedad renal crónica, y un TRT bajo es de mal pronóstico independientemente de la función renal. De hecho, nuestros pacientes presentaron una mediana de TRT del 33,3% (IQR=15-48). Este hecho podría, de algún modo, estar en relación con los pobres resultados clínicos atribuibles a la anticoagulación con antivitamina K en estos pacientes. En el trabajo de Limdi et al.28, los autores demuestran que la disfunción renal avanzada se asocia con aumento de frecuencia de rangos supraterapéuticos de INR y mayor riesgo de sangrado; de hecho, en nuestro estudio, los pacientes anticoagulados que presentaron sangrados mayores tuvieron mayor porcentaje de controles de INR por encima del rango terapéutico que los pacientes anticoagulados sin hemorragias mayores, con una mediana del 19% (IQR=2-26%) frente al 10% (IQR=0-26%), p<0,01.

Desafortunadamente, no nos es posible hacer un análisis de aquellos que tuvieron un TRT mayor o igual al 60% frente al resto puesto que tan solo hay 2 pacientes que presentan un control óptimo, por lo que no es un número suficiente para establecer una comparación.

A pesar de las limitaciones inherentes al limitado tamaño de la muestra, y dado que en un abordaje metodológico tradicional de tiempo hasta el primer evento las recomendaciones sugieren al menos disponer de un mínimo de 10 eventos por cada covariable incluida en el modelo multivariante29, de manera alternativa decidimos emplear un ajuste mediante un PS, con lo que se pretende construir un modelo que tenga un excelente poder discriminativo, generalmente por encima de 0,85. En nuestro caso, la capacidad discriminativa del modelo fue >0,90, lo que indica un excelente poder discriminativo. El ajuste aquí realizado utilizando un PS (para así intentar minimizar los sesgos de confusión residual propios de los estudios observacionales) se ajusta a lo aceptado tradicionalmente en metodología.

Por otro lado, en un intento por aumentar la potencia del estudio y de describir mejor la historia natural de la enfermedad, decidimos explorar la relación entre la anticoagulación y los eventos repetidos (todos los eventos) durante todo el seguimiento. Con este abordaje, que en los últimos años ha empezado a ser promovido por importantes grupos de investigación30-32, registramos, por ejemplo, 125 hospitalizaciones por todas las causas y 65 hospitalizaciones de causa cardiovascular, lo que sin duda aumenta la potencia del estudio y nos ofrece estimaciones de riesgo más sólidas.

Las limitaciones de nuestro estudio son las inherentes a las de un trabajo observacional retrospectivo en un único centro; sin embargo, la población aquí evaluada constituye un reflejo de la práctica clínica habitual que incluye todos los pacientes con FA en hemodiálisis durante un periodo muy amplio, desde enero de 2005 hasta octubre de 2016, y con un tiempo de seguimiento prolongado [mediana de seguimiento de 2,40años (IQR=0,88-4,15)].

Además, este es un estudio pequeño con potencia limitada para detectar diferencias significativas, sobre todo en aquellos eventos con un número reducido de episodios adversos. Para minimizar los sesgos de confusión empleamos un ajuste mediante un PS. Para aumentar la potencia del estudio realizamos un análisis incluyendo todos los eventos repetidos a lo largo del seguimiento.

En el presente estudio no ha sido posible realizar un análisis de eventos en los pacientes con TRT óptimo puesto que tan solo 2 de los pacientes anticoagulados cumplían dicha condición, lo cual pone de manifiesto la dificultad para el control de la anticoagulación con dicumarínicos en estos pacientes.

En el presente estudio, la anticoagulación oral con acenocumarol en pacientes en hemodiálisis con FA no supuso un aumento de la supervivencia, y sin embargo, se asoció con un mayor riesgo de hospitalizaciones de causa cardiovascular y una tendencia a mayor riesgo de sangrados totales. Son necesarios nuevos estudios, preferentemente prospectivos y en escenarios más controlados, que desvelen la utilidad de la anticoagulación en estos pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.