Las nefritis intersticiales granulomatosas (NIG) son una entidad muy poco frecuente suponiendo <1% de biopsias renales1–3. Se asocia fundamentalmente a fármacos (9-45%), sarcoidosis (9-29%) y menos frecuente a infecciones por micobacterias u hongos, y rara vez a enfermedades inflamatorias intestinales, microcristales o paraproteinemia. Hasta >40% de casos puede quedar sin identificar la causa4,5. Los fármacos más frecuentemente implicados son los analgésicos y los antiinflamatorios, pero no la hemos encontrado descrita con tramadol por lo que presentamos este caso.

Mujer de 71 años con cervicoartrosis, diverticulosis coli, gonartrosis con prótesis total de rodilla izquierda e hipertensión arterial (tratada con telmisartán/hidroclorotiazida). Acudió a urgencias por náuseas y pobre ingesta líquida, sin diarrea, de varias semanas de evolución, sin fiebre ni exantemas cutáneos. La paciente tomaba tramadol 200mg/12h Retard desde hacía 40 días por gonalgia. En la analítica inicial presentaba deterioro severo de la función renal (tabla 1) que se atribuyó a depleción hidrosalina por lo que se hidrató y se retiró hidroclorotiazida. Quince días más tarde ingresa al no observar recuperación de función renal y presentar proteinuria sin albuminuria significativa (tabla 1). Se realiza biopsia renal y se administran 3 bolus de 500mg de metil-prednisolona iv y es alta con prednisona oral (1mg/kg/día y descenso de 10mg/10 días). En revisión posterior (día +39) se observa mejoría franca de función renal con reducción de la proteinuria. Se realiza punción-aspiración medular descartando mieloma, observando solo el 2% de células plasmáticas fenotípicamente maduras.

En la biopsia renal se encontró: 10 glomérulos, 2 con esclerosis completa; en 6 se veía expansión del penacho glomerular con congestión vascular y discreta hiperplasia de podocitos, descartándose adherencias capsulares, áreas de esclerosis o colapso glomerular. El compartimento túbulo-intersticial mostraba marcado componente inflamatorio mixto que ocupaba el 40% del material, de predominio linfocitario con ocasionales granulomas epitelioides no necrosantes y con presencia incidental de células gigantes. La técnica de Ziehl-Neelsen fue negativa. Se observaba también cierta atrofia tubular y cambios degenerativos y regenerativos en túbulos de áreas no afectas. No se detectaron cilindros tubulares proteicos. En la inmunofluorescencia no se observaron depósitos inmunes, mostrando el material tubular reacción a ambas cadenas ligeras de inmunoglobulinas, así como a IgA e IgM. El cuadro histológico se orientó finalmente como una NIG y se descartó existencia de nefropatía relacionada con mieloma. La analítica final mostró recuperación importante de la función renal, aunque dejó cierto déficit (Cr 0,78mg/dl, previamente).

Hay una gran variedad de fármacos a los que se ha asociado una NIG, entre ellos omeprazol, ibuprofeno, triamterene, furosemida, fenofibrato, cotrimoxazol, penicilina, ketoprofeno o paracetamol. El grado de disfunción renal suele ser leve o moderado, aunque algunos han precisado diálisis4,6. No suele haber clínica acompañante de fiebre, exantema, hematuria ni eosinofilia periférica7. En la biopsia renal se encuentran granulomas sin necrosis, sin calcificaciones, sin cuerpos estrellados y con escasez de células gigantes. El grado de fibrosis intersticial normalmente es leve o moderado y puede observarse inflamación leve o moderada, siendo poco frecuente la presencia de eosinófilos4.

El tratamiento que se recomienda es el uso de corticoides que permiten una buena y progresiva recuperación de la función renal, incluso en casos que requirieron diálisis4,6. El grado de recuperación no guarda relación con la edad y no está claramente relacionado con el grado de fibrosis presente en la biopsia. Las dosis empleadas de corticoides son muy variadas, habitualmente 0,5-1mg/kg de prednisona, sugiriéndose incluso que dosis menores podrían ser igualmente eficaces3,4. El tiempo de mantenimiento del tratamiento es habitualmente de >6 meses y suele ajustarse a la evolución de la recuperación de la función renal. En algunos casos se ha observado nuevo deterioro de la función renal al reducir los esteroides. Se ha probado incluso a administrar inmunosupresores (micofenolato) para ahorrar esteroides con buena respuesta8.

El mieloma puede provocar rara vez una nefritis tubulointersticial aguda, con grados variables de tubulitis y rara vez con eosinófilos9. En nuestro caso se descartó minuciosamente un mieloma. Además observamos una rápida y clara recuperación de la función renal con esteroides, con normalización de IgG o β2-microglobulina y de proteinuria de Bence-Jones, indicando que eran expresión de un estímulo inmunológico.

La toxicidad recogida en la literatura del tramadol está relacionada más con efectos opiáceos y no hemos encontrado descrita una NIG. Solo hemos localizado un caso de un síndrome nefrótico por tramadol con una glomeruloesclerosis focal y segmentaria (tip-lesión), en el que se observaron datos de nefritis intersticial, pero sin la formación de granulomas o células gigantes10.

Por tanto, presentamos el primer caso descrito de la literatura de NIG asociado a tramadol, con recuperación de la función renal tras el tratamiento con esteroides.