La hemodiafiltración en línea (HDFOL) es la técnica de hemodiálisis más completa con la que contamos actualmente, ya que es capaz de eliminar cantidades significativas de toxinas urémicas de peso molecular pequeño, mediano y grande, en relación directa con el volumen de transporte convectivo que se consigue1. De las posibles formas, la HDFOL posdilucional es la más utilizada y de eficacia contrastada. Se sabe que es una técnica segura, que mejora la tolerancia hemodinámica intradiálisis y que aumenta la supervivencia2–4.

La HDFOL utiliza dializadores biocompatibles de alto flujo, proporcionando el mayor aclaramiento por unidad de superficie al combinar los procesos de difusión y convección. Hasta ahora, las membranas utilizadas en esta técnica han sido sintéticas. En el trabajo de Maduell et al.5 donde comparaban múltiples dializadores para HDFOL, consideraban que el triacetato de celulosa tenía una baja depuración de ß2-microglobulina y limitaban su uso en HDFOL por la elevada presión transmembrana (PTM). Se ha comercializado recientemente una membrana de triacetato de celulosa asimétrica (ATA®) en el dializador Solacea® (Nipro) con un KUF de 72ml/mmHg/h/m2 y configurada de modo que puede realizarse HDFOL. De acuerdo con los datos del fabricante, la activación del complemento que produce es similar al de las membranas sintéticas, demostrando su biocompatibilidad. Queda por determinar su biocompatibilidad a largo plazo mediante su efecto sobre los monocitos y las interleucinas (IL). Hasta el momento no existe ninguna publicación sobre el volumen convectivo (Vconv) conseguido, la adaptación a los distintos sistemas de HDFOL, la capacidad depurativa de los distintos tipos de moléculas o la biocompatibilidad en la práctica clínica diaria. La reciente descripción de varios casos de hipersensibilidad con membranas biocompatibles como la polisulfona6, en los que como alternativa utilizamos el triacetato de celulosa, hace que el estudio de este tipo de membrana cobre aún mayor interés.

Describir las prestaciones y el comportamiento in vivo de la membrana ATA® para identificar: su eficacia depurativa, biocompatibilidad y facilidad de uso en la práctica clínica.

Se trata de un estudio prospectivo observacional en 3 unidades hospitalarias de hemodiálisis (Hospital de La Princesa, Hospital Príncipe de Asturias y Hospital Infanta Leonor, Comunidad de Madrid, España), en el que se cambió el dializador habitual sintético que cada paciente tenía para HDFOL por uno ATA®, manteniéndose igual el resto de los parámetros. El estudio (LIB 09/2015) fue revisado y aprobado por el CEIC del Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid).

Se incluyeron 23 pacientes (15 hombres, 8 mujeres), con una mediana de edad de 65 (41-85) años. Las causas de la enfermedad renal fueron: nefropatía diabética en 7 casos, enfermedad glomerular en 6, nefroangioesclerosis en 2, disminución de masa renal en 2, poliquistosis hepatorrenal en 2, pielonefritis crónica en uno y no filiada en 3. La mediana de tiempo en tratamiento renal sustitutivo fue de 98 (17-315) meses. Dieciséis pacientes tenían fístula arteriovenosa y 7 catéter. La media de peso seco fue de 73,4 (16,7) kg.

Se realizaron un total de 287 sesiones y se recogieron 264 sesiones completas (se excluyeron aquellas en las que el tiempo efectivo se diferenciaba en más de 15min al programado o si habían cambiado de monitor). Se perdió el seguimiento de un paciente por ingreso hospitalario debido a enfermedad vascular.

Los resultados obtenidos en cuanto a los parámetros de diálisis y de depuración de moléculas se muestran en las tablas 2 y 3, respectivamente. La FF obtenida con los distintos monitores fue: 5008® 28,9 (3,9) %, AK 200® 31,8 (1,8) %, Artis® 32,6 (4)% y DBB-07® 27%. Existió una correlación negativa entre la Hb inicial y el Vconv (r=−0,5, p>0,01) y el Kt (r=−0,5, p<0,01). No se produjo ninguna complicación, ni alarmas por el dializador, ni fue necesario realizar cambios en el sistema Ultracontrol®. Tampoco se produjeron problemas de coagulación del dializador y, por tanto, no se cambió la dosificación de heparina.

Finalmente, la tabla 4 recoge los datos referentes a biocompatibilidad aguda y la tabla 5 los referentes a inflamación. Ambas muestran que no existe activación del complemento al usar una membrana celulósica ni un empeoramiento en las moléculas inflamatorias tras un mes de tratamiento. No existió correlación estadística entre la PCR y los otros parámetros inflamatorios estudiados.

Nuestros resultados muestran que la membrana estudiada posee las características necesarias para poder realizar HDFOL: obtiene un Vconv, Kt y RR de diferentes sustancias adecuados, no provoca problemas técnicos o de enfermería que afecten a la práctica clínica diaria y es biocompatible (no activa el complemento a corto plazo ni induce cambios en el perfil inflamatorio a medio plazo medido con base en la activación de IL y de monocitos).

Los 2 parámetros clínicos usados en el día a día para ver si la HDFOL es adecuada son el Kt y el Vconv9,10. La media de Kt alcanzada fue de 56l, por encima del objetivo de las guías, y aunque el Vconv óptimo está por aclarar, si nos fijamos en un estudio reciente dirigido a conocer qué Vconv mejora la supervivencia11 (la convección lograba mejorar la supervivencia de forma lineal entre ∼55 y 75l/sem), nuestros resultados muestran que obtuvimos ese volumen máximo. Valorando su capacidad de depuración desde otro punto de vista, también los RR de sustancias de distintos tamaños que obtuvimos fueron similares a los que se presentan en otros trabajos que presentan dializadores de alta permeabilidad para hacer HDFOL12,13, teniendo en cuenta las diferencias que puedan encontrarse en función del tiempo de diálisis y la superficie empleada.

Según el grupo EuDial, el dializador para hacer HDFOL debe tener las siguientes características: alto flujo, coeficiente de ultrafiltración superior a 20 ml/mmHg/h/m2, coeficiente de cribado para la ß2-microglobulina mayor de 0,6 y lograr un porcentaje de transporte convectivo efectivo superior al 20% del total de la sangre procesada7. Dado que cada monitor utiliza métodos diferentes para optimizar la FF14, los resultados obtenidos fueron distintos según cuál usáramos, pero en todos ellos fueron superiores al 27%. La descripción clásica de las membranas de celulosa es que tienen un menor espesor que las sintéticas y una composición uniforme y simétrica de la pared capilar, sin poseer la resistencia necesaria para soportar las elevadas presiones que se generan en la HDFOL15. Sin embargo, la membrana ATA® es asimétrica, lo que permite una PTM baja y, por tanto, realizar la HDFOL logrando una depuración adecuada, acorde a los parámetros de medida utilizados.

Si seguimos centrados en el punto de vista clínico, no se registraron problemas en la práctica diaria, adaptándose bien a los distintos sistemas que tienen los monitores para lograr un Vconv adecuado, como se refleja en las distintas FF logradas. Este es un hecho importante, ya que no tener alarmas mejora la carga de trabajo de enfermería y hace que el dializador se adapte bien a la técnica.

Por otra parte, persiste la idea de que el contacto de estas membranas de celulosa con la sangre provoca una mayor respuesta inflamatoria, clasificándolas dentro de membranas no biocompatibles. Esta respuesta inflamatoria podría ser aguda, con activación del complemento y leucopenia a los 30min de la sesión, o tener consecuencias a más largo plazo mediante la activación monocitaria y de citocinas. La severidad de esta respuesta se debe a los grupos hidroxilos–OH–que hay en la molécula de celulosa. La sustitución de estos grupos por acetato ha dado lugar a membranas de triacetato de celulosa modificadas que disminuyen estas respuestas y las hacen similares a las encontradas con dializadores sintéticos. En nuestro estudio se midió la activación del complemento y los leucocitos a los 30min para determinar cuál era su biocompatibilidad aguda y encontramos unas reducciones similares a las publicadas con dializadores sintéticos, haciéndonos considerar esta membrana como biocompatible y desterrando el concepto que supone: celulosa=bioincompatible15.

En humanos, existe una gran heterogeneidad de monocitos circulantes que podemos resumir como monocitos clásicos y no clásicos, según expresen mayor o menor cantidad de los marcadores CD14 y CD16. Los monocitos clásicos son los que aparecen en personas sanas como población mayoritaria. La población de monocitos no clásicos suele aparecer en determinadas situaciones patológicas, como enfermedad cardiovascular16 o procesos inflamatorios17. Varios estudios muestran una reducción en el porcentaje de monocitos no clásicos y de los marcadores de daño endotelial con la HDFOL respecto a la hemodiálisis convencional de alto flujo18. Por su parte, la elevación de citocinas proinflamatorias se ha asociado a una mayor mortalidad. Nuestros resultados ponen de manifiesto que estas membranas no inducen cambios en estos marcadores de inflamación tras un mes de tratamiento, ya que no hemos encontrado cambios estadísticamente significativos ni en el porcentaje de monocitos no clásicos ni en las IL. Por lo tanto, creemos que esta membrana de celulosa sustituida no induce cambios inflamatorios distintos a los de las membranas sintéticas habituales.

Nuestro trabajo presenta algunas limitaciones, dado que el número de pacientes es pequeño, pero creemos que el número de sesiones realizado es alto y, por tanto, el resultado, representativo de su funcionalidad. El objetivo no era comparar con otras membranas, sino describir esta, por lo que el diseño es adecuado. Aunque el número de sesiones realizadas con algunos monitores, por ejemplo el de Nikkiso, ha sido menor, creemos que los resultados son bastante concluyentes en cuanto a la buena adaptación del filtro a todos los sistemas. Falta por determinar si existe pérdida de albúmina, con lo que aquí queda una respuesta por conocer, pero no contamos con los medios necesarios para obtenerla. Hemos encontrado una referencia en la que se cuantifica la pérdida y es menor de 2g por sesión19.

La nueva membrana ATA® logra unos Kt y Vconv adecuados, sin problemas técnicos. En los parámetros de biocompatibilidad estudiados no encontramos los problemas clásicos atribuidos a este tipo de membranas, haciendo posible realizar HDFOL y resultando de máxima utilidad en pacientes alérgicos a membranas sintéticas.

El trabajo fue financiado por Nipro, con una aportación económica de 5.000€ que se destinó íntegramente al gasto de laboratorio. Ninguno de los investigadores recibió retribuciones por el trabajo.

Los autores declaran un potencial conflicto de intereses.

La Dra. P. de Sequera, la Dra. M. Albalate y el Dr. R. Pérez García han participado como ponentes en reuniones organizadas por Gambro y Fresenius, y la Dra. G. Barril, en reuniones organizadas por Nikkiso, habiendo cobrado honorarios por dichas ponencias.